AKUS CONTRE NATURE ACCIDENTEL

Le mot anus contre nature^ pris dans son acception la plus large, s'applique à tous les cas dans lesquels les matières intestinales s'échappent par une voie autre que celle qui, dans l'état normal, est destinée à leur donner issue. En se plaçant à ce point de vue général, on aurait à étudier l'anus contre nature congénital, l'anus contre nature artificiel^ l'anus contre nature accidentel. Ici nous n'avons à nous occuper que de ce dernier et particulièrement de celui qui succède à la gangrène d'une portion d'intestin herniée.

En nous tenant dans ces limites, nous pouvons dire que l'anus contre nature accidentel est un orifice de la paroi abdominale (souvent aussi de la région crurale) qui laisse passer les matières intestinales en totalité ou en partie, à la suite d'un étranglement herniaire opéré trop tard ou abandonné à lui-môme.

I/anus contre nature présente des différences suivant que la perte de substance de Tintestin, consécutive à sa gangrène, a été plus ou moins considérable. Ainsi, lors-

qu'une anse intestinale complète a été détruite en totalité ou dans une grande étendue, les deux bouts, accolés parallèlement l'un à l'autre, se trouvent ordinairement, très-près de la paroi abdominale, et séparés l'un de l'autre par la cloison qui résulte de leur adossement. C'est ce qu'on appelle l'anus contre nature aYe£0£Oi;on. Lorsque la gangrène n'a détruit qu'une partie de l'anse supposée encore complète, ou lorsqu'elle a détruit une anse incomplète, la perte de substance ayant été moins étendue, les deux bouts s'accollent à la paroi abdominale en faisant un angle plus ou moins ouvert, et sans qu'une cloison résulte de leur jonction. C'est ce qu'on appelle l'anus contre nature sanséneron.

Nous décrirons successivement les caractères anatomiques de ces deux variétés.

Nous prendrons pour type la plus grave, celle qu'il est très-rare de voir guérir sans l'intervention de l'art.

I. Anus contre nature avec éperon, — Nous avons ici à examiner l'ouverture cutanée, les ouvertures intestinales et la cloison qui sépare les deux bouts.

A, L'ouverture cutanée se trouve dans l'une des régions ombilicale, inguinale ou inguino-crurale. Elle est ordinairement arrondie, et son diamètre variable entre 6 à iO millimètres et 15 à 20, est tantôt trop étroit, et tantôt assez large pour permettre l'introduction du p^tit doigt. Elle est limitée par un contour cicatriciel, c'est-à-dire peu extensible, dû aux adhérences qui se sont établies, après l'élimination de la partie gangrenée, entre rinlestin et la paroi abdominale.

GOSSELIJV. 18

Autour cle cette ouverture, et à une distance plus ou moins grande, suivant les sujets, la peau présente l'aspect rouge de l'érythème, et souvent l'aspect humide de l'érythème avec disparition de l'épiderme. Quelquefois aussi, l'érythème produit les saillies mamelonnées qui caractérisent la forme tuberculeuse de cette maladie.

Parfois, l'ouverture de l'anus contre nature est remplie en partie et comme effacée par un mamelon gros comme une noisette, une noix, et plus encore, dont la couleur rouge tranche sur la couleur de la peau, même dans le cas où celle-ci est érythémateuse, et dont la surface lisse, villeuse rappelle celle de l'intestin. En effets cette saillie est formée par l'intestin qui s'échappe à travers l'ancien orifice herniaire, en se renversant et en présentant à l'extérieur sa membrane muqueuse. Habituellement, ce n'est pas cette membrane seule, c'est toute la paroi intestinale qui se renverse, ainsi que l'attestent les mouvements vermiculaires que présentent, pendant la vie, ces sortes de tumeurs. Il n'est pas impossible que, dans certains cas, la muqueuse seule se renverse de cette façon, mais je n'en connais pas d'exemple. Le renversement se fait tantôt aux dépens du bout supérieur seulement, tantôt aux dépens des deux bouts à la fois, presque jamais aux dépens du bout inférieur seul. Quand ce renversement a lieu, on peut quelquefois le réduire, c'est-à-dire faire rentrer Tintestin dans le ventre, en lui rendant, au moyen de quelques pressions, sa forme naturelle. Mais dans d'autres cas, et ce sont les plus fréquents, la réduction est rendue impossible par des adhérences qui se sont établies soit entre les

deux surfaces adossées de l'intestin, soit entre ce dernier et la paroi abdominale. — Il y a donc des anus contre nature avec éperon sans renversement, et d'autres^ qui sont compliqués de renversement, soit réductible, soit irré^uctibj^e.

B, Quels sont, au niveau de cette ouverture, les rapports des deux bouts de l'intestin ? Ils arrivent à la paroi abdominale, adossés l'un à l'autre, à la manière des deux canons d'un fusil double, et se touchent par leurs bords mésentériques. De ce contact, de cet accollement des bords mésentériques des deux bouts, résulte la cloison interm^édiaire que Desault et Dupuytren ont nommé éperon.

L'éperon offre une longueur variable suivant les sujets, mais qui n'est guère moindre de 6 à 8 centimètres. A son niveau, le mésentère est atrophié, revenu sur lui-même et induré, ou bien est refoulé en avant ou en arrière des deux bouts accolés. Il est constitué par les tuniques de ces derniers, c'est-à-dire par les deux séreuses intimement accolées, les deux tuniques musculaires et les deux muqueuses. Son bord antérieur est libre et très-rapproché de l'ouverture abdominale; quelquefois on le trouve au niveau même de celle-ci, en sorte qu'il ne reste pas d'intervalle entre les bouts de l'intestin et l'ouverture cutanée, et, qu'en conséquence, les matières sont bien plus facilement rejetées au dehors par le bout supérieur, que versées dans l'inférieur. C'est ce qui fait l'incurabilité de ces sortes de cas. L'anus contre nature est alors caractérisé tout à la fois par la présence de l'éperon

et l'absence cle cavité intermédiaire ou infundibulum.

Chez certains sujels, l'éperon, incessamment comprimé par les matières alimentaires au moment où elles s'échappent au dehors, est refoulé vers le bout inférieur, et l'oblitère en grande partie, ce qui est encore une cause d'incurabilité.

Les deux bouts de l'intestin sont accolés à la paroi abdominale par tout le contour au niveau duquel s'est opérée la perte de substance. Ces adhérences, au début, sont molles et filamenteuses; mais avec le temps, elles deviennent fibreuses et solides. A notre époque, on s'est préoccupé de savoir si les adhérences entre l'intestin et la paroi abdominale étaient très-ci rconscrites, ou si elles occupaient une grande surface. Il est probable que les deux choses peuvent exister, mais l'étendue des adhérences est toujours impossible à déterminer pendant la vie, et pourtant, dans certains cas, il serait bien désirable pour l'opérateur de connaître exactement quelles en sont les limites.

Le bout inférieur a de la tendance à se rétrécir de plus en plus. Bégin a même cité un cas dans lequel, chez un individu affecté depuis quarante ans d'un anus contre nature, ce bout n'offrait plus aucune cavité. Le supérieur au contraire, qui continue à recevoir des matières alimentaires, à les faire circuler et à les élaborer, est plus large et plus épais que l'inférieur.

