RERKIES IRRÉDUCTIBLES PAR ENGOUEMENT

Le mot engouement a d'abord été employé pour exprimer l'accumulation des matières intestinales épaissies dans une anse herniée.

Covillard est peut-être le premier qui, dans un livre peu connu {Le chirurgien opérateur, Lyon, 46Ù0), ait prononcé le mot engouement. Il a même établi une

distinction remarquable entre l'engouement gazeux et l'engouement solide. Mais Richterest le premier auteur resté classique dans lequel je le trouve nettement indiqué {Traité des hernies^ 1778). Peu de temps après lui, Goursaud s'est servi de ce mot dans son Mém.oire sur les causes de l'étranglement {Mém. de l'Acad. de Chirurg., t. IV, in /i° p. 2/i3), et tous les auteurs depuis ce dernier l'ont adopté, en continuant à indiquer par là la présence dans l'anse intestinale de matières épaisses qui ne peuvent pas s'engager dans le bout inférieur et qui, s'amassant de plus en plus avec les gaz, accroissent le volume de la hernie, et rendent sa réduction de plus en plus difficile.

Mais si le mot n'a été consacré que depuis Covillard et Richter, la chose qu'il indique a été admise et décrite bien longtemps avant eux. Hippocrate et Celse, Ceelius Aurelianus et bien d'autres ont indiqué cette accumulation avec épaississement des matières, qu'ils appelaient à tort fécales, dans l'intestin hernie. A. Paré dit positivement, que l'une des variétés de la colique dite miserere met ou iléus est due à cette accumulation de matières et à la présence des gaz. Franco et Rousset parlent de hernies rendues irréductibles par les flatuositésetlesgaz. Cette opinion a prévalu jusqu'au moment (1Ô48) où Riolan a pour la première fois parlé de strangulation^ mot qui n'a pas tardé à être remplacé par celui d'étranglement.

La lecture des auteurs anciens et modernes nous fait donc voir que, pendant une longue suite d'années, les accidents et l'irréductibilité que nous désignons aujour^

d'hui sous le nom d'étranglement, étaient compris dans la catégorie de la colique miserere mei ou iléus et attribués à l'accumulation des matières fécales et des gaz dans l'intestin. Si, depuis Riolan, le miserere herniaire a été expliqué par l'étranglement et désigné sous ce nom, néanmoins l'opinion de l'épaississement et de l'accumulation des matières n'a pas disparu pour cela, et même elle s'est accréditée sous le nom d'engouement. Seulement les auteurs qui ont le plus employé ce mot, Richter, Goursaud et Boyer, pour mettre d'accord les vues qui se généralisaient sur l'étranglement, avec celles deTengouement, décrivent deux espèces d'étranglement; l'étranglement sans accumulation de matières, qu'ils nomment inflammatoire et l'étranglement par engouement.

ïl résulte déjà de cette étude historique, que s'il fallait décrire l'irréductibilité par engouement, d'après les auteurs qui ont parlé de l'accumulation des matières liquides et des gaz dans l'intestin hernie, on serait obligé, ou bien en se conformant aux plus anciens, de décrire toute espèce d'étranglement, ou bien en se conformant aux écrivains du xvnf siècle, de parler d'une espèce particulière d'étranglement. Dans l'un et l'autre cas, il n'y aurait rien de mieux à faire qu'à ne pas lui consacrer un article spécial, et à indiquer tout ce qui le concerne dans l'article relatif à l'étranglement.

Mais à notre époque, les études de M. Malgaigne ont apporté de nouveaux documents en faveur de la suppression de cette variété d'irréductibilité. En effet, dans ses deux mémoires (G^as. Mérfîc, I8/1O et

Jrch. gén, de méd., 1841, o' série, t. 12.) notre savant collègue, après avoir montré la part que taisaient les anciens à l'accumulation des matières dans Tiléus herniaire, est arrivé à la doctrine de l'engouement, et prenant au pied de la lettre la vieille opinion sur l'endurcissement de ces matières, et l'obstacle qu'elles étaient présumées apporter à la rentrée de l'intestin, a critiqué cette manière de voir. Il s'est appuyé sur sa ! propre observation qui ne lui a jamais permis de véri- I fier cette doctrine, par aucun fait anatornique, et il a I émis cette opinion que l'engouement n'existe pas ou du moins n'existe que très-exceptionnellement.

Jusque là nous n'avons aucune objection à faire, et nous admettons aujourd'hui comme en 1844 (Thèse d'agrégation, 1844,), que M. Malgaigne a victorieusement combattu, à l'aide de l'observation clinique, la doctrine de l'accumulation des matières intestinales endurcies dans l'intestin. Mais il faut remarquer d'autre part deux choses : V que nos devanciers, lorsqu'ils parlaient de l'accumulation des matières en ^lisaient une cause d'étranglement, c'est-à-dire admettaient que la distension de l'anse par les matières occasionnait une constriction de cette anse dans le trajet herniaire. Or, je veux bien qu'il n'y ait pas d'amas de matières, mais que devient alors l'étranglement qu'on expliquait par cet amas? M. Malgaigne le supprime aussi et le remplace par l'inflammation. Je dirai dans l'article suivant ce qu'il faut penser de cette innovation. 2° Que beaucoup de ceux qui ont parlé de l'engouement comme cause d'étranglement, l'ont considéré comme formé

non-seulement par l'accumulation des matières intestinales ou fécales, mais aussi par l'accumulation des gaz. Or, prouver que les liquides ne s'arrêtent pas et ne s'épaississent pas, ce n'est pas prouver que la distension de l'intestin par les gaz n'a pas lieu quelquefois et n'est pas une cause deconstriction de l'anse intestinale. Nous verrons plus loin ce qu'il faut penser à l'égard de l'engouement gazeux. Ici je me contente de montrer que M. Malgaigne n'a détruit qu'une partie de la doctrine, tout comme je laissais entrevoir tout-à-Theure qu'en la détruisant en partie, il n'a pas supprimé l'étranglement qu'elle avait la prétention d'expliquer.

Que penser dès lors relativement à l'engouement ?

Ici je tiens à distinguer deux choses, les faits et leur explication théorique.

Quant aux faits les plus anciens, c'est-à-dire ceux qu'on invoquait avant Franco, ils n'ont aucune valeur, puisque à cette époque toute difBculté de réduction accompagnée d'accidents plus ou moins sérieux était considérée comme nécessairement due à un amas de matières, et que sans se servir du mot engouement pas plus que de celui d'étranglement, on confondait dans une même pensée et dans une même théorie, les grosses et les petites hernies, celles des vieillards et celles des adultes, etc. Laissons donc ces faits de côté, ils n'indiquent pour nous rien de spécial.

Il n'en est plus de même des faits plus modernes, je veux parler de ceux qui depuis Richter et Goursaud ont été expliqués par l'engouement, et j'ai à rechercher : 1* quels sont ces faits; '2« s'il convient de les considérer

7g HERNIES EN GÉNÉRAL.

comme appartenant à une lésion et à une maladie différente de l'étranglement, ou s'il faut les comprendre dans ce dernier.

r Quant aux faits, ils sont de deux espèces pour presque tous les auteurs qui ont parlé de hernies engouées ou étranglées par engouement. Les uns sont des cas de hernies intestinales ou intestino-épiploïques volumineuses, passant par des anneaux élargis de la paroi abdominale, et se rencontrant particulièrement chez les vieillards. A l'époque où Richter et Goursaud ont parlé de l'engouement, on s'occupait beaucoup de l'étranglement par les anneaux, et ces deux auteurs ne trouvant pas les conditions d'une constriction sérieuse dans des anneaux fortement élargis, pensaient que, sans doute, l'irréductibilité et l'état plus ou moinsdouloureuxdeces sortes de hernies, étaient causés par une accumulation de matières intestinales liquides et gazeuses. Ils ajoutaient, sans cependant citer beaucoup d'exemples à l'appui, que peu à peu, à l'aide de pressions douces plus ou moins répétées et de purgatifs, les matières reprenaient leur cours par le bout inférieur, après quoi la hernie devenait réductible. Ils reconnaissaient cependant que, chez un certain nombre de sujets, ces grosses hernies ne rentraient pas, donnaient lieu à des vomissements stercoraux (fécaloïdes) et à des accidents qui nécessitaient l'opération ou amenaient la mort. Ils laissaient d'ailleurs dans l'incertitude, faute d'un nombre suffisant de faits bien observés, la proportion de ceux qui guérissaient facilement à ceux qui ne guérissaient pas, et les moyens de reconnaître ou de présumer dès le début

HERiNlES IiNTESTINALES IRRÉDUCTIBLES. 79

laquelle de ces deux terminaisons était la plus probable.

