I. Caractères anatomiques des hémorrhoïdes flasques

J'aurai à indiquer ici la conformation extérieure, puis la conformation intérieure ou structure de ces tumeurs i

i" Conformation extérieure. — Placées à l'extérieur de l'anus et immédiatement au-dessous de la peau, les hémorrhoïdes externes se trouvent entre cette dernière et la face inférieure ou le bord du sphincter, en sorte qu'elles ne sont jamais exposées à être pincées ou comprimées par ce muscle, comme cela a lieu pour les hémorrhoïdes internes.

Elles varient sous le rapport du nombre et sous celui du volume.

Quant au nombre, il n'y en a souvent qu'une seule placée à droite ou à g-auche, en avant ou en arrière. D'autres fois, il y en a deux ou trois plus ou moins rapprochées les unes des autres. Quelquefois enfin elles existent tout autour de l'ouverture anale, où elles forment un cercle ou bourrelet (bourrelet hémorrhoïdal externe). Nous caractérisons ces différences en disant que les hémorrhoïdes externes sont solitaires, multiples ou circulaires.

Lorsqu'elles sont multiples, et même lorsqu'elles sont circulaires ou en bourrelet, elles sont séparées les unes des autres par des sillons peu profonds, mais toujours assez bien marqués.

Elles sont alors habituellement peu volumineuses, g-rosses tout au plus comme un pois, une lentille, rarement comme un petit haricot ou une noisette. Elles sont aplaties, ou irrég-ulièrement

DES llÉJK'KKliOÏDES EXTERNES. H

arrondies; leur surface est plissée et comme chag-rinée; elles ne sont pas pédiculées, mais ont une larg-e surface d'implantation.

Elles sont molles et s'affaissent entre les doig'ls qui les pressent.

2" Structure. — L'iiéniorrlioïde externe est for- • niée par les tég-uments de l'ouverture analC;, soulevés et allong'és par le développement des parties sous-jacentes, savoir : le tissu cellulaire et les veines.

Lorsqu'elle est récente et peu volumineuse, Je tég-ument ainsi soulevé est celui qui se trouve au contour même de l'anus; c'est cette membrane plus violette et plus mince que la peau, moins roug-e et moins ténu« que la muqueuse proprement dite, qui n'est pas encore tout à fait la muqueuse, mais qui en a cependant les caractères plutôt c[ue ceux de la peau. L'iiémorrhoïde ainsi constituée mérite le nom d'hémorrhoïde externe muqueuse.

Lorsqu'elle est plus ancienne et plus volumineuse, la tumeur est formée par un soulèvement simuRané de la muqueuse et de la peau, et a deux surfaces; l'une externe et inférieure, rosée, revêtue par la peau ; l'autre interne, violacée, revêtue par la muqueuse imparfaite dont je viens de parler. L'hémorrhoïde externe est alors tout à la fois cutanée et muqueuse.

l'S LKruXS St;U J.l.:s llKMORRlloiDES.

Dans certains cas, enfin, plus rares que le précédent, la tumeur, située un peu plus en dehors de l'orifice anal, est rosée sur ses deux faces, et paraît constituée exclusivement par un soulèvement de la peau. L'hémorrhoïde est alors cutanée.

Que trouve- t-on sous les tég-uments, ou plutôt quels sont les tissus dont le développement sous la membrane tég^umentaire a amené cette espèce de vég'étation qui caractérise l'hémorrhoïde externe ? Ici j'exposerai d'abord les faits, puis les interprétations.

Faits. J'ai plusieurs l'ois disséqué de ces tumeurs à leur début, notamment chez des femmes mortes en couches après une première grossesse qui avait déterminé des hémorrhoïdes commençantes, du g-enre de celles que nous avons appelées mU" gueuses. La tumeur était petite et exclusivement développée sous la membrane muqueuse < En la fendant pour examiner son contenu, j'ai d'abord constaté que cette membrane elle-même n'était m épaissie, ni indurée, et j'ai trouvé dans le pli ou prolong-ement tég-umentaire une ou deux veinds dilatées, ou varices. Celles-ci se continuaient avec les veines du réseau sous- muqueux , toujours abondant dans cette région, réseau à la formation duquel contribuent en bas les veines hémorrhûïdales inférieures branches de la .honteuse interne, et plus haut les hémorrhoïdales supé-

rieures, branches terminales de la petite mésaraïqiie.

Il m'a paru quelquefois que la dilatation se faisait seulement aux dépens d'une partie limitée de la paroi veineuse, et constituait l'ampoule latérale, bien vue et décrite par M. le professeur Jobert de Lamballe (1). Plus souvent l'ampoule est formée aux dépens de tout le contour de la veine et mérite alors le nom d'ampoule circulaire ; elle se continue par ses deux extrémités avec le ramuscule sur le trajet duquel a eu lieu la dilatation.

La nature veineuse du conduit qui se trouve dans l'hémorrhoïde récente se démontre d'ailleurs de deux façons : par la dissection sans injection préalable, et par la dissection après injection. Dans le premier cas, on voit parfaitement un canal rempli par un caillot sang-uin ; si on fend ce canal, et qu'on enlève le caillot, on trouve l'aspect lisse de la membrane interne des veines, et on peut voir que par ses extrémités l'ampoule se continue avec une des petites veines circonvoisines. Dans le deuxième cas, la matière à injection qui distend l'ampoule se continue avec le réseau veineux injecté lui-même, et, par son intermédiaire, avec les troncs dont j'ai parlé tout à l'heure. L'injection, il est

(l) Traité des maladies chirurgicales du canal intestinal, 1. 1", i829.

20 LEÇONS SUR LES 1-IÉMOK.RHOÏDES.

vrai, ne réussit pas toujours ; on la fait bien arriver de haut en bas par la petite mésaraïque, c'est-àdire dans les réseaux dont le développement forme les hémorrhoïdes internes ; mais on a plus de peine à la l'aire parvenir dans ceux qui forment les hémorrhoïdes externes, parce que, dépendant de la veine hypog'astrique. ceux-ci sont pourvus de valvules, et qu'à cause de cela le liquide ne peut être poussé du tronc vers les branches, comme cela a lieu dans la petite veine mésaraïque, qui est dépourvue de valvules. Néanmoins, je suis parvenu, sur une pièce que je mets sous les yeux de mon auditoire, à faire pénétrer l'injection dans les varices ([ui forment les hémorrhoïdes externes, en joussant le liquide tout à la fois par la veine mésaraïque inférieure et par la veine dorsale de la rerg'C.

Notre musée possède d'ailleurs deux pièces injectées par M. le D"" Dubrueil, prosecteur de la Faculté de médecine de Paris, pièces sur lesquelles on voit très-bien à l'extérieur dé l'anus des dilatations veineuses ampullaires ayant certainement conti'ibué, pendant la vie, à former des hémorrhoïdes externes.

