DÉBRIDEMENT OU OPÉRATION DE LA HERNIE ÉTRANGLÉE

Cette opération est indiquée, lorsqu'on a reconnu après l'emploi méthodique du taxis avec chloroforme, que la hernie ne peut pas rentrer, ou lorsqu'il s'est écoulé trop de temps depuis le début de l'étranglement pour que le taxis puisse être essayé.

Elle doit être exécutée aussitôt que l'indication existe, \ /^ et, différente en^ dp J?!©'^ ^^'^^t^?^l?£?îL^t^o"s? aliène 1 ^^^ ' peut pas être ajournée sans préjudice pour le malade. 1 ^P ^ Sous ce rapport elle est comparable à la ligature d'une grosse artère ouverte, à la trachéotomie pour un croup ou un corps étranger qui détermine l'asphyxie. Agir de suite est un devoir impérieux, et je voudrais que tous les praticiens fussent assez préparés à la herniotomie pour être en mesure de la faire, même sans l'aide d'un confrère, en tout temps et en tous lieux. Ce vœu se réalisera sans doute, si l'on veut bien se persuader que cette opérationji^est£a^aus^ le pense etqu'elle

n'expose pas à autant d'hémorrhagies inquiétantes que l'ont fait croire les chirurgiens du commencement de ce siècle.

Manuel opératoire. — Le malade est couché sur le dos, le bassin légèrement relevé au moyen d'un oreiller ou d'un coussin quelconque ; tous les instruments nécessaires (bistouris droits, sonde cannelée, pinces à dissection et à torsion, ciseaux, bistouri boutonné, sonde de femme, tenaculum, fils, etc.) sont préparés sur un plat ou une planche, de l'eau et des éponges sont à la dispo-

2J0 lïRFlNFES EN GÉNÉRAL.

silion du chiriirgien. Le lit (^si (•cJairé aussi \mn (jiio possible; s'il l'ait nuit (on (îstsouv«;nt obligé d'opérorlc soir ou la, rniit y)uisf|u'il est interdit de temporiser, lorsque Tindication existe), il Faut (jue (](*aix aides au moins tiennent une bougie basse le plus près possible de la tumeur. Un ou (hux aides tiennent lr;s mains; il est bien entendu ([u'il n'est [)as indis[)erisable cpie, e(;s diverses personnes soient des médecins.

Je décrirai succ«;ssivement l'opf'ration ordinaire^ ou avec ouverture du sac; l'opération sans ouverture du sac, et ro[)ératiori af)rés réduction en masse.

A. Opération ordinaira. — l^^lle se c(>m[)ose de (piatre temps.

Prcndcr Umips : Incision de la pcanetdea couches souscutanées. — On l'ait uno incision simph;, verticale ou transversal; suivant le; sens du plus grand diamètre de ■ JatunKîur, ou t)ien lorsf[ue la tinneur est très-volumi- ï neuse, une incision cruciaU;. Pour (;ela on tend lap(;au avec les doigts placés de chafjue cAté, ou l'on l'ait préalabhîment un [di. On a soin d'ailleurs lU) prolonger l'incision assez haut pour (jue le [)édicul(; d(; la hernie au niveau duquel se trouve probîdilement la 'constriction soit mis h découvert. On divise ensuite coucIk; par cour^he, soit directement soit sur la sonde cannelée, suivard, la [)rotbnd(Mir à laquello*on croit èlnî arrivé, les couches sous-jacentes k la peau; on lie à mesure les petites artères qui se trouvent divisées. Qu est sûr do I n'être pas arrivé sur le sac herniaire, tant que la cou- ^ leur des tissus est celle de la graisse. Quand on commence avoir une couche plus rouge;, (iu d'un gris qui tire sur

flKhNIKS IiM'KSTlNAf.rS ï^lTnANiif-flR.S. n\

\v, noir, on doil, pcînsf^r (pToii n^îst pas loin du huc, cîI, il l'anl, alor.H pro('/(';(l(n' avec. I<îs pn'M'auiionH (;l, Ins lAl,oinu5- MUMils (In s(!ron(l t<;fnps.

Dniixihnc Irmjts : (hfvrrturn du sac. — fiorsrproii ,n[)pos(; qn'on n^îsl, pas loin du sar, on saisit hîs lissiiH (pii s(; j)r('',s('jil<!nl, soit, hmt, (I(;s pincfjs k (lisM('!(pi(îr, soit, av<;c nn ff^nacnlnni, on I(îs allin; v(!rs soi (îi on l'itit liorizonlaJfîfrMînl, on on dodolanl, nrnî pcîlilc; onvorinro dans laqurllc. on ^lisso la sond*; carnHîN'fî, pour diviser snr «;ll<; los lissns d'ahord do has on liant, [mis do liant on bas. On ost provonn (pu; losac; (;st aiiV(;rt si l'on voit sYîOonlor do la sorosito janno on san^ninolontc;, on HJ lo doij^t porto an-dfîssous d(5 la d(;rfiiôn; sootion so troiivo dans nriocavito,on si (niooro on rorîonnaîtpositivoniont â son asfioot l'ansf; intoslinal(î. liOrs(pj'aiJonfio do coH indioalions no sfî firos(înt(;, il (;st prohahlo (pnî l« sao, n'ost fias (jnooro onvort ot on njonnirnonoo la niAnio rnatK/îiivn;, c'ost-â-din; (pi'on irioiso. onrjonî en dodolant et on intr(»dnit d(; ncMJvo'an la sond(; anrudf';o. Mais avant do prooodor ainsi, il Tant sonj^(;r u. la prmihiiito de Tcxislonf'(; d'nnfî liornio sô(;lio ot adlioronto, (X .<; dornandor Hilos tisHnsfjiii soprosonlont n'apimrtionnont pui a IN'îfii- [)lof;ii on a l'intostin. Pour s'on assnror, on lo« «aisit (!ntn; l(;s doigts ot si Ton rooonnaît apWîs los avoir plis- Ho.H(pi*il y a pins prolondornonl uno oonolio rosislanto ot londne, (Wisl nrio pronvr^pTon ircst pa» onooro dan» lo sac ot Ton doit l'airo uno nonvolle sootion. On roconiïnonoo ainsi jnsrpi'â oo qno Ton soit ^nid/; par Tun don indices (pjo jo signalais U)\ii a Thourfî, rocoulfjniont do sérosilo o.t la siirlaco, lis.s<; do Tintostin. (Ilioniin faisant,

222 MF-tlNlES EN GENERAL.

on est souvent trompé par la présence de !a gnusse qui ressemble à de Tépiploon ; mai.^ tant qu'on ne voit pas rintestin, on peut diviser cette graisse, en la déchirant au besoin avec le doigt, plutôt qu'en la coupant avec lebistouri ;car en supposantque cette graisse appartienne à Tépiploon, la déchirure dont je parle n'aurait pas plus d'inconvénients que s'il s'agissait delà graisse extra péritonéale. On est quelquefois trompé encore, par la couleur brune que présentent les couches celluieuses les ( plus voisines du sac, mais on peut affirmer qu'on n'est pas dans ce dernier, tant que le doigt ne trouve pas une cavité et que l'œil ne reconnaît pas la surface lisse et bombée d'une anse intestinale. N'oublions pas d'ailleurs que, dans le plus grand nombre des cas, le sac contient un liquide dont l'écoulement est le meilleur guide. Quand enfln l'on est arrivé dans une cavité, et quand après avoir soulevé l'épiploon, ou, s'il n'y a pas d'épiploon, simplement écarté les bords de l'incision avec les doigts ou les pinces, on a reconnu l'intestin à sa surface arrondie et lisse, il ne resté plus qu'à agrandir avec les ciseaux par en bas et surtout par en haut, du côté du pédicule, l'ouverture du sac herniaire, afin d'arriver le plus près possible de ce pédicule où est l'agent de la constriction. Quelquefois ce dernier est situé trop en arrière et trop profondément pour qu'on puisse l'avoir sous les yeux. D'autres fois il est assez superficiel pour \que, le sac une fois ouvert, on le voie aisément. / Troisième temps : Débridement proprement dil. — Je suppose d'abord que l'intestin n'est pas adhérent au sac dans une grande étendue, ce qui est le cas le plus fré-

>u^ V UU^ (x.., i (A^c ijc ^ ^^^^^

HERNIES INTESTINALES ÉTnANGLÉES. 223

quent. On saisit chacun des bords du sac avec une pince à torsion, ou à défaut de celle-ci avec une pince à disséquer ordinaire, et on confie chacune d'elles à un aide, en recommandant de tirer légèrement en dehors afin de tenc[re le collet, et en avant afin de l'amener le plus près possible des yeux de l'opérateur. On porte alors le doigt au niveau de l'anneau constricteur, on refoule le plus possible l'anse intestinale avec la pulpe de ce doigt et sur l'ongle on conduit à plat et avec précaution la lame du bistouri boutonné, on tourne le tranchant du côté de la bride et faisant pénétrer la lame de deux ou trois millimètres seulement, on coupe cette bride. On essaie d'enfoncer le doigt qui protège l'intestin, dans le chemin ouvert par la lame. Si le doigt ne peut pas entrer après une première section, on retire la lame et plaçant de nouveau le même doigt sur l'intestin le plus près possible de l'étranglement, on jorte une seconde fois le bistouri boutonné sur le même point, ou^urjmj|.utre si l'on ne retrouve pas de suite la petite voie ouverte par la première section . Si alors le doigt peut entrer dans l'anneau constricteur, il est probable que le débridement est suffisant; sinon, l'on recommence encore, et l'on fait ainsi ce que Vidal de Cassis appelait le débridement multiple.

Il est inutile de discuter la question de savoir si l'on doit préférer le débridement simple au débridement multiple ou vice versa. Il est par trop clair que ce temps, étanye plus sca^^^^ parce que c'est celui qui expose le plus à la lésion de Hntes^^^^^^ il vaut mieux l'exécuter en une seule fois qu'en plusieurs. Mais il est clair aussi

qu'on ne doit pas, sous prélexle de ne point multiplier les occasions de léser l'intestin, s'exposer à le blesser au premier coup de bistouri, et qu'il est plus sage de retirer l'instrument après avoir pratiqué une très-petite section, si l'on croit que l'intestin n'est plus suffisamment protégé. Il est d'ailleurs bien entendu que l'instrument porte tout à la fois sur le péritoine du collet et sur l'ouverture fibreuse, sans qu'on ait besoin de se préoccuper de ménager l'un ou l'autre.

Quand le pédicule est assez superficiel pour qu'on voie l'étranglement, on peut débrider avec les ciseaux.

Je viens de décrire le débridement, tel que je le pratique habituellement, mais cette manière de faire n'est pas celle de tout le monde. Beaucoup de chi rurgiens cherchent à introduire une sonde cannelée entre l'intestin et l'agent de l'étranglement, puis glissent le bistouri boutonné sur cette sonde. Assurément on peut réussir de cette façon, mais je crains que la sonde ou n'aille pas assez profondément ou aille trop loin : si elle ne va pas assez profondément, elle ne protège pas l'intestin, si elle va trop loin elle peut l'accrocher, le tirailler du côté du ventre, augmenter ainsi une perforation commencée, favoriser un épanchement de matières intestinales dans le péritoine.

