ÉTUDE CLINIQUE DE L'HYPERMÉTROPIE

Dans les précédentes leçons, nous avons étudié les anomalies de la réfraction au point de vue abstrait, en considérant l'œil en quelque sorte comme un appareil de physique, sans relation avec l'organisme.

Il est évident que nos notions pratiques seraient bien incomplètes si nous nous arrêtions là. En réalité, il n'y a pas d'hypermétropie, il n'y a que des hypermétropes, de même qu'en médecine il n'y a pas de pneumonie, il n'y a que des pneumoniques.

Ici, comme dans toutes les choses médicales, la clinique l'emporte en importance sur les questions théoriques; c'est pour arriver jusqu'à elle que nous devons savoir la physique de l'œil, connaître exactement sa physiologie, posséder complètement les méthodes d'investigation qui conduisent au diagnostic; en définitive, c'est par la clinique qu'il faut finir, c'est la clinique qu'il faut savoir.

Vous le savez, l'hypermétropie est caractérisée par ce fait que le foyer principal de l'œil se trouve en arrière de la rétine.

Cette définition ne préjuge pas la cause du mal. Tantôt l'œil est trop court avec un système dioptrique convenable, tantôt il est pourvu d'un système

dioptrique insuffisant, avec une longueur normale. Le type le plus complet de cette diminution de réfringence, est l'aphakie.

Dans tous les cas, l'hypermétrope pèche par insuffisance de réfringence; son œil peut être considéré comme imparfaitement développé ; c'est l'œil des êtres inférieurs, des hommes primitifs, des sauvages qui sont tous hypermétropes.

L'état hypermétropique est la règle dans les yeux mal formés, atteints de coloboma, d'atrophie congénitale du nerf optique.

Lorsque l'hypermétropie est faible, la conformation de l'œil ressemble beaucoup à celle de l'emmétrope, et ses fonctions s'accomplissent avec régularité. Les sauvages dont nous parlions tout à l'heure, les oiseaux de proie qui sont hypermétropes ont même une acuité visuelle très grande, supérieure à celle de l'emmétrope le mieux doué. De plus, la puissance des muscles, l'excursion des yeux est souvent plus grande dans l'anomalie qui nous occupe.

Dans les degrés moyens de l'hypermétropie, les inconvénients et les caractères spéciaux de ce vice de réfraction commencent à s'affirmer.

Le crâne est brachycéphale, la face est aplatie, souvent asymétrique, et le côté le moins développé contient l'œil mal venu qui, dans ce cas, est toujours hypermétrope, quand il n'est pas astigmate.

Généralement, l'œil hypermétrope est court ; on a calculé qu'il présentait autant de fois 3 Dioptries de déficit qu'il lui manquait de millimètre pour atteindre la normale. Sans doute les surfaces réfringentes sont quelquefois aplaties ; mais le fait est exceptionnel, car les mensurations ophtalmométriques ont montré que la courbure cornéenne était à peu près la même chez l'emmétrope et l'hypermétrope.

Le muscle ciliaire n'offre rien de spécial dans sa structure; mais il n'en est pas de même de l'appareil nerveux qui est souvent lésé dans l'hypermétropie assez élevée.

Sans doute le champ visuel est très étendu chez l'hypermétrope ; il l'est même plus que chez l'emmétrope, puisque la forme du globe fortement bombé dans ses parties équatoriales, permet aux rayons lumineux de pénétrer en plus grand nombre jusqu'à la rétine ; mais en revanche l'acuité visuelle est très souvent diminuée.

Chauvel, qui a fait sur ce sujet de très intéressants travaux a constaté que le tiers seulement des hypermétropes avait une acuité supérieure à 1/4; dans les Archives de médecine militaire (1886), il a donné les chiffres suivants, en apparence un peu sévères, mais qui, sortis d'une plume aussi compétente, présentent autant ae valeur que d'intérêt.

Après avoir examiné 687 yeux, il est arrivé à la moyenne suivante :

Sur cent, A = 1 dans la proportion de 4,24 ; A = 2/3 chez 8,94; A = 1/2 chez 8,16; A = 1/3 chez 13,81; A= 1/4 chez 14,75; A - 1/5 chez 17,11 ; A = 1/8 chez 9,10; A = 1/10 chez 24,17.

