CHLOROFORME, ASSOCIATION AVEC LA MORPHINE

l’opium et ses alcaloïdes, et ensuite nous vous parlerons des applications qu’on en a faites à la médecine ou à la chirurgie.

1" Expér. — Sur un chien levrier deforte taille on fait l’inhalation chloroformique, et quand l’animal est anesthésié, on lui fait une injection sous-cutanée de 10 centigrammes de chloroforme. Alors on enlève le masque à chloroformisation, et l’animal redevient sensible en trois ou quatre minutes. Ce fait prouve que l’injection de chloroforme sous la peau ne prolonge pas l’anesthésie. — L’animal étant redevenu complètement sensible, on lui fait une injection d’opium dans la veine jugulaire et l’on s’arrête au premier cri. L’animal se débat, puis se calme devient insensible Binon excitable. L’injection d’opium I dans la veine a fait réapparaître les phénomènes dus au i chloroforme ; d’ailleurs , l’opium ■ a produit ses effets ordinaires, défécation et rougeur de la peau. Toutefois cette sorte d’insensibilité de retour ne dure pas bien longtemps; après quinze minutes, l’animal paraît être redevenu excitable, et sensible après vingt- six minutes. Toutefois il faut noter que l’animal n’avait été à aucun moment insensible de l’œil (cornée.) Le pouls était resté à 150.

2® Expér. — Sur un chien terrier pesant 7 kilos, on - injecte dans la veine jugulaire une solution d’opium et l’on continue l’injection jusqu’à ce que l’animal crie et fasse de grandes inspirations- L’animal est bientôt stupéfié, mais il reste excitable. — On injecte alors du chloroforme sons la peau, mais l’animal ne devient pas pour cela insensible ni inexcitable, ce qui prouve encore que l’in-

jection sous-cutanée du chloroforme n’agit pas sensible^ ment. — Au bout de quelques instants, on lui fait respirer du chloroforme et alors seulement il devient insensible et inexcilable. Le masque à chloroforme étant enlevé, l’animal reste insensible plus que d’ordinaire (environ une demi-heure).

3® Expér. — VtXï chien de petite taille est chloroformisé, et au moment où arrive l’insensibilité de la cornée, on injecte dans la jugulaire 1 centim. cube de la solution saturée de chlorhydrate de morphine (5 centigr.). Il n’y a -pas d’agitation ni de rougeur à la peau. L’insensibilité est profonde, complète et menaçante pour la vie; on enlève la muselière chloroformique et la sensibilité revient bientôt : puis de nouveau et à plusieurs reprises on réapplique la muselière contenant très- peu de chloroforme, car il n’en avait pas été ajouté depuis le commencement de l'expérience. Chaque fois on observe que l’insensibilité est produite très-facilement et après quelques inspirations à travers la muselière.

Eœpér. — Sur un chien on injecte dans la plèvre 2 centim. cube de la solution normale de morphine (1 décigr.). Après dix-huit minutes, l’animal ayant poussé des plaintes et n’étant pas encore tout à fait stupéfié, on veut l’anesthésier avec l’éther. D’abord il s’agite et ne devient nullement insensible. On continue et l'on prolonge l’éthérisation et l’animal s’agite toujours : cependant les pattes postérieures finissent par devenir insensibles, mais les pattes de devant et les yeux gardent toujours leur sensibilité. — (L’élher ne paraît donc pas niieux agir sur les chiens qui ont reçu de la morphine que sur les chiens

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normaux.) —Alors on chloroformise l’animal, et presque aussitôt il devient calme et insensible.

