DU PHÉNOMÈNE DE L'OMBRE PUPILLAIRE ET DE SA VALEUR

SÉMÉIOLOGIQUE

Lorsque vous êtes placé à une assez grande distance de l'œil, 80 centimètres ou un mètre environ, si vous projetez sur la pupille le cône lumineux réfléchi par un miroir concave ou plan, vous voyez le fond de l'œil observé, coloré en rouge, et si vous imprimez à votre miroir des mouvements de rotation sur son axe dans une direction quelconque, vous remarquez immédiatement des ombres plus ou moins foncées qui viennent couvrir le disque rouge pupillaire. Ces ombres marchent tantôt dans le même sens que le miroir réflecteur, tantôt dans le sens contraire, selon l'état de la réfraction de l'œil observe. Cuignet qui, le premier, a montré la grande valeur symptomatologique de ce signe, croyait que le jeu de ces ombres avait lieu sur la cornée ; d'autres, tels que Landolt et Parent, l'ont localisé sur la rétine, et dernièrement Leroy s'est efforcé de démontrer, dans une théorie nouvelle, que le phénomène se passait en entier dans le plan de la pupille.

Nous passerons en revue quelques-unes des explications nombreuses et difficiles qui ont été données sur cette question, mais il convient tout d'abord d'exposer les faits. Lorsque nous aurons appris à les

connaître et que nous en aurons montré la valeur séméiologique, la théorie aura son tour.

Dans ce qui va suivre nous supposerons que l'observateur se sert d'un miroir concave. Avec ce miroir, il lui est facile de projeter sur le visage du patient un disque d'éclairage assez large pour recouvrir la base de l'orbite. Par tâtonnement, ce disque, égaré sur le visage, est amené sur la pupille de l'observé; aussitôt on aperçoit cette pupille colorée en rouge, mais le disque rouge, au lieu d'être entouré régulièrement par le cercle irien lui-même, est bordé par des ombres qui forment autour de lui des arcs de cercles , très mobiles. Si l'on fait passer graduellement sur l'œil le cercle lumineux, on remarque que la pupille est éclairée tantôt d'emblée dans la totalité, tantôt seulement en partie. Il est rare que la pupille soit ainsi complètement éclairée ; d'habitude, on voit sur l'un des côtés une ombre qui marche en même temps que le cercle d'éclairage. Cette ombre grandit peu à peu de façon à recouvrir bientôt toute l'étendue du disque; sa vitesse varie avec l'état de l'œil, sa coloration est plus ou moins foncée: mais c'est surtout sa direction qui importe. Tantôt cette ombre, ce croissant obscur, qui s'avance ainsi sur le disque rouge de l'œil éclairé, marche dans le même sens que le miroir réflecteur, tantôt elle marche en sens contraire.

Ainsi, avec le même miroir concave, lorsque vous imprimez à l'instrument des mouvements de rotation de droite à gauche, vous apercevez sur l'œil une ombre qui s'avance sur la pupille de droite à gauche ou de gauche à droite. L'ombre pupillaire marche donc tantôt dans le même sens que le miroir, tantôt dans le sens contraire. La figure ci-jointe empruntée à Chauvel représente ce phénomène que

je vous ai maintes fois montré à la clinique et qui, de tous les signes objectifs de l'amétropie, est de beaucoup le plus facile à constater

C'est ce phénomène de la marcke directe ou inverse de l'ombre, que Cuignet a le premier apprécié à sa jaste et grande valeur en 1874. Il convient

cependant de reconnaître qu'avant lui Bowman s'en était servi pour différencier le kératocone au début de l'astigmatisme.

On a beaucoup reproché à Cuignet de n'avoir pas donné immédiatement la théorie scientifique de sa découverte ; on nous permettra de dire ici que ce reproche est excessif. Les théories ingénieuses et encore un peu discordantes qui ont été élaborées sur le mécanisme de l'ombre pupillaire sont peu de chose à côté de la grande portée clinique du symptôme. Nous sommes résolument de ceux qui préfèrent de bons moyens de diagnostic sans explication scientifique, aux démonstrations savantes sans utilité pratique, démonstrations qui ne manquent pas en ophtalmologie. Cuignet s'est montré cliuicien éminent en nous révélant la kératoscopie, d'autant plus que lui et ses élèves, Mengin notamment, ont

tiré du phénomène presque tout le parti possible.