M. Huguier se sert, pour pratiquer le débridement, d'une sonde cannelée beaucoup plus creuse que celle de nos trousses, et qu'il nomme sonde en bateau. D'autres ont donné aux bistouris des dispositions ou une forme spéciale. Faut-il rappeler le bistouri à la lime de J.-L. Petit, le bistouri boutonné falci forme de Pott, celui de

A. Cooper? Assurément on peut débrider sans accident avec ces moyens; mais je crains toujours les instruments qu'on fait pénétrer aveuglément à une certaine profondeur derrière le contour herniaire, ià où l'intestin peut être rencontré, blessé, tiraillé sans qu'on en soit averti par une sensation précise. Je préfère avoir pour guide mon doigt que je fais entrer peu à peu, même en forçant à mesure que mon bistouri ouvre le passage.

Quatrième temps : Exploration de l'intestin^ réduction, s'il y a lieu, — I. On attire légèrement l'anse intestinale, de façon à amener au dehors son point de jonction avec le bout supérieur et avec le bout inférieur. On examine ces deux points afin de voir s'il y a une section ou une perforation à leur niveau. On examine de même le reste de l'anse herniaire, et si on la trouve lisse, peu rouge, sans abcès, sans hernie de la membrane muqueuse, enfin sans perforation, on la repousse doucement jusqu'à ce qu'elle soit rentrée dans le ventre. Cette manœuvre est facile lorsque l'anse est petite ; mais lorsqu'elle est longue on éprouve quelquefois de la difficulté. Alors en effet les trajets herniaires étant larges, et le malade faisant quelques efforts sous l'influence de la douleur, on voit, à mesure que l'une des extrémités rentre, l'autre sortir. Pour compléter la réduction, il est nécessaire que l'une des mains retienne un des bouts et rempèche de sortir, pendant que l'autre main agit exclusivement sur l'autre bout au niveau même du pédicule, et continue le refoulement.

IL Mais si après avoir débridé, on trouve une perforation de plusieurs millimètres au niveau du collet, ce

GOSSFLIN. 15

226 IIEHNIES EN GÉNÉRAL.

dont 011 est averti et par l'exploration avec les yeux et par l'issue des matières intestinales jaunâtres, on ne peut pas mettre en question la réduction immédiate. Si la plaie avait été faite par le bistouri, je conseillerais de pratiquer la suture de Gély et de réduire, mais je n'ai pas à citer de faits à l'appui de cette manière d'agir. Si au contraire, la perforation que je continue à supposer assez large (de trois à six millimètres par exemple) était un résultat de l'étranglement, le mieux serait d'ouvrir l'anse intestinale avec des ciseaux et de la laisser au dehors à l'état de fistule ou d'anus contre nature.

Si on trouvait une perforation bien évidente sur le corps de la hernie, on se comporterait de la même façon.

lïL Si, dès l'ouverture du sac, on avait reconnu à l'affaissement de l'anse herniaire, à la sensation de froid, à la mollesse et à la friabilité des parois une gangrène indubitable, une première question se serait présentée, celle de savoir si l'on devait débrider, et comment il fallait procéder. On a à craindre en effet que la paroi désorganisée de Fintestin se déchire au niveau ou audessus du point où porte le débridement et qu'ainsi les matières intestinales trouvent un accès facile dans le ventre, ce qui est l'accident le plus à redouter après la herniotomie. Le débridement ordinaire, c'est-à-dire celui qu'on fait en portant le bistouri entre l'intestin et le collet du sac me paraît exposer beaucoup à cet inconvénient. Arnaud avait conseillé, pour les cas de ce genre, un débridement qui a continué de porter son nom, et qui consiste à introduire l'instrument tranchant

HERNIES INTESTINALES ÉTHANGLÉES. 227

dans la cavité même de F intestin, et à couper en même temps la paroi intestinale et l'anneau constricteur. Mais il m'a toujours semblé que ce mode opératoire ne mettait pas plus que le précédent à l'abri de la section de l'intestin au delà de l'ouverture herniaire, du côté du ventre, et je ne me suis pas déterminé à y avoir recours. J'ai préféré, dans les cas de gangrène positive, et j'en donne formellement le conseil, ne pas débrider, au moins provisoirement. Quelle est en définitive l'indication à remplir, en attendant que les parties mortifiées aient été éliminées? c'est de faire cesser la rétention des matières intestinales liquides et gazeuses. Cette indication est remplie, si l'écoulement dont il s'agit peut être obtenu sans débridement ; or, chez certains sujets on voit les matières s'échapper d'elles-mêmes, une fois le sac ouvert, parce que l'affaissement de l'anse a permis le passage des matières, ou peut-être, comme l'ont dit quelques auteurs, mais comme je n'ai pas eu l'occasion de le constater, parce que l'agent constricteur lui-même a perdu de sa rigidité par l'extension vers lui soit de la gangrène soit d'un travail inflammatoire qui le ramollit. Il n'y a plus dès lors à songer au débridement. On doit abandonner les choses à elles-mêmes, et mettre une sonde à demeure dans le bout supérieur de l'intestin, tant pour assurer l'écoulement intestinal, que pour rendre plus faciles les soins de propreté.

Lorsqu'au contraire les matières ne sortent pas par l'intestin ouvert, je commence par porter mon petit doigt dans la cavité de l'anse intestinale, dont les parois ne sont pas tellement désorganisées qu'on ne

puisse distinguer sa surface muqueuse, je conduis ce doigt avec précaution jusqu'au niveau de l'étranglement et si l'obstacle ne me paraît pas très-étroit, je fais glisser le long de mon doigt une sonde métallique de femme, et, mieux, si j'en ai une à ma disposition, une sonde en gomme élastique n° 16 à 18, et je la fais arriver en tâtonnant un peu, dans le bout supérieur. Si à deux ou trois reprises j'ai introduit l'instrument, sans voir s'écouler de matières intestinales, j'en conclus que que je n'ai rencontré que le bout inférieur et je renouvelle mes recherches, en me souvenant que lej)lus ordinairement le bout supérieur est en bas et l'inférieur en haut. Lorsqu'une fois les matières s'écoulent, l'indication que j'ai posée plus haut est remplie et assurée, et le débridement est inutile. Mais si le petit doigt conduit comme je l'ai dit tout à l'heure, est arrêté à cause de Tétroitesse persistante de l'étranglement, j'essaie de dilater et de faire céder la résistance avec ce même dois;! qui, placé dans la cavité intestinale, et glissant facilement sur sa surface muqueuse expose beaucoup moins l'intestin à une déchirure dangereuse que ne ferait l'instrument tranchant. Deux fois je suis parvenu, sans îiucun accident, à dilater ainsi l'anneau constricteur, et à substituer à mon doigt la sonde dont j'ai parlé, et si je n'ai pas eu recours plus souvent à ce procédé, c'est que l'occasion ne s'en est pas présentée de nouveau. En un mot je remplace, dans les cas dont je m'occupe, par une dilatation simple ou une dilatation forcée avec le petit doigt le débridement ordinaire ou le débridement à la manière d'Arnaud.

Est-ce à dire cependant qu'à la suite de la gangrène confirmée , on pourra toujours se passer de débridement, c'est-à-dire qu'on pourra toujours arriver à introduire une sonde dans le bout supérieur? Je le crois, mais je ne possède pas assez de laits pour pouvoir l'assurer. Si donc, on rencontrait un obstacle invincible à la pénétration du doigt ou de la sonde, il faudrait courir la chance du débridement; mais alors à la méthode d'Arnaud, je préférerais la méthode ordinaire, en multipliant les précautions et ne faisant que de trèspetites sections.

Quant à l'épiploon, il est rarement assez gangrené pour que l'indication de l'exciser soit positive. Le mieux est de le laisser dans la plaie. Si cependant il était assez volumineux pour gêner le passage des matières intestinales ou le jeu de la sonde, on pourrait sans inconvénient en exciser une partie. Je m'expliquerai davantage sur ce point, un peu plus loin.

IV. J'ai supposé jusqu'à présent les cas les moins difficiles et heureusement les plus fréquents dans la pratique, ceux où l'anse intestinale est tellement saine qu'on n'a pas lieu d'hésiter à la réduire, ou si largement perforée, si évidemment gangrenée qu'il est clair qu'on doitla laisser au dehors et favoriser l'établissement d'une fistule stercorale ou d'un anus contre nature.

Occupons-nous actuellement de quelques cas plus difficiles. Lorsque l'anse intestinale sans offrir de perforation et sans être ailaissée, comme dans la gangrène, présente une coloration très-foncée, doit-on penser que cette coloration indique le début d'une gangrène, qui,

une fois la réduction faite, se compléterait dans le ventre, et amènerait les accidents de l'épanchement ? J'ai dit à propos de l'anatomie pathologique, qu'il fallait attribuer cet état àPinfiltralion du sang dans la paroi intestinale. Si donc, quoique d'une couleur très-foncée, l'anse est chaude, non affaissée et sans perforation appréciable, on doit en opérer la réduction.

Si l'on trouve au niveau du collet une érosion de la séreuse et même de la couche musculaire la plus superficielle, on peut craindre que la paroi amincie par cette érosion, amincie aussi peut-être par une érosion analogue, impossible à constater, du côté de la membrane muqueuse, laisse passer par exosmose des gaz dans la cavité péritonéaîe, après la réduction. Cependant comme il n'y a rien de certain à cet égard, tous les chirurgiens réduisent encore en pareil cas et j'ai moi-même suivi ce précepte. Aujourd'hui, après avoir débridé, j'aimerais mieux laisser l'intestin au dehors et attendre les événements.

Je me conduirais de même s'il y avait soit une ou plusieurs taches blanches indiquant une infiltration plastique ou purulente delà paroi intestinale, soit une hernie de la couche muqueuse à travers lamusculeuse et la séreuse érodées. Ces cas-là sont trop rares et n'ont pas été notés avec assez de soin dans la plupart des observations, pour que je puisse démontrer rigoureusement que la non-réduction est moins dangereuse que la réduction. Le premier parti me paraît néanmoins le plus sage, car si une perforation doit se compléter, on le constate au bout de quelques jours par l'issue des matières intesti-

HERNIES INTESTINALES ÉTRANGLÉES. 23i

nales ; des adhérences ont eu le temps de s'établir et peuvent s'opposer à l'épanchement dans le péritoine dans le cas où l'intestin rentrerait peu à peu spontanément. Si, au contraire, il ne se produit pas de perforation, la réduction se complète d'elle- même insensiblement, et le séjour de l'intestin dans la plaie n'a pas eu d'inconvénients.

