EXAMEN DU CHAMP VISUEL
Le champ visuel est l'étendue dans laquelle le sujet peut voir en laissant à l'œil une position fixe. C'est le champ de la vision indirecte ou périphérique par opposition à la vision directe qui s'exerce par l'intermédiaire de la macula.
Ce dernier mode de vision est indispensable à la perception distincte des objets ; toutes les fois que nous voulons fixer un point déterminé nous dirigeons sur lui notre ligne visuelle en accommodant en conséquence;^ vision indirecte est plus imparfaite mais elle nous rend aussi les services les plus importants.
C'est elle qui nous permet de voir le sol quand nous regardons droit devant nous ; si nous n'avions pas de vision périphérique nous serions dans la situation d'un individu qui regarderait constamment à travers un tube étroit. Nous ne pourrions ni nous orienter ni nous préserver des obstacles sans tourner incessamment la tête.
Il convient d'étudier le champ visuel au point de vue de ses limites et de ses fonctions.
Pour apprécier les limites de la vision périphérique on se sert du campi mètre ou du périmètre.
Le campimètre (de Wecker) consiste en un tableau noir portant au centre une petite croix blanche qui est le point de fixation (fig. 71).
Le menton du patient est appuyé sur un petit croissant de telle façon que l'œil en expérience est toujours à la hauteur de la petite croix centrale; afin que le champ visuel observé ne puisse couvrir une surface trop étendue du tableau, le sujet est placé à une courte distance, à seize centimètres.
Fig. "H
La figure 72 fait bien comprendre, la façon dont le tableau doit être gradué pour que l'examen soit exact; elle fait aussi bien ressortir l'insuffisance du campimètre pour l'étude des parties les plus périphériques de la vision. La ligne qui va de M à 80° rencontrerait le tableau tellement loin qu'il n'est pas possible en pratique de la rechercher; celle qui va de M à 90° étant parallèle au tableau ne la rencontrerait pas du tout.
Le campiniètre de Wecker n'est donc pratique que pour l'étude des parties les plus centrales de la vision; lorsque le champ visuel est rétréci, c'est-àdire dans un grand nombre d'affections graves de l'œil, on pourra très aisément suivre les progrès de l'affection à l'aide de cet instrument véritablement très commode. Mais si nous voulons reconnaître dans la vision indirecte une diminution minime, au début, il faut absolument recouur au périmètre.
Fig. -72
Le premier périmètre a été inventé par Aubert, mais c'est surtout à Forster que revient le mérite de l'avoir fait entrer dans la pratique. L'instrument primitif d'Aubert a été modifié par beaucoup d'auteurs qui en ont conservé le principe. Les périmètres recommandables et utilisés son* nombreux; tous ont de commun ce point essentiel, savoir que l'œil est placé au centre d'une sphère décrite par un arc de cercle mobile. Sur ce cercle un index qui peut occuper toutes les positions, se déplace sur la surface concave de la demi-sphère dont le centre est au point nodal de l'œil examiné.
Le périmètre de Landolt que nous représentons ici, consiste en un demi-anneau de 30 centimètres de rayon de courbure, noirci sur la face interne et gradué sur la face postérieure à partir de son sommet qui représente le 0 de la division. L'arc peut tourner de façon à engendrer un hémisphère. La
Fig. 13. Périmètre de Landolt.
position de l'arc est marquée par une aiguille qui se meut avec lui sur un cadran occupant la face postérieure et par conséquent invisible sur la figure. Sur l'arc est mobile un cadre A' B destiné à recevoir
les objets qui doivent impressionner la rétine, en général des carrés de papier, blancs ou colorés.
L'oeil à examiner vient se placer an centre même de la sphère, et il y reste fixé pendant l'examen, grâce aux divers supports A et E sur lesquels on peut appuyer le menton et la tête. Le support du menton peut-être haussé ou baissé de façon à ce que l'oeil soit bien en face du point C.
Il est indispensable que pendant l'examen le sujet fixe le point C avec l'œil examiné (l'autre œil étant recouvert) ; souvent dans l'examen au campimètre le malade à l'insu de l'observateur ne conserve pas exactement ce point de fixation. Il est impossible d'exercer sur le sujet une surveillance efficace ; il faut s'en rapporter à sa bonne volonté, parce qu'étant placé derrière lui, l'observateur ne peut contrôler la direction de son regard .
Avec le périmètre il en est tout autiement ; avant de procéder à la détermination du champ visuel, on peut s'assurer que l'œil du malade est bien dirigé sur le point de fixation .
A la clinique d'Utrecht, Snellen se sert d'un appareil composé à la fois d'un périmètre et d'un tableau.
