ONZIÈME LEÇON

(5 mai 1885)

PATHOGÉ]\IE DE L'URÉMIE — DISTIA'CTIO^ Ei\TRE LES SYMP- TOMES DE LA PÉRIODE PRÉURÉMIQUE DES J\ÉPHRITES ET LES SYMPTDMES DTi\TOXICATIOi\

La connaissance de l'action des substances toxiques contenues dans l'urine n'explique pas tous les symptômes des néphrites. — Elle n'éclaire que ceux de la période d'intoxication, où l'organisme fabrique plus de poisons en vingt-quatre heures que le rein n'en élimine dans le même temps. — Un rein normal peut éliminer beaucoup plus de substances toxiques qu'il ne le fait ordinairement.

Examen des divers troubles qu'on observe dans les maladies du rein avant la période urémique. — Albuminurie. — Cachexie par hypoalbuminose. — Hydropisie. — Troubles vasculaires et cardiaques; leur retentissement sur le tube digestif et la nutrition de la peau. — Hémorrhagies. — Troubles oculaires. — Phlegmasies bâtardes des séreuses. — Tous les troubles précités peuvent survenir quand les urines sont encore normales comme quantité et densité.

'Quand l'imperméabilité rénale est devenue excessive, s'ouvre la période d'intoxication par un ou plusieurs des sept poisons que contient l'urine normale, diversement associés. — Il doit donc y avoir non pas une, mais plusieurs urémies. — La clinique a depuis longtemps consacré des formes symptomatiques diverses, et les cinq théories actuellement existantes qui se proposent d'expliquer la pathogénie de l'urémie contiennent toutes une part de vérité.

ISous connaissons les divers groupes de substances toxiques qui, à l'état normal, entrent dans le sang et s'éliminent par le rein. Les lésions du rein pouvant déterminer l'accumulation de ces produits toxiques dans l'organisme, il semble que nous puissions maintenant clairement interpréter les troubles qui se produisent chez les individus atteints de maladies du rein. Ne nous faisons pourtant pas d'illusions : les notions physiologiques que nous avons acquises ne nous apportent de clartés

SYMPTOMES DES NÉPHRITES ÉTRANGERS A l'INTOXICATION 109

que sur quelques-uns des accidents qui compliquent les maladies du rein.

Parmi les symptômes des néphrites,, beaucoup ne sont pas du domaine de Tintoxication.

D'ailleurs, tout trouble de la fonction rénale n'est pas capable de déterminer une accumulation suffisante de matières toxiques dans l'économie, pour que des symptômes la révèlent. Pour qu'on puisse invoquer Tintoxication, il ne suffit pas que le rein soit malade. Il faut que sa perméabilité soit amoindrie à un degré tel qu'il ne puisse plus éliminer en vingt-quatre heures la quantité de poison que l'organisme fabrique en vingtquatre heures.

Or il est certain que le rein peut, à l'état normal, éliminer infiniment plus de substances toxiques qu'il ne le fait. Réfléchissons à ce que peut faire un rein normal. Au lieu des 1200 à 1500 grammes d'urine qu'il sécrète ordinairement en vingtquatre heures, un rein normal peut'sécréter jusqu'à 25 litres d'urine et plus. Au lieu de 20 à 30 grammes, il peut éliminer 120 grammes d'urée et plus, comme dans bon nombre de cas de diabète insipide. Au lieu des 55 centigrammes d'acide urique qu'élimine le rein à l'état normal, il peut, dans les cirrhoses, dans la leucémie, en éliminer 8 grammes et plus en vingt-quatre heures. Il peut éliminer en outre des substances anormales, jusqu'à 140 grammes de sucre par litre.

Ajoutez-y la graisse en granulations non dissoutes (chylurie). Le rein éhmine aussi des substances qu'il devrait retenir, des peptones, de l'albumine.

Il faut qu'un rein soit déjà très malade pour que sa perméabilité suffise seulement à éliminer le poison fabriqué par l'organisme, au fur et à mesure de sa production.

Au-dessous de ce taux seulement commence l'intoxication. Mais auparavant on voit apparaître des phénomènes anormaux et en première ligne l'albuminurie.