5® Expér. — Sur un chien de taille moyenne ayant déjà subi plusieurs injections de morphine, on injecte dans la veine jugulaire 15 centim. cubes de la solution saturée de chlorhydrate de morphine (0®’',75). Il y a cris, agitation, puis l’animal étant détaché, il s’éloigne, .se couche et reste comme stupéfié dans un coin. Une heure après, l’animal étant placé sur le dos dans la gouttière à contention ne veut pas s’y tenir et saute au bas de la table. — Deux jours après, .on injecte dans la trachée de ce chien réfractaire 2 centim. cubes de la même solution (0®',1G), pour voir si la morphine ainsi administrée aura une action locale particulière et produira un sommeil plus marqué que lorsqu’elle est introduite dans les veines. On n’obtient cette fois encore qu’un narcotisme peu prononcé, ce qui tenait indubitablement à ce que l’animal était accoutumé à la morphine. (Je ferai à ce propos une remarque. On dit parfois quMl faut agir sur le même animal pour avoir dans deux expériences des effets comparables ; ce précepte serait très-faux pour les expériences sur l’opium et ses alcaloïdes ; avec la morphine, jamais la seconde expérience ne ressemble à la première, à cause de l’accoutumancè rapide qui se produit). — On chloroformise ensuite l’animal pour voir si sa résistance à la morphine modifiera les effets de l’anesthésie. 11 n’en est rien l’animal se chloroformise très-bien et peut-être encore plus vite qu’à l’ordinaire, car on poussa l’effet trop loin et l’animal mourut par le chloroforme. La respiration cessa d’abord, le cœur se ralentit et s’arrêta. On éloigna aussitôt

la muselière à chloroforme. Le cœur battait toujours, mais faiblement et irrégulièrement ; puis le pouls devint presque imperceptible. La respiration était arrêtée depuis trois à cinq minutes, et le cœur ne battait plus que trèsfaiblement, lorsque l’animal parut se ranimer et fit une quinzaine d’inspirations précipitées et bruyantes, puis il retomba, et resta insensible : le cœur s’arrêta presque immédiatement. On chercha si, une fois le cœur arrêté, on pourrait faire revenir l’animal à l’aide de douches d’eau froide dans le nez et les oreilles, l’animal ne revint pas, il était trop fard. On voit par cette expérience que si le chloroforme agit à plus faible dose après en le combinant à la morphine, il n’en peut pas moins devenir mortel si l’on n’agit avec des précautions suffisantes.

& Expér. — Nous savons déjà que les lapins sont moins sensibles que les chiens à l’action de la morphine : ils dorment les yeux ouverts et saillants hors de l’orbite. Ils sont au contraire beaucoup plus sensibles à l’action du chloroforme, et il est assez difficile de les chloroformiser sans les tuer. L’éther suffit en général pour les endormir : il est donc intéressant d’étudier ici l’anesthésie mixte.

Sur deux lapins adultes, on injecte sous la peau 2 ou 3 cent, cubes environ de la solution normale de morphine (10 à 15 centigrammes). Les animaux finissent par rester calmes, c’est-à-dire qu’ils restent tranquilles sur la table, les yeux ouverts; mais si on les couche sur le dos, ils s’agitent et ne restent pas dans cette position.— Les lapins étant ainsi sous l’influence très-peu marquée de l’opium sont soumis l’im à l’action de l’éther, l’autre

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à l’action du chloroforme. Tous deux s’agitent quand on applique ces anesthesiques, ils deviennent tous deux insensibles, mais le lapin traité par le chloroforme meurt tandis que le lapin traité par l’éther revient de l’anesthésie qu’on a produite.

Ainsi, tandis que les chiens ne peuvent pas être anesthésiés par l’éther, même quand ils sont préalablement opiacés, • les lapins peuvent l’être parfaitement dans les mêmes conditions.

T Expér. — On chloroformise un chien jusqu’à ce que la cornée devienne insensible, puis on injecte sous la peau 1 centim. cube de la solution normale de morphine (0s%05), La muselière^ chloroforme ayant été retirée, la sensibilité revient à peu près aussi vite que si l’on n’avait pas fait d’injection de morphine. Mais trois quarts d’heure après on chloroformise de nouveau l’animal et l’on injecte en même temps 1 centim. cube de la solution de morphine. On ôte la muselière, l’animal étant insensible. Il continue cette fois, à cause d’une saturation plus grande, à être insensible pendant un temps relativement considérable (vingt minutes environ). Cependant il n’y a pas anesthésie complète : si l’ôn pince l’animal à plusieurs reprises, il finit par crier. La brûlure aux aines, au museau ne lui est pas sensible, mais le chatouillement des flancs produit des mouvements réflexes dans les membres posté-* rieurs. L’animal est dans un relâchement complet des mâchoires : le fond de la gueule est insensible. On voit par ces Exemples que les conditions de l’anesthésie mixte peuvent être aussi variées que celles de l’anesthésie ordinaire, quand on ne les fixe pas par un procédé bien exact.

