CHARCOT

caractères vulgaires de la sérine (coagulation par la chaleur et l’acide nitrique), mais elle possède aussi des caractères propres, véritablement distinctifs : !• Elle est précipitée du sérum par un excès de sulfate de magnésie. Elle en est encore précipitée (lorsqu’on l’a étendue de 15 fois son volume d’eau) par un courant d’acide carbonique qu’on y fait passer pendant deux à quatre heures. 2® La globuline diffuse plus facilement que l’albumine du sérum, et, à ce propos, on peut s’étonner qu’elle ne passe pas convenablemenl à travers les parois du glomérule comme le fait l’albumine de l’oeuf. 3® Enfin, la globuline jouit du pouvoir librino-plastique. Vous savez ce qu’on entend par là. Mêlée au contact de l’air avec des liquides contenat de la fibrinogène, mais peu ou point de fibrino-plastique, elle détermine en se combinant avec la fibrinogène, la formation de fibrine concrète. Gela n’aurait pas lieu si, au lieu de globuline, on employait de l’albumine ordinaire.

Telles sont les deux albumines fondamentales du sérum. Mais, des observations récentes de M. d’Arsonval tendent à établir que, dans certaines circonstances, lesangde la circulation générale contient dans son sérum certaines substances albuminoïdes, qu’on désigne sous le nom de peptones, et qui se trouvent en quelque sorte en permanence dans le sang de la veine porte. Suivant d’Arsonval, ce serait souvent après la saignée que l’existence des peptones dans la grande circulation serait facile à constater.

Conditions pathogéniques de l’albuminurie. — Hémoglobinurie.

Sommaire ; Dans quelle partie de l’appareil urinifère s’opère la sé- j. '

crétion des diverses variétés d’albumines? — Expériences démons- ‘V

tratives de Nussbaum. — Indépendance fonctionnelle du glomérule et des tubuliconi or ti. — Exemples fournis par la pathologie hu-

maine ; rein cardiaque. H

Expériences de Ribbert, Posner, Litten, — Coagulation de l’ai- ita

bumine dans la capsule de Bowman. — Ce fait renverse la théorie de v. Wittich et Küss. — Albuminurie dans l'empoisonnement par la cantharide. îf

Théories mises en avant pour expliquer le passage de l'albu-

mine à travers le rein. — Théorie hémalogène. — Expériences anciennes de Magendie. — Hématinurie de Vogel (hémoglobinurie des auteurs contemporains). — Hémoglobinurie déterminée par l’intoxication de l’hydrogène arsénié.

Messieurs,

Dans notre dernière réunion, je vous ai brièvement énuméré les conditions normales ou pathologiques dans lesquelles on peut reconnaître la présence de l’albumine dans les urines; et, à ce propos, faisant allusion à l’albuminurie normale temporaire, dont les physiologistes se sont particulièrement occupés depuis quelques années, je vous rappelais les observations de MM. Leube et Edletsen, relatives à des cas d’albuminurie transitoire survenant chez des soldats, consécutivement aux fatigues de l’exercice. Cette variété d’albuminurie normale a été signalée également, pour la première fois, parM. le professeur Semmola(de Naples), chez les débardeurs, chez les travailleurs de mine, etc. Le fait est assez intéressant pour n’être pas perdu de vue. ; ;

Puis, je me suis attaché à établir un parallèle entre les di- *

verses espèces d’albumines qu’on distingue dans le sérum |

du sang et celles qu’on trouve dans les urines des albuminuriques. La conclusion qui est résultée de cette comparaison, vous ne l’avez pas oublié, est que toutes les variétés d albumine que l’analyse chimique est parvenue à isoler dans l’urine des albuminuriques ordinaires, se retrouvent avec leurs caractères chimiques et physiques dans le sérum du sang normal.

Ce fait capital rend déjà très vraisemblable la proposisition suivante : à part quelques exceptions absolument rares, toutes les albumines dont on constate la présence dans les urines, et qui nécessairement proviennent du sang, ne sont autres que les diverses albumines connues du sang normal, et le rein, qui les élimine, ne leur fait subir aucune modification physico-chimique appréciable. Dansun instant, nous verrons jusqu’à quel point cette proposition fondée sur les caractères physico-cliimiques se trouve justifiée devant les faits physiologiques et pathologiques.

