ONZIÈME LEÇON

DES OPTOMÈTRES. — DÉTERMINATION DE LA REFRACTION STATIQUE ET DYNAMIQUE PAR LES OPTOMÈTRES.

Les optomètres ont sur les verres d'essai deux avantages principaux qui rendent leur usage assez commun et même indispensable dans un certain nombre de cas. En premier lieu, en plaçant son œil dans la lunette, le malade relâche son accomodation plus complètement et plus facilement que lorsqu'on lui fait lire l'échelle placée à 5 mètres ec, deuxièmement, lorsqu'on craint d'avoir à déjouer une supercherie, on peut, en manœuvrant rapidement l'instrument et en exigeant des réponses immédiates, arriver à reconnaître la simulation plus facilement que par la méthode subjective de Donders, que nous avons précédemment étudiée.

Les optomètres qui ont été imaginés sont très nombreux, et il est impossible de les décrire tous en détail ; d'ailleurs, ce luxe de description serait d'une inutilité parfaite.

Nous nous bornerons à parler de ceux qui sont basés :

1° Sur l'expérience de Scheiner.

2° Sur le principe de la lunette astronomique et sur les lois assignées par le physicien Bravais aux lentilles convexes centrées et associées.

1° Expérience de Scheiner.

Cette expérience consiste à faire dans une plaque quelconque deux petits trous plus rapprochés que la largeur delà pupille; en regardant par ces trous une pointe d'épingle placée à une certaine distance, au point E par exemple, on l'apercevra nettement et simple, tant que le point E sera au-delà du proximum; mais dès qu'il sera placé entre le proximum et la lentille l'objet sera vu double.

Les figures ci-annexées (Fig. 40 et 41), expliquent suffisamment ce phénomène; les deux pinceaux lumineux, passés par m et par w, vont former sur la rétine en a et b deux points distincts, deux images différentes .

Il en résulte qu'en rapprochant insensiblement le point E de la lentille, on obtient le proximum en s'arrêtant exactement à l'endroit où l'objet fixé commence à paraître double.

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Fig, 4o. — Expérience de Scheiner. — Emmétropie. — L'objet est dans les limites de la vision distincte.

Ainsi, chez l'emmétrope, il est toujours facile de déterminer le proximum ; on peut également, par le même artifice, reconnaître le proximum et le reino-

tum du myope, l'objet sera vu simple entre ces deux points; entre le remotum et l'infini d'une part, entre le proximum et l'œil d'autre part l'image sera double.

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Fig. 41. — Expérience de Scheiner. — Emmétropie. — Objet en

deçà du proximum.

De même dans l'hypermétropie, l'objet fixé ne paraîtra simple qu'entre le proximum et l'infini ; il paraîtra double dans toutes les autres positions.

Il est donc possible de reconnaître les vices de réfraction en se basant sur l'expérience de Scheiner, d'autant plus que dans la myopie les images doubles sont homonymes et dans l'hypermétropie, au contraire, croisées.

Parent a utilisé ces données de la façon suivante : Les deux petits trous, creusés dans une plaque de bois noirci sont munis, l'un d'un verre rouge, le second d'un verre vert. On obtient les images en faisant fixer une bougie placée à 5 mètres de l'œil. Le myope voit des images doubles homonymes, c'est-àdire de même couleur que le verre placé du même côté, l'hypermétrope voit des images croisées. Il suffira d'examiner avec quelque attention la figure 42 pour se rendre compte de ces phénomènes. Supposons qu'en A soit un verre vert, en B un verre

rouge. L'hypermétrope reçoit en a les rayons passés par A et projettent l'image selon A'. 11 se forme donc chez lui des images croisées. Au contraire, le myope projette son image dans la direction de A et voit des images homonymes.

es

Ce procédé théoriquement très exact ne donne pas en pratique des résultats aussi bons que ceux des autres opto mètres et nous ne nous y arrêterons pas plus longtemps.

2° Opto métrés basés sur le principe de la lunette astronomique et sur les lois de Bravais.

On sait que la lunette astronomique se compose essentiellement de deux lentilles convexes. La lentille objective forme à son foyer une image renversée des objets éloignés. Cette image renversée est observée à travers l'oculaire qui la grossit comme une loupe.

Dans la lunette astronomique l'objet visé étant très éloigné, l'image renversée va se produire exactement au foyer de la lentille. Cette position de l'image est constante et en rapprochant ou éloignant la lentill 3 objective, on rapproche ou Ton éloigne d'une quantité toujours égale, l'image renversée que la lentille entraine toujours avec elle.