Autour de la veinule ou des veinules (car il peut v en avoir plusieurs dans une même hémorrhoïde), autour, dis-je, des veinules dilatées, on ne trouve nue du tissu cellulaire ou conjonctif Irès-fin, for-

DES IIÉJ[0RUH0ÏDES EXTERNES. 21

mant une lame extrêmement mince entre le tég-ument soulevé et la varice.

Lorsque l'hémorrlioïde externe est ancienne et se présente avec un volume un peu notable, on y trouve encore quelquefois une ou plusieurs dilatations veineuses, comme celles dont il était question tout à l'heure. Mais il y a, de plus, autour de ces varices, une abondante quantité de tissu cellulaire, tantôt lâche, tantôt épaissi, et condensé par un travail d'hypertrophie ou par l'infiltration^ dans ses mailles, d'une certaine quantité de matière plastique, et cela sans que le tég-ument lui-même, peau ou muqueuse, présente un épaississemenl analog'ue. L'hémorrhoïde est alors tout à la fois variqueuse et ceîlukuse.

Dans d'autres cas, on trouve bien au centre de la tumeur un ou deux caillots sang-uins ; mais il n'est plus possible de suivre une paroi veineuse se. continuant avec les réseaux les plus voisins, et l'injection, de quelque manière qu'elle soit poussée, ne vient pas remphr l'espace occupé par les caillots. Il y a, d'ailleurs, autour des caillots sang-uins, du tissu cellulaire lâche ou épaissi. L'hémorrhoïde est donc celhdeme, comme tout à l'heure, mais elle n'est plus évidemment variqueuse, et la présence de l'élément vasculaire n'est plus indiquée que par des caillots dont la communication avec le système vasculaire n'est pas démontrable.

22 LEÇONS SUR LES IlÉMORRHOÏDES.

Si, au lieu d'un seul ou de deux caillots sang-uins dans une môme tumeur, on en trouvait un plus grand nombre de petit volume, chacun d'eux occuperait une log-e ou vacuole, et pour peu que le tissu cellulaire contenant ces vacuoles fût lâche, l'apparence aurait quelque chose de spong-ieux et d'analog-ue au tissu érectile. L'hémorrhoïde pourrait alors être nommée spongieuse ou érectile.

D'autres fois, enfin, on ne trouve plus de sang' liquide ni coagulé dans l'épaisseur de l'hémorrhoïde; on n'y rencontre plus de cavités appréciables à l'œil nu. L'injection ne permet plus de voir que quelques artérioles, et il n'y a, au-dessous du tég'ument qui est toujours sans augmentation d'épaisseur, que du tissu cellulaire plus ou moins dense. L'hémorrhoïde, en un mot, est exclusivement celluleuse; c'est à cette forme, sans doute,^ que les auteurs anciens, sans s'expliquer bien clairement, ont donné le nom de marisques, et c'est elle que quelques modernes, notamment M. Curling', ont comparée à des verrues.

Interprétations, Tels sont les faits. Plaçons main-, tenant à côté d'eux les opinions qui ont été émises sur la composition anatomique des hémorrhoïdes, et voyons jusqu'à quel point ces opinions sont d'accord avec les résultats de l'investigation. La plus ancienne et la plus générale, celle qui se trouve dans Hippocrate, Celse, et dans un grand nombre

DES HÉMOllRMOÏnEf^ EXTERNES. 23

d'auLeiirs, jusqu'à M. Joberl de Lain])allp, qui l'd non-seulement exposée, mais aussi démontrée, est celle qui considère les hémorrlioïdes comme dea varices, en appliquant cette proposition aussi bien aux hémorrlioïdes internes pour lesquelles il n'y â pas, nous le verrons plus loin, de discussion possible, qu'aux hémorrlioïdes externes. Cette opinion est parfaitement justifiée par l'étude des héniorrhoïdes récentes, puisqu'elle nous fait voir des dilatations variqueuses incontestables au-dessous de la membrane muqueuse.

D'après une autre opinion avancée par Gidlen (1) et, au commencement de ce siècle, par Récamier, dans une thèse qui a eu un grand retentissement (Paris, 1800, frimaire an VIII), ainsi que dans l'ouvragée de Delarroque (2), les hémorrlioïdes seraient constituées par un tissu spong-ieux dans les mailles duquel le sang* serait versé par la rup^ ture de quelques veines non dilatées, et les tumeurs seraient dues à l'enkystement du sang* dans l'épaisseur du tissu cellulaire. On voit que cette opinion peut s'appuyer sur cet ordre de faits assez fréquents dans lesquels une hémorrlioïdc plus ou moins ancienne renferme çà et là des caillots sang'uins au milieu d'une masse celluleuse hypertrophiée. Seulement, c'est dépasser les limites d'une

(1) Elkmenls de miâccine prnliqun.

(2) Trnili' (Ipx liëmnn-hnidrs, \S\^.

24 LEÇONS SUil LES IIEMORRHOÏDES.

observation rig^oureusc que d'ad mettre que le point de départ de la tumeur est bien un ôpanchement sang'uin à la suite d'une rupture veineuse. Comment savoir d'abord si cette rupture s'est faite sur des veines non variqueuses ou sur des varices ? Gomment disting^uer ensuite le caillot consécutif u un épanchement ainsi produit de celui qui se serait formé dans une veine oblitérée plus tard? Les auteurs que j'ai nommés ont d'ailleurs eu le tort d'adapter leur opinion à toutes les hémorrhoïdes sans distinction, tandis qu'elle ne peut supporter un instant l'examen pour les hémorrhoïdes internes. Delarroque est allé aussi loin que possible dans cette voie; car non- seulement il a admis que les hémorrhoïdes étaient formées par des ag^g-lomérations de kystes sang-uins, mais il a vertement combattu l'opinion ancienne qui les attribuait à des varices.

Suivant une opinion très-rapprochée de la pi^écédente, et qui a été émise par P. Bérard, dans l'article hémorrhoïdes du Dictionnaire en 30 volumes, la tumeur serait fournie, non pas toujours, mais souvent, par l'enkystement du sang* à la suite de la rupture d'une varice préalable. Cette opinion s'appuie sur le même ordre de faits que la précédente. Sans être susceptible de démonstration rig-oureuse, elle a cependant l'avantage d'admettre un point de départ analog-ue à celui qui est bien

DES HÉMOHRHOÏDES EXTERNES. 25

démontré pour les hémorrhoïdes naissantes, savoir, une dilatation variqueuse.

D'autres, parmi lesquels on cite Laënnec et Béclard, ont pensé que l'hémorrboïde externe était constituée par du tissu érectile, c'est-à-dire par des mailles celluleuses dont les vacuoles seraient tapissées par la membrane interne déveines de nouvelle formation, développées dans le tissu cellulaire sous-tég*umentaire. Les mêmes faits que tout à l'heure servent d'appui à cette théorie ; cependant la structure parfaitement érectile n'est pas facile à démontrer, en ce sens que là où l'on trouve les vacuoles contenant des caillots sang-uins, on ne voit pas toujours la communication de ces vacuoles les unes avec les autres et avec les veines.