Au-devant du tableau et faisant corps avec lui, se trouve un demi-cercle de métal plat, mobile autour de son sommet.
On se sert de l'arc métallique absolument comme du périmètre; la surface du tableau est divisée en tangentes de l'hémisphère et sert à la représentation des champs visuels anormaux qui n'excèdent pas 45°. Quand le champ visuel est plus étendu l'arc périmétrique seul sert à la détermination. Le schéma de la figure 72 donne une idée exacte de cet instrument.
Le docteur Carter a fait percer le sommet du périmètre de sorte que l'œil en expérience peut fixer un objet éloigné sans mettre en jeu son accommodation. Il n'importe pas précisément que le muscle ciliaire scit dans le relâchement pendant l'examen périmétrique ; mais il ne faut pas oublier que les efforts d'accommodation entrainent un resserrement pupillaire relatif qui peut constituer un obstacle à l'exploration de la zône équatoriale de la rétine.
En 1867, Robert Houdin, présentait au Congrès ophtalmologique de Paris un petit instrument qui pour plusieurs motifs ne pouvait être utilisé dans la pratique, mais offrait une disposition ingénieuse. Robert Houdin avait eu l'idée heureuse d'employer un cylindre, mobile autour de son axe et portant une fente à parois parallèles écartées l'une de l'autre de 6 millimètres environ. Ce petit cylindre de bois était terminé par une coquille dans laquelle l'œil examiné pouvait s'emboîter.
Enfin dans ce diopsimètre l'aiguille du cadran était disposée de façon à se maintenir dans une position verticale et à pouvoir ainsi donner les degrés d'inclinaison sur l'horizon de la tige mobile.
lîadal a su combiner toutes ces dispositions avec celles de l'arc périmétrique mobile et il a construit l'ingénieux instrument que nous représentons ici (p. 255).
Il se compose d'un quart de cercle de quinze centimètres de rayon, d'un centimètre de largeur et d'un millimètre d'épaisseur, placé de champ à l'extrémité postérieure d'un tube en cuivre de douze millimètres de diamètre. Ce tube a quatorze centimètres de longueur ; l'œil vient s'appliquer sur la cupule en P, de telle façon qu'en tenant compte de l'épaisseur des paupières, le centre de rotation de l'œil peut être considéré comme placé à quinze cen-
timètres d'un point quelconque de l'arc de cercle, c'est-à dire au centre de la demi-sphère décrite par l'arc périmétrique.
La partie du tube qui regarde le quart de cercle présente une fente assez large pour que la vision périphérique puisse s'exercer librement dans cette direction et assez étroite pour masquer les objets voisins pouvant éveiller l'attention du sujet.
Fig. T4. — Périmètre de Badal.
Sur le quart de cercle gradué de 5 en 5° glisse à frottement doux un cube d'ivoire dont les quatre côtés de couleurs, blanche, rouge, verte ou violette peuvent être successivement présentés au regard.
En arrière du quart de cercle et perpendiculairement au tube se trouve un disque mobile de 7 centi-
mètres de diamètre sur lequel est tracée la direction des méridiens de 15 en 15°. Un fil à plomb assez lourd maintient ce disque en place pendant les mouvements de rotation de l'appareil de telle sorte que le point zéro corresponde toujours à la partie supérieure de ce méridien vertical.
Au delà de ce disque est un tube large de 2 centimètres \\2 à travers lequel le malade regarde un objet éloigné. Badal comme Carter supprime l'accommodation et le resserrement pupillaire, en faisant fixer un objet distant de plusieurs mètres.
Pour se servir de l'instrument on se place derrière le malade en appuyant l'extrémité de l'indicateur sur la tige du curseur et en poussant lentement ce dernier d'arrière en avant jusqu'à ce qu'on soit averti par le patient du moment où le cube d'ivoire apparaît dans le champ de la vision.
Les chiffres inscrits sur le disque mobile maintenu par le fil à plomb indiquent dans quel méridien a eu lieu l'examen et ceux qui sont inscrits sur le quart de cercle de 0° à 90° indiquent l'étendue de la vision périphérique dans le méridien.
On peut répéter cet examen dans tous les sens de 15 en 15 degrés, avec les couleurs fondamentales, même avec des objets figurés, et obtenir ainsi des notions complètes sur le sens de la lumière, des couleurs et des formes dans toute l'étendue du champ visuel.
Après avoir ainsi déterminé le champ visuel, on l'inscrit sur un schéma qui représente la projection équidistante de la sphère (planche II).