La siructure de l'intestin est, chez certains sujets sensiblement modifiée au niveau de l'ouverture de la paroi abdominale. M. E> Q. Legendre, dans un mémoire lu à la Société de chirurgie, le 23 juillet 1856,

a établi, en se fondant sur des expériences faites sur les animaux , que la muqueuse était séparée de la musculeuse par un tissu cellulaire très-épais, friable et facile à décoller , que la tunique musculeuse était elle-même épaissie et considérablement hypertrophiée, même sur le bout inférieur, de telle sorte qu'à ce niveau, entre la muqueuse et le péritoine, il existait un espace trois ou quatre fois plus considérable qu'à l'état normal. La connaissance de cette disposition fait comprendre la réussite de certaines opérations qu'on s'expliquait difficilement sans elle. L'épaississement de la musculeuse peut même, selon M. Legendre, être porté assez loin pour que la couche des fibres longitudinales et celle des fibres circulaires soient facilement séparées l'une de l'autre par des tractions modérées. M. Foucher, dans sa Tlièse d'agrégation (Paris 1857), fait remarquer avec raison que, pour arriver à ses conclusions, M. Legendre s'est appuyé principalement sur ce qu'il avait observé chez les animaux, et sur ce qu'il avait constaté chez une malade pendant une opération que pratiquait M. Denonvilliers, le 5 décembre 1849, mais que ces observations ne suffisent pas pour faire admettre ces dispositions^ comme constantes, ou comme ayant lieu au même degré sur tous les sujets de l'espèce humaine.

Quelquefois, les seules adhérences que l'on rencontre sont celles qui unissent le contour de l'intestin à la paroi abdominale, et celles qui unissent les deux bouts l'un à Vautre dans l'étendue de plusieurs centimètres. Mais quelquefois aussi on trouve un des bouts ou tous les

deux adhérents à des'aiises voisines, disposition malheureuse, parce qu'elle expose à saisir entre les branches deFentérotôme, d'autres parties de l'intestin que celles dont la section est nécessaire pour faire disparaître l'éperon.

IL Jnus contre nature sans éperon. — Dans cette variété, les deux bouts de l'intestin forment un angle très-ouverl; il n'existe pas d'éperon, ou du moins le bord libre de la paroi d'adossement des deux bouts intestinaux se trouve assez distant de l'orifice cutané, pour qu'il existe une sorte de cavité ou sac intermédiaire entre les orifices intestinaux d'une part, et celui de la paroi abdominale d'autre part. C'est cette cavité que Scarpaa désigné sous le nom d^entonnoir membraneux.

Cette partie intermédiaire est généralement plus évasée vers le fond, là où elle se continue avec les deux bouts intestinaux 5 plus étroite à son sommet, où elle se continue avec la peau.

Par quoi sont formées les parois de l'entonnoir de Scarpa? D'après ce chirurgien, par les restes du sac herniaire. Attirés vers la cavité abdominale, à la suite de l'élimination gangreneuse, par la contraction des deux bouts qui lui adhèrent, ces débris du sac représenteraient un canal infundibuliforme adhérent en arrière à l'intestin, en avant à la paroi abdominale.

Mais il est probable que ces parois sont constituées aussi en partie par des fausses membranes qui, alors qu'elles étaient molles, se sont laissé distendre et allonger de manière à former le canal accidentel.

Nous pouvons donc avoir, comme tissu prenant part

à la constitution de l'entonnoir, le péritoine (débris du sac), puis un tissu fibreux ou séro-fibreux résultant des fausses membranes devenues cicatricielles, et même la paroi intestinale allongée, sans que l'anatomiste puisse, le scapel à la main, décider rigoureusement quelle est la partie de l'entonnoir formée par la péritoine, quelle 6st celle formée par les fausses membranes. Enfin, la muqueuse intestinale elle-même peut tapisser le trajet dans toute son étendue, tandis que, dans d'autres cas, c'est une membrane pyogéniquequile limite intérieurement.

m. 3' Variété. — Entre les deux variétés précédentes, s'en trouve une troisième dans laquelle l'intestin reste à une certaine distance de la paroi abdominale, mais n'en est cependant pas très- éloigné, dans laquelle, par conséquent, il y a éperon, mais éperon ne s'avançant pas jusqu'à l'orifice externe, et dans laquelle encore existe une cavité intermédiaire ou infundibulum, mais beaucoup moins grande que dans le cas précédent.

Il ne faut pas oublier que quelquefois ces variétés se succèdent les unes aux autres, c'est-à-dire que l'anus contre nature, après avoir eu un éperon sans infundibulum, peut passer progressivement, par le retrait de l'intestin dans le ventre, à l'état d'anus contre nature sans éperon et avec infundibulum-, ainsi que nous l'indiquerons plus loin.

§ 2> — S»2rniptôines et accidents de l'anus contre nature.

Signes physiques. — Ouverture plus ou moins arrondie, plus ou moins étroite, laissant passer le petit doigt,

et quelquefois seulement une sonde de femme. Celte ouverture est tantôt vide, tantôt remplie par une tumeur rouge et arrondie que forme le renversement de l'intestin. Dans certains cas, la main peut refouler cette tumeur et la réduire. Dans d'autres, qui sont plus fréquents, la réduction est impossible.

Autour de cette ouverture, la peau, surtout au début de la maladie, est presque toujours rouge dans une grande étendue ; quelquefois elle est dépouvue d'épiderme. Lorsque la maladie est ancienne, cette surface est inégale, bosselée, parce que l'érythème a pris la forme papuleuse, ou. tuberculeuse.

Signes fonctionnels. — L'orifice laisse passer des matières bouillantes vertes ou jaunes, qui sont formées tout à la fois par les gaz, le mucus intestinal et les débris des aliments. Ces. matières , que ne retient pas un sphincter, s'échappent à tout instant, mais en plus grande abondance après le repas ou l'ingestion des boissons. Quelquefois, c'est au bout d'une demiheure ou d'une heure, d'autres fois au bout de plusieurs heures que les matières ingérées s'échappent. Ces diffé rences s'expliquent surtout par la situation plus ou moins élevée de la lésion. Lorsque celle-ci est rapprochée de l'estomac, les liquides arrivent nécessairement plus vite à l'orifice anormal que dans les cas où ce dernier est voisin de la fin de Tiléum. Elles s'expliquent aussi par la nature des aliments. Lallemand a noté que les viandes étaient rejelées plus tard que les végétaux.

Dupuytren a, d'ailleurs, fait remarquer que le cours des matières était plus rapide que dans l'état normal ;

ce qu'il expliquait par l'hypertrophie musculaire, dont le bout supérieur est le siège.

Comment fonctionne le bout inférieur de l'intestin? Sous ce rapport, il y a deux catégories de malades ; les uns ne vont pas du tout à la garde-robe (anus avec éperon très-saillant), les autres y vont de temps en temps, et quelques-uns même assez souvent, ce qui a lieu dans les cas où l'anus contre nature est sans éperon, ou du moins avec un éperon peu marqué.