Les autres faits sont des exemples de hernies purement épiploïques. Quoique depuis longtemps on ait reconnu moins de gravité à ces hernies qu'à celles qui contiennent de l'intestin, on n'était pas arrivé à en établir le diagnostic, et alors, quand on trouvait une hernie volumineuse chez un sujet tant soit peu avancé en âge, avec des accidents plus ou moins analogues à ceux de l'étranglement on disait qu'elle était étranglée par engouement, sans même chercher h reconnaître, si la condition indispensable pour le véritable engouement, savoir la présence d'une anse intestinale, existait. Or, comme les épiplocèles avec phénomènes inflammatoires finissent par rentrer peu à peu, et ne se terminent presque jamais d'une manière funeste, elles formaient sans doute un appoint considérable à la théorie de l'engouement.

Cela est tellement vrai, que lorsque M. Malgaigne a voulu adresser, avec des observations qui lui fussent personnelles, des critiques à cette doctrine, il a pris comme exemples un certain nombre de cas d'épiplocèles pures, ce qui a quelque peu contribué à obscurcir la partie clinique de la question. Car aujourd'hui nous ne pouvons plus appliquer à une entérocèle les arguments et les préceptes basés sur des faits d'épiplocèles.

On a bien considéré aussi comme engouées les her^ nies habituellement irréductibles par suite d'adhérences, qui devenaient le siège d'accidents plus ou moins violents. Je les laisse décote, puisqu'elles ont été indiquées plus haut.

Aujourd'hui donc ces trois ordres de faits existent. Il y a des entéro-épiplocèles depuis longtemps irréductibles, dont les accidents, ainsi que je m'en suis expliqué dans l'article précédent, ne peuvent pas être attribués àTengouement. Il y a des hernies épiploïqiies qui deviennent le siège de certains accidents dont j'aurai à m'occuper plus loin. Il est évident que ces accidents ne peuvent être expliqués par un engouement, puisque la condition anatomique nécessaire (une cavité susceptible de se remplir) manque. Il y a enfin, surtout chez les vieillards, des entéro-épiplocèles volumineuses, habituellement réductibles, qui tout à coup ne peuvent plus rentrer, deviennent alors l'occasion d'accidents analogues à ceux de l'étranglement, et qui, abandonnées à ellesmêmes ou traitées par des cataplasmes et des purgatifs finissent par se laisser réduire. Pour ces dernières, je n'admets pas non plus l'engouement, ou du moins cette accumulation de matières intestinales qu'on peut appeler avec Coviilard l'engouement solide ; je le rejette, puisque les recherches anatomiques et cliniques de M. Malgaigne n'ont pas permis d'en constater Texislence. Mais réservant l'engouement gazeux et son intervention dans le mécanisme de l'étranglement sur lequel je m'expliquerai plus loin , j'annonce à l'avance que je___ considère ces hernies comme étranglées, ou pour exprimer l'idée pratique que j'attache à ce mot, je les I mets au nombre des hernies qu'il faut s'efforcer de / réduire le plus tôt possible, sous peine de voir, peutêtre, les accidents s'aggraver.

En som.me, il n'y a pas lieu de décrire l'engouement.

ARTICLE III

HERNIES INTESTINALES ET INTESTINO-ÉPIPLOÏQUES IRRÉDUCTIBLES PAR SUITE DE L^INELAMMATION.

Je devrais peut-être intituler cet article : Existe- t-il des hernies rendues irréductibles par V inflammation ? tout comme j'aurais dû intituler le précédent: Existet-il des hernies irréductibles par engouement? car ici encore je vais arriver à une négation.

Il y a longtemps déjà que les patbologistes et les cliniciens ont fait intervenir l'inflanimation comme source principale ou accessoire des accidents occasionnés par les hernies devenues depuis peu de temps irréductibles. Cependant, jusqu'au xvif siècle, c'est-à-dire, tant qu'il a été question de l'iléus herniaire, les auteurs, très-brefs d'ailleurs sur le mécanisme et la nature des accidents, n'ont guère parlé de l'inflammation. Ce fut seulement lorsque la strangulation ou l'étranglement eut été admis que, poussés par le désir d'établir pour la thérapeutique une distinction qui, jusqu'à nos jours, n'a pas cessé de préoccuper les bons esprits, les chirurgiens ont admis les deux espèces d'étranglement que nous connaissons sous les noms de : 1° étranglement par inflammation ; 2° étranglement par engouement, dont nous avons parlé plus haut.

Si l'on avait continué à ne faire intervenir l'inflammation que comme compagne ou comme cause de l'étranglemenj, je n'aurais pas à m'en occuper ici, et tout ce qui la concerne serait naturellement décrit à propos des hernies irréductibles par étranglement.

hyM-vt^ - ^"V-IA^

8 2 IIF.IINIES EN GÉNÉRAL.

Mais M. Malgaigne, dans son travail de 184i [Archives de médecine), a émis cette opinion, que l'inflammation pouvait se développer seule, c'est-à-dire sans rétrangiement, dans les hernies. Il a appelé cette inflammation simple, psendo'étrcuiglement ou péritonite herniaire, el en a fait une maladie beaucoup plus bépigne c[ue l'étranglement vrai, d'où il est résulté que l'inflammation, après avoir servi à nos prédécesseurs à exprimer l'accident le plus grave des hernies (étranglement par inflammation), est venue caractériser les cas les moins graves.

Dans le travail que j'ai cité, M. Malgaigne indique deux ordres de faits : d'abord des hernies habituellement réductibles, qui deviennent douloureuses, et qui à cause de cela, sans doute, sont réduites avec plus de peine par le malade lui-même, mais qui néanmoins rentrent au bout de quelques instants, par la pression de ce dernier, et cessent de faire souff'rir; ensuite des hernies ordinairement réductibles, qui deviennent également douloureuses, que le malade ne parvient pas à faire rentrer lui-même au bout de peu d'instants, et que le chirurgien ne réduit pas ou ne réduit qu'à la suite de pressions prolongées parfois considérables, mais qui, abandonnées à elles-mêmes, rentrent au bout de quelques jours ou restent au dehors sans inconvénient.

Je ne veux pas revenir de nouveau sur les hernies adhérentes. Mais sans qu'il s'en soit expliqué catégoriquement, M. Malgaigne attribue aussi à l'inflammation les accidents de ces hernies, ce que j'ai accepté moi-même plus haut.

J'admets volontiers, quoique la chose ne soit pas facile à démontrer, que dans les premiers de ces faits, ceux de i hernies passagèrement irréductibles, les accidents sont dus à l'inflammation. Du moment où l'intervention du chirurgien n'est pas nécessaire, et où, par conséquent, il n'y a pas à formuler de traitement, peu m'importe qu'on admette une inflammation ou un léger étranglement.

Quant aux seconds, ils doivent m'arrêter davantage. M. Malgaigne est toujours préoccupé de cette bonne pensée qui avait inspiré Goursaud, lorsqu'il avait indiqué l'étranglement par engouement ; Richter, lorsqu'il avait créé l'étranglement spasmodique; Richter et Scarpa, lorsqu'ils ont établi une distinction entre l'étranglement aigu et l'étranglement chronique, savoir : que 1 parmi les hernies irréductibles avec douleurs, coliques j nausées, vomissements, constipation, il en est un certain nombre qu'on ne doit pasj}£érer, et contre lesquelles, dans les premiers jours, il n'est même pas '^'^ absolument nécessaire d'employer les manœuvres du taxis. Comme pour mieux fixer les esprits, M. Malgaigne ^^ déclare que ces hernies ne sont pas étranglées, qu'elles ne sont qu'enflammées, qu'elles sont le siège d'un pseudo-étranglement, d'une péritonite herniaire. -^ ^^

J'ai lu et relu bien des fois le premier mémoire de 't-^^^-^* M. Malgaigne {Archives, 1841), et je lui ai donné d'au- "^^^«^ tant plus d'attention, que j'avais peine à comprendre Ajt^Uc! comment la phlegmasie de la séreuse, soit pariétale, soit \ ^ viscérale, pouvait augmenter le volume de la hernie, au ^-Cc^M^ point de rendre la tumeur irréductible, sans que cepen- lUl ô dant cette même augmentation amenât forcément une ^*^ /^

constriclion des viscères par les ouvertures, c'est-à-dire un étranglement plus ou moins serré, réclamant un traitement plus actif que ne l'exige une inflammation pure et simple. Mais je dois dire que je n'ai pas trouvé dans ce travail la démonstration clinique de ce qui me préoccupe en ce moment, delahernieentéro-épiploïque rendue irréductible par l'inflammation seule.