Il me paraît facile de conciher ces diverses opinions, sans se mettre en désaccord avec les faits. On ne peut nier qu'à leur début les hémorrhoïdes externes soient formées par des varices, puisque toutes les fois qu'on a occasion de les étudier n cette époque, on trouve la dilatation veineuse.

Ce point de départ une fois accepté, il devient indispensable de chercher l'explication des diverses formes que nous venons d'indiquer. Rien n'empêche d'admettre, avec P. Bérard (1) et

(I) Article HKMORHHoïnEs rlu Diction nairo en 30 volumes.

M. Jobert de Lamballe (1), qu'elles résultent de transformations analog-ues à celles que nous observons dans les varices d'autres rég-ionsdu corps. Autour de l'anus, comme sur les membres, plus souvent même que sur les membres, sans doute à cause de la pression et de l'irritation incessamment occasionnées par la défécation et la station assise, les varices s'enflamment. Gomme conséquences de ces petites pbtébites récidivantes, il peut survenir : ]" une coagulation du sang^; 2° une oblitération de la veine en deçà et au delà de la coag-ulation ; 3° à la long'ue une résorption du caillot, l^laçons, à côté de ces modifications amenées par la pldébite dans les varices elles-mêmes , l'épaississement du tissu cellulaire ambiant par propag^ation de l'inflammation jusqu'à lui, nous aurons toutes les formes dont j'ai donné la description : des varices simples soulevant la muqueuse ou la peau, sans tuméfaction du tissu cellulaire ; une masse celluleuse, avec des caillots disséminés; et enfin une masse celluleuse sans varices et sans caillots, constituant des tumeurs analogues à certaines verrues [hémorrhoides verruqueuses de Curlinf/, marisques ou figues des ailleurs anciens).

Sans doute on peut adresser à cette interprétation l'objection que, pour cbacun des cas où il n'y

[\) Loc. rit.

•PES HÉMORRHOÏDES EXTERNES. 9t

0 plus de communication évidente entre l'hémorrhoïde et les réseaux veineux, on ne pourra pas donner la démonstration de Torignne variqueusè ; mais, du moment oiî ce point de départ est incontestable dans toutes les hémorrhoïdes récentes, et où la patholog-ie et la clinique font, aisément comprendre les transformations ultérieures des varices et du tissu cellulaire, il me paraît impossible de trouver une théorie plus satisfaisante. Au besoin, je l'appuyerais encore sur les notions que nous possédons concernant les hémorrhoïdes internes. Nous verrons bientôt que celles-là sont incontestablement variqueuses à toutes les époques de leur existence. N'est-ce pas une raison pour croire que les hémorrhoïdes externes, qui ont tant d'analog^ie avec elles, qui d'ailleurs coïncident si souvent avec elles, ont une orig-ine identique, et que la différence du siég-e explique seule les différences de structure, les hémorrhoïdes externes étant, par leur situation, beaucoup plus exposées à la phlébite, et le tissu cellulaire de la rég-ion anale ayant une tendance à l'épaississement, qui n'existe pas dans les points plus élevés du rectum.

Je consentirais d'ailleurs, sans perdre de vue cette orig-ine, à admettre aussi avec Bérard que, dans certains cas, les varices se sont rompues et ont permis au sang- de s'infdtrer, et môme de s'enkyster dans le tissu cellaire ; mais ce sera encore une forme accidentelle consécutive aux varices,.

T.ECONS SUR T.ES HKMOURHOÏDRS.

et non une espèce particulière de la maladie.

En résumé, le tort qu'ont eu les auteurs que j'ai cités plus haut a été de donner une opinion trop exclusive, en présentant comme habituelle la structure qu'ils avaient eu l'occasion d'observer. La vérité est que cette structure est variable, et que les variétés dépendent des modifications survenues, tant dans les varices primitives que dans le tissu cellulaire environnant.

IT. Caractères anatomiques des hémorrhmdes externes turgescentes.

Nous ne les connaissons pas d'après les études cadavériques, parce que la mort n'a pas lieu habituellement pendant la turg-escence des hémorrhoïdes, et que sur le cadavre on n'a jamais eu l'occasion d'examiner que les hémorrhoïdes affaissées. Nous sommes donc oblig-és de nous en tenir aux présomptions fondées sur l'observation clinique et sur les notions anatomiques relatives aux hémorrhoïdes flasques.

Il est incontestable, d'abord, qu'au moment où elles deviennent le siég^e du mouvement inflammatoire ou fluxionnaire, les hémorrhoïdes externes aug'mentent de volume et de consistance, s'arrondissent et se tendent; elles prennent en même temps une teinte bleuâtre du côté qui correspond à la membrane muqueuse.

DES HÉMOKKHOÏDES EXTERNES.

Mais quels cliang-ements anatoniiques surviennent alors clans leur intérieur? Sans doute ils varient suivant les modifications qui ont déjà eu lieu antérieurement dans la structure.

Lorsque l'état variqueux est prédominant, il est probable que la turg-escence est due à un arrêt et à une coag^Lilation analog-ues à ceux qu'on observe dans toutes les phlébites.

Il est probable aussi que le tissu cellulaire ambiant s'infiltre de sérosité et de matière plastique, et que c'est là parfois le point de départ du travail bypertrophique du tissu conjonctif.

Lorsque c'est la structure celluleuse qui prédomine, il est probable qu'une plileg'masie se développe encore dans le tissu conjonctif, et amène une nouvelle aug^iientation de volume qui pourra persister au moins en partie.

Je ne prétends pas dire par là que l'épaississement et l'hypertrophie du tissu conjonctif, dans les hémorrhoïdes externes, soient la conséquence exclusive d'un travail inflammatoire évident. On les voit aussi dans des hémorrhoïdes qui n'ont jamais été enflammées, et on peut les attribuer dès lors soit à une inflammation lente et inaperçue, soit à une modification nutritive difficile à préciser, analog'ue à celle qui amène le g'onflement du prépuce à la suite de certains chancres^ le sclérème des nouveau-nés, l'éléphantiasis des adultes.

LEÇOiXS SUR LES IIÉmORRHOÏDES.

JII. Caractères anatomiques des hémorrhdides externes

indurées.

