LESIONS DU CENTRE OVALE AVEC PARALYSIES CHEZ L'HOMME

faite et avec succès, surtout par Pitres ; elle constitue la partie la plus originale de son travail. C'est à ses recherches que nous allons emprunter les éléments de la topographie du centre ovale chez l'homme, en ayant soin de rappeler que la fasciculation de cette même masse blanche a été établie déjà, chez les animaux, par un procédé différent, celui de l'excitation localisée. (Voy. p. 16-22.)

Pour pouvoir classer les faits anatomo-cliniques, il était nécessaire de posséder une nomenclature des diverses régions du centre ovale : l'homogénéité de la substance blanche, l'absence de points de repère fixes, rendait une telle détermination presque impossible avec les procédés descriptifs ordinaires. La méthode des coupes a été utilisée par Pitres, qui a pu établir ainsi plusieurs subdivisions dans la masse blanche fronto-pariétale * ; en reportant ensuite, sur les schémas obtenus de cette façon, les points occupés par les lésions circonscrites dans les observations de monoplégies, et en groupant méthodiquement les faits. Pitres est arrivé à montrer que chaque paralysie partielle a son point de départ indépendant, aussi bien dans le centre ovale qu'à la surface du cerveau, et que la localisation corticale se poursuit dans l'épaisseur des masses blanches centrales chez l'homme tout comme chez les animaux. Les conclusions de son travail de 1877, qui ne reposaient encore que sur un petit nombre de faits précis, ont été depuis confirmés par les observations qui se sont multipliées : nous nous bornerons cependant à énoncer, avec la même réserve qu'il l'a fait lui-même, le résultat de ses études : « Les lésions des faisceaux frontal et pariétal inférieurs donnent lieu à des troubles de la motilité de la face, comme celles du tiers inférieur des circonvolutions ascendantes ; les lésions des faisceaux frontal et pariétal moyen et supérieur provoquent des paralysies dans les membres du côté opposé, comme les lésions des deux tiers supérieurs des circonvolutions ascendantes^ ».

2° Lésions capsulaires. — Les lésions destructives du tiers antérieur de la capsule interne ne déterminent ni 'troubles de la motilité, ni troubles de la sensibilité ; celles du tiers postérieur donnent lieu à des paralysies sensitivo-sensorielles (hémianesthésie) : seules, lèslésions

^ Voy. la description détaillée des éléments contenus dans les coupes ^y(?V/jcw/ofrontale, frontale, pariétale, pédiculo-pariétale. (Pitres, Z,oc. cit., p. 34 et planche I, fig. 3, 4, 5, 6.)

■ Voy. la Leçon suivante sur la conslilulion du faisceau pyramidal.

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du tiers moyen provoquent des paralysies motrices persistantes. On' retrouve donc, dans la mince bande de substance blanche qui fait suite au centre ovale et qui le relie à la région pédonculaire, les grandes divisions de la surface corticale et du centre ovale : ces divisions se groupent dans la portion moyenne de la capsule interne.

Les faits de destruction du tiers postérieur de la capsule donnant lieu à rtiémianesthésie sans paralysie motrice, sont établis cliniquement et expérimentalement; les observations de destruction du tiers antérieur, sans troubles sensitifs ni moteurs, ont été particulièrement étudiées par Brissaud ; on ne compte plus les observations d'hémiplégie complète à la suite de la destruction du tiers moyen de la capsule interne.

Mais ici, encore, malgré la réduction qu'ils éprouvent au niveau du défilé capsulaire, les faisceaux, dissociés dans le centre ovale, restent fonctionnellement indépendants et peuvent être isolément lésés, déterminant ainsi des monoplégies, au lieu de l'hémiplégie totale qui fait suite à la destruction en bloc du tiers moyen de la capsule : on comprend combien doivent être rares les faits de ce genre, en raison de la faible étendue de la région; cependant de telles observations existent et les plus démonstratives d'entre elles méritent d'être rapportées*.

