AXIS

Le taxis est cette opération manuelle qui a pour but de refouler la hernie et de la faire rentrer dans le ventre. Il a été mis en usage de tout temps, car les malades euxmêmes le faisant instinctivement, les chirurgiens ont été naturellement portés à les imiter, et cependant on n'a pas encore donné les règles les plus propres à guider dans son emploi.

Cette lacune tient à trois causes : 1° à la difficulté de soumettre à des règles une pression qu'il est impossible de calculer exactement, et dont la force varie suivant la volonté du chirurgien, son énergie ou sa prudence, sa vigueur même ; 2° à l'incertitude dans laquelle on se trouve relativement au degré d'altération de l'intestin, et au danger plus ou moins grand que peut offrir sa rentrée dans le ventre ; 3° à cette autre difficulté, sur laquelle je me suis longuement expliqué, celle de savoir si l'étranglement est de ceux qui ne céderaient pas spontanément, et pour lesquels l'intervention du chirurgien est absolument indispensable.

Toutes réelles que soient ces difficultés, et bien qu'il soit impossible de les aplanir assez pour donner à l'homme de l'art une sécurité absolue dans tous les cas, j'ai cependant essayé de régulariser cette opération, j'ai étendu aussi loin que possible les limites de son application, et

^^^ ^^^t* <^^i.A . ^ ^«. X*<' '-r,^ 4e Jci~f^ S^\^ £^er*^c^ a^/ii

186 HERNIES EN GÉNÉIUL.

je me suisetForcé de faire comprendre aux chirurgiens que ce moyen, employé à temps et convenablement, était appelé à rendre les plus grands services.

Je commence par poser la question préalable que voici : le taxis est-il toujours indiqué, et s'il ne l'est pas toujours, dans quels casTest-il principalement?

Le taxis n'est pas toujours indiqué. Il est formellement contre-indiqué lorsque l'on a des raisons pour croire l'intestin déjà perforé, c'est-à-dire lorsque la peau est rouge, et que le tissu cellulaire sous-cutané présente de l'empâtement, à plus forte raison lorsque l'emphysème et les escarres caractéristiques de la gangrène cutanée existent.

Il est également contre-indiqué lorsque, les signes précédents manquant, l'âge de l'étranglement et le petit volume de la hernie autorisent à craindre une perforation commencée ou confirmée, ce qui rendrait dangereuse la réduction de l'intestin dans la cavité péritonéale. Dans le chapitre du diagnostic, je n'ai pas dissiomlé les desiderata qui existaient à ce sujet. Cependant comme il est tout à fait exceptionnel que des lésions graves de l'intestin surviennent avant vingt-quatre heures, on peut établir qu'il n'y a guères de contre-indicatioii dans ce laps de temps.

Donc le taxis, et j'entends par là le taxis suffisant, est indiqué pour laplupàrtdes hernies dans les vingt-quatre premières heures de l'étranglement. Il est d'autant mieux indiqué, que selon les probabilités que je laisse à l'avenir le soin de confirmer ou d'infirmer, rétranglemcnt est moins serré à ce moment qu'il ne le sera pliisjard.

HERNIES INTESTINALES ETRANGLEES. 187

Audelàde ce terme, et jusqu'à quarante-huit lieures, à moins des contre-indications que je posais tout à ^^^%^^<^ l'heure, le taxis est encore indiqué pour les grosses, les moyennes et quelques-unes des petites hernies. Je n'a- \ girais pas après trente- six heures d'étranglement pour les petites hernies qui me paraîtraient formées par l'intestin seul, sans épiploon.

Au delà de quarante-huit heures et jusqu'à soixantedouze heures, le Iaxis est encore applicable sans crainte (sauf toujours les cas où il y a rougeur et empâtement) pour les grosses et les moyennes hernies. Pour les petites, il est plus prudent d'y renoncer, parce que les lésions dangereuses sont plus probables que dans les autres, à cette époque déjà éloignée du début de l'étranglement.

Ajartii^du commencement jliL. quatrième jour, à moins que la hernie ne soit d'un volume très-considérable, ou qu'il ne se présente des circonstances particulières tel que le refus du malade de se soumettre à l'opération du débridement, il ne^faut pjs tenter le taxis.

Ainsi le taxis est d'autant mieux indiqué, selon moi, qu'on est appelé à une époque plus rapprochée du début des accidents, et j'ajoute qu'à cette époque il a grande j chance de réussir, probablement parce que l'étranglement est moins serré qu'il ne le sera plus tard.

Mais après avoir dit que le taxis doit être employé contre les étranglements récents, j'ajoute que c'est à la condition qu'il sera suffisant. Que faut-il entendre par ce mot ? J'entends par là le taxis prolongé assez longtemps et assez énergiquement pour que la hernie soit réduite, ou pour que, si on ne la réduit pas, on soit au-

4 88 HEHî^IES EN GÉISÉKAL.

torisé à croire qu'elle est irréductible, etqu'elle nécessite l'opération du débridement. Je m'expliquerai plus longuement tout à l'heure, en indiquant les variétés du taxis.

Quelques soins préparatoires sont-ils nécessaires ? Aucun habituellement. J'ai parlé tout à l'heure des saignées, des bains, de la glace, et, sans avoir contesté à ces moyens préalables un certain degré d'utilité, provenant de ce qu'ils diminuent la sensibilité, j'ai conclu à les rejeter, parce qu'ils font perdre un temps qu'on peut employer plus utilement. C'est un principe de saine pratique, de se rendre sans aucun retard auprès du malade, lorsqu'on est appelé pour un étranglement herniaire, et si l'on constate que celui-ci est assez récent pour donner l'indication du taxis, on doit procéder à cette manœuvre sans désemparer. On essaie d'abord, pendant quelques instants, de faire rentrer la hernie, sans le secours du chloroforme ; puis,si la résistance est grande, on endort le malade, et on reprend l'opération. L'anesthésie par le chloroforme étant l'adjuvant par excellence, tant parce qu'elle rend le taxis plus facile à supporter, que parce qu'elle n'entraîne aucune perte de temps, il n'y a pas lieu de songer aux autres moyens préparatoires qui sont moins efficaces, et exigent beaucoup plus de temps.

Le taxis doit être continu et non pas intermittent.