Quant à la santé générale, elle se conserve assez bien lorsque l'anus contre nature est de ceux qui; permettant encore de temps en temps les garde-robes par les voies naturelles, laissent une partie des aliments parcourir toute la longueur du tube digestif. Elle s'altère, au contraire, lorsque rien ne passe au delà de l'anus anormal, et surtout lorsque ce dernier est placé un peu haut. Alors, on voit le malade maigrir et s'alFaiblir. Il survit cependant, si l'appétit se conserve et si les aliments sont pris en assez grande quantité pour remédier au défaut de longueur de la surface absorbante. Mais la mort a lieu au bout de quelques semaines ou de quelques mois, lorsque l'appétit est diminué ou supprimé, tant par suite de la souffrance et de la démoralisation que par l'insuffisance des fonctions digestives.

J'ai perdu un malade par une péritonite lente et larvée qui ne s'était traduite par aucun des symptômes habituels de cette maladie, si ce n'est par un défaut d'appétit.

Complications^ accidents. — Quelquefois, les sujets qui ont un anus contre nature sont pris tout à coup de

coliques très-violentes, et cet état douloureux coïncide avec une diminution de récouleraent des matières intestinales au dehors. 11 se fait alors une accumulation de ces matières dans le bout supérieur de l'intestin, et cela tient ou à ce que celles-ci sont épaisses, ou à ce qu'il s'est fait un rétrécissement trop rapide de l'ouverture extérieure, alors que le passage vers le bout inférieur est encore impossible , ou bien, à ce que les matières, ayant commencé à cheminer dans le bout inférieur, s'en trouvent empêchées par une obstruction de ce dernier par des corps étrangers tels que des vers lombrics. C'est dans tous ces cas que Taccident est désigné sous le nom d'engorgement de V entonnoir membraneux.

Ces coliques sont habituellement passagères et se terminent après deux ou trois heures par la sortie abondante de matières par l'ouverture extérieure, ou bien par une garde-robe très-copieuse. Mais cette rétention des matières, après avoir commencé par des coliques, peut se terminer par une péritonite suraiguë, et par une mort rapide au bout de quelques heures. Alors, un point des adhérences à la paroi abdominale, ou même un point de l'infundibulum s'est rompu, et il s'est produit une péritonite par épanchement. Scarpa a fait une autopsie de ce genre.

Quelquefois le malade, après avoir eu des coliques, ou sans en avoir eu, ressent, autour de l'orifice extérieur, de la chaleur, de la douleur, de la tuméfaction apparaît ; puis tout se termine par un abcès, et après l'écoulement du pus survient, par cette nouvelle ouver-

ture, celui des matières intestinales. C'est une fistule stercorale qui se surajoute à l'anus contre nature.

Autour de l'orifice accidentel, on peut encore voir se développer un érysipèle.

Parmi les complications, signalons aussi le renversement de l'intestin, et surtout le renversement irréductible, dont nous avons déjà parlé.

Il n'est pas impossible que le renversement soit assez considérable pour former, au delà de l'anus contre nature, un cjlindre rouge de plusieurs centimètres de longueur, ou même deux cylindres adossés, dont chacun est formé par la projection de l'un des bouts de l'intestin. Cette variété extrêmement rare de renversement peut encore être réductible ou irréductible. Elle constitue ce qu'on a appelé \ invagination compliquant l'anus contre nature.

§ 3. — Terminaisons.

Cherchons maintenant ce que devient l'anus contre nature abandonné à lui-même.

Premier cas. — L'orifice accidentel laisse passer toutes les matières intestinales, et le malade ne va pas à la garde-robe. Le plus souvent, les choses restent dans cet état; des adhérences solides s'établissent entre l'intestin et la paroi abdominale, puis entre les deux bouts, entre ceux-ci et le mésentère, ou bien encore entre eux et l'épiploon, ou les anses intestinales voisines, et ces adhérences donnent à Tintestin ouvert, une situation permanente contre laquelle la nature ne peut plus lutter. En pareil cas, le malade peut survivre avec

cette iiiGrmité déplorable, ou bien il succombe à la suite du dépérissement plus ou moins rapide dont il a été question plus haut. Cependant, il n'est pas impossible qu'une amélioration survienne, et, qu'au bout d'un certain temps, le malade aille à la garde-robe par les voies naturelles. Alors, le dépérissement est un peu moindre, le malade a plus de chances de ne pas mourir, mais il conserve son infirmité.

D'autres fois, après une amélioration survenue au bout de six semaines à deux mois, on voit les garderobes naturelles devenir de plus en plus fréquentes, et l'écoulement par l'orifice extérieur de moins en moins abondant. Cet orifice se resserre peu à peu et finit quelquefois par n'avoir plus que les dimensions d'un petit tuyau déplume, c'est-à-dire que Tanus contre nature s'est changé en une fistule stercorale. Enfin après un an, quinze ou dix-huit-mois, la fistule se ferme et le malade est guéri. Notons que cette heureuse terminaison est très-rare, lorsqu'au début toutes les matières s'écoulaient vers l'extérieur.

Deuxième cas. — D'autres fois encore il s'écoule, dans le principe, une abondante quantité de matières par l'ouverture accidentelle, mais dès le troisième, quatrième ou cinquième jour, le malade va à la garde-robe. Quand il en est ainsi, on voit assez souvent l'anus contre nature guérir spontanément, après s'être rétréci peu à peu et s'être encore transformé en fistule. Cependant il arrive encore quelquefois, dans ces cas d'abord favorables, que la guérison ne s'achève pas. et que le malade conserve une fistule interminable.

Mécanisme de la ^udmo/i.— L'étude de ce mécanisme conduit à certains renseignements utiles pour le traitement.

Il Y a trois phénomènes anatomiques sur la réalité desquels toute le monde s'entend ; ce sont : 1" le retrait progressif de l'intestin dans la cavité abdominale; 2" la formation ou l'agrandissement de l'entonnoir de Scarpa; 3" le rétrécissement de l'orifice extérieur. L'explication est la chose difficile sur laquelle les opinions ont pu varier.

Lorsqu'un anus contre nature tend à guérir, ces trois phénomènes s'observent simultanément. Pour l'étude, nous sommes obligés de les séparer et de les examiner l'un après l'autre.

r Retrait de l'intestin. — Scarpa et Dupuytren ont attribué aux contractions péristaltiques de l'intestin , son éloignement de la paroi abdominale. Ils ont pensé que cet éloignement était produit aussi par la pression qu'exercent sur la cavité intermédiaire et sur l'éperon les matières poussées du bout supérieur dans l'inférieur par les contraclions de l'intestin.

A ces deux causes, Dupuytren en a ajouté une autre que Scarpa navait qu'entrevue, c'est la rétraction du mésentère. Selon lui, le mésentère allongé anormalement au moment de la formation des adhérences, se modifierait, et formerait une espèce de corde, corde mésentérique, s'étendant de l'intestin à la colonne vertébrale. Les premiers phénomènes passés, ce mésentère tendrait à revenir sur lui-même, à reprendre sa position première, et, en se rétractant, attirerait

l'intestin en arrière. Nous devons reconnaître que Dupuytren, tout en signalant cette cause, ne lui a pas fait jouer un rôle exclusif, puisqu'il admettait aussi l'influence des contractions péristaltiques, et celle des pressions exercées sur l'éperon par les matières intestinales.

Pour que les diverses causes que nous venons d'indiquer puissent opérer le retrait de l'intestin dans le ventre, et lutter avec efficacité contre la tendance à sa sortie qui est la conséquence des efforts, une condition est nécessaire, c'est que les forces qui doivent attirer l'intestin dans le ventre, soient supérieures à celles qui tendent à retenir ce viscère contre la paroi abdominale.