Ces auteurs ont établi que, dans l'hypermétropie et l'emmétropie, l'ombre marchait toujours en sens inverse du miroir (concave) et que dans la myopie elle marchait dans le même sens.

La même règle s'applique à l'astigmatisme; mais on comprend que dans ce vice amétropique, on constate de nombreuses particularités qui tiennent à la réfraction spéciale de chaque méridien.

Dans l'astigmatisme mixte composé, par exemple, le méridien hypermétrope donnera des ombres dirigées en sens inverse, lorsque le miroir se déplacera dans le plan d e ce méridien; et au contraire, le méridien myope, donnera des ombres directes, lorsque le déplacement de l'image se fera dans le sens approprié.

Quand nous parlons d'ombre marchant dans le même sens chez le myope, nous supposons que la myopie a plus d'une dioptrie, car l'observateur, placé à un mètre, se trouverait, dans les cas de myopie plus faible, entre le remotum du myope et son œil.

"Dans cette situation, l'ombre pupillaire se comporte pour la myopie, comme pour l'emmétropie et l'hypermétropie .

Entre les cas où l'ombre se meut dans le même sens que le miroir, et ceux dans lesquels elle marche dans le sens inverse, on en trouve d'intermédiaires où ces mouvements deviennent de plus en plus indistincts et finalement imperceptibles. Enfin, il est possible de voir l'ombre marcher dans des sens différents, selon la distance à laquelle on est placé du sujet. Ce fait a lieu dans les myopies faibles qui permettent à l'observateur de se placer successivement au delà et en deçà du remotum.

. Prenons par exemple unv myope de 1 D 1/2; son remotum est à 0,75 centimètres; l'observateur, placé à un mètre, verra d'abord l'ombre marcher eu sens inverse ; à mesure qu'il s'approchera, l'ombre deviendra moins visible, puis indistincte, enfin elle manquera et la pupille sera complètement éclairée. A ce moment l'observateur sera exactement placé au remotum, s'il s'approche encore de l'observé, les phénomènes changeront de sens, se comporteront comme chez l'emmétrope dont le remotum est aussi derrière l'observateur, puisqu'il est à l'infini.

De ce fait résulte une conséquence évideute, bien utilisée par Parent, c'est que lorsqu'on se trouve à un mètre du malade, si l'éclairage de la pupille ne révèle aucune ombre, le sujet examiné est myope d'une dioptrie. Mais si nous plaçons devant l'œil d'un emmétrope un verre convexe de 1 dioptrie, nous le ferons myope, et à un mètre, nous verrons par conséquent la pupille éclairée en totalité. Si, pour arriver à ce résultat, il faut utiliser un verre convexe de 2 D., le sujet est hypermétrope de 1 cliop\ rie ; s'il faut enfin en ai river à un verre de 3, 4, 5, 6 dioptries, le sujet sera hypermétrope de 2, 3, 4,5 dioptries.

Quand on aura trouvé le verre à l'aide duquel se produit ainsi le stade intermédiaire entre la murche directe et inversede l'ombre, on n'aura qu'à diminuer sa valeur d'une dioptrie pour connaître très exactement le degré du vice amétropique.

Le même raisonnement s'applique au diagnostic de la myopie par les verres concaves. En face d'un sujet myope de 4 dioptries, il suffira de placer devant l'œil un verre de 3 D. pour cesser devoir l'ombre à uu mètre; un verre de 6 dioptries supprimera l'ombre de même sens d'un myope de

7; il faudra en un mot ajouter au verre correcteur une dioptrie au lieu de la retrancher.

Charuley et Parent ont beiucoup insisté sur cette manière d'utiliser la kératoscopie. Le premier se sert d'uue longue pince pour tenir le verre; Parent a imaginé un appareil spécial à l'aide duquel il fait arriver le verre au- devant de l'œil examiné. Dans la pratique on peut faire tenir la lentille par un aide et arriver néanmoins très vite à la détermination cherchée.

L'ombre pupillaire constitue donc un remarquable moyen de diagnostic des vices amétropiques, et vous comprendre/ bien la valeur séméiologique de ce symptôme, si vous le comparez à ceux qui nous ont déjà servi à faire l'examen objectif des yeux frappés d'anomalie.

