HERNIES ÉPIPLOÏQUES IRRÉDUCTIBLES PAR ADHÉRENCES

La hernie épiploïque devient habituellement irréductible à la suite d'adhérences avec le sac, adhérences qu'ont amenée une ou plusieurs poussées d'inflamma-

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tion. Le plus souvent ces inflammations ont été légères et latentes ; d'autres fois les malades ont souffert de temps à autre, mais sans prendre le lit. Rarement nous apprenons que l'épiploïte a été aiguë et s'est accompagnée de symptômes fonctionnels sérieux.

Dans ces cas d'irréductibilité par simples adhérences, on trouve une tumeur mollasse, pâteuse, s'affaissant sous le doigt, sans gargouillement, peu douloureuse ou tout à fait indolente à la pression. On reconnaît que la tumeur est formée par de Tépiploon, parce qu'elle est située dans une des régions où se présentent les hernies, et parce qu'elle offre un pédicule profond. Quelquefois on sent à travers la paroi du ventre la portion intraabdominale de Fépiploon qui est tendue et donne à la main une certaine résistance. C'est cette portion qui a été désignée par M. Velpeau, sous le nom de corde épiploïque.

Lorsque cette corde épiploïque est impossible à sentir, soit parce qu'elle est trop mince et trop souple pour être appréciable, soit parce que la paroi abdominale est trop épaisse ^ il est très-difîîcile de déterminer si la tumeur est formée par de Fépiploon ou par une hernie graisseuse. La situation, la consistance, la forme, sont les mêmes. On ne peut être guidé que par les commémoratifs. Si le malade assure avoir eu pendant un certain temps une tumeur qui rentrait et sortait, il s'agit d'une épiplocèle. Si, au contraire, il croit être sûr que la tumeur une fois formée n'est jamais rentrée, et qu'en même temps la corde épiploïque manque, c'est une raison pour croire à une hernie graisseuse. Heu-

..Jsement, du reste, la précision du diagnostic n'a ici aucune importance pour le traitement.

Dans certains cas, l'épiploon adhérent s'est modifié. Augmenté de volume et induré par places, il donne à la main, à travers les enveloppes, une sensation qui rappelle celle du tissu cartilagineux ou osseux. Il est rare cependant que cette sensation soit perçue sur toute l'étendue de la tumeur. Celle-ci est lobulétLou mamelonnée, et l'on sent çà et là des mamelons trèsdurs, à côté d'autres qui le sont moins ou qui ont la consistance pâteuse dont nous parlions tout à l'heure.

Ajoutons que, ces modifications ne se rencontrant pas dans les hernies graisseuses , leur existence est dans les cas douteux un nouvel argument en faveur de l'épiplocèle.

Les tumeurs de ce genre sont irréductibles pour toujours. Elles n'exposent par elles-mêmes à aucun danger, mais les malades sont toujours exposés à voir survenir une entéro-épiplocèle ; aussi faut-il conseiller l'application d'un bandage à pelote concave.

ARTICLE m.

HERNIES ÊPIPLOÏQÏÏES IRRÉDUCTIBLES PAR INFLAMMATION RÉCENTE ET D(^ULOUREUSE^ PEIÎT-ÉTRE PAR ÉTRANGLEMENT,

Un malade porte depuis un certain temps une épiplocèle. Celle-ci était réductible ou était devenue peu à peu irréductible par suite d'épiploïtes larvées et par la formation d'adhérences. Tout à coup la tumeur devient plus volumineuse. Si elle était réductible, elle ne se

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réduit plus; elle devient chaude, douloureuse à la pression et pendant les mouvements. En même temps apparaissent quelques coliques, parfois, mais non toujours, } des nausées et quelques vomissements, dans un certain / nombre de cas même la constipation.

Quand une hernie épiploïque présente cette série de phénomènes, que va devenir la maladie abandonnée à elle-même? Si elle était réductible, les phénomènes vont en augmentant pendant deux ou trois jours, puis ils diminuent, les douleurs locales, les coliques, les nausées disparaissent, et le troisième ou quatrième jour il y a des garde-robes. La tumeur enfin rentre spontanément peu à peu au bout de douze à quinze jours, et les choses en reviennent au point où elles étaient avant les accidents. D'autres fois la douleur et les autres symptômes fonctionnels disparaissent, maïs la hernie, après avoir un peu diminué, ne rentre plus et reste désormais irréductible, parce que des adhérences se sont établies entre Tépiploon et le sac dans le cours de la phlegmasie qui vient de se terminer.

Si la hernie était ;irréductible avant les accidents récents, elle conserve habituellement ce caractère après la diminution progressive de tous les phénomènes locaux et généraux. Dans ce cas, comme dans l'autre, la vie n'est pas menacée, et la guérison est la règle.