1 Nos expériences sur la dissociation des fascicules moteurs de la capsule interne au moyen des excitations localisées (voy. ///"' leçon, p. 21) paraissent, au premier abord, en opposition avec -ce fait clinique que les hémiplégies, produites par les lésions de la capsule interne, sont presque toujours totales. Nous nous sommes autrefois expliqués sur ce point dans une note présentée en commun avec M. Pitres, à la Société de Biologie (décembre 1877); nous reproduisons ici la partie de cette communication relative au point dont il s'agit :

«. Les altérations pathologiques qui atteignent la capsule sont, • dans l'immense majorité des cas, des lésions grossières : ce sont des hémorrhagies ou des foyers étendus de ramollissement. Dans de telles conditions, l'hémiplégie est totale parce que la lésion est trop étendue pour ne léser qu'un seul des faisceaux fonctionnellement distincts qui entrent dans la composition de la capsule interne. Il est très vraisemblable qu'une lésion limitée de la capsule, qui ne dépasserait pas le volume d'une lentille ou d'un pois, donnerait lieu à une paralysie dissociée du côté opposé du corps. Mais les cas de ce genre doivent être excessivement rares : il n'en existe peut-être pas un seul exemple précis dans la littérature médicale.

« L'existence de plusieurs faisceaux fonctionnellement distincts dans la capsule interne ne diminue donc en rien l'importance de la loi posée par M. Charcot, d'après laquelle les lésions centrales, avec extension à la capsule interne, détermineraient toujours une hémiplégie totale du côté opposé du corps. En revanche, nos résultats physiologiques permettent de comprendre un certain nombre de faits qui n'avaient pas reçu jusqu'à ce jour d'explication plausible. On sait qu'il n'est pas rare de voir, dans les hémiplégies totales, une prédominance très marquée de la paralysie dans la face ou dans un des membres. Tel malade, qui est condamné par l'inertie complète ou la rigidité du membre inférieur à ne pas sortir de son lit,

TROUBLES MOTEURS LOCALISES DES LESIONS GAPSULAIRES 275

MM. Charcot et Brissaud ont observé plusieurs cas de monoplégie faciale produite par la lésion localisée aux faisceaux antérieurs du tiers moyen de la capsule interne ; la dégénération descendante longeait le bord interne de la face inférieure du pédoncule cérébral et s'arrêtait dans la protubérance ; les pyramides et la moelle étaient intactes.

D'autres observations tendent à montrer que la destruction de la partie moyenne de la capsule est suivie de monoplégie brachiale, la face et le membre inférieur restant ou devenant indemnes^; mais, en général, les lésions capsulaires, toutes circonscrites qu'elles puissent être, sont encore assez étendues pour intéresser l'ensemble des faisceaux moteurs et produire l'hémiplégie complète.

peut encore exécuter certains mouvements, relativement étendus, avec le membre supérieur du même côté ; tel autre, dont le membre supérieur est absolument inerte ou fixé par la contracture secondaire dans une flexion permanente, peut encore marcher sans trop de difficulté. Les cas de ce genre coïncidentle plus sou vent avec des lésions centrales atteignant la capsule interne et s'expliquent vraisemblablement par ce fait que tous les faisceaux qui entrent dans sa composition ne sont pas altérés au même degré. L'analyse de quelques observations recueillies l'année dernière (1876) dans le service de M. Charcot, semble même indiquer q e la paralysie prédomine dans le membre supérieur quand la lésion est plus marquée dans les portions antérieures du tiers moyen de la capsule interne, et dans le membre inférieur, quand les lésions siègent surtout dans les portions postérieures de la région motrice de la capsule interne. »

Les cas de ce genre, sans s'être multipliés depuis 1877, époque à laquelle nous formulions les remarques précédentes, ont été publiés cependant en nombre suffisant pour qu'on puisse établir, même cliniquement, la subdivision des faisceaux moteurs capsulaires.

' Depuis que cette leçon a été faite, un cas très démonstratif de monoplégie brachiale à la suite d'une lésion circonscrite de la capsule interne a été publiée len Angleterre :

MM. H. Bennet et Campbell ont communiqué à la Société de médecine de Londres, dans la séance du 13 avril 1885 [The Brilish Med. Journ., 18 avril 1885), un cas de monoplégie brachiale gauche, sans troubles de la sensibilité, survenue chez un vieillard de quatre-vingts ans à la suite d'une attaque apoplectiforme. Le malade survécut six semaines. Pendant les premiers jours, on nota un peu de paralysie faciale et quelques troubles de la parole, mais ces accidents se dissipèrent rapidement et la paralysie du membre supérieur gauche persista seule jusqu'à la mort. A l'autopsie, on trouva un foyer de ramollissement du volume d'un haricot situé à la partie supérieure de la région moyenne de la capsule interne droite. Les fibres des régions antérieure et postérieure de la capsule étaient intactes. {Semaine médicale, 22 avril 1885.)