Si enfin on trouvait positivement une ou plusieurs petites perforations, je conseille encore de laisser l'intestin au dehors, sans l'assujettir au moyen d'un fil passé dans le mésentère, et d'attendre la terminaison naturelle delà fistule stercorale ou celle de l'anus contre nature, dans le cas où la paroi intestinale se gangrènerait et s'éliminerait. Dans une discussion, qui a eu lieu à la Société de chirurgie, en 186i, sur la conduite à tenir pour ces petites perforations, j'ai annoncé que j'avais eu trois fois l'occasion d'agir ainsi, et que, sur aucun des malades il n'y avait eu d'épanchement dans le péritoine. Deux ont succombé, il est vrai, mais aux suites de la péritonite si fréquente après l'étranglement herniaire, et rien ne m'a prouvé que le séjour de l'intestin au dehors avait été pour quelque chose dans cette terminaison fâcheuse. Je préfère cette pratique à celle de M. Velpeau qui, en citant quelques guérisons consécutives à la réduction d'un intestin atteint de petites perforations, a semblé donner le précepte, sans le formuler rigoureusement, de réduire toujours en pareille circonstance. Mais si ces faits démontrent que la mort n'a pas lieu nécessairement à la suite de la réduction, parce que des adhérences salu-

taires ont pu s'établir entre les points perforés et d'autres anses intestinales, il n'en est pas moins vrai que l'épanchement mortel peut avoir lieu, et c'est précisément parce qu'il avait observé un cas malheureux de ce genre, que M. Baucbet était venu soumettre cette question de pratique à l'examen de la Société de chirurgie.

On a encore donné le conseil, en pareil cas, nonseulement de ne pas réduire, mais d'ouvrir largement et d'établir de suite im anus contre nature. Je n'ai pas adopté cette manière de faire, parce que les petites perforations peuvent se cicatriser, et les malades guérir sans être soumis aux dangers et aux ennuis de cette grave affection consécutive. Il serait temps d'ouvrir rintestin si, après douze ou quinze heures d'attente, les matières n'avaient pas repris leur cours, et si les accidents d'étranglement persistaient malgré le débridement.

V.-— Que doit-on faire de l'épi ploon, dans les cas où l'opération est pratiquée pour une entéro-épiplocèle?Je me suis jusqu'à présent occupé exclusivement de l'intestin, afin de montrer dans quels cas il était nettement indiqué de le réduire, et dans quels autres il fallait le laisser au dehors. J'ai maintenant à examiner la marche à suivre relativement à l'épiploon, lorsque l'intestin a été préalablement réduit. Ici quatre cas peuvent se présenter : 1^ La portion épiploïque est peu considérable, et ne présente aucune trace d'inflammation vive, du moins d'inflammation déjà suivie de suppuration. Le plus simple est de le réduire aussi, et il m'est difficile

HERNIES INTESTliNALES ETRANGLEES. 233

de croire que cet épiploon, qui n'est pas resté au contact de l'air, soit assez malade pour communiquer au péritoine la phlegmasie légère, à laquelle il peut avoir pris part dans l'intérieur du sac. Pourtant on pourrait aussi laisser cet épiploon au dehors, sans inconvénient ; il serait alors atteint par la suppuration, comme le sac et les parties voisines, prendrait quelques adhérences avec elles, et je ne crois pas qu'un inconvénient quelconque puisse en résulter. J'ai adopté tantôt l'une, tantôt l'autre de ces manières de faire, mais je n'ai pas, je dois le dire, attaché assez d'importance aux suites pour les avoir notées dans mes observations. D'ailleurs, quand les malades ont succombé après la réduction ou après la non-réduction de l'épiploon, quel eût été le moyen de déterminer la part qu'avait eue, dans cette terminaison, la conduite tenue relativement à cette portion de la hernie ?

2° La portion d'épiploon est encore peu volumineuse, mais on trouve à sa surface quelques fausses membranes, ou bien son parenchyme est épaissi, semble infiltré de sérosité, et, en l'incisant, on trouve çàetlc\ quelques petits foyers purulents ; en un mot il y a épiploïte, et elle est suppurée. Ce cas-là est très-rare et je n'en possède pas d'exemple dans mes observations; mais enfin, s'il se présentait, il est évident que Tindication de ne pas réduire serait positive. Car, en remettant dans le ventre cet épiploon déjà suppuré, on courrait la chance d'occasionner une péritonite grave, par effusion dans la cavité péritonéale, du pus ou des autres produits inflammatoires de l'épiploïte. En laissant l'épi-

ploon au dehors, on ne court pas celte chance, car il est assez ordinaire, sans que nous puissions bien en exphquer les motifs, que l'épiploïte extérieure ne se propage pas dans le ventre, au delà des Umites du sac herniaire. Cette épiploïte pourra donc suppurer, se terminer même par une gangrène générale ou partielle, sans qu'il en résulte de dangers pour le malade, et le petit volume que j'ai supposé à l'épiploon ne permettra sans doute pas aux symptômes généraux de prendre une grande intensité. Ici d'ailleurs, je puis encore moins que tout à l'heure appuyer le précepte sur des observations personnelles, puisque le cas que je suppose ne s'est pas présenté à moi.

S*' Si par hasard Tépiploon, que je suppose toujours peu volumineux, était gangrené, il est encore plus évident que sa réduction serait formellement interdite, et qu'il faudrait ou simplement le laisser dans la plaie ou en exciser une portion et abandonner le reste à l'extérieur. Mais la gangrène de l'épiploon par le fait de l'étranglement, surtout alors que l'intestin lui-même n'est pas gangrené, doit être très-rare, puisque je n'en ai pas non plus rencontré d'exemple. C'est pourquoi j'aime mieux ne pas discuter longtemps l'indication thérapeutique, d'autant plus que j'arriverais à cette conclusion, que je vais formuler tout à l'heure pour un autre cas, à savoir que, du moment où l'on ne réduit pas, on peut indifféremment et sans que cela ait d'importance, exciser l'épiploon dans le mort ou dans le vif, en faire la ligature, ou l'abandonner à lui-même dans la plaie.

HERNIES INTESTIiNÂLES ÉTRANGLÉES. 235

4" Enfin la quantité d'épiploon trouvée dans le sac est tellement considérable qu'on aurait de la peine à le faire rentrer tout entier ou qu'on pourrait craindre avec raison la propagation dans le ventre de l'épiploïte, même peu considérable, qui existerait. En pareil cas, il vaut mieux ne pas réduire, l'expérience ayant montré que l'épiploïte extérieure est habituellement sans inconvénient. Mais la non-réduction une fois adoptée, on a encore le choix, et je le crois à peu près indifférent, entre quatre manières de faire : la ligature, l'excision, la cautérisation, et l'abandon pur et simple de l'épiploon à l'extérieur.

a. La ligature de l'épiploon paraît avoir été assez fréquemment employée par les chirurgiens du x\if et du xviu' siècle, pour que deux membres de l'Académie de chirurgie, Pipelet, dans le tome ÏIF et Louis dans le tome IV' in-/i° des Mémoires de cette Académie aient cru devoir protester contre elle, et lui attribuer des accidents mortels survenus après l'opération de la herniotomie. Néanmoins, elle a encore été remise en honneur par quelques chirurgiens contemporains, et M. Yelpeau, dans le tome ÏV de sa Médecine opératoire (p. 110) nous fait savoir que «quinze fois il a eu l'occasion de lier l'épiploon, et que la plupart des malades ont guéri sans accidents.» Il est vrai que l'opération n'a pas été faite dans tous les cas, pour des épiplocèles volumineuses, telles que je les suppose en ce moment.

N'ayant pas eu l'occasion de faire cette ligature en masse de l'épiploon non réduit, je ne puis la juger

d'après mes observations personnelles. Je la crois au moins inutile, parce qu'elle ajoute, sans aucun profit, l'inflammation résultant d'un certain degré d'étranglement, à celle qui arrive d'elle-même, si on laisse l'épiploon au dehors sans le. réduire. Mais je crois, d'autre part, l'épiploon assez inerte pour supporter sans danger pour l'organisme une ligature inutile.

b. L'excision peut se faire de deux façons, ou bien au-dessous d'une ou plusieurs ligatures préalablement appliquées, afin d'éviter l'écoulement sanguin, ou bien sans ligature préalable, mais en faisant la ligature isolée de chacune des artères qui peuvent être coupées pendant la section. On a soin, d'ailleurs, de faire l'excision à une certaine distance au-dessous de l'anneau, pour être sûr que la surface de section ne rentrera pas dans le ventre, où sa suppuration et sa gangrène pourraient occasionner une péritonite grave.

c. La cautérisation a été récemment proposée par les chirurgiens de Lyon, et notamment par Bonnet et par MM. Desejraneres et Yallette, dont les idées et les observations sont consignées dans une bonne thèse de M. le docteur Yissaguet (Paris, 1858, n° 212). Le caustique employé par ces chirurgiens a été le chlorure de zinc associé à la farine, ou, si l'on veut, la pâte du docteur Canquoin.

Pour le mode d'application, Bonnet recouvrait toute la surface de l'épiploon de pâte de Canquoin, et, si cette première cautérisation n'avait pas suffi, il en faisait une seconde et au besoin une troisième. Mais ce procédé exposait à dépasser les limites de l'épiploon et

h cautériser des parties qu'il importait de ménager. Une fois le cordon spermatique fut détruit dans toute son épaisseur; une autre fois, ce fut une portion du testicule.

MM. Valette et Desgranges out eu l'idée de circonscrire la cautérisation au niveau du pédicule de l'épiploon. Pour cela, le premier saisit le pédicule avec l'entérotome de Dupuytren, chargé de chlorure de zinc. Le second engage l'épiploon dans une compresse fendue, cératée sur ses deux faces, et destinée à protéger la plaie et les parties environnantes. îl rejette alors l'épiploon sur le ventre, le déplisse et l'étalé de manière qu'il n'offre au caustique qu'une épaisseur assez faible pour être cautérisée en vingt-quatre heures; il comprend le pédicule entre deux morceaux de pâte de Canquoin, placés à quelques millimètres au-dessous de l'orifice herniaire. Le pansement est complété avec un spica de l'aine.

M. Vissaguet rapporte seize observations dans lesquelles ce dernier mode de cautérisation a été mis en usage, et dont douze se sont terminées par la guérison, quatre par la mort. Cette proportion de guérisons est assurément très-satisfaisante ; mais rien ne prouve que les succès doivent être attribués à la cautérisation de l'épiploon, de même qu'il serait injuste de lui attribuer les quatre cas de mort.

