GOSSELIN. O

«cision des tumeurs hémorrhoïdales internes, et « qu'on ne saurait prendre trop de précautions pour « se mettre en g^arde contre ce terrible accident. » N'est-il pas plus simple de renoncer de suite à un mode de traitement si dang-ereux ?

L'infection purulente est une autre conséquence possible de l'opération par excision. Il doit arriver, en effet, que chez certains sujets la suppuration se propagée de la petite plaie tég^umen taire aux veines qui ont été ouvertes, et l'on sait que la phlébite suppurative occasionne souvent la maladie g'rave que nous désig'nons sous le nom d'infection purulente. Je ne pourrais cependant citer de faits probants à l'appui, par la même raison que je donnais tout à l'heure, savoir parce que je n'ai ni fai t ni vu faire par mes maîtres ou mes contemporains, l'excision des hémorrhoïdes internes.

Tous en ont été détournés ajuste raison, et par le dang-er des hémorrhag-ies et par la présomption très-fopdée qu'une phlébite suppurative g^rave pouvait survenir. En somme, les motifs allég^ués contre l'excision avec les ciseaux sont tellement lég-itimes que je la rejette définitivement avec tous mes contemporains, et que dès lors je considère comme inutile la description et du mode opératoire et des moyens hémostatiques à employer consécutivement.

2' L'excision a été souvent pratiquée de nos

DES HÉMORRHOÏUES INTERNES. l-"^!

jours par écrasement. C'est merne pour cette ablation qu'a été le plus souvent employé l'écraseur linéaire de notre ing^énieux et savant collèg-ue, M. Chassaig-nac.

Je n'adopte pas l'écrasement linéaire comme méthode g-énérale, parce que je lui reproche, comme à l'opération avec les ciseaux, d'exposer aussi, quoiqu'un peu moins, à l'hémorrhag-ie, et d'exposer tout autant a la mort par infection purulente. Cependant, comme il faudra sans doute recourir encore quelquefois à l'excision, dans des cas que je spécifierai plus loin, ceux où la cautérisation est inapplicable ou insuffisante, et comme cette excision est un peu moins dang-ereuse avec l'écrasement linéaire qu'avec les ciseaux, c'est déjà une raison pour exposer les détails du manuel opératoire. J'ai deux autres motifs pour le faire : d'abord la préféfei^pe que donnent encore aujourd'hui beaucoup de chirurg-iens à ce mode de traitement, et ensuite la direction même qui a été donnée à mes idées et à ma pratique par les modifications que j'avais apportées d'abord à l'écrasement linéaire.

Cette méthode peut, en effet, être exécutée de deux façons, que je désig-nerai sous les noms d'écrasement linéaire total ou annulaire, et d'écrasement linéaire partiel.

a. Ecrasement linéaire total ou annulaire. — Cette

opération, qui est celle de M. Cliassaig-nac, mérite ce nom d'écrasement tolal, parce qu'elle comprend non-seulement toutes les hémorrhoïdes internes procidentes, mais aussi le bourrelet concomitant des hémorrhoïdes externes.

La dénomination d'annulaire, employée dans une discussion importante qui eut lieu à la Société de chirurg-ie en janvier et février 1859 (1), la caractérise aussi très-bien^ et a l'avantagée de mettre sous les yeux du chirurgnen l'une de ses conséquences possibles : le réti^écissement de l'anus.

L'opération se pratique de la manière suivante :

Dans un premier temps, on fait sortir les hémorrhoïdes internes. Pour cela, il suffit d'administrer un lavement et d'être prêt à opérer aussitôt qu'il vient d'être rendu.

Dans un second temps, le malade étant couché sur le côté, comme pour l'opération de la fistule à l'anus, on l'endort avec le choloroforme ou l'éther. Sans cette précaution la douleur serait trop vive chez la plupart des sujets.

Le troisième temps consiste à pédiculiser toute la tumeur hémorrhoïdale avec un fil ciré double ou triple , appliqué circulairement autour de la partie adhérente des hémorrhoïdes cutanées.

Enfin, pourle quatrième temps, Fanesthésie étant

(l) BuUelins de la Soc. de chir., tome IX.

DBS HÉMORRHOÏDES INTERNES. 133

convenablement entretenue, on place la chaîne de l'écraseur dans le sillon déterminé par le fil, et on la serre prog'ressivement et lentement, en laissant un intervalle d'environ quinze secondes entre chacun des temps au moyen desquels on aug^mente la constriction. A défaut de l'écraseur Hnéaire, instrument trop bien connu aujourd'hui pour que j'aie besoin de le décrire ou de le faire représenter ici, on pourrait se servir du serrenœud de Graefe, pourvu d'une anse de fil de fer ou même d'une ficelle sohde, instrument auquel M. Maisonneuve a donné la préférence pour les opérations de ce g-enre , qu'il appelle lig-atures extemporanées.

La section est complète au bout de dix à ving-t minutes. On ne fait aucun pansement , et l'on se contente d'appliquer sur l'anus des ling-es mouillés d'eau froide. Il faut, dès le lendemain , introduire une sonde de femme ou le doigl dans le rectum, afin d'empêcher l'accollement à lui-même de tout le contour rectal. Si cet accollement était commencé et paraissait devoir se reproduire, l'introduction journalière d'une mèche serait préférable.

Le plus souvent, à la suite de cette opération, le malade a éprouvé peu de douleur et n'a ])as eu d'hémorrhag-ie ; l'inflammation consécutive a été modérée et de courte durée; la g-iiérison a été

t34 LEÇONS SUR LES HÉMORRHOÏDES.

ô'fc'tenue dans l'espace de quinze à ving-t jours.

Le seul incident ordinaire est une douleur, et quelquefois une perte de sang* après la première et même après la seconde g'arde-robe.

Gé Sont là certes de brillants résultats ,■ èt ils étaient bien faits pour entraîner vers la méthode de M. Ghassaig^nac tous les jeunes chirurg-iens téniolins des succès de cet habile opérateur.

Mais dix années à peine s'étaient écoulées que des accidents sérieux étaient sig-nalés et venaient singulièrement atténuer la première impression laissée par ce mode opératoire.

Ges accidents sont de trois sortes : l'hémorrhag'ie , l'infection purulente et le rétrécissement de l'anus.

L'hémorrhag-ie a été sig-nalée comme s'étant prddiiite peu de temps après l'opération, parMorel- Jjavallée (1), comme ayant eu lieu après la première g-àrde-robe, par MM. Houel (2), Broca (3) et A. Richard (4).

Jë sais bieti que ces hémorrhagies n'ont pas été mortelles; j'admets môme volontiers que nous avdhs, dans le perchlorurè de fer étendu d'eau et le tamponnement avec la queue de cerf-volant, des itioyens poiiv arrêter le sang-.

( [] Bull, de la Soc. de chirurg., l. IX, p. 298.

id. t.i:Ç,r.29o.

(3) Traité des tumeurs, t. ^M). 5'29.

(4) Bull, de la Soc. de chirurg., t. IX, p. 304.

J'accorderais même encore que l'écoulement sang-uin a été dû à une faute de l'opérateur, qui a terminé sa section trop rapidement. Mais il n'en reste pas moins vrai que, dans urie certaine mesure, et dans certaines conditions individuelles que le chirurgien le plus attentif ne saurait ni prévoir ni empêcher, le malade peut être fatig-ué à la suite de l'écrasement circulaire , par une hémorrhagie et par les moyens hémostatiques que l'on; est oblig-é de mettre en usag-e pour l'arrêter.

Je suis oblig-é d'être un peu plus réservé sur l'infection purulente. J'ai entendu citer plusieurs cas de mort par cette maladie à la suite de l'écrasement annulaire; mais les faits n'ont pas été publiés, et je n'ai pas de renseig-nements assez précis pour me permettre de les faire sortir de leur obscurité. Je ne connais qu'un seul exemple qui ait été livré à la publicité; il se trouve dans le Traité des tumeurs de M. Broca (1) , qui le sig-nale comme s'étant présenté dans sa propré pratique. Quoique l'auteur ne se soit pas expliqué, j'ai tout lieu de penser qu'il s'ag'issait bien , dans ce cas, d'un écrasement annulaire.

Mais si je ne possède pas assez de faits autheritiques pour affirmer que l'écrasement linéaire donne lieu fréquemment à l'infection purulente, j'en ai assez vu avec l'écrasement partiel pour ne pas

douter que cette g^rave complication survienne aussi quelquefois après le premier.