Remarquons en outre que cette image fournie par la lentille objective peut occuper par rapport à la lentille oculaire trois situations différentes :

1° Elle peut être placée" au foyer de la lentille oculaire ;

2° Elle peut être placée au delà du foyer ; 3° Elle peut être placée en deçà, entre le foyer et la lentille.

Dans le premier cas, l'œil placé en face de la lentille oculaire reçoit des rayons parallèles; dans le second cas, les rayons sont convergents; dans le troisième cas, ils sont divergents. Dans ces conditions on comprend qu'il soit possible de mesurer l'état de la réfraction de l'œil en étudiant comment il se comporte à l'égard de ces trois variétés de rayons lumineux.

C'est sur ce principe que repose i'optomèti'e de Parent.

Le tube optométrique contient comme oculaire une première lentille fixe, biconvexe de 10 centi-

mètres de foyer. Cette lentille est placée de telle façon que son foyer postérieur coïncide avec le foyer antérieur de l'œil. Dans le même tube est une autre lentille bicon vexe qui, comme la première, a 10 dioptries de réfringence. Cette deuxième lentille est l'objectif, elle fournit à son foyer F, une image que l'œil de l'observé regarde à travers la lentille oculaire.

Fig. 43. — Principe de l'optomètre de Parent. — Emmétropie.

La lentille objective L' peut, dans J'optomètre de Parent, se rapprocher de l'oculaire et s'en éloigner de façon à fournir des rayons convergents ou divergents permettant de mesurer la myopie et l'hypermétropie jusqu'à 10 Dioptries. Pour agrandir ce champ de l'examen, l'œilleton est pourvu d'une rouo munie des verres sphériques + 10 et — 10 D, qui permettent de donner à l'instrument une excursion totale de 40 D.; de plus cette roue porte un verre coloré permettant d'apprécier le proximum et le remotum par un mécanisme qui repose sur le principe de l'expérience de Scheiner.

Dans cet instrument la lentille L+10 D est placée de telle façon que le foyer principal de gauche coïncide avec le foyer antérieur de l'œil et cela par application du principe dont Bravais a le premier montré l'exactitude : savoir que si deux systèmes

lenticulaires centrés sont associés dans des rapports tels que le foyer principal postérieur du premier système coïncide avec le foyer principal antérieur du second, les rayons parallèles dans le premier milieu sont encore parallèles dans le second.

La lentille L + 10 ayant 100 millimètres de distance focale doit être par conséquent placée à 113 millimètres de la cornée, puisque le foyer antérieur de l'œil est à 13 millimètres de cette membrane. Les objets vus à travers ce système fournissent à l'emmétrope et à l'amétrope axile des images rétiniennes d'égale grandeur .

De même que l'optomètre de Parent dont il est ici question, celui de Sous satisfait à cette condition essentielle.

L'optomètre de Parent a des avantages nombreux, l'un des principaux tient à ce que le malade relâche facilement son accomodation parce qu'il regarde un objet placé à une longue distance; l'objet qui va fournir une image renversée au foyer de la lentille objective, doit être placé au moins à 5 mètres. Cet objet visé peut être l'échelle ordinaire dont nous nous servons pour mesurer l'acuité à distance. Ces qualités pourraient donner à l'instrument de Parent le premier rang s'il n'était plus compliqué et plus coûteux que l'optomètre dont nous allons maintenant parler, l'optomètre du professeur Badal,

L'optomètre de Badal a sur celui de Parent le mérite de lui être antérieur ; il se compose d'une simple lentille convexe associée avec le système di)ptrique de l'œil. Parent pour la construction de son instrument a emprunté au professeur de Bordeaux le principe fondamental de son optomètre ; il y a ajouté une lentille objective destinée à fournir une image renversée des objets éloignés tandis que

Badal au lieu d'employer l'image d'un objet se sert de l'objet lui-même, qui, mobile dans un tube, vient se placer à des distances variables de la lentille.

De plus aiusi que Burchardt, Badal fait coïncider le foyer principal postérieur de la lentille non pas avec le foyer antérieur mais avec K, le point nodal, le centre de réfraction de l'œil.

Fig. 44. — Optomètre de Badal.

L'optomètre de Badal se compose d'un tube cylindrique en cuivre, de 30 centim. de longueur; ce tube peut être, à volonté, élevé, abaissé, incliné dans

tous les sens. Voici d'ailleurs la description qu'en a donné cet ophtalmologiste éminent :

« Une lentille convergente de 63 millim. de foyer » est placée dans le tube à une distance de l'œille- » ton, précisément égale à sa distance focale.

