C. Lésions des viscères lorsque la hernie est enter o-épi

^Un' ploïque. — Dans les cas d'entéro-épiplocèle étranglée,

l'épiploon supporte la pression sur les points où il est

en contact immédiat avec l'agent de l'étranglement,

HERNIES INTESTINALES ETRANGLEES. 117

c'est-à-dire à la partie antérieure et un peu sur les parties latérales du contour de ce dernier. Il semble que l'intestin recouvert et protégé par lui, doit être lésé moins gravement, ou que du moins les lésions graves, les perforations et la gangrène doivent se produire avec plus de lenteur. Je comprends donc que les auteurs classiques aient depuis longtemps émis l'opinion que dans les entéro-épiplocèles, les lésions de l'intestin peuvent être les mêmes que dans les entérocèles pures, mais que seulement elles se produisent plus tardivement. Les faits dont j'ai été témoin viennent à l'appui de cette manière de voir , car je trouve dans mes observations d'opérés, huit exemples de perforations ou de gangrène sur des sujets qui avaient une entérocèle pure, et quatre seulement sur ceux chez lesquels j'ai trouvé tout à la fois de l'intestin et de l'épiploon dans le sac.

Il est même possible que l'étranglement del'entéro-épiplocèle soit moins fâcheux que celui de l'entérocèle pure, alors même que les lésions graves de cette dernière ne se sont pas encore produites. Ainsi, je mentionne dans mon travail de 1861 (Archives de médecine, février), vingt-six opérations d'entérocèles pures, sur lesquelles onze ont été suivies de mort, et dix-sept d'entéro-épiplocèles qui ne m'ont donné que six morts.

Quant à l'épiploon, il m'a paru souvent, dans mes opérations, ne pas offrir de lésion appréciable. Quelquefois je l'ai trouvé un peu plus rouge qu'à l'état ordinaire, et parfois la rougeur avait une teinte bleuâtre qui me semblait indiquer plutôt un obstacle au retour du sang

veineux qu'un état inflammatoire. J'ai rarement vu des fausses membranes et plus rarement encore du pus à sa surface ou dans son épaisseur. En somme, à part la rougeur qui m'a paru plutôt mécanique que dynamique, je ne vois pas que i'épiploon soit altéré sérieusej ment par l'étranglement, et il est certain du moins, que ses lésions sont d'une gravité moindre que celles de l'intestin, puisqu'elles ne préparent pas, comme ces dernières, les conditions d'un épancbement péritonéal mortel.

J'ai bien quelquefois trouvé I'épiploon qui accompagnait l'anse intestinale plus épais et plus dense que dans Fétat normal, mais cet état de choses était ancien et n'avait pas été amené par l'étranglement. Il n'est pas impossible que l'on ait rencontré quelquefois du pus dans l'épaisseur de I'épiploon ou une désorganisation gangreneuse de sa trame, ainsi qu'on en cite quelques exemples empruntés aux auteurs, pour des cas d'épiplocèles pures. Mais n'ayant pas eu, dans ma pratique, l'occasion de rencontrer l'épiploïte suppurée et gangrenée, même dans les cas oii les lésions de l'inlestin étaient assez avancées, je puis assurer, que ces lésions sont rares et qu'elles auraient besoin, pour se produire, d'une constriction plus prononcée que celle qui a lieu habituellement dans l'étranglement herniaire. Je regrette de ne pas trouver dans la science assez d'expériences sur les animaux, pour nous mettre au courant du degré de constriction nécessaire pour faire suppurer ou pour gangrener I'épiploon, comparativement au degré qui suffit pour amener les lésions graves de l'intestin.

â° Lésions du sac herniaire. — Au niveau de son collet j 7^ le sac herniaire prend peu à peu desaxlbérencesavec les 13 H viscères hernies. Ces adhérences d'abord molles, ne prennent de consistance que le troisième ou quatrième jour, et cependant les tractions peuvent encore, à cette époque, les faire céder assez facilement.

Au niveau du corps de la tumeur on ne rencontre le plus souvent au début aucune lésion sur la face interne du sac herniaire. D'autres fois, on y voit un peu de vascu- / larisation, plus rarement quelques productions pseudo- -/A membraneuses. Je n'y ai jamais trouvé de pus, si ce n'est dans les cas où l'intestin était gangrené, et je ne puis m'empêcher de faire remarquer combien serait bizarre cette abscence de suppuration tant dans le sac que dans l'épiploon, si la maladie était, aussi souvent que l'a voulu M. Malgaigne, une péritonite herniaire.

