CHAPITRE PREMIER

Elles sont très-communes, les plus communes de toutes, d'après les statistiques de M. Malgaigne.

Elles nous offrent des variétés assez nombreuses, qui nous obligent à des subdivisions. Nous les étudierons successivement chez les adolescents et les adultes, chez les enfants, chez les vieillards, chez la femme.

ARTICLE PREiMlER.

Je comprends dans cette même subdivision, les hernies des jeunes gens et celles des adultes, parce qu'elles

n'offrent pas à ces deux âges des différences qui nécessitent une description séparée.

§ l^'^. — Caractères et variété» anatomiques.

Il faut distinguer ici les variétés communes et les variétés rares, et celles qui sont tout à fait exceptionnelles.

ï. Variétés communes. — Le caractère le plus général des hernies inguinales communes est de sortir du ventre au niveau d'une dépression légère que présente à sa partie inférieure la face profonde de la paroi abdominale antérieure, dépression qu'on nomme fossette inguinale externe, parce qu'elle se trouve en dehors de l'artère épigastrique. La hernie est dite à cause de cela inguinale externe.

Elles ont leur sac formé par le péritoine pariétal qui, refoulé peu à peu à partir de la fossette inguinale, est venu s'engager dans cette ouverture de la paroi abdominale que limite le fascia transversalis, et qu'on appelle orifice supérieur ou interne du canal inguinal. Elles contiennent de l'intestin grêle avec ou sans épiploon ou de Fépiploon seul, comme nous Pavons vu en parlant des généralités. Les différences principales qu'elles présentent sont relatives à la longueur du trajet qu'elles parcourent et à leur volume :

1° Lorsque la hernie inguinale externe est peu volumineuse, et qu'elle reste à la partie supérieure du canal inguinal, tout près de l'orifice du fascia transversalis, c'est la pointe de hernie de M. Malgaigne. Cette

HERNIES INGUINALES RÉDUCTIBLES. 3i9

variété peut donner lieu à quelques petits accidents, et quelquefois nfiênie s'étrangler.

2° La tumeur remplit tout le canal inguinal sans le dépasser, c'est alors la hernie intra-inguinale de Boyer, intersliiielle de Dan ce, ^«^m-/)af^e7a/e de Goyrand. Le sac et les viscères sont placés en avant et un peu au-dessus du cordon spermatique. Cette hernie interstitielle reste souvent d'un petit volume ; elle forme une tumeur légèrement oblique et peu saillante ; mais "quelquefois elle devient volumineuse parce que le canal s'est considérablement agrandi, la paroi postérieure étant rejetée en arrière, en même temps qne l'antérieure est repoussée en avant.

S"" La hernie inguinale externe a franchi Forifice externe du canal inguinal; mais elle s'est arrêtée à ce niveau sans descendre dans le scrotum. Je l'appelle, dans ce cas, inguino-pubienne,

/t*" La tumeur est descendue dans le scrotum, plus ou moins près du testicule. Elle est alors inguino-scrotale. En pareille circonstance elle se compose essentiellement de quatre parties, qui correspondent : la première, élroite, à l'orifice supérieur du trajet inguinal; la seconde, large, à toute la longueur de ce trajet ; la troisième étroite à l'orifice externe, la dernière, enfin, la plus large de toutes, au scrotum. Le sac peut présenter alors deux collets: un à l'oritice interne ou profond du canal inguinal, l'autre à l'orifice externe (anneau inguinal externe) et deux cavités : c est là une des variétés des hernies bilobées ou en bissac.

Mais lorsque la hernie date de plusieurs années, on ne

lui trouve souvent qu'un seul collet, et il occupe Tori-fice supérieur. L'orifice inférieur,de structure fibreuse, s'est laissé distendre peu à peu, tandis que le supérieur cellulo-fibreux a résisté en subissant, à un degré plus ou moins prononcé, la transformation fibreuse.

Lorsque la hernie inguino-scrotale est ancienne, il est même fréquent de ne lui trouver que deux portions: Tune rétrécie et formant collet ou pédicule au niveau de la paroi abdominale , l'autre dans le scrotum. Voici alors ce qui s'est passé : par le fait de l'ancienneté de la tumeur^ et de son augmentation de volume, les deux orifices du canal inguinal se sont rapprochés. Le supérieur s'est dirigé vers la ligne médiane, l'inférieur s'est porté vers lui en s'élargissant. Les deux ouvertures alors n'en ont plus fait qu'une seule, au niveau de laquelle se trouve le collet.

En outre, quand elle a duré un certain nombre d'années, la hernie inguino-scrotale a changé ses rapports avec le cordon spermatique. Dans le principe, le cordon était au-dessous et en arrière; lorsque la tumeur est devenue ancienne, les éléments du cordon sont dissociés et éparpillés autour d'elle d'une façon irrégulière.