» En arrière de la lentille se meut, à, l'aide d'un » pignon et d'une crémaillère, une plaque de verre » dépoli portant, à gauche, une réduction photogra- » phique des nouvelles échelles métriques de Snel- » len, à droite des figures de cartes à jouer pour les » illettrés, et, entre les deux, un système de lignes » parallèles pour la mesure de l'astigmatisme : le » tout vu par transparence. La pièce qui renferme » la plaque d'épreuve s'enlève aussi facilement » qu'un objectif de microscope, et rien n'est plus fa- » cile que de changer la plaque.

» Cette plaque peut occuper toutes les positions » possibles, depuis la lentille jusqu'à l'extrémité du » tube. Selon sa position, les rayons lumineux ré » fraccés en arrivant à Vœil, présentent tous les » degrés de convergence ou de divergence qui cor- » respondent aux différents états de réfraction sta- » tique ou dynamique que l'on peut avoir occasion » d'observer.

» La graduation de l'instrument, tracée sur la lon- » gueur du tube, est conforme au système métiique, » définitivement adopté par le dernier congrès de » Bruxelles, et part de -h 15 ( + 2 1/2 ancien), pour » aboutir à — 20 (— 2 ancien), en passant par zéro. » Cette graduation reproduit donc les numéros des » nouvelles boîtes, à l'exception des cinq derniers » numéros positifs, que l'on a bien rarement occasion » d'utiliser dans la pratique; les cinq derniers nu- » méros négatifs, au contraire, étaient nécessaires » pour la mesure de la réfraction dans l'aphakie.

» Pour l'astigmatisme, la graduation est faite sur » la circonférence de l'ouverture postérieure du » tube.

» La construction de l'instrument repose sur les » propositions suivantes :

» 1° Une lentille de distance focale f, étant séparée » du centre de réfraction de l'oeil (point nodal) par » une distance égale à f, un objet quelle que soit sa » position, est vu à travers cette lentille scus un » angle visuel invariable, le même que si cet objet » occupait la place de la lentille.

» La démonstration mathématique de cette propo- » sition serait sans intérêt pour la plupart des lec- » teurs ; une figure géométrique suffira.

Fig. 45.

» Soit x =/(fig. 45). L'image rétinienne a n'est » autre chose que l'image de l'objet a' qui est elle- ». même l'image de l'objet A. Pour avoir cette pre- » mière image a\ donnée par la lentille optométri- » que, un procédé connu est le suivant :

» Joindre le point d au centre de réfraction o de la » lentille.

» Par le même point d mener une parallèle à l'axe » jusqu'à la rencontre de la lentille en p; joindre le » point p au point h, foyer principal de la lentille. » Le point d\ où les deux lignes od etkp prolon- » gées se rencontrent, est l'image du point d.

» L'image du point e devant se trouver quelque » part sur l'axe, et aussi sur la perpendiculaire à » cet axe menée par le point d sera donc en ë . On » voit par là que si la grandeur de la première » image cC varie avec la distance de l'objet à la len- » tille, l'angle d' h ë lui, reste invariable. Or le » point foyer principal de la lentille, étant aussi » le centre de réfraction de l'oeil, l'angle d' k ë — » b h c, n'est autre que l'angle visuel sous lequel » est vue l'image a\ Sa seconde image, l'image réti- » nienne a, a donc une grandeur constante. »

De plus, le calcul et l'expérience démontrent qu'à des déplacements égaux correspondent des variations égales dans la réfraction de l'œil examiné. Ce déplacement pour l'unité de valeur réfringente, la dioptrie, est égal au carré de la longueur focale de la lentille convexe.

L'optoinètre de Badal est celui dont on se sert tous les jours devant vous. Il convient donc qu'après l'avoir décrit nous apprenions à le manœuvrer et à reconnaître avec lui l'état de la réfraction et de l'acuité visuelle.

Pour apprécier les divers états de la réfraction, il suffit de rechercher le point le plus éloigné de la plaque auquel le sujet lit les plus fins caractères possibles de l'échelle. En lisant sur le tube le point où s'arrête l'index indicateur, on a le degré du vice de réfraction exprimé en dioptries. Le résultat obtenu est toujours précis à condition de faire mouvoir lentement la plaque d'épreuve.