Ce schéma consiste en une série de cercles concentriques coupés par des diamètres.
Ces diamètres représentent les divers méridiens dans lesquels on a opéré la mensuration et le centre
de la figure correspond au point de fixation. Les diamètres sont divisés en parties égalés de 10 en 10 degrés, et chaque division se rapporte aux divisions correspondantes de l'arc périmétrique.
On comprend que rien n'est plus simple que de reporter sur ce schéma les mesures obtenues dans les déterminations campimétriques ou périmétriques.
La figure de notre planche II représente la moyenne de plusieurs champs visuels normaux. Elle mesure en haut 55 degrés, en dehors un peu plus de 90 degrés, en bas 72 degrés, en dedans 60 degrés.
Le champ visuel normal n'est donc pas circulaire ; il est beaucoup plus développé en dehors; ce phénomène trouve une explication dans ce fait que le nez, le rebord supérieur de l'orbite, sont un obstacle naturel à la vision, mais il tient surtout à ce que la rétine de la partie externe est beaucoup moins exercée que celle de la partie interne, et par conséquent beaucoup moins sensible aux excitants lumineux (Landolt). Nous nous orientons du côté gauche avec la partie interne de la rétine gauche, à droite avec la partie interne de la rétine droite . Dans l'orientation générale, la partie externe de la rétine travaille peu et son éducation reste forcément imparfaite. Donders a confirmé, par des expériences personnelles, cette explication qui appartient à Landolt.
Les limites du champ visuel varient quelque peu selon les sujets, et les observations des auteurs. Landolt donne comme moyenne 90° en dehors, en haut 70°, en dedans 68°, en bas 88° . Il en est pour l'acuité visuelle indirecte comme pour la directe ; ses variations oscillent autour d'une moyenne générale. C'est cette moyenne que représente notre figure . Les chiffres donnés par Landolt nous paraissent plus près du maximum que du minimum.
De même qu'il est possible d'évaluer exactement l'acuité visuelle des parties centrales de la rétine, de même l'acuité visuelle des parties périphériques peut être évaluée avec précision, La méthode la plus simple pour procéder à cette détermination, consiste dans l'emploi du périmètre sur lequel on fait mouvoir les objets types. Aubert et Forster ont inséré dans le curseur du périmètre un papier blanc sur lequel se détachaient deux points noirs. Ils recherchaient le degré le plus éloigné possible du zéro où les deux points commençaient à être vus séparément. C'est une méthode analogue à celle des deux pointes dans la recherche de la sensibilité, elle doit évidemment donner des résultats très précis, qui sont les suivants :
1° L'acuité visuelle diminue très rapidement du centre à la périphérie; elle diminue plus rapidement en haut et en bas, plus lentement en dedans et en dehors.
2° L'acuité visuelle indirecte varie non seulement avec les personnes, mais encore n'est pas toujours la même pour les deux yeux.
3° Cette acuité atteint son maximum de développement dans les parties supérieure et supéro-externe de la rétine.
Nous avons précédemment étudié le sens chromatique dans ses rapports avec la vision directe; il importe de connaître maintenant comment s'exerce la perception des couleurs dans le champ de la
vision indirecte.
On détermine la perception des couleurs des parties excentriques de la rétine en introduisant dans le curseur du périmètre différents papiers colorés et en les rapprochant progressivement vers le centre jusqu'à ce que la couleur soit reconnue.
Le sujet reconnaît l'arrivée du papier coloré dans le champ de la vision assez longtemps avant d'en distinguer la couleur.
C'est la couleur bleue qui est perçue la première; puis le jaune-clair; vient ensuite l'orangé qui paraît longtemps jaune avant d'être reconnu avec sa teinte véritable.
Le rouge qui vient ensuite apparaît d'abord noir, puis brun, puis rouge. Enfin plus en dedans nous trouvons le champ visuel du vert qui est le plus étroit.
En pratique, il suffit de s'en tenir à la détermination du bleu, du rouge et du vevt. Sur la planche II vous voyez inscrites les limites moyennes des champs de ces trois couleurs fondamentales. On comprend que ces limites doivent être variables selon les sujets. 11 n'y a d'absolument constant que les rapports réciproques des champs de ces trois couleurs différentes.
Ce qu'il importe de bien connaître pour en faire l'application à la pathologie ce sont les limites minima du champ visuel des diverses couleurs, les limites au dessous desquelles on doit admettre une altération des fonctions visuelles.
D'après Landolt ce minimum d'étendue est fourni par les chiffres suivants :
Bleu.
Rouge.
Vert.