En eff^et, quelles sont les observations invoquées par M. Malgaigne à l'appui de sa thèse? Je trouve d'abord dans le travail de 18W, six observations d'épiplocèles pures devenues irréductibles et douloureuses, et accompagnées de troubles des fonctions digestives plus ou moins analogues à ceux de l'étranglement, pour lesquelles l'opération, quand on y a eu recours, a été plus nuisible qu'utile, tandis que la temporisation a été suivie de guérison. Je fais le plus grand cas de ces observations. Je les invoquerai de nouveau, et je les placerai à côté de celles qui me sont propres, lorsque, dans la description des épiplocèles, j'essayerai de convaincre les praticiens que ces sortes de hernies n'ont jamais besoin de l'opération du débridement. Mais, en ce moment, je m'occupe des hernies qui sont formées par l'intestin avec ou sans épiploon, et je demande avec instance qu'on ne leur applique pas les théories et les déductions pratiques admises pour les hernies épiploïques pures. Si M. Malgaigne s'en était tenu à ces dernières, je ne verrais aucun inconvénient à adopter son opinion sans la discuter ; car, ainsi que je le dirai plus loin, le traitement n'est pas modifié par la théorie, du moment où j'admets qu'il n'y a pas plus ^'indication d'opérer

dans l'épiplocèle étranglée qne dans l'épiploïte simple.

Mais comme il résulte bien du travail de M. Malgaigne qu'il applique aussi sa doctrine à des entérocèles, et comme, d'autre part, les jeunes chirurgiens l'ont appliquée encore plus largement que lui, comme cette extension a conduit trop souvent aune thérapeutique erronée, la temporisation etl'emploi des moyens médicaux, je suis obligé d'examiner et de discuter les autres faits à l'aide desquels mon honorable collègue a établi son opinion.

Les exemples d'entéro-épiplocèles consignés dans le travail de M. Malgaigne, sont au nombre de cinq. Mais les observations XI et XII sont relatives à de grosses hernies de vieillards, qui ont été momentanément douloureuses, que les malades sont parvenus avec un peu plus de peine qu'à Pordinaire à faire rentrer eux-mêmes après quelques heures de sortie et pour lesquelles le chirurgien n'a pas été appelé. Rien ne prouve qu'elles étaient enflammées. J'admettrais volontiers qu'elles l'étaient, mais la difficulté de réduction et les phénomènes inflammatoires ont été si passagers, que je ne saurais les ranger dans la catégorie des hernies qui apportent une résistance aux tentatives de réduction faites par le malade luimême. La Xlir observation est un exemple de hernie du gros intestin adhérente au sac herniaire, que le malade contenait habituellement très-mal, et qui après avoir été l'occasion d'accidents, fut abandonnée d'abord à elle-même, puis réduite au bout de neuf jours par le chirurgien. Pour M. Malgaigne cette hernie n'était qu'enflammée. Je veux^bien l'admettre'encore, mais il 5 agit ici d'une hernie adhérante, habituellement irré^

ductible, dont les accidents peuvent s'expliquer comme je l'ai fait plus haut. Cela est tellement vrai, que l'autopsie est venue plus tard montrer qu'on avait réduit simultanément le viscère et le sac avec les adhérences qui les unissaient. D'ailleurs ces hernies du gros intestin sont des cas exceptionnels; or, je demande qu'on établisse des théories entraînant des déductions pratiques avec les faits communs et vulgaires, comme sont les hernies de l'intestin grêle, et non avec des faits insolites. Vient ensuite laXIV" observation dans laquelle se trouve bien la double condition de rentrée habituellement facile, et de réduction devenue impossible pour le malade et très-difficile pour le chirurgien. Le sujet était jeune, la tumeur était située dans la région inguinale, elle était très- volumineuse, très-douloureuse depuis moins de vingt-quatre heures, il y avait des vomissements et des coliques. Le taxis fut fait pendant trois quarts d'heure, sanschloroforme,par M. Malgaigne lui-même et par ses élèves, et au bout de ce temps la réduction fut obtenue. Excellente observation, très-bon exemple de taxis forcé que j'utiliserai en temps et lieu ! Mais oi^i est la preuve de rinflammationpure? Je ne la vois pas. M. Malgaigne ne nous dit pas en quoi les phénomènes ont différé de ceux de l'étranglement, et pour quels motifs il a admis ici la péritonite herniaire. Serait-ce parce que la hernie a pu rentrer après trois quarts d'heure de taxis? Mais cette longue résistance est précisément pour moi la preuve de l'étranglement. J'ai déjà dit que la simple inflammation n'amenait pas de pareil obstacle à la réduction, et je développerai plus loin cette opinion,

HEIINÎES INTESTINALES IRRÉDUCTIBLES. 8 7

qu'il ne serait pas possible de s'entendre sur l'étranglement, si on voulait lui donner pour condition d'existence un obstacle absolument invincible à la réduction.

Reste laXV" observation, qui est bien intitulée comme les précédentes. Entérocèle énorme simulant un étranglement ; mort. Il est question d'une grosse hernie que le malade laissait toujours dehors et qu'il maintenait avec un suspensoir (peut-être était-elle irréductible par adhérences depuis longtemps). On ne fît ni taxis, ni opération, quoique le malade eût \omi des matières fécaloïdes. Le sujet succomba au bout de quatre ou cinq jours. Le sac renfermait du liquide séro- purulent, une anse très-étendue d'iléon et la presque totalité du caecum ; ces parties formaient une masse ramassée en bloc et n'étaient pas étranglées par l'anneau. Sans doute il existait une péritonite herniaire, mais n'existait-il que cela? C'est encore là un cas de hernie exceptionnelle. Est-ce que cette fusion des intestins entre eux dans l'intérieur du sac, n'a pas pu amener quelque chose d'analogue au volvulus? Ainsi se trouveraient expliqués l'absence de garderobes, et les vomissements fécaloïdes.

En somme, il y a dans le mémoire de M. Malgaigne un excellent précepte, celui de ne pas opérer les hernies épiploïques; mais je n'y trouve aucune démonstration de l'inflammation pure sans étranglement dans les hernies entéro- épiploïques réductibles d'ordinaire, devenues depuis quelque temps irréductibles, ou, si l'on aime mieux, très-difficiles à réduire. Je n'y vois surtout aucune indication applicable à la clinique rela-

tivement aux moyens de diagnostic entre l'inflammation et Tétranglement. Je n'y vois même pas un traitement particulier bien accusé, puisque dans un cas, M. Malgaigne a temporisé jusqu'au neuvième jour, etque dans un autre, il a fait le taxis tout de suite, le taxis forcé et prolongé, tel que je désire qu'on le fasse dans les premières heures de l'étranglement.

Examinons maintenant un second travail, publié par M. Malgaigne dans le Journal de chirurgie^ avril 1813 (t. I., p. 129). Ici nous trouvons deux faits : l'un dans lequel une grosse hernie inguinale, chez un homme de soixante-six ans, sortie depuis huit jours, et ayant donné lieu à des coliques, à quelques vomissements et à une constipation qui avait été précédée de diarrhée, fut soumise au taxis par M. Malgaigne lui-même ; au bout de quelques minutes, l'intestin rentra, mais l'épiploon paraissant irréductible, futlaissé dans le sac. Dans l'autre, recueilli sur un homme de soixante et un ans, il s'agit encore d'une hernie inguinale assez volumineuse, habituellement mal contenue par un mauvais bandage, sortie depuis douze ou quinze heures seulement, et donnant lieu à de vives coliques. M. Malgaigne procéda encore au taxis, et obtint promptement la réduction. Le malade guérit, comme le précédent, assez promptement; mais il conserva des coliques pendant les premières heures après la rentrée de la hernie.

Je dois faire remarquer ici que nous nous trouvons encore en présence d'une assertion ou si l'on veut d'une interprétation, mais non d'une démonstration. En effet, si ces hernies étaient irréductibles pour les malades, dou^

loureuses, accompagnées de coliques, de nausées, de vomissements, de constipation, si elles présentaient en un mot l'ensemble de symptômes que nous sommes habitués à attribuer à l'étranglement, sur quels motifs s'appuiera~t-on pour prouver que l'on avait affaire à de l'inflammation pure? Je n'en vois aucun, à moins que ce ne soit la possibilité dans laquelle a été le chirurgien d'obtenir la réduction par le taxis. Mais je ne consens pas à admettre comme un des caractères nécessaires de l'étranglement l'irréductibilité absolue. Je persiste à croire qu'il y a des étranglements réductibles par la main du chirurgien.

Je m'entendrais bien vite avec M. Malgaigne, s'il consentait à n'établir son diagnostic qu'après avoir fait un taxis convenable, et surtout avec chloroforme, toutes les fois que la prudence le permettrait. J'admettrais volontiers que toutes les hernies qu'on aurait réduites étaient enflammées, et que les heraies non réduites ^ étaient étranglées. Peu m'importe en effet la théorie, pourvu que la thérapeutique soit bonne ; mais malheureusement les opinions de M. Malgaigne, dans ce mémoire même , entraînent à des conclusions que je repousse. « Fréquemment en effet, dit M. Malgaigne, i pour les faux étranglements, le taxis est nuisible, » et plus loin il ajoute : « il est tel cas oii, si vous avez le ' •» malheur de réussir dans un taxis, le malheur de » réduire la hernie, vous donnez lieu à une inflam- » mation générale du péritoine, au lieu de l'inflamma- » tion locale du sac herniaire, et le malade paye de sa » vie ce déplorable succès, »

ir

90 HERNIES EN GÉiNÉllAL.

S'il eu est ainsi, pourquoi donc M. Malgaigne a-t-il tenté le taxis dans les deux casdont j'ai parlé? Il nous le dit un peu plus loin : c'est parce que dans F un d'eux l'inflammation était au début, dans le second elle était au déclin, d'oi^i il semble résulter, quoique l'auteur ne le dise pas positivement, que le taxis est surtout dangereux pendant la période d'augment de l'inflammation.

