DIX-HUITIÈME LEÇON

' 15 mars 1839.

Sommaire. Disposition des faisceaux du bulbe chez l'homme et chez le chien. — Autopsie d'un chien mort des suites d'expériences.—Congestion pulmonaire consécutive à la lésion du bulbe.— Rapprochemeuts entre jes blessures du bulbe

etlesphénomènes développés. -Expériences sur les faisceaux du bulbe.— Attitude particulière prise par l'animal après l'expérience.— Observation d'une jeune fille morte épileptique— Caractère des attaques d'épilepsie. -Complication d'un état typhoïde.— Examen du cerveau — Absence de lésions dans le cerveau de la jeune fille épileptique.— Expérience sur le cervelet des grenouilles— Expériences sur les faisceaux du bulbe d'un pigeon—Nouvelle preuve que certaines attitudes familières aux animaux sont sous la dépendance de parties spéciales du système nerveux.

Messieurs ,

Avant de continuer nos expériences sur les propriétés des faisceaux du bulbe , j'ai voulu m'assurer par une dissection minutieuse si la disposition anatomique de ces parties est chez le chien la même que chez l'homme. Il était de la plus haute importance de savoir comment les pyramides antérieures se comportent l'une par rapport à l'autre. Y a-t-il entrecroisement de leurs fibres? Sous quel aspect se présente cet entrecroisement, dans le cas où il

existe ? Dans quel point est-il apparent? Toutes questions que je ne pouvais résoudre que par l'inspection directe de ces faisceaux médullaires.

Hier donc je me suis occupé de ces recherches d'anatomie. Voici les résultats que j'ai obtenus.

En écartant avec précaution les pyramides antérieures sur un bulbe de chien récemment tué, on aperçoit au fond du sillon médian qui les sépare , des linéaments blanchâtres qui se portent transversalement d'un côté à l'autre en s'entre croisant. Il semble que la pyramide droite ait ses racines à gauche, et la pyramide gauche ses racines adroite. Je ne crois pas mètre abusé sur ces apparences, car j'avais soin de faire des tractions ménagées afin de ne rien déchirer ni même tirailler. Cet entrecroisement de libres molles et délicates n'a pas lieu dans toute la longueur des pyramides qui, comme vous le savez , sont proportionnellement beaucoup plus allongées chez le chien que dans l'espèce humaine : il m'a paru surtout évident à leur point d'émergence, c'est-à-dire à l'endroit où se terminent les cordons antérieurs delà moelle épinière.

Voici une préparation qui me paraît mettre cette particularité de structure dans tout son jour. Comme la pièce a macéré dans de l'alcool,- elle est plus ferme , et on en voit mieux les détails. Je vais vous la faire passer.

Nous pouvons maintenant reprendre nos expériences. Mais auparavant j'aurai à vous entretenir du chien sur lequel nous avons fait deux opérations , l'une pour couper la pyramide antérieure droite, l'autre, le corps resliforme gauche.

Vous vous rappelez qu'à la lin de la leçon dernière, il paraissait très abattu, très souffrant. Dans la soirée , il a refusé de manger, bien qu'on lui eût accommodé les aliments les plus capables d'éveiller son appétit. La respiration était embarrassée. On avait beau appeler l'animal, et chercher à distraire son attention, il conservait l'attitude que vous lui avez vue , le corps roulé en cercle de telle manière que la tête appuyait sur la hanche gauche. Cependant le lendemain , il s'est dressé sur ses pattes , et a fait quelques pas en avant. Il se tenait assez solide, bien que le côté droit fût évidemment plus faible que le côté gauche. Du reste , pas d'appétit : dyspnée toujours croissante ; léger strabisme. Dans l'après-midi il s'est de nouveau roulé sur lui-même. C'est dans cette position qu'il est mort. Nous allons en faire l'autopsie.

J'ouvre la poitrine afin de voir si la gêne de la respiration, qui est devenue vers la fin le phénomène prédominant, était liée à une simple perturbation nerveuse ou bien à une lésion matérielle du tissu pulmonaire. Les poumons ne se sont point affaissés au contact de l'air. Quelle en est la cause ? Nous la trouverons probablement dans les troubles de la circulation capillaire.

