Traitement

P. Bérard, sous l'impression des connaissances insuffisantes de son époque sur les terminaisons spontanées de l'exomphale congéniale, a écrit que les hernies de moyen \'olume devaient être soumises à une opération ayant pour but de tenir rapprochés les bords de l'orifice cutané avant la chute du cordon, afin d'éviter les suites de l'ouverture du ventre après cette chute, et il cite quelques exemples dans lesquels cette indication paraît avoir été remplie avec succès au moyen de bandelettes agglutinatives, d'un pansement compressif ou des points de suture.

Aujourd'hui, mieux renseignés sur les chances de guérison spontanée, nous devons borner notre thérapeutique à favoriser le travail de la nature. Pour cela, il faut d'abord laisser de côté les sutures et la compression forte, qui pourraient entraver ou aggraver ce travail. 11 doit suifire : 1° de multiplier tous les petits soins habituels, afin que l'enfant crie le moins possible et n'augmente pas le volume et la tension de la hernie au moment de la chute du cordon; 2° de maintenir, dès les premiers jours, une compression légère, et de la continuer après la chute du cordon, en ajoutant un pansement fait matin et soir avec le cérat. 11 faut avoir la précaution de ne pas arracher violemmicnt les pièces de pansement, si elles se sont desséchées, car on pourrait, en même temps, déchirer le péritoine. En somme, l'étude clinique de cette affection a conduit, comme

HERiNlES OMBILICALES DES ENFANTS. 433

pour bien d'autres, à conseiller au praticien le rôle d'observateur plutôt que celui d'opérateur.

Si cependant le péritoine était ouvert après la chute du cordon, et si l'on voyait les viscères hors du ventre, il serait indiqué de faire la réduction, et de fermer la perforation en maintenant ses bords rapprochés le mieux possible. Celte indication me paraît bien difficile à remplir. J'essayerais d'abord un pansement occlusif avec des bandelettes de collodion posées sur l'ouverture, pendant qu'un aide en maintiendrait les bords rapprochés. Si la hernie s'échappait sous l'appareil, alors je pratiquerais deux ou trois points de suture enchevillée, disposés de manière à adosser à elle-même la surface péritonéale du sac.

ARTICLE II

Elles sont très-fréquentes, parce qu'elles ont une cause anatomique prédisposante dans la conformation de l'anneau ombiUcal, et dans les modifications qu'il doit' éprouver après la chute du cordon.

A l'état normal, une fois que le cordon est détaché, un triple travail s'opère : 1" la surface cutanée de la solution de continuité se resserre et se dessèche à la manière des plaies qui se cicatrisent, en fournissant cependant un hquide à peine purulent; 2° la cicatrice, en se fronçant, contracte d'étroites adhérences avec les vestiges de la veine, des deux artères ombilicales et de l'ouraque, d'une part, avec le contour fibreux de l'ou-

verlure ombilicale, d'autre part; 3° ce contour fibreux se resserre peu à peu, en même temps et à mesure que les adhérences s'établissent. Ces adhérences deviennent partout solides, si ce n'est à la partie supérieure, où la veine ombilicale reste plus faiblement unie que les autres parties à l'anneau fibreux.

Or, ce travail, qui se complète habituellement dans l'espace de quelques semaines, de huit à douze, peut être entravé par les cris incessants de l'enfant, lesquels poussant à tout moment les viscères contre l'orifice, relâchent, en la soumettant à une trop grande distension, la matière plastique encore molle, aux dépens de laquelle se font les adhérences, et l'anneau finit par devenir perméable.

D'autres fois, le nouveau-né ne pousse pas de cris immodérés; mais, par suite de causes inconnues, le contour fibreux ne se resserre pas aussi vite et n'adhère pas aussi solidement qu'à l'ordinaire avec les vestiges des vaisseaux, et cela particulièrement au voisinage de la veine ombilicale. Le péritoine lui-même est uni plus lâchement, si bien que les viscères, pendant les cris ordinaires de l'enfant, le repoussent, et entrent avec lui dans l'anneau ombilical, tantôt en parcourant tout son contour et soulevant toute la portion cutanée de la cicatrice ombilicale, tantôt, et plus rarement, en soulevant seulement une partie de ce contour, celle qui se trouve au voisinage du vestige de la veine ombilicale, et repoussant en bas la portion cutanée de la cicatrice. La hernie apparaît vers l'âge de quatre à six mois, quelquefois plus tard, vers un ou deux ans; elle reste

habituellement peu volumineuse, grosse comme une petite bille, une noisette, quelquefois un peu plus 5 on Ta vue rarement avoir le volume d'un œuf de pigeon. Elle offre les caractères habituels des hernies, c'est-à-dire augmente et se tend lorsque l'enfant crie ou tousse, diminue ou disparaît tout à fait lorsqu'il est sur le dos.

Sa présence chez la plupart des sujets paraît n'occasionner ni coliques, ni tiraillements; j'ai, du moins, questionné à cet égard plusieurs enfants de quatre à cinq ans au plus, et j'ai toujours eu des réponses négatives. Pourtant, il ne serait pas impossible que quelquesuns eussent, de temps en temps, des coliques passagères. Quant à l'étranglement, je ne crois pas que personne Fait jamais observé.