Mais que la hernie soit ancienne ou qu'elle soit récente, sa partie la plus étroite, le collet a toujours les même rapports avec l'artère épigastrique, c'est-à-dire qu'il est en dehors d'elle.

IL Variétés rares. — Ici nous avons à faire une mention spéciale des hernies vaginales, et des hernies inguinales internes :

lo Hernies vaginales. — Ce sont encore des hernies

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inguinales externes. Elles suivent à travers la paroi abdominale le même trajet que les précédentes, mais elles en diffèrent essentiellement par la nature et la composition de leur sac herniaire.

Ce dernier, au lieu de se former sous l'impulsion des viscères qui poussent peu à peu le péritoine, est préparé à l'avance, parce qu'il est constitué par la tunique vaginale qui n'est pas oblitérée. On a appelé longtemps hernie inguinale congénitale cette variété de hernie, mais elle existe rarement au moment de la naissance, et ne se développe que plus ou moins longtemps après. C'est pourquoi il vaut mieux lui donnen avec A. Cooper le nom de hernie de la tunique vaginale et mieux, avec M. Malgaigne, celui de hernie vaginale,

La hernie vaginale peut rester intra-pariétale et ne jamais descendre au delà du trajet inguinal, parce que le péritoine s'est oblitéré depuis l'anneau externe jusqu'au testicule, et ne s'est pas oblitéré plus haut. M. Malgaigne appelle cette variété hernie vaginale funiculaire. D'autres fois la tunique vaginale nes'étant pas oblitérée du tout, la hernie descend jusqu'au fond du scrotum : c'est la hernie vaginale testiculaire du même auteur.

Ces sortes de hernies présentent ceci de particulier, que souvent elles ont un collet étroit. Dans la première variété (vaginale funiculaire) il n'y a qu'un collet, et il se trouve au niveau de l'orifice supérieur ou interne du canal inguinal. Dans la seconde (vaginale testiculaire), il y en a deux, souvent assez étroits. Cette étroitesse tient probablement à ce que, au niveau des orifices, la ten-

dance à l'oblitération normale s'est réalisée un peu plus que sur les autres points, et a amené un resserrement qui était en quelque sorte le premier degré de l'oblitération.

Les rapports avec le cordon spermatique sont à peu près les mêmes que dans les variétés précédentes. Lorsque la tumeur descend dans le scrotum, les viscères viennent se placer au-devant du testicule qui reste accolé, par suite de ses rapports naturels, à la paroi postérieure du sac vaginal.

2** La hernie inguinale externe peut encore être msolite par les organes quelle contient. On y a vu quelquefois le csecum avec une partie du colon ascendant, rs iliaque du colon, l'estomac, l'ovaire. Un bon nombre de ces faits rares sont relatés dans la thèse de M. le docteur Tenain 5 thèse reproduite dans lesJnnales de la chirurgie française et étrangère, t. IV, p. 156. S° Hernie inguinale interne ou directe (Hesselbach). — On appelle ainsi la hernie qui se forme en repoussant la fossette moyenne du péritoine, celle qu'on décrit comme située en dedans de l'artère épigastrique, entre elle et le cordon oblitéré de l'artère ombihcale. Le péritoine, refoulé en ce point, rencontre presque immédiatement l'anneau inguinal externe. La hernie est directe, par opposition à la hernie ordinaire qui suit un trajet oblique au début, et jusqu'à ce que les deux orifices du canal inguinal aient été, par suite de l'ancienneté delà maladie, rapprochés l'un de l'autre. La tumeur arrivée à l'extérieur présente à peu près les mêmes caractères que la hernie

HERNIES INGUINALES RÉDUCTIBLES. 323

externe, surtout lorsque celle-ci a atteint un certain degré d'ancienneté.

Non-seulement cette hernie est très-rare, mais il faut convenir que, malgré l'attention qu'on lui a prêtée, sa connaissance n'a pas grand intérêt pratique.

III. Hernies exceptionnelles. — 1** Hernie inguinale oblique interne. — M. Yelpeau [Annales de la chirur. franc, et étr,, t. 18, p. 257) a décrit une hernie oblique interne, qui était sortie en repoussant la fossette interne du péritoine, celle qui se trouve en dedans de l'artère ombilicale, entre ce vaisseau et le bord du muscle droit. La tumeur, après s'être fait jour à travers une éraillure du fascia transversali s, s'était dirigée obliquement de bas en haut et de dedans en dehors dans l'épaisseur de la pa-roi abdominale, en restant recouverte par l'aponévrose du grand oblique. M. Goyrand avait cité un fait analogue, et M. Yelpeau pense que, dans un autre rapporté par A. Cooper, la hernie, après s'être échappée en dedans de l'artère ombilicale, était venue sortir par l'anneau inguinal externe, au lieu de rester intra-pariétaie, comme dans les deux autres cas.