Les auteurs n'ont pas précisément donné le conseil de faire un premier taxis, puis un second, et enfin un troisième, à quelques heures d'intervalle les uns des autres; mais dans la pratique les choses sont ftiites souvent de

HERNIES INTESTINALES ÉTRÂN(ÎLÉES. 4 89

cette façon que je blâme et rejette absolument. Lojtaxis une fois reconnu nécessaire, il faut autant que possible lejpousser jusqu'au boM^ c'est-à-dire jusqu'à l'unede ces terminaisons que j'indiquais tout à l'heurej la réduction ou la conviction de rirréductibilité. Je sais bien \ qu'on est obligé de manquer à ce précepte, lorsqu'au moment où l'on est appelé, le taxis a déjà été fait par d'autres dans des proportions ou des conditions insuffisantes. J'y ai manqué moi-même dans des cas où le chloroforme n'ayant pas encore été donné, j'ai jugé convenable de revenir au taxis après avoir soumis le sujet à l'anesthésie. De même, je suis obligé de ne pas tenir compte des efforts du malade qui a quelquefois pratiqué fortement le taxis avant l'appel du chirurgien, mais je ne puis donner à mes indications une précision que le sujet ne comporte pas. Les conditions du taxis sont certainement moins bonnes, lorsqu'il a déjà été tenté par d'autres ou par le malade lui-même ; mais ce n'est pas une raison pour s'abstenir, et on ne devrait s'arrêter que si le chirurgien venu le premier déclarait que ses efforts ont^ été portés très-loin. Ma principale intention est d'ailleurs de faire savoir aux chirurgiens, avec l'espoir que ce précepte passera désormais dans la pratique, que, plus tôt le taxis est fait, plus il a de chances de réussir, et que, du moment où on l'entreprend, il faut ou J^mener à bo^^^ se mettre en mesure de le,

déclarer ineffiç.a(;ie. Il y a à cela l'avantage de réussir dans le plus grand nombre des cas, et, si l'on ne réussit pas, de pratiquer le débridement assez tôt pour qu'il puisse encore sauver le malade.

Des degrés du taxis. Que faut-il entendre par les mots de taxis modéré .^ forcé ^ prolongé? Taxis progressif.

Le taxis est modéré, lorsqu'on exerce clés pressions avec une seule main ou avec les deux sans déployer une grande force, et lorsqu'on ne les prolonge pas au delà de quelques minutes. 11 est impossible de préciser exactement par des mots ce genre de taxis. J'ai essayé de le faire comprendre en disant que c'était celui que le chirurgien pratiquait sans ressentir de fatigue dans ses mains.

Le taxis forcé est celui dans lequel on déploie une force plus grande, et dans lequel les pressions sont faites avec assez de vigueur, soutenues assez longtemps, pour que les mains de l'opérateur se fatiguent.

11 est évident qu'avec une pareille définition, le taxis forcé présente des différences nombreuses suivant le degré auquel on porte la fatigue, et suivant l'énergie de chacun. Rien ne serait plus désirable que de posséder un moyen de graduation exacte, mais il n'en existe pas. M. le docteur Camille Bernard, d'Apt, en 1852 et 185i (Gazette médicale de Montpellier), a bien publié deux mémoires dans lesquels il évalue cette graduation par des degrés, en disant qu'il a élevé la pression à vingt, trente, quarante degrés. Mais cette évaluation est toute personnelle, et ne peut être qu'approximative, puisque Fauteur la formule d'après la sensation de fatigue que la pression lui a fait éprouver; or, il est évident que si tout le monde graduait de cette manière la force de pression, rien de positif ne serait précisé, parce que les sensations de chacun diffèrent à l'infini.

J'aime donc mieux déclarer que ce sujet est de ceux qui ne se prêtent pas à la précision, et dire tout simplement que le taxis est plus ou moins forcé, suivant qu'on presse plus ou moins fort. Lorsqu'on est assez fatigué et assez convaincu de la résistance de la hernie, pour demander le secours de deux ou de quatre mains, il devient nécessairement plus forcé que lorsqu'on emploie deux mains seulement. J'ai désigné ces différences par les mots de taxis à quatre mains, et taxis à six mains.

Je dirai plus loin qu'à défaut d'autres mains, le chirurgien peut employer une bande de caoutchouc vulcanisé, enroulée autour de la tumeur, lorsque le volume et la forme de cette tumeur s'y prêtent. Il est évident, qu'en pareil cas encore, le taxis sera forcé à un degré plus élevé que s'y l'on employait seulement deux mains.

il n'est pas plus facile de préciser la signification du mot taxix-Hrolongé. J'ai l'habitude de le considérer

comme tel, lorsque je le continue au delà de quinze minutes. Si j'allais plus loin encore, je dirais qu'il a été très- prolongé.

Il est impossible, au moment où l'on commence le taxis sur un malade, de savoir ni combien de temps il durera, ni quel degré de force sera nécessaire. Comme beaucoup de chirurgiens s'effraient encore, outre mesure, des conséquences de ce mode de traitement, je voudrais pouvoir supprimer de notre langage ces mots de taxis forcé et taxis prolongé, qui entraînent l'idée d'une violence extrême et portée au delà des limites raisonnables. Une réforme de langage est d'autant plus nécessaire aujour-

d'hui, qu'avec le chloroforme comme adjuvant, la force déployée par le chirurgien n'a besoin ni d'être aussi grande ni d'être continuée aussi longtemps qu'à l'époque de Lisfranc et d'Amussat et à l'époque où j'ai fait moi-même mes premières réductions.

En définitive, comme il y a des hernies étranglées qui se réduisent assez facilement, il serait fâcheux de recourir pour celles-là à une violence inulite, et comme parmi celles qui résistent il en est qui résistent plus et d'autres qui résistent moins, comme aucun commémoratif ni aucun signe physique ou fonctionnel ne nous fait prévoir ces facilités ou ces difficultés, il convient de commencer toujours par un taxis modéré, puis d'augmenter peu à peu la pression, selon la résistance que l'on rencontre, et selon le temps qui s'est déjà écoulé. M. le docteur Tirman {Thèses de Paris, 1863) a parfaitement exprimé cette manière défaire, lorsqu'il a dit quele taxis devait être approprié ou suffisant. J'ai de mon côté voulu exprimer la même pensée avec les mots de Iaxis progressifs par lesquels je fais savoir, que la force de pression est augmentée à mesure que le temps s'écoule, c'est-à-dire que le taxis devient d'autant plus forcé qu'il est plus prolongé.

Peu importent les mots d'ailleurs. Ce que je demande aujourd'hui, c'est que les chirurgiens sachent bien que le taxis fait avec le chloroforme en augmentant la pression peu à peu, conformément à la résistance que l'on rencontre, que ce taxis, dis-je, offre de grandes chances de succès dans le traitement de l'étranglement herniaire lécent.

Notions hisloriques. — Si l'on cherche dans les auteurs des notions relatives aux indications du taxis, et a l'opportunité de son emploi, on est frappé de la contradiction de la plupart d'entre eux, et on comprend l'incertitude qu'ils ont laissée dans Tesprit des praticiens. Tous, en effet, conseillent d'abord cette opération, et presque tous signalent ensuite les graves dangers qu'elle présente, dangers dont Ténumération doit nécessairement faire reculer les chirurgiens prudents. L'exemple le plus remarquable de ces contradictions se trouve dans Richter. Aux pages (30, Gi, 62 et 63 de son Traité des hernies, il donne plusieurs procédés pour faire le taxis, et conseille de le continuer, en pressant le plus exactement possible, pendant quelques heures. Il prévient que cette manœuvre réussit surtout quand on y a recours de bonne heure. Puis à la page 65, il ajoute qu'on doit après un premier échec essayer d'autres moyens, et que le taxis pourra réussir encore au bout de quelques jours. D'après cela, on le croirait grand partisan de ce mode de traitement; mais voilà qu'à' la page 66, il avoue qu'il n'en fait pas grand cas, que le taxis réussit rarement, que si l'étranglement est violent et la hernie douloureuse, les pressions augmentent le danger, font perdre un temps précieux, et qu'en somme on ne doit pas y recourir avant d'avoir diminué l'étranglement et l'inflammation par d'autres moyens. Les mômes contradictions se rencontrent dans Richter à propos des diverses espèces d'étranglement qu'il admet, et comme la détermination de ces espèces est à peu près impossible sur le malade, c'est encore une nouvelle cause

GOSSELTN. 13

194 HEIîNlES EN GÉNÉRAL.

d'embarras pour appliquer les préceptes nébuleux de l'auteur, relativement au taxis.