D'abord le poids du poumon est notablement augmenté : je m'en assure en soupesant ce viscère avec ma main. Sa surface offre une couleur plus foncée qne de coutume, comme si le sang était accumulé et extravasé dans le parenchyme jusqu'au dessous du feuillet séreux. Je coupe le pou mon par tranches : nul doute maintenant sur la

Magcndie. Syst. ncrv. I. g

nature des lésions. Il est évident que le sang s'est arrêté dans ses infiniment petits vaisseaux , s'est épanché dans les cellules, et a pris la place que l'air devait occuper. Vous trouvez là tous les caractères anatomiques propres à l'asphyxie.

Cet état de congestion du poumon est fort remarquable. Nous verrons s'il se montrera de nouveau dans les cas où nous aurons lésé le bulbe rachidien. Ce sont les mêmes altérations que celles qui succèdent à la section du pneumo-gastrique; vous n'en serez pas surpris, en songeant que nous agissions dans le voisinage des filets d'origine de la huitième paire , et que probablement quelquesuns de ces filets auront été intéressés.

Passons maintenant à l'examen des faisceaux du bulbe que l'aiguille a blessés. Je n'ai encore touché à rien, de peur qu'il ne vous échappât quelque particularité de l'autopsie.

Nous avons déjà la certitude qu'il ne s'est pas fait d'épanchement purulent- ni autre dans l'intérieur du rachis. Les méninges au contraire paraissent sèches et arides : elles sont rouges dans quelques points.

J'enlève les caillots de sang et la trame celluleuse qui enveloppent la moelle , afin de rendre apparentes les deux blessures du bulbe : l'une est à droite , l'autre est à gauche.

J'aperçois d'abord celle du côté gauche : elle a une ligne à peu près d'étendue et est dirigée de haut en bas et un peu de dedans en dehors. Son siège précis est au-dessous du corps restiforme, sur les limites du faisceau latéral , de sorte que la

pyramide postérieure a été plutôt détachée du cordon nerveux adjacent qu'elle n'a été divisée dans l'épaisseur même de son tissu. Très peu des fibres de cette pyramide ont donc été coupées, puisque l'instrument a été dirigé parallèlement à leur longueur.

Ce n'est pas là tout-à-fait ce que je m'étais proposé d'obtenir. Mon intention était de piquer le corps même de la pyramide postérieure. Je ne sais si je dois regretter de ne pas avoir complètement réussi ; car l'opération que nous avons faite un peu à notre insu est tellement délicate qu'il serait très difficile, peut-être même impossible, de la répéter sans blesser l'un ou l'autre des deux faisceaux.

Je ne vous rappellerai pas quels ont été les effets de cette piqûre : comme nous avons fait l'expérience avant-hier, vos souvenirs sont encore tout frais.

Arrivons actuellement à la première blessure , celle par laquelle nous avons essayé d'atteindre la pyramide antérieure droite. C'est surtout celle-là qui nous intéresse le plus, puisqu'il est survenu une hémiplégie qui a persisté jusqu'à la mort.

Je m'assure d'abord que le corps restiforme du côté droit est intact. En dedans de ce corps est un point rougeâtre qui ne disparaît pas sous un filet d'eau et qui pénètre évidemment à une certaine profondeur. C'est l'orifice d'entrée de l'aiguille. Pour examiner tout à mon aise le trajet de l'instrument, je coupe le bulbe à son insertion à la protubérance , et au-dessous de l'entrecroisement des pyramides , puis je l'extrais du canal rachidien.

Considérons-le maintenant par sa face antérieure.

L'aiguille a traversé toute l'épaisseur du bulbe, à en juger par la cicatrice que j'aperçois en avant. Cette cicatrice est plus étendue que celle de la partie postérieure , car elle est longue environ d'une ligne et demie. Vous en concevrez sans peine la raison , la douleur ayant fait faire à l'animal un mouvement brusque dans le moment de la piqûre, mouvement qui a nécessairement prolongé l'incision en déplaçant l'extrémité la plus mobile de l'aiguille. Quelles sont au juste les parties lésées ?