Les contractions de l'intestin, si continues qu'elles soient, ne sauraient lutter contre des adhérences trèsétendues et très-solides. La pression des matières, la rétraction un peu problématique du mésentère, ne peuvent non plus surmonter ces obstacles, quand ils sont très-prononcés, et surtout quand il y a primitivement un éperon saillant sans cavité intermédiaire aux deux bouts. Yoilà pourquoi, en pareil cas, malgré tous les efforts de la nature, la maladie reste, à part quelques exceptions, incurable spontanément.

2° Agrandissement de i'infundibulum. — A mesure que l'intestin rentre dans le ventre, I'infundibulum se forme, s'il n'existait pas d'abord, ou se prononce davantage s'il existait. Ce qui est difficile, c'est de savoir aux dépens de quelles parties se développe cet entonnoir.

Scarpa, nous l'avons dit, considérait I'infundibulum comme formé par les débris du sac, et il supposait que

l'extensibilité du tissu cellulaire qui unit le sac herniaire aux parties molles extérieures au delà de l'anneau, permettait atout ce qui restait du sac d'être attiré en arrière par l'intestin. Pour quel'infundibulum se produise, et par conséquent, pour que la guérison spontanée ait lieu, la présence de tout ou d'une partie notable du sac herniaire serait donc nécessaire, d'après le chirurgien de Pavie. Mais comme, d'une part, on a ^'u guérir quelques anus contre nature qui avaient été précédés de la gangrène et de l'expulsion d'une grande partie du sac, comme on voit aussi guérir ceux qui ont succédé à une plaie intestinale, il faut bien admettre que la cavité intermédiaire peut se former autrement qu'au moyen des débris du sac, que, par exemple, les adhérences établies entre l'intestin et la paroi abdominale peuvent, en s' allongeant, constituer les parois de l'entonnoir, ou que même la paroi de l'intestin peut prêter assez pour en former, sinon la totalité, au moins une partie. De là, les trois variétés indiquées dans la Thèse de concours de M. Foucher [loc, ciL), sous les noms d'infundibulum membraneux , infundibulum cicatriciel , et infundibulum intestinal.

S* Resserrement de Voriflce extérieur. — Le contour de l'orifice extérieur et une partie de la cavité sont tapissées par une membrane pyogénique douée d'une certaine puissance de rétraction. C'est la propriété rétractile de ce tissu qui entre en action pour produire le resserrement progressif, et finalement l'oblitération de l'ouverture accidentelle. Mais deux conditions sont nécessaires pour que ce résultat si désirable

soit obtenu : la première, que les matières aient, par suite du retrait et clés autres phénomènes dont nous venons de parler, plus de tendance à suivre la voie naturelle que la voie anormale ; la seconde, que le tissu du contour n'ait pas perdu avec le temps le pouvoir rétractiie dont nous venons de parler.

En définitive, quand un anus contre nature arrive à guérison, les bords de Tintestin ne se rapprochent pas comme le croyaient les anciens ; mais la continuité se rétablit à l'aide d'une cavité intermédiaire, dont la formation peut être comparée à une opération autoplastique. C'est une sorte d'autoplastie spontanée.

Combien il est malheureux que ce travail soit si difficile et si souvent entravé ! J'ai dit que dans les cas d'anus avec éperon le retrait de l'inteslin dans le ventre et la formation de l'infundibulum étaient souvent impossibles. Dans ceux où l'éperon est plus profond, et rinfundibulum en partie formé, la nature reste encore assez souvent impuissante, soit parce que le bout inférieur trop étroit ne peut recevoir toutes les matières que lui versent la cavité de l'infundibulum, et que ces matières trouvent un chemin plus facile vers l'extérieur, soit parce qu'une perforation de l'infundibulum vient tout compromettre en donnant une péritonite mortelle, soit enfin parce que l'orifice extérieur n'a plus la propriété de revenir sur lui-même.

En somme, la guérison spontanée est rare, et l'on comprend pourquoi elle a lieu plutôt dans les cas d'anus contre nature avecinfundibulum, que dans ceux d'anus contre nature avec éperon.

§ 4. — Diagnostic.

Il est généralement facile de reconnaître un anus contre nature. La position et l'aspect delà plaie, l'issue des matières intestinales le caractérisent suffisamment. On reconnaît de même avec facilité le bourrelet formé par le renversement de l'intestin. Celui-ci est-il par hasard formé par la muqueuse seule ou bien par toute la paroi intestinale ? Pour déterminer ce point, on tiendra compte de la présence ou de l'absence des mouvements vermiculaires sollicités dans cette portion renversée par l'exposition à l'air ou par des attouchements.

Le renversement est-il susceptible de réduction ou est-il irréductible ? On résout cette question par des tentatives modérées de taxis, mais pour mon compte je n'ai vu jusqu'à présent que des renversements irréductibles.

Comment reconnaître la position des deux bouts l'un par rapport à l'autre ? Y a-t-il un éperon, et à quelle distance est-il ? Y a-t-il une cavité intermédiaire ? Pour arriver àla solution de ces questions ira portantes pour le traitement, il faut faire une exploration en introduisant le doigt ou des instruments par l'ouverture anormale. Mais ces manœuvres exposeraient à tirailler et à faire céder des adhérences non encore solides. C'est une première raison pour ne pas les faire trop tôt. Il y en a une autre, c'est que, laguérison spontanée étant à la rigueur possible, on n'a pas à entreprendre de traitement actif avant d'avoir observé suffisamment les tendances de la nature, et pendant qu'on fait ces observations il est inu-

tile de se livrer à des explorations qui pourraient entraver la marche naturelle, et exposer, par la déchirure dont je viens de parler, à un épanchement stercoral dans le péritoine. En général les explorations dont il s'agit ne doivent pas être faites avant la fin du deuxième mois.

Le moment étant donc venu, on cherche d'abord à introduire un doigt, l'indicateur, ou, s'il ne peut pénétrer, le petit doigt. On le fait entrer aussi profondément que possible, et en le ramenant d'arrière en avant on voit s'il existe une cloison intermédiaire. Lorsqu'on est arrivé au bord antérieur de celle-ci, on conduit le même doigt dans une autre cavité qui est l'autre bout de l'intestin. Cette manœuvre fait aisément constater et l'éperon, et le degré de sa saillie en avant, et la situation réciproque des deux bouts. On reconnaît pour le bout supérieur celui qui laisse sortir les matières intestinales au moment où l'on retire le doigt, ou celui qui les laisse échapper par une sonde en gomme ou en métal préalablement introduite. Lorsqu'il y a renversement du bout supérieur ou des deux bouts, on reconnaît encore mieux le supérieur, puisqu'on voit le point par où s'échappe, en bouillonnant, le liquide verdâtre ou jaunâtre mélangé de gaz.

Lorsque l'orifice extérieur est trop étroit pour laisser passer le doigt, on se sert d'une sonde de femme, avec laquelle on cherche à apprécier si, après avoir senti une résistance et ramené l'instrument en avant, il passe sans rencontrer d'obstacle dans un autre trajet qui serait le second bout. On peut aussi se servir de deux sondes qu'on engage dans deux directions différentes, et l'on cherche.