Nos classiques les plus modernes, sans se contredire aussi formellement que le précédent, conseillent bien les tentatives de réduction, mais ne manquent pas d'ajouter qu'elles peuvent augmenter l'inflammation, produire des déchirures, aggraver en un mot la situation du patient. Ce qui ressort de la lecture de leurs ouvrages, et ce qui est en effet passé dans la pratique générale, c'est qu'il est dangereux de presser beaucoup et longtemps sur les hernies. Ceci nous explique pourquoi le taxis n'a le plus souvent réussi que dans les étranglements peu serrés, et pourquoi jusqu'à ces dernières années les chirurgiens imbus de cette opinion s'en tenaient habituellement à un taxis modéré, l'épété trois ou quatre fois, pendant qu'ils employaient concurremment quelqu'un des moyens médicaux dont j'ai parlé tout à l'heure.

C'était là une pratique déplorable.

Amussat a le mérite d'avoir le premier appelé l'attention sur les avantages que pouvait avoir le taxis prolongé [Gazette médicale i8âl-i832j, et Lisfranc celui d'avoir enseigné publiquement dans ses cliniques de la Pitié [Clinique chirurgicale de la Pitié, t. IL p. 43*2) qu'il fallait, pendant les premiers jours surtout, déployer beaucoup de force dans le taxis, et le continuer trente, quarante et jusqu'à soixante minutes ; il a même posé cet aphorisme que M. le docteur Tirman a répété avec raison dans sa thèse récente : le taxis est la règle et l'opération l'exception. Vai 18A3, Amussat communiquait encore à

HEUN'IES INTESTINALES ÉTRANGLÉES. 4 9a

l'Académie des sciences un mémoire dans lequel il développait une opinion analogue, et en 1848 un de ses élèves, M. le docteur Vignolo publiait dans \'à Revue médicale, un travail sur la pratique de ce chirurgien, dans lequel il est dit qu'Amussat ne craint pas d'ajouter à toute la force dont il est capable, la force combinée d'un ou de plusieurs aides qui se relèvent en soutenant leurs efforts pendant tout le temps nécessaire. C'est cette idée que j'ai moi-même reprise, lorsque j'ai dit que j'employais le taxis à deux et à quatre mains.

M. Nivet était sous l'inspiration des travaux de Lisfranc et d'Amussat, lorsqu'il publiait {Gazette médicale I808) quatre observations intéressantes de hernies étranglées réduites, après trois quarts d'heure et une heure, d'un taxis fait successivement par plusieurs personnes. L'auteur ne se sert pas encore du mot taxis forcé, qui s'est vulgarisé plus tard, mais comme il parle de la fatigue qui obligeait les opérateurs à céder la place à d'autres, il est évident que le taxis qu'il employait est bien celui que nous considérons aujourd'hui comme forcé. C'est d'ailleurs le moment de dire que les chirurgiens qui sont entrés dans cette voie n'ont pas séparé la force de la durée, et ont fait en même temps le. taxis forcé et le taxis prolongé. Si j'ai séparé ces deux choses dans mon exposé, c'est qu'il était nécessaire d'appeler ratlention tout à la fois sur ces deux points, mais il est bien entendu que quand le taxis se prolonge, il devient presque toujours forcé.

Deux choses principales manquaient aux travaux d'Amussat, de Lisfranc, de Nivet : d'abord, l'exposé

d'un nombre de faits assez grand pour frapper l'attention des chirurgiens, et montrer que l'intestin pouvait sans inconvénient, lorsqu'il n'était pas encore gravement altéré, supporter les pressions violentes, nécessaires pour le faire rentrer; ensuite l'indication, sans subterfuge, des accidents et des revers auxquels on doit toujours s'attendre, dans une certaine proportion, lorsqu'il s'agit d'une maladie aussi grave et aussi trompeuse dans ses manifestations anatomiques et fonctionnelles, que l'est l'étranglement herniaire.

J'ai essayé de combler cette lacune par une première publication, celle de 1859, où je relatais quarante-une observations de taxis plus ou moins prolongé qui m'avaient donné quarante succès et une mort, et par la publication de mes statistiques de 1859, 1860, 1861 et 1862. Je crois avoir réussi de cette façon, sinon à faire adopter par tout le monde, au moins à répandre cette opinion, que le taxis continué assez longtemps est la mé* thode de traitement par excellence des étranglements herniaires à leur début, c'est-à-dire de ceux qui n'ont pas, terme moyen, plus de quarante-huit heures de durée.

Il manquait une dernière chose, pour que la méthode d'Amussat et de Lisfranc se vulgarisât, c'étaient des adjuvants qui permissent de rendre la manœuvre moins douloureuse pour le malade, moins fatigante pour le chirurgien. Ces adjuvants sont connus aujourd'hui. L'un d'eux, le plus puissant sans contredit, est l'anesthésie par le chloroforme ou l'éther dont M. le docteur Guyton de Nuits, a l'un des premiers signalé les bons effets et dont il vient encore de s'occuper dans

un travail récent {Gazette hebdomadaire 1864). L'autre est moins connu et n'est applicable qu'à un petit nombre de cas, mais dans ceux où il peut être mis en usage, il me paraît offrir une grande ressource; je veux parler d'une bande de caoutchouc vulcanisée qui exerce une forte pression sur la tumeur. Ce moyen a été proposé par M. Maisonneuve.

Aujourd'hui donc je suis autorisé à dire que le taxis, aussi forcé et aussi prolongé que cela est nécessaire, est une méthodequi doitsegénérahser, parce que, employée à temps et dans les cas opportuns, elle offre peu de dangers et grande chance de succès. J'ai lu avec plaisir dans la thèse de M. Tirman, qu'un auteur allemand, dont jusque-là j'avais ignoré le travail, M. Strenbel de Leipsig avait publié en 1861 {Prague Vierieliahrschrift) sur ce sujet des opinions analogues à celle que je défends depuis une dizaine d'années en France.

Il me reste à décrire le manuel opératoire, les soins consécutifs à l'opération, et les accidents possibles qui peuvent lui succéder.