La marche naturelle de ces hernies, de même que celle des hernies inguinales de l'enfance, est la tendance à la guérison. En effet, le resserrement de l'anneau ombilical, pour ne pas s'être complété dans le temps voulu, ne continue pas moins à s'effectuer, et le travail adhésif entre lui, la peau, les vestiges des vaisseaux et le péritoine n'a pas cessé d'être possible. Voici donc ce qui arrive le plus souvent : le resserrement entravé par la hernie, lorsque celle-ci est sortie, et surtout lorsqu'elle est rendue très-saillante par les cris et les efforts, s'effectue pendant le repos, lorsqu'elle est rentrée ou lorsqu'elle est molle et dépressible. La tumeur continue de se montrer pendant plusieurs mois, plusieurs années; mais elle est de moins en moins volumineuse; vers dix, douze, quatorze ou quinze ans, on ne la voit plus, et la cicatrice ombilicale paraît aussi solide dans ses

V\ ili

couches profondes que dans ses couches superficielles. Cette guérison spontanée se complète d'ailleurs plus vite, vers trois ou quatre ans, lorsque la hernie a paru de bonne heure, et qu'elle est restée très-peu volumineuse, que dans les cas où elle a paru plus tard, vers quatre ou cinq ans, par exemple, et dans ceux où elle a pris un accroissement un peu plus grand.

Faut-il admettre cependant que la guérison spontanée est constante, et qu'elle aurait lieu toujours si l'art n'intervenait pas? Je n'irais pas jusque-là, par cette 1 raison que, si j'ai vu guérir toutes les hernies ombilicales de l'enfance, je les ai vues toutes traitées par y un bandage qui, si peu contentif qu'il fût, a bien pu ' contribuer, pour une certaine part, à la guérison. Je ne sais pas ce qui serait advenu chez tous ces malades, si aucun n'avait porté de bandage ; je crois que beaucoup auraient encore guéri, mais quelques-uns, peutêtre, auraient conservé toute leur vie une infirmité.

En somme, il est indiqué, lorsque Ton est consulté pour un enfant atteint de hernie ombilicale, de conseiller un appareil qui, en maintenant la hernie réduite, puisse favoriser le travail de resserrement et d'adhérence de l'anneau ombilical.

1* Si l'enfant est encore à la mamelle, le premier moyen à employer est celui qu'ont proposé, il y a une vingtaine d'années, MM. Malgaigne et Trousseau. {Journal de chirurgie^ t. II, p. 281.) Il consiste à placer sur l'ouverture herniaire, après avoir fait la réduction, une compresse phée en huit ou seize doubles, et à la maintenir avec une bandelette de diachylon large de deux

centimètres, et assez longue pour entourer deux fois et demie le corps de l'enfant. On laisse ce bandage en place pendant douze à quinze jours, au bout desquels on le renouvelle. On a, d'ailleurs, soin de le surveiller tous les jours, pour être sûr qu'il ne se déplace pas. Si la peau devenait érylhémateuse, il faudrait s'abstenir de son emploi pendant quelque temps, et remplacer le diachylon par une bande ordinaire ou par un petit bandage en gomme.

Quelque simple et séduisant que soit cet appareil, on a de la difficulté à en continuer l'emploi jusqu'à gué= rison complète de la hernie, soit parce que la peau devient érythémateuse, soit parce que les parents y mettent de la négligence. Lorsque, d'ailleurs, les enfants commencent à marcher, cette compression circulaire les gêne ; ils font tout pour s'en débarrasser, et s'arrangent de façon à faire monter et descendre le bandage, si bien que la hernie n'est plus comprimée.

On pourrait encore se servir de bandelettes imbibées de coUodion, mais sans faire tout le tour du corps.

Pour moi, je n'ai guère employé ces procédés que provisoirement, et en attendant que l'enfant ait pu avoir un bandage spécial.

Celui qui convient le mieux à cet âge, et que font tous les bandagistes, est muni d'un ressort devant embrasser seulem.ent la moitié du corps de Tenfant, et est couvert d'une préparation de caoutchouc imperméable à l'urine ; son extrémité antérieure est assujettie sur une plaque circulaire de même nature, et de 8 à 10 millimètres de diamètre. Cette plaque est légèrement ex-

438 HERNIES EN PARÏICULIEU.

cavée pour s'adapter à la forme du ventre, et elle est munie à son centre d'une petite boule qui doit correspondre à l'ouverture herniaire. L'autre extrémité du ressort s'adapte à une plaque qui s'appuie sur la région lombaire.

Ce bandage, lorsqu'il est bien appliqué, ne se dérange pas beaucoup tant que l'enfant ne marche pas. Cependant, lorsque la plaque n'est pas bien mise, ou lorsqu'on n'a pas assez serré la courroie, l'appareil se déplace, et la hernie s'échappe malgré le bandage. Il faut toujours exercer une certaine surveillance, mais cette surveillance est plus facile et plus efficace chez les petits enfants, qu'on déshabille souvent pour les soins de propreté, que chez les enfants plus grands, qu'on habille seulement le matin et qu'on déshabille le soir.

