DIX-NEUVIÈME LEÇON

20 mars 1839.

Sommaire. Pièce pathologique communiquée par M.Janlcs. — Bruit de souffle au second temps. — Rétrécissement de l'orifice auriculo-venlriculaire gauche. — Digression h ce sujet sur la théorie des bruits anormaux du cœur. — Réllexions cliniques. — Examen d'animaux morls à la suile d'expériences. — Aspect purulent du liquide céphalo-rachidien.—Engorgement du poumon consécutif à une blessure du bulbe. — Ardeur des grenouilles pour l'acte delà reproduction. — Expérience sur le cervelet de grenouilles accouplées. — Clôture du semestre.

Messieurs ,

Une pièce pathologique fort importante vient de m'être remise par M. James : bien qu'elle ne rentre pas dans nos études actuelles, je vous en dirai quelques mots, attendu qu'elle se rattache à la solution d'une des questions les plus intéressantes de la théorie des bruits du cœur. Nous avons dans un précédent semestre traité à fond ces questions : aussi ce que je vais ajouter aujourd'hui ne servira en quelque sorte que de complément à ce que nous avons déjà développé plus en détail.

Voici celte pièce : mais avant de passer à son

examen, je vous donnerai quelques renseignements que M. James m'a fournis avant la séance sur la malade à qui elle a appartenu.

C'était une femme d'une cinquantaine d'années , sujette depuis quelque temps au retour de ces phénomènes d'étoufïement et de suffocation appelés asthmes. Elle avait eu précédemment diverses attaques de rhumatisme articulaire aigu. A la sui te de ces a ttaques , elle remarqua que ses pieds et ses jamhes étaient plus gonflés le soir que le matin , qu'elle ne pouvait faire une marche un peu longue , surtout en montant , sans être prise de battements de cœur, sans perdre haleine. Cependant comme sa santé générale se soutenait, elle ne s'inquiétait que très médiocrement de son état. Il y a environ un mois que tous ces symptômes ont empiré. L'infiltration œdémateuse n'a plus été bornée aux points les plus déclives des membres pelviens : elle s'est étendue aux cuisses, aux téguments de l'abdomen et du thorax , aux membres supérieurs, à la face , en un mot à toute l'habitude extérieure du corps. La malade s'est alors décidée a entrer à l'Hôtel-Dieu.

Lors de son admission, M. James constata l'état suivant : figure bouffie, violacée ; paupières engorgées, ne pouvant que médiocrement s'écarter l'une de 1 autre. Tout le tissu cellulaire sous-cutané est rempli de sérosité qu'on déplace facilement en déprimant avec le doigt un point quelconque du

luisante Tt T ^ h *~* GSt et luisante : on dirait qu'elle s'est amincie pour se

d'elle. Respiration fréquente, pénible, suspirieuse; besoin continuel d'expectorer, comme si l'exhalation bronchique augmentait en proportion de l'exhalation séreuse du tissu cellulaire. Le ventre est volumineux , mais cela est plutôt dû à l'infiltration de ses parois qu'à un épanchement de liquide dans la cavité péritonéale. La sécrétion urinaire est peu abondante. Les fonctions digestives ne sont pas troublées.

Je ne fais qu'indiquer ces phénomènes qui sont communs à la plupart des cas d'hydropisie générale. Arrivons à l'appareil circulatoire, car c'est là le point capital.

Les jugulaires et les autres veines n'étaient que médiocrement dilatées. Il n'y avait point de pouls veineux.

Les pulsations artérielles étaient petites , concentrées : on sentait que l'artère ne se dilatait pas dans toute la plénitude de l'élasticité de ses parois, et qu'elle n'opposait point à la pression du doigt sa résistance habituelle. Du reste le pouls battait régulièrement.

En appliquante main sur la région précordiale, les bruits du cœur paraissaient sourds et vibrants. Il n'y avait point à la percussion de matité prononcée qui indiquât une augmentation considérable du volume de l'organe.