Dans quelques cas rares les liémorrhoïdes externes, apx'ès être devenues une ou plusieurs fois lurg'escentes, n'ont pas repris l'aspect et le volume des liémorrhoïdes flasques, mais sont restées indurées. En pareil cas, le tég^ument a conservé son épaisseur et sa structure normales, et ne présente aucune des lésions qu'on observe dans un certain nombre de verrues. On trouve sous la peau et sous la muqueuse un tissu blanc, dense et d'apparence fibreuse avec un peu de liquide séreux infiltré. On ne voit dans l'épaisseur de ce tissu que quelques rares vaisseaux sang-uins, il n'y a plus ni les veines évidentes des liémorrhoïdes variqueuses, ni les cavités à contenu sang'uin des liémorrhoïdes celluleuses ; tout se réduit à une trame fibreuse, et^ d'après les antécédents, on estcutorisé à penser que cette trame est résultée de la transformation ultime du tissu conjonctif, après coag-ulation d'abord et oblitération des varices primitives, puis après résorption des caillots, et fusion des restes de la paroi veineuse avec le tissu cellulaire ahibiant passé de plus en plus à l'état fibi-eux. C'est à cette variété qti'oh joeùt donner le nom d'héhiorrhoïdes verrtiqlieuses, quoique, des deux lésions habituelles,

„1>ES hÉmORRHUÏDKS EXTËUînES. 31

les vai'ices et l'hypertrophie celluleuse, on n'en trouve ici qu'une, l'hypertrophie ou transformation fibreuse du.lissu cellulaire. Vue à l'extérieur, surtout pendant la ^ie, l'hémorrhoïde externe indurée ressemble beaucoup aux tumeurs d'orig'ine vénérienne que nous appelons condylomes. L'examen microscopique y trouve les différences suivantes : Dans l'hémorrhoïde, l'épaississement est dû bien plus au tissu conjonctif souscutané qu'à la peau elle-même. Dans le condylome, l'épaississement eât le résultat d'une hypertrophie des papilles dermiques, et surtout d'une liyperg'énèse épithéliale; c'est en un ]not une lésion hypertrophique de la peau, tandis que l'hémorrhoïde indurée est une lésion hypertrophique du tissu cellulaire. Je dois cependant déclarer que je n'ai pas eu jusqu'à présent l'occasion d'étudier les caractères microscopiques des hémorrhoïdes indurées. J'ai plusieurs ibis invité M.Nicaise, ancien interne de mon service et anatomiste disting'ué, à examiiiei' (iomparativement des hémorrhoïdes flasques et de véritables condyloraes ; les différences qu'il a constatées sont bien celles que je donnais tout à l'heure. Je conclus par analog'ie que l'hémorrhoïde indurée doit être aussi coUstituée par une hypertrophie du tissu cellulaire ; mais je reg'rette que la rareté de dette forme d'héitiorrhoïdes in'ait empêché d'en Rencontrer dans ces derniers teHips un exemple;

32 LEÇONS SLR LKS llÉMOKKHOÏDES.

Il serait curieux que l'inflammation chronique produisît, avec l'induration, des lésions analog'ues à celles du condylome vénérien . Gela n'est pas probable, mais il ne m'est pas permis d'être plus affirmatif.

— ÉïlULOGlE.

Nous ne connaissons pas de causes spéciales ; le peu que nous savons sur ce sujet s'applique aussi bien aux hémorrhoïdes internes qu'aux externes.

Il n'y a surtout pas de causes occasionnelles évidentes, et je n'ai àsig'naler que des causes prédisposantes.

En premier lieu, je trouve des causes prédisposantes anatomiques et physiolog-iques, savoir : 1° la déclivité f[ui rend difficile la marche du sang' veineux; 2" l'abondance des veines dans cette rég'ion où se trouve la jonction du système veineux g-énéral et du système de la veine porte ; 3° l'absence de valvules dans les réseaux dépendant de la veine porte, ce qui favorise la stase du sang' dans tous les réseaux veineux de la rég'ion ; 4° la constipation, laquelle, en soumettant le rectum et l'S iliaque du côlon à une g'rande distension, soumet en même temps les veines sous-muqueuses de cet intestin et celles de l'anus à un certain deg'ré de stase sang'uine; 5° la g'rossesse chez les femmes, et les tumeurs de toute espèce capables de comprimer la

DES HBMORRHOÏDES EXTEUNËS. 33

veine liypog-astrique ou la fin de la petite mésaraïque ou l'iliaque primitive, et d'y ralentir assez la circulation pour que, de proche en proche, le sang" s'accumule dans les veines de l'anus et amène leur état variqueux.

Pour que les hémorrhoïdes se produisent, il faut qu'une ou plusieurs de ces causes aient ag'i pendant long-temps^ ou un g-rand nomhre de fois. Il est sans doute nécessaire aussi que, par les progTès de l'âg-e, les parois veineuses se soient assez affaiblies pour se laisser distendre; car cette maladie ne se voit pas chez les enfants ni chez les jeunes g-ens (1), et n'apparaît g'uère avant ving-t-cinq ou trente ans.

Les deux sexes y sont exposés, mais chez la femme la gTossesse en est la cause la plus fréquente. Si l'on 'mettait cette origùne à part, on trouverait les hémorrhoïdes beaucoup plus communes chez les hommes, sans qu'il soit possible d'en donner une explication satisfaisante.

(l) J'ai trouvé dans quelques ouvrages, et notamment dans celui de Delarroque, l'indication d'hémorrhoïdes chez les enfants. Mais les faits sont trop peu détaillés pour qu'on puisse être sûr qu'il ne s'agissait pas d'autre chose, de polypes du rectum par exemple. Il ne faut pas oublier, en effet, que jusqu'à nos jours on a admis l'existence des hémorrhoïdes sans y regarder, et tout simplement parce qu'il était question soit de saignements par l'anus, soit de douleurs pendant la défécation. Je croirai aux hémorrhoïdes externes chez les enfants lorsque j'en aurai vu, ou lorsqu'un observateur sérieux, après un examen bien fait, aura dit en avoir vu.

(lOSSEMN. 3

. -Mais, lie j'aiiflrait-il pas taire inlervcDir comme cause prédisposante, et même dans une certaine mesure, comme cause occasionnelle un de ces afflux sang'uins de cause inconnue qu'on a désig^nés sous les noms de cong'estion ou fluxion hémorrhoïdale? Stahl (1) et Alberti au xvnf siècle, Montègre (2) et Roche (3) au xix^, ont tout particulièrement insisté sur cette fluxion sang'uine. Ils en l'ont partir la lésion veineuse qui, suivant eux, n'est qu'une conséquence de la distension souvent répétée, la maladie principale étant essentiellement constituée par l'afflux sang'uin qui se fait de temps à autre dans le système vasculaire du rectvuii.

Mais soumise au contrôle de l'observation cette théorie devient bientôt insoutenable. En effet, en dehors des explications anatomiques et physiolog^iquQS que j'ai données pour l'orig-ine des varices anales, explications analogues à celles que nous sommes forcés d'invoquer pour les autres varices, notamment celles des jambes et celles du scrotum, comment démontrer l'existence d'un trouble physiologique consistant en un afflux sang'uin ? 11 faudrait trouver des malades qui, plus ou moins longtemps avant de sentir des tumeurs et de constater l'afflux, auraient eu fréquem-

(4) Loc. cit.