Nous tombons ici dans un nouvel embarras. Tout à l'heure je disais que M. Malgaigne ne donnait pas la démonstration de l'inflammation, c'est-à-dire les caractères symptomatiques qui la distinguent, au moins sur le vivant, de l'étranglement. A présent, je suis obligé de demander comment cette inflammation, si difficile à prouver lorsqu'elle est encore à son début, sera reconnue quand elle aura dépassé cette période, pour arriver à celle où la réduction serait si dangereuse, et comment enfin la période du déclin se dessinera aux yeux des praticiens. J'avoue qu'après avoir observé attentivement bien des hernies, je me sens absolument incapable d'un pareil diagnostic, et que M, Malgaigne ne me fournit pas les moyens de l'établir.

Mais peut-être M. Malgaigne a4-il été plus explicite dans ses leçons et sa pratique de tous les jours. Peut-être les jeunes chirurgiens qui ont reproduit ses idées nous fournissent-ils la démonstration d'une différence réelle entre la péritonite herniaire et l'étranglement des en-téro-épiplocèles, tant sous le rapport de la symptomatologie que sous celui de la thérapeutique.

Ici, j'ouvre la thèse si bien faite de M. Broca (concours pour l'agrégation, Paris, 1853). A ce monient^les

HEBNIES INTESTINALES UlRÉDUCTinLES. 94

opinions de M. Malgaigne avaient eu le temps de se vulgariser; quelques objections s'étaient produites, j'avais osé en avancer moi-même quelques-unes dans ma thèse de concours, en iSlili, et, depuis, on avait pu observer assez de faits pour les confirmer ou les infirmer. M. Broca, si habile à exposer l'état de la science, si lucide dans les questions obscures, va donc nous mettre au courant des réalités et des difficultés de ce sujet. Cependant dès l'abord, l'auteur se déclare embarrassé dans cette partie de son travail. Puis il se met à l'aise, en admettant qu'il y a dans la pratique des exemples types d'inflammation qu'on ne saurait méconnaître, et des exemples types d'étranglement qu'il n'est pas moins | facile de distinguer.

Ainsi, c'est un type d'inflammation, quand la hernie est ancienne, volumineuse, non exactement contenue ou irréductible depuis longtemps, lorsqu'en même temps elle est assez tendue, sans être précisément dure, lorsqu'elle est inégale à sa surface, lorsque l'anneau de la hernie est assez large pour que le doigt puisse y péné- ] trer malgré la présence du pédicule, lorsque autour de la hernie les tissus sous-cutanés ont conservé leur état normal, lorsque enfin les symptômes fonctionnels ne sont pas très-accusés.

C'est, au contraire, un type d'étranglement, lorsque la hernie est petite, lorsqu'elle est sortie après avoir été longtemps maintenue par un bandage, lorsque la tumeur est dure, arrondie et uniforme, lorsque le pédicule est trop peu dépressible pour permettre l'entrée du doigt dans l'anneau, lorsque autour de la hernie on trouvq

de l'œdème et de la rougeur, lorsque la douleur et tous les phénomènes fonctionnels sont bien accusés, lorsque les vomissements sont fécaloïdes.

Il est incontestable que les deux ordres de faits si bien mis en relief par M. Broca se rencontrent dans la pratique, et ce sont les différences frappantes qui les caractérisent qui avaient déjà fait naîre la doctrine de l'engouement opposée à celle de l'étranglement inflammatoire, tout comme elles ont fait naître plus tard l'étranglement spasmodique opposé à l'étranglement vrai (Richter), et l'étranglement chronique opposé à l'étranglement aigu (Scarpa).

Mais si je trouve dans le travail de M. Broca une représentation fidèle de ce que nous donne la clinique, je ne vois pas la preuve que les cas spécifiés comme des péronites herniaires, ne soient pas des étranglements. Est-ce que les hernies entéro-épiploïques anciennes, volumineuses, non contenues, ne s'étranglent pas quelquefois? Est-ce que, dans certains étranglements par le collet du sac, il n'est pas possible de passer le doigt entre le pédicule et le contour fibreux? Est-ce que dans certains étranglements non douteux, les symptômes fonctionnels ne sont pas très-modérés? Je signalerai et je démontrerai toutes ces variétés dans l'étranglement herniaire. 11 faut donc, pour faire admettre que dans ces cas types c'est à l'inflammation pure qu'on a affaire et non à un étranglement peu serré avec inflammation modérée, il faut des preuves tirées soit de l'anatomie, soit de la clinique. Or, M. Broca n'en donne aucune. Il se contente, cqmmeJÎ, Malgaigne^, d'une allégation, à la-»

HERNIES INTESTINALES IRREDUCTIBLES. 93

quelle j'oppose toujours cette autre allégation : que si la hernie est devenue difficile à réduire, si elle donne lieu à une constipation rebelle, cela ne peut s'expliquer que par un certain degré de constriction.

Il ne faut pas qu'on Toublie, d'ailleurs, M. Broca comprend dans les cas types d'inflammation les épiplocèles et les hernies irréductibles de longue date par adhérences. Supprimons ces deux ordres de faits, il en restera bien peu qui rentreront dans cette catégorie, et l'inflammation pure continuant à n'être pas démontrée pour eux, je pourrai toujours les expliquer par un étranglement modéré. J'y serai d'autant plus autorisé que les accidents de l'inflammation disparaîtront bien vite par la réduction obtenue à l'aide d'un taxis approprié.

Je me réserve de discuter plus longuement à l'occasion du diagnostic et des variétés de Tétranglement la valeur des symptômes que MM. Malgaigne et Broca signalent comme appartenant plus spécialement à la péritonite herniaire, et de montrer que ces symptômes peuvent offrir dans les étranglements les plus incontestables, ceux qui se terminent par l'anus contre nature ou par la mort, des différences telles d'intensité, qu'il n'est pas permis d'attribuer à un état morbide particulier quelques-unes des formes que l'on peut observer en clinique. Pour le moment il me suffisait de dire, que je cherchais inutilement dans ce passage de M. Broca sur les cas types, comme je l'avais cherchée in utilement dans les faits de M. Malgaigne, la démonstration de la péritonite herniaire pure.

Suivons maintenant M. Broca, lorsqLril arrive à ces cas intermédiaires si fréquents dans la pratique, d'autant plus fréquents pour nous, que nous avons mis de côté les épiplocèles et les vieilles hernies adhérentes, qui faisaient un appoint considérable à la théorie de l'inflammation. Ici l'auteur confesse, sans hésiter, son embarras. Il arrive au doute, et est obligé de terminer par ces paroles sages mais décourageantes pour les partisans de la péritonite herniaire : « Un diagnostic didactique serait d'une grande importance (entre l'inflammation el l'étranglement). Je n'entreprendrai pas une pareille tâche, n'ayant pu trouver dans la science un nombre sufiisant de faits. Je ne veux pas m'exposer à présenter comme des choses réelles les suppositions auxquelles je pourrais me livrer. »

Les choses en sont aujourd'hui, sur ce sujet, au même point qu'en 1853. Il est donc avéré que ceux qui ont écrit sur la péritonite herniaire n'ont pas pu donner aux praticiens une démonstration applicable à la clinique, et pour moi, qui cherche depuis vingt années la preuve de cette péritonite herniaire, je ne l'ai pas encore trouvée. J'ai bien vu des épiplocèles que j'ai pu considérer commue enflammées, et que j'ai abandonnées à elles-mêmes sans inconvénient. J'ai trouvé quelques hernies irréductibles de longue date; j'ai vu aussi quelques vieiflards et même des adultes qui ont mis un peu plus de temps qu'à l'ordinaire à réduire eux-mêmes leur hernie, devenue depuis quelques instants douloureuse. Je veux bien que ces hernies-là aient été tout simplement enflammées; mais je répète encore qu'elles

HERNIES INTESTINALES IRRÉDUCTIBLES. gS

n'appartenaient pas à la catégorie des entér.o-épiplocèles irréductibles. Quant à ces dernières, toutes les fois qu'elles m'ont présenté les conditions de volume, d'ancienneté et d'accidents que l'on rapporte à l'inflammation, je les ai réduites par le taxis, les malades ont été promptement guéris, et j'ai toujours cru que j'avais fait céder un étranglement.