L'auscultation du cœur pratiquée à diverses reprises et par diverses personnes exercées à ce genre de recherches a toujours présenté les particularités suivantes : premier bruit clair et distinct, sou-

levant légèrement l'oreille par le choc sec du thorax, puis légère pose ; ensuite, au lieu du second bruit, souffle bruyant, commençant dans le moment où le second bruit aurait dû se produire, et se prolongeant presque jusqu'au premier bruit. Ce souffle, très fort à l'instant de sa formation, diminuait et finissait comme en mourant, puis le premier bruit revenait, puis la pause , puis enfin le souffle dont je viens de décrire le caractère. Il n'y avait donc pas de second bruit; en d'autres termes, le cœur, pendant la diastole , ne venait pas heurter la paroi pectorale; aussi l'oreille n'était-elle pas soulevée pendant ce second temps comme pendant le premier. Toutes les précautions ont été prises pour qu'il n'y eût pas possibilité d'erreur. Vous savez qu'avec un peu d'habitude on reconnaît aisément le rhythme et le caractère des bruits du cœur, et que les données fournies par l'auscultation permettent d'établir le diagnostic avec une certitude presque mathématique.

La malade n'a pas tardé à succomber comme succombent les personnes atteintes d'une affection organique du cœur. La circulation pulmonaire et par suite la respiration se sont de plus en plus embarrassées: il est survenu des défaillances, des syncopes; enfin la mort est arrivée au milieu d'un état complet d'asphyxie.

Quelles sont maintenant les lésions qui ont été (trouvées à l'autopsie ? Comme les pièces sont sur ima table , vous allez en juger par vous-mêmes.

Le cœur neparaît pas beaucoup plus volumineux :qu'il ne doit l'être à l'état normal. L'épaisseur de

ses parois est à peine augmentée. Rien donc à noter sous ce rapport. Examinons les orifices.

Les valvules sygmoïdes du ventricule droit, et celles du ventricule gauche ont leur souplesse et leur liberté de mouvement habituelle. Elles n'adhèrent point l'une à l'autre ; en s'abaissant elles obturent complètement la lumière des vaisseaux : c'est ce dont M. James a eu soin de s'assurer ; car ayant versé de l'eau dans l'aorte çt l'artère pulmonaire , alors que leurs parois étaient intactes , les valvules sygmoïdes ont rempli parfaitement leur jeu de soupape, et le liquide n a pas pénétré dans les ventricules. Nous ne trouvons donc là aucune cause physique de bruit de souffle , puisqu'il n'y a ni rétrécissement ni insuffisance. En est-il de même des orifices auriculo-ventriculaires ? c'est ce que vous allez voir. Les deux ventricules sont incisés par leur face antérieure : de cette manière vous pouvez examiner l'état des ouvertures et des valvules auriculaires.

J'introduis mon doigt par la veine cave supérieure dans l'oreillette . droite , et de là je passe dans le ventricule droit, en franchissant l'orifice auriculo-ventriculaire. Aucun obstacle ne m'a arrêté. La valvule tricuspide est mobile , sans adhérence pathologique avec les parties voisines ni avec elle-même. L'ouverture est libre , et rien pendant la vie ne s'opposait au passage du sang de son réservoir dans le corps de la pompe.

J'essaie de répéter la même manœuvre du côté gauche, mais ici la chose est impossible. Mon doigt arrivé dans l'oreillette heurte contre une cloison

incomplète qui bouche l'entrée du ventricule , de sorte que les deux cavités gauches du cœur ne communiquent plus librement entre elles. Cette cloison n'est autre que la valvule mitrate épaissie, tendue comme une sorte de diaphragme , adhérente au pourtour de l'orifice auriculo-ventriculaire, sans pouvoir s'abaisser ni se redresser pour fermer ou pour ouvrir le passage au sang. Cependant le sang pouvait encore se mouvoir de l'oreillette dans le ventricule , au moyen d'une petite ouverture placée au centre delà cloison valvulaire; mais vous comprenez très bien que cette ouvérture était insuffisante pour que le réservoir se vidât complètement dans le corps de la pompe. En effet je puis à peine y introduire le bout du petit doigt. Comparez l'orifice auriculo-ventriculaire gauche avec l'orifice correspondant du côté droit, et vous jugerez de la différence. Celui-ci a son diamètre naturel, celui-là au contraire est considérablement rétréci.

Nous trouvons donc dans le cœur une lésion organique très prononcée. Nous expliquera-t-elle la cause et le moment du bruit de souffle ? Oui, ou plutôt, ne préjugeons rien , et analysons.