L'image droite est évidemment très précieuse, mais il faut bien le reconnaître, les commençants la perçoivent avec difficulté; de plus, son examen expose à de nombreuses causes d'erreur, il faut nécessairement que l'accomodation disparaisse tout à fait, aussi bien chez l'observateur que chez l'observé; celui-ci doit être placé exactement à deux centimètres de celui-là, ce qui, dans la pratique, est assez difficile à réaliser; enfin, il est indispensable, pour arriver à un résultat précis, d'avoir une grande habitude des choses de l'ophtalmologie.

La recherche de l'image renversée ne donne en clinique de bons et faciles résultats que chez le myope et encore faut-il pratiquer cet examen avec de grandes précautions. Sans doute le sens dans lequel se déplacent les vaisseaux éclairésdu fond de l'œil par rapport au déplacement du miroir est très précieux, puisqu'il permet de reconnaître l'hypermétropie (image droite, déplacement dans le même

sens), et la myopie (image renversée, déplacement en sens inverse), mais on n'obtient ainsi que la variété de l'amétropie et non point son degré.

L'examen de l'ombre pupillaire est au contraire très simple, puisque tous les commençants peuvent la voir du premier coup; il donne immédiatement la variété de l'amétropie avec le déplacement du miroir, et enfin en faisant passer devant l'œil la série des verres concaves ou convexes, on peut, en moins de cinq minutes, diagnostiquer le degré de l'affection oculaire .

Il n'existe certainement pas dans les sciences médicales de signes plus rationnels, plus précis, plus simples à constater, plus précieux en un mot, que ceux qui tiennent à l'ombre pupillaire, et l'œuvre de Cuignet nous paraît mériter une place tout à fait exceptionnelle cans l'histoire de l'ophtalmologie.

Ceci bien établi au point de vue clinique, arrivons à l'explication du phénomène, à sa théorie

C uignet crut que tout se passait au niveau de la cornée et donna à sa méthode le nom de kératoscopie ; Parent, Landolt et Mengin ont cherché à établir que la rétine était particulièrement en jeu, tandis que Leroy met en cause la pupille.

Dans cette question théorique il convient tout d'abord de distinguer : 1° La direction des ombres, directes ou in verses par rapport au miroir; 2° le siège des phénomènes.

Occupons-nous d'abord de la première question et supposons l'observateur armé d'un miroir coucave.

La figure 60, empruntée à Landolt, montre les conditions dans lesquelles se pratique l'éclairage. A , est l'œil observateur, B, l'œil observé, M M, le miroir, L, la flamme de la lampe. Cette flamme vient former en l une image réelle et renversée, et c'est cette

image qui éclairera le fond de la rétine de l'œil B ; V sera par exemple cette partie de la rétine éclairée. Si l'œil est emmétrope, cette partie éclairée de la rétine extériorera des rayons parallèles; si, au contraire cet œil est myope, V viendra en X produire son image à la condition qu'en X soit le remotum de cet œil.

Faisons alors marcher le miroir M M, la flamme l marchera dans le même sens, sera entraînée par le miroir puisqu'elle se forme au-devant de lui sur son grand axe, l'image retienne V marchera en sens inverse puisqu'elle est renversée par rapport à l ; enfin X image réelle, aérienne, renversée de V marchera encore en sens inverse l\ c'est-à-dire dans le même sens que le miroir et que l.

Par conséquent l'œil A, en regardant par le trou du miroir, voit une lueur X qui se déplace dans le même sens que le réflecteur. En se déplaçant, cette lueur, vue dans la direction de la pupille, entraîne des ombres qui la limitent et l'observateur voit aussi des ombres se déplacer dans le même sens que le miroir.

Mais si l'œil en expérience est hypermétrope ou emmétrope l'image X n'existe pas; les rayons

Fi g. 60 (d'après Landoltf.

émanés de V ne se réunissent nulle part si ce n'est sur l'œil de l'observateur qui les reçoit en parallélisme (einmétropie), ou en divergence (hypermétropie) et par conséquent on en fait aisément une image rétinienne nette.

L'observateur voit donc V à l'image droite, c'està-dire que les choses lui apparaissent telles qu'elles se passent dans le fond de l'œil. Or, nous savons que /' marche en sens inverse de l, en sens inverse du miroir, et l'observateur en déplaçant son miroirverra s'enfuir en sens inverse la lueur pupillaire V .

Ainsi nous comprenons qu'avec le miroir concave la lueur et ses ombres marchent dans le même sens chez le myope, en sens inverse chez l'emmétrope et l'hypermétrope.