A. — Manuel opératoire du taxis. -^ Je Fétudierai successivement pour les cas dans lesquels on ne donne pas le chloroforme ou l'éther, puis pour ceux dans lesquels on administre l'un ou l'autre.

1° Manœuvre du taxis sa?is anestliésie. — Je ne voudrais pas qu'on fît le taxis sans anesthésie, mais on y est forcé quelquefois, lorsque par exemple le malade ne consent pas à être endormi, ou lorsque le chirurgien n'a pas de chloroforme à sa disposition , comme cela peut arriver loin des grands centres, ou enfjn lorsque le

198 HERNIES EN GÉiNÉRÂL.

praticien n'a pas assez de confiance en lui ou d'habitude pour administrer l'agent aneslhésique. Or, je tiens à poser des préceptes pour les ma'.ades qui se trouvent dans ces positions exceptionnelles.

Examinons d'abord le cas où la hernie est de petit ou de moyen volume, c'est-à-dire trop peu proéminente pour que tous les doigts de la main puissent en même temps s'appliquer sur elle et l'entourer. 11 faut commencer par bien placer le malade. Celui-ci doit être couché sur le dos, les cuisses fléchies sur le bassin, les jambes fléchies sur les cuisses, afin de relâcher le plus complètement possible les muscles de la paroi abdominale. Le bassin doit en m^ôme temps être légèrement élevé au moyen d'un oreiller ou mieux d'un coussin un peu résistant. Amussat a conseillé de placer sous le siège un plan dur, tel qu'une planche, mais cette précaution ne serait nécessaire que si le lit était très-mou. Le chirurgien se place du côté correspondant à la hernie, et à droite de préférence, s'il s'agit d'une hernie à peu près médiane, comme le sont ordinairement celles de l'ombihc.

a. Supposons donc une hernie petite ou moyenne, soit médiane, soit dans l'aine droite, et conséquemraent le chirurgien placé à droite. Il amène l'extrémité des deux ou trois premiers doigts de sa main gauche au niveau du pédicule, de manière à l'entourer le plus complètement possible, et il place l'extrémité des mêmes doigts de la main droite sur le contour du corps de la tumeur, de façon à l'embrasser sur un grand nombre de points, et à faire supporter à tous ces points une pression à peu près identique, il fait alors agir ces doigts comme pour

HERMES liNTESTINALES ÉTRANGLÉES. ,495

refouler le corps de la hernie du côté de son pédicule ; les doigts gauches, placés sur ce dernier point, pressent eux-mêmes de manière à empêcher la hernie de s'étaler, et à la diriger du côté de l'abdomen. Les deux mains travaillent en même temps, comme le dit M. Camille Bernard, mais ceux de la main droite travaillent un peu plus que ceux de la main gauche, parce qu'il importe que les pressions aient pour résultat de refouler la hernie vers le ventre, c'est-à-dire de bas en haut et non en sens inverse, ce qui aurait lieu si les doigts de la main gauche placés sur le pédicule agissaient plus fortement que ceux de la droite. On évite en outre d'appuyer sur le fond de la tumeur, afin de ne pas s'exposer à décoller le sac herniaire et par suite à faire une réduction en masse. Nous verrons en effet que ce décollement du sac a lieu surtout lorsqu'on presse sur le fond exclusivement ou plus fortement que sur les autres points.

On commence par des pressions Eiodérées, et l'on augmente progressivement leur force si Ton sent que la tumeur résiste. Lorsque les doigts commencent à se fatiguer, on les retire ; on les replace bientôt après, en changeant au besoin leur situation respective, et on continue ainsi jusqu'à ce qu'on ressente une nouvelie fatigue. Si cette fatigue devient telle qu'on éprouve le besoin de se reposer, on se fait remplacer par un aide. Si Ton n'en a pas à sa disposition, mieux vaut arrêter quelques minutes, et recommencer aussitôt qu'on se sent en mesure de ie faire.

En tout cas, on ne doit pas oublier que le précepte

capital estde presser sur le contour de la tumeur et sur le pédicule, mais en observant bien que dans ce dernier point la pression doit être un peu moins forte que sur les autres portions do la tumeur. On continue, s'il le faut, vingt, trente, quarante minutes, et même pendant une heure; on s'arrête lorsqu'après des efforts inutiles on trouve la résistance telle^ qu'on n'a plus rien à espérer du taxis. Je conviens que cette limite est bien arbitraire, et je voudrais pouvoir en assigner une plus précise, mais cela m'est impossible, et je dois laisser à chacun le soin d'apprécier si la sensation de résistance qu'il éprouve est de nature à lui faire admettre l'impossibilité de la réduction. Ceux qui connaîtront désormais les ressources et l'innocuité du taxis (toujours supposé pratiqué de bonne heure) n'arriveront certainement pas à cette conclusion avant une demi-heure d'efforts, et l'accepteront au plus tard au bout d'une heure.

b. Si la hernie est assez volumineuse et assez proéminente, pour pouvoir être entourée par les mains tout entières, la gauche placée en pronation, la face palmaire tournée du côté du ventre, viendra entourer à la manière d'un cercle le pédicule, pendant que la droite entourera le corps de la tumeur, sans presser sur le fond. On exerce ainsi la pression en ayant toujours soin que la main gauche agisse un peu moins fortement que la droite. Dès qu'on est fatigué, on fait presser par un autre aide, et au besoin par deux autres qui placent leurs mains sur les points du contour de la hernie que ne peut embrasser l'opérateurj ou même sur les mains de ce dernier.

Il m'est arrivé deux fois d'ajouter aux pressions qui viennent d'être indiquées, des mouvements en masse de latéralité ou d'avant en arrière que je faisais exécuter à la grosse tumeur embrassée par mes deux mains. Il m'a semblé que ces mouvements avaient été utiles, en amenant dans les portions herniéesdes changements de position qui pouvaient faciliter la réduction.

C'est dans ces cas de tumeurs volumineuses et saillantes^ comme sont principalement les grosses hernies inguino-scrotales, qu'on peut se servir avec avantage de la , bande en caoutchouc. On commence par enrouler cette bande autour de la tumeur en serrant un peu, et on arrête les chefs en les nouant l'un à l'autre. La bande une fois appliquée, on peut se comporter de deux manières: ou bien attendre une heure ou deux pour voir si la pression exercée par le retrait élastique du caoutchouc, aura assez de puissance pour fiiire rentrer la hernie ; ou faire. le taxis manuel par dessus la bande en caoutchouc. On peut assurément employer d'abord le premier de ces moyens, et, au bout d^une heure ou deux, en venir au second ; mais comme je suis toujours d'avis qu'il vaut mieux perdre le moins de temps possible, j'ajouterais de suite la pression intelligente des mains à la pression aveugle du caoutchouc.