ANUS CONTRE NATURE. 29i

en les rapprochant, à déterminer si elles se touchent ou si elles sont séparées par un tissu intermédiaire. Je me suis quelquefois servi avec avantage, pour ces explorations, de deux hystéromètres au lieu de deux sondes ordinaires. La longueur des instruments facilite les manœuvres.

Lorsque l'exploration avec les sondes, et cela arrive souvent, laisse dans le doute sur la question de savoir s'il y a ou non un éperon qui doit être détruit avec l'entérotome, il ne faut pas hésiter à dilater l'orifice extérieur avec de l'éponge préparée. J'ai plusieurs fois constaté qu'en quelques heures on obtenait un agrandissement assez considérable pour introduire le doigt indicateur. Mais j'ai ici à faire une remarque importante. L'éponge préparée ne reste pas en place plus de deux ou trois heures, et ce temps lui suffit en général pour remplir son office de moyen dilatant. Au bout de ce temps elle est expulsée par les matières intestinales auxquelles elle a fermé passage, mais, qui, en s'accumulant, finissent par la chasser. L'orifice alors se resserre et revient en quelques heures aux dimensions qu'il avait primitivement. Si donc on arrive auprès du malade dix, quinze ou vingt-quatre heures après avoir mis l'éponge, on ne trouve pas l'effet qu'on attendait, on croit même à tort qu'il ne s'est pas produit. C'est pourquoi il faut placer l'éponge cinq ou six heures avant le moment où l'on pourra revenir auprès du malade. Une femme que j'avais, en 1863, dans mon service à la Pitié, pour un anus contre nature étroit, sans renversement, avait appris à mettre elle-même le

morceau d'épongé préparée que nous avions soin de lui tailler à l'avance. Elle l'introduisait vers trois heures du matin, le maintenait avec son bandage triangulaire, et lorsque j'arrivais à huit heures, je trouvais l'orifice assez large pour admettre mon petit doigt et avec lui un ou deux hystéromètres.

Ces manœuvres permettent de trouver l'éperon lorsqu'il esta quelques millimètres ou à un centimètre de la paroi abdominale. Mais si, après avoir porté le doigt et la sonde aussi loin que possible, on ne trouve pas de saillie, on peut conclure à la non existence de l'éperon ou au moins à son éloignement trop grand pour qu'il puisse gêner le cours des matières.

Dans le cas où on ne trouve pas d'éperon, il faut se demander où est le bout inférieur, et s'il est assez large pour recevoir convenablement les matières intestinales. Ce point est difficile à résoudre par les explorations. Heureusement quand l'éperon manque, en général le bout inférieur est bien disposé.

§ 5. — Pronostic.

Il résulte de tout ce qui précède que l'anus contre nature est une affection grave. Après avoir échappé aux premiers accidents, quelques malades meurent par inanition. Un certain nombre ne peuvent que s'améliorer et ne guérissent pas. Laguérison spontanée est la terminaison la plus favorable, mais la plus rare. Bien plus souvent, le chirurgien est obligé d'intervenir, et cette intervention n'est pas exempte de danger.

§ 6 . — Traîtemenf .

Le traitement est différent, suivant que la maladie est récente ou cju'elle a une certaine ancienneté.

rAu début, pendant environ deux mois, il est essentiellement médical. Nous savons, en effet, que pour un traitement chirurgical il faudrait se servir des doigts et des instruments, ce qui exposerait à faire céder des adhérences encore molles. Ensuite on ne peut savoir à quel degré est prononcée chez le malade la tendance à la e^uérison spontanée.

Pendant ce temps il faut tout faire pour que le malade ne meure pas d'inanition, et pour qu'il ne se démoralise pas complètement. On lui donnera une nourriture aussi substantielle que possible, et pour ne pas laisser la partie inférieure de l'intestin dans l'inaction, on fera prendre de temps en temps des lavements simples ou des lavements de bouillon ; on fera des injections de bouillon dans le bout inférieur, au niveau de l'orifice accidentel. Les lavements et injections de bouillon sont encore plus spécialement indiqués, lorsque le sujet déjà très-affaibli ne peut conserver aucun des aUments pris par la bouche.

2° L'anus contre nature est formé déjà depuis plusieurs mois, et on a constaté un éperon très-prononcé. Que faut-il faire ? Depuis le commencement du siècle on sait à quoi s'en tenir sur ce point. Il faut, avant tout, refouler ou détruire l'éperon, et agrandir ainsi la cavité intermédiaire aux deux bouts.

Pour arriver à ce résultat, Desault plaçait dans le bout supérieur et le bout inférieur des mèches de coton qui, se trouvant par leur partie médiane comme à cheval sur l'éperon, avaient pour mission de le comprimer et de le pousser en arrière.

On a peu réussi par ce moyen, mais l'indication était bien saisie. C'était déjà un point important.

Un peu plus tard, Smalkadden, et ensuite Physick (de Philadelphie), essayèrent de couper progressivement l'éperon, l'un avec un bistouri, l'autre avec un fil conduit au moyen d'une aiguille à travers la base de cette cloison. Mais ces tentatives seraient vite tombées dans l'oubU, parce qu'elles exposaient à l'épanchement stercoral dans le péritoine, si Ton n'avait cru devoir les mettre en relief pour enlever à Dupuytren une partie de la gloire qui lui. revient dans cette question.

En effet, Dupuytren, en 1813, en vue de diminuer la difficulté du passage des matières du bout supérieur dans le bout inférieur, songea aussi à détruire l'éperon, mais il voulut le détruire lentement des surfaces muqueuses vers les surfaces séreuses, par un procédé qui fît adhérer ces dernières séreuses, en même temps qu'il mortifierait la cloison. Ainsi fut inventé l'un des plus ingénieux instruments de la chirurgie de ce siècle, l'entérotome de Dupuytren. C'est une longue pince composée de deux branches, l'une mâle, l'autre femelle, la première plus mince, offrant un bord onduleux,la seconde, plus épaisse, creusée dans toute sa longueur d'une gouttière assez profonde pour recevoir la moitié environ de la largeur de l'autre, présentant d'ailleurs

aussi des ondulations tout le long des bords de la gouttière. Les deux branches peuvent se séparer. On les réunit et les articule au moyen d'un pivot naobile analogue à celui du forceps. Une vis de pression qu'on engage dans une longue mortaise creusée sur le manche de la branche mâle, et qu'on visse dans une ouverture taraudée de la branche femelle, sert à rapprocher les deux parties de l'instrument et à serrer les objets contenus entre elles.

Pour se servir de l'entérotome, on engage une des branches dans un bout de l'intestin, l'autre dans l'autre bout, assez profondément pour saisir 6 à 8 centimètres au moins de la cloison intermédiaire. Pour faire cette introduction l'on se sert, comme conducteur, du doigt index, ou, si celui-ci est trop gros, du petit doigt, que l'on fait glisser d'abord dans l'un des bouts et ensuite dans l'autre, lorsque déjà le premier a reçu la branche qui lui était destinée.

Les pinces, après avoir été introduites séparément, sont articulées au moyen du pivot mobile, et à l'aide de la vis on les rapproche en serrant autant que possible, de telle façon que la partie d'intestin comprise entre les deux branches soit soumise de suite à une forte pression. On fixe ensuite l'instrument à un bandage de corps au moyen de cordons en fil ou en coton.

