DEUXIÈME LEÇON

Sécrétion de l’eau urinaire. — Des différentes variétés d’albumines.

Sommaire : La sécrétion de l'eau urinaire n’est pas un fait purement physique. — Expérience fondamentale d’Overbeck. — Interprétation du résultat de cette expérience. — Hypothèse d’Heidenhain

— IjCs cellules épithéliales du glomérule jouent un rôle actif dans la tiltration .

Lieu de filtration des sels. — Injections au bleu de Prusse. — Lieu de passage du glycose. — Expérience de Nussbaum. L’albuminurie rénale est presque toujours un fait pathologique.

— Albuminurie temporaire. — Recherches de Leube et Edletsen. Influence de l’ingestion du blanc d’œuf non cuit.

Identité des albumines du sang et des albumines contenues dans les urines. — Fibrinogène sérine et globuline. — Différences physiques et chimiques de la sérine et de l’albumine du blanc d’œuf.

— Caractères principaux de la globuline. — Peptones.

La sérine est l’albumine de l’albuminurie. — Existence de la globuline dans l’urine. — Des peptones dans l’albuminurie et de l’aL buminerie latente.

Messieurs,

Je me suis appliqué, dans la dernière séance, à vous montrer l’indépendance de l’appareil glomérulaire et de l’appareil des tubuli. Aujourd’hui, nous aurons à considérer la sécrétion de l’eau, dont je me bornerai à vous dire seulement quelques mots, ainsi que l’élimination des sels, du glycose et surtout celle de l’albumine.

Lasécrétion de l’eau urinaire, d’après les travaux les plus récents, relève du glomérule, mais cette fonction n’est pas la seule qui lui appartienne. En effet, il est au moins fort vraisemblable que, dans l’acte de sécrétion urinaire, c’est au travers des parois capillaires du glomérole que s'éliminent, pour une part au meins; les sels du plasma. C’est aussi par cette même voie que, chez certains animaux, dans l’état physiologique; et chez l’homme physiologiquement, s'éli-

mine le sucre accumulé en certaine quantité dans le san^ç. C’est encore par le glomérule que, dans des conditions qu’on peut dire physiologiques, transsudent des variétés d’albumines étrangères à la constitution du sang et qui y ont pénétré accidentellement, celle du blanc d’œuf par exemple. Enfin, c’est par là aussi que, dans des conditions toujours pathologiques, passe l’albumine du sérum, cette substance qui, lorsqu’elle se trouve dans l’urine, constitue le phénomèneprédominantdelaséméiologiedurein, l’aihîtmziiui’ie, dont nous devons surtout nous occuper ici.

Mais avant d’en venir à l’étude de l’albuminurie ellemême, reprenons la question physiologique où nous l’avons laissée à la fin de notre dernière réunion. Le fait fondamental que je tiens à mettre en lumière est que, en réalité, contrairement à la théorie classique, la sécrétion de l’eau urinaire n’estpas tout simplement un phénomène physique, comparable à la filtration qui, dans nos laboratoires, s’effectue au travers des membranes inertes. Or, il est deux expériences qui font bien ressortir ce fait de premier ordre. La première de ces expériences, due à Overbeck, consiste dans la ligature temporaire de l’artère rénale. Les choses sont disposées de telle sorte que la constriction peut être produite et supprimée en l’espace de quelques minutes. Bien entendu, l’opération n’entraîne de conséquences qu’autant qu’il n’existe que des collatérales insignifiantes. Le résultat immédiat de la constriction artérielle, c’est la suppression de l’eau urinaire. Dans la théorie de Ludwig que vous connaissez et qui fait résider la filtration de fiirine dans un simple phénomène physique de transsudatien, rien n’est plus facile à expliquer que ce premier temps de l’expérience. La pression artérielle est supprimée en même temps Cj[ue l’apport du matériel de sécrétion, et la sécrétion s’arrête. Mais, voici la difficulté. Après dix minutes, on enlève la ligature, etlacirciilation se rétablitaussitôt comme dans les conditions normales, car, ainsi que l'a montré M. Litton, après une sténose artérielle d’aussi courte durée, les altérations vasculaires décrites par Cohnheim, et qui. au moment de la rentrée du sang, en déterminent la stase

(si l’iUTêt de la circulation a duré deux ou trois heures), n’ont pas eu le temps de se produire.

Donc, le cours du sang se l'établit aussitôt et la conconclusion qu’on peut tirer de ce fait est la suivante : s’il s'agissait d’une simple filtration, celle-ci devrait se reproduire immédiatement, puisque rien n’est changé dans le filtre. Le sang artériel, en rentrant dans les vaisseaux du glomérule, y apporte de nouveau le matériel de sécrétion en même temps que la pression normale s’y rétablit. Et cependant, la sécrétion ne se rétablit pas ; il faut attendre quelquefois une demi-heure ou trois quarts d'heure avant de la voir reparaître, et l’on doit se demander pourquoi il en est ainsi.

