CARACTÈRES ANATOMIQUES

Nous avons ici à nous demander quels sont les caractères anatomiques des hémorrhoïdes internes séjournant habituellement ou toujours dans le rectum, quels sont ceux des hémorrhoïdes internes sorties et que nous appellerons désormais procidentes.

1° Hémonho'kles internes séjournant dans le rectum.

C'est ainsi qu'elles se présentent sur le cadavre, d'abord jDarce que la mort n'arrive pas habituellement pendant une crise d'hémorrhoïdes internes en prolapsus, ou parce que, si par hasard elle a lieu dans cette circonstance, la diminution de volume qui se fait après l'extinction de la vie est suivie d'une réduction, qui remet les tumeurs dans la situation oij elles sont sur la plupart des cadavres.

Quand les hémorrhoïdes internes sont ainsi cachées dans le rectum, non-seulement elles ne font pas à l'extérieur de saillie qui frappe l'attention de l'anatomo-pathologiste, mais elles ne font pas non plus de saillie appréciable dans l'intestin, si bien que l'anatomiste qui fend un rectum pour l'étudier ne rencontre rien qui doive lui paraître anormal. Cette absence de tumeur s'explique pai' un fait très-simple : les hémorrhoïdes rentrées ne contiennent, surtout après la mort, qu'une petite quantité de sang; or, comme elles sont formées presque exclusivement par des varices, elles ne doivent faire aucun relief.

Voilà pourquoi on est passé si souvent à côté des hémorrhoïdes sans les voir, et pourquoi les anatomistes, qui ont injecté des veines du rectum sur des sujets dont ils ne connaissaieut pas les antéoé-

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denU, ont cii réalité prépair. souveiiL, 'sans le savoir, des varices héiiiorrlioïdales , au lieu des veines nalurellcs qu'ils cherchaient à montrer. Voilà aussi pourquoi, dans nos descriptions anatonio-patholog-iques, on a jusqu'à présent confondu les hémorrhoïdes internes et les externes, et appliqué à tort aux premières qu'on ne voyait pas sur le cadavre les résultats d'investig-ations faites sur les secondes que l'on découvrait aisément.

Pour élucider ce sujet, une condition qui me paraît avoir manqué jusqu'à présent était nécessaire. Il fallait être sûr que les veines dont on faisait l'injection et la préparation avaient hien appartenu à un sujet hémorrhoïdaire.

Cette occasion s'est présentée pour moi en 1864, et je me suis d'autant plus empressé de la saisir f[ue, les hémorrhoïdes étant anciennes, je pouvais voir si le temps avait amené dans leurs dispositions anatomiques des chang-ements analog'ues à ceux que nous connaissons pour les hémorrhoïdes externes.

fl s'agut d'un homme de 02 ans ([ue j'ai long'uement interrog'é. Il était tourmenté depuis plus dé vingt-cinq ans par des hémorrhoïdes internes, qui sortaient au moment de la défécation et occasionnaient fréquemment des douleurs. Ces dernières ne disparaissaient qu'au houtde quelques heures, parfois après plusieurs jours , et seulement après

la rentrée spontanée de la tumeur, ou après un taxis plus ou moins prolongée que le malade exécutait lui-même. Cet individu s'est présenté à l'hôpital de la Pitié pour une autre affection chirurg'icale, et c'est en l'interrog-eant sur les commémoratifs que j'ai eu connaissance de son affection hémorrhoïdaire. A plusieurs reprises, je lui ai fait prendre un lavement, et l'ai examiné immédiatement après qu'il l'avait rendu. J'ai d'abord trouvé un bourrelet circulaire d'hémorrhoïdes externes concomitantes, comme cela a lieu habituellement, puis trois saillies violacées concentriques aux précédentes , g'rosses comme de fortes noisettes, évidemment formées par des hémorrhoïdes internes procidentes. Je n'ai fait aucun traitement pour ces hémorrhoïdes, d'abord parce que la santé était notablement affaiblie, ensuite parce qu'habitué à son infirmité le malade en était réellement trop peu tourmenté pour qu'il fût raisonnable de lui proposer les ennuis et les douleurs d'un traitement. En effet, il ne tarda pas à succomber le 29 juin 1864 à l'affection des voies urinaires pour laquelle il avait demandé un Ht.