La cavité du sac contient habituellement une certaine quantité de liquide séreux, tantôt citrin et jaunâtre, ^^j/J^ tantôt légèrement sanguinolent. Ce liquide est coloré en jjaune foncé ou en rouge, dans le cas de gangrène de ^ l'intestin ; on trouve également alors une certaine quan- ^-^^ tité de gaz.

La présence d'un liquide dans le sac est ordinaire, mais n'est pas constante. On appelle sèches les hernies étranglées dans lesquelles le sac n'en renferme pas. Tantôt alors et le plus souvent, les viscères restent libres et sont en contact, mais non en connexion avec le sac, tantôt, au contraire , des adhérences se sont établies entre ces parties, adhérences molles et filamenteuses, lorsqu'elles sont récentes, solides au

contraire, lorsqu'elles sont anciennes. J'ai déjà dit que ces dernières existaient plus souvent entre l'épiploon et le sac, qu'entre ce dernier et l'intestin.

4° Lésions du côté de la cavité abdominale. — S'il n'est pas fréquent de trouver les lésions de l'inflammation dans la cavité du sac herniaire, oii^ les rencontre, au contraire, habituellement du côté de la cavité péritonéale, chez les sujets qui sont morts à la suite d'un étranglement. Nous devons cependant établir ici deux catégories de faits : les uns dans lesquels les lésions de la péritonite sont évidentes, les autres dans lesquels on n'en voit aucune trace.

A, — Dans les premiers on trouve les ai^borisations à la surface des intestins, la distension gazeuse, les fausses membranes, l'agglutination des anses entre elles, et, dans l'excavation pelvienne surtout, i'épanchement séreux ou séro- purulent, qui caractérise la péritonite franche à sa première période. J'appellerai plus particulièrement Tattenlion sur les adhérences qu'on rencontre au voisinage du collet du sac. J'ai dit que des fausses membranes molles, faciles à déchirer, unissaient au bout de quelques jours ce collet aux viscères ; mais de plus, la péritonite générale étant plus intense au voisinage du collet que dans le reste de la cavité abdominale, des adhérences molles unissent très-souvent en ce point les anses intestinales voisines à celle qui se trouve engagée dans l'ouverture herniaire. Ce sont ces adhérences multipliées qui, dans un certain nombre de cas de perforation, de gangrène et d'anus contre nature, ferment la communication entre l'intestin et la cavité

HERNIES INTESTINALES ÉTRAiNGLÉES. 121

péritonéale, et s'opposent à un épanchement mortel. Malheureusement cette barrière salutaire ne se fornie^ pas toujours, et, une perforation existant, les matières intestinales ont pu s'épancher dans le péritoine. On trouve alors, outre les lésions de la péritonite ordinaire, une coloration jaune plus ou moins brunâtre du liquide accumulé derrière la jessie. Cette coloration est bien prononcée et saute aux yeux, lorsque l'ouverture intestinale est large et a laissé passer une notable quantité de matières. Elle est moins bien accusée, lorsque la perforation est étroite; il n'y a pas alors une différence assez grande entre la couleur citrine plus ou moins foncée de la sérosité simple, et la couleur de la sérosité mélangée avec le liquide intestinal pour qu'on puisse caractériser immédiatement la lésion. Il faut donc, pour compléter l'exploration, examiner attentivement l'anse intestinale, et surtout pratiquer, comme je Fai déjà indiqué, rinsufflation. Pour cela, si la réduction a été faite avant la mort, on cherche l'anse qui a été étranglée et on la reconnaîl à sa couleur plus foncée que celle de toutes les autres, et quelquefois à la présence des bosselures ou petites saillies dont il a été précédement question. Si la réduction n'a pas eu lieu avant la mort, on écarte doucement et on décolle avec précaution les anses voisines, puis, portant ses regards vers l'ouverture herniaire, on cherche s'il existe quelque perforation. En général, c'est à la partie inférieure et interne qu'on la trouve de préférence, parce que le bout supérieur, d'autant plus lourd que les liquides s'y accumulent, est entraîné dans ce sens par son propre poids, et parce

que, d'autre part, les lésions de l'étranglement se produisent plus vite dans ce point où, par le fait même de son poids , l'anse intestinale vient presser davantage contre l'ouverture.