' (2) Art.HÉMOBnHOluES du Dict. chméd, en 50 vol. (3) Art. HÉMORBUOÏDES du Dict. de méd: en 15 voL

DES HKMORRHOÏDES EXTERNES. 3o

ment et à d'autres moments qu'à ceux des g^arderobes, la sensation de plénitude g'cnante ou douloureuse, ou bien il faudrait avoir eu l'occasion de faire des explorations pour constater cette cong-estion à l'époque oià il n'y avait pas encore de tumeur. Or, la question n'a pas été jug^ée avec des arg-uments de cette sorte ; on a observé des hémorrhoïdaires qui avaient de temps en temps la plénitude cong-estive de leurs varices hémorrhoïdales, d'abord petites, puis de plus en plus volumineuses, mais cette plénitude résultait plutôt de 10, stase mécanique dont j'ai tout à l'heure exposé les causes très-appréciables, que de l'afflux dynaniique et physiolog-ico-pathologMque dont on a parlé si complaisamment, sans pouvoir le démon trer.

On donne encore comme cause prédisposante et, à la long-ue, occasionnelle des hémorrhoïdes, l'emploi de certains purg-atifset notamment de l'aloès. On a même été jusqu'à conseiller quelquefois l'usag'e de ce médicament pour faire naître des hémorrhoïdes, ou pour déterminer des cong'estions vers celles qui existaient déjà. Ici je crains qu'on ait fait une confusion, et qu'on ait trop facilement conclu, sans examen, delà production de quelques douleurs anales àla production d'hémorrhoïdes. îl me paraît incontestalile que l'aloès, administré plusieurs semaines de suite à la dose de 10 à 30 cen-

36 LEÇONS SI U J.ES IIl'i.MOKKHoÏDKS.

tigTamiiies par jour, peui produire, avec Jes envies fréquentes d'aller à la g-arde-robe ol les efforts répétés d'expulsion, nue tendance au prolapsus de la muqueuse et une certaine douleur, compag-ne inévitable de ce prolapsus. 11 n'est pas moins évident que, dans les cas où des liémorrhoïdes internes ou externes existent déjà, ces tumeurs, irritées par le ténesme et les efforts répétés, peuvent se cong-estionner, s'enflammer, saig-ner même, si elles étaient excoriées auparavant, ou si les efforts nom^eaux amènent une excoriation qui n'existait pas encore. Mais, d'une part, ce n'est pas en vertu d'une propriété cong'estive particulière des veines hémorrhoïdales que l'aloès agirait; c'est en provoquant desg-arde-robes réitérées, etsansdoute tout autre purg'atil'enqjloyé de la même façon donnerait les mêmes résultats. En second lieu, si le g'onllement et le saig'uement des hémorrlioïdes déjà existantes et notamment des liémorrhoïdes internes sont provoqués par l'aloès, ce n'est pas une raison pour que les varices initiales des liémorrhoïdes externes lui soient dues. Au moins, je n ai pas eu l'occasion de constater ce phénomène, et je ne vois pas que ceux qui en ont parlé l'aient constaté eux-mêmes. Ils me paraissent avoir fait, comme font les malades, c'est-à-dire avoir appelé hémorrhoïdes les douleurs et le saig-nement qui surviennent passa^-èrement

DES llKMORRIIoïnES EXTERNES.

après l'admiiiislraLioa sou vont répétée de laloès, mais je ne crois pas qu'ils aient examiné l'anus pour savoir si avant l'emploi du médicament, il n'y avait pas déjà des tumeurs, et des varices hémorrhoïdales, et si réellement il s'en est formé après cet emploi. Nous avons là un exemple, à ajouter à Jjien d'autres, de la facilité avec laquelle on a accepté, sans examen, pour cette maladie, une opinion avancée à la lég'ère.

Il est vrai que n'ayant jamais eu l'occasion de prescrire l'aloès en vue de provoquer des hémorrhoïdes, par la raison toute simple que je considère cette provocation comme inutile , sinon comme dang-ereuse, je ne saurais appuyer mes doutes sur mon observation personnelle. J'invoquerai donc l'autorité d'un des médecins les plus compétents de notre époque. M. le professeur Trousseau s'exprime ainsi dans l'article Aloès (propriétés thérapeutiques) du Dictionnaire en 30 volumes : «Toutefois, il n'est pas toujours facile d'ob- « tenir ce dernier résultat (faire naître les hénior- «rhoïdes). J'avoue que j'ai bien souvent cherché ù « l'obtenir et que mes efforts ont toujours été inu- «tiles. J'ai pu, il est vrai, dans le plus grand «nombre de cas, causer une vive irritation de l'ex- « trémité de l'intestin, une pesanteur incommode a dans le bas- ventre, quelquefois même un écou- «lement de sang- assez abondant par les \ aisseau>ç

u liémorrlioïdaux; mais je ne |30iivais développer «de véritables tumeurs bémorrhoïdales, à moins «que les malades n'en eussent eu auparavant.»

Il y a donc dans ce sujet deux questions importantes qui ne me paraissent pas avoir été soumises jusqu'Ici à l'observation rig'OUreuse qui fait le caractère de notre médecine con temporaine. La première est de savoir s'il est vraiment Utile de faire naître la maladie ou 1" infirmité bémorrhoïdaire ôhëz ceux qui n'en Sont pas encore atteints; la seconde est de déterminer si réellement l'aloès ou tout autre purg-a-if amène ce résultat. Pour moi, n'ayant vu et ne trouvant aucun fait positif à l'appui de l'une et de l'autre propositions, je \eû déclare toutes les deUx inexactes.

Quant à l'épaississement du tissu cellulaii^e, qui entre pour une gTande part dans la constitution des liémorrboïdes externes, Utuis ne pduvofis lui reconnaître les mêmes causes que pour le développement des varices; car ce ne sont ni la constipation ni les conditions analomiques défavorableâ au retour du sang- veineux qui peuvent amener ces modifications. Elles sont, comme je l'ai dit plus baut, la conséquence de l'état variqueux et surtout des inflarnmation s successives qui, survenues dans les varices, se sont propag^ées au tissu ambiant,

DES HÉMOPaiIIoïr>Es EXTRllNES.

g 3. SYMPTÔMES l^ES HÉMORRHOÏDES EXTERNES.

I. Symp/imes iks hémonhoides tout à la fois cutanées et muqueuses. — Je supposerai d'abord (ce sont les cas les plus fréquents) que les hémorrhoïdes ne sont plus récentes, et qu'elles sont ou cutanées et muqueuses, ou cutanées seulement. Je m'occuperai plus loin de la symptonlatolog-ie des hémorrhoïdes externes muqueuses.