J'ai fait porter son cadavre à l'École pratique, afin de chercher avec tout le soin possible, et en y donnant tout le temps nécessaire, en quoi consistaient ces hémorrhoïdes internes que je ne retrouvais pas après la mort, et que j'avais vues

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pendant la vie fornianL des Lumeurs si considérables.

J'ai fait ces éUides de concert avec M. le Polaillon, aide d'anatomie à la Faculté de médecine, qui a bien voulu mettre à ma disposition son habileté anatomique et son oblig-eance si bien connues.

Nous avons commencé par faire de l'hydrotomie. Un tube a été placé dans la veine mésenlérique inférieure; à ce tube a été adapté un long; tuyau dje caoutchouc vulcanisé communiquant luimême avec un robinet qui est resté ouvert pendant ving-t heures environ. Au bout de ce temps, nous avons constaté que les tumeurs, tout à fait cachées au moment où nous avions commencé l'opération, étaient redevenues extérieures, et ressemblaient, à part la couleur qui était beaucoup plus pâle, à celles que j'avais vues pendant la vie. Elles étaient comme ces dernières, concentriques au bourrelet d'hémorrhoïdes externes qui était beaucoup moins g-ros que pendant la vie, après le prolapsus amené par la défécation. En un mot, les hémorrhoïdes internes s'étaient remplies d'eau bien plus que les hémorrhoïdes externes, ce qui indiquait déjà que les premières étaient, plus exclusivement que les secondes, constituées par des Veines.

Nous avons ensuite fait une injection aii suif

coloré par le bleu de Prusse, en poussant simultanément par le Ironc de la veine mésentérique inférieure dépourvue de valvules, comme on le sait, et par la veine dorsale de la verg-e, branche de la lionteuse interne qui fournit elle-même les veines hémorrlioïdales inférieures. Nous aurions voulu, à (-•ause des valvules que présentent ces dernières, dépendances du système veineux g'énéral, pouvoir placer 'dans l'une d'elles le tube à injection, mais leur ténuité ne nous l'a pas permis.

L'injection une fois refroidie, j'ai enlevé le rectum et l'anus pour examiner les résultats. J'ai ensuite fendu long-itudinalement ces parties, et j'ai constaté, d'abord sans ablation de la muqueuse, et plus tard, après dissection lente de cette dernière, un réseau veineux fort bien injecté entre elle et la couche musculaire de l'intestin. Les mailles de ce réseau ne sont' pas très-serrées vers les parties les plus élevées, mais à mesure qu'on se rapproche de l'anus, on les trompe plus étroites, et les vaisseaux sont plus rapprochés. Enfin, tout à fait au bas du rectum, à 12 millimètres environ de distance de l'oriliceanal, dans le point qui correspond au bord supérieur du sphincter (1), ce réseau devient ex-

(I) Je conviens que ce rapport est difficile ;\ préciser, parcô que nous ne pouvons sur le cadavre observer une ligne de démarcation bien tranchée entre le bord supérieur du sphincter interne et les autres fibres circulaires de l'intestin. C'est en tenant

DES HÉMORKlIOÏDlfiS INTERNES. 60

trêiiiemeiiL serré, non-seulemenL les veines qui le forment ne laissent plus entre elles les intervalles qui, plus haut, constituent les mailles, mais elles sont superposées les unes aux autres, de manière à former des amas ou paquets, qui ont de 5 à 8 millimètres d'épaisseur. Ces paquets entourent toute la circonférence de l'intestin. Il y en a cinq principaux ; chacun d'eux se termine par un hord arrondi, qui correspond au bord libre de la valvule semi-lunaire correspondante.

En haut, les intervalles qui séparent les paquets veineux sont encore remplis par des veines injectées ; mais, en bas, les intervalles sont libres d'injection, de manière que chacun des amas se termine dans ce sens par une lig-ne courbe à convexité inférieure qui correspond aux valvules semi-lunaires de Morg'ag'ni.