On peut aussi trouver des gaz dans la cavité péritonéale ; mais soit que leur quantité soit assez faible, soit qu'ils aient été résorbés avant la mort, soit qu'on ne prenne pas dans l'autopsie assez de soins pour en constater la présence, le plus souvent ils échappent à l'investigation.

fc. En somme, les sujets morts à la suite d'un étranglement intestinal ont très-habituellement une j^itonite,

I laquelle tantôt ne paraît pas due à un épanchement intestinal, puisqu'il n'y a pas de perforation appréciable de l'intestin, tantôt s'explique par un épanchement évident. Dans ce dernier cas, la péritonite est de celles pour lesquelles on est en droit de supposer, sans pouvoir jusqu'à présent le démontrer, que la perturbation générale a été due tout à la fois à la phlegmasie de la séreuse, et à une intoxication par la résorption des matières plus ou moins délétères dont sa cavité était remplie. Dans les autres cas, on dit que les sujets sont morts d'une péritonite qui s'est étendue de proche en proche de la portion serrée de l'intestin à toute la séreuse abdominale; mais alors je me demande s'il n'y a pas eu encore quelquefois à travers la paroi intestinale altérée et surtout amincie, passage par exosmose d'une certaine quantité de gaz intestinaux dans la séreuse, et résorption nuisible de ces gaz.

B, — ïl m'est arrivé quelquefois, dans les autopsies de

sujets morts à la suite d'un étranglement herniaire, ^' pour lequel, il est vrai, l'opération du débridement avait été pratiquée et l'intestin réduit, de trouver le péritoine absolument exempt des lésions qui caractérisent la péritonite. J'ai bien , dans deux cas, remarqué une de ces perforation s larvées, dontj'ai déjà parlé, qui pouvait avoir laissé passer dans le péritoine les gaz intestinaux, et dans un autre, un amincissement qui pouvait avoir permis cette exosffiose encore problématique, et qui attend sa démonstration d'expériences faites sur les animaux. Mais comme ces causes de mort ne sont pas suffisamment prouvées, et comme je ne puis les invoquer pour les cas dans lesquels l'intestin bien examiné n'offrait aucune lésion qui eiit pu les faire admettre, il faut bien croire que l'étranglement amène quelquefois la mort sans péritonite d'aucune espèce, et en occasionnant dans l'économie une perturbation générale. Ici cependant se place une dernière remarque, c'est que je n'ai été frappé de celte absence de péritonite que sur les sujets dont la hernie avait été opérée ; n'ayant pas eu l'occasion d'en ouvrir qui fussent morts avec un étranglement non opéré, je ne suis pas autorisé à assurer que les choses se passent alors de la même façon, et je suis obligé de me demander si l'opération elle-même n'a pas contribué à la mort, pour une certaine part,. dans les faits qu'il m'a été donné de rencontrer.

§ 2. — Êiiologic.

Ici nous aurons à examiner trois choses: i° les causes présumées de l'étranglement ; 2° les causes du degré

plus OU moins grand de la constriction ; 3'' son mé= canisme.

1° Causes présumées. — Les unes sont prédisposantes, les autres occasionnelles.

Toutes les hernies peuvent s'étrangler, mais les petites y sont plus exposées que les moyennes, et celles-ci plus que les grosses. La contention habituelle par un bandage, ou par les seuls efforts de la nature est une cause prédisposante. En effet, pendant tout le temps que la hernie ne sort pas, le tissu des anneaux accidentels et celui du collet du sac ont le temps de se resserrer, de se condenser, de perdre leur extensibilité, et il peut se faire qu'au moment où la hernie sort de nouveau, elle rencontre des ouvertures plus étroites et plus rigides qu'autrefois. J'ai déjà dit, en parlant des hernies habituellement irréductibles, que leur présence continuelle dans les trajets herniaires entretenait la dilatation et la souplesse de ces derniers ; il en est de même pour les hernies réductibles, mais habituellement sorties, ce qui n'empêche pas ces dernières de s'étrangler encore quelquefois, lorsque^ par exemple, leur contenu vient à augmenter tout d'un coup.