Quelquefois, immédiatement après l'application de l'entérotome, le malade accuse une colique vive qui se prolonge quelques heures, puis disparaît. Ensuite la règle est que tout se passe sans accidents. Du huitième au dixième jour, la pince devient mobile; on la retire

et l'on trouve entre ses branches une languette membraneuse noire, formée par l'eschare intestinale. Sans doute il n'est pas impossible qu'une péritonite simplement inflammatoire se développe, ou qu'une perforation ait lieu parce que l'eschare s'élimine avant l'établissement des adhérences ; mais je n'ai pas vu pour ma part d'accidents de ce genre, et quand on en citera des exemples, je demanderai qu'on spécifie bien si l'on s'était servi de l'entérotome de Dupuytren ou d'un autre.

J'ai, d'ailleurs, pris l'habitude, pour mettre le malade à l'abri de la péritonite par perforation, de ne lui permettre que du bouillon pour nourriture, et de lui donner chaque jour 0,10 à 0,] 5 centigrammes d'opium, à doses fractionnées, en vue de supprimer ou d'amoindrir beaucoup les contractions intestinales.

Je crois devoir passer sous silence les modifications qui ont été faites à l'entérotome de Dupuytren, parce qu'aucune d'elles ne m'a paru valoir l'instrument primitif du grand chirurgien. La plupart de ces modifications se font remarquer par la plus grande largeur et la moindre longueur de la partie comprimante. Or, cette largeur expose plus à la perforation que les lames étroites de Dupuytren, et celles-ci détruisent une portion assez considérable de l'éperon, pour que l'espace intermédiaire aux deux bouts devienne considérable.

J'ai montré à la Société de chirurgie en 1856 {BuUet., tomeYII, page 86), la pièce anatomique provenant d'un jeune homme sur lequel j'avais apphqué l'entérotome de Dupuytren trois mois auparavant pour un anus contre ïiature avec éperon, et que j'ai eu le malheur de perdre

ultérieurement à la suite d'un érysipèle consécutif à l'opération occlusive. L'espace intermédiaire aux deux bouts formait la variété d'infundibulum que nous avons appelé intestinal ; il était considérable, et les deux bouts étaient accolés solidement en avant et en arrière. La pièce déposée au musée Dupuytren, est représentée, à côté d'une pièce analogue d'A. Bérard, à la fin de la thèse de M, Foucher.

L'entérotome une fois tombé, et quelquefois deux ou trois jours avant qu'il se détache, le malade va à la garde-robe ; puis il continue à y aller tous les deux, trois ou quatre jours. Ses forces renaissent, il reprend de l'embonpoint. C'est déjà un excellent résultat obtenu, mais il est insuffisant. L'orifice extérieur subsiste, et laisse passer encore une plus ou moins grande quantité de matières intestinales. Dans les cas heureux, on le voit se resserrer peu à peu, les garde-robes deviennent de plus en plus fréquentes, et au bout d'un temps qui varie entre plusieurs semaines et trois ou quatre mois, il s'obhtère définitivement. Le chirurgien doit favoriser cette oblitération en maintenant à l'aide d'un spica une compression qui ne doit pas être douloureuse. J'ai l'habitude, pour rendre cette compression plus efficace, tout en la laissant indolente, de placer d'abord, après avoir mis un linge cératé et de la charpie, le spica ordinaire avec une bande, puis par-dessus la bande un bandage herniaire, dont je mets la pelote dans le point correspondant à l'ouverture accidentelle, et que je maintiens lui-même avec une nouvelle bande en spica. Il est bien entendu que ce mode de pansement ne peut être

employé qu'à l'époque où l'écoulement s'est assez amoindri pour que le bandage ne soit pas sali immédiatement, et pour qu'on n'ait pas à craindre les coliques et autres phénomènes de rétention stercoraîe dans le bout supérieur et dans l'infundibulum.

Malheureusement dans un nombre de faits plus considérable que ne l'avait cru Dupuytren, les matières continuent à passer en trop grande quantité par la voie accidentelle, l'orifice ne se resserre pas, et l'infirmité persiste. Cela peut tenir ou à ce que l'éperon n'a pas été coupé dans une assez grande étendue, ou à ce que sa portion restante a été repoussée en avant et près de l'ouverture, ou à ce que le bout inférieur étant trop étroit , et sa jonction avec la cavité intermédiaire créée par l'entérotome étant trop petite pour recevoir facilement les matières intestinales, celles-ci continuent à trouver un chemin plus facile vers l'extérieur, ou bien enfin à ce que l'orifice a perdu son pouvoir rétractile, souvent empêché d'ailleurs par un renversement irréductible.

Le devoir du chirurgien, quand huit à dix semaines se sont écoulées sans resserrement de l'orifice extérieur, est de chercher à se rendre compte des dispositions anatomiques. Il porte alors au delà de Torifice, avec les précautions indiquées plus haut, le doigt seul ou le doigt et l'hystéromètre, pour chercher s'il reste un éperon. Il tâche de conduire le doigt dans le bout inférieur pour apprécier ses dimensions. Cette dernière exploration est, de beaucoup, la plus difficile, car on ne sait pas où est ce bout inférieur. A force de tâton-

nements on peut finir par le rencontrer ; mais quand il est placé trop loin, il échappe quelquefois à toutes les investigations, et son étroitesse ne peut être reconnue que par les symptômes de rétention qu'amènent les pansements compressifs.

Si les explorations font constater la persistance d'un éperon capable d'apporter encore un obstacle au passage des matières du bout supérieur dans l'inférieur, il est indiqué de faire une seconde application de l'entérotome. Si par hasard elles font reconnaître positivement une étroitesse trop grande du bout inférieur, il faut essayer de dilater ce dernier avec des mèches. Mais j'avoue que je ne saurais appuyer ce précepte sur aucun exemple probant, et qu'en pareil cas l'incurabilité me paraît inévitable.

S'il demeure positif qu'il n'y a plus d'éperon, que le bout inférieur est suffisamment large, si l'on a attendu assez longtemps, de trois à six mois environ, pour n'avoir plus à compter sur le retrait spontané de l'orifice, on doit essayer le traitement qui convient aux anus contre nature sans éperon.

:2° Quel est donc le traitement dans les cas d'anus contre nature sans éperon ? J'ai déjà parlé de la compression, et je suppose qu'elle n'a pas donné les résultats qu'on en attendait. Restent les cautérisations et les opérations occlusives, la plupart autoplastiques, dont s'est enrichie notre chirurgie contemporaine.

A. Cautérisation. — Je crois savoir que M. le professeur Laugier a eu recours à la cautérisation avec le fer rouge. Mais les faits n'étant pas venus à ma con-

naissance, je ne saurais dire si les résultats ont été satisfaisants, ni si cet habile chirurgien emploie quelques précautions particulières pour cette cautérisation.

B. Suture simple de la paroi abdominale avec ou sans aittoplastie. — On a quelquefois essayé de réunir par une suture à points séparés ou enchevillés les bords préalablement avivés de l'ouverture accidentelle.

M. Jobert (de Lamballe), a conseillé et exécuté l'avivemenl par l'ablation de la peau sur une large étendue de la paroi abdominale, puis il a pratiqué l'inflexion des deux surfaces l'une vers l'autre et leur réunion par quatre ou cinq points de suture enchevillée. Il a fait ainsi sur la paroi abdominale la variété d'autoplastie qu'il appelle autoplastie par inflexion.