Actuellement, la première question qui se présente et que nous devons essayer de résoudre, est la suivante : dans quelle partie de l’appareil urinifère s’opère la sécrétion des diverses variétés d’albumine qu’on trouve dans les urines? D’après les travaux les plus récents, c’est, ainsi que je vous l’ai annoncé, par la voie du glomérule,et, à l’exclusion du labyrinthe, que s’opère cette sécrétion.

a) Je vous signalais l’autre jour que, contrairement à ce qui a lieu pour l’albumine du sérum, celle du blanc d’œuf cru, totalement étrangère d’ailleurs à la constitution du sang, passe dans les urines quand on l’ingère en assez grande quantitéou qu’on l’injecte dans les veines d’un animal. Il ne s’agit pas là, à proprement parler, d’un fait pathologique, car les animaux, pas plus que Thomme, ne souffrent de cette albuminurie expérimentalement provoquée. Je vous rappellerai, en outre, qu’en pareil cas, l’albumine de l’œuf peut être reconnue pour telle dans les urines, parce qu’elle y conserve les caractères physico-chimiques qui lui sont propres et qui la distinguent de l’albumine sérine. Eh bien! il y a lieu de rechercher si cette albumine

de l’œuf, éliminée du sang, passe effectivement, ainsi que nous l’avons déclaré, par le glomérule.

Voici une expérience qui démontre qu’il en est réellement ainsi. Elle appartient encore à M. Nussbaum. Si, chez la grenouille, on injecte dans la grande circulation une certaine quantité d’une solution de blanc d’œuf, cette solution passe dans les urines, ainsi que cela a lieu chez les mammifères. Mais, si, avant l’injection, on a soin de lier l’artère rénale, dans ces conditions nouvelles, l’albumine ne passe plus. On peut cependant s’assurer que l’épithélium du labyrinthe jouit de toutes ses propriétés vitales, car, si, chez le même animal auquel, après la ligature de l’artère rénale cette albumine a été injectée, on vient à praticfuer une injection intra-veineuse d’une solution d’urée, cette dernière substance, sécrétée par les tubuli contorti, entraîne avec elle une certaine cjuantité d’eau. Aussi, malgré la suppression de la fonction glomérulaire, l’urée injectée peut-elle être retrouvée dans la vessie.

Ce qui vient d’être dit à propos de l’albumine de l’œuf, on peut le répéter des peptones qui, elles aussi, suivant M. Nussbaum, passent dans les urines à l’état normal chez la grenouille et sont sécrétées par le glomérule.

h) La même expérience de M. Nussbaum, légèrement modifiée, peut être encore appliquée à la solution d’un autre problème. Cette fois, il ne s’agit plus de l’albumine du blanc d’œuf, mais bien de l’albumine même du sang passant dans les urines, c’est-à-dire, qu’en pareil cas, on est en présence des conditions de l’albuminurie vulgaire chez l’homme.

Vous n’avez pas oublié la fameuse expérience d’Overbeck, où il s’agit de la ligature temporaire de l’artère rénale. La ligature ayant duré quelques minutes seulement, la sécrétion urinaire, d’abord supprimée, reparaît une demiheure ou trois quarts d’heure après l’ablation de la ligature. Or, la première urine qui passe est rare et albumineuse. D’autre part, il est clair que cette albumine vient du .sang, et il y a lieu de rechercher dans quelle partie du rein s’est faite la filtration. La question peut être résolue expérimentalement encore chez la grenouille.

Après avoir lié l’artère rénale, on injecte dans le sang une certaine quantité d’urée qui passe naturellement dans la vessie. Tant que la ligature subsiste, cette urine ne contient pas d albumine. Mais, si l’on enlève la ligature, pendant les quatre ou cinq heures qui suivent celle ablation, les urines contiendront, en outre de l’urée, de l’albumine. Contrairement à ce qui a lieu chez les mammifères, on peut, vous le voyez, chez la grenouille, localiser avec précision le point où se fait la sécrétion de l’albumine et montrer que cette sécrétion s’effectue par le glomérule, sans participation aucune des canaux du labyrinthe, lesquels, cependant, malgré la ligature de l’artère, fonctionnent à leur façon, c’est-à-dire en éliminant l’urée,