2° Hernie inguinale enkystée. — Parmi les variétés exceptionnelles, nous avons encore à en signaler une qui a été décrite par A. Cooper sous le nom de hernie enkystée de la tunique vaginale. Au milieu de quelques obscurités laissées dans sa description, A. Cooper me paraît avoir décrit une variété très-rare de hernie congénitale, dans laquelle le sac herniaire, formé par la portion susinguinale non oblitérée de la tunique vaginale, vient, avec l'intestin qu'il enveloppe, faire saillie dans

324 HERMES EN PARTlCULlEli.

la cavité de la séreuse testiculaire, et voici comment ce bizarre état de choses 'peut se coffiprendre. Supposez le sac vaginal se continuant depuis le fond des bourses jusqu'à la cavité péritonéale, mais oblitéré dans un point très-circonscrit, au niveau ou au voisinage de l'anneau inguinal externe. Les choses étant ainsi, supposez que l'intestin descende dans la portion intra-inguinale de la séreuse qui lui formera son sac. Poussé incessamment par les efforts, il peut refouler en bas la portion oblitérée du péritoine, et en la renversant en quelque sorte, venir proéminer, toujours enveloppé de son sac, dans la portion testiculaire de la séreuse. Ce résultat se produit surtout s'il existe une hydrocèle qui a préalablement distendu la tunique vaginale.

M. le docteur Bourguet (d'Aix) m'a communiqué et doit publier bientôt un travail, actuellement manuscrit, dans lequel, après avoir cité un exemple, tiré de sa propre pratique, d'opération pour une hernie étranglée, dont le sac était contenu dans une tunique vaginale, elle-même remphe de liquide, il combat l'explication d'A. Cooper, et pense qu'il s'agit en pareil cas d'une hernie non congénitale dans laquelle le sac herniaire, primitivement formé, comme celui des hernies communes, par la propulsion du péritoine pariétal, vient rencontrer la partie la plus élevée de la séreuse testiculaire, et y pénètre par un orifice accidentel, résultant sans doute (mais l'auteur ne s'en est pas bien expliqué) de la rupture de cette séreuse.

Ces variétés exceptionnelles ont de l'intérêt au point de vue analomique, mais la clinique n'a tiré jusqu'à

HERNIES INGUINALES RÉDUCTIBLES. 325

présent aucun profit deleur connaissance. On les a reconnues à l'autopsie; mais sur le vivant il est difficile et à peu près inutile de les distinguer des autres hernies inguinales, et pendant les opérations pour des étranglements, il est impossible d'utiliser les connaissances fournies par leur anatoinie pathologique.

§ 2. — Étiologie.

Nous n'avons à signaler ici rien de particulier, si ce n'est que nous avons là comme cause anatomique et physiologique spéciale, la présence du trajet inguinal. Dilaté nécessairement au début de la vie pour la descente du testicule, cet espace, chez beaucoup de sujets, ne revient pas sur lui-même aussi complètement que cela doit être dans l'état normal, et reste parcouru par un canal séreux tout prêt à recevoir une hernie.

§ 3. — Symptômes et diagnostic.

Ce sont les symptômes ordinaires des hernies réductibles. Tumeur plus ou moins volumineuse, sortant du ventre, sous l'influence de la toux et des autres efforts, rentrant pendant le décubitus dorsal, par la pression avec la main, etc., etc. Cherchons cependant s'il existe quelque signe, soit physique, soit fonctionnel particulier.

Comme signe physique nous trouvons la situation variable de la tumeur, à la région abdominale mférieure

d'abord, plus tard dans le scrotum. On la trouve à la partie la plus élevée du canal inguinal ou sur le trajet oblique de ce canal, suivant qu'elle est à l'état de pointe ou à l'état de hernie interstitielle. Elle proémine au niveau de l'épine pubienne, lorsqu'elle est arrivée sous la peau en dilatant et franchissant l'anneau inguinal externe, puis plus tard elle descend dans les bourses.

Le volume est en général petit pour les pointes de hernie ; il est ordinairement moyen et rarement considérable pour les hernies interstitielles et inguino-pubiennes. Il peut encore rester modéré pour les hernies inguino-scrotales, mais quelquefois dans ce dernier cas le volume devient considérable, analogue à celui d'une grosse poire, des deux poings, d'une tête de fœtus à terme, et plus encore. C'est assurément dans cette région que l'on rencontre le plus souvent les hernies d'un volume excessif.