En définiiive, les causes qui amènent le succès ou l'insuccès à la suite de la herniotomie siègent habituellement dans le ventre et non dans la plaie, et il est impossible de prouver que les tentatives faites sur l'épiploon

laissé à l'extérieur expliquent les bous résultats que Ton a quelquefois obtenus.

d. Abandon de répiploon dans la plaie. — Cette manière de faire a paru dangereuse et inquiétante à certains chirurgiens. On lui a reproché d'être suivie d'adhérences permanentes dont les tiraillements par l'estomac distendu après les repas, pouvaient être douloureux ; ces adhérences pourraient aussi, a-t-on ajouté, forcer les sujets à incliner toujours le corps en avant pour éviter les tiraillements qu'entraîneraient le redressement du corps et ses mouvements en arrière. C'est pour soustraire les opérés à ces prétendus inconvénients que l'on avait adopté la ligature, et que Boyer avait donné la préférence à Fexcision suivie delà ligature isolée de chacune des artères. Dans une discusssion qui a eu lieu à la Société de chirurgie en 1850 {Bulletins de la Société de chirurgie, t. F", p. 619 et suiv., avril J850), à propos de l'épiplocèle consécutive aux plaies pénétrantes de l'abdomen, Robert a d'abord émis cette opinion adoptée aussi par MM. H. Larrey {Mémoires de r Académie de médecine., n° XL) et Jobert, de Lamballe (Gaz, des hôpitavx^ 1857, p. o22), que la tumeur épiploïque, dans ces cas de hernie traumatique, doit être laissée au dehors lorsqu'elle est tant soit peu volumineuse. Alors, dit-il, les malades n'éprouvent pas consécutivement les tiraillements si redoutés autrefois, et cette pratique est biern moins dangereuse que celle delà réduction, parce que cette dernière est facilement suivie d'une péritonite générale communiquée par l'épiploïte intra^abdominale. lia ensuite formulé le même

précepte pour Tépiplocèle herniaire non traumatique (celle dont nous nous occupons), en disant que la réduction de l'épiploon à la suite de l'étranglement avait été quelquefois suivie de suppuration à l'extérieur et dans l'épaisseur de la portion réduite et consécutivement de suppuration péritonéale mortelle, et que d'un autre côté ayant, dans trente cas, laissé l'épiploon au dehors sans y toucher, il n'avait reconnu aucun inconvénient à cette pratique. Il avait revu plus tard un certain nombre de ses opérés qui n'accusaient aucune des souffrances attribuées par nos prédécesseurs aux tiraillements de l'épiploon. Tous les malades n'avaient pas guéri sans doute, mais aucun n'était mort par suite de l'étranglement de l'épiploon laissé h l'extérieur, ni par la péritonite propagée de cet épiploon extérieur à la cavité péritonéale. M. Michon a fait remarquer que pour entraîner la conviction, Robert aurait dû citer des chiffres comparatifs de guérison et de mort à la suite de la réduction et à la suite de la non-réduction de l'épiploon. Mais inclinant de son côté vers l'opinion que la réduction devait être préférée, il n'a pu donner non plus de chiffres en faveur de sa manière de voir.

Quanta moi, j'ai rencontré un certain nombre de malades qui avaient eu l'épiploon laissé en dehors, plusieurs années auparavant, et qui n'éprouvaient aucune douleur susceptible d'être rapportée aux tiraillements des adhérences, et je n'ai pas vu un seul sujet chez lequel des douleurs de ce genre aient pu avec raison être attribuées à cette cause. J'admets donc avec Robert, MM. Jobert (de Lamballe) et H. Larrey, que lesincon-

vénients ultérieurs des adhérences de Tépiploon laissé dans la plaie, sont imaginaires, et qu'il n'y a pas à s'en préoccuper. D'autre part, j'ai laissé i'épiploon en place chez six opérés, quatre ont guéri, deux ont succombé ; niais dans ces deux cas je n'ai pas vu que la péritonite se fût propagée le long de I'épiploon , et il m'a semblé qu'elle avait été la conséquence de l'étranglement antérieur à l'opération ou peut-être de l'opération ellemême.

Voici d'ailleurs, comment les choses se sont passées sous mes yeux à la suite de l'abandon de I'épiploon dans la plaie, lorsque les malades ont guéri. L'épiploon s'est tuméfié, puis sa surface s'est couverte de bourgeons charnus et a suppuré comme celle du reste de la plaie, puis il a diniinué de volume, et tantôt il s'est retiré peu à peu dans le ventre de telle sorte qu'il en restait une très-faible partie à l'extérieur ; tantôt, au contraire, il ne s'est pas retiré, et, confondu avec les débris du sac et les parties molles voisines, i! a formé une épiplocèle irréductible, adhérant intimemont à la cicatrice. Quelquefois avant l'éîabhssement delà suppuration une partie de I'épiploon s'est gangrenée et a été éliminée, et cette gangrène survenue après le débridement m'a paru être produite plutôt par l'excès d'inflammation que par un étranglement persistant.

Faut-il espérer que I'épiploon non-réduit, adhérera à tout le contour du collet du sac assez solidement pour former un bouchon qui empêchera plus tard la reproduction de la hernie ? La théorie semble indiquer qu'il en doit être ainsi; malheureusement la pratique n'est

pas (l'accord avec la théorie. J'ai vu quelques malades chez lesquels la hernie s'était reproduite, soit parce que des adhérences solides ne s'étaient pas établies sur tout le contour du collet, soit parce que celles-ci avaient été détruites sous l'influence d'efforts de tout genre. D'un autre côti3, M. Goyrand, dans un mémoire publié en l'S5S (février), par la Gazette médicale ^ a dit que, dans tous les cas où il avait laissé l'épiploon au dehors, la hernie s'était reproduite, comme dans ceux où il avait opéré la réduction.

En résumé, la non-réduction de l'épiplocèle volumi- : neuse une fgisad mise, on peut indifféremment et sans • inconvénient avoir recours soit à la ligature, soit à l'excision, soit à la cautérisation, soit à l'abandon de l'épiploon dans hi__pliue. Je crois ces quatre procédés à peu près \ innocents. Cependant je n'ai pas fait la ligature parce ) qu'elle est tout à fait inutile, je n'ai pas encore emp!o3'é la cautérisation, parce qu'il faut des précautions trop grandes pour se mettre à l'abri de la lésion du cordon spermatique, et parce que, d'autre part, je ne vois aucun avantage compensant ce dernier inconvénient. J'ai donne^ la préférence au simple abandon de l'épiploon dansJâ plaie, parce que c'est le procédé le plus simple. Je n'hésiterais cependant pas à faire l'excision, en liant les vaisseaux à mesure qu'ils seraient divisés, si je trouvais l'épiplocèle tellement volumineuse que je pusse craindre les suites de l'inflammation suppurative d'une masse aussi considérable. Uirnportanl est de ne pas réduire. Il 1 est vrai qu'à l'exemple de MM. Robert etMichon, et de la plupart des chirurgiens, je n'ai pas assez de faits

2i2 IIEILNIES EN GÉNÉRAI..

pour établir par des statistiques imposantes le danger plus grand de la réduction. Si je donne le conseil de ne pas réduire, c'est que j'ai été frappé de la simplicité des suites après la non-réduction des épiplocèles herniaires, comme MM. Jobert de Lamballe et Larrey en ont été frappés à la suite de la non-réduction des épiplocèles traumatiques; c'est que, d'autre part, je tiens à mettre autant que possible le malade à l'abri de la péritonite consécutive, et que je ne puis m'empècher déconsidérer les fluides émanés de l'épiploon enflammé, comme une des causes possibles de cette péritonite.

Du famement après l'opération. — On a à choisir après l'opération entre deuxniodes de jansement : la réunion immédiate par des points de suture ou par des bandelettes de linge imbibées de coUodion, elJa nonréunion. La réunion immédiate a pour avantage, si elle réussit, d'éviter la suppuration de la plaie et la propagation de l'inflammation le long du sac, jusqu'à la cavité péritonéale, et aussi de donner une guérison prompte. Mais elle a pour inconvénient, si la suppuralion arrive malgré la réunion, soit dans toute l'épaisseur de la plaie, soit dans ses couches profondes après la cicatrisation primitive des couches superficielles, de favoriser la rétention du pus dans la cavité du sac, et les fusées de ce liquide dans le tissu cellulaire circonvoisin peut-être dans la cavité péritonéale.

Le pansement à plat, sans réunion, a l'avantage de mettre à l'abri de ces derniers accidents, et de laisser écouler au dehors les matières intestinales, si par hasard une perforation inaperçue et qu'on avait réduite les

laisse sortir au bout de quelques heures. Il a l'inconvénient de demander un peu plus de temps pour la guérisondéfînitive.

Il résulte de cet exposé que la réunion immédiate me paraît olTiir plus de danger que la non-réunion, et c'est pour cela que j'aj aclopté la dernière; mais je dois encore déclarer franchement que l'observation clinique me manque pour décider positivement que le pansement à plat mérite la préférence. Je dirai plus loin que j'ai fait soixante-six fois l'opération de la hernie étranglée et chaque fois sans réunir immédiatement. J'ai vu guérir trente-cinq malades, et j'en ai perdu trente-un. Mais je n'oserais afïirmer que, parmi les trente-six guéris, quelques-uns auraient succombé par des fusées purulentes intra ou extra-péritonéales si je leur avais fait une réunion imm.édiate. De même je n'ai pu acquérir, dans les autopsies de ceux qui sont morts, la preuve que l'inflamm.ation suppurative s'était propagée de l'extérieur à l'intérieur le long du péritoine ou de l'épiploon lorsque ce dernier était resté dans la plaie. Quelquefois le péritoine et l'épiploon m'ont paru moins malades au niveau du pédicule de la hernie que dans le reste de la cavité abdominale ; d'autres fois je les ai trouvés plus altérés. Comment aurais-je pu savoir si cette altération avait précédé ou suivi l'étranglement? Il y a tant de causes de mort par suite de l'étranglement lui-môme, qu'il reste à peu près impossible de décider sur le cadavre quelle a été la principale. C'est là un de ces sujets pour lesquels l'interprétation des faits est extrêmement difficile, etpour lesquels il est peut-être permis de s'en rap-

jDorter au raisoniiemeot. Or, le raisonnement me fait craindre bien plus la propagation de l'inflammation après rocclusion que sans l'occlusion. Ici, en effet, comme sur tous les points de l'économie oii une plaie est étendue, et se trouve composée d'éléments très-divers qui ont subi déjà un certain degré de phlegmasie avant l'opération, l'occlusion ou réunion immédiate préserve rarement de l'inflammation suppurative.

Assurément je serais très-disposé à changer d'avis si les partisans de la suture apportaient assez de faits probants en faveur de la réunion ; mais ils n'ont produit qu'un nombre restreint d'observations. Dans une discussion qui a eu lieu à la société de chirurgie en 1848 [Bulletin, t. 1'', p. 48), MM. Maisonneuve, Nélaton et Monod se sont déclarés partisans de la réunion immédiate, mais ils n'ont pas appuyé leur opinion sur des chiffres comparatifs, et les deux derniers de ces chirurgiens n'ont pas dissimulé que des fusées purulentes dangereuses avaient quelquefois été la conséquence de cette pratique.

Traitement consécutif. — Faut-il après la herniotjomie^donner un purgatif comme le font beaucoup de chirurgiens, ou Yaut-il mieux s'en abstenir? Je touche encore là une question à laquelle il est impossible de répondre avec des faits, parce que nous sommes toujours incapables de déterminer au juste le vrai point de départ des accidents mortels, quand ils sont survenus, et d'apprécier !a part qu'il faut faire à la maladie elle-même et aux moyens employés, pour expliquer la terminaison

HEHMES INTESTINALES ÉTKANGLÉES. 245

fatale. Force est donc encore dans ce cas de nons en tenir aux vues théoriques.