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dans des circonstances physiologiques bien déterminées. Nous verrons plus loin que cette exactitude peut être atteinte dans le manuel opératoire anesthésique réglant le phénomène respiratoire et la déperdition de l’agent anesthésique. En effet, pour avoir une anesthésie prolongée sans danger, il faut faire que la quantité de l’anesthésique reste fixe dans le sang.

Tl était à supposer que cette combinaison des èffets du chloroforme surajoutés à ceux de la morphine pourrait rendre des services en chirurgie, surtout en l’employant comme nous avons été conduit à le faire, en donnant d’abord la morphine en injection sous-cutanée, ou autrement, puis en administrant du ^chloroforme, qui agit alors en quantité beaucoup plus faible. On obtient ainsi Eanesthésie sans avoir à traverser une période d’agitation aussi intense, et surtout sans courir autant les risques d’accidents que peuvent produire les doses élevées et répétées de chloroforme.

Aujourd’hui, nous n’en sommes plus aux suppositions : les tentatives ont été faites par divers médecins ou chirurgiens et couronnées de succès. Le résultat obtenu une première fois par Nusbaüm engagea ce chirurgien à répéter ses essais sur trois opérés et il obtint chaque fois le même succès. Dans un Cas de résection du maxillaire supérieur, le malade dormit huit heures (1).

» Depuis les premières publications (2) dans lesquelles nous fîmes connaître les avantages que présentait l’anesthésie mixte au point de vue des manœuvres opératoires

(1) Nusbaüm, Aerzil. Intelligenzbl, 10 octobre 1863,

(2) Cl. Bernard, Hevue des Cours scientifiques, mars, avril et mai 1869.

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à accomplir sur les animaux -, des chirurgiens français, donl quelques-uns avaient été témoins de nos expériences au cours de médecine expérimentale du Collège de France^ ont appliqué notre méthode, soit pour des opérations, soit dans des accouchements. Cependant ces tentalives sont assez rares et encore assez peu connues, c’est pourquoi nous rapporterons ici les principaux documents que la science possède à ce sujet,

M, Guibert, de Saint-Brieuc, qui m’avait communiqué ses premiers essais dès 1869, faisait connaître en 1872, à l’Académie des sciences (1), le résultat de ses tentatives : « . J’ai entrepris, dit-il, depuis deux ans

d’utiliser chez l’homme cette association de la morphine et du chloroforme.

» J’en ai obtenu deux états bien distincts, qui ne sont que deux degrés d’action du chloroforme chez le sujet préalablement soumis à l’influence de la morphine : r l’analgésie ; 2“ l’anesthésie.

« 1“ Analgésie. — Le sujet ayant subi une injection hypodermique de 1 à 2 centigr. de chlorhydrate de morphine, le premier effet des inhalations de chloroforme, employé suivant la méthode ordinaire, est de produire un état d’analgésie avec conservation de l’intelligence, des sens et du mouvement volontaire. Cet état suffit dans la pratique des accouchements et d*es opérations de petite . chirurgie pour émousser très-notablement la sensibilité à la douleur.

» 2'* Anesthésie. — Quand on prolonge suffisamment et

(1) Guibert, Comptes rendus de VAcad. des se., séance du 18 mars 1872.

sans interruption les inhalations du chlorotorme, on obtient le sommeil avec anesthésie et résolution des muscles, état si précieux pour les grandes opérations (anesthésie mixte).

» La plupart des faits que j’ai recueillis concernent le premier de ces états, l’analgésie, état qui n’a pas encore été décrit, et n’a point été l’objet d’applications thérapeutiques. Mes observations, au nombre d’une trentaine au moins, dont quinze relatives à des accouchements, me paraissent démontrer que cet état d’analgésie pourra rendre de grands services dans la pratique des accouchements laborieux, dans celle des opérations sans lésion des troncs nerveux, et dans le traitement d’affections très-douloureuses, telles que les coliques de plomb, les coliques hépatiques et néphrétiques. La dose de morphine a varié de 1 à 2 centigr. 11 est plus difficile de préciser la dose de chloroforme employé, à cause de l’évaporation. Ce qui prouve qu’elle est relativement faible, c’est qu’il a suffi à un malade atteint de violentes coliques de plomb, pour maintenir l’état analgésique pendant plusieurs heures, de respirer le chloroforme au-dessus d’un flacon débouché et seulement par intervalles. '

» C’est surtout pour les accouchements laborieux que l’analgésie paraît destinée à entrer dans la pratique usuelle. Elle atténue très-notablement la douleur et peut être continuée plusieurs heures sans faire courir à la mère aucun danger, sans nuire à la santé de l’enfant, sans modifier notablement les contractions régulières de l’utérus, sans prédisposer aux hémorrhagies, suites de couches.