Le premier bruit du cœur était normal ; pourquoi? parce que les orifices pulmonaire etaorlique des ventricules étant libres , rien ne s'opposait à ce que la contraction ventriculaire ne projetât le sang dans Jes tuyaux de la grande et de la petite circulation. Il y avait donc choc du thorax par la pointe du cœur, partant premier bruit.

Nous avons dit quelesecond bruit manquait, et

qu'il était remplacé par un souffle: tout cela s'explique.

L absence de second bruit dépend de ce que le ventricule au moment de sa diastole ne recevait pas de oreillette une quantité de sang assez considérable pour remplir sa cavité, et que par suite ses parois ne se dilataient pas assez pour aller heurter la poitrine. Tant qu'il n'y a pas de choc il ne peut y avoir de bruit , puisque nous savons que le tic-tac du cœur est le produit de deux chocs successifs. Dans le cas qui nous occupe c'est le second choc qui manquait.Ce sera donc le second bruit qui manquera pareillement.

Ce second bruit, avons-nous dit, était remplacé par du souffle.Nécessairement.Qu'arrive-t-il quand un liquide passe d'une cavité pleine dans une cavité vide, à travers un orifice étroit dont le pourtour est résistant? il frotte contre cet orifice, et du frottement résulte un souffle. Telle est l'histoire de notre malade. Le sang arrivait par l'orifice auriculaire dans le ventricule gauche en petites colonnes mues avec d'autant plus de force que l'oreillette déployait plus d'énergie pour lutter contre le rétrécissement. Si, quand l'ouverture est plus grande, le sang passe sans faire du bruit, vous concevez facilement qu'il n'en est plus de même quand le diamètre de l'ouverture est très rétréci. Vous avez alors un bruit de souffle.

Je sais bien que ce fait contrariera bien des théories et surtout bien des théoriciens ; mais quelles objections peut-on sérieusement opposer à nos conclusions ?

Maintenant je vais plus loin, et je dis que ce fait seul suffirait pour réfuter les idées généralement admises aujourd'hui sur la cause des bruits

anormaux du cœur.

On attribue le bruit de souffle du second temps à l'insuffisance des valvules sygmoïdes qui, ne remplissant qu'imparfaitement leur jeu de soupapes, laissent rentrer le sang dans le ventricule au moment de la diastole de cette cavité. Nous avons vu que sur ce cœur les valvules sygmoïdes sont loin de. tre insuffisantes.Déjà doncla théorieest ici en défaut. Elle Test encore pour une autre raison que voici.

La valvule auriculo-ventriculaire gauche par la perte de son ressort élastique était insuffisante, puisque le diamètre de son ouverture était le même à l'instant de la dilatation et de la contraction du ventricule. En un mot elle ne pouvait s'opposer au reflux du sang dans l'oreillette, pendant la systole ventriculaire. Si ce reflux se fût accompagné d'un souffle, vous auriez entendu ce souffle en même temps que le premier bruit du cœur. Il n'en était rien pourtant. M. James m'a dit et me répète encore devant vous que le premier bruit était parfaitement pur, sans mélange de souffle d'aucune espèce.

Je ne prétends discuter ici aucune théorie, je veux seulement montrer que le fait dont je viens de vous entretenir ne peut être expliqué par l'action insuffisante des valvules. Non pas que je nie que cette insuffisance ne puisse jamais s'accompagner d'un bruit de souffle. Pour moi je n'en ai pas encore vu d'exemple, mais cependant d'autres

observateurs fort recommandâmes affirment en avo,r rencontré, .tp.r conséqnentee snjet demande encore de nouvelles recherches. aem^ J'ai d'autant plus de motifs de douter du rôle qu on attnbueà l'insuffisance des valvules dansÎ producon du bruit de souffie, que j'ai faie des expénences qui contredisent formellement ces résultats Amstjai déchiré ces valvules avec un pettt crochet sur l'animal vivant, sans déterminer de bruits anormaux : à l'autopsie, je m'assurais que ces valvules éta.ent réellement devenues insuflisantes.

Si je voulais pousser plus loin l'analyse physiologique de cette intéressante observation, nous verrions que la plupart des phénomènes présentés par 1 appareil circulatoire sont du ressort des lois hydrodynamiques.