Quant à la durée du taxis dans ces sortes de cas, lorsque la réduction n'est pas obtenue, je ne puis que répéter ce que j'ai dit plus haut: une demi-heure au moins, une heure au plus.

c. Lorsque la réduction a lieu,, on est averti de la rentrée de la hernie par la sensation brusque d'une résis-

202 HERMES EN GÉiNÉRAL.

tance vaincue, et la disparition ou une diminution trèsnotable de la tumeur. Il s'y ajoute aussi quelquefois la sensation de gargouillement. Dans d'autres cas encore la tumeur ne disparaît pas brusquement, mais peu à peu, comme si les viscères avaient été refoulés successivement, ou comme si, en cas d'entéro-épiplocèle, l'intestin était rentré d'abord et l'épiploon ensuite. Il ne faut pas oublier d'ailleurs que chez certains sujets. Tépiploon est adhérent et irréductible depuis longtemps, et que l'intestin seul est susceptible de réduction Les commémoratifs qu'il faut toujours avoir recueillis avec soin, nous avertissent que, dans ces cas, le taxis ne doit avoir pour effet que de refouler l'intestin, et qu'il ne faut pas compter sur la disparition entière de la tumeur pour apprécier le résultat heureux de la manœuvre. Il est vrai que la sensation brusque de résistance vaincue, le gargouillement, la diminution sensible de la tumeur, dont la portion restante est pâteuse et n'offre plus la résistance et la tension qu'on avait observées d'abord, feront croire à la réduction de l'intestin. Mais il peut arriver qu'on reste dans le doute, que la diminution de volume ne soit pas évidente, parce que la portion épiploïque de la tumeur est très-considérable par rapport à la portion intestinale. Nous verrons que cette diificulté se rencontre spécialement pour les grosses hernies ombilicales. ïlfautbien, en pareil cas, attendre les résultats de l'observation ultérieure, donner le purgatif d'exploration dont j'ai souvent parlé, et suivant qu'il y a ou n'y a pas de garde-robes, que les vomissements ont cessé ou ont continué, croire soit à une réduction

HERNIES îiNTESTlNALES ÉTRANGLÉES. 203

suffisante, soit à la persistance de l'étrandeaient.

cl. Lorsqu'on a affaire à une hernie qui était habituellement réductible avant les accidents récents, on doit se défier de deux choses: l'apparence de réduction, et l'apparence de non-réduction.

Apparence de réduction. — Très-souvent on a cru, à la suite d'un taxis plus ou moins prolongé, aune réduction qui en^ réaljté^^n'ayait pas eu lieu. On a été le jouet de cette illusion, surtout dans des cas de hernie crurale ou intra-inguinale peu volumineuse. Après un certain temps de pression, on n'a pas eu, il est vrai, la sensation de rentrée brusque, mais on a trouvé la tu m eu£^ iuÂû^ moins tendue, et elle a paru moins volumineuse. On //t^t/' , croit que ce qui reste, est ou de l'épiploon irréduc- f. tible, ou un sac très-épais, ou une hernie graisseuse ::p,^ -j concomitante; mais on ne tarde pas à reconnaître que ^" ^ tous les symptômes de l'étranglement ont continué, et qu'on avait été induit en erreur. Il est probable que cette apparence trompeuse vient de ce que les pressions ont fait rentrer une partie ou la totalité du liquide contenu dans le sac, ou de ce qu'elles ont refoulé tout à la fois et la tumeur et les plans musculaires sur lesquels celle ci repose. J'avoue cependant qu'il m'est impossible de donner la démonstration rigoureuse de l'une ou de l'autre de ces explications.

Il suffit d'avoir donné l'indication de cette erreur et d'ajouter qu'elle est commise surtout par les débutants, pour que les moyens de l'éviter se déduisent tout naturellement. Avant de croire à la réduction, il faut explorer dans tous les sens^ saisir la tumeur d'un côté à

l'autre, et voir si l'on trouve sur quelque point la tension et la résistance de l'anse intestinale étranglée. 11 faut d'ailleurs avoir assez bien étudié la tumeur soit avant, soit pendant le taxis pour pouvoir juger si la dinriinution de volume que l'on croit observer est réelle ou si elle est apparente. C'est affaire de toucher et d'habitude.

apparence de non-réduction. — Il y «i apparence de non-réduction, lorsque Ton croit ne pas avoir réussi par le taxis, et que cependant on a réussi. Ce genre d'illusion tient à ce qu'il reste souvent un sac assez épais ou assez doublé par de la graisse, pour faire croire à la persistance de la tumeur. Mais il suffît d'analyser avec soin les sensations données par le toucher, et de tenir compte de la disparition de la tension et de la résistance préalables de la tumeur, en même temps que de sa diminution, pour éviter cette erreur que comm.ettent encore plus souvent les débutants que les praticiens exercés.

e. Supposons maintenant que la hernie est à gauche, et qu'à cause de cela le chirurgien se place à gauche. La manœuvre est exactement la même que tout à l'heure, -si ce n'est qu'on met la main droite placée en demipronation sur le pédicule, et la gauche placée en pronation complète, sur le contour du corps de la hernie. Il est un peu plus difficile quetout-à-l'heure de gouverner les pressions, de manière à donner la supériorité à celles d'en bas, parce que la main droite est plus vigoureuse et tend conséquemment à l'emporter sur la gauche. Mais on corrige cette tendance par la volonté, et si par hasard on n'y parvenait pas, on pourrait à la rigueur se

placer encore à droite, quoique rallongement des bras nécessité par cette position doive amener plus promptement la fatigue.

2° Taœis avec anesthésie. — J'ai déjà dit que dans les cas où l'on était libre de ses actions, il fallait toujours recourir à l'anesthésie, lorsqu'après quelques minutes de taxis on n'avait pas fait la réduction.

Il est incontestable en effet qu'une fois le sommeil obtenu, la hernie cède plus aisément. îl m'est arrivé dix fois pour des cas où l'étranglement, n'ayant pas plus de trente-six heures, avait été déjà traité par le taxis sans chloroforme pendant un temps assez long, d'endormir les malades et de réussir au bout de quatre à cinq minutes.

Sur les sujets auquels j'ai réduit des hernies étranglées par le taxis, j'ai employé trente fois le chloroforme, et le taxis n'a pas été prolongé plus de dix à quinze minutes.

En 1859, àl'époque où j'ai publié mon premier travail, je n'avais pas assez de faits de. réduction à la suite du chloroforme, pour établir une distinction sûre entre la durée du taxis sans anesthésie et celle du taxis avec anesthésie, et coiiséquemment j'ai, d'une manière générale, évalué à quarante-cinq et soixante minutes la limite à laquelle il fallait s'arrêter si la réduction n'était pas obtenue. Mais j'ai, depuis cette époque, noté qu'après le chloroforme, j'arrivais à la réduction dans un espace de temps beaucoup plus court, entre cinq et quinze minutes.

C'est pourquoi je dis aujourd'hui que le taxis avec

206 HEHNÎKS EN GÉNÉUaL.

chloroforme, quand on l'emploie à lemijs, peut, jusqu'à un certain point être forcé, mais n'a pas besoin fFêtre prolongé, comme il devait l'être du temps d'Amussat et deLisfranc, alors que les chirurgiens n'avaient pas cette ressource à leur disposition. S'il peut donner un succès, il doit le donner au bout de quinze minutes, vingt tout au plus; si donc au bout de ce temps, la réduction n'est pas obtenue, cela tient probablement à ce que la constriction est telle que le taxis ne saurait la surmonter, et il vaut mieux ne pas insister davantage, afin de ne pas s'exposer à contondre trop fortement l'intestin, ou à le réduire en masse.