J'ai pu assez facilement enlever sur les paquets veineux la membrane muqueuse qui leur adhérait lâchement, et, cherchant à isoler les unes des autres les veines qui constituaient chacun des amas, m' assurer que ces veines, au lieu de former des réseaux inextricables, se terminaient presque toutes

compte de h distance qui existait entre les hémorrhoïdes et l'ouverture anale, et; d'autre part, do la profondeur à laquelle, pendant la vie, je sens avec le doigt l'étroitosse donnée à l'intestin par la tonicité des sphincters, que j'ai assigné aux hémorrhoïdes internes leur situation au niveau et au-dessus du sphincter in terne.

GOSSBLIN. 5

''><'i LF.ÇOXS SUR LES MÉMOKRHOÏDES.

en culs-de-sac ou diverticules. A o ou (5 millimètres au delà de l'arcadej anastomotique dont ils se détachaient, ces diverticules allong-és étaient placés et serrés les uns à côté des autres, à la manière des fils d'une aigTctte. Cette dernière comparaison que j'ai trouvée dans une note communiquée par M. Verneuil à M. Germain, auteur d'une thèse sur les hémorrhoïdes (1), est celle qui caractérise le mieux ces ag-g-lomérations de varices rectilig-nes et un cul-de-sac. En séparant les varices les unes des autres, il m'a semblé qu'elles ne s'anastomosaient pas entre elles. Cependant, j'ai trouvé en certains points les adhérences tellement intimes, que je n'ai pu isoler les vaisseaux sans les en tamer, et que je n'ai pas su, dès lors, si j'avais coupé une branche anastomotique très-courte ou les parois de varices très-étroitement accolées. En tout cas, si ces anastomoses existent, elles sont peu nombreuses ; car, sur beaucoup de points, j'ai pu isoler, sans riçn entamer, les vaisseaux rectilig-nes terminés en cul-de-sac.

J'ai cherché encore ce que devenaient les veines auxquelles aboutissaient les varices, et j'ai trouvé la disposition indiquée par tous les auteurs, mais sur laquelle il n'est pas inutile de revenir un moinent. Apres avoir formé, par des anastomoses fré-

(1) Paris, 1856, no 47.

quentes, de nouveaux réseaux entre les couches musculaire et muqueuse, ces veines se dirig-ent pendant un certain temps, de bas en liaut, entre les deux membranes que je viens de nommer, puis elles traversent la couche musculaire et se réunissent les unes aux autres pour former, vers la partie supérieure du rectum, le tronc de la mésaraïque inférieure. Celte migTalion, à travers une couche contractile plus ou moins épaisse, des troncs qui ramènent le sang- des veines variqueuses, est utile à connaître; car il est possible que la contraction ou la simple tonicité des tibres musculaires soit une cause de la stase sang'uine et de l'ampliation variqueuse dans les veinules terminales.

J'aurais bien voulu savoir si les tumeurs hémorrhoïdales renfermaient des artères plus abondantes et plus volumineuses qu'à l'état normal. Mais, n'ayant pas fait sur ce sujet Tinjection du système artériel, je n'ai pu rien étudier de spécial. Seulement, comme les anatomistes n'ont pas, dans leurs préparations, sig'Ualé de dilatations artérielles semblables aux dilatations veineuses qu'ils observaient, et comme, pendant la vie, je ne vois pas que l'écoulement sang-uin soit franchement artériel, je suis disposé à croire que l'élément artériel n'est pour rien ou n'est que pour très- peu de chose dans la structure des hémorrhoïdes internes.

•jS LEÇONS SUR LES IIEMORRHOÏDES.

V^oiei donc un premier point bien établi : sur ce sujet qui avait des hémorrhoïdes internes anciennes, les tumeurs étaient formées par des veines nombreuses très-dilatées, et méritaient bien le nom d'bémorrhoïdes variqueuses.

Un autre point non moins bien établi, c'est (pie les -varices s'arrêtaient sous la muqueuse dans la portion spliinctérienne de rectum, et n'arrivaient pas jusqu'aux hémorrhoïdes externes, lesquelles beaucoup moins variqueuses, renfermaient cependant aussi quelques varices qui se continuaient avec les veines hémorrlioïdales inférieures, sans se réunir directement avec les ampliations en aig-rette des veines hémorrlioïdales supérieures.