Les signes fonctionnels présentent quelque chose de spécial dans les cas où la hernie est très-volumineuse. Alors, outre les coliques qui sont plus fréquentes, les malades sont incommodés par le poids de la tumeur, par les tiraillements auxquels elle soumet les viscères abdominaux, par la gène qu'elle apporte à la marche.

En outre la hernie inguinale présente quelquefois une sensibilité névralgiforme, augmentant par la pression, devenant même assez vive pour rendre impossible l'application d'un|banclage. Cette sensibilité est difficile à expliquer ; on peut cependant la rapporter ou à la compression, ou au dérangement des nerfs qui parcou-

HERNIES INGUINALES RÉDUCTIBLES. 327

rent le trajet inguinal, et qui émanent, conime on le sait, les uns du plexus lombaire (rameau génital de la branche abdomi no-génitale supérieure, et rameau génital de la branche fémoro -génitale ou génito-crurale) ; les autres du grand sympathique. Cette sensibilité névralgi forme se constate rarement sur les malades des hôpitaux. Je l'ai observée plutôt dans la pratique particulière, chez des malades de la classe aisée.

Je renvoie, pour le diagnostic, à ce qui a été dit déjà à la page 41 . Je ne veux pas m'arreter au diagnostic des diverses variétés de hernies inguinales communes, parce qu'il est trop facile pour s'en occuper longuement, ni à celui des hernies communes et des hernies rares ou exceptionnelles, parce que, d'une part, ce diagnostic est ordinairement difficile et même impossible, lorsque la hernie n'est plus récente^ et parce que, d'autre part, il n'est pas utile de l'établir rigoureusement, et qu'il me faudrait beaucoup de temps pour démontrer ces propositions.

§ 4. — Pronostic.

Ce que nous avons dit du pronostic des hernies en général s'applique à celles-ci. Les plus fâcheuses sont les plus volumineuses, parce que, les anneaux et le canal étant très-élargis, elles sont plus difficiles à contenir. 11 est vrai qu'en revanche elles s étranglent moins souvent, ou que leur étranglement est moins grave. Les ; hernies vaginales ou congénitales sont plus graves sous ce rapport que les hernies péritonéales ordinaires,

328 HERNIES EN PARTICCLIER.

leur étranglement est plus sérieux à cause de Tétroitesse des ouvertures, mais en revanche elles sont plus faciles à contenir, et offrent plus de chances de guérison spontanée.

Quelles sont parmi les hernies inguinales celles qui ont le plus de tendance à guérir spontanément ou par suite de Tapplicalion permanente d'un bandage? Ce sont: A. d'abord les hernies vaginales ou congénitales ; B. puis les hernies ordinaires d'un volume médiocre, celles surtout qui n'ont pas dépassé l'anneau inguinal externe. Ces hernies guérissent d'autant mieux que le sujet est plus jeune. Quant à celles qui ont franchi l'anneau inguinal externe, il ne faut guère en espérer la guérison.

Il serait difficile de prouver par des chiffres que la hernie inguinale s'étrangle plus fréquemment ou plus rarement que les autres hernies, car on ne sait pas quel est le nombre, par cent ou par mille individus, des sujets atteints de hernies inguinales, crurales ou ombilicales, et par conséquent on ne peut pas comparer le chiffre des cas d'étranglement que l'on connaît à celui des hernies qui ne s'étranglent pas et que l'on ne connaît pas. Ce que je puis établir, au moins, c'est que la hernie inguinale est celle qui offre le plus souvent les étranglements peu serrés, susceptibles de guérir par le taxis et quelquefois spontanément. Ce sont les cas de ce genre qui ont fait l'appoint des théories de l'engouement, du spasme et de la péritonite herniaire.

HERNIES INGUINALES DÉDUCTIBLES. 329

§ 5. — Traîtcmcnt.

Il est palliatif ou curatif.

Traitement palliatif. — Dans le plus grand nombre des cas on se borne au traitement palliatif, celui qui consiste dans l'application et le maintien sur la région malade d'un appareil qu'on croit susceptible de contenir la hernie, c'est-à-dire de l'empêcher de descendre, c'est le bandage herniaire.

Le bandage doit presser sur le trajet herniaire à la façon de la main. Pour cela il est composé de deux parties : l'une appliquée sur l'ouverture principale et le trajet que parcourent les viscères, l'autre qui communique à la première une pression suffisante. Ces deux parties sont diversement arrangées, suivant les idées et les habitudes des personnes qui fabriquent les bandages. Je m'occuperai surtout des modifications nécessitées par les variétés de la maladie, et, sans entrer dans des détails de construction qui seraient inutiles pour des médecins, je ferai connaître successivement les bandages employés pour les hernies ordinaires, faciles à contenir, et pour les hernies très-volumineuses, et par cela même diiïïciles à contenir.