Pour ce qui est du rétrécissement de l'anus, les documents ne manquent pas. Le premier exemple mcontestable en a été présenté à la Société de chirurg-ie, par M. Follin, le 19 janvier 1859. Le malade, opéré depuis peu de temps, n'allait librement à la g-arde-robe que lorsqu'il avait de la diarrhée; en toute autre circonstance, il était oblig-é de comprimer le périnée soulevé par le bol fécal, et d'exprimer ainsi ce dernier qui passait par l'anus comme par une filière. A côté de ce fait, le même chirurgien en a cité un autre, observé à l'hôpital de la Charité sur un homme qui, opéré trois ans auparavant, avait un rétrécissement permettant à peine l'introduction du petit doig't, et formé par un tissu inodulaire tout à la fois douloureux et inextensible. Deux cas analog-ues ont été cités, l'un par i¥. A. Richard, l'autre par Morel-Lavallée , dans la discussion qui a suivi cette communication. Il est donc bien avéré aujourd'hui que l'excision circulaire des hémorrhoïdes internes avec l'écraseur linéaire peut être suivie d'un rétrécissement anal, non mortel sans doute, mais source de g'êne, de douleurs même pendant la défécation, et causant par conséquent une lég-ère infirmité.

L'écrasement linéaire annulaire est jug-é par

DES I-lÉMORRirOÏDES INTERNES. 137

les détails qui précèdent. Les hémorrhoïdes internes ne sont pas assez graves par elles-mêmes, et ne compromettent pas assez la vie pour qu'il faille dirig-er contre elles un traitement capable d'occasionner, même dans de rares circonstances, soit une infirmité, soit la mort. Si nous n'avions rien de mieux à proposer, il faudrait s'en tenir aux palliatifs, et s'abstenir de moyens chirurg-icaux. C'est ainsi, du reste, que, pour ma part, e en quelque sorte instinctivement, j'ai toujours jug'é l'écrasement annulaire. Je ne l'ai jamais pratiqué, et il me semble que ma répulsion sera désormais partag^ée par tous les chirurg-iens qui mettront en reg'ard des dang-ers de cette méthode l'innocuité de celle dont je parlerai plus loin {La cautérisation avec l'acide azotique).

b. Ecrasement linéaire partiel. — Sous ce nom l'on a compris deux choses :

1° M. Chassaig"nac, en répondant à M. Folhn (1), a sig-nalé deux procédés d'écrasement linéaire: l'annulaire dont nous venons de parler, et le latéral, dans lequel on enlève avec la chaîne une ou plusieurs des hémorrhoïdes, en laissant les autres en place. Mais M. Ghassaig^nac ne s'est pas beaucoup expliqué sur la valeur de ce second procédé,

(1) Soc. de chirui-g., séance du 27 janvier 1859, Bull., t. IX, p. 286. ■ î . ,

qu'il ne paraissait pas avoir employé souA'-ent à cette époque.

Il avait, d'autre part, le tort de ne pas expliquer nettement si, dans son excision latérale, il comprenait tout à la fois les hémorrhoïdes cutanées et les hémorrhoïdes muqueuses, ou seulement ces dernières.

Ce fut à cette occasion que je fis connaître pour la première fois mes opinions sur les limites que je donnais à l'ablation des hémorrhoïdes, et sur la manière dont j'employais, pour elles, l'écrasement linéaire. Je déclarai catég'oriquement (^1) qu'il était inutile et dang-ereux, dans les opérations de ce g-enré;, d'enlever les hémorrhoïdes cutanées en même temps que les hémorrhoïdes muqueuses ou internes ; que les premières pouvaient être conservées sans aucun inconvénient, et que les enlever en même temps que les secondes, c'était aug'menter, sans aucun profit, les chances de rétrécissement et d'infection purulente.

J'annonçai que, g-uidé par l'observation de malades qui, à la suite de la cautérisation au fer roug-e, avaient été débarrassés des inconvénients de leurs hémorrhoïdes internes, et n'avaient plus été g^ênés par leurs hémorrhoïdes externes qu'on avait laissées en place, j'avais jusque-là opéré

(1) Bull, de la Soc. de chirurg., t. IX, p. 295.

DES HBM0RRH0ÏDE3 INTERNES. 139

exclusivement les hémorrhoïdes internes aveô l'écraseur, en faisant, non pas une section annulaire, mais plusieurs sections partielles qui portaient sur les points les plus soulevés de la membrane muqueuse procidente. Je n'avais alors, il est vrai, employé ce procédé que six fois, mais il m'avait réussi et n'avait pas, comme on le conçoit, donné de rétrécissement anal consécutif.

L'exécution est, il est vrai, plus lente et moins brillante que celle du précédent, surtout si l'on n'a qu'un seul écraseur à sa disposition. Il est nécessaire, en effet, de pédiculiser successivemerit. avec un fil, puis de couper avec l'écraseur dèiix, trois ou quatre points variqueux et proéminerits de la muqueuse rectale. Il est vrai que j'avais paré à la lenteur résultant de cette manière d'opérer par l'emploi simultané de deux ou trois écraseurs, dont un ou deux étaient tenus, et au besoin manœuvrés par des aides dont je dirig^eais les actes, pendant que moi-même je faisais marcher lin des instrumerits.

Mes premières tentatives dans cette direction ont été heureuses, et lorsque je faisais part à lèl Société de chirurgie de mes deux innovations : l'abandon à elles-mêmes des hémorrlioïdes externes, et l'ablation par places des hémorrhoïdes internes, je croyais sincèrement que la perfection était atteinte, et que la chirurg-ie était en posses-

sion d'un moyen tout à la fois certain et innocent contre les hémorrhoïdes douloureuses ou trop saig'nantes.

Hélas ! cette illusion devait bientôt tomber. Pour la première fois, à la fin de cette même année 1859 , j'eus la douleur de perdre, par une infection purulente des mieux caractérisées, un malade de la ville auquel j'avais fait, avec toutes les précautions désirables, l'ablation de trois hémorrhoïdes internes qui, depuis long"temps, occasionnaient pendant la défécation une perte de sang^ et des douleurs avec procidence de quelques heures. Les hémorrhoïdes externes avaient été respectées; il n'y avait pas eu d'hémorrhag'ie pendant ni après l'opération ; les trois plaies étaient aussi petites que possible, et cependant, dès le commencement du troisième jour, un violent frisson se déclarait, la fièvre s'allumait; puis de nouveaux frissons, l'altération des traits, la sécheresse de la lang-ue, la teinte ictérique, la continuité de la fièvre, le délire ne me laissaient aucun doute sur l'existence d'une infection purulente qui emporta mon opéré le neuvième jour.

Peu de temps après, le 5 février 1862, j'avais à traiter d' hémorrhoïdes saig^nantes et procidentes pendant la défécation, avec difficulté de réduction et douleur pendant toute la durée du prolapsus, une dame de 42 ans, forte et assez bien constituée,

DES I-IBMORRHOÏDES INTERNES. Hl

mais dont la santé était altérée par l'anémie que causaient les pertes de sang- souvent abondantes au moment de la défécation. Pour ce motif, et aussi à cause de la douleur du prolapsus, il y avait indication de la débarrasser. Les hémorrhoïdes internes, devenues bien apparentes après l'expulsion d'un lavement, formaient trois bosselures assez gTosses et deux plus petites. Des excoriations saignantes et sensibles se voyaient sur divers points de la tumeur. Les hémorrhoïdes externes devenaient promptement turgescentes, une fois que les internes étaient à l'extérieur. Il fut convenu que les internes seules seraient enlevées sur trois points avec la précaution de laisser entre chacune des sections des intervalles ou ponts au niveau desquels la muqueuse resterait intacte.

Je procédai à l'opération, de concert avec mon ami le D"^ E. Tillot, après avoir endormi la malade avec le chloroforme. Un des boursouflements muco-variqueux fut embrassé par la chaîne de l'écraseur Ghassaignac, les deux autres par le fil de fer du serre-nœud ; chacune des tumeurs avait été préalablement pédiculisée avec un fil double. L'opération se passa bien. Chacune des plaies faite par les instruments n'avait pas plus de 5 à 6 millimètres de long-ueur. Elles fournirent un peu de sang", mais très-peu; aucun pansement consécutif ne fut fait. La première journée et la moitié de la

seconde se passèrent bien ; mais, vers la fin du second jour^ et avant qu'une première g'arde-robe eût eu lieu^ un grand frisson se déclara, la fièvre s'alluma, la peau prit une teinte sub-ictérique, et la malade ne tarda pas à nous présenter les symptômes les mieux accusés d'une péritonite aig'uë, avec un état fébrile comparable à celui des fièvres typhoïdes les plus graves. Bientôt le ventre se ballonna, la face se g-rippa, la prostration devint considérable, et au bout de quatre jours la malade était morte.

Quoique nous ayons eu, peu de temps après le frisson, les douleurs du ventre, les vomissements, et plus tard le ballonnement de la péritonite, cependant j'ai cru pouvoir, vu la g-ravité immédiate et la terminaison promptement mortelle de la maladie, vu l'absence de toute autre cause capable de l'occasionner, vu le frisson du début, la teinte sub-ictérique et la prostration si rapidement survenue, expliquer cette péritonite qui^, sans aucun doute, est devenue promptement suppuralive, par une intoxication analog-ue à celle qui caractérise l'infection purulente. Je suis de ceux qui pensent, en effet, que les foyers de pus, dans cette maladie, peuvent se former aussi bien dans une cavité séreuse ou synoviale que dans les parenchymes pulmonaire et hépatique. D'ailleurs, l'autopsie n'ayant pas été faite, je puis croire qu'il y avait peut-être

DES HÉMORRHOÏDBS INTERNES. 143

en môme temps des abcès métastatiques dans les poumons et le foie.