C’est à propos de cette difficulté et pour la résoudre, que M. Heidenhain a émis l’hypothèse que les cellules épithéliales du glomérule sont actives dans la sécrétion de l’eau urinaire, au même titre que le sont les cellules du labyrinthe dans la sécrétion de l’urée et de l’acide uricfue. Or, dans l’expérience dont il s’agit, les cellules du glomérule, par suite de la ligature artérielle, ont été soumises à l’anoxémie, pendant un temps fort court sans doute (une demiminute ou une minute), mais suffisant pour les priver momentanément de leur activité vitale. Elles sont frappées en quelque sorte de mort apparente, et elles ne redeviennent capables de reprendre leurs fonctions que lorsque la circulation artérielle s’est réinstallée depuis une demi-heure ou trois quarts d’heure.

L’autre fait qu’on peut invoquer encore contre la théorie mécanique de Ludwig et qui plaide absolument dans le même sens que le précédent, est relatif aux effets de la ligature de la veine émulgente. Cette ligature pratiquée, la sécrétion urinaire s’arrête aussitôt. Avec la théorie de Ludwig, on ne comprend pas bien pourquoi il en est ainsi, car le matériel de sécrétion est là toujours présent, et la pression artérielle ne cesse de s’exercer sur les parois du glomérule avec une valeur au moins normale. Or, malgré ces conditions favorables à la filtration, celle-ci ne se fait pas.

Ici encore, M. Heidenhain oppose sa théorie à celle de

Ludwig. La pression persiste dans le glomérule, mais un nouvel élémen t, à savoir la suppression ou la diminution du courant sanguin, est intervenu. Mais ce n’est pas directement, en tant qu’élément mécanique, que la diminution de vitesse intervient ici. Le sang artériel sous pression, arreté au milieu des tissus, perd bientôt ses qualités vivifiantes, et nous retrouvons par conséquent les mêmes conditions d’anoxémie que dans la précédente expérience. En conséquence, cette fois encore, on est conduit à admettre l’existence de cette modification des éléments cellulaires de l’épithélium du glomérule, que nous comparions à la mort apparente et qui supprime, pour un temps, l’aptitude fonctionnelle de ces éléments.

Je ne me porte pas garant de cette théorie de !M. Heidenliain, mais je ne puis m’empêcher de vous faire remarquer qu’elle résout des difficultés contre lesquelles vient se briser la théorie mécanique. Quoi qu’il en soit, vous le voyez, les travaux récents tendent à accorder à l’épithélium glomérulaire un rôle prédominant dans la sécrétion urinaire. D’après ces mêmes travaux, ce rôle ne paraît pas moins important pour ce qui concerne la sécrétion des sels, du glycose, enfin de l’albumine. Ce sont là des points que nous allons maintenant nous efforcer d’établir.

A. Nous rechercherons tout d’abord si c’est bien, en effet, à travers la paroi glomérulaire que passent les sels du plasma, qui se trouvent dans l’urine ainsi que le glycose.

Pour ce qui est des sels, la question n’est pas encore résolue. Il est vraisemblable, suivant M. Heidenhain, qu’une partie au moins de ces sels est sécrétée par le labj^inthe. Vous savez, en effet, que, dans les expériences d’injections du bleu, la fonction du glomérule étant supprimée par suite de la section de la moelle au cou, les sels apparaissent en même temps que le bleu, sous forme de concrétions, dans la lumière des canaux, tandis que de telles concrétions ne se voient pas dans la capsule. Mais, relativement au glycose, la question paraît jugée, au moins pour ce qui se passe chez la grenouille. Lorsqu’on injecte chez un mammifère

une solution un peu concentrée de sucre dans les veines, l’urine devient sucrée. Les résultats de la même expérience, pratiquée sur la grenouille, donne des résultats analogues; mais si, avant de faire l’injection, on lie l’artère conformément à l’expérience de Nussbaum, par suite de l’interruption de la circulation et partant de la fonction glomérulaire le sucre ne passe plus, il s’accumule dans le sang.

B. Mais j’ai hâte d’en venir à la sécrétion de l’albumine et de vous montrer que c’est encore cette fois par le glomérule qu’elle s’effectue, et en dehors de toute participation du labyrinthe.

a. La présence de l’albumine dans l’urine, en quelque proportion que ce soit (j’entends parler ici de l’allDumine qui vient du rein et non pas de celle qui se mélange avec l’urine dans son trajet àtravers les bassinets et la vessie), la présence de l’albumine dis-je, dans ces conditions qu’on appelle albuminurie rénale, est, dans l’immense majorité des cas, un fait pathologique.