La pyramide antérieure droite est coupée dans son quart externe, mais la blessure s'étend transversalement jusqu'au faisceau latéral correspondant qui lui-même est divisé dans son tiers interne. Ainsi nous avons été un peu trop loin,, et par conséquent les résultats sont complexes. Est-ce la lésion de la pyramide antérieure , ou bien celle du faisceau latéral, qui a produit l'hémiplégie? Peutêtre ces deux lésions y ont-elles contribué? Il faudra répéter l'expérience en agissant autant que possible sur un seul faisceau.

En y regardant de plus près encore on reconnaît que l'incision a surtout porté sur le faisceau latéral qui, chez les chiens, est très considérable : il a été coupé dans presque la moitié de sa largeur. Je crois donc qu'il faut rattacher à la blessure de ce faisceau la plus grande part dans les phénomènes de paralysie de toute la moitié du corps.

Je ne puis trop vous rappeler que les effets n'ont pas été croisés , que l'hémiplégie est survenue du

côté même où le bulbe a été piqué. C'est là un point important dans la physiologie de ces parties.

Des effets directs ont pareillement suivi la blessure de "la moitié gauche du bulbe. Il est vrai que dans cette dernière expérience la pyramide antérieure n'avait pas été touchée; le fait toutefois est bon à noter.

J'avais le projet de répéter sur un autre chien les mêmes tentatives, afin d'apprécier au juste ce qui appartient à chaque faisceau du bulbe , mais l'animal que nous avons ici est tellement indocile et turbulent qu'il est probable que nous allons échouer. Je vais cependant essayer.

Expérience (Chien). Il a fallu le museler pour l'empêcher de mordre, et encore frouve-t-il le moyen de lancer avec force des coups de tête, et d egratigner avec ses griffes. Vous voyez combien j'éprouve des difficultés à mettre à découvert la membrane qui s'étend de l'occipital à l'atlas. Chaque incision provoque des bonds et des culbutes qu'il est impossible d'empêcher complètement. Jamais je n'ai vu d'animal aussi récalcitrant : c'est là une disposition des plus fâcheuses pour le résultat des expériences.

Enfin me voilà arrivé au niveau du quatrième ventricule : le liquide céphalo-rachidien estécoulé, ce qui amène enfin un peu.de calme dans la résistance de l'animal.

Je voudrais couper le faisceau latéral , sans toucher aux autres faisceaux du bulbe. Ceci n'est pas chose aisée; car pour peu que nous inclinions l'instrument un peu trop vers la ligne médiane ,

nous blessons la pyramide antérieure ou la pyramide postérieure. Il s'écoule une assez grande quantité de sang qui masque toutes ces parties : je vais l'absorber avec une éponge fine'.

Voilà qui est fâcheux. A peine j'ai approché l'éponge du bulbe , que l'animal , qui depuis un instant était tranquille, s'est déjeté brusquement la tête en arrière, et est venu se blesser lui-même. Il se sera probablement fait une forte contusion des corps restiformes ; or, quand il s'agit d'organes aussi délicats, le moindre froissement détermine des accidents. L'animal paraît maintenant tout hébété. Il se couche , se relève , fait quelques pas, puis se laisse tomber sur le côté, obéissant plutôt à des impulsions involontaires qu'à des mouvements déterminés. Suspendons l'expérience quelques instants. Peut-être les accidents vont-ils diminuer, et n'y a-t-il eu qu'une simple compression du bulbe sans désorganisation de son tissu.

Le calme est en partie revenu. Profitonsen pour diriger l'aiguille dans le point indiqué. Je l'enfonce. Je ne saurais dire au juste quelles parties je viens de piquer , car je n'ai pas eu le temps de prendre mes mesures et l'animal est venu lui-même au-devant de l'instrument. Mon projet était de blesser le faisceau latéral gauche, mais ce serait un hasard très grand que j'eusse réussi.

Quoi qu'il en soit, voici ce chien qui se comporte à peu près comme l'autre que nous venons d'examiner à l'instant. Il s'est roulé en cercle à gauche, de manière que sa tête est voisine de sa

queue. Cette position, il la garde sans pouvoir en changer. C'est la même que celle qu'avait déterminée chez l'autre animal l'espèce de décollement de la pyramide postérieure et du faisceau latéral. Aurions-nous ici une lésion pareille? Nous nous en assurerons plus tard.