L'albuminurie est l'accident mal famé dans les maladies du rein, celui auquel on attache une importance extrême, derrière lequel on devine les œdèmes et tous les accidents précoces ou

110 VALEUR d;: l'albuminurie dans les néphrites

tardifs du mal de right, et qu'on accuse de provoquer l'épuisement. Cependant c'est souvent quelques centigrammes, au plus quelques grammes d'albumine, que le malade élimine chaque jour; une si faible spoliation n'est pas capable de détériorer l'économie. Une nourrice perd sans dommage de hO à 50 grammes d'albumine ou d'autres matières protéiques par la sécrétion lactée, et cependant son économie n'en est pas affaiblie. Sa sauvegarde est l'intégrité de ralimentation et de la digestion. Elle perd la matière albuminoïde sous une forme et la récupère sous une autre. Mais, de même que, chez la nourrice, une alimentation insuffisante, des vomissements peuvent entraver l'apport des substances protéiques, si la maladie rénale s'accompagne de fièvre ou d'autres phénomènes qui empêchent la nutrition et la réparation, l'albuminurie intense devient une cause d'épuisement, comme aussi la leucorrhée abondante, la dysenterie, les suppurations, les ascites fréquemment évacuées. Une élimination d'albumine considérable peut amener l'appauvrissement du sang. Il est de grandes albuminuries de 8 à 12 grammes en vingt-quatre heures. Ce dernier chiffre est rarement dépassé ; on cite comme très rare celui de 16 grammes. J'ai vu un malade perdre 19 grammes par jour d'albumine, comptée comme albumine sèche; c'était dans un cas de dégénérescence amyloïde des reins, du foie, de la rate et de l'estomac. Dans ces cas, on comprend qu'il se produise une cachexie rapide par hypoalbuminose, alors que la néphrite s'accompagne d'altérations fonctionnelles ou de lésions du tube digestif.

Il y a des malades chez lesquels la densité du sérum tombe de 1030 à 1013, par suite de l'indigence absolue du plasma sanguin en matières protéiques et de l'hydrémie relative. Il se fait une augmentation corrélative de l'eau, hydrémie relative, et en outre, assez souvent, une hydrémie absolue parce qu'il y a eu rétention de l'eau.

Ces cas extrêmes appartiennent surtout à la néphrite amyloïde, parce qu'alors le foie, la rate, l'estomac, l'intestin sont malades. Tous les appareils chargés de transformer les peptones de la digestion en albumine circulante sont détériorés

HYPOALBUMINOSE, HYDRÉMIE, ŒDÈMES 111

en même temps que le rein. Quand un si grand nombre d'organes est malade, on ne peut guère mettre tous les accidents qui surviennent seulement sur le compte de l'imperméabilité du rein. On ne peut pas dire qu'il y ait urémie ni même maladie du rein; il y a maladie générale des appareils d'assimilation.

L'hydrémie n'est pas toujours causée par la rétention d'eau; elle peut être produite par diminution de l'apport des matériaux solides. D'autre part, l'hydrémie peut être empêchée par les vomissements, la diarrhée, l'anasarque, malgré l'oligurie; alors apparaît la soif, accident fréquent, qui introduit autant d'eau que les émonctoires accessoires peuvent en emporter. Il y a là un ensemble de conditions extrêmement complexes toutes étrangères à l'intoxication; aussi n'avons-nous pas la prétention d'expliquer par Tintoxication la plupart des accidents des néphrites.

Comme conséquences de l'hypoalbaminose, apparaissent les œdèmes, l'anasarque, les collections séreuses dans les grandes cavités. D'après Bartels, l'hypothèse de Bright, qui n'envisage que l'hydrémie comme favorisant la diffusion du sérum, ne serait pas suffisante. Bartels croit qu'il y a une pléthore hydrémique. Il invoque l'oligurie qui accompagne généralement les œdèmes. Pourtant dans l'anurie absolue, telle que la produit l'obstruction calculeuse des deux uretères, l'anasarque est exceptionnelle. Je ne sais pas comment se produit l'œdème dans l'albuminurie, mais l'hypothèse de Bartels me paraît inadmissible.

Dans bon nombre de cas il faut tenir compte des troubles vasculaires et cardiaques ; mais dans la néphrite interstitielle, où la lésion cardiaque est la règle, on trouve peu d'œdème, et dansl'amyloïde, où le cœur est normal, l'hydropisie est énorme.

Cependant on a pensé que l'h^^pertrophie cardiaque était compensatrice de l'imperméabilité rénale ; on peut dire en tout cas que le cœur est un auxiliaire dangereux, car de graves accidents peuvent résulter de cette hypertrophie dite providentielle.