LESIONS CÉRÉBRALES AVEC TROUBLES MOTEURS CHEZ L HOMME

A. — Lésions corticales (zone motrice).

Nous n'admettons comme utilisables dans la détermination de la

1 Pour faciliter la description du siège des lésions du centre ovale, Pitres a proposé une division par tranches méthodiques qui a été adoptée dans la nomenclature anatomo-pathologique, et qu'on connaît sous le nom de « coupes de Pitres ».

Une première coupe verticale, parallèle au sillon de Rolando et passant à o centimètres en avant de ce sillon, sépare du reste du cerveau la région antérieure ou préfrontrale qui correspond à la portion préfrontale non motrice de l'écorce.

Une seconde coupe parallèle à la première et passant à 1 centimètre en avant de la scissure perpendiculaire interne, isole du reste de l'hémisphère la portion occipitale qui correspond à la région occipitale non motrice de l'écorce.

La portion intermédiaire à ces deux coupes (région fronto-pariétale) constitue la masse motrice du cerveau que nous aurons à étudier tout à l'heure.

Les observations I à L\ et LV à LXXXIII de la thèse de Pitres fournissent des exemples précis de lésions, latentes au point de vue moteur, et intéressant les faisceaux préfrontaux ; les observations XIV à XVII et XCI à XCII, montrent l'absence de paralysie dans les lésions des lobes sphénoïdaux; les observations X à XIII et LXXXIII à XG témoignent du défaut de troubles moteurs dans les lésions des faisceaux occipitaux.

portion motrice de l'écorce cérébrale chez l'homme * que les faits cliniques répondant à la règle posée par Charcot et que nous rappelons ici :

« Ne considérer comme démonstratives que les observations dans lesquelles les symptômes observés pendant la vie peuvent être expliqués par une lésion unique, destructive , ancienne et bien limitée ».

Il faut que la lésion soit unique, faute de quoi l'incertitude subsisterait nécessairement sur la question de rapport entre le siège de la lésion et celui des troubles moteurs; il faut qu'elle soit destructive et non irritative, pour avoir une réelle valeur et permettre d'attribuer la suppression de la fonction à la suppression de la région intéressée.

Il est préférable, au même point de vue, qu'elle ^oiiancienne (un foyer ocreux, par exemple, la plaque jaune type), parce qu'on ne court pas le risque de confondre des accidents inhibitoires, d'ordre irritatif, avec des accidents de suppression (distinction qui chez l'homme correspond à celle des troubles d'irritation initiale et des troubles dits de mutilation chez les animaux).

Il est nécessaire enfin, et surtout, que la lésion soit bien limitée : nous n'avons que faire des observations où sont décrites des lésions diffuses, anciennes ou récentes, quand il s'agit de trancher une question de topographie.

Les faits anatomo-cliniques qui remplissent les conditions requises se sont accumulés depuis que la première impulsion a été donnée ; de tous côtés ont paru soit des recueils, soit des observations isolées; le triage opéré, il reste un nombre considérable de documents, plus que suffisant pour fournir une base solide aux propositions générales suivantes :

1° La zone motrice corticale comprend, chez l'homme, la circonvolution frontale ascendante, la circonvolution p)ariétale ascendante et le lobule paracentral ;

' Nous avons déjà donné dans les leçons traitant de l'épilepsie corticale, quelques indications sur le siège des lésions irritatives suivies d'accidents convulsifs ; nous n'y reviendrons pas ici, nous bornant à faire remarquer que ces lésions siègent dans les mêmes points que les lésions destructives à effet paralytique, dont il est question ; ajoutons que, souvent une lésion, irritative d'abord, devient ensuite destructive. Les observations et les expériences montrent, en effet, très souvent, la succession des accidents convulsifs et paralytiques due à l'évolution d'une même altération corticale.

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2° Les lésions destructives des parties de l'écorce qui recouvrent cette région des hémisphères cérébraux provoquent des troubles paralytiques dont la gravité et la distribution sont en rapport direct avec rétendue et la profondeur des lésions corticales pjrovocatrices ;

3° Si ces lésions sont étendues, il en résulte une hémiplégie totale du côté opposé du corps; si elles sont bornées à une partie seulement de la zone motrice, l'Iiémiplégie est partielle; si elles sont très limitées^ la. paralysie n'atteint qu'un membre ou même qu'un groupe musculaire '.