Voici pourquoi je tiens à cette dernière opinion, et pourquoi j'engage les chirurgiens à l'accepter, c'est que l'expérience m'a démontré que le meilleur et le plus sûr ^ traitement des hernies entéro-épiploïr^ue^ irréductibles depuis peu de temps consistait à opérer le plus vite possible la réduction. Or, cette idée thérapeutique est invinciblement attachée au mot étranglement, tandis que l'idée d'inflammation, de péritonite herniaire, entraîne celle de temporisation qui, parfois sans doute, serait sans inconvénient, mais qui, dans certains cas, pourrait devenir dangereuse, parce qu'on aurait laissé passer à l'état d'étranglement invincible^ ce qui au début avait paru n'être qu'une inflammation, et était sans doute un étranglement facile à surmonter par une main exercée au taxis. >

Dans ma pensée, en un mot, les expressions de péritonite herniaire et d'inflammation n'ont d'importance que parce qu'on leur attache la déduction thérapeutique dont je viens de parler, déduction que M. Malgaigne n'avait pas précisément donnée dans son travail de 1841, mais qui a été acceptée très-largement par ses élèves et beaucoup de ses lecteurs.

J'accorderais bien vite à M. Malgaigne la péritonite herniaire et le pseudo-étranglement, s'il déclarait et

faisait admettre par tout le monde, que le meilleur mode de traitement de cet état morbide, pendant tout le temps qu'on se croit autorisé à en faire le diagnostic, est le taxis approprié et progressif, tel que je le décris plus loin.

Je tiens d'ailleurs à faire remarquer une dernière fois que si, pour les hernies entéro-épiploïques, je reste en dissidence avec M. Malgaigne et avec les chirurgiens qui, dans la pratique, ont porté plus loin que lui cette conséquence de sa doctrine, la temporisation trop prolongée, je tiens, dis-je, à faire remarquer que je suis volontiers de l'avis de mon éminent collègue, pour les épiplocèles et les hernies adhérentes, et que pour celles-ci, sa doctrine ayant l'avantage d'arrêter les chirurgiens trop enclins à opérer de bonne heure, je ne vois aucun inconvénient à l'adopter.

Je serais heureux, en un mot, si j'arrivais à bien faire comprendre à mes jeunes auditeurs, que je fais deux parts dans la doctrine de M. Malgaigne : une part nuisible aux malades et que je rejette, une part favorable aux malades et que je conserve. Cette pensée aura son entier développement dans l'article qui va suivre.

ARTICLE IV

DES HERNIES INTESTINALES ET INTESTINO-ÉPIPLOÏQUES IRRÉDUCTIBLES PAR ÉTRANGLEMENT.

Nous savons déjà que le mot étranglement ne date que du xvii' siècle, c'est-à-dire de l'époque où Riolan, donnant la description des ouvertures aponévrotiques

HERNIES liNTESTlNALES ETRANGLEES. 97

de la paroi abdominale, émit ropinion que ces ouvertures pouvaient serrer l'intestin au point d'amener les accidents indiqués jusque-là par l'expression vague de miserere, et expliqués par l'accumulation des matières dans l'intestin hernie. Riolan, en 1648, s'était servi du mot strangidare, Nicolas Lequin est l'auteur français qui, quelques années plus tard en (1665), a consacré l'expression d'étranglement adoptée depuis par tous les chirurgiens, expression qui s'accordait d'ailleurs bien mieux avec le débridement proposé par Franco etRousset que les prétendues accumulations de matières liquides et gazeuses admises à l'époque de ces derniers.

Il serait nécessaire, mais il est difficile de donner de l'étranglement une définition acceptable pour tout le monde. J'ai proposé la suivante, dans ma thèse d'agrégation de iSlili : « Il y a étranglement dans une hernie » lorsque les viscères éprouvent une constriction qui » gêne la circulation du sang, celle des matières intes- » tinales, et s'opposera la rentrée" des viscères dans le » ventre. » c;^ .Vue^^^C ^- ''•^^^^<^^' • .

Il se trouve dans cette définition quelque chose d'embarrassant que je ne veux pas dissimuler. En exprimant que la constriction s'oppose à la rentrée de la hernie, elle ne dit pas si elle s'y oppose indéfiniment ou tempo- ^ rairement. Or, quelques-uns des partisans de la péritonite herniaire, sans s'en être expliqués bien clairement, me paraissent vouloir donner pour caractères essentiels de l'étranglement, l'impossibilité de réduction par quelque moyen ou à quelque époque que ce soit, et la terminaison inévitable par la gangrène et l'anus contre nature,

GOSSELIX. 7

98 lîEUNÎES EN GÉNÉRAL.

si la chirurgie n'intervient pas. Ils semblent admettre au contraire, que les cas dans lesquels on a réduit par un taxis plus ou moins prolongé, ou dans lesquels la réduction a eu lieu spontanément au bout de quelques jours, étaient des cas d'inflammation ou de faux étranglement.

J'accéderais peut-être à cette manière de voir, et j'ajouterais volontiers à ma définition : « constriction dont l'effet inévitable doit être la gangrène de l'intestin, lorsqu'on ne débride pas, » si au lit du malade j'étais en mesure d'établir dès le début de l'affection, que la hernie actuellement irréductible pourra ou ne pourra^ pas rentrer dans quelques jours. J'ai déjà fait pressentir, en discutant et en rejetant la péritonite herniaire, que nous ne possédions pas les moyens de faire ce genre de diagnostic, et qu'en clinique, surtout au point de vue du traitement, il fallait considérer comme étranglées^ toutes les hernies entéro-épiploïques dont la réduction, habituellement facije, devient tout à coup difïîcilQ. Il faut alors seulement dire que l'étranglement est plus ou moins serré.

Aujourd'hui donc, afin de laisser dans l'esprit de tous cette opinion, que l'état actuel de la clinique ne permet pas de distinguer et de traiter d'une manière différente à leur début, des vrais et des faux étranglements, et aussi afin de laisser des traces de l'importance qu'il y a pour la pratique à distinguer ce qui est propre à l'intestin et ce qui appartient à l'épi ploon, je propose la rc^ h-^ définition suivante : « L'étranglement des entérocèles et .-wvuX" » des eniéro-épiplocèles est la constriction plus ou moins

)) forte de T intestin dans un trajet herniaire, constric- \ » tion qui gêne la circulation sanguine, arrête le » cours des matières intestinales, apporte un obstacle » invincible ou passager à la réduction, et semble me- » naceTj, si elle persiste, de se terminer par une perfo- » ration pu une gangrène. »

Si j'osais en donner une autre qui exprimerait ma pensée au point de vue thérapeutique , je dirais : « L'étranglement est la constriction plus ou moins dan- » gereuse d'une anse intestinale, constriction dont les » effets fâcheux sont évités par une réduction immé- » diate, lorsque le chirurgien est appelé en temps » opportun. »

§ 1. ■'^ Caractères anatomiques.

Ici nous avons à étudier les agents de Fétranglement, les lésions des parties herniées, celles du sac et celles des parties circonvoisjnes.

V Agents de r étranglement. —On est convenu d'appeler ainsi les parties plus ou moins étroites à travers lesquelles passe la hernie, et t]ui, dans certains moments, peuvent présenter une étroitesse relative assez grande pour que les viscères y soient serrés et retenus. Nous ne voulons pas dire ici qu'il s'agisse d'un resserrement actif ; nous nous occuperons bientôt de cette question à l'occasion du mécanisme de l'étranglement.

A. — L'agent de l'étranglement se trouve ordinairement au niveau de la partie la plus étroite, c'est-à-dire au niveau du pédicule de la hernie.

JOO IIEUMCS EN GÉlNÉU.'VL.

Quelquefois, c'est une ouverture fibreuse^ cercle complet qui se trouve à l'état normal dans la paroi abdominale (anneau inguinal externe, anneau ombilical).

D'autres fois, c'est une ouverture qui existe encore normalement, mais avec un contour celluleux ou cellulo-fibreux, contour devenu depuis un certain temps fibreux et inextensible (ex. les orifices du fascia cribrif or mis) .

J'admets, comme M. Malgaigne, une distinction entre les anneaux naturels (anneau inguinal externe), et les anneaux accidentels (anneaux du fascia cribriformis) ; mais je tiens à expliquer la distinction en disant que les premiers sont constitués primitivement par du tissu fibreux , et que les seconds peuvent être accidentels de deux façons : V parce qu'ils n'existaient pas du tout à l'état normal et que la hernie les a créés elle-même en se formant, comme a voulu l'indiquer M. Malgaigne, et comme cela arrive peut-être quelquefois au niveau du fascia cribriformis (yoy. Hernie crurale): 2° parce que, très-étroits, à peine apparents et surtout celluleux, dans le principe, ils ont par le fait même de la hernie pris de rétendue et subi la transformation fibreuse dont il a été précédemment question.