2° Lorsque l'enfant n'est plus à la mamelle, les bandelettes de diachylou sont incommodes, parce qu'elles exercent une pression circulaire avec un tissu peu extensible, ce qui est gênant pour la marche et la course. D'ailleurs, pour arriver à une guérison définitive, il faut que le bandage soit porté une ou deux années, souvent plus; or, la peau ne saurait supporter tout ce temps le contact du diachylon. Ce n'est toujours qu'un moyen de pansement provisoire, bon à utiliser lorsqu'on ne peut se procurer de suite un bandage. Du reste, la forme et la disposition à donner à ce dernier sont les mêmes que celles indiquées tout à l'heure, | si ce n'est qu'il est recouvert de peau de chamois au lieu d'une couche de caoutchouc imperméable à l'urine. On a varié la forme et la composition des pelotes,

HEPuMES OMBILICALES DES ENEAMS. 439

mais toujours en cherchaDt à satisfaire à la même indication, celle de presser Touverture herniaire avec un corps demi-sphérique représentant à peu près la moitié d'une bille.

Ces appareils doivent être portés jour et nuit, afin d'éviter, autant que possible, la sortie de la hernie, ce qui est la condition la plus favorable à une prompte guérison radicale.

Si l'on s'en tenait à un examen superficiel et à ce résultat général qu'après trois ou quatre années, les hernies ombilicales des enfants sont guéries, on se laisserait volontiers aller à croire que le bandage a parfaitement satisfait aux indications, et a contribué pour beaucoup au succès obtenu. Cependant j'y ai regardé de près toutes les fois que l'occasion s'en est présentée, et j'ai souvent trouvé, soit au milieu de la journée, soit le soir, soit même le matin au réveil, que la partie convexe de la pelote n'était pas au niveau de l'ouverture herniaire, mais se trouvait trop haut ou trop bas, trop en dehors ou trop en dedans. Qu'arrive-t-il, en effet, chez la plupart des enfants qui ne sont plus à la mamelle ? En les habillant le matin, les parents, lorsqu'ils sont soigneux, examinent eux-mêÔes si la pelote du bandage est à sa place, ils la soulèvent pour voir si la hernie est réduite ; lorsqu'ils trouvent celle-ci dehors, ils prennent soin de la faire rentrer et de bien remettre le bandage. Puis on nV regarde plus de la journée; or chez la plupart des enfants la pelote se dérange dans les courses, les sauts, les jeux. La hernie sort facilement et reste sortie, car il est rare qu'une douleur avertisse

l'enfant elles parents, et plus rare encore que l'enfant ait lui-même la précaution de remettre les choses en place. On le déshabille le soir ; les parents, exercent à ce moment une nouvelle surveillance, et remettent la pelote convenablement pour la nuit, et pendant ce temps, à cause du décubitus horizontal, la réduction est généralement mieux maintenue.

J'ai supposé que les parents surveillaient la hernie et l'application du bandage, mais pour combien peu d'entre eux cette supposition est juste ! Le plus grand nombre y font attention les premiers jours, puis oublient de s'en occuper ou n'y pensent que de loin en loin, et le chirurgien n'est appelé lui-même à y veiller que trèsrarement. On n'a pas ici, comme pour quelques adultes, la ressource de la bonne volonté et de l'attention du malade. Les enfants naturellement ne s'occupent pas d'une maladie qui ne les fait pas souffrir.

En somme, peu de hernies ombilicales sont contenues habituellement chez les enfants ; si elles guérissent, ce n'est pas à cause de la compression, mais en vertu du travail physiologique que j'ai indiqué plus haut. Est-ce une raison pour rejeter désormais l'emploi du bandage? Non, car dans les cas rares où il est bien appliqué, il fait obtenir plus promptement la guérison ; dans les autres il est encore utile, parce qu'à certains moments, lorsqu'il a été bien mis, il remplit encore son office ; mal appliqué ou à peu près, il peut encore, dans une certaine limite, empêcher l'accroissement de la hernie, accroissement qui retarderait ou empêcherait la guérison. Enfin il ne m'a pas paru, et il n'a paru à

HliPiNIES OMBIUCALES DES ADULTES. 441

personne que les bandages ombilicaux des enfants, alors môme qu'ils n'étaient pas convenablement employés, eussent le moindre inconvénient- La guérison étant obtenue malgré ces mauvaises conditions, il est permis de penser qu'elle serait plus prompte si les bandages étaient mieux appliqués. Le devoir du médecin est de prévenir les parents à ce sujet, de leur montrer comment la hernie doit être réduite, comment la pelote doit être mise en place. Enfin, autant que cela est possible, le chirurgien doit lui-même veiller souvent à l'application de l'appareil.

Je passe sous silence l'opération de la ligature. Elle ne doit plus être discutée dans les ouvrages de chirurgie, d'abord parce qu'elle expose à la mort, et ensuite parce que les enfants guérissent aussi bien par les efforts de la nature ou par ces efforts aidés de l'application d'un bandage bien fait et convenablement surveillé.

ARTICLE Lïï.