Les symptômes diffèrent suivant que les tumeurs sont flasques, turg-escentes ou indurées.

A. Symptômes des hémotrhdldes flasques. Pour les hémorrhoïdes flasques, il n'y a habituellement pas de symptômes fonctionnels : aucune douleur, aucune gêne, ni dans la station assise, ni pendant la marche, ni au moment de la défécation. Qu'il s'agisse d'une hémorrhoïde solitaire ou d'un bourrelet, du moment où les tumeurs sont affaissées,, tout se borne à quelques symptômes physiques : prolong-ements cutanés, ridés à leur surface, mous et indolents au toucher, si peu incommodes que le chirurg-ien n'est appelé à les voir que dans les cas où il est consulté pour quelque autre maladie de la rég-ion ano-périnéale.

De terhps en temps cependant, les hémorrhoïdes externes, sans passer à la turg'escence infïammcitoire, se g-onflent un peu, donnent lieu à quelques

-iO l.EÇO.NS SUR LES IIKMORRHOÏDES.

cuissons ou dt'mang'eaisons pendaul une demiheure ou li'ois ([uarts d'hein^e. Mais ce sont encore des phénomènes tout à fait passag-ers et trop peu douloureux pour que le chirurg"ien soit consulté.

Cet état de choses mérite-t-il d'être appelé cong'estion, fluxion hémorrhoïdaire ? Assurément ces mots ont un sens trop peu précis pour qu'on soit blâmé de les employer, si on le jug'e convenable. Mais, comme il n'est pas certain que ce g-onflement lég-er et ces démang-eaisons soient occasionnés par l'accumulation du sang' dans la portion variqueuse de la tumeur, comme il est même probable qu'il s'ag-it seulement dans ces cas d'une irritation de la peau, et, par suite, du tissu cellulaire encore lâche de l'hémorrhoïde, il vaut mieux ne pas appliquer ici ces mots de fluxion et de cong-estion, dont on a tant abusé. Remarquez d'ailleurs que ces petites modifications passag-ères ne se terminent pas habituellement par l'issue du sang", comme cela a lieu pour les hémorrhoïdes internes, à la suite de leur distension préalable qu'on pourrait à la rlg-ueur considérer comme résultant d'une fluxion .

Il n'est pas impossible non plus que la peau devienne, sur les hémorrhoïdes externes, eczémateuse ou érythémateuse, et que, ces dermatoses prenant la forme humide, donnent lieu à des démang-eaisons et à de véritables douleurs ; il n'est

DES HÉMÛRRIIOJDES EXTERXR«. 1

pas impossible même que des excoriations cutanées étendues, ou des g-erçures occupant l'ouverture anale se produisent à la suite de l'eczéma. Mais, en pareil cas, les symptômes qui surviennent appartiennent à la peau et non pas aux hémorrhoïdes elles-mêmes.

B. Symptômes des hémorrhoïdes externes turgescentes. J'appelle turgescentes les hémorrhoïdes externes qui se g-onflent douloureusement et d'une façon passag-ère. Ce g-onflement, s'accompag-nantde douleur et de chaleur , doit être considéré comme de nature inflammatoire; on pourrait dès lors dire aussi bien que les hémorrhoïdes sont enflammées; et comme le point de départ de la turgescence inflammatoire est souvent une accumulation de sang* dans les varices hémorrhoï cl aires, on pourrait encore dire de ces hémorrhoïdes qu'elles sont cong^estionnées. En un mot, il n'y a pas d'appellation universellement adoptée pour les phénomènes dont je vais donner la description, non pas qu'ils soient restés inconnus, mais parce qu'on les a confondus avec les accidents des hémorrhoïdes internes, pour lesquelles les auteurs dont j'ai parlé plus haut avaient fait adopter l'idée de cong-estion ou fluxion plutôt que celle d'inflammation.

11 est très-vrai que le g-onflement douloureux des hémorrhoïdes externes coïncide soiivenl avec

42 l.t.qo^B ST-R LKS HKMORRHOÏDES.

le prolapsus douJoureux des hémorrhoïdes internes, niais ïl n'est pas moins vrai que beaucoup de Sujets atteints exclusivement des premières nous consultent de temps en temps pour un état douloureu?t qui n'a pas les mômes sidtes et ne réclame pas les mêmes moyens que Tétat douloureux des secondes, et qui, à cause de cela, doit être décrit à part.

La turg'escence inflammatoire arrive quelque^ Fois h la suite d'une constipation opiniâtre, ou après un excès de table; souvent aussi on la voit survenir sans cause appréciable. Elle a pour symptômes fonctionnels une douleur assez vive quand le inalade s'asseoit, quand il marcbe, quand il va à la g'arde-robe, ou quand il presse avec ses doig-ts. Il s'y ajoute parfois du ténesme vésical, c'est-àdire un besoin trop fréquent d'uriner, besoin suivi de l'émission plus ou moins douloureuse d'une petite quantité d'urine. Comme symptômes physiques, on trouve à la rég-ion anale, au lieu de la pi'oduction molle et flasque dont nous parlions tout â l'heure, une tumeur arrondie, tendue, lisse, consistatite, rosée du côté externe, violacée du côté intei-ne oii se trouve la membrane muqueuse.

La tumeur occupe un des points du contour anal, lorsqu'il s'ag-lt d'une hémorrhoïde solitaire; toute une moitié de ce contour, lorsqu'il s'ag*it d'un demi-bourrelet; le contour entier, lorsque lè

■))KS HfÎMORRHo'lDES RXTRIIN'KS. 43

bouiTelet est complet ou circulaire. Dans ce dernier cas, quoique le bourrelet ne présente, en réalité, aucune interruption, on Voit cependant çà et là sur sa surface ries sillons peu profonds qui indiquent la séparation primitive des diverses varices initiales.

Tous les phénomènes vont en aug-mentant pendant deux ou trois jours; ils s'accompag'nent rarement de fièvre, et permettent presque toujours au malade de se lever et de marcher, en l'oblig-eant seulement à modérer ses exercices. Puis une période stationnaire arrive, laquelle, après une nouvelle durée de deux ou trots jours, se termine par une diminution progressive des tumeurs, et de la souffrance ou de la g'êne qu'elles occasionnaient. Après sept à dix jours de durée, la crise est tei^rainée, et les hémorrhoïdes sont redevenues flasques, en conservant quelquefois ilh VoltUtie Im peu plus considérable que celui qu'elles offraient auparavant. Le g'onflettient et la doulèUi* étaient dus tout h la fois à l'accumulation du sang* et à cehe de la sérosité exhaiée dans le tissu conjonctif en vertu du travail phleg-masique. Au bout de quelques jours, l'absorption s'est emparée de ces deux li-^ quides et tout est rentré dans l'ordre.