Blandin et M. Velpeau ont cherché à fermer l'ouverture accidentelle avec un lambeau taillé sur la paroi abdominale, et accolé par des points de suture au contour préalablement avivé de Torifice accidentel.

Sans doute il n'est pas impossible que ces opérations réussissent, mais les modifications récentes de l'autoplastie appliquée au traitement des anus contre nature me paraissant offrir plus de chances de succès, je crois devoir m'y arrêter davantage.

G. Autoplastie par inflexion ou à lambeau, après avivement préalable de toute la surface de l'intestin renversé.— J'ai exécuté, en 1854, une opération nouvelle dont j'ai donné la relation dans la Revue médico-chirurgicale^ tome XYII, p. Soi. Il s'agissait d'un anus contre nature avec renversement irréductible que j'avais traité déjà par l'entérotome. Cet anus contre nature

ANUS CONTRE NATURE. 30l

Se trouvait au fond d'une dépression très-prononcée de la paroi abdominale, de telle sorte qu'un effort modéré suffisait pour adosser à elle-même, en la plissant, la paroi abdominale au devant de l'orifice accidentel. Les choses, en un mot, se prêtaient merveilleusement à l'autoplastie par inflexion. J'avivai donc la paroi abdominale dans rétendue d'un centimètre et demi tout autour de l'anus contre nature, en disséquant et enlevant la peau. Mais avant cet avivement qui constituait le deuxième temps de mon opération, j'avais pris le soin, dans un premier temps, d'enlever avec précaution, en me servant de pinces à griffes et de petits ciseaux courbes, la muqueuse intestinale sur toute la surface de l'intestin renversé. Dans un troisième temps, les surfaces avivées de la paroi abdominale furent infléchies l'une vers l'autre, de telle façon que les parties saignantes représentaient deux plans : un profond, formé par le contact de la paroi abdominale avivée et de l'intestin également avivé; l'autre superficiel, résultant seulement du contact des deux surfaces saignantes de la paroi abdominale. Cinq points de suture enchevillés traversant seulement le plan superficiel de la plaie maintenaient les parties dans cette position, et je terminai l'opération par deux incisions circonvoisines faites sur la paroi abdominale pour m'opposer à la tension des deux côtés de la suture.

Dans deux autres cas où l'anus contre nature ne se trouvait pas au fond d'une dépression, mais était de niveau avec le reste de la paroi abdominale, j'ai fait encore l'avivement préalable de toute la surface de

l'intestin, et j'ai appliqué sur lui un lambeau emprunté à la peau du ventre, de manière à obtenir entre la face profonde de ce lambeau et l'intestin avivé, des adhérences qui fissent servir ce dernier, renversé et devenu inutile pour la circulation des aliments, à l'occlusion de l'orifice anormal. Mon opération a donc consisté dans ces deux cas, en :

i° Un avivement, de toute la surface de l'intestin renversé, par l'ablation de sa membrane muqueuse avec une pince et des ciseaux fins ;

T Un avivement de tout le contour cutané de l'orifice anormal, jusqu'à un centimètre environ au delà de ce contour;

3° Une dissection d'un large lambeau de peau et de tissu cellulaire sous-cutané, au-dessus et en dehors de 'anus contre nature, la base large et adhérente du lambeau se trouvant en haut et en dehors;

4° Application de ce lambeau, qui avait éprouvé à peine un quart de rotation, sur l'intestin avivé, et adaptation de son contour à la paroi abdominale par sept ou huit points de suture séparés.

J'ai déjà dit que j'avais perdu un de mes malades d'érysipèle. Les deux autres, dont les observations se trouvent dans le mémoire déjà cité et dans la thèse de M. Foucher, ont guéri, et je tiens à ajouter que j'ai eu recours, comme complément du traitement, à l'emploi de l'opium à la dose de 0,10 à 15 centigrammes, pendant les huit premiers jours, et à la compression faite simplement avec une bande jusqu'à l'ablation des fils, et plus tard avec le brayer interposé entre les

deux plans de spica, ainsi que je l'ai indiqué plus haut. Dois-je attribuer mes deux succès à ce qu'en effet des adhérences se sont établies, comnfie je l'espérais, entre l'inlestin avivé et la paroi abdominale? Je le pense. Mais les deux opérés, qui ont survécu, vivant encore en ce moment, il ne m'a pas été donné de vérifier par la dissection le degré de justesse de mes prévisions.

D. Procédé de M. Malgaigne : autoplasiie intestinale par inflexion. Double suture : l'une sur intestin, l'autre sur la paroi abdominale. — Dans cette opération, qui était difficile à comprendre avant le travail de M. Legendre, et que les recherches de cet auteur sur l'épaississement de la couche musculaire de l'intestin ont rendu plus claire, M. Malgaigne a commencé par «aviver le trajet anormial dans toute son épaisseur jusqu'à l'intestin exclusivement, en détachant avec soin celuici de ses adhérences extérieures, et prenant garde cependant que ces adhérences sont quelquefois fort peu étendues, et qu'en les décollant au delà d'un demi-centimètre, on risquerait d'ouvrir le péritoine. Je renverse alors en dedans, sans les aviver, les deux lèvres de l'intestin, et je les réunis par la suture en piqué,, de manière à les adosser par leur surface externe. Par- dessus cette première suture, il ne reste qu'à aviver et à réunir les chairs et les téguments par la suture entortillée ou la suture enchevillée, en prenant d'ailleurs toutes les précautions nécessaires pour éviter le tiraillement des parties, et recourant au besoin aux divers procédés autoplastiques. » (Malgaigne, Man, de médecine opératoire, T édition, p. 613.)

Dans les opérations qu'ils ont faites en I8i9, MM. Nélaton et Denonvilliers, me paraissent avoir exécuté la première partie de l'opération, savoir la dissection, l'adossement après inflexion et la réunion par la suture en piqué (Gély) de l'intestin, comme M. Malgaigne, puis ils ont terminé par une autoplastie à lambeau, au lieu d'une suture simple. M. Nélaton a emprunté à la paroi abdominale un lambeau qu'il a laissé adhérent par un seul pédicule large. M. Denonvilliers a laissé le lambeau adhérent par ses deux extrémités, faisant ainsi l'autoplastie en pont, qui a pour avantage d'assurer la vitalité du lambeau. Les deux opérations ont été suivies de succès.

Le temps délicat de ces opérations, celui dont on a tout d'abord quelque peine à comprendre l'exécution sans Touverture du péritoine, a été bien expliqué par M. Legendre, et étudié sur le vivant par M. Denonvilliers pendant son opération. En effet, ce ne sont pas lés adhérences de toute l'épaisseur de l'intestin qu'on dissèque et qu'on détache, ainsi que l'avait pensé d'abord M. Malgaigne. C'est la muqueuse, seule ou avec elle, la couche musculaire circulaire que l'on sépare du reste de l'intestin. On comprend ainsi d'une part, que le renversement ou l'adossement de la partie disséquée se fasse avec assez de facilité; d'autre part, que l'opération puisse se terminer sans ouverture du péritoine.