Je reconnais au purgatif administre d'emblée cet avantage qu'il donne au chirurgien la satisfaction de savoir un peu plus tôt que la circulation des matières intestinales a lieu, et que par conséquent le but principal de son opération a été atteint ; mais je ne peux lui reconnaître de bien grands avantages pour le malade, La déplétion de l'intestin sans doute peut occasionner un soulagement, la révulsion que produit le purgatif sur la muqueuse agit peut-être favorablement sur la séreuse, et arrête ou combat sa phlegmasie menaçante ; mais le soulagement n'est -il pas aussi grand quand la déplétion se fait spontanément, que lorsqu'elle est provoquée, et la révulsion n'est-elle pas tout à fait insuffisante quand la péritonite est déjà développée ?

D'autre part, ce moyen que j'ai, à l'exemple de mes maîtres, employé souvent au début de ma pratique, m'a paru avoir deux inconvénients : celui de fatiguer par des évacuations abondantes un organisne déjà épuisé par l'étranglement, et celui de favoriser, s'il existe quelque perforation larvée, un épanchement dans le péritoine.

Frappé aujourd'hui bien plus des inconvénients, je pourrais dire des dangers, que des avantages problématiques et en tout cas, médiocrement importants des purgatifs, j'y ai renoncé depuis une dizaine d'années, et j'a[préféré attendre le retour naturel des gardes- robes.

J'ai quelquefois, à l'exemple de M. Demarquay, agi en sens inverse, j'ai donné de l'opium à la dose de dix centigrammes en cinq fois le premier jour, à celle de

quinze centigrammes le second et le troisième jour. Je me proposais ainsi de satisfaire à l'indiralion que cherchent à remplir les médecins dans le traitement des perforations intestinales, celle de diminuer ou d'empêcher les contractions de l'intestin, de s'opposer ainsi à l'épanchement intestinal dans le péritoine, si par hasard une petite perforation s'est produite, et de laisser à des adhérences salutaires le temps de s'établir. Mais j'ai également renoncé à ce moyen dans la crainte de favoriser l'inertie de l'intestin, le ballonnement du ventre, et d'augmenter ainsi l'anxiété des malades. Je m'en tiens aujourd'hui à l'expectation pure et simple, et^ie me décide à donner un purgatif par laboyche ou en lavement, que ji au bout de trenj^-six àjquarant ahuit heures, il n'y a pas eu d'évacuation alvjne.

Quant aux moyens de traitement qui conviennent pour les divers accidents consécutifs, j'en parlerai à l'occasion de ces derniers.

Phénomènes et accidents consécutifs. Résultats. — a\ Quelquefois les suites de l'opération sont simples; au bout de quelques heures, plus ou moins tôt suivant les sujets, le malade va à la garde-robe. Les vomissements ne se reproduisent pas, le ventre, s'il était ballonné, s'affaisse après l'expulsion des garderobes et des gaz. La plaie est envahie par la suppuration, après l'expulsion de quelques parties mortitiées du sac seulement, ou du sac et de l'épiploon. Puis elle suit la marche ordinaire des solutions de continuité, et se cicatrise dans l'espace^de vingt à trente jours.

Lorsque la cicalrice est achevée et solide, on doit

HERNIES IMI'STINALES ÉmANGLÉES. 247

toujours conseiller au malade l^ni^lpi d^un jiouveau bandage; car, contrairement aux présomptions de la théorie, qui pouvaient faire espérer l'oblitération du sac par l'adossement de ses parois à elles-mêmes, ou par les adhérences de l'épiploon quand on Ta laissé dans la plaie, la règle est que^laW^^^^ au bout de quelque temps. Je n'oserais pas affirmer que cette reproduction soit constante, parce que je n'ai pas revu tous mes opérés \ mais tous ceux que j'ai revus, et tous ceux que j'ai eu l'occasion de rencontrer plus ou moins longtemps après une opération faite par d'autres que par moi, avaient une nouvelle hernie qui les gênait assez pour rendre nécessaire l'application d'un bandage.

Ici une autre question se présente. J^a même hernie (}uLa iié o.pérée pour un étranglement peut elle s'étra n qj erdja.. Jiomeau ? Je possède un fait, mais un seul qui m'autorise à répondre par l'affirmative. Je l'ai observé en juin 18/|5 à l'hôpital Saint-Antoine, sur un malade âgé de soixante-cinq ans que P. Bérard avait opéré cinq ans auparavant, d'une hernie inguinale gauche, et qui, d'après le conseil de ce chirurgien, n'avait cessé de porter un bandage depuis cette époque. Sa hernie, en partie irréductible, devenait par moments plus volumineuse, et diminuait par la rentrée accompagnée de gargouillement, de la portion mobile. Amené à l'hôpital Saint-Antoine, où j'étais alors suppléant deM.'Nélaton, dans le courant du quatrième jour qui suivait le début des accidents nouveaux, il vomissait des matières fécaloïdes, et présentait un état général grave qui me fit

248 HEHNiES EN GtNÉr>AL.

proposer et exécuter immédiatement ropératiun. J'incisai sur l'ancienne cicatrice la peau de la région inguinale, je trouvai une portion peu considérable depifjlrjon si solidement adhérente, que j'ai ùù croire qu'il était n^slé dans le sac et s'était accolé à celui-ci, à la suite de la précédente opération ; il y avait en outre une longue portion d'intestin grêle non-adhérente, qui fut réduite après débridement. Le malade a offert après l'opération cette particularité qu'il a eu dans la journée, môme sans administration de purgatif, seize garde-robes. Soit que ces évacuations abondantes l'aient épuisé, soit qu'il fût débilité par les trois jours et demi d'étranglement, il a succombé trente-six heures après l'opération, et nous n'avons trouvé d'autres lésions anatomiques que celles d'une péritonite assez légère.

b\ — D'autres fois laguérison est relardée, mais non empêchée par divers accidents. Tantôt les garde-robes ne se rétablissent pas le jour même et n'ont lieu qu'au bout de quinze, vingt-quatre, trente-six heures. En même temps le ventre est légèrement ballonné et douloureux à la pression; il y a quelques vomissements bilieux ; en un mot, le malade présente des syn^ptômes de périt„onite pour lesquels il est bon de prescrire le calomel à dose fractionnée et l'onguent mercuriel en onctions sur le ventre. Au bout de quelques jours ces symptômes s'amendent, et les suites de l'opération prennent une marche régulière.

c. — Tantôt, sans qu'il y ait eu continuation évidente des symptômes de péritonite, on voit dès le lendemain, quelquefois le surlendemain, s'échapper une petite

HERMES INTESTINALES ÉTlîANGLÉfvS. 2i9

quanlilé de matières inleslinales par la plaie. On les reconnaît à leur couleur jaunâtre ou verdâtre, n la présence de résidus alinfientaires au milieu d'elles. Cet écoulement continue pendant un certain nombre dejoursdurant lesquels la plaie suit à peu de chose près sa marche régulière; puis les matières cessent de s'écouler, et la cicatrisation se fait comme à l'ordinaire, seulement en général un peu plus tard. En pareil cas, c'est une fistule stercorale qui s'est établie et de la façon suivante : un point perforé de l'intestin qu'on n'avait pas vu, lais;se passer des matières, ou bien une escarre qu'on n'avait pas reconnue avant la réduction se détache, et laisse après elle une perforation. Des adhérences qui ont eu le temps de s'établir entre l'anse perforée d'une part, la paroi abdominale, l'épiploon et les anses intestinales voisines d'autre part, empêchent les matières de s'épancher dans la cavité péritonéale. Elles trouvent un accès plus facile vers l'extérieur, et comme l'ouverture est petite, que la circulation des matières n'est d'ailleurs pas gênée dans l'intestin, la cicatrisation s'opère au bout de quelques semaines ou de quelques mois par le retrait successif et l'adhésion à elles-mêmes des parois du trajet anormal qui s'est étabh de l'intestin à la peau.

d\ — Tantôt enfin, laguérison est retardée par un érysipèle bénin, un phlegmon circonvoisin soit dans le tissu cellulaire sous-cutané, soit dans la gaîne du cordon spermatique, ou bien par une diphthérite, une pourriture d'hôpital.

e\ — Je ne signale pas longuement, parmi les accidents possibles, l'hémorrhagie; car, à moins d'une grande

imprudence, il est extiêmement rare que des vaisseaux importants aient été divisés, et si par hasard une héniorrhagie secondaire avait lieu, elle serait fournie par des vaisseaux peu volumineux, et facilement arrêtée par une ligature ou un tamponnement avec le perchlorure de fer étendu d'eau.

/■'. — 11 peut arriver que, l'opération ayant réussi, el la cicatrisation étant terminée, le malade soit tourmenté de temps à autre par des coliques, par une certaine difficulté d aller à la selle, qu'il soit dans l'obligation de prendre fréquemment des purgatifs, qu'il soit sujet de temps en temps aux vomissements. Lorsque ces accidents consécutifs, qui sont rares d'ailleurs, se présentent, on doit supposer que l'intestin s'est rétréci au niveau du point où avait eu lieu l'étranglement, et pour que l'obstruction ne devienne pas complète il faut donner à l'opéré le conseil d'employer fréquemment les laxatifs doux, tels que la rhubarbe et la magnésie, d'user d'aliments dits relâchants. Mais si tout à coup l'on observait les symptômes de l'étranglement interne, il y aurait lieu de croire à une obturation complète, ou presque complète, par suite de la rétraction incessante du contour de l'étranglement cicatrisé après avoir été ulcéré, ou par suite de l'accumulation de corps étrangers ou de matières intestinales trop solides au niveau du point rétréci. Il y aurait alors à mettre en usage les moyens qui conviennent pour l'étranglement interne, et, comme dernière ressource^ on pourrait pratiquer l'opération de l'anus artificiel. Les auteurs ont cité quelques exemples d'accidents tardifs

de ce genre. Le plus probant est celui que rapporte M. le docteur Guignard (de Poitiers), dans son excellente thèse (Paris, 1846, n" ÎS7). La malade âgée de quarante-sept ans, avait été opérée d'une hernie inguinale gauche, le 18 janvier j8/i'2, par M. Nélaton. L'intestin avait été réduit, les garde-robes ne s'étaient rétablies qu'au bout de vingt-quatre heures. La guérison, après avoir été entravée plusieurs fois par des coliques, avait eu lieu enfin. Mais Topérée avait continué à éprouver des coliques, et il existait chez elle une constipation difficile à vaincre. Elle rentrait à l'hôpital Necker le 7 mai suivant avec des symptômes de péritonite aiguë. A l'autopsie on constata à la jonction de l'anse, autrefois étranglée, avec le bout supérieur un rétrécissement cicatriciel tel, que l'intestin n'otïrait plus que douze à quinze millimètres de diamètre; au niveau du bout inférieur il existait un autre rétrécissement, l'intestin n'avait plus que dix millimètres de diamètre, et l'on y voyait une petite perforation.

g\ — Trop souvent l'opération de la hernie étranglée est suiyig^^de mort dans F espace de vingt-quatre à soixante-douzj heures. Le malade a cessé de présenter les symptômes de l'étranglement, mais il a conservé un certain degré de ballonnement du ventre, l'altération des traits, et il a eu un afraiblissement de plus^en plus grand du pouls. Quand on fait l'autopsie, on trouve une péritonite purulente, ou une péritonite non encore suppurée, à l'état pseudo-membraneux, ou enfin, avec ou sans les lésions d'une péritonite bien avan-

Î5i HEK>'lt:S EN GÉNÉKAL.

cée, un épanchement dans le péritoine de niaiières intestinales sorties à travers nne ouverture quelconque de l'intestin non remarquée par l'opérateur. Toutes ces lésions surtout les dernières paraissent sulfisantes à la plupart des cliniciens pour expliquer la terminaison fatale. Cependant je me demande si, dans les cas de péritonite simplement pseudo-membraneuse, il n'y a pas au-dessus et indépendamment des lésions inflammatoires du péritoine, quelque autre cause de mort qui tiendrait soit à l'étranglement lui-même et à sa réaction fâcheuse sur toute l'économie, soit au traumatisme du péritoine, soit à ces deux choses à la fois. 11 y a là une inconnue que je ne saurais résoudre, mais que je ne veux pas dissimuler.