Le champ de fixation est plus étendu, l'appareil musculaire fonctionne plus largement, ce sont là les seuls avantages apparents de l'hypermétrope; en réalité il n'a pas lieu de se féliciter de son appareil moteur, car il est très souvent conduit au strabisme à cause des relations nécessaires qui existent entre la convergence et l'accommodation.

Tous ces caractères de l'hypermétropie moyenne s'exagèrent encore dans l'hypermétropie forte, celle qui dépasse 7 à 8 dioptries; mais cette variété est relativement rare; co sont d'après les statistiques

de Chauvel, de beaucoup les hypermétropies faibles qui prédominent. Cet auteur, dans le travail, déjà cité à noté sur 590 sujets 439 cas (74 0/0) ne dépassant pas 3 D; dans 23 seulement le vice de réfraction atteignait 6 dioptries et plus.

Symptômes et diagnostic de l'hypermétropie. — L'hypermétrope d'un faible degré ressemble beaucoup à l'emmétrope et pour arriver à un diagnostic certain, il faut avoir recours aux méthodes optométriques précises; parmi ces méthodes il faut mettre en première ligne les procédés objectifs, l'examen à l'image droite, la kératoscopie ; car, par la méthode de Donders et même par l'optomètre, la réfraction dynamique, l'accommodation, si facilement mise en éveil, peut aisément donuer le change.

Quelquefois même, la force del'accommodation est telle qu'elle ne pourra être vaincue que par les mydriatiques.

Les mydriatiques vous permettront de reconnaître la totalité du vice de réfraction puisque le muscle accommodateur sera, grâce à eux, complètement paralysé.

Cette hypermétropie totale se compose de deux parties savoir : l'hypermétropie manifeste et l'hypermétropie latente.

L'examen d'un hypermétrope par la méthode de Donders révèle rarement, en effet, la totalité de l'affection.

Prenons un hypermétrope quelconque. Le verre convexe 2 D., par exemple, est supporté sans trouble de la vision ; le diagnostic de l'affection est certain, mais non point son degré; très souvent le sujet, les enfants surtout, continuent de contracter leur muscle. Quand vous placez le verre convexe 2 devant l'œil, le muscle se relâche en conséquence ; înuis si

vous essayez le verre 3, le sujet ne cède pas proportionnellement à la sollicitation, son muscle agit encore, et le verre trouble la vue en donnant à " l'appareil dioptrique trop de réfringence.

Le verre 2 D exprime l'hypermétropie manifeste du sujet.

Si vous examinez ce sujet à l'image droite, vous constatez qu'il a cinq dioptries d'hypermétropie dont 3 avaient précédemment passé inaperçues. Ces 3 D expriment l'hypermétropie latente.

L'accommodation chez l'hypermétrope tient dans le mécanisme de la vision une place plus grande que chez l'emmétrope. C'est là une donnée capitale faisant comprendre tous les accidents qui nous restent à étudier.

Dans le jeune âge, quand le cristallin est encore très souple, la contraction du muscle ciliaire s'exerce efficacement, et le vice de réfraction peut passer longtemps inaperçu; mais un peu plus tard, si l'hypermétropie atteint quelques dioptries, la correction naturelle de l'anomalie se fait avec difficulté ; le sujet éloigne l'objet de son œil pour soulager le muscle, se repose plus souvent et finalement voit apparaître tous les signes de l'asthénopie accommodatrice. La vision devient confuse, les objets sont noyés comme dans un brouillard; une douleur périorbitaire plus ou moins vive apparaît qui se change bientôt en une migraine très douloureuse rendant impossible toute sorte de travail.

L'asthénopie vient d'autant plus vite que le muscle est plus iusuffisant; les personnes anémiques, les convalescents y sont particulièrement disposés; les fièvres graves qui retentissent sur l'appareil moteur, la diphtérie par exemple, en paralysant le; muscle, peuvent provoquer l'apparition d'une asthé-

nopie qui ne serait venue que beaucoup plus tard. La nature du travail auquel est astreint l'hypermétrope provoque aussi plus ou moins vite l'apparition de l'accident. Les étudiants, les brodeurs, les graveurs, etc., y sont tout particulièrement exposés.