Cependant, vous n’ignorez pas que quelques individus sains ou considérés comme tels sont sujets à une sorte d’albuminurie normale temporaire. Ainsi, tout récemment, M. Leube (1) signalait cette sorte d’albuminurie chez 19 soldats sur 119. Elle se montrait chez eux, seulement pendant quelques heures, après les fatigues de l’exercice. M. Edletsen a signalé trois cas du même genre.

b. Il est encore une circonstance où, dans un état de santé normale, une proportion plus ou moins considérable d’albumine peut apparaître dans les urines. C’est lorsque, dans un but de recherche, on ingère une grande quantité de blanc d’œuf non cuit, ou bien encore lorsque, chez un animal en expérience, on injecte cette substance dans le sang. L’albuminurie ne se produit pas si l’albumine a été préalablement cuite avant d’être ingérée. Elle ne se produit pas non plus s'il s’agit d’une solution d’albumine du sang. Dans ces cas, l’albumine qu’on retrouve dans l’urine s’y présente avec les caractères de l’albumine de l’œuf, tandis que, dans

(l) Virchow’8 Archiv. Bd. 72, p. 115.

lé cas d’albuminurie normale temporaire, elle présente les caractères de l’albumine du sang.

C. Ce que je viens de vous dire de la différence qui existe entre ces deux espèces bien connues d’albuminurie, suffit pour vous montrer que nous ne saurions entrer plus avant dans l’étude que nous allons entreprendre sans étudier quelques détails relatifs aux caractères distinctifs des diverses variétés d’albumine du sang et des urines, tant au point de vue physique qu’au point de vue ehimique.

Cette étude préalable sera en quelque sorte un parallèle où j’aurai l’occasion de faire ressortir que, d’une façon générale, toutes les albumines qu’on rencontre dans le sang et qu’on sait y distinguer, se retrouvent avec les mêmes caractères dans les urines ; de telle sorte qu’on peut établir comme un fait au moins très vraisemblable, que les diverses espèces d’albumine du sang peuvent passer dans l’urine sans y subir de modifications. C’est seulement après cette analyse que nous rechercherons dans quel point du rein (glomérule ou labyrinthe), se fait la sécrétion de l’albumine.

a. Pour simplifier, nous laisserons de côté la fibrinogène qui n’existe que dans le plasma et non dans le sérum, et l’hémoglobine, qui appartient aux corps figurés. Cette élimination étant faite, nous n’avons plus à considérer dans le sérum, d’après les travaux récents, que deux espèces d’albumine, à savoir 1“ la sérine, (c’est à proprement parler l’albumine du sang), 2“ la globuline.

Je ne m’arrêterai pas à développer tous les caractères propres à la sérine. Je vous rappellerai seulement ceux qui sont utilisés dans la pratique, en les faisant contraster avec ceux qui la distinguent de l’albumine du blanc d’œuf, laquelle, comme vous le savez, n’appartient pas au sang.

En premier lieu, il convient de faire ressortir ce fait, que l’albumine de l’œuf filtre à travers les membranes bien plus facilement que la sérine. On a depuis longtemps émis l’hypothèse que les albumines, dans leurs prétendues solutions, ne sont pas réellement dissoutes, mais qu’elles sont dans un état comparable aux émulsions. Les particules des albumines sont sans doute d’une finesse extrême et l’on

peut supposer que plus l’émulsion sera fine, plus la filtration à travers les pores des membranes organiques sera facile. D’après cela, l’albumine de l’œuf aurait des particules beaucoup plus petites que celles de la sérine, car elle filtre beaucoup plus facilement que celle-ci -, et, suivant une remarque très intéressante de M. Rüneberg, elle filtre d’autant plus facilement qu’elle a déjà été plusieurs fois filtrée. — De fait, dans l’état normal, nous l’avons dit, l’albumine de l'œuf filtre à travers les parois des capillaires du glomérule, tandis que cela n’a pas lieu pour l’albumine du sérum.

b. C’en est assez sur les différences physiques. Rappelons en deux mots les caractères chimiques différentiels. De tous, le plus connu, c’est que l’albumine du sérum du sang, coagulée par l’acide nitrique, se redissout totalement dans un excès d’acide, tandis que cela n’a pas lieu pour l’albumine de fiœuf. D’après un conseil de Stokvis, cette opération ne réussit bien que lorsqu’on a employé des solutions albumineuses moyennement concentrées, à 2 0^0 par exemple. Abandonnées à elles-mêmes, les deux solutions précipitées et traitées par excès d’acide nitrique redeviennent claires; mais, dans celle de l’œuf, surnage une couche d’albumine coagulée colorée en jaune. Un autre caractère distinctif consiste dans le fait que la sérine n’est pas coagulée par l 'éther, tandis que le blanc d’œuf l’est particulièrement. Nous verrons que tous les caractères différentiels des deux espèces d’albumine se retrouvent, lorsqu’elles font partie d’une urine albuminurique.

c. Un mot maintenant sur la. globuline qui, d’après les travaux récents, serait toujours présente en certaine proportion en même temps que la sérine dans les cas vulgaires d’albuminurie. Sous ce nom de globuline, ainsi le veut la chimie la plus moderne, il faut englober aujourd’hui une une foule d’albumines autrefois considérées comme espèces distinctes. Ainsi, dans le sérum, la globuline c’est la paraglobuline, la fibrino plastique, l’hydropisine, la fibrine dissoute, la caséine du sérum, etc. Je rappelerai que cette substance n’existe pas seulement dans le sérum ; on la trouve encore dans les globules du sang, dans le cristallin, et c’est là même qu’elle a été découverte. Elle présente les