Ces deux faits m'ont laissé une vive et profonde impression , qui a complètement effacé l'impression favorable produite sur moi par dix autres observations dans lesquelles j'avais employé avec succès l'écrasement linéaire partiel. Rien de plus séduisant que la simplicité des suites dans ces autres cas : point d'hémorrhag-ie, douleur supportable pendant les premières heures qui suivent l'opération^ quelques douleurs encore après la première et la seconde défécation , point de fièvre, en réalité point de maladie consécutive, et cependant g'uérison, sinon des tumeurs elles-mêmes, au moins de leurs accidents. J'jai revu pn effet trois de ces malades qui avaient été débarrassés et (des hémorrhag^ies et des inconvénients d'un proleipsus lentement réductible, mais qui sentaiient encore quelques hémorrhoïdes sortir au mpinent de la j^é-r fécation; seulement il n'en résultait pas de souffrance, et les tumeurs rentraient d'elles-mêmes avec facilité. Ceci se comprend : je n'avais excisé que les hémorrhoïdes les plus saillantes , ou celles qui étaient excoriées et saigmantes. A côté de celles-là, sans doute quelques autres points variqueux existaient encore, qui , malg'ré la rigidité laissée dans leur voisinag^e par la cicatrisation , ont pu s'échapper encore de l'anus ; m3,[s

qu'importe? Ces liémorrhoïdes n'étaient plus assez grosses pour se laisser étrang-ler, même momentanément, par le sphincter; dès lors elles étaient tout à fait indifférentes.

Mais il ne sufQt pas qu'une opération soit fréquemment séduisante dans ses résultats, il faut, si cela est possible;, qu'elle soit toujours innocente. S'il y a un mode de traitement qui supprime les inconvénients des liémorrhoïdes sans exposer la vie, c'est celui-là que nous devons préférer ; nous allons voir bientôt que la cautérisation avec l'acide azotique répond assez bien à cette double indication,

B. Ligature avec un fil. Je rejette absolument la lig-ature, malg-ré la préférence que Curling' et Holmes lui accordent pour les cas on la cautérisation avec l'acide azotique est reconnue insuffisante. Personne ne doit songer aujourd'hui à cette méthode. En effet, aux dang-ers de l'infection purulente, la lig-ature ajouterait les inconvénients d'une douleur très-vive pendant vingt-quatre ou trente-six heures. L'écraseur linéaireur agit à la manière des lig-atures; on l'a même nommé ligat,ure extemporanée; mais il ag-itplus vite et la douleur qu'il occasionne est supprimée par l'emploi des anesthésiques. Si donc on croyait devoir s'adresser à la constriction, l'écraseur serait de

DBS HÉMORRHOÏDES INTERNES. H5

beaucoup préférable aux anciennes lig-atures avec m , quoiqu'il melte un peu moins sûrement à l'abri de rhémorrhag-ie.

C. Cautérisation. Nous avons ici, comme partout ailleurs, une distinction à établir entre la cautérisation actuelle ou avec le fer roug-eet la cautérisation potentielle, soit avec le caustique de Vienne, soit avec les caustiques liquides, au premier rang" desquels je place l'acide azotique.

c'. Cautérisation avec le fer rouge. Cette méthode est une des plus anciennement usitées; car Hippocrate, sans lui avoir donné peut-être une préférence exclusive, en a parlé de manière à laisser croire qu'on l'employait de son temps assez fréquemment. Les auteurs venus après lui , ceux du moyen âg-e en particulier, l'ont indiquée aussi, mais en paraissant la mettre sur la même lig-ne que l'excision avec le scalpel.

Elle tomba ensuite dans l'oubli ^ et malgré les efforts de Marc-Aurèle Severin au xvi" siècle , et ceux de Scultet au xvii% elle continua à n'être mise que rarement en usag-e. Il est vrai que les travaux de Stahl et de Trnka, en vulg-arisant de plus en plus l'opinion du dang-er de la suppression des hémorrhoïdes , avaient considérablement restreint les tentatives opératoires.

•OSSBLtN. {Q

Il faut arriver à Dupuytren (1) pour voir la cautérisation des hémorrhoïdes internes remise en honneur. Seulement ce g-rand chirurg'ien ne l'employait que comme adjuvant de l'excision, et en vue de prévenir l'hémorrhag'ie toujours menaçante après cette dernière. Il excisait, puis cautérisait avec le fer roug-e.

BégMU (2) est, parmi les modernes, la premier qui ait conseillé la cautérisation d'emblée, c'est-àdire sans excision préalable , pour les hémorrhoïdes internes dang^ereuses. Il en a cité, en 1841, deux observations dans chacune desquelles un heau succès a été obtenu. Un peu plus tard, en 1847, Philippe Boyer faisait connaître , dans le Bullelui de thérapeutique (3), ses idées sur le même sujet et ses premiers résultats heureux, et M. le D"" de Beauvais (4), son élève, rapportait ving-t nouvelles observations dans lesquelles ce chirurg'ien avait employé le mode de traitement dont il s'ag'it : 19 fois il y avait eu succès; une fois le malade était mort après avoir eu, consécutivement à l'opération, quelques hémorrhag-ies , et surtout plusieurs frissons avec fièvre et adynamie. L'autopsie n'a pas élé faite, et Ph. Boyer a pu con-

(l) hérons orales, t. IV.

(2] Annales de la Chirurgie franc, et étrang., 1841, t. 111, p. 180. Mémoires sur quelques maladies de l'anus et du rectum. (3) Bulletin de thérapeutique, 1847.

(^4) Thèses de Paris, 12 juin 1852.

DiîS HÉMORRIlOÏDES INTERNES. U7

server quelques cloutes sur la réalité de l'infeclion purulente. Quant à moi, en lisant les détails de l'observation (1), surtout en tenant compte des quatre frissons qui y sont sig-nalés , de la teinte jaunâtre du visag-e, de l'altération des traits, de la prostration, du météorisme , je ne puis douter que c'est bien par l'infection purulente que ce malade a succombé.

Quoi qu'il en soit , l'élan avait été donné par Ph. Boyer. De 1846 à 1858 , presque tous les chirurgiens de Paris, et notamment MM. Velpeau, Nélaton, Denonvilliers, Richet et moi-même, nous avons pratiqué la cautérisation des hémorrhoïdes internes avec le fer roug-e , et les succès ont été assez nombreux pour qu'un moment nous ayons pu croire que la thérapeutique était fixée pour toujours. L'écrasement linéaire en a décidé autrement. Depuis 1857, époque ou M. Chassaig-nac a pubhé son premier mémoire, cette opération a été préférée par le plus g-rand nombre des chirurgiens français, si bien qu'aujourd'hui la cautérisatiori au fer roug-e est encore une fois retombée dans l'oubli dont Bégnn et Ph. Boyer l'avaient fait sortir. Cependant elle ne doit pas être tout à fait abandonnée. Je la crois utile encore pour certains cas que je spécifierai à la pag-e 177; c'est pourquoi je do:s

(i) Thèse do M. de Beauvais, p. 84 el 83.

14b LEÇONS SUR LES HÉMURRHOÏDES.

donner la description de son manuel opératoire.

Manuel opératoire. — T Je supposerai d'abord qu'il s'ag-it d'une seule hémorrhoïde interne. On choisit ùn cautère olivaire dont les dimensions soient en rapport avec le volume de cette hémorrhoïde; on le fait chauffer à blanc, et on procède à l'opération immédiatement après l'expulsion d'un lavement prescrit tout exprès.

Le malade étant couché sur le côté, comme pour l'opération de la fistule à l'anus , on s'occupe d'abord de maintenir l'hémorrhoïde au dehors, afin de l'empêcher de rentrer au moment de la cautérisation. Pour cela, on peut, comme le faisait Ph. Boyer, passer avec une aig-uille une anse de fil au-dessous de la base de la tumeur devenue bien procidente, et faire tenir ce fil par un aide.

J'ai préféré, à l'époque où je pratiquais cette opération, éviter les inconvénients de la double ponction , qui , en ouvrant les veines , les expose peutêtre , dans une certaine mesure , à la phlébite suppurée. Pour cela, j'ai tout simplement saisi l'hémorrhoïde à sa base avec une pince à pansement, et mieux, lorsque j'en avais une à ma disposition, avec une pince à polypes. Je confiais l'instrument à un aide ; je protég-eais de mon mieux contre la cautérisation par rayonnement toutes les parties voisines, en les couvrant de compresses

DES HÉMORRHOÏDES INTERNES. 14y

mouillées d'eau froide el d'un ou deux couteaux à papier en bois. J'appliquais alors et j'éteig^nais sur riiémorrhoïde, fixée par la pince, un premier, et au besoin un second cautère rougn à blanc.

Je m'arrêtais lorsque toute la surface bémorrhoïdale était convertie en une escbare noirâtre; l'aide ôtait alors la pince , et le pansement consistait dans l'application de ling-es mouillés d'eau froide.

