LAVAGE DE L'ESTOMAC

Comme complément, je dois parler de la pratique des lavages, si répandue depuis quelques années. Elle a donné satisfaction à la vieille idée erronée que des eaux accumulées dans l'estomac doivent être évacuées. Le service réel qu'elle rend est de débarrasser l'estomac du reliquat des digestions antérieures inattaqué par le suc gastrique et subissant la putréfaction.

Le lavage de l'estomac ne guérit pas la dilatation ; il ne peut que pallier quelques-unes de ses conséquences, et ses avantages, il les fait payer par certains inconvénients, la diminution de l'appétit et de la digestion, et par suite l'augmentation de l'amaigrissement. Cependant, c'est une méthode de nécessité dans certaines circonstances. On doit poser en principe qu'il ne faut jamais introduire un repas nouveau sur un repas précédent non digéré. Or, cinq heures après l'ingestion, la présence des aliments dans l'estomac est déjà pathologique. A partir de la sixième heure, dans cette masse alimentaire se fera surtout une fermentation anomale. Au delà de la septième heure, le résidu alimentaire subira exclusivement des fermentations acides ou putrides. Lors donc que des signes rationnels ou un cathétérisme explorateur auront fait constater la stagnation du résidu alimentaire dans l'estomac, il sera indiqué formellement de l'évacuer. Puis on laissera l'estomac se reposer deux heures, se recueillir pour ainsi dire; les malades soumis au lavage ne devront donc faire que deux repas par jour.

En même temps vous pourrez faire l'antisepsie, mais, pour atteindre ce but, aucun liquide n'est utile. On ne peut introduire de l'acide chlorhydrique dans un estomac vide, d'autant que dans ces cas de stagnation putride il existe déjà sur la grande courbure un pointillé hémorrhagique et ulcéreux de la muqueuse. Mais il n'y a aucun inconvénient à introduire l'iodoforme en pilules, ou la créosote, ou le nitrate d'argent, qui peut combattre utilement le pyrosis. Ce symptôme extrêmement pénible cède d'ailleurs en général après quelques jours de régime, sans intervention médicamenteuse.

Quand la douleur est telle que, malgré le stoïcisme que vous voudriez inspirer au malade, il faut intervenir pour lui donner

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un soulagement immédiat, on peut neutraliser les acides corrosifs qui causent une si vive douleur au moyen du bicarbonate de soude, de la craie préparée, de la magnésie calcinée, du charbon, tout cela additionné d'un peu d'opium ou associé à l'eau chloroformée qui calme la douleur et entrave les fermentations; enfin la cocaïne pourra rendre quelque service en atténuant la sensibilité de la muqueuse..

Quand surviennent les ulcérations de l'estomac, les indications thérapeutiques sont celles qu'a formulées Cruveilhier. Le malade est dans une situation grave, ayant atteint une période très avancée de sa maladie.

En faisant abstraction des cas où les malades n'arrivent à vous qu'aux périodes ultimes, vous tirerez toujours grand bénéfice des règles diététiques et thérapeutiques que je viens de vous formuler. Vous verrez parfois des malades qui souffraient depuis dix ans cesser de souffrir au bout de deux jours et se déclarer guéris au bout de trois semaines. Sachez que ce n'est même pas là une guérison apparente, et que tous les accidents reparaîtraient le lendemain du jour où le régime serait abandonné.

Au bout de combien de temps peut-on donc espérer la guérison? Pour certains estomacs, dilatés depuis l'enfance, la guérison ne se réalisera jamais; mais, grâce à la permanence du traitement , on peut masquer l'imperfection anatomique de Torgane. Le plus grand nombre des malades peuvent pourtant guérir, mais pas en moins de deux ans, et ces guérisons sont fragiles.

Bien avant la guérison des symptômes gastriques, vous aurez heureusement la satisfaction de voir disparaître les maladies surajoutées, à moins que la phthisie ne fasse partie du cortège, si le champignon bacillaire s'est développé sur le fumier que lui fournissait l'organisme. Il est des accidents nerveux qui pourront céder au bout de quelques heures; de même certaines bronchites sibilantes, qui résultent de l'intoxication par les fermentations gastriques, certains accidents cardiaques angineux, dyspnéiques, les manifestations cutanées et surtout rénales.

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L'albuminurie s'amende rapidement et disparaît totalement, alors même qu'elle est accompagnée de dédoublements cardiaques. Les altérations articulaires causées et entretenues par l'excès des fermentations acétiques pourront même rétrocéder.

La possibilité d'obtenir de pareils résultats légitime, je crois, l'insistance que j'ai mise à vous détailler les indications à remplir et les règles à suivre dans le traitement des intoxications chroniques d'origine digestive, dont le type est la dilatation de l'estomac^.

1. Depuis que ces leçons ont été faites, mon élève, M. P. Le Gendre, a étudié plus particulièrement certains points de l'histoire de la dilatation de l'estomac et il a exposé le résultat de ses recherches dans sa thèse inaugurale {Dilatation de Vestomac et fièvre typhoïde. Valeur sëmiologique des nodosités de Bouchard).

M. Le Gendre a commencé par fixer la capacité moyenne de l'estomac de l'adulte, évaluée en centimètres cubes d'eau : en se basant sur l'examen de 60 estomacs de cadavres pris au hasard, il a cru pouvoir conclure que cette moyenne était inférieure à 1300". Or, dans douze cas oîi il a pu faire Tautopsie de sujets chez lesquels la dilatation avait été diagnostiquée de leur vivant par la recherche du clapotage,4es estomacs cubaient de 1450" à 3600<:<=.