J'ajoute à l'appui de ce précepte que, dans ces quatre dernières années 18G0, 61, G2 et ô3, j'ai obtenu la réduction par le taxis, toutes les fois que j'ai cru opportun de l'entreprendre, et la manœuvre n'a pas été prolongée au delà de quinze minutes. Sans doute, si je n'avais pas réussi, j'aurais continué encore quelques minutes ; «lais avec l'anesthésie la question d'impossibilité m'eût paru jugée, si je n'avais pas réussi, au bout de vingt minutes pour une petite et moyenne hernie, au bout de trente pour une grosse. Le chloroforme a donc ce double avantage de rendre la réduction plus facile, lorsqu'elle est possible, et de supprimer une partie de cette longue durée du taxis dont j'ai parlé plus haut, laquelle expose davantage à la réduction en masse.

MM. les docteurs Guyton (de Nuits) et Bertholle, dans les travaux que j'ai déjà cités, ont les premiers attiré l'attention sur l'utilité de l'anesthésie comme adjuvant du taxis ; quelques succès obtenusde cette manière ont,

Hl::nMES INTESTINALES ÉinANGLÉES. 207

depuis, été consignés dans nos recueils périodiques. J'ai moi-même insisté sur ce sujet dans mes précédentes publications, et j'ai le regret d'entendre encore souvent citer des exemples de taxis faits sans résultat sur des malades qu'on n'avait pas endormis. Je ne doute pas, d'après les faits dont j'ai été témoin, qu'on aurait réussi, si Ton s'était servi de chloroforme.

Je m'appuie pour énoncer cette opinion sur mes observations de ces quatre dernières années, dont je parlais tout à l'heure.

il ne faut pas oublier que dans tous ces cas il s'agissait d'étranglements assez récents, pour que je me sois cru autorisé à ne pas craindre les résultats du taxis forcé, tandis que dans ceux d'étranglements plus anciens, où je devais avoir des craintes, je n'ai pas entrepris le taxis et j'ai préféré opérer de suite.

Le chloroforme est l'agent auquel j'ai donné la préférence jusqu'ici, mais j'ai tout lieu de penser quel'éther remplirait tout aussi bien les indications.

Quant à l'explication des avantages de l'anesthésie, j'en ai donné une que je crois toujours la plus importante, c'est qu'une fois la sensibilité engourdie, le chirurgien n'est plus arrêté par les cris et les plaintes du patient, et conséquemment pousse ses pressions un peu plus loin qu'il ne le ferait sans doute, si la souffrance trop vivement accusée éveillait dans son esprit la crainte des accidents possibles. En outre, le malade ne remue pas, et ne fait pas perdre au chirurgien une partie de la force dépensée. M. Guyton ajoute que le relâchement musculaire de la paroi abdominale est

aussi très-favorable. Nul doute en effet que ce ne soit un avantage de n'avoir plus à lutter contre cette contraction, qui a pour résultat, en diminuant la capacité de Tabdomen, de s'opposer à la rentrée des viscères. J'admets donc aussi l'utilité, à ce point de vue, de l'anesthésie, sans attacher pour cela, comme je m'en suis expliqué plus haut, la même importance que M. Guyton à la contraction abdominale dans le mécanisme de l'étranglement.

Je n'ai rien de spécial à dire du manuel opératoire, pour les cas dans lesquels on a recours à l'anesthésie, car la manière de procéder est la même que dans ceux où Ton n'emploie pas le chloroforme.

B. — Suites, résultats et accidents possibles du taxis. — 11 faut les examiner dans les deux circonstances suivantes: 1° lorsque la réduction a été obtenue ; 2° lorsqu'elle ne l'a pas été.

1° Lorsque la réduction a été obtenue, la règle est que les douleurs et tous les symptômes fonctionnels disparaissent promplement, que les selles se rétablissent au bout de quelques heures et que le malade soit en état, au bout de deux ou trois jours, quelquefois plus tôt, de reprendre ses occupations et ses habitudes. J'ai déjà dit que j'avais réussi de cette façon sur un nombre assez considérable de malades. Cependant on peut observer des phénomènes plus ou moins inquiétants et des accidents sérieux: je veux parler des coliques consécutives, de la péritonite suraigue par épanchement,et de la réduction en masse ou substitution d'un étranglement interne à l'étranglement externe qui existait d'abord.

HEHMES INTESTJNALES ÉTRANGLÉES. 209

a\ Coliques consécutives. — Deux fois j'ai constaté des coliques très- vives pendant les deux ou trois heures qui ont suivi la réduction; puis ces coliques ont cessé après l'application de cataplasmes chauds, et la guérison n'en a pas moins été promptement obtenue. Dans un autre cas les coliques ont duré douze heures, ont été accompagnées de deux vomissements et d'un léger ballonnement du ventre. J'ai craint une réduction en masse, mais l'amélioration observée le lendemain et la diminution assez prompte de ces phénomènes m'a fait penser qu'en définitive il s'était agi probablement d'une légère péritonite qui existait avant la réduction et qui avait continué après, en perdant de son intensité, la cause une fois disparue.

b\ Péritonite sur aiguë par épanchement. — Quelquefois le malade n'éprouve pas, à la suite de la réduction, le bien-être que l'on observe dans les cas heureux. La face au contraire s'altère et se grippe de plus en plus, le pouls s'affaiblit davantage, les pieds, les mains et le nez se refroidissent. Les vomissements continuent et conservent même leur caractère fécaloïde, s'ils l'avaient déjà avant la réduction. La voix s'éteint, le ventre se ballonne de plus en plus, le malade accuse de vives souffrances dans le ventre, à moins que le collapsus ou épuisement nerveux dans lequel il est déjà tombé soit assez prononcé pour que la sensibilité se soit affaiblie. La mort survient enfin au bout de douze, quinze ou vingt-quatre heures.

J'ai dit que sur cinquante-trois cas de réduction, j'avais eu deux fois à déplorer ce genre de terminaison,

GOSSELIN. IZl

Dans un des cas que j'ai rapporté en 1859, j'ai été surpris, comme il faut bien s'attendre à l'être de temps en temps, quand il s'agit d'une maladie aussi insidieuse dans sa marche et dans ses formes. La tumeur était petite, mais il s'était écoulé trop peu de temps (à peine neuf heures), pour que j'aie dû craindre une perforation dont la présence n'était indiquée par aucun symptôme. Dans Tautre cas, en 1863, j'ai été moins surpris. Vingt-quatre heures n'étaient pas écoulées, et la hernie était volumineuse, conditions peu favorables à l'idée de la perforation prématurée ; mais la peau était rouge, et le tissu cellulaire sous-cutané empâté. Je trouvais là des conditions mauvaises qui contre-indiquaient le taxis. J'ai été entraîné à le faire parla gravité du cas, le refus absolu d'une opération, et l'opinion contraire à la mienne des confrères qui m'assistaient.

