DIXIEME LEÇON
de l'astigmatisme {Suite)
Diagnostic de l'astigmatisme. — Sa notation.
L'astigmatisme peut être apprécié par des moyens subjectifs et par des moyens objectifs.
Détermination subjective de V astigmatisme.
Cette détermination peut se faire selon que l'œil a été ou n'a pas été atropinisé : Dans le premier cas on me>ure l'astigmatisme cornéen seul, dans le second cas, l'astigmatisme total, d'habitude beaucoup moins accusé .
C'est en somme cet astigmatisme total qu'il importe de connaître et nous allons supposer que le sujet n'a pas été atropinisé.
Avant de rechercher l'astigmatisme il faut soumettre chaque œil à l'examen des verres convexes et concaves afin de corriger préalablement l'hypermétropie et la myopie en se conformant aux règles posées dans la huitième leçon.
Ceci étant établi on place devant l'œil du sujet
pourvu ou Don d'un verre sphérique concave ou convexe selon les cas le cadran représenté cidessous (Fig. 32) .
Fig. 32.
Si les rayons du cadran sont vus avec une égale intensité, il faut chercher ailleurs la cause du trouble visuel: si, au contraire, une ligne paraît plus noire que les autres, ou si le malade ne voit nettement qu'un groupe de lignes on peut affirmer que le sujet est astigmate.
11 importe alors que le sujet indique très exacte-
ment la ligne qu'il voit le mieux. Il semble a priori que rien ne soit plus facile à découvrir, malheureusement les indications inexactes ne sont pas rares, même de la part de malades adultes et intelligents. Les lignes vues claires et noires sont plus petites, plus étroites que les autres qui sont larges, diffuses et quelques sujets sont tentés d'indiquer comme la plus nette la ligne la plus grosse. Les enfants notamment font souvent des réponses erronnées qui peuvent éloigner du diagnostic.
Supposons qu'après avoir bien pris toutes les précautions voulues pour avoir une réponse certaine, on apprenne que la ligne vue clairement est la ligne horizontale, celle qui va de 9 heures à 3 heures. On ec conclura que le méridien vertical est adapté (V . page(lOl) et par conséquent que le verre cylindrique devra faire sentir son influence sur le méridien horizontal. Or, pour agir sur le méridien horizontal, l'axe du verre devra tout naturellement être perpendiculaire à ce méridien, et par suite perpendiculaire à la ligne vue clairement.
De là cette conclusion majeure que le verre cylindrique devra dans la lunette occuper une situation telle que son axe soit perpendiculaire à la ligne du cadran désignée par le malade.
On connaît ainsi la position du cylindre correcteur, mais il reste à savoir si ce verre doit être convexe ou concave. On ne peut guère trancher cette difficulté que par le tâtonnement. On essayera deux ou trois de ces verres cylindriques en les superposant au verre sphérique primitivement trouvé ou en les mettant isolement dans la lunette si le sujetse comporte comme un emmétrope. Le malade dira rapidement quels sont les verres les meilleurs ; les uns amélioreront la vue, les autres la troubleront et on sera fixé
sur la série convexe ou concave qui contient le verre définitif.
On prend alors successivement le cylindre de chaque série et l'on s'arrête à celui qui fait voir également noires toutes les lignes du cadran. En même temps on invitera le malade à lire l'échelle pour l'acuité visuelle et on appréciera de ce côté une amélioration toujours très sensible.
Il convient de ne pas pratiquer cet examen trop rapidement, de donner aux verres cylindriques des positions différentes afin de découvrir la meilleure qui n'est pas toujours absolument celle qu'indique la théorie. De plus lorsque le verre cylindrique doit être associé à un sphérique, il est toujours bon après avoir déterminé l'astigmatisme de laisser le verre cylindrique en place et de chercher si le sphérique convient bien, si avec un numéro voisin on n'améliorerait pas encore l'acuité ou si un verre sphérique autre que celui primitivement choisi ne donnerait pas une acuité suffisante.