Les anneaux peuvent être parfaitement libres, et la hernie s'étrangler, alors c'est le collet du sac qui produit l'étranglement, parce qu'il est devenu lui-même inextensible à la suite d'une transformation fibreuse ou fîbroïde de son tissu.

^ Est-ce plus souvent un anneau naturel ou accidentel, que le collet ùu sac qui produit rétrangiement?

HEPilNIES INTESTJiNAI.es ÉTMNGi.ÉES. , 101

Lorsque Fallope et Riolaii eurent décrit les anneaux inguinal et crural, ils pensèrent que les symptômes des hernies attribués jusque-là à, l'engouement, étaient le résultat d'une constriction opérée par ces anneaux fibreux.

Les choses furent admises ainsi, jusqu'aux travaux d'Arnaud, dePott, de Scarpa, puis de Dupuytren. Alors on vit que souvent l'étranglement était dû au collet du sac, et Dupuytren disait que pour la hernie inguinale les trois quarts de ces étranglements étaient produits par ce collet. Plus lard, M. Malgaigne, dans son mémoirede 1840, a dit que l'étranglement n'était presque jamais produit par les anneaux naturels, tels que Fanatomie normale nous les fait connaître (anneaux inguinal et crural), mais bien, soit par le collet du sac, comme cela s'observe assez habituellement pour la hernie inguinale, soit par des ouvertures accidentelles, comme cela est fréquent pour la iiernle crurale.

Cette opinion est aujourd'hui incontestable pour les hernies inguinale et crurale, surtout avec la signification que je viens de donner au mot d'anneau accidentel. Nous verrons que, quoique plus contestable, elle est encore admissible pour la hernie ombilicale.

J'ai déjà dit que le tissu fibreux des anneaux naturels perdait, par le fait même de l'existence ancienne de la hernie, sa rigidité, et conséquemment devenait impropre à produire l'étranglement; qu'au contraire, les ouvertures naturellement celluleuses devenaient, lorsqu'elles étaient traversées par une hernie, celiulo^ fibreuses ou fibreuses, et par conséquent assej^ peu

<02 HEilNiES EN GÉNÉRAL,

extensibles pour jouer le rôle d'agent constricteur plus souvent que les anneaux naturels.

S'il est permis d'affirmer aujourd'hui que l'étranglement par les anneaux naturels, tel qu'on l'admettait avant Dupuytren et M. Malgaigne, est rare, et n'a, peut-être, jamais lieu , il est beaucoup plus difficile de se prononcer sur la question de savoir s'il est produit plus souvent par un anneau fibreux accidentel que par le collet du sac, et vice versa. On n'a pas assez souvent l'occasion de faire des autopsies pour avoir sur ce point des documents suffisants, et nous verrons^ en parlant du diagnostic, que, sur le vivant, nous n'avons pas non plus de moyens certains pour nous éclairer à cet égard.

Cette question, au reste, n'a pas aujourd'hui toute l'importance qu'elle aurait pu avoir au siècle dernier, c'est-à-dire à l'époque où l'on se préoccupait du procédé de J. L. Petit, dans lequel on n'ouvrait pas le sac et l'on débridait Panneaux fibreux, sans toucher le péritoine en aucun point. J. L. Petit, en recommandant ce mode opératoire, était conséquent avec l'opinion régnante à son époque sur l'étranglement par les anneaux fibreux. Lorsqu'on eut reconnu l'existence et surtout la fréquence de l'étranglement par le collet du sac, on renonça généralement à l'opération de 3. L. Petit, et le sac devant être incisé ainsi que son collet dans tous les cas, les^^ chirurgiens ne trouvèrent pas qu'il y eût grande utilité à rechercher sur le cadavre et à discuter sur le vivant le siège etUes agents de l'étranglement.

A notre époque, il est vrai, quelques chirurgiens an-

HERNIES INTESTIlNALES ETRANGLEES. 4 03

glais^et, en France M. le docteur Colson ont cherché à remettre en honneur Popération sans ouverture du sac, malgré les idées si généralement acceptées sur la fréquence de l'étranglement par le collet. Les succès rapportés par ces chirurgiens, les guérisons après le simple débridement de l'anneau fibreux, tendraient à faire croire que ce dernier (toujours présumé accidentel) est un agent fréquent d'étranglement. Mais je ne saurais voir dans ces résultats cliniques la démonstration du fait anatomique dont nous nousoccupons.il est possible, en effet, qu'après le débridement de l'anneau fibreux et la mise à nu du corps et du collet du sac, celui-ci, quoique rigide et produisant la constriction, cède sous les efforts de la main qui presse à nu sur lui. Il se peut, en un mot, que le taxis pratiqué sur le sac à découvert, suffise pour faire surmonter à l'intestin la résistance du collet dépourvu de ses connexions plus ou moins résistantes. D'un autre côté, l'étranglement peut être mixte, c'està-dire être occasionné tout à la fois par le collet du saç et l'anneau accidentel, comme j'en ai déjà cité un exemple dans ma thèse de concours. Dans deux opérations que j'ai faites récemment, sous l'inspiration du mémoire de M. Colson, il m'a bien semblé que je débridais un anneau fibreux assez résistant, et que le collet du sac mis à nu par ce débridement, me donnait sous le doigt une résistance assez grande pour m'autoriser à croire qu'il participait aussi à la constriction. En effet, la réduction a été difficile à obtenir, mais la résistance a fini par être surmontée, et j'ai pensé que d'une part il y avait un étranglement mixte, et que d'autre part

4 04 lïERMKS EN GÉNÉRAL.

l'étranglenient par le coilet avait pu être vaincu par un taxis lent et gradué, analogue à celui que je conseille de faire à travers la peau.

A présent, je puis conclure, que si la question que j'ai posée plus haut a repris dans ces derniers temps un peu plus d'intérêt clinique, nous n'avons cependant pas encore trop à regretter, au point de vue pratique, de n'avoir pas les documents suffisants pour l'élucider,

B. — Dans quelques cas rares, l'intesti i a été étranglé par l'épi ploon, tantôt parce qu'une anse avait traversé l'épiploon descendu avec elle et accidentellement déchiré, tantôt parce que, avec le temps, l'épiploon s'était enroulé autour de l'intestin et lui avait fourni une sorte d'enveloppe, dont le pédicule, induré et rendu inextensible par les modifications de texture que subit souvent l'épiploon irréductible , était devenu un agent d'étranglement. Cette variété a été plus particulièrement signalée par M. Prescott Hewettdans son travail sur les sacs épiploïques [Arch. gén. de méd.^ h^ série, t. YIl), mais elle a été, ainsi que la précédente, trop exceptionnellement observée pour qu'il soit possible ou même utile d'entrer à son sujet dans de plus grands détails.

Est-il nécessaire de faire remarquer, en terminant cette étude des agents de l'étranglement, que le contour fibreux de l'anneau accidentel et le contour inextensible du collet doivent présenter des différences dans leur rigidité et dans les proportions de leur diamètre par rapport au volume des parties herniées. Ce sont là des questions sur lesquelles l'anatomie ne peut fournir de données précises, toujours parce que les autopsies sont

IIEIuXiES LMESTL\ALES ÊTHANGLÉES. 105

trop rares, et sur lesquelles nous ne pouvons être renseignés que par les courtes et rapides observations faites sur le vivant pendant nos opérations. 11 m'a paru, et je crois qu'il a paru à tous les chirurgiens que, dans certains cas, la résistance de l'ouverture fibreuse ou celle du collet était plus grande que dans beaucoup d'autres, et qu'en môme temps cette ouverture était appliquée sur les parties herniées, tantôt plus, tantôt moins étroitement.

Le contour ou l'agent de V étranglement est donc plus ou moins résistant , plus ou moins serré. Telle est la proposition un peu vague, sans doute, mais impossible, dans l'état actuel de la science, à formuler plus nettement, à laquelle conduit l'observation clinique aidée du peu que nous fournit l'observation anatomique.

2^ Lésions des parties herniées. — Nous avons à examiner ici :

A. Les lésions de l'anse intestinale, lorsqu'elle est complète et sans épiploon.

B. Les lésions de l'anse intestinale, lorsqu'elle est incomplète et également sans épiploon.

C. Les lésions de l'anse et celles de l'épiploon, lorsque la hernie est entéro-épiploïque.

Sous le nom d'anse intestinale complète et incomplète, j'entends parler ici d'une portion de l'intestin grêle. Je laisse de côté les lésions du gros intestin parce qu'il forme rarement la hernie étranglée, et parce que je n'ai pas de raisons pour supposer qu'elles présentent quelque chose de particuher.