L'acuité visuelle inférieure de l'hypermétrope joue aussi un rôle dans la production de cet accident, car le sujet dont la rétine est peu sensible s'attache à obtenir des images aussi grandes que possible. Il regarde de près le plus qu'il peut et demande par conséquent à son muscle ciliaire un surcroît de travail,

Les erreurs de diagnostic tiennent très souvent à la présence méconnue de l'asthénopie. Nous avons déjà eu l'occasion de dire que quelquefois les hypermétropes voyaient mieux, avec un verre concave, l'échelle placée à cinq mètres. Ce fait s'explique par la contracture du muscle qui place la vision distincte de l'hypermétrope à sonproximum, c'est à dire assez près de son œil. Le sujet se présente ainsi dans les mêmes conditions qu'un myope et le diagnostic peut errer un instant.

Dans la chambre noire la contracture cesse d'habitude, surtout dans l'examen à l'image droite ; mais le diagnostic peut encore être incomplet. Les mydriatiques en paralysant l'accommodation, en dilatant la pupille le rendront facile aussi bien par les méthodes subjectives que parles objectives.

COMPLICATIONS DE L'HYPERMÉTROPIE

Nous avons déjà vu que les hypermétropes étaient exposés à la contracture du muscle ciliaire, à l'asthénopie, mais un accident bien plus grave encore vient

souvent compliquer cette affection, c'est le strabisme convergent.

Donders a démontré que ce strabisme des hypermétropes résultait de l'association de la convergence et de l'accommodation.

L'hypermétrope, en effet, impose à son muscle ciliaire de grands efforts pour voir de près et lu droit interne de chaque côté se contracte en conséquence, c'est-à-dire, plus qu'il ne convient.

Lorsque les deux muscles se contractent également la convergence est la même dans les deux yeux, mais souvent l'équilibre est rompu au profit de l'un des muscles et le strabisme apparaît.

Pourquoi cet équilibre est-il rompu ? Parce que la contraction exagérée des deux internes gêne le malade, et voici comment. Il accommode, par exemple de cinq dioptries dont deux sont employées à corriger l'hypermétropie. En somme, les yeux sont fixés sur un objet placé à 33 centimètres, puisqu'il ne lui reste plus que trois dioptries d'accommodation efficaces sur les cinq dépensées. Mais à ces cinq dioptries d'accommodation correspondent cinq angles métriques de convergence et les deux yeux disposés par leur accommodation à voir un objet distant de 33 centimètres, sont tournés vers un point placé seulement à 20 centimètres. De là, le désordre dau.^ la dépense d'énergie musculaire.

Or, pour converger de chaque côté de cinq angles métriques les muscles droits internes reçoivent une décharge nerveuse proportionnelle. Heriug a montré que cette décharge pouvait être inégalement répartie. L'un des muscles reçoit l'ordre de converger de sept angles métriques, l'autre ne convergeant plus que de trois. Le premier œil est dès lors soustrait à la vision, le second seul fonc-

tionne. La vision est monoculaire, le strabisme est constitué.

Le strabisme convergent n'atteint pas tous les hypermétropes. Les degrés faibles, et les degrés élevés d'hypermétropie y échappent assez facilement. En ce qui concerne les hypermétropes faibles rappelons-nous qu'il existe une certaine indépendance relative entre l'accommodation et la convergence ; jusqu'à trois dioptries l'écart peut ne pas avoir d'inconvénient. Les cas d'hypermétropie élevée sans strabisme sont d'une explication plus difficile. Pour certains auteurs même ils constituent une grave objection à la théorie de Donders. On s'accorde à penser que ces sujets sont protégés par l'excès même de leur vice de réfraction. Le malade n'aurait plus d'intérêt à lutter contre son hypermétropie et ne pourrait même à l'aide du strabisme rétablir la vision nette.

Lorsqu'un œil est malade, affaibli (kératite ancienne, leucome, etc., etc.) la déviation porte spécialement sur lui, parce que le sujet n'a presque rien à perdre en en faisant abstraction.

La théorie de Donders, certainement vraie dans l'immense majorité des cas, n'a pas été acceptée par tous les ophtalmologistes. Schweigger ramène tous les cas de strabisme à la prépondérance élastique de certains muscles. Pour Stilling, le strabisme ne serait autre chose que le retour ;d'un œil à une position dite de repos, correspondant à un minimum de contraction des six muscles oculaires.