Je ne saurais affirmer que l'indépendance soit, chez tous les sujets, aussi absolue qu'elle l'était chez celui-ci ; mais, d'après le mode de distribution des veines hémorrlioïdales, je doute que l'on voie jamais les hémorrhoïdes externes formées par des dilatations variqueuses des veines hémorrlioïdales supérieures, dilatations qui se prolongeraient jusqu'à la peau.

J'ai cherché, de plus, sur ce sujet s'il entrait autre chose dans la structure des paquets hémorrhoïdaux que les varices et la membrane mu- (jueuse. Dans ce but, j'ai disséqué avec soin les tumeurs; j'ai constaté que cette dissection se faisait aisément à cause de la laxité du tissu cellu-

DR!? HÉMORHHO'iDE^^ INTERNES. 69

laire interposé entre la muqueuse et les veines (1); ce tissu cellulaire n'avait évidemment subi aucun épaississement, il en était de môme du tissu cellulaire, d'ailleurs peu abondant, qui unissait les varices les unes aux autres. Quant à la membrane muqueuse, elle avait exactement la même ténuité et laxité que sur la partie supérieure du rectum, là où n'existaient plus les hémorrhoïdes. En résumé, rien de semblable à l'bypertropbie celluleuse molle et dure que nous avons rencontrée comme un des caractères habituels de l'hémorrhoïde externe. Varices abondantes disposées en amas au-dessous et dans l'épaisseur de la muqueuse, voilà tout ce que j'ai pu constater.

Notez que, sur mon malade, les hémorrhoïdes avaient vin g-t ou ving-t-cinq années d'existence, et que si, des transformations du tissu cellulaire avaient dû se faire, elles auraient eu larg-ement le temps de s'opérer.

Par contre, examinant sur lui les hémorrhoïdes externes concomitantes, j'ai vu que chacune d'elles contenait encore une ou deux varices assez petites se rendant aux veines hémorrhoïdales inférieures ,

(1) Il est évident que, parmi les varices formant les hémorrhoïdes internes, un certain nombre appartiennent aux veines de la membrane jnuqueuse elle-même, La muqueuse alors est devenue dans les points où existent les varices une membrane mucoveineuse ou. si l'on veut, mur.o- variqueuse.

mais qu'elles étaient surtout formées de tissu cellulaire dépourvu de graisse et un peu condensé, élément dont je ne voyais aucune trace sur les hémorrhoïdes internes.

• Et comme ces résultats cadavériques sont en rapport avec ceux que m'a donnés l'observation clinique, je crois pouvoir conclure d'une manière g-énérale, et en faisant quelques réserves pour des cas exceptionnels que je n'aurais pas rencontrés, !jue les hémorrhoïdes internes sont, à leur début dt dans toute la durée de leur existence, constituées par des varices remarquablement abondantes, sans hypertrophie ni de la muqueuse rectale ni du tissu cellulaire sous-jacent.

Il y a dès lors, entre les hémorrhoïdes externes et internes, les analog-ies et les différences qui suivent :

A leur début, les unes et les autres sont constituées par des dilatations variqueuses de veinules tég'umentaires très-petites à l'état normal ; ces varices dépendent, pour les hémorrhoïdes externes, des veines hémorrhoïdales inférieures, pour les internes, des veines hémorrhoïdales supérieures, sans qu'il y ait de communication directe, au moins très-larg-e, entre les premières et les secondes.

Après un certain temps, les hémorrhoïdes externes sont formées tout à la luis par les varices et le tissu cunjonctif qui .s est hypertrophié autour

DES HÉMOKKHOÏnES INTRUNES. 71

d'elles. A la long'uo môme, l'élément veineux peut avoir diminué ou disparu à tel point qu'il ne reste plus que le tissu conjonctif hypertrophié.

Au contraire, avec le temps, les hémorrhoïdes internes s'accroissent ])ar l'addition de nouvelles varices, sans qu'il s'y ajoute de modifications du tissu cellulaire.