» Voici comment je procède dans les accouchements : je

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pratique à l’avant-bras l’injection sous-cutanée d’environ 1 centigr. de chlorhydrate de morphine, au moment où la femme commence à supporter difficilement les douleurs des contractions utérines, et où je vois survenir de l’agitation avec anxiété et découragement. Un quart d’heure environ après l’injection, je commence l’inhalation de chloroforme, par la méthode ordinaire, au moment même où la femme m’annonce l’arrivée d’une contraction utérine. Dès que la femme a fait une dizaine d’inspirations d’air chargé de vapeurs de chloroforme, elle sent que la douleur de la contraction, au lieu d’aller en augmentant, se calme, bien que la contraction continue. Je suspend l’inhalation dès que la contraction s’arrête, et je continue ainsi pendant toute la durée du travail en ne faisant respirer le chloroforme que pendant le temps des contractions.

» On voit alors succéder à l’agitation, à l’anxiété, au découragement un état de calme, de bien-être, de quiétude qui contraste avec le précédent et dont la femme vous témoigne la plus vive reconnaissance. Quand la tête est sur le périnée, que l’on prévoit l’arrivée prochaine des grandes douleurs, et que l’analgésie devient moins prononcée, il ne faut pas craindre de recourir à une nouvelle injection hypodermique d’un demi-centigr. de morphine, qui suffira, en s’ajoutant à la première dose, pour rendre supportables, parfois même presque nulles, les atroces douleurs du passage de la tête.

» L’analgésie atténue sensiblement l’état de fatigue extrême qui suit les accouchements laborieux.

» J’ai recueilli une observation de version pelvienne pra-

tiquée pour une présentation du tronc plus de seize heures après l’écoulement des eaux, et exécutée avec la plus grande facilité sous l’influence de l’état analgésique, sans que la mère, qui continuait à répondre aux questions qu’on lui adressait, poussât un cri, une seule plainte. L’action combinée du chloroforme et de la morphine avait complètement dissipé là contracture ou rétraction de la matrice, qui, dans ces conditions, rend la version si difficile pour l’accoucheur et si douloureuse pour la mère.

» Cet état d’analgésie m’a paru jusqu’ici assez facile à maintenir sans amener l’anesthésie, pourvu que les inhalations de chloroforme soient assez fréquemment interrompues.

» Dans une observation d’anesthésie mixte, obtenue pour une amputation du sein, j’ai constaté un ralentissement considérable du pouls, qui, de 100 pulsations, est tombé progressivement à 54. Sans doute, la vie de la malade n a couru aucun danger sérieux. L’observation n’en démontre pas moins, sur la circulation, une action très-remarquable contre laquelle il conviendra de se mettre en garde. Une demi-heure après la cessation de l’inhalation, le pouls était remonté lentement à 80 pulsations. »

MM. Labbé et Goujon ont présenté à l’Académie des observations analogues (1).

Le 27 janvier 1872, M. Labbé, dans son service de la Pitié, pratique sur un homme encore jeune une amputa^ tion sous-malléolaire ; vingt-cinq minutes avant fopération on a injecté chez ce malade, à la partie interne d’une

(1) Labbé et Goujon, Compti rend. Aead. des sciences, 26 février 1872i

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cuisse, 05^,02 de chlorhydrate de morphine. On donne alors le chloroforme, et il se manifeste une légère excitation ; au bout de sept minutes, l’anesthésie est complète et se prolonge encore longtemps après l’opération qui a duré dix-sept minutes. La quantité de chloroforme dépensée est de 28 grammes. Ce malade, bien que la sensibilité ne soit pas encore revenue, répond parfaitement à toutes les questions qu’on lui fait et il est très- éveillé.