Pans cette explication, Landolt a surtout en vue la lueur; les ombres pupillaires qui la limitent, la suivent à droite, à gauche, dans tous les sens où elle se déplace; mais cette théorie n'explique pas suffisamment la formation de ces ombres, et ne nous fait pas comprendre leur siège précis.

Cette explication dernière a été domée par Leroy dans une théorie qui, selon nous, ne contredit pas celle de Landolt, mais qui la complète en établissant clairement que le phénomène de l'ombre se déroule tout entier dans le plan pupillaire.

L'exposition complète de la théorie longuement développée par Leroy dans la Revue générale d'ophtal mologie (1887) nous entraînerait trop loin, nous nous bornerons à montrer que l'ombre se forme au niveau de la pupille de l'observé.

Leroy fait justement remarquer que pour que les rayons formant la lueur pupillaire péaètrent dans l'œil de l'observateur, il faut que sa pupille se trouve sur le trajet du pinceau lumineux. Si la pupille de

l'observateur admet tous les rayons du pinceau, la pupille de l'observé paraîtra éclairée dans toute son étendue ; « si, au contraire, elle n'admet qu'une par- » tie de ces rayons, la pupille du sujet ne paraîtra » lumineuse que dans la zône traversée par ces rayons » et le reste sera complètement obscur. »

La pupille du sujet, en effet, peut être éclairée dans sa totalité et paraître obscure par certains

points, si tous les rayons qui la traversent ne vont pas dans l'œil de l'observateur. Il est élémentaire en physique qu'une surface éclairée paraît obscure si les rayons qui l'éclairent ne pénètrent pas dans notre œil.

La figure ci-jointe, empruntée à Leroy, fera bien comprendre le phénomène.

A' B' est la pupille du sujet S. Cette pupille laisse sortir un cône lumineux A' R C dont la base est A' C et le sommet R. R est le remotum de l'œil du sujet que nous supposons myope. Le cône lumineux de A' R C est reçu en A B sur la pupille de l'observateur 0.

Sans doute C B', partie de la pupille du sujet S laisse sortir aussi des rayons lumineux, mais ces rayons ne vont pas à l'œil de l'observateur, de telle sorte qu'à la place qu'ils occuperaient sur cet œil, en A B'1, se produit une ombre; de même sur la rétine en B" G" il n'y a pas d'image de l'œil observé.

C'est donc parce que A B'1, partie de la pupille de l'observateur ne reçoit pas de lumière, que en C B' apparaît une ombre pupillaire. On doit en conclure que la partie B' C qui paraît obscure est l'ombre portée sur A' B' par A B'1 qui ne reçoit pas de rayons lumineux. L'ombre, limite de la lueur, est donc un phénomène pupillaire.

Cette ombre chez le myope marche dans le même sens que le miroir (concave) ; pour bien le comprendre il nous suffit de comparer les deux figures 60 et 61 dont nous venons de nous servir, X de la première figure représente R, le sommet du cône lumineux dans la seconde. Supposons que le miroir se déplace de droite à gauche, nous savons que X, par conséquent R le suivront.

R marchant dans le sens de la flèche qui le sur-

monte, il arrive que de ce côté de l'œil, les rayons lumineux rentrent moins abondants et que la rétine est impressionnée par un plus faible pinceau de lumière. Dans ces conditions, le cône lumineux deviendra B R A'" au lieu de BR A ; la pupille de l'observateur sera noire de B'1 à A'" et par conséquent B*C, ombre vue dans la pupille observée deviendra B'C"\ Cette ombre paraîtra marcher du' côté de A' c'est-à-dire dans le même sens que R, c'est-à-dire dans le même sens que le miroir.

La ligne R A'" n'a pas sur la figure 01 sa véritable situation. Pour bien comprendre notre raisonnement le lecteur doit par la pensée faire marcher le point R vers sa gauche dans le sens de la flèche. Dans ces conditions il rentre évidemment moins de lumière dans l'œil du côté de B'1. Prenez une bougie, placez la devant votre œil droit faites la marcher du côté du nez, la partie temporale de l'œil sera toujours très éclairée mais la partie nasale le sera moins. C'est ainsi qu'en déplaçant R dans le sens de la flèche l'œil de l'observateur est privé de lumière daus une étendue plus grande que B^A, par exemp'c dans l'étendue B'1 A'".