M. Le Gendre a décrit très minutieusement au point de vue morphologique et anatomique l'état noueux des articulations phalango-phalanginiennes des doigts dont j'ai fait connaître la valeur sémiologique.

En ce qui concerne la prédisposition des dilatés à contracter la fièvre typhoïde, il rappelle que sur 19 cas intérieurs de cette maladie qui se sont produits en deux ans et demi dans mon service, la contagion s'est exercée presque toujours sur des malades atteints de dilatation de l'estomac; il a même réuni 4 cas authentiques de récidive de fièvre typhoïde, faits certainement très rares, qui concernaient des dilatés.

11 signale la fréquence relative avec laquelle on rencontre le tœnia, les lombrics chez les individus dont l'estomac remplit imparfaitement ses fonctions ; ce qui établit que le tube digestif des dilatés est particulièrement hospitalier aux parasites morbigènes grands ou petits.

M. Le Gendre insiste enfin sur la fréquence toute particulière avec laquelle on observe chez les dilatés certains états morbides mal classés en nosologie (embarras gastrique apyrétique ou fébrile, fébricule continue, synoque, catarrhe gastro-intestinal cholériforme), dont plusieurs sont peut-être des formes atténuées de la fièvre typhoïde.

^'INGTIÈME LEÇON

(4 juin 1885)

AWTO-Ii^TOXICATIOA' D'ORIGIÏ\E IXTESTI.\ALE (suite). FIÈVRE TYPHOÏDE

Rôle de l'aulo-intoxication dans la fièvre typhoïde. — La fièvre typhoïde est causée par un agent infectieux. — Historique de la reclierche de l'agent pathogène de la dothiénentérie. — État de la question. — Mes recherches personnelles. — La nature infectieuse de la fièvre typhoïde, quoique non démontrée absolument, est absolument vraisemblable.

Outre l'infection générale de l'économie par l'agent pathogène, les ulcérations intestinales sont une cause d'intoxication, soit en augmentant les fermentations normales, soit en créant des processus fermentatifs anomaux.

Rôle des infections secondaires, résultant des migrations d'agents infectieux vulgaires hors de l'intestin, et des infections surajoutées, par pénétration dans l'économie aflaiblie d'agents pathogènes spéciaux : parotidite, érysipèle, gangrène gazeuse, furonculose, anthrax.

Rôle de l'hyperthermie au point de vue des indications thérapeutiques.

Rôle de l'inanition.

Thérapeutique des accidents d'auto-intoxication d'origine intestinale : désinfection des matières fécales par le charbon. Antisepsie de l'intestin par l'iodoforme et la naphtaline. Rôle des purgatifs, — Influence de l'antisepsie intestinale sur la diminution de la mortalité.

L'étude des intoxications d'origine intestinale ne semble pas amener naturellement une digression sur la fièvre typhoïde. Celle-ci est une maladie infectieuse et non pas une maladie toxique, et cependant, quand on entreprend d'en étudier la thérapeutique, il faut compter avec l'intoxication.

Dans la fièvre typhoïde, en effet, n'entrent pas seulement en jeu les organismes végétaux inférieurs qui, par un procédé ou par un autre, produisent tous les désordres que peut causer un agent infectieux. A côté de l'infection évolue un autre pro-

cessus secondaire, accessoire, qui est du ressort de l'intoxication. DonCj ne fût-ce que pour une part, la thérapeutique a le devoir de s'occuper du rôle de l'intoxication dans la fièvre typhoïde.

Le typhus abdominal reconnaît certainement pour cause primordiale un agent infectieux, et celui-ci entre par le tube digestif; tout ce que nous savons de son mode de transmission autorise à le croire. Mais l'agent infectieux n'existe qu'en passant dans le tube digestif; là n'est pas son habitat. Le lieu où il se développe, c'est le système lymphatique, follicules clos, glandes de Peyer, ganglions mésentériques, rate. Il peut s'éliminer par l'intestin, en y tombant au moment de la nécrose des plaques de Peyer, et être emporté par les matières alvines.

L'organisme qui serait l'agent infectieux de la dothiénentérie a été entrevu depuis longtemps: dès 1871, par Recklinghausen ; puis par Klein, Sokolof, Browilz, Fischl, en 1878. Je l'ai moi-même trouvé en 1879 et j'ai communiqué en 1880 mes recherches. Je l'ai constaté dans tous les liquides pathologiques, excepté dans les sudamina. C'est un bâtonnet ayant ce caractère de changer souvent de forme, bacille un jour, disposé plus tard en chapelets, puis en micrococcus isolés. On le trouve à l'autopsie dans certains organes, les reins, la rate, les ganglions. Pendant la vie, je l'ai vu dans les urines; cette constatation était chose nouvelle à cette époque, elle m'a conduit à édifier la conception des néphrites infectieuses : j'ai dit que, constaté dans le sang et dans les urines, le microbe quitte son habitat pour venir s'éliminer par l'émonctoire rénal.

Cette constatation a été faite depuis par Letzerich, qui vit une des formes du microbe, le coccus, puis par Eberth, qui vit l'autre en bâtonnet, enfin par Klebs, Meyer, Friedlander, Gaffky.

Mais cette constatation, quoique univoque, autorise-t-elle à dire que ce microbe est l'agent pathogène de la fièvre typhoïde? Non certainement. Il faut qu'on l'ait constaté chez tous les individus, qu'on l'ait isolé par des cultures successives qui le dépouillent peu à peu de tout ce qui a pu être emporté par lui du