VI. — TRAITEMENT

Les indications varient nécessairement, suivant qu'on se trouve en présence de l'une ou l'autre des variétés cliniques précédemment indiquées.

r Pour les hémorrhoïdes non procidentes, non douloureuses et saigniant habituellement ù chaque g-arde-robe, majs en petite quantité; pour ces cas, en un mot, où j'ai dit que les hémorrhoïdes étaienl inflifférenles, la thérapeutique n'a le plus souvent

DES HKMORRHOÏDES INTERiNES.

rien à faire, eL cela pour une raison toute simple, c'est que les sujets ne se plaig^nent de rien et ne demandent aucun conseil.

Si cependant on était appelé à donner un avis, on devrait bien étudier l'état g-énéral, et s'assurer si la perte habituelle ou fréquente du sang^ pendant la défécation n'a pas produit déjà un commencement d'anémie. S'il en était ainsi, ce ne serait pas assurément une raison pour proposer de suite un traitement chirurg-icai, mais ce serait un motif suffisant pour conseiller les moyens propres à diminuer, sinon à supprimer tout à fait l'écoulement sang-uin. Ces moyens sont purement médicaux, et en première lig-ne il faut placer les laxatifs et le rég-ime. On n'oubliera pas que l'une des principales causes de la distension des varices rectales et de leur rupture est la constipation. Pour éviter cette dernière, on conseillera l'usag-e habituel ou fréquent de la mag'nésie à la dose de deux ou trois cuillerées à café tous les deux ou trois jours, celui de la rhubarbe à la dose de 0,50 à 0,60 centig*. chaque jour dans la première cuillerée de potag^e, ou bien encore celui d'une ou de deux pilules purg-atives du g'enre de celles qu'on appelle pilules ante cibum, pilules écossaises, etc., etc. On devra veiller à ce que ces ag-ents n'occasionnent pas la diarrhée, et trouver la dose à laquelle ils procurent des g-arde-robes

assez fréquentes et assez molles pour éviter une compression trop long-temps continuée de la paroi rectale, et conséquemment des veines qui y rampent.

Le rég-ime sera en rapport avec cette même indication. On donnera la préférence aux viandes blanches, aux lég-umes et aux fruits ; on s'abstiendra de vin pur et d'alcooliques ; on évitera la station assise trop long-temps prolong'ée ; on fera le plus d'exercice possible.

2° Pour les hémorrhoïdes procidentes, mais promptement et facilement réductibles, il n'y a encore rien de sérieux à conseiller, si ce n'est les mêmes précautions que tout à l'heure, en vue tant d'empêcher les saig-nements que d'arrêter le développement des tumeurs et de leur conserver un volume assez petit pour que leur réduction continue à être facile.

3" Pour les hémorrhoïdes procidentes facilement réductibles, mais saig^nant assez souvent et assez abondamment pour avoir produit déjà une anémie plus ou moins prononcée (1'^ variété, pag-e 94), pour celles qui sont tout à la fois procidentes et très- douloureuses par suite d'une excoriation (2* variété, pag-e 100), pour celles enfin qui sont lentement et difficilement réductibles, avec des douleurs pendant toute la durée du prolapsus et plusou moins de saig-nement (3' variété, pag^e 101),

un traitement palliatif par les moyens médicaux ne suffit plus, un traitement curatif par les moyens chirurg-icaux devient nécessaire. Mais je m'explique à l'avance sur ce qu'en matière d'hémorrhoïdes j'entends par g-uérison. Je prétends désig-ner par là, non pas une disparition entière et absolue des hémorrhoïdes, mais la cessation des accidents ou symptômes fonctionnels qu'elles occasionnent. Peu importe, en effet, que les tumeurs variqueuses persistent, pourvu que le malade n'ait plus les hémorrhag*ies qui l'épuisent, ou les douleurs qui le fatig-uent et l'attristent. Il en est des hémorrhoïdes internes, comme des externes. Elles peuvent subsister, au moins en partie, pourvu qu'elles n'occasionnent plus aucun trouble. D'ailleurs la g-uérison radicale est difficile à obtenir, et pour y arriver il faut faire courir des dang-ers qu'on évite en se contentant d'une modification anatomique suffisante pour supprimer tous les inconvénients de la maladie.

Ceci bien entendu, voyons les moyens qui ont été conseillés, et cherchons ceux auxquels la préférence doit être accordée. A toutes les époques, les opinions ont varié entre l'excision, la lig-ature et la cautérisation. Examinons chacune de ces méthodes :

A. Excision. Elle peut être faite avec les ciseaux ou avec l'écraseur linéaire.

r On trouve l'excision avec les ciseaux indiquée par presque tous les auteurs qui ont parlé des hémorrhoïdes ; mais elle est indiquée dans un article g-énéral, au commencement duquel on a bien disting-ué les hémorrhoïdes internes des externes, et à la fin duquel, cette distinction semblant oubliée, on ne dit plus si la méthode convient aussi bien à l'une des variétés qu'à l'autre.

La vérité est que l'excision pratiquée pour les hémorrhoïdes externes est habituellement sans dang-er; j'en ai donné les raisons plus haut, avec les motifs pour lesquels cependant elle est rarement indiquée. Mais pour les hémorrhoïdes internes, ce n'est plus la même chose. L'excision expose à deux accidents : l'hémorrhagie et l'infection purulente. L'hémorrhagie s'explique par la quantité de veines ouvertes à la fois, par la facilité avec laquelle le sang* s'échappe de ces veines dépourvues de valvules et si notablement dilatées. Peut-être est-elle due aussi à l'ouverture de quelques artères amplifiées à côté des varices. Je n'ai pas eu l'occasion de voir d'hémorrhag-ie de ce genre, et on en voit peu aujourd'hui, parce que l'opération dont il s'agit est trèsrarement exécutée. Mais les auteurs qui ont parlé de ce procédé, Dupuytren et Boyer en particulier, doivent avoir conservé de quelques faits, qu'ils ontle tort de ne pas citer, une impression très-défavorable

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en ce qui concerne l'écoulement sang-uin. Le premier, en effet, déclare (1) que les deux cinquièmes de ses opérés ont eu des hémorrhag-ies sérieuses, et pour cette raison, il a fini par adopter la cautérisation avec le fer roug'e immédiatement après Texcision. Le second, Boyer (2), ne cite pas plus que Dupuytren de cas de mort par hémorrhag-ie, mais il parle beaucoup de cet accident, insiste sur l'emploi d'un pansement compressif qui dcA'ait être fort g'ênant et même doiiloureux, s'en occupe enfin avec la sollicitude d'un chirurgien qui a été témoin de plusieurs cas de mort.

Je ne résiste pas du reste à montrer jusqu'à quel point les meilleurs auteurs sont embarrassés sur le traitement des hémorrhoïdes. Boyer commence son parag-raphe sur l'excision par ces paroles (t. VI, p. 554) : «L'excision des hémorrhoïdes « est le moyen le plus sûr et le plus pronipt de « délivrer les malades, non-seulement lorsque les « tumeurs sont externes, mais encore quand elles «sont implantées dans le rectum;» et plus loin, après avoir parlé de l'hémorrhag-ie qui suit l'excision des hémorrhoïdes internes, il se résume en disant : « Il résulte de ce qui vient d'être dit que « l'hémorrhag'ie est toujours à craindre après l'exil) Clinique chirurgicale, l. IV, p. 126. (2) Traité des maladies chirurg., t. VI, p. 554 (5* édit.).