J'ai eu plusieurs fois, dans le courant de ce semestre, l'occasion de vous présenter des pièces pathologiques relatives aux maladies du système nerveux et surtout de l'encéphale. Sachez bien , messieurs, que c'est par l'alliance des études physiologiques et des faits d'observation recueillis sur l'homme , qu'on arrivera à utiliser les nombreux matériaux d'instruction quechacun .de vous peut puiser dans nos hôpitaux et nos amphithéâtres. Aussi est-il important de chercher la cause matérielle, anatomique, des phénomènes morbides caractérisés surtout par une lésion profonde des masses nerveuses centrales ou de leurs dépendances. Ces recherches, quels qu'en soient les résultats, concourent toujours aux progrès delà science.

Nous allons donc examiner maintenant le cerveau d'une jeune fille qui a succombé à l'Hôtel- Dieu des suites d'une maladie épouvantable dont elle était atteinte depuis son enfance. Vous dire que cette maladie a été connue de temps immémorial, qu'elle bouleverse spontanément et à l 'improviste le jeu^ de, ions | nos organes, qu'elle empoisonne tous les moments de l'existence par l'imminence de ses attaques, et son caractère d'incurabilité , c'est vous indiquer assez qu il s'agit de l'épilepsie.

Qui de vous , messieurs , n'a été témoin de l'ef- «royable spectacle d'un épileptique au milieu d'un accès. La face est violacée, la bouohet orse et garnie d une écume sanguinolente, les yeux immobiles

roulant dans l'orbite. Les membres sont agités de secousses convulsives. La lumière la plus vive les odeurs les plus pénétrantes , sont sans action sur la rétine, n. sur la membrane olfactive. Absence totale de sentiment et d'intelligence. Bruit stertoreux de la respiration, parla difficulté qu'éprouve l'air à pénétrer dans le tborax. Claquement et quelquefois broiement des dents rapprochées par saccade les supérieures des inférieures, tant est puissante l'énergie contractile des muscles qui meuvent convulsivement les mâchoires! Excrétion involontaire des urines et des matières fécales. Soubresauts comme tétaniques de tout le corps. Les malades se roulent et se tordent dans tous les sens en faisant entendre une sorte de grognement étouffé.

Cet état dure plusieurs minutes, puis toute la machine humaine semble se détendre, les membres redeviennent souples, les traits reprennent leur régularité : parfois survient un tremblement général qui rappelle le frisson de la fièvre intermittente, et qui est suivi d'une sueur abondante.

L'accès est passé, mais la connaissance nJest pas encore revenue. L 'épileptique reste plongé dans un assoupissement profond, comme si le système nerveux, épuisé par le bouleversement de tous les actes qu'il doit diriger, avait besoin d'un instant de relâche

avant de reprendre le libre exercice de ses

importantes fonctions.

En général l'accès débute tout d'un coup, et l'individu tombe comme frappé de la foudre. Souvent alors la tête porte contre un meuble ou tout autre objet : la peau peut se déchirer et le crâne s'ouvrir, quelquefois même la mort est la conséquence immédiate delà chu (e. Beaucoup de malades sont avertis de l'imminence d'une attaque par un sentiment de tristesse et de malaise général ; d'autres par des étourdissements, des bouffées de chaleur qui montent au visage ; plusieurs par des hallucinations bizarres de divers sens. Quelquesuns sentent un sorte de vapeur (aura epileplica), qui part d'un point quelconque du corps, remonte vers le cœur, arrive au cerveau, et c'est alors que l'accès éclate. Ces malades ont le temps d'appeler du secours , ou du moins de prendre leurs précautions pour qu'en tombant ils ne soient pas exposés à se blesser.

Une fois l'accès terminé, l'épileptique n'a aucun souvenir de ce qui s'est passé. Pour lui , l'existence a fini à dater du moment où il a perdu connaissance : elle n'a recommencé que dès qu'il a pu se mettre en rapport avec le monde extérieur.