2" Si, au lieu d'une bémorrhoïde interne solitaire , on avait affaire à des bémorrhoïdes multiples ou en bourrelet, voici comment l'opération serait pratiquée :

Le malade ayant été bien purg-é la veille ou l'avant-veille afin de vider l'intestin , et d'avoir, après l'opération, plusieurs journées sans g-arde-robes , on lui fait encore prendre , au moment oii tout est disposé pour la cautérisation , le lavement destiné à provoquer la sortie des bémorrhoïdes.

Le premier temps consiste , pour la plupart des cbirurg-iens , à assurer la présence des tumeurs à l'extérieur. Dans ce but, Bég-in plaçait un tampon de cbarpie, assujetti par un long- fil, dans le rectum , et, attirant ce tampon en bas sans le faire sortir complètement, il amenait le paquet bémorrboïdal au debors et le maintenait tout le temps nécessaire. Je dois faire remarquer ici que

130 LEÇONS STIR LE« HÉMORRHOÏnBS.

Bégin Ti'avfiil pas besoin dès lors de prescrire le layement préalable dont je parlais tout à l'heure.

Ph. Boyer s'est servi de deux anses de fil passées, l'une à droite, l'autre à g'auche, de la peau vers la muqueuse rectale, en les faisant arriver au-dessus de la partie la plus élevée de la tumeur.

On pourrait aussi employer l'érig'ne à crochets multiples imag-inée par M. Ghassaig'nac, ou tout simplement deux pinces de Museux que l'on confierait à des aides.

Pour moi, dans les quelques cas oij j'ai eu recours à cette méthode, je n'ai pris aucune précaution pour maintenir le bourrelet à l'extérieur. Il me paraissait assez fixé par la tonicité du sphincter pour ne pas rentrer prématurément. J'eng'ag^e ceux qui se décideraient cà pratiquer l'opération à ag'ir de môme, et à ne se décider à l'emploi des anses de fil ou du tampon que s'ils avaient constaté un relâchement assez g-rand du sphincter anal pour qu'une lég'ère pression pût faire rent^^er Jes hépiorrhoïdes. Ce cas se présentera rarerftefttJ ^^^A lorsque le sphipcter est si lâche, les hémPFrhoïdes internes ne sont hf^bitqellement ni assez saig^nantes ni assez douloureuses pour nécessiter l'intervention de l'art.

Les hémorrhoïdes étant donc bien spities, le malade étant couché sur le côté et endormi avec

DES HÉiMORHHOÏDES INTERNES. 151

le chloroforme ou 1 ellier, le chinirgMen fait écarter les fesses aussi larg-ement que possible par un ou deux aides, et place tout autour du bourrelet hémorrhoïdal des ling-es mouillés. 11 arme sa main g-auche d'un couteau à papier en bois, destiné à protég-er encore les parties circonvoisines , et il applique sur toute la surface muqueuse procidente et hémorrhoïdaire un g-ros cautère olivaire chauffé à blanc ; il conduit la pointe de ce cautère dans l'ouverture anale, jusqu'à la limite présumée des hémorrhoïdes, et laisse l'instrument en place jusqu'à ce qu'il soit éteint.

Une forte odeur de corne, la fumée qui se dég'ag'e, le raccornissement et la coloration en brun des hémorrhoïdes indiquent que la cautérisation se fait bien. Quelquefois il s'écoule en ce moment un peu de sang" qui vient baig'ner la tumeur et éteint le cautère avant qu'il ait produit tout son effet. Si l'on s'aperçoit que, pour ce dernier motif ou pour tout autre, les hémorrhoïdes n'ont pas été suffisamment brûlées , on éteint sur elles un second cautère semblable, et si l'on aperçoit à la périphérie quelque tumeur qui n'a pas encore été atteinte par l'instrument, on la détruit avec une olive plus petite, portée spécialement sur elle.

En g-énéral, il faut éteindre au moins deux cautères; souvent trois ou quatre sont nécessaires. Il va sans dire que l'anesthésie est entrete-

nue pendant tout le temps que dure l'opération.

Celle-ci doit être considérée comme terminée, lorsque toute la surface muqueuse soulevée par les varices est devenue sèche et noirâtre. Il n'y a toujours d'autre pansement que les compresses mouillées d'eau froide. On pourrait essayer de réduire de suite le prolapsus; car, si l'on réussissait, on diminuerait sans doute les souffrances consécutives. Malheureusement , dans la plupart des cas , cette réduction ne peut être obtenue , parce que, restées assez long'temps dehors, les hémorrhoïdes sont encore trop g-onflées après la cautérisation pour repasser de suite par l'ouverture anale.

C'est chose difficile , et pourtant ce serait chose importante que de savoir à quelle profondeur agit la cautérisation. Nous voyons bien, au contact du fer roug-e, la muqueuse se raccornir, noircir et se convertir en eschare. Mais jusqu'où va cette action? S'étend-elle jusqu'aux veines hémorrhoïdaires? Celles-ci sont-elles détruites par le fer et confondues dans l'eschare? Si cet effet n'a pas lieu pour toutes les veines dilatées, ne se produitduit-il pas au moins pour un certain nombre, les plus superficielles par exemple? Et au-delà du point où. les veines sont cautérisées et mortifiées, les portions restantes continuent-elles à être perméables, ou le sang- s'y coag'ule-t-il ? Personne

DES IJKiMOKRHOÏDES INTERNES. 153

ne saurail répondre à ces questions par des faits, parce que personne n'a eu l'occasion de pratiquer une dissection peu de jours ou peu d'heures après la cautérisation, et parce que, d'autre part, on ne peut même pas s'aider, pour la solution du problème , d'investig-ations faites sur le vivant , les douleurs et la rentrée ultérieure des hémorrhoïdes ne permettant pas à l'observateur de suivre les résultats , et la nature de la rég-ion d'ailleurs ne permettant pas les examens réitérés qui seraient nécessaires.

Suites et résultats de r opération. La cautérisation au fer roug-e est habituellement suivie d'un accès violent d'inflammation avec étrang-lement , qui débute pendant les premières ving't-quatre heures et se caractérise par des douleurs vives , aug-mentant à la moindre pression, avec contractions douloureuses et momentanées du sphincter anal, lénesme^ faux besoin d'aller à la g"arde-robe , dysurie, rétention d'urine, en un mot, tous ces symptômes fonctionnels dont j'ai tracé le tableau à la pag-e H2. En môme temps, les tumeurs se tuméfient au-dessous des eschares , les hémorrhoïdes externes se g*onflent ég^alement^ mais sans se g'ang-réner^ puisque dans l'opération on doit avoil^ eu soin de ne pas les toucher.

Ces phénomènes se prolong-ent trois ou quatre

jours jusqu'à ce que, la résolution se faisant clans les parties non mortifiées, et les eschares s'éliminant sur les autres, les tumeurs diminuent de volume et commencent à rentrer.

Cette période douloureuse est bien frappante lorsqu'on l'observe à côté des suites de l'écrasement linéaire. Il m'est arrivé, en 1858, à l'hôpital Cochin , d'opérer le même jour un malade par l'écrasement linéaire partiel et un autre par le fer roug-e, pour des hémorrhoïdes internes multiples, Le premier buvait, mang-eait, riait et n'accusait plus aucune souffrance le lendemain matin. Le second, au contraire a passé près de trois jours dans d'abominables souffrances, sans boire ni mang-er ni dormir. M. Lemariey cite dans sa thèse (1) deux autres cas analog-ues, dont l'observation l'a vivement impressionné, et qu'il avait observés dans le même service confié , pendant mon absence, à mon collèg-ue M. Dolbeau, qui, le même jour, avait ég-alement fait sur un malade l'écrasement bnéaire, et sur un autre la cautérisation au fer roug-e.

Quoi qu'il en soit, le résu] tat habi tuel de cette opération, après la période douloureuse dont j'ai parlé, est lag-uôrison, en ce sens que les hémorrhoïdes cessent de saig-ner, et même de sortir après les

(1) Thèses de Paris, 1860, n° 34/

DES HlilMORRHOÏDRS INTERNES. K>o

o'arde-robes, et que les cong'estions douloureuses, tant avant qu'après la défécation, n'ont plus lieu. En l'absence de documents précis, il m'est permis de croire quecesrésultats s'expliquent : r par la formation sur la membrane muqueuse de cicatrices qui, à cause de leur rig-idité et de leur inextensibilité, s'opposent au prolapsus, 2° par la diminution du nombre des varices, dont quelques-unes ont dû être détruites par le fer, et dont les autres restent oblitérées par des caillots.