Le sexe ne me paraît pas avoir par lui-même une influence prédisposante. Je trouve dans mes relevés et dans ceux qui ont été publiés par Textor {Journal de chirurgie de Malgaigne, 1. 1), un nombre à peu près égal d'hommes et de femmes, atteints d'étranglement, quoique d'une manière générale les hernies soient plus fréquentes chez les hommes. Cela tient à ce que les femmes ont surtout des hernies crurales, et que celles-ci

étant habiluellement petites, ne sortant pas constamment et s'échappant par des ouvertures fibreuses, présentent des conditions favorables à la production de l'étranglement.

M. Malgaigne a signalé encore parmi ies causes prédisposantes, l'humidité de l'atmosphère. Je n'ai pas porté assez d'attention sur cette partie de Tétiologie pour trouver dans le relevé de mes observations la confirmation-de cette opinion. Mon expérience personnelle ne me permet non plus de rien affirmer sur l'influence que peut avoir un repas récent.

Gomme cause occasionnelle principale, j'ai à signaler un effort sous l'influence duquel la hernie reparaît, après avoir été plus ou moins longtemps contenue, ou augmente tout à coup de volume au moment où elle était soit imparfaitement réduite, soit incomplètement maintenue par un bandage mauvais ou mal appliqué.

2° Les causes qui prédisposent le plus à l'étranglement, prédisposent en même temps à la constriction plus grande. Ainsi, quoique j'aie trouvé des exceptions, il m'a paru cependant que ies hernies les plus petites présentaient l'étranglement le plus serré ; que les hernies habituellement réduites et contenues, et qui étaient sorties par hasard étaient plus fortement étranglées que les licrnies souvent ou ordinairement sorties.

Jen'admets pas, et je m'en suis déjà expliqué précédemment, que les hernies très-volumineuses ou de moyen volume, que les hernies non contenues et fréquemment sorties, soient incapables de s'étrangler, et ne puis-

sent que s'enflammer. Cette doctrine est démentie par l'observation clinique qui nous permet de voir, de temps à autre, des hernies de ce genre très-violemment étranglées, et elle conduirait à de fâcheuses conséquences thérapeutiques, si on l'adoptait trop exclusivement. Pour rester dans des termes compatibles avec un traitement efficace, je dis que ces hernies-là s'étranglent, mais qu'en général, leur étranglement est moins serré que celui des autres.

; o° Mécanisme. — - Rien n'est plus difficile, sinon à icomprendre, du moins à démontrer que le mécanisme de l'étranglement, et je préviens à l'avance qu'une explication irréprochable est encore à trouver, et qu'il faut 011 n'en chercher aucune ou appuyer sur quelques hypothèses celles qui ont été données. J'ajoute, qu'au lit du malade il est presque toujours impossible de savoir à laquelle on doit se rattacher.

Je trouve dans les auteurs modernes, une dislinction que j'adopte provisoirement, entre un étranglement qu'on appelle primitif et un autre qu'on nomme consécutif,

A, — L'étranglement dit pnwu*^?/ est celui dont les effets se manifestent immédiatement ou très-peu de temps après la sortie de la hernie. On l'observe dans les cas rares où la hernie s'étrangle le jour où elle se produit pour la première fois. M. Malgaigne a fait observer avec juste raison que l'étranglement de cette nature n'a guère lieu que dans certaines hernies inguinales congénitales, celles dont le sac est formé par la tunique vaginale non oblitérée, mais présentant dans un point

de son trajet un resserrement considérable qu'on peut res^arder comme un commencemet d'oblitération.

On l'observe aussi dans certains cas où la hernie se reproduit, après être restée quelque temps réduite, et on peut le rencontrer encore dans ceux où la hernie qui a continué à descendre de temps en temps, est tout à coup descendue avec un volume plus considérable que celui qu'elle avait habituellement, soit parce que sous l'influence d'un nouvel effort, il s'est ajouté à l'intestin une nouvelle quantité d'épiploon, soit parce que l'anse intestinale est descendue plus longue, soit, enfin, parce que deux anses se sont précipitées à la fois dans le sac herniaire.