Ainsi la petitesse et la concentration du pouls s'expliqueraient par l'impossibilité où était le ventricule gauche d'envoyer dans le système artériel une quantité de sang suffisante pour exercer sur les vaisseaux sa pression habituelle. Il n'en arrivait que fort peu par l'orifice auriculo-ventriculaire • le système artériel n'en reçoit donc qu'une quantité minime.

L'asphyxie produite par l'engorgement du poumon trouverait également son explication dans le même obstacle mécanique. L'oreillette ne pouvait faire passer dansle ventricule autant de sangqu'elle en recevait des veines pulmonaires, ce sang stagnait dans ces veines et de proche en proche dans tout l'appareil vascuiairc du poumon.

L'absence du pouls veineux se concevrait à merveille, puisque l'orifice auriculo-ventriculaire droit était intact.

Mais ces considérations- et autres encore non moins importantes nous entraîneraient trop loin, et nous écarteraient de l'objet principal de notre cours qui doit être l'étude du système nerveux. Peutêtre même cette digression a-t-elle été un peu trop longue : revenons donc à nos expériences.

J'avais voulu, dans la séance dernière, couper le faisceau latéral gauche du bulbe sur un chien , mais l'animal s'est montré tellement indocile qu'il est plutôt venu trouver l'instrument que l'instrument n'a été le trouver, conduit par ma main : par conséquent j'ignore ce que nous avons fait.

Toujours est-il que l'animal , ainsi blessé, s'est roulé dans l'attitude du repos et a gardé cette position pendant long-temps sans en changer. La lésion d'un point quelconque du bulbe a seule provoqué des modifications de la contractilité musculaire, puisqu'il n'existait rien de semblable avant nôtre opération : reste maintenant à indiqupr le point précis qui a été touché.

Avant de procéder à l'autopsie de l'animal, il seraitpeut-être bonde rechercher quelle est la nature des troubles survenus dans l'équilibre des puissances motrices, d'où est résulté cette torsion du corps forcée et permanente? Sont-ce les muscles lombaires gauches qui ont acquis une prédominance de contraction sur les muscles lombaires droits restés intacts? ceux-ci au contraire oot-iîs perdu de leur énergie contractile, et par conséquent étaient*

ils devenus impuissants pour contrebalancer celle des muscles lombaires gauches devenus ainsi cornparativement plus forts ? Dans l'une et l'autre hypothèse le résultat mécanique est le même. J'avoue que ces faits sont trop récents pour que j'aie des idées bien arrêtées sur leur explication. Il est donc plus sage de nous contenter, pour le moment , de vérifier ce qui est , sans nous inquiéter du pourquoi des phénomènes.

C'est hier seulement que l'animal est mort. Je présume qu'il s'est fait quelque travail morbide autour de la masse nerveuse rachidienne et encéphalique, car les symptômes ont été ceux qui appartiennent à la compression du système nerveux central La blessure que nous lui avons faite n'eût pas suffi à elle seule pour faire périr l'animal en si peude temps. Il y a eu quelque complication accidentelle.

J'ouvre le rachis, en enlevant l'arc postérieur des vertèbres. Voici la dure-mère mise à nu : je l'incise. Entre le feuillet arachnoïdien et la pie-mère spinale vous apercevez une couche blanchâtre, crémeuse , qui remplit tout l'espace sous-arachnoïdien , et forme à la moelle une gaine moulée sur sa surface externe. Cette gaine enveloppe les racines des nerfs, pénètre dans les sillons de la tige médullaire, parcourt en un mot la même distribution que le liquide cérébro-spinal. Et en effet elle n'est pas autre chose que le liquide lui même modifié dans ses propriétés physiques. Vous retrouvez cette matière blanchâtre daus le quatrième ventricule, dans l'aqueduc, et par suite dans toutes les cavités encéphaliques. Autour des hémi-

sphères du cerveau et du cervelet, vous en voyez des traces. 11 y a donc eu, chez cet animal, tous les caractères anatomiques de ce qu'on appelle Méningite terminée par suppuration. Ce n'est pourtant pas là du pus véritable. J'ai eu plusieurs fois l'occasion d'examiner au microscope le produit de ces sécrétions morbides intra-raehidiennes , et je me suis assuré qu'il contient peu ou point de globules purulents. Les globules qu'on y reconnaît sont moins gros que ceux du pus, sans offrir cependant l'aspect de ceux du sang. Ces globules sont comme déformés ; ils paraissent être à l'é(at de transition entre ceux du sang et ceux du véritable pus.