A. -^ Lésions de l'anse inlest'mole com^plèle, sansépi-^

ploon. — Ces lésions sont importantes à étudier, puisque c'est de leur connaissance que découlent les indications du traitement rapide que je propose. Cependant, il faut en convenir, nous connaissons ce sujet d'une façon insuffisante, en ce sens que nous ne savons pas combien de temps et quel degré de constrictioo sont nécessaires pour amener chacune de ces lésions, et que dans la pratique, nous n'avons pas de signes positifs pour reconnaître leur existence.

Sur l'homme nous n'avons eu l'occasion d'étudier dans les autopsies que les lésions produites par un étranglement d'assez longue durée. Quant aux lésions du début, c'est-à-dire des premières heures et des premiers jours, nous n'en savons que ce qu'il nous a été permis de constater dans nos opérations. Mais nous pouvons suppléer à ce que nous n'avons pu étudier sur l'homme , en mettant à profit les résultats très-intéressants des expériences de M. le professeur Jobert (de Lamballe) sur les animaux, résultats qu'il a consignés dans le tome II de son Traité des maladies chirurgicales de r abdomen (Paris, 1829).

Dans une première période, l'anse intestinale serrée est seulement un peu plus rouge qu'à l'état normal, et Ton reconnaît aisément que la rougeur est due à une accumulation de sang dans les capillaires. Cette rougeur qu'on apprécie bien sur l'homme, si au moment d'une opération on peut attirer dans le sac une portion d'intestin non étranglée que l'on compare à la portion étranglée, s'explique tout à la fois par la gène apportée au retour du sang veineux et par un certain degré de

HERNIES INTESTINALES ETRANGLEES. 107

phlegmasie, sans qu'il soit possible à l'anatomiste le / plus exercé de distinguer la congestion mécanique de la congestion dynamique ou inflammatoire.

A un degré plus avancé de cette même période, la surface séreuse est dépolie, la rougeur est plus intense, l'intestin devient même brun ou noir. Si l'on est appelé à disséquer la paroi intestinale, on trouve, pour expliquer cette coloration, une infiltration sanguine. Le sang s'est échappé des capillaires et s'est extravasé tant entre la, séreuse et la couche musculaire, qu'entre celle-ci et 1^ muqueuse. M. Jobert (de Lamballe) a parfaitement étudié cette lésion sur des anses intestinales qu'il avait entourées de ligatures modérément serrées, et il a constaté de plus, que la paroi intestinale est épaissie par cette infiltration sanguine, résultat qui concorde avec ce qu'il nous a été donné de voir sur l'homme dans nos opérations et dans quelques autopsies.

A une seconde période , la couleur foncée persiste et l'on constate des lésions plus sérieuses, soit sur le contour de la portion serrée, soit sur les autres poiîits de l'anse intestinale.

a. -— Sur le contour, on voit tantôt un sillon peu profond mais bien appréciable, et si l'on insuffle, on reconnaît qu'au niveau de ce siUon l'intestin ne se distend pas aussi bien que dans les autres points. Au lieu d'un sillon, on observe quelquefois un cercle grisâtre qui semble formé par un épanchement de matière plastique au-dessous du péritoine viscéral. En disséquant ce contour, on peut trouver les parois encore intactes à son niveau, on peut même les trouver épaissies, mais souvent

108 Ilf^MES EN Gi:r\KIUL.

la muqueuse est détruite dans la totalité ou sur une partie de la circonférence. Quelquefois la musculeuse est, détruite également, et il ne reste que la séreuse plus ou moins épaissie, en sorte que si l'on examine la paroi par transparence, après avoir ouvert l'intestin, on voit le jour à travers cette partie beaucoup plus mince que le reste. Enfin, on peut rencontrer sur le contour de l'étranglement une ou plusieurs perforations. Quelquefois il n'y en a qu'une seule bien apparente, longue de 2 , 3, /i millimètres. Elle correspond à la partie la plus saillante et la plus dure de l'anneau constricteur, et ressemble à la section qu'aurait produite un instrument tout à la fois tranchant et contondant, c'està-dire, que toutes les tuniques semblent coupées mécaniquement, sans que pour cela il y ait de gangrène autour de la solution de continuité. D'autres fois, la perforation est difficile à voir , et passerait inaperçue si l'on ne faisait pas une investigation minutieuse. Au moyen de l'insufflation j'ai plusieurs fois constaté sur le contour de l'étranglement, un ou deux petits trous à peine gros comme une tête d'épingle, par lesquels s'échappait l'air insufflé ; on voyait trèsbien de petites bulles de gaz monter à la surface de l'eau dans laquelle l'anse intestinale était maintenue par la main d'un aide, pendant que je pratiquais moi-même l'insufflation. En général, ces petites perforations se trouvent sur la membrane séreuse, entre ses fibrilles dissociées, dans les cas où les deux autres tuniques ont été perforées. Il me paraît difficile de donner l'explication de ces perforations grandes et petites, Sont'

IIERNÎKS INTESTINALES ÉTRANGLÉES. 109

elles un effet purement mécanique? ce qui serait difficile à admettre. Ne faut-il pas faire intervenir un travail d'ulcération consécutif à l'inflammation? Cette opinion n'est pas plus admissible, d'une manière exclusive, que la première, car on ne voit pas pourquoi l'inflammation produirait là des désordres rapides qu'elle ne produit pas ailleurs, qu'elle ne produit pas, par exemple, lorsque l'intestin est dans l'abdomen et dépourvu de toute constriclion. Je ne puis donc m'empêcher d'expliquer ces lésions tout à la fois par la pression mécanique, et par une ulcération consécutive à cette pression, sans qu'il soit d'ailleurs possible d'en donner encore une démonstration rigoureuse. Peu m'importe d'ailleurs la théorie. Ce qu'il ne faut pas oublier, c'est que, quand ! U^~f^^ l'étranglement d'une anse intestinale a duré un certain temps, quelques jours par exemple, des perforations peuvent s'être produites au niveau des points qui ont ^ supporté la pression.

6. Sur la partie de l'anse intestinale qui est au delà du collet et qui forme le corps de la hernie, on trouve encore la couleur noire causée par l'infiltration sanguine, et ^L Jot^ett (de Lamballe) a parfaitement établi que cette couleur n'est pas due à la gangrène. La preuve que l'intestin n'est pas gangrené, c'est qu'il reste tendu et chaud, et que, si on le soumet à un lavage répété, la paroi reprend la couleur et l'aspect de l'état normal, et n'offre en aucune façon la friabilité des tissus gangrenés.

Tantôt la surface reste uniforme et sans inégalité, tout en étant dépolie comme nous le disions tout à l'heure. Tantôt, au contraire, on y voitde petites saillies.

110 HERNIES EN GÉNÉRAE.

11 en est qui sont recouvertes par le péritoine, et semblent dues à un soulèvement par le sang accumulé en plus grande quantité dans certains points. C'est là au moins l'explication de M. Jobert, qui a signalé tout particulièrement ce genre de lésion. D'antres sont formées par une petite hernie de la muqueuse à travers les couches musculaire et séreuse qui ont été déchirées, soit par un travail d'ulcération, soit par la rupture de l'un des petits épanchements sanguins indiqués par M. Jobert. On comprend qu'il n'y a pas loin des deux lésions qui précèdent à une perforation.

D'autres fois en eifet, on trouve une ou deux perforations qu'un œil attentif peut découvrir, mais dont l'existence est encore mieux démontrée par l'insufflation sous l'eau, après que l'on a préalablement lié l'un des bouts de l'anse intestinale, tandis que l'on pratique l'insufflation par le bout opposé. M. Jobert (de Lamballe) aencore signalécettelésion que j'ai moi-même rencontrée plusieurs fois, soit dans les opérations, parce que la perforation était assez large pour être facilement appréciable 5 soit après la mort sur une anse intestinale que j'avais réduite, sans avoir reconnu cette lésion qui était très-petite et difficile à voir, ou qui peut-être ne s'était formée qu'après la réduction ; car il n'est pas impossible que la déchirure préparée par l'infiltralion sanguine ou la hernie de la muqueuse, se complète après queFintestin a été réduit.

Je ne saurais trop appeler l'attention sur l'existence ou l'imminence prochaine de ces perforations larvées des anses intestinales qui ont été étranglées, car elles

HtlRNlES INTESTINALES ÉTRANGLÉES. 141

peuvent, après la réduction, laisser passer des matières intestinales liquides ou gazeuses, et devenir ainsi roccasion d'une péritonile mortelle. Quoique bien signalées par M. Jobert, elles sont restées peu connues, et c'est parce qu'ils ne s'en défient pas assez, que la plupart des chirurgiens se laissent trop facilement aller à la temporisation qui permet à ces lésions dangereuses de se produire.

Je rappelle d'ailleurs avec Fauteur que je viens de citer , que leur présence n'implique pas plus l'idée de la gangrène que ne l'impliquait la coloration noire. La paroi sur laquelle sont ces perforations a sa chaleur, sa consistance, sa tension ordinaire et sa structure naturelle, quoique la circulation ait été gênée. Cette paroi serait propre à vivre, une fois l'étranglement levé, si le sujet n'était pas emporté par la péritonite grave qui succède à la perforation.