E. Ligature circulaire de la muqueuse renversée. — Autoplastie cutanée par glissement^ double suture. — Procédé de Reybard. — Dans une opération dont la thèse de M. Foucher nous donne la relation, Reybard a

commencé par attirer davantage audehors la muqueuse intestinale qui était renversée. Pour cela il s'est servi de l'érigne à développement employée par M. Chassaignac dans le traitement des hémorrhoïdes. Puis il a étreint avec une ligature circulaire cette muqueuse exubérante, dans l'intention de fermer tout passage aux matières intestinales et de mettre ainsi la suture qu'il allait faire à l'abri de toute souillure. Disséquant alors la peau, tout autour de l'orifice, dans l'étendue de 3 centimètres, il affronta, en les plaçant de champ, les bords disséqués, et les maintint dans cette position par une double suture enchevillée, l'une profonde, l'autre superficielle, au moyen de deux petites attelles percées de deux rangées de trous, dans lesquels étaient engagés les fils.

Il y a dans cette opération deux innovations : la ligature de la muqueuse renversée, avec l'espoir que cette ligature et probablement la portion sphacélée tomberont dans l'intestin, et la double suture maintenant exactement affrontée à elle-même la peau disséquée tout autour de l'anus contre nature, et mise en contact par ses surfaces saignantes. Peut-être la peau ne se prêterait-elle pas, chez tous les sujets, à un glissement aussi étendu que celui qui serait nécessaire pour boucher avec elle, en l'affrontant de champ, un ouverture un peu considérable. Quoi qu'il en soit, le succès n'a pas couronné la tentative de Reybard, et je crois qu'il aurait eu plutôt réussi si, au lieu de lier la muqueuse intestinale, il l'avait enlevée comme je l'ai fait, ou si, comme l'eût préféré M. Foucher, il avait

d'abord disséqué et réuni à la manière de M. Malgaigne, la paroi intestinale.

F. Appréciation..— On comT^rend que les faits de ce genre n'ont pas encore été assez nombreux pour quil me soit permis de juger par l'observation la valeur relative des divers procédés. L'innovation de M. Malgaigne et la mienne ont cela de commun qu'elles cherchent à fermer la paroi abdominale après avoir mis l'intestin, surtout lorsqu'il est renversé, dans des conditions qui le fassent servir à la restauration. Nos deux modes opératoires ont réussi. Faut-il, pour les faits à venir, conseiller plutôt la suture intestinale après adossement, que le simple avivement de toute la surface intestinale? Je ne suis pas en mesure de me prononcer, car si le premier mode offre des conditions meilleures d'occlusion, je ne puis m'empêcher de craindre encore qu'il expose à l'ouverture du péritoine dans la dissection préable de l'intestin. Le second met à l'abri de ce danger, et il me semble qu'il accroît suffisamment les conditions nécessaires à une occlusion sohde. Seulement il n'est applicable que dans les cas où l'intestin renversé se présente au dehors.

L'avenir décidera, à moins que les géïiérations nouvelles voient se réaliser l'espoir dont je suis pénétré : savoir qu'un ti'aitement désormais plus sage et plus prompt de l'étranglement herniaire mettra les malades à l'abri de l'anus contre nature et ne fournira plus aux chirurgiens l'occasion d'appliquer à cette triste maladie les perfectionnements de l'autoplastie moderne.

FISTULES STERGORALES. 307

ARTICLE VI

FISTULES STERGORALES.

Nous appelons de ce nom les orifices étroits qui laissent passer en petite quantité les matières intestinales, liquides et gazeuses, à la suite de l'étranglement herniaire.

La fistule est parfois immédiatement consécutive à l'étranglement. Elle a été produite, soit par une perforation, soit par une petite eschare, ainsi que je l'ai indiqué page 151.

D'autres fois elle est consécutive au traitement de l'anus contre nature. Tantôt, après l'application de l'entérotome, l'orifice se resserre, et un moment arrive où, devenu assez étroit pour ne plus admettre qu'un stylet de trousse, une sonde cannelée, il ne laisse passer qu'une faible quantité de matières intestinales, les garde-robes naturelles étant depuis longtemps rétablies. Tantôt, après une des opérations occlusives dont j'ai parlé, il reste, soit au niveau de l'ouverture primitive qui ne s'est pas fermée, soit au niveau d'un ou de plusieurs des trajets qu'avaient parcourus les fils, un pertuis plus ou moins étroit.

Dans tous ces cas il est possible que la fistule soit unique. On peut, au contraire, en rencontrer plusieurs, deux, trois ou quatre à la fois.

La fistule ou les fistules peuvent exister, et existent habituellement sans anus contre nature; mais chez certains sujets, chez ceux surtout qui ont eu un

3ôâ Hernies en genèraL;

ou plusieurs abcès stercoraux autour d'un anus contre nature datant d'un certain temps, on Yoit coïncider les deux maladies : savoir un orifice assez large pour admettre une grosse sonde ou le petit doigt et par lequel s'échappent abondamment les matières intestinales, et un ou plusieurs orifices plus petits qui en laissent passer beaucoup moins.

Je ne m'appesantirai pas sur les symptômes et les inconvénients de cette maladie, ce sont, avec unegrande atténuation et l'existence des garde-robes naturelles, ceux de l'anus contre nature.

Quant au traitement, je n'ai guère à rappeler que ce qui a été dit précédemment :

1° Pour les fistules uniques, l'excitation interne de l'orilice et du trajet fistuleux, soit au moyen d'un petit cautère chauffe à blanc, soit, ce qui suffît habituellement, au moyen d'un crayon d'azotate d'argent, et la compression bien faite sont les moyens les plus efficaces. J'entends par compression bien faite celle qui consiste dans l'application d'un brayer interposé entre deux bandes placées enspica, ainsi que je l'ai dit à la page 297, dans le renouvellement quotidien, ou tous les deux jours, de cet appareil par le chirurgien lui-même, et dans la continuation .de cette compression pendant plusieurs semaines, plusieurs mois, si cela est nécessaire. J'ajoute à ces moyens la prescription, pendant toute la durée du traitement, d'un régime ahmentaire animal plutôt que végétal, d'une part, afin d'éviter la fluidité trop grande des matières parcourant l'intestin, et d'autre part, afin de n'avoir pas à craindre l'introduction dans

FISTULES STERGORALES. 309

le trajet fîstuleux de corps étrangers, tels que des lentilles, des enveloppes de haricot, des pépins, qui pourraient arrêter la cicatrisation ou provoquer de nouveaux abcès.

Si l'on trouvait, au début ou dans le cours du traitement, un trajet fîstuleux sous-cutané aboutissant à l'orifîce qui conduit vers l'intestin, il serait nécessaire de l'inciser et de mettre chaque jour de la charpie entre les lèvres de la solution de continuité.

2" Lorsque plusieurs fistules existent, il est ordinaire qu'elles aboutissent toutes à un trajet unique, se dirigeant vers l'intestin. Les plus éloignées de ce trajet commun, sont en même temps les aboutissants de trajets sous-cutanés. L'indication est encore de fendre ces derniers, et de les forcer à se cicatriser du fond vers la surface, comme dans le traitement des fistules à l'anus. Après ces opérations préliminaires, on recourt à la cautérisation et à la compression telle que je l'ai indiquée. J'ai traité deux malades qui présentaient, à la suite d'un étranglement herniaire, de ces trajets fîstuleux multiples (en arrosoir), laissant passer des matières intestinales. J'ai incisé tous les trajets, j'ai mis ainsi à découvert celui qui conduisait à l'intestin, et le pansement compressif m'a fait obtenir la guérison dans l'espace de quelques semaines.