La déterminationde l'astigmatisme paraît donc très simple, malheureusement en pratique il n'en est pas toujours ainsi, même lorsqu'on a affaire à des malades parfaitementintelligents. La cause d'erreur la plus fréquente tient à la contraction irrégulière du muscle ciliaire dont nous avons précédemment parlé. Les malades fout souvent des efforts d'accomodation intempestifs et qui leur font voir plus clair tantôt une ligne, tantôt une autre et déroutent les indications les plus autorisées sur le choix du verre. Dans ce cas, il faut se débarrasser de l'accomodation par l'atropine, ensuite, on peut mesurer à l'aise l'astigmatisme cornéen et donner un verre correcteur de cet astigmatisme, mais ce n'est là qu'une indication. On essayera de nouveau ce verre, lorsque le pouvoir
aocomodateur sera revenu, et souvent il faudra le modifier pour tenir compte de l'astigmatisme cristallinien, auquel le malade ne peut en effet se soustraire .
Détermination objective de V astigmatisme.
Dans la pratique journalière le procédé subjectif que nous venons d'exposer peut suffire, toutefois nous serions bien incomplets si nous n'y ajoutions immédiatement les procédés objectifs qui fournissent sur les courbures de la cornée des renseignements très précis permettant d'arriver beaucoup plus sûrement au diagnostic.
Plus tard, en parlant de l'examen à l'image renversée et à l'image droite, nous verrons que l'ophtalmoscope à réfraction peut conduire à la détermination de l'astigmatisme comme à celle de la myopie ou de l'hypermétropie.
De même no as verrons que l'éclairage direct de l'œil selon la méthode de Ouignet, la kératos3opie permet de reconnaître l'astigmatisme et même jusqu'à un certain point de le mesurer ; aujourd'hui, il doit nous suffire d'apprendre à diagnostiquer l'astigmatisme cornéen à l'aide des images qui se produisent sur la cornée dans certaines conditions déterminées.
La surface polie de la cornée donne une image de tous les objets brillants bien éclairés qui sont en face d'elle et viennent s'y réfléchir. On peut voir ainsi très aisémeut sur la cornée de l'observé l'image d'une fenêtre voisine placée dans une situation convenable. De même un rectangle lumineux, une circonférence viennent s'y dessiner très exactement.
Or, il est évident que de la forme de la cornée, de ses courbures plus ou moins prononcées, dépend la forme de l'image , Une cornée très régulière donnera d'une circonférence une image plus petite, mais également régulière et bien arrondie, d'un rectangle à côtés égaux une image sous forme de carré parfait.
Le meilleur instrument de ce genre dont on puisse se servir est celui que Placido a fait connaître en 1880. Cet instrument se compose d'un disque en carton ou en zinc de 23 centim. de diamètre. Sur l'une des faces sont tracés des cercles concentriques alternativement blancs et noirs. Au centre du disque se trouve une ouverture circulaire d'un centimètre de diamètre, au niveau de laquelle on peut introduire un tube armé d'un verre convexe destiné à grossir l'image.
L'instrument, manié à l'aide d'un manche, est placé de telle façon que l'œil du malade regarde dans le tube central situé exactement au milieu du disque.
L'œil examiné est dans l'ombré pendant que le disque de Placido est bien éclairé. On voit alors tous les cercles du disque sur la cornée. Ces cercles sont réguliers ou irréguliers, selon les courbures normales ou anormales de cotte membrane. On obtient ainsi les figures suivantes :
Fig. 33. Fig. 34. Fig. 35.
Wecker et Masselon ont proposé de déterminer l'astigmatisme cornéen à l'aide d'un instrument qui consiste essentiellement en une plaque norcie portant un carré blanc luisant destiné à se refléter sur la cornée. Les côtés du carré peuvent se rapprocher à l'aide d'une petite vis.
On utilise cet instrument, représenté ci-dessus
(Fig. 36), en le manœuvrant de la façon suivante : 11 faut le présenter devant l'œil à explorera une distance d'environ 20 centimètres, dételle façon que son plan soit sensiblement parallèle à un plan qui passerait par la base de la cornée. Le manche sera vertical et l'observé placé contre une fenêtre en lui tournant le dos.
L'opérateur observe sur la cornée, par le trou central, le reflet de la bandelette qui limite les quatre côtés de l'instrument.
Si ce reflet présente un carré partait, il n'existe pas d'astigmatisme.