Tel est le tableau bien incomplet sans doute des principaux phénomènes qui caractérisent l'attaque d'épilepsie. Ils ne sont pas toujours aussi effrayants. Ainsi ce sera une absence du moment, une sorte de lueur, rapide comme l'éclair. Vous vous entretenez avec une personne, et celte personne , au milieu d'une phrase, s'arrête sans motif, éprouve une espèce de frisson accompagné de

quelque chose d'égaré dans les yeux et les traits du visage , ou bien elle reste fixe et immobile : tout cela dans l'espace de quelques secondes. Puis elle reprend le fil de son idée comme s'il ne lui fût rien arrivé. C'est ce que les auteurs appellent le verlige épilepiique. *

Entre ces deux degrés extrêmes d'une même maladie, existe une foule d'intermédiaires. Mais quels que soient le caractère et l'intensité de l'attaque, vous la reconnaîtrez toujours en ce qu'il y a trouble simultané de toutes les forces qui meuvent, chacune dans sa sphère, l'économie vivante.

N'est-ce pas un admirable sujet d'étude que cet état particulier de l'organisme dans lequel l'ensemble des fonctions perd subitement et subitement recouvre son jeu accoutumé? ne semble-t-il pas que le principe vital est attaqué à sa source ! Par quel mystère .inconnu tout était-il devenu malade, et tout est-il rentré dans l'ordre ? C'est Jà ce qui me frappe le plus dans l'histoire de 1 epilepsie, c'est cette simultanéité de désordres que rien n'a pu prévenir, et ce retour à la santé que rien n'a pu hâter. Le médecin , comme l'homme du monde, reste simple spectateur.

Dans les premiers temps de la maladie, vous n'observez, entre les accès, aucuns troubles dans les fonctions organiques et intellectuelles : mais bientôt les unes et les autres s'affectent , à mesure que les accès se répètent et se rapprochent.

Ainsi la jeune fille dont nous allons examiner le cerveau était tombée dans un état d'hébétude voisin de l'idiotisme. Son regard sans expression avait cette fixité stupide qui annonce l'affaissement

des facultés intellectuelles. Elle répondait avec lenteur, paraissait indifférente sur son 'état et sur les soins dont elle était l'objet. Ses attaques n'étaient pas très fortes ni très fréquentes. Nous n'avons eu d'ailleurs que des renseignements fort incomplets sur ses antécédents..

Au moment de son admission à l'hôpital la malade présentait cet aspect particulier qu'on est convenu d'appeler typhoïde. Une petite saignée exploratrice lui fut pratiquée; le sang retiré de la veine resta fluide , caractère très mauvais, comme vous savez , puisque la vie est impossible alors que la fibrine n'a plus la propriété de se coaguler. Je portai un diagnostic très fâcheux qui ne tarda pas à être justifié; la malade mourut dix jours après.

Nous avons fait l'autopsie des viscères thoraciques et abdominaux , et nous avons rencontré dans le poumon et 1 intestin ces troubles de la circulation capillaire que vous savez caractériser le défaut de coagulabilité du sang. Je ne veux parler ici que de l'état du système nerveux: aussi ai-je laissé ses enveloppes intactes afin que nous puissions l'examiner ensemble.

Une première question est celle-ci : trouveronsnous dans l'encéphale de cette jeune fille de quoi expliquer l'épilepsie dont elle était atteinte? jusqu'ici les ouvertures de cadavre n'ont rien appris sur la cause certaine, ni même probable de cette horrible affection. On a bien signalé une multituded'altérations du cerveau et de ses membranes comme pouvant la produire, ainsi des exostoses du crâne, des ossifications et des fongosités de la dure-mère ,

(les hydropisies ventrieulaires , des tubercules, des cancers, des ramollissements, des indurations du tissu cérébral. Mais toutes ces lésions ont été rencontrées chez des individus non épileptiques , et d'ailleurs le plus souvent on ne trouve absolument rien chez ceux qui sont morts d'épilepsie. Nous n'avons donc aucun motif pour croire que chez cette jeune fille il existe plutôt telle altération que telle autre. Il est môme fort possible que l'encéphale s'offre parfaitement intact. Procédons à son examen.

Le cerveau parait bien conformé. Les circonvolutions sont bien dessinées à sa surface et annoncent uneorganisation et une distribu tion régulières .

Le cervelet et les autres masses centrales ne présentent rien à Roter de particulier.