Iln'y a pasàdouter, en pareille circonstance, qu'un intestin perforé a été réduit, et que laperforation a laissé passer dans la cavité péritonéale des liquides et des gaz intestinaux. C'est le danger le plus à redouter après le taxis, et c'est afin de l'éviter que j'ai donné le conseil de ne pas l'essayer au delà de deux ou trois jours, après avoir tenu compte, pour se décider à le rejeter avant l'expiration de la première de ces périodes, ou à le tenter entre elle et la seconde, tout à la fois du volume de la tumeur et des accidents fonctionnels. Je vais même plus loin : lorsque la tumeur est petite et affaissée, quoique les quarante-huit heures ne soient pas écoulées, il faut s'abstenir, non-seulement du taxis forcé, mais même du taxis modéré, c'est-à-dire qu'il

Hi:r.N!ES INTESTiNALtS ETRANGLEES. 211

ne faut faire aucune pression. Alors, en effet, on pourrait très-facilement réduire l'intestin, par cela même qu'il est perforé et qu'il s'est débarrassé d'une partie du gaz qu'il contenait. C'est ce qui arrive quelquefois aux malades qui, n'en connaissant pas les inconvénients, ont le tort de persévérer indéfiniment dans le taxis. J'aî cité deux cas de ce genre, observés sur des sujets qui avaient été amenés à l'hôpital, après cette réduction pratiquée par eux-mêmes. Ils n'ont pas tardé à succomber, et l'autopsie a démontré la perforation cause de la mort, perforation amenée par l'étranglement luimôme et non par la manœuvre. Qu'on me permette de dire en passant qu'il serait par trop injuste de s'appuyer sur des observations semblables, pour rejeter la méthode du taxis.

c\ Réduction en masse et substitution d*un étranglement interne à l'étranglement externe. — H y a substitution de l'étranglement interne à l'externe, toutes les fois qu'on réduit avec l'intestin, l'agent ou l'un des agents de son étranglement.

Cette substitution est due à la réduction dite en masse ou en bloc, lorsqu'on refoule avec l'intestin le sac tout entier et son collet. En pareil cas, les viscères hernies ne rentrent pas dans la cavité péritonéale ; ils sont refoulés entre le péritoine pariétal qui est soulevé et décollé, et la portion musculaire de la paroi abdominale. Cet accident, signalé pour la première fois par Arnaud et Ledran, a été tout particulièrement étudié par Dupuytren {Leçons orales de clinique chirurgicale^ t. V, p. 549), qui dit en avoir vu huit ou dix exemples.

Mais comme ceux-ci ne sont pas rapportés avec détails, nous ne pouvons savoir s'ils se sont produits sous la main des malades ou sous celle du chirurgien.

M. James Luke a publié, et le Journal de chirurgie de M. Malgaigne (t. lï, p. 108) a reproduit, en I8/4.Û, un excellent article dans lequel l'auteur, après avoir remarqué que cet accident n'a pas beaucoup occupé les chirurgiens anglais, soit parce qu'il a lieu rarement dans leur pays, soit parce qu'on l'a méconnu quand il s'est rencontré, en cite cinq exemples qu'il a lui-même observés, et dont trois se sont terminés par la mort sans opération, tandis que dans les deux autres, il y a eu opération suivie une fois de la mort, une autre fois de la guérison. Mais les cinq observations se ressemblent par cette circonstance que, dans toutes, la réduction a été faite par le malade lui-même et non par un chirurgien. M. Teale {Pratical treatise on liernia , 18i6, p. 148) consacre un chapitre spécial à la réduction en masse, et présente un tableau de 22 cas, parmi lesquels sont rapportés ceux d'Arnaud, de Dupuytren, de Luke, et trois autres observés par des chirurgiens anglais. Il ne dit pas, à propos de chacun des faits, si la réduction a été opérée par le malade ou par le chirurgien, mais il émet cette proposition que dans une forte proportion des cas qui ont été observés, la hernie avait été réduite par les malades eux-mêmes.

J'ai personnellement réduit 53 hernies étranglées, et il ne m'est pas arrivé une seule fois de réduire l'intestin avec le sac, et les deux seuls cas de ce genre que j'ai rencontrés dans ma pralique (tous deux en 4863) ont

été observés sur des hommes qui avaient réduit euxmêmes leur hernie, après des efforts considérables, et s'étaient fait apporter à l'hôpital de la Pitié, à cause de la persistance des accidents.

J'insiste beaucoup sur la fréquence des réductions en masse jpar les malades eux-mêmes, car j'ai entendu faire au taxis forcé le reproche qu'il expose à cet accident, et citer à l'appui, des cas dans lesquels c'était le malade et non le chirurgien qui l'avait produit. Je tiens à ce qu'on ne juge pas le taxis avec des faits de ce genre, parce que dans ces cas le malade, tout naturellement, n'observe pas les règles que le chirurgien doit connaître et mettre en pratique, et dont l'exécution s'oppose à la réduction en masse. J'ai montré plus haut, en effet, que dans les manœuvres régulières et vraiment chirurgicales, il ne fallait pas presser sur le fond de la hernie, mais seulement au niveau du corps et du collet. Or, les malades font précisément l'inverse ; ils appuient sur le fond bien plus que sur le reste de la tumeur, parce que cette manière de faire leur est plus commode et qu'ils en ignorent tout à fait le danger.

Je n'en reconnais pas moins que la réduction en masse est un des accidents possibles du taxis. On doit supposer qu'elle a eu lieu, lorsque, la tumeur ayant disparu, le malade continue à avoir des coliques , des vomissements et une constipation rebelle. Mais il est difficile d'arriver à une notion complète de la nature des accidents pendant les premières heures, puisque certains sujets ont encore un ou deux vomissements et des coliques après un taxis régulier, et que la plupart

ue vont à la selle qu'au bout de quelques heures. C'est donc parce que après dix à douze heures écoulées, le malade n'éprouve pas le bien-être qu'il devrait ressentir, qu'on en vient à soupçonner la lésion. Le diagnostic se confirme quelquefois par le palper, qui fait reconnaître profondément dans la paroi abdominale, au-dessus de la région où se trouvait la hernie, une partie tendue, résistante, douloureuse à la pression ; il se confirme encore mieux si, en faisant tousser fortement le malade, surtout après l'avoir fait mettre debout, on voit reparaître une partie ou même la totalité de la tumeur.

Lorsque le palper et la toux ne fournissent aucune indication, et que les symptômes d'étranglement persistent, on peut hésiter entre une péritonite par épanchement, un étranglement interne concomitant ou la réduction en masse. Mais, dans le doute, il vaut mieux accepter cette dernière opinion, qui offre encore une ressource, celle du débridement, tandis que les deux autres laissent le chirurgien désarmé en présence d'un mal qu'il faut considérer comme inévitablement mortel.