Ce n'est pas à dire pour cela que la g-uérison soit pleinement radicale dans tous les cas. J'ai vu des opérés qui continuaient d'avoir, au moment de la défécation , un peu de prolapsus ; mais celui-ci était spontanément réductible et indolent. D'autres perdaient encore du sang* , mais en trop petite quantité pour que l'anémie pût en résulter. Ils restaient dans les conditions désirées par Hippocrate , c'est-à-dire avec quelques hémorrhoïdes internes donnant satisfaction à l'opinion de ceux qui croiraient encore aux dang'ers de la suppression totale, en un mot, avec ces hémorrhoïdes que je considère comme indifférentes. Gbez quelques sujets, ces hémorrhoïdes restées ont repris peu il peu du volume, sont redevenues procic^entes, douloureuses ou saig^nantes, au point de nécessiter plus tard une nouvelle opération. La dame dontj'ai parlé plus haut, pag-eliO, qui a succombé

après un écrasement linéaire partiel, avait été opérée, iiuit ans auparavant, avec le fer roug-e, par un autre chirurgMen, et n'était restée débarrassée que pendant cinq ans des inconvénients de sa maladie. M. Nélatona vu de même une de ses malades revenir avec une récidive quatre ans et demi après la cautérisation qu'il lui avait pratiquée (4).

Il va sans dire que les hémorrhoïdes externes, que l'opérateur a du respecter, ne sont pas g'uéries , mais elles n'ont aucun inconvénient, parce qu'une fois débarrassées du voisinag'e des hémorrhoïdes internes, elles ne s'enflamment pas, ou ne le font qu'accidentellement et d'une manière passag-ère. C'est même l'observation de ce que je voyais se passer à la suite du traitement par le fer roug-e qui m'a décidé à adopter et à poser comme une règ'le, dans le traitement des hémorrhoïdes internes, de ne pas toucher aux hémorrhoïdes externes concomitantes.

En somme, la cautérisation au fer roug-e adonné de très-bons résultats, et elle devrait rester dans la pratique comme méthode g'énérale, si elle n'avait pas aussi quelques inconvénients et n'exposait pas à certains dang-ers dont il me reste à dire quelques mots.

Je ne parlerai pas longtemps d'un premier in-

(1) GnsettP dex hôpitaux, 4860, p. 89.

DES HÉMORRHOÏDËS INTERNES. 157

convénient, la frayeur que cause l'opcration, et la nécessité où l'on est de recourir forcément à l'anesthésie. Je ne reviendrai pas non plus sur celui de la période inflammatoire consécutive, au tableau de laquelle je pourrais ajouter les démang^eaisons et les cuissons occasionnées, chez certains malades, par la brûlure de la peau, lorsque, la protection avec les ling-es mouillés n'ayant pas été suffisante, cette peau a été brûlée au premier degTé par rayonnement. Ce que je cherche en ce moment, ce sont surtout les accidents consécutifs.

Ici je trouve encore le rétrécissement du rectum et l'infection purulente. Ces deux conséquences ont peut-être été moins fréquentes qu'après l'écrasement linéaire, surtout après l'écrasement linéaire total; mais l'une et l'autre ont néanmoins été observées. Ph. Boyer (1) a sig-nalé lui-même le rétrécissement consécutif du rectum, qu'il paraît avoir observé sur un de ses malades.

M. Chassaig-nac en a rapporté de son côté quelques exemples dans ses deux mémoires, et s'est même servi de ces faits pour combattre la cautérisation, ne prévoyant pas sans doute que des accidents du môme g-enre serviraient d'arg-uments contre l'écrasement linéaire.

(1) Traité des maladies chirurg. do Bover. Addition, par Ph. Hoveri t. VI, p. 638,

Quant à la mort par infection purulente, je ne puis en citer que trois exemples : l'un, que j'ai déjà rapporté, estempruntéàla thèse de M.deBeauvais; l'autre est consig^né dans un mémoire de M. Demarquay (1), qui, à la suite d'une cautérisation pratiquée par lui-même, a vu survenir, le treizième jour, une infection purulente bientôt terminée par la mort. Le troisième est rapporté en peu de mots par M. Nélaton (2).

Je n'ai pas observé dans ma propre pratique, sur les douze malades que j'ai traités par le fer roug-e, d'accident semblable. Je n'en ai pas trouvé d'autres dans les auteurs^ et je n'en ai pas entendu citer par nos collègues des hôpitaux; c'est pourquoi je suis disposé à croire que cette g-rave comphcation a dû se présenter moins souvent à la suite de l'opération dont je m'occupe qu'à la shite de l'écrasement linéaire. On comprend cependant qu'une certaine obscurité doit rester sur ce point, parce que, de part et d'autre, tous les faits n'ont pas été publiés, et je sens que mon opinion m'est inspirée surtout par les résultats de ma propre expérience.

J'en dirai autant des phleg-mons et abcès consécutifs de la marg-e de l'anus, ainsi que des fistules.

(di Mémoire sur le trailement des liônK.rrhordes par le fer rouge et l'écrasi-meia linéaire. {Gaz. mal. de Paris, 1800,. (2) Gaz. des hôpitaux, 1860, p. 90.

On a sig-nalé cet accident consécutif, lég-er en somme, comme possible après le fer roug-e, mais on n'eti â pas publié assez d'exemples pour que je doive m'appesantir sur le degré de fréquence, et je suis d'autant moins autorisé à le faire que je n'en ai pas rencontré non plus dans ma pratique.

J'ai supposé jusqu'à présent la cautérisation faite avec une certaine énergie et ail moyen de plusieurs cautères^ conformément aux préceptes de Ph. Boyer,et jen'ai pas dissimulé que le chirurg-ien manquait de règ-les pour savoir où il devait s'arrêter et pour connaître les résultats immédiats qu'il produisait. Le moment est venu de dire qu'à côté de cette cautérisation, qu'il m'est cependant permis de nommer profonde, M. Demarquay (1) en a sig-nalé une autre qui est superficielle, et par laquelle il se propose de détruire seulement la membrane muqueuse, espérant oblitérer les veines variqueuses, par la propag-ation ultérieure dé la phleg-masie vers elles. Son but principal en ag*issant ainsi était de se mettre à l'abri du rétrécissement rectal, et il espérait ég-alement éviter l'inflammation suppurative des veines et l'infection purulente.

Cette dernière espérance a été trompée par le fait malheureux que j'ai indiqué tout à l'heure, car c'était précisément une cautérisation superficielle

(1) Loc. cit., Gaz, méd., 1860.

qui avait été faite au sujet mort d'infection purulente.

Quoi qu'il en soit, il y a dans ce travail de M. Demarquay une idée à laquelle on n'a pas prêté une suffisante attention, et que j'enseig^ne moi-même depuis long'temps, c'est que, pour g-uérir les accidents hémorrhoïdaires, il n'est pas nécessaire d'enlever ou de détruire profondément les hémorrhoïdes internes. Nous allons voir bientôt cette idée réalisée aussi bien que possible par la cautérisation avec l'acide azotique.

c". Cautérisation avec les caustiques. Bien des chirurg-iens ont essayé le traitement des hémorrhoïdes par les caustiques, mais cette opération n'a, pendant long-temps, eu qu'un petit nombre de partisans. Elle n'a été introduite sérieusement dans la pratique que depuis les succès obtenus par Amussat avec le caustique de Vienne solidifié, et par divers chirurg-iens ang-lais avec l'acide azotique. Nous avons en effet à indiquer ici deux procédés de cautérisation : l'un avec le caustique Filhos, l'autre avec l'acide azotique.

Cautérisation avec le caustique Filhos ou procédé d' Amussat. Dans un mémoire spécial, publié en 1846, Amussat a fait connaître un nouveau mode de traitement, consistant à cautériser les hémor-

DES HBMORRHOÏUËS INTERNES. 1*51

rhoïdes internes avec la poudre de Vienne {mélange de chaux et de potasse caustique), rendue solide au moyen des indications de Filhos. Malheureusement l'opération était compliquée d'un appareil instrumental incommode. Il y avait d'abord des pinces préservatrices, avec lesquelles on saisissait, sur divers points, les hémorrhoïdes externes pour les protég-er. Il y avait ensuite des couteaux à papier pour protég-er les parties environnantes contre l'écoulement possible du caustique. Le principal instrument était enfin une pince portecaustique, sorte de pince à dissection terminée par deux mors un peu larg-es, formant un T avec les branches de l'instrument , et creusées chacune d'une cuvette oblong-ue. Le caustique Filhos était déposé à l'avance dans les cuvettes.