On a encore plus le droit de faire intervenir cette inconnue, lorsque, à l'autopsie, on ne voit pas de lésion spéciale du côté du péritoine, et que l'on trouve seulement l'anse qui a été réduite différente des autres par sa couleur plus foncée, sans que cette différence indique à l'esprit une lésion grave et une cause de perturbation mortelle. En pareil cas, doit-on expliquer la mort plutôt par rétranglement que par l'opération, ou plutôt par l'opération que par la maladie? Question difficile à résoudre, et pour la solution de laquelle je me sens disposé à ne mettre en avant qu'un seul argument, c'est que dans des cas nombreux où j'ai réduit par le taxis il n'est arrivé aucun accident. Si la mort sans lésion appréciable arrive quelquefois après l'opération, n'est-il pas probable que l'étranglement n'en n'est pas plus la cause que dans les cas de taxis, et qu'en con-

HERNIES INTESTINAL'îS ÉTRANGLÉES. 253

séquence cette mort doit être mise sur le compte de l'opération, c'est-à-dire de la lésion traumatique du péritoine, surajoutée aux lésions de l'étranglement. Mais il est juste de dire qu'en général l'opération est faite plus tard que le taxis, et que c'est peut-être parce que l'étranglement a duré plus longtemps qu'il est devenu plus grave. Il est en effet du débridement comme du taxis, plus il est fait tardivement, plus les suites en sont mauvaises.

Somuie toute, eu comparant les différences entre les résultats fournis par le taxis et ceux que donne l'opération, je suis disposé à croire que cette dernière, ou si Ton veutl'ouverture du péritoine ajoute quelque chose à la onivité du mal et aux chances de mort.

Parfois on peut faire intervenir comme cause de mort l'augmentation de la débilité par la diarrhée abondante quj__suitropération, comme cela me paraît avoir eu lieu sur le malade de l'hôpital Saint-Antoine, dont je paillais tout à T heure.

Quelquefois il y a eu cessation d'une partie des symptômes de l'étranglement. Les vomissements et le hoquet en particulier ont disparu, mais le ventre s'est ballonné de plus en plus, et les garde-robes ne se sont pas rétablies, malgré l'emploi des purgatifs par la bouche et en lavement. Si alors ou trouve à l'autopsie une péritonite purulente, on met la constipation opiniâtre sur le compte de cette dernière. Si l'on ne trouve pas de péritonite, on dit que l'étranglement a laissé à sa suite une insuffisance de contraction intestinale, telle que l'a indiqué Tessier, dans un mémoire publié par les archives (18)8, t. 1. p. 302), c'est-à-dire un certain degré de

25 4 HERNIES EN GÉNÉnAL.

paralysie due à rinflammalion péritonéale, et l'impossibilité pour les contractions affaiblies par cette paralysie de vaincre l'obstacle apporté par le rétrécissement que présente quelquefois l'intestin à la jonction de Tanse avec le bout supérieur. Ne pourrait-on pas, dans les cas où le n.étéorisme deviendrait assez considérable pour refouler le diaphragme, et amener la suffocation, faire la ponction de l'intestin à travers la paroi abdominale, comme cela a été fait dans les cas d'étranglement interne cités par M, Labric (De la ponction abdominale dans latympanite, Thèses de Paris, 1852) ? Je ne possède aucun fait relatif à cette opération consécutive; mais le cas échéant je ne verrais aucun inconvénient à la pratiquer.

/i'.— Dans certains castes symptômes de l'étranglement ne disparaissent pas ; non-seulement le ventre reste ballonné, mais les vomissements fécaloïdes contitinuent et on ne voit arriver aucune garde-robe. Le malade s'affiiiblit de plus en plus et ne tarde pas à succomber. On doit, en pareil cas, une fois vingt-quatre heures écoulées, se demander et rechercher si par hasard on n'a pas été induit en erreur par une réduction incomplète. Dans la région inguinale, en particulier, on a quelquefois refoulé Tintestin dans le canal inguinal agrandi, en laissant au dessus de lui, l'agent de l'étrangleuient, qui se trouvait au niveau de l'orifice supérieur de ce canal. Dans la prévision d'une erreur de ce genre, on ne doit pas hésiter à porter le doigt entre les deux lèvres de la plaie, et aussi profondément que possible, pour chercher s*il n'existe pas encore

HERNIKS iNTRSTiNAI.LS ETRAÎNGLEES. 2oo

quelque anneau constricteur, et le débrider de suite, si on en trouve un.

Ritsch dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie (tom. IV, in-i°) et M. le docteur Guignard, dans sa thèse, ont trouvé, pour expliquer la persistance des symptômes de l'étranglement, une oblitération de l'intestin à la jonction du bout supérieur avec l'anse herniée, survenue consécutivement à la constriction qui avait eu lieu. C'est là une lésion exceptionnelle à laquelle on ne pourrait remédier qu'en attirant de nouveau l'anse au dehors et en incisant le bout supérieur afin d'établir un anus contre-nature. Malheureusement ii est difficile d'agir ainsi, parce qu'on ne peut pas être sûr de ramener l'anse intestinale à l'extérieur, et pût-on y parvenir, on aurait encore bien des chances de perdre le malade épuisé tout à la fois par la longue durée de l'étranglement, le traumatisme du péritoine, et en dernier lieu l'écoulement incessant des matières intestinales.

Nous lisons cependant dans le tome VI des Archives de médecine [k" série), l'observation intéressante d'un cas dans lequel M. Maisonneuve s'est comporté de cette façon avec succès. Deux jours s'étaient écoulés depuis l'opération du débridement ; les vomissements fécaloïdes avaient reparu après avoir cessé un moment ; la constipation restait invincible. Le chirurgien, après avoir porté le doigt dans le trajet inguinal, reconnut qu'il ne restait pas d'anneau constricteur, et que d'autre part l'anse avait pris des adhérences avec la paroi abdominale. Il fit un pli à cette anse avec une pince à disséquer, et sans

2oG HKRMES EiN GÉNÉRAL.

chorcliorà raltirer au dehors il rouvrit. La malacleconserva pendant quelques semaines un anus contre nature dont elle eut ensuite la chance de guérir spontanément. Y a-t-il eu dans ce cas oblitération ou seulement rétrécissement considérable de l'intestin ou même simple paralysie intestinale? L'auteur ne le dit pas, parce que sans doute il n'a pu le savoir. Si j'en ai parlé ici, c'est que la ténacité de la constipation et des vomissements fécaloïdes permettent de croire sinon à l'oblitération, du moins à un rétrécissement considérable, et parce que cette conduite pourrait, en désespoir de cause, être imitée dans les cas où il s'agirait bien réellement d'un rétrécissement.

Ritsch a donné le conseil, en pareille circonstance, non-seulement d'ouvrir l'anse intestinale, mais de la couper au niveau des bouts supérieur et inférieur et de réunir ceux-ci par la suture intestinale connue sous le nom de suture deRamdohr. Mais il n'a pas mis à exécution le conseil qu'il donnait. Dans un cas cité textuellement par M. Guignard d'après le Joî/n?a/ de médecine^ chirurgie et pharmacie (1781, t. 56), un chirurgien pratiqua cette suture, mais le succès ne couronna pas ses efforts, car le malade mourut quelques jours après l'opération. Cette suture de môme que les sutures intesliiiales modernes, ont si peu de chances de réussir que l'établissement de l'anus contre nature par la section simple de l'intestin, que M. Maisonneuve appelle entérotomie, me paraît préférable.

Des résultais fournis par Vopératio7i. — Rien de plus varié que les opinions des auteurs sur la proportion

des guérisons et des morts à la suite de la herniotomie.

P. Polt a avancé que sur cinquante personnes, il n'en meurt pas une seule, lorsque l'opération est exécutée habilement et à propos. Pelletan, Boyer et Dupuytren ont sans doute adopté cette opinion puisqu'ils ont présenté l'opération comme peu dangereuse, et à cause de cela, comme devant être pratiquée de bonne heures ans inconvénient.

D'un autre côté, M. Malgaigne, dans son intéressant travail de IcS/il sur les résultats des grandes opérations dans les hôpitaux de Paris (Journal V Examinateur médical 18/i1 ) , a relevé les opérations de hernies faites dans ces hôpitaux pendant quatre années, de 1836 à 1841 et est arrivé aux chiffres suivants : sur deux cent-vingt opérés, cent trente-trois miorts et quatre vingt-sept guérisons, c'est-à-dire un cinquième de plus du côté des morts que du côté des guérisons. Vous voyez de suite la conclusion : c'est que l'opération de la hernie étranglée est beaucoup plus graveque ne l'avait fait croire la proposition de Pott, et que ne l'admettaient la plupart des chirurgiens français. Aussi je comprends que, sous l'influence de ces chiffres, M. Malgaigne ait fait tous ses efforts pour soustraire les malades au bistouri, en signalant comme inflammatoire un état qui ne nécessitait pas l'intervention de cet instrument.

Mais il y a ici un malentendu qui ne doit pas se prolonger, et sur lequel j'ai déjà fourni des documents. Il faut considérer deux choses dans les suites de l'opération: l'opération efle-même, c'est-à-dire l'incision de la peau et l'ouverture du péritoine, et les lésions de

GOSSELL\. 17

l'intestin, antérieures à l'opération, et dont l'existence est la cause sinon exclusive au moins principale de la mort. Si l'on pratiquait cinquante opérations sur des sujets n'ayant ni perforation, ni ulcération, ni eschares, ni érosions de l'intestin, il est probable, quoiqu'on ne puisse garantir un tel résultat, qu'on obtiendrait des guérisons dans la proportion indiquée par Pott. Si l'on faisait les cinquante opérations, chez des sujets atteints de l'une ou l'autre des lésions énumérées précédemment, on arriverait au contraire à la mortalité indiquée ])arM. Malgaigne, peut-être même à une mortalité plus élevée.