Si le reflet est losangique, ou forme un quadrilatère allongé, il existe un astigmatisme dont il faut rechercher les méridiens principaux et le degré.
On déterminera les méridiens principaux en faisant tourner le kératoscope jusqu'à ce qu'on obtienne un reflet exactement rectangulaire. L'instrument ainsi orienté, on trouve inscrit derrière, sur le cadran gradué, la direction du grand et du petit cote du rectangle correspondant aux deux méridiens principaux de l'astigmatisme.
Pour obtenir le degré du vice de réfraction, il suffira, après l'orientation, de tourner la vis jusqu'à ce que le reflet soit ramené au carré parfait.
Cet instrument, qui permet très rapidement de reconnaître l'astigmatisme cornéen et la direction des méridiens principaux, n'en donne pas aisément le degré.
Pour obtenir ce résultat, il convient de recourir à l'ophtalmomètre pratique de Javal et Schiotz, qui réalise véritablement un très grand progrès.
Il se compose essentiellement d'ane lunette formée de deux objectifs de même distance focale et d'un oculaire. Entre les deux objectifs est fixé un prisme biréfringent qui donne deux images de tout objet regardé à travers la lunette.
L'œil à examiner est placé au foyer du premier objectif, derrière un cadre qui sert à tenir la tête immobile. L'image fournie par cet («il vient former au foyer du deuxième objectif une image égale à l'objet et renversée, vue à travers l'oculaire de la
lunette. On observe ainsi ce qui se passe sur la cornée, de telle sorte qu'on y voit très nettement l'image de deux mires blanches placées de chaque côté de la lunette sur un axe tournant.
Ces mires en émail blanc sont formées l'une d'un rectangle, Vautre d'un triangle rectangle, moitié du rectangle précédent, et dont l'hypothénuse est taillée de façon à présenter des marches d'escalier.
Ces mires font sur la cornée chacune une image, et chaque image est dédoublée par l'action du prisme biréfringent, de telle sorte que l'on obtient la figure suivante. (Fig. 37.)
Fig. 3T.
Pour faire une détermination, on cherche quelle est la situation la plus voisine de l'horizontale dans laquelle les petits côtés de la mire rectangle soient le prolongement des lignes correspondantes de la mire en escalier. Alors on déplace l'une des mires jusqu'à ce que A' et B se touchent, et on ne s'occupe j.lus de ces deux images, qui sont placées corn me dans la figure 38.
Fig. 38.
Ophtalmomètre pratique de Javal et Sghiotz.
Légende. — GO. Lunette formée de deux objectifs de même distance focale et d'un oculaire 0.
\V. Point où se trouve placé, entre les deux objectifs, un prisme biréfringent donnant deux images de tout objet vu à travers la lunette.
, V. Vis destinée à abaisser ou élever l'instrument à trépied mobile.
MM. Mires pouvant courir le long d'un arc gradué, mobile autour de l'axe de la lunette. Le rapprochement ou l'eloignement de ces mires permet de placer le.s images dans les positions occupées dans les figures Bl et 38.
On tourne ensuite l'arc qui porte les mires, de façon à le placer dans le plan du second méridien principal. S'il n'y a pas d'astigmatisme, les images ne se déplacent pas. Si, au contraire, la courbure de ce nouveau méridien est plus forte, les deux images empiètent l'une sur l'autre, comme dans la figure 39.
Le nombre de marches d'escaliers comprises: dans l'empiétement exprime, en dioptries, la valeur de l'astigmatisme.
On obtient donc ainsi très complètement et très fidèlement, la valeur de l'astigmatisme cornéen, et il est facile d'arriver rapidement à un résultat définitif par l'examen subjectif avec les verres d'essai. Toutefois, ce dernier examen est indispensable, et ce que nous avons dit des contractions du muscle ciliaire en fait suffisamment comprendre la raison.
On discute actuellement la question de la notation de l'astigmatisme et les ophtalmologistes sont loin
Fig. 38.
Notation de l'astigmatisme.
d'être d'accord. En attendant que le différend soit tranché, nous nous contenterons de la méthode usuelle, qui consiste à mesurer les degrés de 0" à 180° en allant de la gauche à la droite de l'observateur. On inscrit d'abord le nom de l'œil, puis l'inclinaison du cylindre, le signe et le numéro en dioptries de ce cylindre; enfin, on termine par l'indication du verre sphérique, s'il en faut un.