J'ai", sur mon sujet, cherché encore quelles étaient les connexions de la muqueuse avec la couche musculaire du rectum, et jusqu'à quel point l'étude de ces connexions me ferait comprendre le prolapsus qui avait lieu si facilement pendant la vie , et que l'hydrotomie , on se le rappelle, nous avait donné aussi sur le cadavre. Je n'ai rien trouvé de particulier. La membrane muqueuse, au niveau des endroits oi!i sa trame veineuse avait subi l'ampliation caractéristique, m'a paru lég-èrement amincie et plus extensible que dans les autres points. Il m'a paru aussi, en isolant avec le scalpel les deux tuniques l'une de l'autre, que le tissu intermédiaire était plus lâche et moins abondant, comme si le tissu conjonctif s'était résorbé et aminci par les distensions fréquentes auxquelles il avait été soumis.

Si ce résultat se confirmait, nous aurions donc, entre les hémorrhoïdes externes et internes, cette nouvelle différence qu'autour des premières il y aurait tendance à l'épaississement du tissu con-

jonctif, et autour des secondes, tendance à Famincissenient. J'aurais besoin de nouvelles études cadavériques pour établir catég'oriquement ce fait que le tissu conjonctif est devenu plus mince et moins résistant. Mais, d'après ce que j'ai constaté dans mon autopsie, et d'après ce que m'aenseig^né l'observation clinique, j'admets, pour le moment, que, dans le prolapsus hémorrhoïdaire, une seule couche du rectum descend, c'est la membrane muqueuse, que ce qui forme tumeur, ce sont les abondantes varices dont les veinules de cette muqueuse sont devenues le siég'c, et que le prolapsus s'explique tout à la fois : 1° par la distension el l'amincissement que fait éprouver à la muqueuse l'accumulation énorme du sang" dans des varices éminemment dilatables; 2° la laxité devenue plus g-rande du tissu cellulaire sous-jacent.

On m'objectera peut-être que, mes études sur la structure des hémorrhoïdes internes ayant été faites une seule fois sur le cadavre, je n'ai pas le droit de conclure d'une manière aussi absolue, i\lais voici ma réponse : beaucoup d'anatomistes ont injecté les veines du rectum. Le miisée de notre Faculté, renferme plusieurs pièces de ce g^enre préparées par nos prosecteurs; moi-même, à l'époque où je me livrais à l'enseig-nement de l'anatomie, j'ai fait plusieurs fois de ces injections, ^lons nous avons été frappés de deux choses :

DES IIKMORUHOÏDES INTEllNEf^. *3

1" De l'abondance des veines dans l'épaisseur et au-dessous de la muqueuse rectale au voisinag-e du sphincter interne, abondance beaucoup moindre chez les jeunes sujets que chez les sujets avancés en àg'e.

2° De l'absence, dans tous les cas, de condensation du tissu cellulaire autour des veines dilatées. Comme nous n'avions pas connu les sujets pendant la vie, nous n'avons pas su positivement lesquels avaient été hémorrhoïdaires, lesquels ne l'avaient pas été; mais nous avons présumé cette affection chez tous ceux qui nous offraient des varices abondantes et très-volumineuses.

Or si, parmi ceux qui ont disséqué, après injection, les veinules hémorrhoïdales supérieures devenues variqueuses, quelques-uns avaient trouvé une hypertrophie celluleuse analog-ue à celle des hémorrhoïdes externes, ils en eussent fait la remarque ou conservé le souvenir. Personne, à ma connaissance, n'a siguialé rien de semblable, et moi-même, dans mes anciennes dissections, je suis bien sûr de n'avoir pas rencontré cette lésion.