Mais, si la résorption est le mode de terminaison le plus fréquent, est-il le seul possible ? Non ; j'ai eu l'occasion de voir deux fois la turg-esceiice se

terminer par une rupture. Dans l'un des cas, il s'ag-issait d'une liéniorrhoïde solitaire formant an bouton un peu plus g*ros qu'un grain de cassis, dans le second, d'un demi-bourrelet très-volumineux. Les malades étaient entrés à l'hôpital de la Pitié avec une turg*escence ordinaire que je supposais devoir se terminer, comme cela a lieu d'habitude, par résolution. Mais, le troisième jour de la crise, je trouvai sur la face interne de l'hémorrhoïde cong-estionnée, chez le premier malade, une petite ouverture; chez le second, deux, qui étaient recouvertes et cachées par un caillot sang*uin. La consistance de ce caillot était telle, que je crus d'abord à une eschare ; mais, en exerçant une pression légère sur la tumeur, je vis sortir un caillot mou et noir qui repoussa la couche extérieure un peu plus dure, formée évidemment par tlu sang" coag"ulé et desséché. Ce sont les deux seuls cas dans lesquels j'aie constaté de visu la rupture d'hémorrhoïdes externes turg-escentes. Mais, d'après les renseig-nements que m'ont donnés plusieurs malades, qui me paraissent avoir eu antérieurement des turg-escences de ce g-enre, je suis porté à croire que ce mode de terminaison n'est pas très-rare. Les malades, du reste, n'indiquant pas en pareil cas un écoulement notable de sang", il n'y a pas, comme dans les hémorrhoïdes internes, un véritable flux. Il n'y a qu'issue de

DES JlÉiMORRHOÏDKS KXTl'lKNÉS. À6

sang" plus ou moins coag'ulé/ issue (jui se traduit seulement par la contamination delà chemise en roug'e foncé. Mais que devient cette rupture et avec elle le sang* coag^ulé de la petite tumeur? Sur le premier de mes malades, la cavité a suppuré après la sortie du caillot ; dans la pensée qu'une listule pourrait s'établir, j'ai incisé crucialemenl, j'ai pansé le fond de la petite cavité hémorrhoïdaire avec de la charpie sèche, et en quek|ues jours tout a été g'uéri. Chez l'autre, les ouvertures se sont cicatrisées avant que le caillot tout entier ait été expulsé, et la g-uérison s'est faite par résorption du reste , et sans suppuration , comme dans les cas ordinaires. Il peut donc survenir, à la suite de cette rupture, une suppuration et peutêtre une fistule sous-cutanée. Mais la g-uérison sans suppuration peut ég^alement avoir lieu.

N'arrive-t-il pas aussi que, sans ouverture préalable, la turg-escence se termine par suppuration, c'est-à-dire que l'hémorrhoïde, après s'être g'onflée, se ramollisse, puis s'ouvre et laisse sortir du pus mélang-é de sang'?

il est rationnel de croire que les choses peuvent on efletse passer quelquefois de cette façon et que, même une de ces fistules cutanées que j'ai ailleurs appelées fistulettes (1) s'établisse consécutivement.

(l) Article Anus du Nouceau dictionnaire de médecine et de cltiyargic pratiques.

46, LEÇONS SUR ],F,S HÉMORKHOÏUES.

Je n'ai jamais vu la plilébite suppuralive et l'infeelion purulente suivre la turg'escence des hémorrhoïdes externes. Possible en théorie, cette g'rave complication me paraît absolument démentie par l'observation clinique.

Avant d'aller plus loin, je suis oblig'é de poser encore cette question : quelle idée devons-nous nous faire du travail morbide qui a lieu dans la turg-escence douloureuse des hémorrhoïdes externes?

Si l'on consulte les autein^s modernes, on voit qu'ils n'ont pas établi de distinction entre les accidents des hémorrhoïdes internes et ceux des hémorrhoïdes externes, et que, pour les unes comme pour-les autres, ils semblent admettre surtout une cong-estion ou fluxion. Que veut-on exprimer par ces mots? Sans doutp un afflux et une aceimiulation momentanée du sang' en plus g'rande quantité qu'à l'ordinaire dans les veines variqueuses, en vertu d'une tendance ou d'un besoin particulier del'org'anisme. Il est probable, en effet, qu'à l'époque oii l'hémorrhoïde externe, encore récente, est formée presque exclusivement par une varice, l'inflammation doit occuper cette varice et s'y caractériser par la coag'ula(ion du sang' dans la veine enflammée.

Mais pourquoi donner à cette phlébite le nom de congestion , pourquoi cette hypothèse qui veut

bB,ti HEMORRIiOlDES EXTERNES. 41

laisser croire que le point de départ est un afflux de sang" résultant d'une action physiologique problématique? La phlébite n'est-elle pas tout aussi bien la conséquence d'une contraction du sphincter, d'une pression trop violente ou d'une déchirure veineuse au moment de la défécation, ou enfin d'une constipation opiniâtre qui a amené une compression plus forte des veines hémorrhoïdales? Peut-être aussi faut-il faire intervenir un état particulier du sang', comme celui qui est consécutif aux excès de table, état par suite duquel ce liquide se coag-ule d'autant plus facilement dans les veines, que celles-ci sont déjà modifiées dans leur struc^ ture par la dilatation? En un mot, pourquoi les varices extérieures de l'anus ne s'enflamnieraientelles pas comme celles des membres inférieurs ? Je veux bien que quelques-unes des explications que je viens de donner soient difficiles à démontrer par l'observation. Mais la cong'estion est encore moins démontrable, et n'a pas du moins pour elle cette analog-ie avec la phlébite variqueuse des membres inférieurs.

Lorsque les hémorrhoïdes sont anciennes, il est encore plus difficile d'admettre la cong'estjon, car l'élément veineux s'est amoindri ou a disparu. C'est surtout le tissu conjonctif qui s'enflamme et se tuméfie. Or, pourquoi admettrait-on pour pette inflammation un effort particulier, un /lisiis plutôt

48 LEÇONS SUR J,KS llÉjVlORRHOÏDËS.

qu'une compression, une contusion ou une excitation due aux qualités du sang-? Il en est d'ailleurs de cette maladie comme de tant d'autres; sa nature est souvent impossible à démontrer. Elle nous échappe, mais qu'on en convienne franchement, et qu'on ne masque pas son ig'norance derrière des mots prétentieux auxquels on donne une sig-nification mal définie ou illusoire.

Et c'est parce que, d'une part, je ne suis pas bien sûr de la nature du phénomène, que je l'appelle turg-escence ; c'est, d'une autre part, parce qu'il me paraît ressembler à l'inflammation, telle que nous la comprenons en patholog-ie, plus qu'à toute autre chose, que je l'appelle volontiers turg-escence inflammatoire.