Après avoir ainsi déterminé le point le plus éloigné pour lequel le sujet lit les caractères les plus fins possibles, c'est-à-dire après avoir ainsi obtenu le remotum, on rapproche peu à peu ces caractères

du sujet observé en l'invitant à faire des efforts d'accornodation. Lorsque, avec le plus grand effort d'accomodation que puisse faire le sujet, les mêmes caractères lus au remotum cessent d'être nets, on a obtenu le proximum et par conséquent l'amplitude d'accomodation puisqu'il est facile d'avoir la valeur de p — r.

La mesure de l'acuité se fait en même temps que celle de la réfraction statique. La dernière ligne de la réduction photographique de l'échelle correspond à l'acuité 1, l'avant-dernière à l'acuité 2/3 et ainsi de suite.

Pour obtenir avec cet instrument le meilleur résultat possible, il faut avoir bien soin d'éclairer convenablement l'écran qui porte l'échelle d'acuité, en orientant le tube vers une fenêtre laissant passer d'abondants rayons lumineux. On fait d'abord former l'image au-delà du punctîm remotum du sujet en éloignant suffisamment l'écran de la lentille, puis on fait progressivement rentrer le tube mobile jusqu'au moment où on obtient le maximum d'acuité.

On tourne lentement èn divers sens le bouton extérieur de façon à déterminer par le tâtonnement le point ou l'acuité visuelle commence à diminuer lorsqu'on éloigne l'échelle.

Il est évidemment indispensable que l'accomodation du sujet soit aussi relâchée que possible pendant cet examen. Aussi, lorsque le sujet n'a pas été atropinisé, faut-il lui recommander de maintenir les deux yeux ouverts. S'il éprouve quelque difficulté à ne pas fermer l'oeil libre, on l'invitera à le couvrir avec sa main comme d'un écran, sans exercer sur lui la moindre pression. On obtient ainsi un relâchement plus complet de l'accomodation.

Nous pourrions maintenant nous demander quelle

est, la meilleure méthode , celle de Donders ou celle de l'opto mètre.

Elles ont toutes les deux des avantages et gagnent beaucoup à se contrôler mutuellement.

Ces procédés ont également besoin du relâchement du muscle ciiiaire, mais le sollicitent d'une façon un peu différente.

Dans la méthode de Donders, on fait passer, devant l'œil, des verres dont le pouvoir dioptrique change brusquement et nécessite par conséquent un relâchement brusque du muscle dont les fibres lisses sont mal habituées à tant de précipitation. Avec l'optomètre, au contraire, si l'on fait lentement mouvoir la vis, l'objet se déplace avec la même lenteur et l'action du muscle ciiiaire disparaît aisément.

L'optomètre donne plus exactement la mesure du vice de réfraction que la méthode de Donders. En effet le foyer principal de la lentille de l'instrument coïncide avec le point nodal de l'œil, de telle sorte qu'on connait ainsi l'hypermétropie ou la myopie réelles, tandis que par la méthode de Donders la lentille correctrice est toujours placée à une certaine distance de l'œil.

Lorsque cette lentille rétablit la vision pour l'infini ou plus exactement pour une distance de cinq mètres, la distance du punctum remotum est comptée à partir de la lentille. En se reportant à l'explication exposée à la page 32 on comprendra que dans ces conditions la méthode de Donders donne pour l'hypermétropie un chiffre constamment au dessous de la vérité et pour la myopie au contraire un chiffre trop fort ; c'est là, en pratique un inconvénient insignifiant puisque, en somme le sujet examiné ne demande pas la mensuration exacte de son amétropie, mais sa correction

aussi complète que possible. Le malade portera ses verres à la même distance de l'œil que les lentilles qui auront servi à l'examen et celles-ci donnent, par conséquent, des renseignements très certains.

Au total l'optomètre mesure plus exactement le vice de réfraction, permet le relâchement plus complet du muscle ciliaire, rend plus facile la découverte d'une supercherie.

D'autre part, la méthode de Donders, d'un emploi très commode permet de choisir le verre dans les conditions mêmes où il en sera fait usage. Ces deux méthodes rendent donc toutes les deux de grands services et, loin d'être rivales, se complètent mutuellement.

L'optomètre de Badal peut encore être utilisé comme phakomètre; pour cela il suffit de connaître exactement l'état de sa propre réfraction statique et d'appliquer contre l'œilleton le verre à examiner, puis de chercher à nouveau son remotum. La différence entre la réfraction statique de l'observateur et le chiffre obtenu donnera le numéro cherché. Si, par exemple, un emmétrope après avoir placé un verre qu'il ne connaît pas en face de l'œilleton, a son remotum à 4 dioptries de myopie, c'est que le verre convexe examiné a une valeur réfringente de 4 dioptries-