En haut
En dehors
En bas
En dedans
Schœn a donné des limites un peu plus réduites qui concordent mieux avec les observations qui nous ont servi à tracer les cercles colorés de notre figure;
mais il n'y a pas lieu d'insister sur ce point, car il suffit dans la pratique d'une appréciation approximative et l'on n'affirmera le rétrécissement du champ visuel pour la perception d'une couleur, que lorsque ce rétrécissement sera très manifeste.
D'ailleurs, il faut bien savoir que la perception de la couleur n'est pas la même dans toute l'étendue, de son champ visuel. L'aspect d'une couleur diffère beaucoup, selon qu'on la voit directement ou plus ou moins de côté. Les courbes bleues, rouges et vertes de la figure indiquent les points limites où le sujet a appelé la couleur de son vrai nom, mais à ce moment elle lui apparaît à son minimum de saturation. Cette couleur aussi vive qu'elle soit ne paraît bien saturée que dans la vision directe.
D'autre part, lorsqu'une couleur est très éclairée, qu'elle se détache sur un fond variable, elle apparaît plus facilement à l'observateur et les limites de son champ visuel s'agrandissent d'autant. Landolt est même arrivé à démontrer « que toutes les coulenrs « sont reconnues jusqu'aux dernières limites du « champ visuel, lorsqu'elles sont assez intenses, « assez étendues et qu'elles contrastent suffisam- « ment avec le fond ou l'éclairage général. »
Il résulte de tout ceci que les limites respectives des champs visuels de chaque couleur ne sont qu'approximatives. Il n'existe pas à proprement parler de spécialisation fonctionnelle dans celle ou telle partie de la rétine; mais au point de vue pratique, il n'en est pas moins exact que les couleurs d'intensité moyenne, avec un éclairage ordinaire sont vues dans les conditions que nous avons indiquées. Il suffit en somme pour faire de bons diagnostics de procéder par comparaison, d'adopter des papiers colorés, avec une saturation et un éclairage conve-
nus et de voir si les résultats obtenus sont ceux que donnent l'œil normal.
Nous avons cru devoir insister sur l'examen du champ visuel, car cette exploration donne en clinique les renseignements les plus précieux. Il n'y a pour ainsi dire pas d'altérations du fond de l'œil qui ne soient accompagnées de phénomènes périmétriques. De plus, les affections de l'encéphale et de la moelle qui intéressent l'œil commencent très souvent par altérer la forme et les fonctions du champ visuel.
Tantôt le champ visuel est rétréci sur la totalité ou sur une partie de son pourtour, tantôt son altération se manifeste par l'apparition de scotomes fixes, de lacunes analogues au punctam cœcum normal, ou (tache de Mariotte), du à la papille optique, et se trouvant sur le relevé périmétrique en dehors et légèrement en bas du point de fixation, à 15° du point fixé et à 3o environ au dessous de l'horizontale. Il importe de bien connaître le siège précis de cette lacune afin de ne pas la confondre avec un scotome pathologique.
Les scotomes pathologiques peuvent être divisés en périphériques ou centraux .
Les derniers sont de beaucoup les plus redoutables parce qu'ils intéressent la vision directe ; on les rencontre dans la périnévrite, dans certaines atrophies du nerf optique. Les lésions de la macula, (hémorrhagies, choroïdite maculaire, etc.) s'accompagnent d'un scotome qui peut aller jusqu'à la suppression de la vision directe.
Quelquefois le scotome consiste en une lacune entourant comme une bande le point de fixation ; c'est le scotome annulaire ou zonulaire qu'on trouve dans
certaines chorio-rétinites spécifiques et dans la rétinite pigmentaire.
Les scotomes périphériques se rencontrent dans la choroïdite disséminée, dans les hémorrhagies rétiniennes petites et multiples, dans certaines variétés de décollement rétinien.
Le champ visuel des couleurs n'est pas moins intéressant à étudier que celui de la lumière blanche.
Le diagnostic et le pronostic de certaines lésions dépendent parfois exclusivement des altérations qu'on y découvre. L'amblyopie nicotinique et alcoolique se révèle par un scotome central pour le vert, et dans les lésions papillaires, l'état du sens chromatique décide de l'avenir du malade.
Si nous disions ici tout ce qu'il importe de savoir au sujet de l'état du champ visuel dans l'atrophie papillaire, blanche ou grise, les divers cas d'hémianopsie,le glaucome, la rétinite pigmentaire, le décollement de la rétine, nous devrions écrire un véritable chapitre de pathologie qui dépasserait notre but.
Il doit nous suffire d'avoir montré comment on pratique l'examen du champ visuel, et fait ressortir sa grande importance clinique.