' Nous pouvons légitimer ces propositions, sans entrer dans de longs détails qu'on trouvera dans les publications spéciales de Charcot et Pitres, de Cl. de Boyer, etc., en reproduisant ici le résumé que nous avons donné, avec Pitres, dans l'article Encéphale du Dictionnaire encyclopédique :

a. Hémiplégies totales provoquées p}ar des lésions étendues de la zone motrice corticale. Lorsqu'une lésion destructive atteint toute la zone motrice corticale, elle détermine une hémiplégie totale du côté opposé du corps. Cette hémiplégie présente les caractères habituels de l'hémiplégie d'origine cérébrale. Elle frappe à la t'ois le membre inférieur, le membre supérieur et certains muscles de la face ; la langue n'est pas complètement immobile, mais sa pointe est déviée vers le côté paralysé; les muscles du cou, de la tête, du tronc paraissent épargnés.

b. Monoplégies associées provoquées par des lésions partielles de la zone motrice corticale. Sous le nom de monoplégies associées, on a décrit deux formes cliniques d'hémiplégies partielles. Dans l'une, la paralysie porte sur les deux membres d'un côté du corps, la face conservant sa niotilité normale ; dans l'autre, la paralysie porte sur une moitié de la face et sur le membre supérieur correspondant, le membre inférieur conservant l'intégrité de ses mouvements. MM. Charcot et Pitres ont étudié avec soin ces deux variétés d'association paralytique d'origine corticale et démontré, par l'étude d'observations anatomo-cliniques nombreuses, les rapports existant entre les monoplégies associées et la topographie des lésions corticales qui sont susceptibles de les provoquer. De l'ensemble des documents réunis par ces observateurs, on peut tirer les deux conclusions suivantes :

1° Les lésions destructives limitées de l'extrémité inférieure des circonvolutions ascendantes, donnent lieu à des paralysies associées de la face et du membre supérieur du côté opposé à la lésion cérébrale (variété brachio-faciale) ;

2" Les lésions destructives limitées de l'extrémité supérieure des circonvolutions ascendantes, donnent lieu à des paralysies associées des deux membres du côté opposé à la lésion cérébrale (variété brachio-crurale).

c. Monoplégies jjures, pirovoquées par des lésions limitées de la zone motrice corticale. Lorsque les lésions destructives de la zone motrice corticale sont très limitées, et ne mesurent pas, par exemple, plus de 1 à 2 centimètres de diamètre, elles peuvent produire et produisent souvent des monoplégies, c'est-à-dire des paralysies isolées de la face, du membre supérieur ou du membre inférieur. On comprend, sans qu'il soit utile d'y insister, l'intérêt qui s'attache à l'étude de ces monoplégies d'origine corticale. Les faits dans lesquels un ramollissement limité a détruit un point circonscrit des circonvolutions, et détermine consécutivement la paralysie permanente d'un membre ou d'un groupe musculaire isolé, ont la valeur de véritables expériences physiologiques. Si, dans les faits de ce genre, on arrive à découvrir un rapport constant entre la destruction de certains points de l'écorce et la perte de certaines fonctions motrices, on est en droit de conclure, qu'à l'état normal, il existe également un rapport entre

B. — Lésions de la substance blanche avec troubles moteurs chez Vlionwie.

1° Lésions du centre ovale. — Quand elles atteignent la région intermédiaire, fronto-pariétale, limitée par les deux coupes préfrontale et occipitale, les lésions du centre ovale déterminent la paralysie croisée, persistante, souvent accompagnée, au début, de contracture primitive, et plus tard, de contracture secondaire.

La paralysie qui résulte des altérations hémorrhagiques ou autres, interrompant la continuité du faisceau moteur dans le centre ovale, est plus ou moins étendue, suivant que la lésion occupe ellemême une étendue plus ou moins grande : dans les vastes déchirures hémorrhagiques, par exemple, on voit survenir l'hémiplégie croisée, complète, restant définitive dans les deux membres et dans la moitié de la face du côté opposé ; mais, si les lésions sont circonscrites, les troubles moteurs le sont aussi et, au lieu d'une hémiplégie, c'est une monoplégie qui se produit. Ce dernier point étant acquis et établi sur de nombreux faits cliniques, on arriva à se demander s'il serait possible de subdiviser le centre ovale, dans sa portion fronto-pariétale, en fascicules indépendants, correspondant chacun à l'un des départements moteurs qu'une analyse semblable avait permis d'établir dans Técorce du cerveau : cette tentative a été

l'intégrité anatomique de ces points de l'écorce et l'intégrité de la fonction compromise par leur destruction.

Or, les observations de monoplégies d'origine corticale, publiées dans ces dernières années, sont assez nombreuses et assez concordantes, pour qu'on soit d'ores et déjà autorisé à décrire, dans la zone motrice corticale, un certain nombre de divisions secondaires, dont la destruction pathologique provoque nécessairement des paralysies motrices, limitées à certains points déterminés du côté opposé du corps. Ces divisions secondaires sont encore peu nombreuses. Néanmoins, nous connaissons aujourd'hui, chez l'homme, trois centres moteurs corticaux distincts, dont l'existence est établie sur des faits bien positifs : ce sont les centres de la face, du membre supérieur et du membre inférieur.

La région de l'écorce, dont la destruction provoque la paralysie du côté opposé de la face, occupe l'extrémité inférieure des deux circonvolutions ascendantes et plus spécialement de la frontale ascendante.

Les centres moteurs corticaux pour le membre supérieur du côté opposé, siègent dans la partie moyenne de la zone motrice et plus spécialement dans la région moyenne de la frontale ascendante.

Les centres corticaux pour le membre inférieur du côté opposé, siègent dans l'extrémité supérieure des circonvolutions ascendantes et dans le lobule paracentral..