Dans un cas remarquable, mais tout à fait exceptionnelj qui a été rapporté par M. Laugier {Bulletin chirurgical), le taxis a eu pour effet de déchirer circulairement la portion de péritoine formant collet, qui étranglait l'intestin, d'où la réduction de ce dernier avec l'anneau tout à fait libre qui l'éti eignait. Les accidents ont persisté, etlemalade a succombé. L'autopsie a montré qu'il s'agissait d'une hernie inguinale vaginale, et probablement de la variété décrite par A. Cooper , sous le nom

de hernie enkystée de la tunique vaginale. Il s'agissait d'une hernie insolite, et l'accident qui s'est produit est lui-même des plus insolites. Aucune observation semblable n'a été citée avant ni depuis celle-là, et il serait par trop puéril d'invoquer un fait de ce genre contre la méthode.

Dans un autre fait, cité par mon collègue M. Richet, à la Société de chirurgie, en 186:2, il y eut réduction, par le chirurgien, de l'intestin avec refoulement de l'anneau du fascia transversalis^ qui avait continué à l'étrangler. C'est encore une réduction en masse; mais, au lieu que ce fût le collet du sac seul, c'était, avec ce dernier, le contour de l'orifice inguinal interne qui avait maintenu l'étranglement. C'est encore là un cas exceptionnel, dont on aurait tort de se servir pour critiquer et surtout pour rejeter le taxis, tel que je l'ai conseillé.

Ces faits de MM. Laugier et Richet, de même que les autres exemples de réduction en masse qui pourraient m' être objectés me suggèrent d'ailleurs une dernière réflexion à l'adresse des détracteurs du taxis et surtout du taxis régularisé. Si l'on voulait rejeter du traitement des hernies étranglées, les moyens qui exposent à des insuccès, il ne resterait plus absolument rien ; je me trompe, il ne resterait que le caprice du jour, l'inspiration du moment. Car si vous faites le taxis, vous pouvez avoir la réduction en masse ou la péritonite par épanchement. Si vous opérez de suite, vous pouvez avoir la blessure de l'intestin, ou la mort par la péritonite consécutive à la plaie du péritoine. Si vous employez

les moyens doux, médicaux, vous exposez vos malades aux deux grands inconvénients de la temporisation : la mort ou la formation d'un anus contre nature. Quelque parti qu'il adopte, le chirurgien accepte une grande responsabilité ; mais c'est là une conséquence forcée de sa position en présence de cette maladie, comme en présence de toutes les maladies graves qui demandent une intervention chirurgicale. Que diriez-vous d'un chirurgien qui refuserait, à un individu près de mourir asphyxié, les chances heureuses delà trachéotomie, parce que cette opération expose à la mort par syncope et par entrée du sang dans l'arbre bronchique; ou de celui qui laisserait périr un blessé d'une hémorrhagie de l'artère crurale, sous prétexte quela ligature pourrait amener la gangrène du membre. Vous diriez que ce chirurgien ne comprend pas sa mission, et qu'il devrait savoir, en présence des cas graves, accepter la chance d'échouer, lorsque celle de réussir est plus probable.

Notre position est exactement la même en présence d'un étranglement herniaire. Fatalement mortel dans le plus grand nombre des cas, si on l'abandonnait à ellemême, cette maladie sera toujours, de temps à autre, quoique nous fassions, réfractai re à nos moyens d'action, la situation du patient pourra même être aggravée par eux. Notre devoir est de choisir parmi ces moyens ceux qui ont le plus de chance de réussir, sans oublier qu'il n'en est pas qui réussisse toujours. Si l'on croil que la temporisation indéfinie soit la meilleure méthode, qu'on apporte des faits en quantité suffisante pour montrer qu'on a perdu, en agissant ainsi, moins de malades, qu'en

employant le taxis dès le début. Si l'on croit que l'opération immédiate, soit préférable, qu'on produise encore les faits à l'appui. Pour moi, je pense que les meilleurs modes de traitement sont : le taxis au début, et l'opération aussitôt que le taxis est jugé insuffisant; j'ai donné mes raisons et mes faits à l'appui, et, si j'ai des contradicteurs, je les prierai, à leur tour, de donner les leurs. Jusque-là, je demande qu'on ne se laisse pas tromper par quelques malheurs inévitables, à l'abri desquels ne se trouve aucun mode de traitement, ou par des faits exceptionnels qui ne prouvent rien.

2° Lorsque la réduction n'est pas obtenue par le taxis, qu'on a fait régulièrement avec une force suffisante, etqui a duré longtemps, celui-ci a, dit-on, l'inconvénient de contondre l'intestin, de l'exposer à une inflammation plus vive, à une gangrène plus rapide, et conséquemment de diminuer les chances de l'opération, quand on se décide à la pratiquer. Cet inconvénient, attribué au taxis non réussi, a paru sérieux, et bien peu de chirurgiens ont manqué de l'invoquer, pour expliquer et excuser les revers dont ils étaient témoins à la suite de la herniotomie. Mais j'ai fait observer dans mes publications précédentes deux choses : la première c'est que si la théorie permet en effet de comprendre l'aggravation des lésions de l'intestin par le taxis, la pratique n'en donne pas la démonstration. Car sur les sujets qui avaient été soumis à des taxis violents, j'ai bien trouvé des ecchymoses, des épanchements plastiques et même de petites perforations ; mais j 'ai constaté exactement les mêmes lésions sur d'autres qui n'avaient

pas été soumis au taxis, chez lesquels rétrauglement à lui seul les avait produites, et je n'ai pas eu de moyeu pour distinguer quelle avait été, dans la production de ces lésions, la part du taxis et celle de la maladie.

J'ai dit en second lieu que la théorie, s'il faut s'en rapporter à elle, nous dit que ces lésions de l'anse intestinale sont bien plutôt la conséquence de l'inflammation consécutive, que de l'action traumatique elle-même; que le mieux serait de ne pas laisser à cette inflammation le temps de se développer concurremment avec cefle qu'occasionne l'étranglement, et que pour cela il faut débrider immédiatement après l'échec du taxis. Bien peu de chirurgiens suivent ce conseil que je donne depuis longtemps. On ne comprend assez que le taxis progressif, quand il réussit, est un excellent moyen de traitement, et, quand il ne réussit pas, est un critérium qui montre que l'opération est indiquée et doit être faite sans retard.

J'avertis donc encore une fois que je ne me décide pas à accuser le taxis de l'insuccès de l'opération, lorsque celle-ci est faite douze, quinze, vingt-quatre heures après les manœuvres régulières de réduction. J'ai cité dans mon travail de 1859, six observations de hernies opérées immédiatement après le taxis resté infructueux entre mes mains, et sur ces six malades cinq ont guéri. J'ai rapporté dans celui de 1863, quatre de mes opérations faites un peu tard sur des malades qui avaient été soumis par d'autres à un taxis que j'ai dû croire forcé, d'après les renseignements qui m'ont été donnés; j'ai eu deux guérisons et deux morts.

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