Quoiqu'il en soit des théories opposées à celle de l'immortel physiologiste hollandais, il n'en est pas moins certain que sur 100 individus atteints de strabisme interne, 75 sont hypermétropes.

TRAITEMENT DE L'HYPERMÉTROPIE

Vous savez dans quelles conditions agissent les verres correcteurs de l'hypermétropie. Ces verres sont évidemment le vrai remède du mal, mais comme tous les remèdes actifs, ils doivent être maniés avec prudence et discernement.

Tout d'abord, il faut ne pas donner de verres sans motifs bien évidents ; il faut qu'ils facilitent suffisamment la vision pour masquer les défauts qui leur sont inhérents.

Le sujet qui porte des verres doit en effet regarder par leur centre, dans une direction perpendiculaire aux verres, et l'excursion des yeux en est notablement diminuée! De plus, il se produit souvent des images de réflexion dont on a de la peine à faire abstraction, etc., etc.

Autant que possible il faut connaître l'hypermétropie totale, donner un verre assez fort pour corriger la totalité du défaut de réfraction et de plus, dégager une certaine quantité de l'accommodation qui servira à l'individu pour soutenir son travail oculaire pendant le temps voulu (Landolt).

Ce principe bien établi, il importe de ne pas oublier que les verres convexes, ensuppléant à l'accommodation, modifient le rapport existant entre cette fonction et la convergence. Par exemple, pour un objet placé à 25 centimètres, il faut quatre angles métriques de coavergence et un effort d'accommodation variable selon le verre employé et le degré d'hypermétropie.

Cette dissociation entre la convergence et l'accommodation peut être encore aggravée par l'effet prismatique des lentilles convexes. En effet, les parties

périphériques de la lentille peuvent jouei' le rôle d'un prisme faisant dévier les rayons lumineux vers sa base. Il en résulte qu'un objet A allant faire son image en F paraîtra venir du point B, c'est-à-dire que la convergence déjà excessive de l'œil sera encore exagérée.

Fig. 62

Pour éviter ce résultat, il faudrait théoriquement donner aux verres une situation telle que leurs axes coïncident avec les lignes de regard dirigées sur l'objet. Mais la ligne de regard varie selon qu'on regarde de près ou de loin et l'axe du verre est touours le même.

D'ailleurs, on peut obtenir mieux que la coïncidence de la ligne de regard avec l'axe de la lentille. Il est possible de tourner la difficulté à l'avantage du sujet en utilisant pour diminuer sa convergence l'effet prismatique des lentilles.

C'est dans ce but qu'on a imaginé les verres décentrés.

Un coup d'œil sur la figure ci-jointe fera bien comprendre le rôle et la valeur de ces verres. L'objet A est

vu en B et le muscle droit interne soulagé d'autant. On peut, de la sorte avec le verre convexe, venir en

aide à la fois à la convergence etàTaccommodation, Les lunettes ainsi construites sont orthoscopiques .

A l'aide de ces lunettes on peut quelquefois guérir un strabisme commençant.

Le traitement de ce strabisme mérite d'ailleurs une mention toute spéciale tant à cause des difficultés qu'on éprouve souvent à le vaincre que de la grande importance qu'il y a aie traiter judicieusement.

Lorsque les verres convexes ne seront pas bien supportés, et ne réussiront pas à supprimer l'accommodation, il ne faudra pas manquer d'avoir recours à l'atropine et si l'œil dévié résiste à toutes les méthodes de douceur, il faudra recourir à la ténotomie, combinée ou non à l'avancement musculaire.

Après l'intervention chirurgicale, il ne faudra pas oublier que le strabisme reconnaît deux causes principales :

1° La dépréciation d'un œil que le sujet tend à mettre de côté en supprimant la vision binoculaire ;

2° Le manque d'équilibre entre la convergence et l'accommodation.

Il faudra en conséquence augmenter la valeur du verre le plus faible par la correction de l'amétropie, les exercices isolés, et en second lieu lui donner la conscience de sa direction vicieuse en produisant la diplopie et en réveillant par le stéréoscope (Javal) la notion et le désir de la vision binoculaire.

Quelquefois même il sera possible par les exercices stéréoscopiques prolongés et par une correction appropriée de l'hypermétropie de remédier au strabisme sans ténotomie.