J'ai une autre raison, tirée de l'étude clinique, pour croire que les tumeurs hémorrhoïdales internes ne renferment pas d'autres éléments que les dilatations variqueuses , c'est la différence de volume, pendant la vie, entre les hémorrhoïdes sorties elles hémorrhoïdes rentrées. Sorties, elles

paraissent gTosses comme des noisettes ou de petites noix. On croirait volontiers à l'existence d'un parenchyme surajouté aux veines. Rentrées, elles ne font presque plus de saillie, sont à peine senties par le doig^t introduit dans le rectum ; on ne croirait pas toucher les mêmes parties dures et tendues que, quelques heures auparavant, on avait trouvées dans l'orifice anal. Les choses ne se passeraient pas ainsi^ s'il n'y avait autre chose que des varices, et un tissu analog'ue à celui des hémorrhoïdes externes. On sentirait encore, après la réduction , de petites tumeurs ; on pourrait les saisir avec le doig't. Au contraire, il n'y a plus rien que la muqueuse très-lég'èrement soulevée par le développement de ses veinules, mais sans tumeur réelle.

Tout s'explique donc ainsi : pendant qu'elles étaient en prolapsus, les varices étaient gorg-ées de sang* ; une fois réduites, elles se désemplissent, et se réduisent à un volume insig-nifiant.

Il va sans dire, et je le répète encore une fois, parce que c'est important dans la pratique, que quand il y a des hémorrhoïdes internes présentant les dispositions qui viennent d'être indiquées, on trouve presque toujours, concurremment, des hémorrhoïdes externes, lesquelles sont flasques lorsque les liémorrhoïdes internes sont flasques ou rentrées, g^onflées et turg-escentes, au contraire^

DES IIÉMORRHOÏDES INTERNES. 7.)

lorsque les liémorrhoïdcs internes sont ellesmêmes, à la suite d'une procidence prolong-ée, devenues turg-escentes et douloureuses.

2° Caractères anatomiques des hémorrhoides internes

procidentes.

Je ne puis indiquer ces caractères d'après l'observation anatomique, parce que je n'ai pas eu l'occasion de faire d'études cadavériques de ce g-enre. Personne, que je sache, n'a été mieux favorisé. Tous ceux qui ont essayé de résoudre ce problème l'ont fait d'après ce qu'ils voyaient sur les hémorrboïdes externes. Ils oat, comme pour ces dernières, parlé de rupture et d'infiltration sang-uine, de tissu érectile ou spong'ieux se g-org^eant de sang' veineux. Mais, du moment oiî nous savons que les hémorrhoides internes n'ont pas dans leur structure de substance spong-ieuse et celluleusCj il faut renoncer à cette dernière explication. On ne peut s'arrêter davantag'e à l'idée d'une rupture et d'une extravasalion du sang*, car il est ordinaire que le g-onflement, très-considérable au moment de la procidence, diminue rapidement une fois la réduction obtenue. Or, comme le sang* épanché ne se résorbe pas aussi vite, ce double phénomène d'une tuméfaction considérable et d'une disparition prompte ne se comprend que par une stase momentanée du sang*

70 LEÇONS SUR LES IlÉ.MORriHOÏDES.

dans les vaisseaux, sous l'influence d'un obslacle, et un retour de ce sang* dans la circulation générale, une fois que l'obstacle est levé. L'abondance des varices et l'extensibilité de leur tissu sont déjà des conditions favorables, la g-êne apportée au retour du sang' par le sphincter anal en est un autre. La lésion capitale dans les hémorrhoïdes internes turg-escentes est donc l'accumulation du sang- dans les varices qui l^s forment. 11 est possible que, dans quelques cas, une certaine quantité de sérosité se produise, mais cette sérosité doit être pure, et, par cela même, facile à résorber, car je répète que le g'onflement disparaît vite après la réduction, et cela n'aurait pas lieu si l'épanchement était séro-fibrineux ou plastique. On verrait même, en pareil cas, cet épanchement s'org'aniser et donner lieu à des épaississements semblables à ceux des hémorrhoïdes externes; or nous savons que ce travail ne se produit pas dans les hémorrlioïdes internes.

Il est possible cependant qu'après une ou plusieurs procidences ou inflammations, le sang- se coag-ule et séjourne dans quelques-unes des varices dcA^enues le siég-e d'une inflammation phlébitique. Je ne nie même pas que la phlébite, quoique spontanée, puisse passer à la suppuration. Mais, jusqu'à présent, on n'a rien constaté de semblable par la dissection.

DES IIÉMORRHOÏDKS INTERNES.