Assurément il n'est pas impossible que l'épiploïte, qui est incontestable dans ces cas, se termine par suppuration, par gangrène, que des abcès consécutifs viennent proéminer sous la peau, que même la vie soit compromise par une péritonite concomitante. Mais je

n'ai pas vu de terminaisons de ce genre, je n'en ai pas lu de relation dans nos ouvrages ou nos recueils modernes, et je crois que les auteurs du dernier siècle qui ont parlé de ces abcès et gangrènes de l'épiploon n'ont pas fait attention à la présence, dans le sac herniaire, avec l'épiploon d'une petite anse intestinale gangrenée, et qu'entraînés par des idées théoriques, ils ont attribué à l'épiploon seul des lésions qui avaient pour point de départ l'étranglement grave d'une portion d'intestin.

Je ne nie pas que l'épiploon seul, surtout lorsqu'il est vraiment étranglé, puisse suppurer dans un sac herniaire non ouvert, mais je ne l'ai pas encore vu et je suis autorisé à dire que c'est au moins une chose très-rare.

Il s'agit maintenant de savoir si ces phénomènes, d'apparence plus ou moins grave dans le principe, sont dus à une simple inflammation aiguë ou à un étranglement avec plus ou moins d'inflammation.

L'inflammation aiguë est incontestable et plus évidente par ses phénomènes et ses résultats que dans les cas d'entérocèle. Quant à l'étranglement, je suis trèsdisposé à l'admettre pour les cas où J'épiploon était réductible avant l'apparition des accidents ; car s'il est devenu irréductible, c'est sans doute parce qu'il a pris un trop grand volume pour pouvoir rentrer par les ouvertures qui le laissaient passer d'abord. Or, cette augmentation de volume dans des espaces trop étroits, c'est l'étranglement.

Mais je l'ai déjà dit, je ne tiens pas absolument à faire admettre qu'il s'agit ici d'un étranglement. Cette expression chirurgicale entraîne une double idée, celle

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d'une lésion sérieuse au niveau du contour étranglé et celle d'une thérapeutique active pour obtenir la réduction. Or, dans l'épiplocèle nous n'avons pas à craindre la perforation et l'épanchenient stercoral, qui sont les grands dangers de l'entérocèle étranglée, la péritonite par extension est beaucoup nioins sérieuse, la possibilité de la suppuration et de la gangrène est plus que douteuse. C'est pourquoi le traitement par la temporisation est sans contredit le meilleur.

Les doctrines et les mots n'ont donc pas ici la même importance que pour l'entérocèle. Qu'il y ait inflammation aiguë avec constriction, la chose n'est pas plus grave que si l'inflammation est sans constriction. Dès lors je ne vois aucun inconvénient à ce qu'on dise de ces épiplocèles qu'elles sont enflammées au heu de dire qu'elles sont étranglées, et je laisse à chacun le soin de choisir celle des dénominations qui lui conviendra le mieux.

Diagnostic. — En général les symptômes fonctionnels sont moins marqués dans l'épiplocèle que dans l'entérocèle étranglée. Cependant nous savons qu'il ne faut pas trop s'en fier à la modération des symptômes, puisque quelquefois une entérocèle étranglée présente des signes fonctionnels peu intenses.

Si le malade est allé à la garde-robe ou a rendu des gaz, il n'y a plus à penser à une entérocèle. Mais s'il n'y a pas eu de garde-robes depuis quarante-huit ou soixante heures, le diagnostic devient plus difficile.

Généralement, dans l'épiplocèle, la tumeur est pâteuse, sans résistance, et on sent le pédicule de la tumeur

(corde épiploïque) jusque dans le trajet herniaire et dans l'abdomen. Voilà des signes qui ont une certaine valeur. Cependant comme derrière la tumeur qui les présente il peut y avoir, surtout si celle-ci est très- volumineuse, une petite portion d'intestin (anse incomplète) dont la présence est masquée par la masse épiploïque, il est prudent, pour ces cas de tumeur volumineuse, de n'admettre l'épiplocèle pure qu'après avoir donné un purgatif d'exploration (0,30 à 0,40 de calomel avec autant d'aloès ou de jalap). Si c'est une épiplocèle, le malade va à la garde- robe, et la question est jugée.

Traitement — Il n'y a jamais d'inconvénient, lorsqu'on est appelé pendant les premières heures, à pratiquer le taxis avec chloroforme, dans les cas où la hernie était réductible auparavant. Ce mode de traitement convient surtout lorsqu'on a des doutes sur la présence de l'intestin.

Mais si l'on n'a pas réussi par le taxis, et si le diagnostic a pris à la suite de l'administration d'un purgatif le degré de certitude dont je viens de parler, il est inutile de revenir au taxis, et il serait dangereux de pratiquer le débridement. D'après ce qui a été dit des suites de la maladie, quand elle est abandonnée à ellemême, il est évident que l'exposition de i'épiploon à l'air et l'ouverture du péritoine mettraient le malade dans une position beaucoup plus fâcheuse.

Il faut donc s'en tenir au repos, aux émollients, à l'usage des boissons délayantes, des bains, des purgatifs. Généralement après cinq à dix jours le malade va bien. Dans six de mes observations je n'ai pas suivi d'autre

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traitement, et les malades ont parfaitement guéri. Sur quatre d'entre eux la réduction s'est faite progressivement et seule; sur les deux autres il est resté une épiplocèle adhérente pour laquelle j'ai conseillé une pelote concave.