Le malade ayant été préparé par un ou deux lavements, comme dans les opérations précédentes, et étant convenablement placé, le chirurg-ien étreig-nait d'abord les hémorrhoïdes externes avec les pinces destinées à les protég-er, puis il saisissait avec les branches transversales cannelées de son porte-caustique une ou deux des hémorrhoïdes internes, et, au moyen d'une vis dépression, il les rapprochait peu à peu, de manière à appliquer aussi étroitement que possible le caustique contre le pédicule artificiellement établi par la conslriction. L'instrument était reporté ensuite sur les au-

UOSSEM.V. ' I

très hémorrhoïdes, s'il y en avait plusieurs. Pendant toute la durée de l'opération, Amussat faisait faire avec une sering-ue ou un irrig-ateur des injections d'eau froide pour diminuer la douleur et empêcher l'action du caustique , qui aurait pu s'échapper des cuvettes et s'écouler sur la peau. Il s'agissait ici non pas, comme on le voit, d'une cautérisation sur toute la surface des hémorrhoïdes, mais d'une destruction de leur pédicule, destruction qui, selon l'auteur, devait être suivie de la phute de chacune des tumeurs. Je ne sais pas si les choses se passaient exactement de cette façon, car je n'ai jamais eu l'occasion d'employer ce mode de traitement. Je lui ai toujours préféré le fer roug'e ou l'acide azotique, et je ne dissimule pas que la complication instrumentale est le principal motif de ma répulsion. Il faut, du reste, que la plupart des chirurgiens aient été impressionnés de la même manière , car bien peu ont eu recours au procédé d' Amussat. En supposant, ce que je ne refuse pas d'admettre „ qu'il fût aussi efficace et aussi innocent que le procédé dont il me reste à parler, il lui serait toujours inférieur, parée qu'il est beaucoup moins simple dans son exécution,

Le mémoire d'Amussat offre d'ailleurs ceci d'important, qu'il y est question de l'inutilité de détruire les hémorrhoïdes externes, et que l'aU-

DBS HÉMORRHOÏDBS INTERNES. 16-

leur formule nettement le précepte de ne cautériser cjiie les hémorrhoïdes internes.

Cautérisation avec F acide azotique. Faire sortir les hémorrhoïdes au moyen d'un lavement, passer sur leur surface un pinceau imbibé d'acide azotique concentré ou monohydraté, de manière à faire une eschare blanche peu profopde, conJiprenant à peine l'épaisseur de la muqueuse^ comme dans une cautérisation superficielle au fer roug-e, telle est, en résumé, cette opération, la plus simple et la moins effrayante de toutes celles cjui ont été conseillées jusqu'à présent pour les hémorrhoïdes internes.

Le P"^ Houston (de Dublin) est, à ma connaissance, le premier qui ait, sinon employé, au moins vulgarisé par ses paroles et ses écrits le traitement par l'acide azotic|ue; son travail a été publié en 1843 (1), Depuis cette époque, la eau té-, risation dont il s'ag-it a été mise en usag-e par un bon nombre de chirurg-iens ang-lais, parmi les^ quels Ferg-usson (2), Henry Lee (3), Dowel (4), et enfin par M. Curling" p). S'il faut en croire ce

(I) Dublin, Journal of medicçil science, vol. XXIIl. {'i) Pi'atical simjery.

(3) Surgical and imthological essays

(4) Gaz. méd. de Paris, 10 mars ISKS.

(5) Diseases of the rectum, p. SO.

dernier auteur, et avec lui M. Holmes (1), le trai- Lement par l'acide azotique est le plus g-énéralement employé en Ang-leterre; il l'est surtout pour les cas dans lesquels le bourrelet hémorrhoïdal n'est pas très-considérable.

Je suis étonné qu'en France si peu de personnes aient eu recours jusqu'à présent à ce g'enre de cautérisation. Je l'ai, pour ma part, employé sur 24 malades depuis quatre ans, et j'ai été tellement frappé de sa simplicité et de sa sécurité que je crois utile d'en préconiser l'usag'e. Peut-être nos compatriotes eussent-ils été mieux fixés sur ce point si, dans les journaux ang-lais, on n'avait pas si souvent parlé de la cautérisation pour le prolapsus du rectum. C'est qu'on a trop souvent désig-né sous ce dernier nom un certain nombre de cas dans lesquels il y avait hémorrhoïdes internes procidentes et non pas seulement prolapsus sans varices. Cette confusion a été reg-rettable, car pour la procidence, sans hémorrhoïdes, l'acide nitrique n'a pas g-rand avantag-e, tandis qu'il est très-utile dans la procidence hémorrhoïdaire.

Le mode d'exécution est des plus simples. Nous supposerons cependant encore deux cas : celui d'une hémorrhoïde interne solitaire et celui d'héniorrhoïdes internes multiples.

(l) System of surgery, t. IV, \>. 192.

Dans l'un et l'autre cas, le malade a rendu un lavement immédiatement avant l'intervention du chirurg'ien, et il prend sur le côté la position dont j'ai parlé plusieurs fois. On a préparé à l'avance l'appareil instrumental, qui est très-simple et se compose : 1" d'un petit pinceau en charpie, et mieux en amiante (substance sur laquelle les acides ne s'altèrent pas), que l'onûxeavec un fil sur un petit bâton, et mieux sur un fil de fer; 2» d'un flacon renfermant de l'acide azotique. Je me suis servi jusqu'à présent de l'acide monohydraté. A son défaut, on pourrait prendre l'acide ordinaire, mais aussi concentré que possible. On pourrait également se servir soit de nitrate acide de mercure, soit d'acide chromique. Je n'ai pas eu l'occasion de recourir à ces derniers ag-ents, parce que j'ai toujours pu, à Paris, me procurer de l'acide monohydraté, et parce qu'étant satisfait de ses résultats, je n'ai pas eu de motifs pour chang-er. 1" Le petit pinceau est trempé dans le flacon, que l'on rebouche immédiatement pour éviter l'évaporation, dans la chambre, de ce liquide fumant el irritant. On amène le pinceau sur l'hémorrhoïde, qu'on met à découvert le mieux possible en écartant l'ouverture anale avec les doig-ts. Il n'est pas nécessaire de laisser long-temps le caustique en place. Après deux ou trois secondes, on voit la muqueuse blanchir, et l'effet est produit. 11 faut

d'ailleurs avoir la précaution de ne pas thop charg-er le pinceau pour que le caustique ne s'é^ coule pas sur la peau et n'y produise pas d'escliare. On doit d'ailleurs y veiller, et, si l'on voit le caus- • tique s'écouler au delà de la tumeur, l'enlever de suite avec un ling-ei

Lorsque la muqueuse est sans excoriation, il faut quelques secondes de plus que dans les cas'où il y a une excoriation, et où par conséquent l'absence d'épithélium fend plus prompte l'action destructive du caustique sur la membrane muqueuse. On n'a plus ensuite qu'à essuyer avec une épong-e ou un ling-e mouillé la surface cautérisée pour éviter le contact du caustique sur les parties voisines. On réduit enfin si on peut le faire sans difficulté.

Cette cautérisation fait naître une douleur qui est rarement immédiate, mais se produit quelques secondes, ou bien une ou deux minutes après l'ablation du pinceau. Elle va en aug^mentant pendant dix à quinze minutes, puis elle redte sta-tionnaire, et disparaît bientôt, si surtout la tumeur a pu être replacée dans le rectum. Le malade n'est pas oblig-é de g-arder le lit, et petit, au bout de deux ou trois heures, reprendre ses occupations^

2° Lorsque les hémorrhoïdes internes sont multiples, et surtout lorsqu'elles forment, après leur prolapsus, un bourrelet circulaii'e circonscrit par

DES HBMORRHOÏDES INTERNES. 167

lé bourrelet, toujours tuméfié en pareil cas, des hémorrhoïdes externes, il est bien entendu que celles-ci, au moins sut leur surface cutanée^ n'ont pas besoin d'être touchées. Le caustique ne doit être porté sur elles que dans les cas où^ étant tout à la fois cutanées et muqueuses, elles ont sur leur surface interne une excoriation saig-nante ou douloureuse analog^ue à celle que présentent pliis habituellement et plus exclusivement les hémor-* rhoïdes internes concomitantes. La cautérisation ^ en pareil cas, serait faite, il est vrai, sur des hémorrhoïdes externes, mais sur celle de leurs faces, qui^ par son revêtement muqueux, ressemble aux hémorrhoïdes internes.

Les mêmes préparatifs et les mêmes objets que tout à l'heure sont nécessaires ; Les hémorrhoïdes étant bien sorties, le chirurg-ieti a d'abord à se demander s'il les cautérisera toutes, et, dans le cas oii il se déciderait à n'en cautériser qu'une partie, par lesquelles il devra commencer*

Je réponds à ces questions que le mieux, habituellement, est de ne pas tout cautériser dès la première séance, mais de s'adresser seulement aux deux ou trois bosselures les plus excoriées.

Il ne faut pas perdre de vue, en effet, que l'un des résultats les plus désirables est la cessation de l'écoulement sang'uin. En conséquence il faut

chercher ù g-uérir d'abord les parties les plus saig-nantes. Les hémorrhoïdes excoriées sont celles qui offrent cette condition. Il ne faut pas, d'autre part, oubHer que cette cautérisation est d'autant plus douloureuse qu'on la pratique sur une plus grande étendue. C'est pourquoi, afin de ne pas décourag-er le malade par les souffrances, et par l'obligation où elles pourraient le mettre de g-arder le repos et de renoncer à ses affaires, il est mieux de ne cautériser d'abord que deux hémorrhoïdes au plus. Ce traitement par l'acide azotique, il faut bien qu'on le sache, diffère essentiellement des autres en ce que, pour les bourrelets hémorrhoïdaux, on ne peut le terminer en une seule séance. C'est un inconvénient, sans doute, mais il est larg-ement compensé par la sécurité et par cette circonstance que, si les cautérisations sont faites avec ménag-ement, le patient n'est dérangé que pendant quelques heures, et n'est obligé, à moins de conditions exceptionnelles, de g-arder ni le lit ni la chambre.