c) Nous retrouverons d’ailleurs. Messieurs, dans la pathologie de l’homme, plus d’un exemple propre à montrer cette indépendance qui, dans l’albuminurie, peut exister entre le fonctionnement du glomérule et celui des ca.na.liculi contorli. A titre d’espèce de ce genre, je puis citer cette sorte d’albuminurie qu’on peut désigner sous le nom de cardiaque et qui survient lorsque, par suite d’asystolie, la pression baisse dans le système artériel, tandis qu’elle s’élève, du moins relativement, dans le système veineux. Alors, les urines sont rares, foncées en couleur, d’un poids spécifique de 1035 à 1040 (supérieur par conséquent à la normale), et elles renferment une certaine proportion d’albumine. Mais, le fait important dans l’espèce, c’est que l’urine des vingt-quatre heures étant recueillie, on trouve que la proportion d’urée et d’acide urique s’y élève au moins au taux normal. Ainsi, tandis que le glomérule fonctionne mal et fournit peu d’eau urinaire, tout en laissant filtrer de l’albumine, les canaux du labyrinthe fonctionnent séparément et éliminent dans des proportions ordinaires l’urée et l’acide urique. Veuillez remarquer que ce dernier point est parfaitement conforme àce qu’enseigne, en pareil cas, l’anatomie pathologique. 11 est en effet parfaitement établi que, dans le rein cardiaque, au moins durant ]es premières phases de son développement, et alors que, depuis longtemps cependant, les urines sont albumineuses, les cellules de l’épithélium labyrinthique ne présentent aucune modification morphologique appréciable.

Mais, je laisse momentanément de côte l’albuminurie cardiaque; nous y reviendrons par la suite. Actuellement, nous avons à nous ocuper de l’expérimentation.

Les expériences de M. Nussbaum ont le désavantage d'avoir pour objet la grenouille, et l’on pourra toujours dire que peut-être elles ne sont pas applicables au cas de l’homme. Mais, voici l’indication sommaire des résultats obtenus par une méthode différente de celle qu’a mise en œuvre M. Nussbaum. Ces résultats, moins décisifs que les précédents, offrent cependant un grand intérêt, car ils concernent des animaux supérieurs. Je fais allusion aux observations récentes et presque simultanées de MM. Ribbert, Posner et Litten, observations d’ailleurs absolument concordantes.

a) Losqu’on pratique chez le chien ou le lapin l’expérience d’Overbeck, consistant dans la ligature temporaire de l’artère rénale, l’albuminurie se produit dans les conditions que vous savez. Or, si les reins provenant d’un animal soumis à ce genre d’experience sont, peu après le début de l’albuminurie, arrachés rapidement de l’abdomen et jetés immédiatement dans de l’eau bouillante, on comprend que l’albumine qui traverse le rein, étant coagulée, se fixe en quelque sorte dans le lieu même où elle aura été sécrétée; et voici, en effet, ce qu’on trouve: la capsule glomérulaire qui, dans les conditions normales est toujours appliquée contre la houppe vasculaire du glomérule, en est ici séparée par une masse amorphe, transparente, granuleuse, qui la distend. Cette substance présente d’ailleurs tous les caractères de l’albumine coagulée. En même temps on remarque — et cela surtout quand la ligature a été maintenue pendant un temps relativement long — que l’épithélium glomérulaire a subi toutes les modifications décrites par Langhans et que cet auteur rapporte à l’inflammation aiguë (épaississement, au voisinage du noyau, du protoplasme de la cellule, lequel fait en ce point saillie sous forme de promontoire dans la cavité du glomérule). Sans doute, une certaine quantité de cette matière amorphe se recontre toujours aussi dans quelques-uns des canaux du labyrinthe; mais

comme l’épithélium y est intact, il y a tout lieu de penser que c’est par le glomérule d’abord que l’albumine a filtré et que c’est consécutivement qu’elle s’est répandue dans les canalicules.

b) Les mêmes observations ont été faites dans les cas d’albuminurie artificiellement produits chez les animaux par l’’njection du blanc d’œuf cru. Là encore, on reconnaît que cette sorte d’albumine est sécrétée par le glomérule et non par les canalicules. Il est bien entendu que des expériences de contrôle ont été instituées qui démontrent que, dans l’étatnormal, tant chez l’homme que chez les animaux, lorsqu’il n’existe pas d’albuminurie, le coagulum ne se voit jamais dans la cavité de la capsule.