Je laisse tomber goutte à goutte un petit filet d'eau sur le bulbe, afin de le débarrasser de la couche puriforme qui le masque. Nous j ugerons mieux de l'état des parties.

Les deux corps restiformes paraissent un peu meurtris, comme écornés à leur face postérieure, mais très superficiellement. Je présume que c'est l'éponge qui a fait cette légère déchirure au moment ou l'animal s'est renversé la tête en arrière. Quant à la piqûre de l'aiguille, je l'aperçois maintenant, elle est très visible.

L'instrument a touché le bulbe, en dedans du corps resti forme gauche, entre ce corps et le sillon médian postérieur: dirigé latéralement en dehors, il a traversé le faisceau latéral sans toucher à la pyramide antérieure. Nous avons donc à peu près atteint le but que nous nous proposions. Ce qui complique l'expérience, c'est la contusion des cor-

dons restiformes; mais il n'est pas impossible cependant de faire la part de ce qui appartient à la piqûre de la pyramide antérieure gauche, surtout en se rappelant les résultats obtenus précédemment sur un autre chien.

Je vous signalerai ici comme circonstance curieuse de l'autopsie, l'état particulier du poumon qui est gorgé de sang, à peine crépitant , privé en partie de l'élasticité de son tissu. Ces lésions,, je vous l'ai déjà dit, me rappellent parfaitement celles que détermine dans l'appareil respiratoire la section du pneumo-gastrique. Ce sont les mêmes phénomènes d'exl.ravasation vers la circulation pulmonaire. Nous aurons à vérifier quelles sont les parties de l'encéphale ou de la moelle qui président spécialement au jeu du poumon et du cœur, car il est évident qu'elles n'ont pas toutes la même influence, puisque nous avons pu enlever sur des animaux les lobes cérébraux sans déterminer de troubles vers le cœur et le poumon. Déjà Legallois a ouvert la voie de ces recherches dans ses ingénieuses expériences.

Mais ce sera pour un autre semestre qu'il nous faudra entreprendre ces travaux, forcés que nous sommes de clore celui-ci par cette dernière leçon. Je veux cependant, avant de terminer, vérifier un fait qui a été annoncé par divers expérimentateurs, et que vous retrouverez reproduitdans la plupart de nos traités de physiologie.

Vous savez avec quelle ardeur les grenouilles se livrent à l'acte de la reproduction. Il paraîtrait que le maie est tellement absorbé par ses jouissances

erotiques, qu'il devient étranger à la douleur développée par les agens physiques , et que les seules sensations auxquelles il soit accessible sont celles de l'amour. Ainsi , au dire de ces auteurs , on peut couper, déchirer, brûler son corps, sans qu'il cesse de presser sa femelle entre ses bras. Je n'ai jamais fait cette expérience. Rien n'empêche que nous ne la fassions aujourd'hui puisque nous sommes dans la saison où les Bactracienss'accouplent,etque nous en avons dans ce bocal plusieurs occupés aux fonctions génératrices.

Cependant comme nous ne devons jamais rien sacrifier à la curiosité seule, et qu'il nous faut toujours avoir un but d'utilité , nous ferons l'expérience de la manière suivante :

D'abord je couperai la peau du crâne, puis les os. Si le mâle tient bon f j'attaquerai la bandelette médullaire qui représente le cervelet chez les grenouilles, et je l'inciserai. De cette manière, nous pourrons voir quelle sera l'influence du cervelet sur les facultés reproductives , et si réellement cet organe remplit les usages qu'on lui attribue généralement. Il va sans dire que nos conclusions seront seulement applicables aux Bactraciens, car il n'est pas encore démontré que ce qu'on est convenu d'appeler cervelet chez ces animaux représente exactement l'organe qui porte ce nom chez les êtres d'un ordre supérieur.