Le chirurgien, ayant donc choisi celles des tumeurs sur lesquelles doit être porté le caustique, procède à l'opération comme je l'ai dit plus haut, sans qu'il soit nécessaire de proposer l'ancsthésie. La cautérisation provoque bien une douleur, mais j'ai déjà dit que celle-ci était consécutive, et, d'autre part, elle se prolong-e trop longtemps pour que

DES HBMORRHOÏDES INTERNES. 169'

l'on puisse, pendant toute sa durée, continuer facilement le sommeil anesthésique.

Après la cautérisation, le chirurg-ien doit s'efforcer de remettre les hémorrhoïdes en place. Lorsqu'il y parvient, les souffrances consécutives en sont allég-ées, parce qu'à l'inflammation résultant de l'effet caustique ne s'ajoute pas celle qui est le résultat de la constriction exercée par le sphincter.

La douleur consécutive est de quelques heures, plus ou moins suivant les sujets, et suivant l'étendue cautérisée. La plupart de mes opérés ont pu, au bout de trois ou quatre heures, se lever et sortir; quelques-uns ont souffert dix ou douze heures. Dans ce nombre se trouve particulièrement une jeune femme très-profondément anémique, dont j'ai déjà parlé pag-e 110, et chez laquelle l'anémie avait amené une aptitude très- prononcée à la névralg-ie. J'ai été oblig-é de la cautériser six fois dans l'espace de deux mois, et plusieurs des cautérisations ont été suivies de dix heures environ de souffrance. J'avais soin cependant de ne toucher qu'une ou deux tumeurs à la fois.

La souffrance des premières heures une fois passée, les malades n'éprouvent plus rien de particulier. Quelquefois la première g-arde-robe est elle-même douloureuse, mais assez modérément.

LorsG|ue les hémorrhoïdeé étaient saignantes, elles fournissent encore du sang- une ou deux fois, c'ëst-à-dire jusqu'à ce que la cicatrice cotisécutive à la chute de l'eschare ait assez de résistance pour s'opposer à la sortie du liquide.

Il faut laisser passer huit jours au moins avant de procéder à une nouvelle cautérisation ; il n'y a même aucun inconvénient à attendre plus long*-temps et à laisser le malade choisir son jour et son heure. On lui fait prendre alors un nouveau lavement; on examine, une fois que la procidence est reproduite, l'état des parties cautérisées; on voit si la cicatrice est achevée ou non, si quelque point reste encore bleu et turg-escent ou excorié au niveau de la prémiôre opération. Ne voit-on rien de sembla^ ble, la cicatrice est-elle faite ou sur le point de se faire, on n'a plus à cautériser des mêmes points, et Ton porte le caustique sur d'autres tumeurs hémorrhoïdales de la façon déjà indiquée.

Après les deux premières cautérisations, on fera bien d'attendre une quinzaine de joiirs avant de revenir à une troisième. Il faut laisser aux cicatrices le temps de se compléter. En revenant trop tôt à l'opération, on se laisserait facilement aller à appUquer l'acide sur des points qui n'en auraient réellement pas besoin.

Si au bout de quinze jours on apprend que du sang" est encore rendu et que le prolapsus est en-

DBS HKMORRHOÏDES INTERNES. Hl

core considérable et douloureux^ on procède à un nouvel examen, toujours après l'expulsion d'une g-arde-robe ou d'un lavement. On constate presque toujours une notable diminution de volume ; mais si l'on trouve quelque reste boursouflé, bleuâtre ou excorié, on procède à une troisième cautérisation.

Il m'est arrivé plusieurs fois^ lorsque je trouvais des surfaces gn-anuleuses indiquant des cicatrices non encore achevées, de les toUclier deux ou trois fois avec le crayon d'azotate d' arguent avant de re« venir à l'emploi de l'acide azotique^

Quatre, cinq ou six cautérisations échelonnées ainsi à des intervalles de quinze jours, sont souvent nécessaires pour les bourrelets hémorrhôïdairesun peuvolumineux^ Sur un malade, M. F.*», de Grenelle, il m'a falluj dans l'espacé de quatre mois , pratiquer onze fois la cautérisation avec l'acide. Le malade a fini par être débarrassé du saig-nement abondant et de la douleur auxquels il était sujet depuis ]ong*temps, et n'a plus conservé qu'une procidence très-lég-ère, indolente, et se réduisant d'elle-même après les g-arde-robës. Cet état de choses s'est maintenu depuis trois ans que les opérations ont été faites.

Je n'ai vu jusqu'à présent survenir aucun acci^ dent sérieux à la suite de cette cautérisation. Une de mes malades, cautérisée en ville, a eu dès le

lendemain un frisson suivi de fièvre. Les g-ang-lions ing-uinaux, du côté gauche, se sont tuméfiés et sont devenus douloureux. C'était une lympho-adénite dont les suites ont été des plus simples. Un autre a eu un phlegmon, suivi d'une fistule borgne externe quia dû plus tard être opérée. Les chirurgiens anglais assurent également n'avoir observé rien de grave après cette cautérisation. Non- seulement il n'y a pas eu d'infection purulente, ni de rétrécissement du rectum, mais on n'a pas vu arriver à l'état d'hémorrhagie l'écoulement sanguin qui a lieu habituellement lors de la première ou de la seconde garde-robe qui suit l'opération.

J'ai été quatre fois témoin d'une suite contre laquelle on doit se tenir en garde ; savoir : une gerçure, sorte de fissure très-douloureuse au moment de la défécation. Cette gerçure, du genre de celles que j'ai appelées ailleurs intolérantes (1), n'était autre chose que la persistance trop longue d'une partie de la solution de continuité laissée par l'eschare.

Il ne faut pas hésiter en pareil cas à proposer la dilatation forcée suivant le procédé de Récamier. A l'aide de ce moyen, j'ai parfaitement réussi sur mes quatre malades, et j'ai pu voir la cicatrisation

(4) Article Anus' (fistules) du Nouveau lUrtionnaire de vihL et de rhirnr. prat. Paris, 186").

DÉS hÉmorrhoÏdes internes. l'^S

et la g-uérison se compléter peu de temps après.

Sur deux autres de mes malades, la g-erçure laissée par la cautérisation ne g'uérissait pas, mais restait indolente. J'ai eu recours, pour achever la cicatrisation, à l'emploi journalier des petites mèches enduites de pommade de ratanhia (axong-e, ISg-rammes; extrait de ratanhia, 2 g-ram.), telles que je les ai conseillées dans l'article du dictionnaire cité plus haut, pour les fissures tolérantes.

Quant aux résultats définitifs, voici quels ils ont été :

Dans 4 cas d'hémorrhoïdes solitaires, hourg-eonnantes et saig-nantes, une seule cautérisation a suffi pour amener une g-uérison qui m'a paru solide et définitive. Non-seulement les hémorrhag-ies et les douleurs ne se sont pas reproduites, mais la tumeur a tout à fait disparu, ainsi que le prolapsus.

Dans 19 cas oià il s'ag-issait d'hémorrhoïdes multiples, procidentes, douloureuses et saig'nantes à chaque défécation^ mais avec un volume modéré, il y a eu, après quatre, cinq, six cautérisations, une fois après onze, cessation des accidents. Plusieurs malades, comme celui dont j'ai parlé pag'e 171^ ont conservé un peu de prolapsus facilement réductible, indolent et non saig-nant. A la rig-ueur, on pourrait dire que ceux-là ne sont pas radicalement g-uéris, puisqu'ils ont encore quelques hémorrhoides internes sortant au moment

n4 I^EÇONS SUfl LE^ HBiyiORRHOÏPES.

de la défécation, je me suis déjà expliqué sur ce point. Des hémori*hoï(les procidenles , quand il n'y a plus ni doqlpur ni saig^pepient, ne constituent pas une maladie, tfe veux bien que les sujets soient exposés au retour des apcidents, c'est-à-dire qu'un jour ou l'autre de ^louvplles yar riçfïs^ forpieps au voisi^^ag-e 4e celles qui ï^estaient, vien^ient, en s'ajoutant à ces dernières, copstituer encore des Imneufs saig-nantes et douloureuses, et réclamer une seconde fois le même traitement. Ce n'est pas là un g-rand inconvénient. N'ai-je pas dit d'ailleurs fjue les autres; méthodes y exposent aussi? Il n'est jamaj^ au pouvoir du chirurgien, quoi qu'il fasse^ de supprimer toutes les varipe^ rectales ni d'empêcher que dp nouyplles se foPr ment. Ces récidivps^ qui d'ailleurs np sp sont pas produites jusqu'ipi sur peux 4e mes opérés qui ont consenti à toutes les cautérisations nécessaires, ont peu d'inconvénient en présence d'un traitement aussi simple que celui dont je vieus de parler.