C’est là, remarquez-le bien, dans l’espèce, un fait capital, parce qu’il renverse définitivement la théorie physiologique proposée par MM. v. Wittich et Küss. Vous savez que, d’après ces auteurs, dans les conditions de la sécrétion normale, l’urine filtrée par le glomérule entraîne avec elle toutes les parties contenues dans le plasma du sang, y compris l’albumine. Mais cette albumine ne passe jamais dans les urines. Elle est reprise, chemin faisant, dans son trajet à travers les canalicules par les épithéliums qui les recouvrent. Je reviens sur cette théorie et j’insiste sur la critique qu’il en faut faire, par ce qu’elle a été appliquée par nombre d’auteurs à l’interprétation des phénomènes pathologiques. L’albuminurie, dans certaines théories que nous avons à faire connaître, serait en effet à peu près toujours la conséquence d’une altération matérielle des cellules épithéliales labyrinthiques; et l’on comprendaisémenL, dans la théorie, que ces cellules altérées deviennent incapables de fonctionner, laissent passer l’albumine sécrétén normalement dans le glomérule, et, en conséquence, que ce produit doit nécessairement apparaître dans les urines. Cela est ingénieux, mais cela est contredit par un très grand nombre défaits eten particulier par cette circonstance que, dans l’état normal, la méthode anatomique ne peut révéler la présence de l’albumine dans le glomérule.

c) Il résulte en effet, Messieurs, de ces mêmes observations de MM. Ribbert, Posner et Litten que, dans tous

les cas pathologiques où l’albuminurie existe chez l’homme, qu’il s’agisse d’albuminurie transitoire ou durable, fonctionnelle ou marquée par des lésions profondes du rein, toujours l’albumine est présente dans la cavité d’un certain nombre de capsules.

cl) Les recherches faites récemment par MM. Browicz et Cornil sur les altérations que présentent les reins chez les animaux empoisonnés par la cantharide, peuvent être rapprochées des observations qui précèdent. Il s’agit en pared cas, vous le savez, d’une inflammation suraiguë, et l’albumine qui passe dans les urines y est accompagnée d'éléments (leucocytes et hématies) qui témoignent de la nature du processus. Or, si le rein est examiné 40 minutes seulement après l’injeetion sous-cutanée de la cantharide, on trouve déjà l’exsudât albumineux dans la cavité du glomérule, et, il y a tout lieu de eroire d’après la relation détaillée des faits, que e’est là, dans le glomérule, que se dépose en premier lieu l’exsudât et que e’est secondairement seulement qu’il passe dans les canaux du labyrinthe.

Ainsi, Messieurs, vous le voyez, en nous basant sur les documents qui précèdent, nous sommes conduits à établir en principe que c’est en toute cireonstance par la voie du glomérule et sans participation du labyrinthe que l’albumine est éliminée.

Munis des connaissances anatomiques , physiologiques et pathologiques que nous avons recueillies chemin faisant dans nos précédentes études, nous sommes maintenant en mesure d’aborder, avec quelques chances de nous y orienter convenablement, la question éminemment difficile, compliquée, obscure entre toutes, qu’on trouve traitée dans les auteurs sous ce titre; des conditions pathopéniciues de l’albuminurie.

Les conditions pathogéniques invoquées par les auteurs pour expliquer le passage de l’albumine dans les urines albuminuriques peuvent être ramenées, quelque nombreuses qu’elles soient, à trois chefs principaux. 1“ Tantôt on invoque une altération préalable de la crasc du sang.

dont l’albuminurie serait la conséquence immédiate; 2 tantôt c est un trouble de la circulation générale ou de la circulation locale du rein; 3" tantôt c’est une modification anatomique survenue dans les éléments épithéliaux de la glande rénale. — A chacun do ces groupes correspond une théorie. Or, quelques autours éclectiques admettent la validité des trois systèmes et appliquent tantôt l’un tantôt l’autre, suivant le cas, à l'interprétation des faits. Mais d’autres, plus exclusifs, s’attachent à l’un de ces systèmes et l’appliquent à tous les cas, quels qu’ils soient.

Nous allons passer en revue ces théories diverses et rechercher, en particulier, jusqu’à quel point elles sont conformes aux données physiologiques que nous avons exposées.

a) La première théorie que nous aurions à considérer est celle de V albuminurie hématogène. C’est ainsi qu’elle est dénommée par M. Stokvis dans un travail très important intitulé; « Recherches expérimentales sur les conditions pathogéniques de V albuminurie.» (1) Malheureusement, je n’ai ici que le temps de vous en énoncer la conclusion esséntielle. Dans ce système de l’albuminurie hématogène, on suppose l’existence d'une altération préalable du sang, dont l’albuminurie serait la conséquence immédiate.