Je me suis déjà expliqué sur la difficulté de faire la part réelle de l'opération elle-même dans les résultats malheureux. Mais quelle que soit cette part, elle est moins forte que celle qui doit être rapportée à l'état général grave amené par l'étranglement et aux lésions de l'intestin, et comme cet état général et ces lésions sont d'autant plus prononcées que la maladie a duré plus longtemps il est nécessaire, pour ne pas se laisser entraîner à une appréciation exagérée, de placer dans les statistiques la durée de la maladie à côté des résultats obtenus après l'opération. M. Malgaigne n'a pu le faire, parce que ses chiffres lui étaient donnés par des observations qui ne lui étaient pas personnelles et dont il ne connaissait pas les détails. Pour éviter le même inconvénient, je m'en suis tenu dans mes publications précédentes à m.es propres opérations, et quoique les chiffres ne soient pas aussi élevés, ils me paraissent cependant avoir encore une certaine signification. J'ai

oipévé soixante-six hernies étrauglées, j'ai perdu trenteun malades, j'en ai vu guérir trente-cinq, un peu plus de la moitié, proportion beaucoup plus mauvaise que celle indiquée par Pott, mais plus favorable que celle de M. Malgaigne. Puis j'ai divisé mes opérés en deux catégories : ceux que les circonstances m'ont permis d'opérer avant cinquante heures d'étranglement, c'est-àdire d'assez bonne heure; ceux que j'ai dû, par la force des choses et parce qu'ils sont venus à moi trop tard, n'opérer qu'après cinquante heures. Les opérés de la première catégorie m'ont donné un résultat plus favorable que ceux de la seconde.

En effet :

guérisons morls.

25 malades opérés avant 50 h. m'ont donné 17 et 8 41 malades opérés après 50 h. m'ont donné 18 et 23

et pour montrer que ces résultats s'exphquent plutôt par l'ancienneté plus ou moins grande de l'étranglement que par la variété des hernies, voici mes résultats pour chacune des variétés :

1° Les hernies crurales, au nombre de quarante, m'ont donné :

15 opérés avant 50 heures : — 11 guérisons et ti morts; — 25 opérés après 50 hernies : — 13 guérisons et 12 morts.

2° Les hernies inguinales, au nombre de vingt-trois, m'ont donné :

1 0 opérés avant 50 heures : — 6 guérisons et U morts ; — 13 opérés après 50 heures: ~ 5 guérisons et 8 morts.

3° Les hernies ombilicales, au nombre de trois, m'ont donné :

3 opérés après 50 heures : — 0 guérison et 3 morts.

Qu'il me soit permis en présence de ces chiffres qui nous montrent une mortalité de moins d'un quart lorsque l'opération est faite assez tôt, et de plus de moitié lorsqu'elle est faite trop tard, non-seulement de dire qu'il serait imprudent de juger de la gravité de l'opération à l'aide d'une statistique dans laquelle on grouperait sans distinction les opérations faites de bonne heure et les opérations tardives, mais encore de rappeler combien il serait utile de ne pas se laisser trop aller à la temporisation dont les résultats viennent grossir à ce point le chiffre de la mortalité.

B. Opération smis ouverture du sac. — En vue d'éviter les inconvénients inhérents à l'incision du péritoine, on a proposé de débrider l'ouverture fibreuse sans ouvrir le sac, et de réduire l'intestin seul, ou l'intestin et l'épiploon en pressant sur ce sac non ouvert.

Le premier effort tenté en France dans cette direction est dû à J. L. Petit ; le deuxième, à Bonnet, de Lyon (18i0); le troisième, à M. Colson de Noyon, qui en a fait l'objet d'un travail important récemment publié dans les Archives de 7nédecine [iSod , vi" série, t. 1"]. Ce mode opératoire a en effet l'avantage de préserver de la péritonite, mais il expose à quelques inconvénients qui lui ont été objectés aux trois époques que je viens

d'indiquer, et qui l'ont enapêché jusqu'ici de se vulgariser.

En n'ouvrant pas le péritoine, on ne peut s'assurer de l'état de l'intestin au niveau du corps et du collet de la hernie, on s'expose à réduire une anse perforée et à faciliter ainsi le développement d'une péritonite promplement mortelle. On s'expose d'autre part à réduire un épiploon malade et qui peut lui-même devenir l'occasion d'accidents. En troisième lieu il semble qu'on ne doit pas réussir, lorsque Tétranglement est produit par le collet du sac. Enfin, cette opération ne s'appuie pas sur un nombre de faits assez importants pour que sa valeur soit démontrée par l'expérience clinique. M. Colson cite neuf malades sur lesquels il a obtenu six guérisons et trois morts. Chez deux de ces derniers, la mort a pu être expliquée par des maladies autres que l'étranglement et les suites de l'opération, car l'un d'eux avait un cancer et l'autre une dysenterie. Le six faits de guérison sont certainement très-encourageants, et pourraient m'entraîner à préconiser et à adopter la herniotomie sans ouverture du sac. J'ai pratiqué deux fois cette opération, j'ai pu constater qu'elle n'était pas difficile, qu'on arrivait assez facilement à isoler, tant au moyen du doigt qu'au moyen du bistouri, la face externe du sac au voisinage de l'anneau fibreux. Dans l'un de mes cas, le débridement de cet anneau a permis ensuite une réduction facile et prompte; dans l'autre j'ai constaté, après le débridement du contour fibreux, un épaississement assez considérable du collet, et j'ai pensé que j'allais trouver là un obstacle à

la réduction; mais j'ai fait, à travers le sac non ouvert, un taxis méthodique, et je Fai continué pendant près de dix minutes. L'intestin a fini par franchir l'obstacle qu'apportait le collet du sac, et j'ai pensé alors que le succès obtenu ainsi par le taxis prolongé à travers le sac inis^ à nu, montrait que l'étranglement par le collet n'était pas une objection capitale contre l'opération sans ouverture du sac. Celle-ci, en effet, devient, en pareil cas, une sorte de taxis immédiat, après débridement de l'anneau fibreux.

Dans les deux faits que je viens de citer, l'opération, qui avait été faite après le troisième jourj s'est terminée par la mort.

Je ne voudrais pas juger la herniotomie sans ouverture du sac en m'appuyaut sur ces deux observations.il est évident, en effet, que j'ai eu affaire à deux mauvais cas, et que le procédé opératoire, si bon qu'il soit, ne peut modifier les inconvénients et les dangers d'un étranglement trop ancien.

En attendant des faits plus concluants, voici comment aujourd'hui j'apprécierais le débridement sans ouverture du sac. — Lorsque l'étranglement est assez peu ancien pour que l'on n'ait pas beaucoup à craindre des lésions graves de l'intestin, ni une péritonite déjà bien prononcée, avant cinquante heures, par exemple, il est bon de conserver l'intégrité du péritoine, car probablement on diminuera ainsi les chances de péritonite en supprimant une des causes qui occasionnent cette complication ou l'aggravent dans une certaine mesure. — Lorsque, au contraire, l'étranglement, remon-

HERNIES INTESTIlNALES ÉTRANGLÉES. 263

tant à trois ou quatre jours, par exemple, est assez ancien pour qu'on ait lieu de craindre une perforation apparente ou larvée, le rétrécissement de l'intestin, la gangrène, en un mot, toutes ces lésions qui, une fois constatées, conduisent forcément à ne pas réduire, il vaut mieux ouvrir le péritoine. Si on le ménageait, on ne verrait pas ces lésions, l'on réduirait et l'on pourrait avoir à s'en repentir. Si, d'ailleurs, à cette époque, l'étranglement n'a pas produit de péritonite, c'est que probablement le sujet est un de ceux chez lesquels le péritoine est peu susceptible, et l'on a lieu d'espérer que son ouverture n'amènera pas plus une inflammation dangereuse que n'a fait l'étranglement.

Comme il est probable qu'aujourd'hui le plus grand nombre des hernies étranglées traitées avant cinquante heures, celles surtout pour lesquelles on sera appelé dans les vingt-quatre ou les trente-six premières heures, seront guéries par le taxis avec chloroforme, et que l'opération sera réservée pour les cas où les malades auront consulté trop tard, c'est-à-dire à l'époque oùlaherniotomie sans ouverture du péritoine est aussi contre-indiquée que le taxis, il me semble que cette méthode ne pourra plus avoir d'application que dans les cas rares d'étranglements récents traités sans succès par le taxis. Je laisse à l'observation ultérieure le soin de prononcer sur ce sujet.

C. Opération après réduction en masse. — J'ai dit plus haut que cette opération était indiquée, lorsque les commémoratifs autorisent à croire que la persistance de l'étran2;lement, à la suite d'efforts de taxis

264 HEKNIES EN GÉNÉRAL.

faits par le malade ou le chirurgien, est due à la réduction en masse.

Dans ce cas, on incise avec précaution la peau et la couche sous-jacente de la paroi abdominale, au niveau de l'endroit où se trouvait la hernie en se rapprochant le plus possible du point où devait se trouver le pédicule. Lorsque les couches sous-cutanées ont été divisées sur la sonde cannelée, on dit au malade de tousser afin de faire descendre le sac dans la plaie. Si le sac se présente, on l'ouvre et on achève l'opération comme je l'ai dit plus haut. S'il ne se présente pas, on cherche à l'attirer au dehors à l'aide d'une pince à pansement, et l'on y réussit assez facilement. Dupuytren ne paraît pas avoir rencontré de difficultés sérieuses dans les faits qu'il rapporte, et moi-même, dans les deux seuls cas où j'ai eu à pratiquer l'opération dont il s'agit, je suis arrivé assez promptement sur le sac. Sur l'un des malades, le collet, qu'il fallait débrider, n'a pu être attiré, et il était placé si haut, que, pour le rendre accessible à mes doigts et à mes instruments, j'ai dû prolonger l'incision de la paroi abdominale très -haut. Les deux sujets ont succombé; j'ai trouvé une péritonite purulente , mais je n'ai aucune raison pour penser que l'opération a plus contribué au développement de la péritonite que ne l'aurait fait l'opération ordinaire

D. Résumé général du traitement, — Il résulte de tout ce qui précède, que dans les cas où une anse intestinale, jusque-là réductible, est devenue irréductible et occasionne des accidents, il y a urgence à

ne pas laisser durer l'étranglement, et ta le faire cesser en remettant l'intestin dans le ventre le plus promptement possible.

Les auteurs, jusqu'à ce jour, n'ont pas assez compris les avantages du taxis, et ont eu, presque tous, le tort de présenter l'opération comme une dernière ressource indiquée lorsque plusieurs des moyens non chirurgicaux ont été employés sans succès.