Dans uu dernier cas que j'ai ot^sef.yé l'année dernièrp^ à V^PPit^l \^ PH^^, U s'ftg-i^sait d'un bourrelet hépiorrhoïdf^l interne énorme, le plus g-ros que j'aip yu jusqu'à présent. Il saig-nait souvent et formait à chaque g"arde-r-ol:|e un prolapsus douloureux, tantôt un peu plus, tantôt un peu moins 4iffipilp i\ réduire. J'ai fait, dans l'es-

DBS HÉMORRHOÏDES INTERNES. 175

pace de deux mois et demi, citiq cautérisations avec l'acide azotique et autant avec le nitrate d'arg-ent. Je n'ai obtenu qu'une très^faible diminution de la tumeur et des symptômes fonctionnels. J'aurais continué néanmoins, mais le malade a préféré quitter l'hôpital.

Il va sans dire que, les hémorrhoïdes internes une fois g-uéries ou améliorées, la santé n'est pas encore parfaite, si, avant le traitement chirurg-ical, elle avait été fortement ébranlée par les pertes sang-uines. Il faut alors continuer pendant plusieurs mois l'usag-e des toniques et des fortifiants indiqués pour le traitement de l'anémie. L'une de mes malades, M"*' H..., ni'a offert sous ce rapport un grand intérêt. Débarrassée par six cantprisa-r tions de la procidence et des saig^nements, elle est restée en proie pendant plusieurs mois à une faiblesse et à une diarrhée qui n'ont cessé que quatre mois après la dernière cautérisation. Aujourd'hui la g-uérison paraît co^nplète.

Reste à savoir si par hasard l'infection pururlente et le rétrécissement rectal, que je n'ai pas encore observés, n'auront pas lieu quelquefois. L'avenir en décidera; njais je crois que le plus sûr moyen d'éviter ces deux conséquences fâcheuses sera de cautériser toujours peu profondément et sur une petite surface à la fois. En ag-issant ainsi, on a toutes les chances possibles pour n'avoir ni

176 LEÇOiNS SUR LES HÉMORRHOÏDRS.

lasuppiiralioh dans les veines, qui servirait de point de départ à l'infection purulente, ni la cicatrisation annulaire, qui pourrait amener la coarctation.

Ici je sens cependant qu'une notion me manque , c'est celle des effets anatomiques produits par la cautérisation avec l'acide. Ces effets sont-ils, à part un peu moins d'intensité dans l'action destructive, les mêmes que ceux du fer roug'e ou diffèrent-ils sous quelques rapports ? Je n'aurais à cet ég-ard que des hypothèses à émettre. La seule chose que je puisse annoncer, c'est que ce traitement est le plus simple et le moins dang*ereux de tous ceux qui ont été conseillés jusqu'à ce jour, et surtout que je ne connais, ni dans ma pratique, ni dans celle des chirurg-iens ang-lais, aucun cas de mort survenue après son emploi.

Résumé. — Je résumerai de la manière suivante le traitement des hémorrhoïdes internes qui tourmentent les malades par les pertes de sanget les douleurs au moment de la défécation.

S'il n'y a qu'une seule hémorrhoïde in terne excoriée, elle g'uérira facilement par un seul attouchement ayec le pinceau trempé dans l'acide nitrique.

S'il y a deux ou trois hémorrhoïdes excoriées, mais petites, elles seront encore g-uéries trèsfacilement en une seule séance de cautérisation.

S'il v a des hémorrhoïdes multiples formant un

UKS HKMORRHOÏUKS INTKKNES. 177

bourrelet modérément g'ros après la défécation, quatre à six séances, dans l'intervalle desquelles le malade reprendra ses occupations, s'il n'est pas trop anémié ni épuisé, seront nécessaires, et amèneront, selon toute probabilité, une g-uérison solide, en laissant peut-être un prolapsus indolent et de courte durée, ou, si l'on veut, des bémorrhoïdes

indifférentes.

Quant aux bourrelets extrêmement volumineux, formés par cinq ou six bosselures plus gTosses que des noisettes ordinaires, je ne saurais affirmer qu'on réussira toujours avec l'acide azotique. Peut-être chez certains sujets sera-t-on oblig-é de renoncer à cet ag-ent après une dizaine de cautérisations, et alors je donnerais la préférence au fer roug-e sur l'écrasement linéaire (1). Mais j'ai trois i-emar-

(41 Au moment de mettre sous presse, j'apprends de mon collègue M. le professeur Richet qu'il traite les hémorrhoïdes internes par un procédé mixte de cautérisation et d'écrasement. Il exécute son opération avec des pinces spéciales qu'il chauffe à blanc, et dont les anneaux sont en bois, afin que les doigts du chirurgien ne soient pas brûlés. Avec cette pince, il saisit successivement les hémorrhoïdes rendues procidentes, les écrase et les détruit par la brûlure. Il a soin d'ailleurs de laisser des intervalles intacts entre les points saisis par l'instrumenl, afin d'éviter le rétrécissement consécutif du rectum. Je ne suis pas disposé pour les raisons que j'ai données plus haut, à adopter cette opération comme méthode générale. Mais pour les cas dont il s'agit ici, ceux où l'acide azotique n'a pas réussi, de nu^inc que pour ceux dans lesquels le malade serait trop impatient pour attendre un peu longtemps sa guérison, j'y aurais volontiers recours.

GOSSKLIN. l'i

ques à faire ici : 1° tout en présumant que l'acide azotique sera peut-être insuffisant pour les bourrelets hémorrhoïdaux considérables, je n'ai cependant pas encore défait de clinique qui le démontre, le malade que j'ai cité à la pag-e 174 s'étant décourag-é un peu trop tôt; 2" si le malade a quelque persévérance, il faut recourir à ce moyen, mais en sachant bien et prévenant à l'avance qu'il faudra beaucoup de temps , dix ou douze cautérisations échelonnées à huit ou quinze jours d'intervalle par exemple , la question de sécurité passant avant celle de rapidité. Si l'on ne réussit pas, on aura toujours amoindri la tumeur, et on l'aura préparée à subir avec plus de chances de succès un autre traitement; 3° il n'est pas bien certain- que pour ces énormes bourrelets, les autres modes de traitement soient plus efficaces ; car, dans les faits qu'on a publiés, on n'a pas établi, entre les bourrelets moyens et énormes, cette distinction qui eût été nécessaire pour apprécier les choses à leur juste valeur.

4° Traitement des hémorrhdides internes procident.es et étranglées. Que doit-on faire en présence d'un étranglementdouloureuxd'hémorrhoides internes, tel que je l'ai décrit à la pag-e 112? On a à choisir entre un traitement médical ou expectant et un traitement chirurg-ical.

Sous le nom de traitement médical , je com-

DES HÉMORRHOÏDES INTERNES. l'9

prends l'emploi de tous les calmants ou palliatifs capables d'amoindrir les souffrances et de faire supporter plus aisément au patient la phase pénible par laquelle il doit passer pour arriver, comme je l'ai dit, à une g-uérison, ou du moins à une diminution notable des accidents qu'il avait éprouvés jusqu'alors. Cette conduite est incontestablement la plus sag-e dans les cas où toutes ou presque toutes les bosselures hémorrhoïdales prennent part à la g-ang-rène plus ou moins profonde amenée par l'étrang-lement. .le n'admets une intervention que dans les cas où un certain nombre d'hémorrhoïdes ont échappé au sphacèle et pourraient continuer les accidents.

Quelle doit être alors cette intervention que j'appelle le traitement chirurpcal ? Elle doit consister dans la cautérisation avec l'acide azotique, pendant la crise même, de celles des hémorrhoïdes qui ne sont pas gangrenées. On n'aug^mente que passag-èrement les douleurs par cette cautérisation qu'il n'est pas nécessaire de faire plus d'une fois, et, complétant ainsi le mécanisme par lequel la nature opère quelquefois la g-uérison, le chirurg-ien met plus sûrement son malade dans le cas d'être débarrassé à tout jamais de son infirmité hémorrhoidaire.

Pour les faits de ce g-enre, Blandin avait pro*-

180 LR(;ONS SUR l,Ks MÉM( )RKI-I()ÏI)ES.

posé, et M. Demarqiiay (1) a conseillé, après lui, la section sous-cutanée du sphincter anal, ■le n'ai jamais pratiqué cette opération. Je crois, avec les auteurs dont je viens de parler, qu'elle peut bien avoir pour effet de diminuer les souffrances, mais elle ne saurait les faire entièrement disparaître, et elle aurait peut-être l'inconvénient de s'opposer à ce résultat si important po.ur l'avenir, la formation d'eschares dont la chute doit amener la y-uérison des accidents.

J'aime mieux, en pareil cas, le mal une fois produit, en laisser au malade le bénéfice et aider même à l'accomplissement de ce bénéfice, en ajoutant les effets de la cautérisation à ceux de l'étranglement, lorsque ces derniers ne paraissent pas assez considérables pour amener la g-uérison définitive.

Quant à l'écrasement linéaire ou à l'excision, je les rejette plus qué jamais dans ces conditions, parce qu'ils feraient naître, sans aucun profit, le dang'er de l'infection purulente, dang^er que la g-angTène spontanée de la tumeur n'amène pas.

(1) Loc. cil.