Quand je détache la pie-mère de l'écorce cérébrale, ses vaisseaux semblent dilatés, et les points par où ils pénètrent dans le cerveau sont marqués par autant de petites gouttelettes de sang. Vous ne confondrez pas ce pointillé avec celui qui caractérise la véritable méningite : il est le produit mécanique des efforts que fait l'épi leptique pendant son accès. Puisque la poitrine se dilate péniblement, que la circulation veineuse se ralentit ainsi que l'indiquent la coloration violacée de la face et le gonflement des jugulaires, qu'y a-t-il d'étonnant à ce que le réseau vasculaire de la pie-mère soit fortement injecté ?

J'ouvre les ventricules, j'incise le cerveau et le cervelet dans tous les sens : rien de changé dans l'aspect ni la consistance de ces parties. Je coupe

la protubérance, le bulbe raehidien, la moelle spinale en tranches très minces : il mJest impossible d'y apercevoir la moindre lésion.

Voilà donc un nouveau cas à ajouter à tant d'autres, d'absence de caractères anatomiques propres à expliquer l'épilepsie.

Je ne m'étendrai pas davantage sur les réflexions et les raisonnements dont est susceptible un résultat de cette nature. Il est fâcheux sans doute de ne pouvoir saisir le lien qui unit ici les troubles de la fonction à ceux de l'organe, mais ce n'est point en dissertant qu'on parviendrait à le rencontrer, et j'aime mieux reprendre nos expériences que de nous arrêtera la solution d'une question que je crois encore insoluble.

Nous n'avons plus que quelques minutes. Tâchons de les employer utilement.

Expérience (grenouille). Je vais essayer de piquer sur cette grenouille le cervelet, si toutefois on peut. donner le nom de cervelet à la petite bande transversale qui représente cet organe chez les reptiles. Peut-être serait-il aussi rationnel de regarder cette lamelle nerveuse comme le rudiment des fibres transversales de la protubérance.

On n'obtient de phénomènes latéraux apparents sur les grenouilles qu'en s'attaquantaux tubercules optiques. Il est donc très-probable que la bandelette cérébelleuse pourra être lésée sans qu'il en résulte de troubles plutôt vers une des moitiés du corps que vers l'autre.

Voici la voûte du crâne enlevée. Vous apercevez le petit faisceau de libres transversales qui représente le cervelet. Je le coupe à sa partie moyenne.

L'animal vient de faire un bond, mais en arrière, en basculant sur l'extrémité de ,ses pattes postérieures comme sur un piveau . Il est tranquille maintenant, et paraît ne plus s'apercevoir de l'opération qu'il a subie.

Cette espèce de pirouette me rappelle les expériences que j'ai faites autrefois sur le cervelet des pigeons : plusieurs de ces oiseaux acquiéraient la singulière propriété de voler à reculons, de manière que la queue fendait l'air et dirigeait le reste du corps.

Pigeon. Je voudrais couper sur cet ani mal un des faisceaux du bulbe rachidien. Je vais attaquer le cervelet par sa face cérébrale, à cause des énormes sinus qui occupent la région postérieure du crâne, etqui nous exposeraient à une hémorragie à peu près inévitable. Comme les oiseaux sont dépourvus de protubérance, on arrive facilement au bulbe par la partie antérieure.

J'enfonce l'aiguille dans la direction de la pyramide antérieure droite. Je serais fort embarrassé dédire au juste ce que j'ai piqué. Toujours est-il que le pigeon s'est rengorgé, et que maintenant il tient sa tête tournée et inclinée à droite, dans une position familière à ces oiseaux. Le corps conserve sa rectitude. La rotation est donc limitée à la région cervicale.

Il m'est impossible de ne pas rapprocher ces résultats de ceux que nous avons observés chez les deux chiens soumis précédemment aux mêmes expériences. Ainsi se trouve de plus en plus confirmée l'idée que j'avais émise sur les usages différents des

mêmes parties de l'encéphale dans les différentes classes d'animaux, et sur leur liaison directe avec divers mouvements et diverses attitudes.

Il paraîtrait aussi que les animaux dont certaines parties du cerveau manquent, sont privés des fonctions auxquelles ces mêmes parties président chez les animaux où elles existent. Ainsi le pigeon n'a pas de protubérance ; nous ne voyons pas non plus qu'il jouisse de certains mouvements rotatoires, qu'on rencontre chez les animaux qui ont une protubérance. Je ne vous donne encore ces remarques que comme un aperçu , mais il serait possible qu elles fussent un jour l'objet d'intéressantes recherches.