Je désire que l'on comprenne bien aujourd'hui que le choix doit être fait de suite entre le taxis et l'opération prompte, et, bien qu'il soit difficile, pour une maladie aussi variée dans les formes, de poser dei? règles, je crois devoir indiquer une dernière fois celles que j'ai adoptées, en tenant compte des modifications que doivent amener dans notre conduite, et le temps écoulé depuis la sortie de la hernie, et certaines circonstances indépendantes de la volonté des chirurgiens.

1° Je suppose d'abord qu'au moment où l'on est appelé les accidents sont récents, datent au plus de vingt-quatre heures, et que la présence de l'intestin dans la hernie est rendue indubitable tant par la tension de la tumeur que par l'existence de coliques et de vomissements plus prononcés que ceux qui accompagnent les épiplocèles étranglées.

La règle, en pareil cas, est de ne pas quitter le ma^ lade avant que la hernie ne soit rentrée, jo^? a.# ^tl^ -,

On essaie le taxis sans chloroforme pendant cinq à dix minutes; si la hernie ne rentre pas, on endort le malade, on fait le taxis comme je l'ai dit plus haut, et on le continue pendant vingt à vingt-cinq minutes s'il

le faut. Dans ces conditions, surtout pour les hernies inguinales, le taxis bien fait et persévérant réussit presque toujours. Si cependant, au bout de ce temps, iLn'y avait pas de résultat, l'opération du débridenient devrait être faite séance tenante.

Il est malheureux que certaines circonstances empêchent quelquefois d'exécuter cette règle essentiellement chirurgicale, et nous obligent à la modifier au détriment du malade.

Tantôt le diagnostic est incertain. On hésite entre une épiplocèle pure et une entéro-épiplocèle. Ce doute ne doit pas encore empêcher de faire le taxis avec chloroforme ; car si, pour l'épiplocèle, cette manœuvre n'est pas absolument nécessaire, elle est au moins sans danger. La hernie résiste-t-el le au taxis, il est permis de retarder de douze ou quinze heures Fopération, jusqu'à ce qu'on ait pu observer les effets d'un purgatif d'exploration donné par la bouche immédiatement après la tentative infructueuse de taxis. Mais il ne faut pas croire trop facilement à l'existence de l'épiplocèle enflammée ou étranglée : car, d'une part, elle est rare, et d'autre part, elle n'occasionne pas d'accidents assez sérieux, durant le premier jour, pour que le malade demande des secours. Par cela même qu'il y a des coliques ou des vomissements assez prononcés pour que l'on ait été demandé, il est très-probable que la hernie renferme de l'intestin, lecjuel doit être rerais en place le plus promptement possible.

Tantôt le malade ne veut absolument pas être soumis au sommeil anesthésique, ce qui est rare aujour-

d'hoi, OU bien, ce qui est plus commun et ne devrait pas exister, le praticien ne sait pas ou n'ose pas manier l'agent anesthésique. On est privé alors du meilleur secours pour les cas de ce genre; il faut cependant encore obéir à la règle, faire le taxis progressif sans chloroforme, en le prolongeant, au besoin, jusqu'à soixante minutes, et si l'on ne réussit pas, procéder, sans désemparer, au débridement.

Tantôt encore le chirurgien, soit qu'il n'ait pas confiance en lui-même, soit qu'il craigne la responsabilité d'un événement funeste, soit que la famille le lui impose, ne veut rien entreprendre seul^ et désire, surtout si l'o^ pération doit être pratiquée, l'assistance d'un ou de plusieurs confrères. L'important ici est de savoir qu'il fauL perdre le moins de temps possible. Si l'assistance demandée peut être obtenue dans l'espace de trois à quatre heures, on peut attendre jusqu'à ce moment et prépajNer^ le malade soit par un bain, soit par l'application de la glace, sans faire aucune tentative de réduction. Mais si Téloignement est tel, que la réunion désirée ne puisse avoir lieu avant douze, quinze ou vingt- quatre heures, le devoir du chirurgien est de faire comprendre à tout le monde, et de comprendre lui-même, qu'il ne faut pas perdre tant de temps, et que le taxis non interrompu doit être fait de suite. En cas d'échec de ce dernier, la responsabilité du débridement étant plus grande, et son exécution sans aide pouvant être difficile (quoiqu'il soit sage de se passer d'aide, si on est habitué aux opérations, plutôt que de perdre du temps), on ajourne l'opération, et on emploie préalablement les purgatifs, 2. 2

la glace appliquée localement, le bains'il est possible. Les aides une fois réunis, avant de procéder à l'opération, je veux bien, si les circonstances semblent le permettre, qu'on fasse encore une tentative de taxis. Mais si l'on est sûr que la première a été bien faite, je conseille plutôt de s'en abstenir et d'opérer de suite.

Tantôt encore, le chirurgien est en mesure de faire tout ce qu'il faut, mais le malade, après avoir consenti au taxis qui n'a pas réussi, refuse opiniâtrement Topération. J'ai pris l'habitude, pour éviter ce contretemps, de ne pas prononcer devant le patient le mot effrayant d'opération et de lui parler seulement d'une petite ouverture pour faire rentrer la hernie. Mais, si malgré cette précaution, l'opération est refusée, au moins provisoirement, il faut bien recourir aux moyens médicaux, et je donne encore la préférence aux purgatifs, aux lavements de tabac, à la glace et au bain. On peut même revenir une seconde, peut-être une troisième fois au taxis, quoique je considère ces nouvelles tentatives comme étant le plus souvent inutiles et dangereuses, lorsque la manœuvre a été bien faite la première fois.

2° On est appelé après vingt-quatre heures, mais avant quarante-huit heures. Lorsque la hernie est de moyen et de gros volume, la règle est la même que tout à l'heure : taxis avec chloroforme d'abord, opération immédiatement après si l'on n'a pas réussi. Dans le cas où le chirurgien rencontrerait un des obstacles que nous avons indiqués, il agirait ainsi que nous l'avons dit plus haut. Je voudrais même que ceux qui ne sont pas en mesure de

donner le chloroforme et, au besoin d'opérer, mais qui peuvent appeler de suite une personne plus compétente, ou envoyer le patient à l'hôpital, n'entreprissent rien de chirurgical et adressassent immédiatement le malade à ceux qui ont tous les moyens de le secourir efficacement, i ^ , Ce. tJ^^cl^'dt. v/'^^v'e«—

En effet, l'exécution de la règle peut être entravée par une circonstance qui se présente trop souvent dans la pratique des hôpitaux. Le malade, avant d'être confié au chirurgien qui doit prendre un dernier parti, en a consulté un ou plusieurs autres qui ont fait un taxis plus ou moins prolongé, dont on aurait besoin de connaître exactement la durée et la valeur. On a à craindre alors, si l'on revient de nouveau au taxis, de contusionner davantage l'anse intestinale. Je comprends, en pareil cas, l'hésitation, mais je ne saurais la partager longtemps. En effet, ce qu'il y aurait de plus mauvais dans ce cas, ce serait la temporisation. Je n'hésiterais donc pas à faire le débridement tout de suite, si j'apprenais positivement que le taxis a été fait sans succès pendant le sommeil anesthésique, ou que, fait sans anesthésie, il a été continué sans interruption une demiheure au moins. Je reviendrais, au contraire, au taxis avec chloroform^e, si les commémoratifs me donnaient des renseignements opposés.

Il importe d'examiner, d'ailleurs, si l'on n'a pas affaire à un de ces cas insolites, comme j'en ai cité un exemple, dans lesquels la rougeur et l'empâtement sous-cutané, en même temps que la gravité des symptômes fonctionnels et l'état général, indiquent une perforation préma-

turée de l'intestin. En pareil cas, point de taxis, opération immédiate.

De même, si on avait affaire à une très-petite hernie, il faudrait, dans la crainte de la perforation rapide d'une anse incomplète, s'en tenir à un taxis très-modéré de quelques instants, et s'il ne réussissait pas, procéder de suite au débridement, car si le taxis présente des dangers dans les cas de petite hernie, la temporisation offre exactement les mêmes iriconvénients.

o° On est appelé après quarante-huit heures, et dans le cours de la troisième journée. Ici la conduite du chirurgien est guidée tout à la fois par la considération du volume delà tumeur, de ses antécédents et de l'intensité des symptômes fonctionnels.

Si la hernie est de moyen volume^ et, à plus forte -raison, si elle est volumineuse, si habituellement elle n'était pas contenue, si les symptômes fonctionnels ne sont pas très -intenses, si, enfin, elle présente cet ensemble de caractères qu'on a attribués à l'engouement et à l'inflammation, l'indication est encore de tenter la réduction parle taxis progressif avec chloroforme. En effet, les hernies qui présentent ces caractères (et ce sont surtout les hernies inguino-scrotales qui sont dans ce cas) sont d'ordinaire assez modérément étranglées pour être encore assez faciles à réduire à cette époque, et pour ne pas présenter de lésions intestinales graves. Supposons cependant que le taxis bien fait, avec chloroforme, et continué de vingt à trente minutes , n'ait pas réussi, il faut croire à l'existence d'un étranglement plus serré qu'on n'avait dû le supposer tout d'abord, et

HERNIES INTESTINALES ETRANGLEES. 274

procéder au débridement, à moins que quelqu'une des circonstances indiquées aux pages 266 et suiv. vienne malencontreusement s'y opposer.

Si, au contraire, à cette même période, on avait afïaire à une hernie petite, habituellement contenue par un bon bandage ou par les seuls efforts de la nature, quand bien même les symptômes fonctionnels ne seraient pas trèsintenses, et à plus forte raison s'ils Tétaient (les hernies cjjurales des femmes présentent souvent cet ensemble de caractères), on devrait ne pas songer un instant au taxis prolongé ; on ferait quelques explorations et pressions sans chloroforme, pour s'assurer qu'il y a bien la tension et l'élasticité qui indiquent une résistance à la réduction. L'indication est d'opérer de suite, et cette indication est encore plus pressante si, quelques heures auparavant, un taxis plus ou moins violent a été fait par des mains inexpérimentées qui n'ont pas été en état de procéder en temps utile à la herniotomie.

4° Lorsqu'on est appelé dans le cours du quatrième jour, la détermination du chirurgien dépend encore de la comparaison qu'il peut faire du volume de la hernie avec l'intensité des phénomènes fonctionnels. Pour celles de petit et de moyen volume, il n'y a pas à hésiter, surtout lorsque le taxis a déjà été fait à plusieurs reprises par d'autres chirurgiens ou par le malade lui-même. Les lésions sérieuses qui peuvent s'être produites contreindiquentle taxis, l'opération immédiate est nécessaire.

Si, au contraire, la hernie était très- volumineuse, sans rougeur, sans empâtement sous-cutané, si elle était de celles qui, habituellement, ne sont pas contenues,

272 HERNIES EN GÉNÉHAL.

qui sortent fréquemnienl et passent par des ouvertures larges, il serait encore permis d'essayer le taxis avec chloroforme, et ce traitement serait d'autant moins blâmable que l'opération, en pareil cas, est, le plus souvent, suivie d'insuccès.

5° Si l'on était appelé le cinquième jour, ou plus tard, ^le débridement immédiat serait toujours indi([ué.

ARTICLE V