Récidives. Lorsque la turg*escence d'une ou de plusieurs hémorrhoïdes s'est terminée par résolution, et que les tumeurs sont redevenues flasques, elles peuvent s'enflammer de nouveau. Mais cette récidive n'est pas très-fréquente, on ne la voit g-uère apparaître (sauf les cas d' hémorrhoïdes internes concomitantes dont je ne m'occupe pas en ce moment) qu'après plusieurs années. Chez beaucoup de sujets même, la turg-escence n'a lieu qu'une seule fois pendant la vie.

Cette rareté des récidives disting'ue essentiellement les hémorrhoïdes externes des internes, et donne aux premières un caractère spécial qui n a

pas élé suffisamment sig'iialé. On a décrit en bloc la cong'estion, la fluxion ou l'inflammation douloureuse des hémorrhoïdes, sans dire ce qu'il y avait de particulier pour celles qui sont externes. Elles offrent cependant cette différence , que les accidents des hémorrhoïdes internes sont essentiellement récidivants ou permanents, tandis que ceux des hémorrhoïdes externes sont essentiellement passag-ers.

C. Sy?72ptômes des hémorrhoïdes indur^ées. Lorsque l'hémorrhoïde externe, après avoir été plusieurs fois enflammée, passe à l'induration permanente dont j'ai parlé, elle se présente sous la forme d'une tumeur rosée, indolente, plus dure à la pression que les hémorrhoïdes flasques.

A cet état, l'hémorrhoïde n'est plus g'uère susceptible de prendre la turg-escence inflammatoire, celle qui est due à l'inflammation parenchymateuse développée simultanément dans les varices et dans le tissu cellulaire de la tumeur. Mais quelquefois la peau qui la recouvre devient le siég-e d'un érythème humide et d'excoriations plus ou moins larg-es, douloureuses au contact de tous les objets extérieurs, et à celui des g-arde-robes. Cet érythème et cette excoriation peuvent disparaître, puis récidiver , ou bien ils se prolong-ent indéfiniment avec des poussées analog-ues à celles

COSSELIN. 4

J-K(;o.\s SI u ),i';s iii':.M()UKii(.)ïI)Es.

([Lie nous voyons sui:vuiiii* de Leiiips à autre dans l'eczénm el i'érylhème clii-oniques.

(jBite variété d'hémorrhoïdes est rare, et, quand on la rencontre, elle a toujours une certaine analog'ie avec les condylomes, ([ui sont formés ég-alenientpar une tumeur assez dure, sans empâtement, et s'accompagMient aussi d'érythème et d'excoriations. La ressemblance est assez g'rande pour qu on puisse être embarrassé. Le diag'nostic s'établit de la manière suivante : le condylome est presque toujours en arrière et composé de deux parties latérales aplaties qui se réunissent sur la lig-ne médiane en limitant une concavité antérieure, dont on ne peut voir le fond que si l'on écarte avec force les deux cotés de l'anus. Quelquefois il est creusé dans cette concavité d'un ulcère chancreux ; quelquefois aussi , jnais c'est loin d'être constant, il s'accompag'ne de syphilis constitutionnelle. L'hémorrhoïde externe indurée est habituellement sur le côté, formée d'un seul lobe arrondi ou conique, sans ulcération cliancreuse, sans sypliilis constitutionnelle. On voit de plus à côté d'elle des hémorrhoïdes flétries , et il est possible que le malade ait eu antérieurement ou ait encore actuellement des liémorrhoïdes internes occasionnant quelque accident. i)u reste, si le praticien avait des raisons ppur rester dans le doute entre un condylome et iine hémorrhoïde

DES HÉ-MOKKllOÏDKS EXTERNES. 51

externe indurée, il ne devrait pas trop s'en préoccuper. Le traitement est le môme dans les deux cas; l'excision doit être pratiquée, pourvu qu'on se soit bien assuré qu'il n'y a pas de chancre anal ni de manifestations syphilitiques constitutionnelles.

II. Symptômes des hémorriidides exclusivement muqueuses, — J'ai dit que j'indiquerais à part les symptômes propres à cette variété d'hémorrhoïdes externes, qui est constituée seulement par la membrane muqueuse et par un développement variqueux au dessous d'elle.

Ces hémorrhoïdes externes muqueuses sont ordinairement petites, soit parce qu'elles sont récentes, soit parce qu'étant anciennes, elles n'ont pas eu d'aptitude à se développer, et que le tissu cellulaire ambiant n'a pas pris, nous ne savons pourquoi, les modiflcations habituellement caractéristiques de l'hémorrhoïde externe.

Voici quels sont les symptômes dans ces cas :

Le plus souvent, il n'y a aucun symptôme fonctionnel ; le malade ne souffre pas, ne saignie pas, ne sent pas de douleur. Mais quelquefois les petites tumeurs saig-nent au moment où l'on va à la g-arde-robe. Cela se comprend : la muqueuse est mince; son épithélium et son derme lui-même sont déchirés par le passag'e des ma-=

o2 LK(H)NS ;-5LR LES IIK.MOKKHOIDËS.

lièrey fécales; alors les malades reiideiiL un [leu de sang-; ils s'en tourmentent et eonsultent.

fl ii'est pas impossible d'ailleurs que ces hcmorrhoïdcs externes soient de temps en temps distendues plus qu'à l'ordinaire par l'accumulation du sang', et que cette accumidation favorise la déchirure et l'écoulement sang'uin. En un mot, l'hcmorrhoïde, quoique externe, quoique placée constamment au-dessous du sphincter de l'anus, à l'endroit où commence la membrane muqueuse, présente quelques-uns des phénomènes qui se voient plus habituellement dans les hémorrhoïdes internes.

On peut observer aussi, en pareil cas^ un autre symptôme appartenant encore plus souvent aux hémorrhoïdes internes qu'aux externes, c'est la douleur produite par une excoriation devenue permanente à la surface de l'hémorrhoïde muqueuse, Quel(|uefois en effets à la suite d'une rupture occasionnée par le passage tles matières fécales, la solution de continuité ne se cicatrise pas et devient une lissure; c'est la lissure portée sur une pétit(ï hémorrhoïde externe muqueuse, au lieu que la fissure ordinaire repose sur la membrane mufjueuse non hémorrhoïdaire.

Par cette raison qu'on observe sur cette variété d' hémorrhoïdes placées à l'extérieur, des phénomènes analogues ti ceux des hémori'hoïdes in-

DES HÉMORRIIOÏDES EXTERNES. 53

ternes, on pourrait les considérer, avec M. Curling-, comme intermédiaires aux internes et aux externes.

Si l'on examine les individus qui ont do ces sai- «•nementspar des hémorrhoïdes externes mucfueuses, voici les caractères physiques qu'on observe. On découvre en écartant les deux fesses et en entrouvrant un peu l'orifice anal une petite tumeur roug-eâtre qui est lisse à sa surface, s'il n'y a pas d'excoriation persistante, inég-ale au contraire et finement g-ranulée si l'excoriation existe.