Ainsi OD 45° + 3 -f 3,50, signifie que le cylindre destiné à l'œil droit doit être incliné a 45°, qu'il est convexe de 3 dioptries et qu'il doit être combiné avec un verre sphérique de 3 D 1[2.
Il arrive souvent que le verre cylindrique trouvé, par son signe vient en déficit sur le verre sphérique. Par exemple le résultat obtenu pourra être OD450 — 3 + 3,50, dans ce cas on simplifiera la formule en donnant au cylindre une direction perpendiculaire à la première (135°), en en changeantle signe (+ 3?)et en retranchant le verre cylindrique du verre sphérique (3,50 — 3 = 0,50). La formule deviendra celle-ci : OD 135° + 3 + 0,50.
On peut se rendre compte de la justesse de cette transformation en considérant que tout verre sphérique représente deux cylindres d'un numéro égal et de même signe, placés à angle droit. Ainsi un verre sphérique + 3, équivaut à deux cylindres + 3, inclinés à angle droit.
D'autre part, la formule 45° — 3 +• 3,50, peut s'écrire ainsi : 45° — 3 -t- 3 -f 0,50.
Or, le verre sphérique + 3 vaut les deux cylindres 45° + 3, 135° -f- 3, et l'on peut remplacer la première valeur par .la seconde.
On aura 45° — 3 + (45° +3, 135° -f 3) + 0,50; 45° - 3 et 45° + 3 se détruisant, il reste 135° + 3 + 0,50, ce qu'il fallait démontrer.
ASTIGMATISME IRBEGULIER
Ce que nous venons de dire se rapporte surtout a l'astigmatisme régulier mais suffit à nous faire bien comprendre l'état de la vision dans les cas d'astigmatisme irrégulier ainsi que la difficulté de remédier à ce vice de réfraction.
Chez les sujets atteints de cette imperfection optique, la réfraction ne présente plus aucune uniformité. Les différentes parties d'un même méridien peuvent varier et les images rétiniennes atteindre un degré de déformation qui défie toute analyse.
Dans ce cas le seul moyen de remédier à cette affection consiste à conseiller au malade l'usage du trou d'épingle. Cette ouverture délimite une partie très restreinte de l'appareil dioptrique qni n'imprime pas trop de dispersion aux rayons lumineux.
La cause de cet astigmatisme siège d'habitude dans la cornée qui peut devenir conique (kératocone) s'aplatir irrégulièrement ou s? distendre sous l'influence d'une inflammation chronique ne lui permettant pas de résister également dans tous ses points à la pression intra-oculaire.
Mais ce serait une grande erreur de croire que l'astigmatisme irrégulier siège exclusivement dans la cornée. Le cristallin est souvent en cause. Les divers secteurs qui composent cet organe peuvent ne pas être exactement agencés ensemble et chacun d'eux réfractant la lumière séparément fournira une image à part. Si la différence entre les diverses parties cristalliniennes est grande, le sujet voit plusieurs objets au lieu d'un. 11 y a polyopie.
Lorsque cette inégalité dans les secteurs du cristallin n'est pas très prouoncée, on considère la vue
comme normale, car en poussant les choses à l'extrême on arriverait théoriquement à reconnaître que tout le monde est astigmate. Une preuve irréfutable en est dans la façon dont nous apercevons les étoiles qui ne sont en somme que des points lumineux arrondis et pourtant font sur notre rétine des images rayonnées.
Si notre appareil optique était parfait, bien centré nous ne verrions au firmament que des points ronds.
Mais cette imperfection commune à l'humanité n'a rien de pathologique et il faut que les images des objets soient déformées au point d'en rendre la netteté insuffisante pour que l'astigmatisme irrégulier mérite d'être étudié.
La détermination peut se faire par les procédés subjectifs et objectifs et nous n'avons rien à changer à ce qui concerne l'astigmatisme régulier. On s'inspirera des régies que nous venons d'établir ; les tâtonnements, l'habitude feront le reste. Enfin on n'oubliera pas que souvent dans les cas graves le trou sténopéique reste le seul remède.