Le même jour, MM. Labbé et Goujon agissent de même chez un autre malade qui doit subir une opération assez longue (évidemfflpsent du grand trochanter). Application de chloroforme vingt-cinq minutes après l’injection de morphine: l’anesthésie est complète après six minutes d’inhalation. L’opération a duré trente-deux minutes, et il a été dépense 25 grammes de chloroforme. Ce malade a eu une période d’excitation assez longue, puis il est tombé dans la résolution complète et n’a rien senti pendant toute la durée de son opération.

MM. Labbé et Goujon continuent ainsi le compte rendu de leurs observations :

ft 3® malade. — Mardi 30 janvier : nous en donnons à un malade qui doit subir une opération de fistule à l’anus. Comme pour les deux autres, injection de 08^,02 de chlorhydrate de morphine un quart d’heure avant l’opération. Période d’excitation de cinq minutes, puis anesthésie complète. La quantité de chloroforme employée a été de 18 grammes.

» 4® malade. — Injection de 0s^,02 de chlorhydrate de morphine à une jeune fille de vingt ans qui doit subir l’opération de l’ovariotomie. Le chloroforme est donné

vingt minutes après l’injection. Une légère période d’excitation se manifeste, et l’anesthésie est complète au bout de six minutes. L’opération a duré une heure quarantecinq minutes, et la dépense de chloroforme, pour produire l’anesthésie pendant tout ce temps, a été de 48 grammes. Pendant tout ce temps, la malade a été dans un état complet de résolution et elle s’est réveillée très-calme après l’opération, disant qu’elle n’avait rien senti et ne sentant encore aucune douleur.

» En résumé, ces recherches, bien que très-incomplètes, nous permettent cependant d’affirmer :

. » 1“ Que l’on peut obtenir chez l’homme, comme l’a montré M. Cl. Bernard pour les animaux, l’anesthésie bien plus rapidement en combinant l’action du chloroforme et de la morphine ;

/f » 2" Que cette anesthésie est de plus longue durée et I peut se prolonger très-longtemps avec de faibles doses de chloroforme, et que, par ce fait, les risques d’accidents mortels peuvent se trouver considérablement diminués.

» Nous croyons également que l’on pourrait sans inconvénient élever un peu la dose de chlorhydrate de morphine dans l’injection préalable, et qu’il y aurait peut-être avantage à pratiquer l’injection un peu plus longtemps avant l’opération que nous ne l’avons fait. Nous avons .cru remarquer que tout n’avait pas été absorbé au point où avait été pratiquée l’injection,^ au moment de l’opération. »

Enfin des expériences d’association de la morphine et du chloroforme avaient encore été faites dans les services cliniques de MM. Bigaud et Sarazin, aux hôpitaux de

Strasbourg. Citées parfois, ces observations étaient restées inédites. M. le docteur Grosjean, médeein aide-major, qui avait eu l’idée de ces expériences et en avait exactement f recueilli -les observatiops, a bien voulu nous les commu- I niquer. Nous les reproduirons textuellement : elles sont 1 toutes instructives; i|usieurs montrent, de l’aveu même \ de l’opéré, tous les Avantages que présente l’anesthésie ' mixte. I

Observation I. {Administration d extrait gommeux d’opium.)

« Il s’agit d’un malade qui devait être opéré d’une fistule anale ; pour amener de la constipation et permettre la réunion par première intention, on lui avait administré la veille au soir d’extrait gommeux d’opium, et

autant le.matin du jour de l’opération.

» Au moment de l’opération, nous chloroformisons le malade de la manière suivante : une compresse disposée en cornet reçoit de 25 à 30 grammes de chloroforme et est approchée à environ 25 centimètres du malade auquel nous recommandons de respirer profondément. Au bout de quelques inspirations, période d’excitation caractérisée au début par la tendance de X... à éloigner la compresse de sa bouche, puis par des cris, des paroles incohérentes, exprimant les sentiments, les passions qui occupaient l’esprit de ce malade. Au bout de quatre minutes, la résolution museulaire complète était obtenue et l’opération commença. Elle dura environ quinze minutes; 10 grammes de chloroforme furent seulement nécessaires pour maintenir l’anesthésie, quoique cette opération fût