Expériences. {Premier couple.) Voici deux grenouilles accouplées. Le mâle paraît être très ardent, et il est cramponné sur le dos de sa femelle qu'il enlace dans ses étreintes amoureuses. Je le soulève

par une de ses pattes de derrière : il soulève de son côté sa compagne en la tenant par le milieu du corps, et il ne paraît pas d'humeur à s'en dessaisir sans résistance. Arrivons donc à des moyens plus énergiques.

Je divise avec le bistouri les téguments du crâne : l'animal ne s'en aperçoit même pas. La section des os n'amène pas non plus aucun signe de douleur. Voyons jusqu'où il faudra pousser les choses pour lui faire lâcher prise.

Vous apercevez, en arrière des lobes optiques, la bandelette transversale : je l'incise. Allons ! voilà une grenouille qui ne démentira pas l'ancienne réputation des mâles de son espèce, car elle se rit, ou du moins semble peu s'inquiéter de toutes nos tortures. Elle ne paraît pas moins tendrement attachée à sa femelle qu'avant l'expérience. Que fautil donc pour vaincre un si puissant instinct?

Je coupe les lobes cérébraux. Enfin elle a cédé ; vous avez vu l'animal s'avouer vaincu en laissant tomber celle qu'il tenait si étroitement embrassée. Je doute que les mêmes expériences, répétées sur d'autres couples, fournissent des exemples aussi éclatants de courage et de fidélité.

Second couple. Ce second couple a l'air aussi entreprenant que le premier. J'enlève le mâle par la patte , et il emporte sa femelle en la serrant fortement entre ses bras : mais ceci est peu de chose. C'est à la manière dont il supportera la destruction du cervelet que nous saurons à quoi nous en tenir sur son compte.

Je commence par inciser la peau qui revêt le

crâne. Que venons-nous de voir , messieurs ? Comment! à peine une légère piqûre que déjà l'animal abandonne sa femelle et cherche à s'enfuir. Après ce que nous avons vu à l'instant, c'est là un contraste qui n'est pas à l'avantage du dernier mâle. Il s'expose à ce qu'on révoque en doute la sincérité de ses sentiments. J'ai hâte d'arriver à un troisième couple.

Troisième couple. Vous me voyez ici couper la peau et les os du crâne, sans que le mâle manifeste de douleur, sans qu'il suspende les contractions si expansives de ses bras. L'encéphale est mis à nu.

Je pourrais, comme dans l'expérience précédente, inciser la bandelette cérébelleuse : je préfère enlever d'abord les lobes cérébraux, pour voir les effets de cette soustraction.

Je commençais à extraire ces lobes lorsque l'animal a fait un mouvement comme si son système musculaire n'avait plus la même faculté contractile : la femelle en a profité pour se sauver. Il n'y a pas eu, de la part du mâle, manifestation de souffrance, car vous savez que les lobes du cerveau ne sont pas sensibles ; c'était plutôt une sorte de retour spontané à l'état naturel. Maintenant en effet l'animal est parfaitement calme. Ce qui a été aboli en lui, c est cette force impérieuse qui le poussait à la procréation.

Il paraîtrait donc, d'après ces expériences, que la faculté génératrice, chez les Bactraciens, réside plutôt dans les lobes cérébraux que dans ce qu'on appelle le cervelet. Toujours est-il que nous avons

pu par nous-mêmes juger de l'ardeur avec laquelle ces animaux se livrent à l'amour. Les mâles vont de nouveau être mis dans le bocal des femelles, et nous examinerons si, malgré leurs blessures, 'ils sont encore susceptibles d'accouplement.

Je m'arrêterai là pour aujourd'hui et je renverrai au semestre d'été la continuation de nos expériences sur le système nerveux.

Mais, messieurs, je ne puis descendre de cette chaire sans vous offrir l'expression de ma profonde gratitude pour l'accueil que j'ai reçu de vous, et la bienveillance dont vous m'avez donné tant de preuves. Il y a eu de part et d'autre la même franchise, la même indépendance. C'est ce qui me fait attacher une si grande valeur à vos suffrages ; car, autant il répugnerait à mon caractère et à mes habitudes de flatter mon auditoire pour être flatté par lui, autant je suis sensible à ces témoignages spontanés de sympathie obtenus sans avoir été sollicités.