On a invoqué bien souvent, et particulièrement il y aune vingtaine d’années environ, comme cause de l’albuminurie, l’existence d’une altération du sang due à la présence dans ce liquide d’une quantité d’eau en excès (hydrémie, hypoalbuminose, etc.).

On se fondait beaucoup, alors, sur certaines expériences très anciennes de Magendie, répétées par Mosler et quelques autres. Ces expériences consistaient à injecter dans le sang des animaux une certaine quantité d’eau, et, presque à coup sûr, les urines de ces animaux devenaient albumineuses. Le fait est exact, mais il avait reçu une interprétation vicieuse. Les urines albuminuriques de ces animaux sont teintées en rouge, elles renferment généralement des globules du sang ou tout au moins la matière colorante du

(I) .tournai, de méd. de Bruxelles, 1867, t. xuv.

sang, c’est-à-dire l’hémoglobine. Deux choses peuvent arriver dans ces expériences, faites d’une manière très sommaire du reste, par les premiers observateurs : 1“ ou bien la quantité d’eau injectée était considérable et l’injection rapide. En pareil cas, il y avait élévation brusquede la tension artérielle. Quelques-uns des vaisseaux du rein étant soudainement distendus, se brisaient et laissaient échapper du sang en nature, et, ainsi, provoquaient l’albuminurie ; 2® ou bien l’injection d’eau, abondante encore, était faite par petites doses. Dans ce cas, par le fait de l’action de l’eau sur les globules, ceux-ci s’altéraient et laissaient échapper l’hémoglobine qui se mêlait au sérum. Or, cette hémoglobine est une substance albuminoïde particulière qui filtre à travers les membranes, tout aussi facilement que l’albumine du blanc d’œuf. On ne doit pas être étonné, par conséquent, de la voir, après dissolution des globules rouges, passer très aisément dans les urines. Lorsque pareille chose a

lieu, ce n’est pas de l’albuminurie proprement dite qu’il s’a- ;

git, mais bien de V liématinurie, comme disait Vogel, ou mieux de l'hémoglobinurie, comme on dit aujourd’hui. Oes -

urines sont colorées de diverses façons, tantôt en rouge vif, -

tantôt en rouge sombre, presque noir. Elles sont coagu- r-

labiés par la chaleur et l’acide nitrique comme l’albumine du blanc d’œuf, mais le précipité ne se redissout pas par un «■

excès d’acide. L’hémoglobine, d’après ce caractère, se dis- ^

tingue déjà de l’albumine vulgaire. Ajoutons que l’analyse ^

spectrale révélerait dans de telles urines la bande particulière qui est propre à l’hémoglobine. [

Dans ces expériencesd’injection d’eau suivie d’hémoglobinurie, la dilution du sang est poussée fort loin et se présente ‘ dans des conditions telles, qu’on ne les observe jamais chez l’homme. D’ailleurs, si, chez un animal, l’eau est injectée en petite quantité, par petites doses, avec précaution, jamais,d’après les expériences de Stokvis et de Westphal, les urines ne contiennent ni albumine ni hémoglobine. Il est vraisemblable, d’après cela, que l’albuminurie, ou mieux, l’hémoglobinurie par dilution du sang, n’existe pas chez l’homme, mais je dirai, en passant, qu’elle se produit assez fréquemment chez lui dans d’autres conditions pathologiques; ainsi, dans les maladies fébriles, graves, accompa-

gnées d’accidents typhoïdes, avec putridité, comme disaient les anciens, dans la dothiénentérie, dans la scarlatine, l’ictère grave, ou encore l’empoisonnement par l’acide sulfhydrique ou l’hydrogène arsénié. L’étude de l’hémoglobinurie, longtemps négligée, a été reprise dans ces derniers temps, surtout en Allemagne, et, depuis une dizaine d’années, les recueils médicaux de ce pays renferment fréquemment des exemples de ce genre. Tout récemment encore, le journal hebdomadaire de clinique de Berlin (1) publiait un cas fort intéressant d’hémoglobinurie observé chez un chimiste intoxiqué par l’hydrogène arsénié.

Mais, c’en est assez sur l’hémoglobinurie, et il faut en revenir à l'albuminurie proprement dite, qui doit seule nous occuper spécialement.

(1) 3 mai 1880.