Enfin dans d'autres cas encore, c'est un abcès ou ce sont plusieurs petits abcès que l'on observe à la surface de l'anse intestinale, et il n'est pas impossible que ces abcès, en s'ouvrant, laissent encore après eux une perforation.

A une troisième période^ on voifMT le contour de r^'anglemejit une eschare qui se reconnaît à sa couleur/ grise ou noire, à sa mollesse, à sa friabilité. Elle est ordinairement limitée à un des points de ce contour, et particulièrement à celui qui se trouvait en rapport avec l'endroit le plus résistant ou le plus saillant de l'anneau constricteur. Une perforation peut exister sur cette eschare, ou sur la ligne de séparation entre elle et la

112 HEPuMES EiN GENERAL.

partie vivante, soit du côté de la cavité péritonéale, soit du côté du sac herniaire. Si Feschare est détachée en grande partie, il y a nécessairement une l^rge perforation qui a laissé passer les matières intestinales dans la cavité péritonéale ou dans le sac herniaire, ou dans ces deux cavités à la fois. Du reste, en même temps que la mortification s'est opérée, des adhérences molles se sont établies entre le contour de l'anse herniée et le cojlet du sac d'une part, les a^nses intestinales voisines de ce dernier d'autre part, et ces adhérences peuvent avoir apporté un obstacle àl'épanchement daiis^la cavité^ abdominale.

Sur le reste de l'anse, il peut n'y avoir encore que la coloration noire avec ou sans les petites perforations déjà indiquées, mais on peut observer aussi une ou plusieurs eschares disséminées, ou une gangrène de la totalité de l'anse, gangrène qui se reconnaît àrafTaissement, à la friabilité, à la perte de chaleur de la paroi intestinale, à la présence dans la cavité du sac, de la matière visqueuse ou glaireuse et des gaz versés par l'intestin dans cette cavité, et enfin à l'existencCy après le lavage, d'un tissu mou, facile à déchirer, qui se dissocie même par l'agitation dans le liquide.

On voit donc que plus l'étranglement se prolonge, plus les lésions purement inflammatoires s'efîacent pour laisser place à des lésions graves, telles que la destruction d'une partie des tuniques, les perforations au niveau du collet ou du corps de la hernie, les eschares, la gangrène totale, lésions que l'inflammation à elle toute seule ne détermine pas, quand l'intestin n'est pas

HERNIES IISTESTINALES ÉTRANGLÉES. 413

serré, et qu'il faut par conséquent attribuer à l'étranglement lui-même.

Mais rien n'est plus variable que le laps de temps né-^^^^^^*^" cessaire pour amener ces lésions ultimes qui font toute-^^^*^ la gravité de la maladie. Je n'ai pas voulu assigner de limites à chacune des périodes que j'ai indiquées parce qu'il n'y a rien de fixe à cet égard , et que je ne vou- '^ drais pas propager des idées inexactes. En général cependant, on peut dire, que les perforations et les eschares n'existent pas encore dans les quarante-huit premières heures de l'étranglement sur les anses cora- ., plètes, et que même elles arrivent rarement avant la fin du troisième jour. Mais je ne veux poser aucune règle absolue à ce sujet. J'ai cité dans mon travail de 1861 l'observation d'une malade que j'ai opérée d'une hernie crurale le vingt-cinquième jour de l'étranglement, et chez laquelle l'anse intestinale était à peine rouge, et n'offrait ni perforation ni eschare, quoique l'étranglement fût assez serré pour permettre très -difficilement le passage du bistouri destiné au débridement. En revanche, \ j'ai trouvé des perforations et des eschares sur des anses complètes sans épiploon, au deuxième et même au prefnier jour de la maladie. Faut-il expliquer ces différences uniquement par le degré de la constriction?Ne faut-il pas faire intervenir, à degré égal de constriction, la résistance plus ou moins grande de la paroi intestinale, suivant qu'elle est plus ou moins épaisse, que la circulation artérielle y est plus ou moins active? Je ne puis pas sur ces points donner une démonstration. Je constate donc les faits, je les signale aux chirurgiens, en lais-

sant à d'autres le soin de les expliquer s'ils le peuvent.

3e ne voudrais pas non plus laisser croire que la gangrène intestinale, avant de se confirmer, passe inévitablement par les phases que j'ai indiquées. Elle arrive quelquefois d'emblée, sans avoir été précédée par l'infiltration sanguine, et par les petites perforations. M. Jobert de Lamballe ayant constaté, dans ses expériences sur les chiens, que la gangrène avait lieu d'emblée dans les casoùlehen avait été très-serré, et qu'elle survenait, au contraire, plus lentement, à la suite des autres troubles de la circulation que nous avons signalés, dans les cas où le lien avait été modérément serré, je suis autorisé à croire que c'est l'étroitesse plus ou moins grande de Panneau constricteur qui explique ces différences.

J'ai encore passé sous silence, une autre lésion rare consécutive àrétranglement,parce que je ne savais pas à quelle période je devais la signaler. Dans certains cas où il n'y a ni perforation, ni gangrène au niveau du collet, il existe une rigidité circulaire de la paroi intes^^ tinale avec une perte presque complète de son extensi-. bilité, si bien que, môme après le débridement et la réduction, l'anse intestinale est sinon oblitérée, du moins trop étroite pour laisser passer les matières intestinales. Cette diminution remarquable du calibre est quelquefois consécutive à la destruction de la séreuse viscérale sur le contour de l'étranglement. Elle paraît due à un resserrement analogue à celui que présentent la plupart des conduits de notre organisation, à la suite de la destruction partielle de leurs tuniques, et du travail de réparation qui la suit. Ritsch dans les Mémoires de VAca-

demie de chirurgie eiM . Guignard dans sa thèse (I8/16) ont signalé des exemples de cette lésion, qui a de plus été bien étudiée par J. P. Tessier, dans un travail intéressant publié eu ISoS, dans les Archives générales de médecine,

B. Lésions de l'anse intestinale étranglée^ lorsqu elle est incom-plète et sans épipîoon. — Ces lésions sont les mêmes et suivent la même marche que dans les cas précédents, mais chose remarquable, elles paraissent se succéder plus vite. C'est en pareille circonstance qu'on dit avoir vu les perforations et la gangrène arriver après vingt et vingtquatre heures d'étranglement, et quelquefois plus tôt.

Cette rapidité dans la marche des lésions, qui semble donner une gravité particulière à ces hernies, désignées aussi sous le nom de pincements, a été indiquée par Richter [Traité des hernies, p. 228), par Louis {Mémoire sur les hernies^ Académie de chirurgie)^ et par la plupart des auteurs depuis ces derniers.

J'aimerais à pouvoir confirmer, par les faits qui m'appartiennent, cette opinion si généralement admise, mais si je trouve un cas, rapporté dans mon mémoire de 1859, où l'anse incomplète a été perforée en moins de vingtquatre heures, j'en trouve trois autres dans lesquels on n'a observé la perforation qu'au bout de trois ou quatre jours. Peut-être celle-ci s'était-eîle produite plus tôt, mais il ne m'a pas été possible de le savoir. Je ne dissi-mule donc pas que c'est plutôt d'après le texte des auteurs que d'après ma propre observation, que j'admets celte rapidité plus grande de production des lésions, lorsque Tanse est incomplète. Comm.e, d'autre part, j'ai

trouvé celte anse incomplète sans perforation ni gangrène, chez des sujets que j'opérais après cinquante lieures d'étranglement, je puis avancer qu'il n'y a encore rien de fixe à cet égard, et que dans ces cas les variétés individuelles tiennent probablement une grande place. Les auteurs cependant ne se sont pas contenté de signaler ce fait ; ils en ont donné l'explication. Selon Richter, les lésions arrivent vite, parce que, quand il n'y a ni mésentère ni épiploon dans le sac, la pression est supportée exclusivement par la paroi intestinale que rien ne protège contre elle. Louis a ajouté que l'on trouvait souvent des lésions graves, parce que, la hernie étant petite et à cause de cela l'étranglement peu douloureux, les malades se plaignaient trop tard. Mais si ce motif peut expliquer, en effet, la fréquence des lésions, il ne rend pas compte de leur rapidité qui est probable chez certains sujets. Yidal de Cassis [Traité de pathologie externe) a ajouté que dans ces cas où le mésentère ne s'engageait pas dans le sac, la constriction empêchait bien plus sûrement l'arrivée du sang artériel, que dans ceux où le mésentère descendu pouvait, malgré la constriction, en laisser passer encore une certaine quantité. Ceci peut, en effet, rendre compte de la rapidité de la gangrène, mais n'explique pas aussi bien celle des perforations sans gangrène pour lesquelles la théorie de Richter serait plus acceptable.