Il n'y a pas alors, dit-on, de lésions préalables telles que celles de l'état inflammatoire. L'étranglement se produit d'emblée et voici probablement comment les choses se passent. Par suite de l'effort violent qui pousse l'intestin au dehors, ce dernier accompagné ou non par Tépiploon, dilate brusquement et fait céder les parties les plus étroites et les plus résistantes du trajet herniaire. Celles-ci reviennent sur elles-mêmes après avoir été dilatées, et s'appliquent étroitement sur les viscères déplacés. Ce mécanisme se comprend tout d'abord assez bien; mais quand on tient compte de la rigidité du collet du sac et des anneaux fibreux accidentels, on ne voit pas comment l'intestin a pu passer avec le volume que nous lui trouvons presque toujours. Ce volume est dû surtout au gaz qui le distend, et je crois volontiers que ce gaz en arrivant dans la hernie a joué un rôle dans le mécanisme de l'étranglement primitif. Ici

je rencontre une théorie d'O'Beirn de Dublin, à laquelle on n'a pas prêté une grande attention, parce qu'il en déduisait un mode de traitement (l'introduction d'une sonde dans le gros intestin pour évacuer les gaz) dont l'insuccès est devenu très-vite évident, et aussi parce qu'il n'a pas suffisamment expliqué sa pensée dans un article reproduit en 1838 parle Journal des Archives [tome ÎIl). Voici comment M. Guyton a exposé cette théorie dans un travail qui a le mérite d'être beaucoup plus clair. Au moment où une anse intestinale se déplace pour venir dans une hernie^ le diaphragme et les muscles abdominaux poussent avec violence un courant de gaz dans sa cavité. Ce gaz qui entre brusquement par le bout supérieur dilate rapidement l'anse intestinale et s'y accumule, tant parce que l'effort l'y pousse, que parce qu'il trouve de la difficulté à s'en- 2fa2:er dans le bout inférieur dont l'entrée est bientôt fermée par la compression qu'exerce sur elle le bout supérieur distendu. Sans doute, il est impossible de démontrer chez l'homme que les choses se passent de cette façon, et je ne dissimule pas que nous nous trouvons ici, comme il nous arrive si souvent pour l'étranglem.ent herniaire, en face d'une hypothèse. Je ne veux pas le cacher, mais je ne dissimule pas non plus que cette hypothèse me sourit parce qu'elle me donne le moyen de comprendre une difficulté insoluble sans elle, et parce que, d'autre part, l'expérience suivante indiquée par O'Beirn et que j'ai souvent répétée devant les élèves, en fait pressentir la justesse: on fera, dans un carton épais de trois millimètres environ, un trou de la largeur

HERNIES INTESTliNALES ÉTRANGLÉES. 129

d'une pièce de 50 centimes, et l'on engage dans ce trou une anse intestinale de manière à avoir la conve xité d'un côté du trou et les deux bouts du côié opposé. On engage une sonde dans l'un de ces bouts, on la maintient avec une bgature et l'on pratique l'insufflation. Tant qu'on souffle lentement, l'air passe du bout supérieur dans l'inférieur et l'anse n'est pas incarcérée ; mais si Ton vient à souffler fort et à établir ainsi un courant rapide, l'anse se distend prompteu.ent au delà du trou, Tair ne peut plus passer dans le bout inférieur et ne peut même regagner celui par lequel iles t entré qu'au moyen d'une pression forte et prolongée. Par le tait même de la distension, l'anse mtestiii aie vient s'appliquer sur le contour de l'ouverture, et s'y trouveétranglée. Comme, dans les bernies étranglées, nous trouvons toujours l'intestin distendu par le gaz, il est permis de croire que les cboses se sont passées de la même façon que dans l'expérience de la carte, c'est-à-dire que l'intestin s'estétranglé lui-même en venants appliquer contre les contours résistants, au moment où s'est engagé tout d'un coup un rapide courant de gaz dans son intérieur.

Il vasansdire que cette intervention de l'accumulation gazeuse suppose comme condition indispensable l'intervention de l'action musculaire. Ce sont les muscles abdominaux qui poussent l'inlestin vers les ouvertures herniaires et y font circuler un courantgazeux au moment des grands etïorts. Mais faut-il admettre avec M. Guyton {Ârch,., ti' série, t. XYlll) que non-seulement les muscles abdominaux se contractent au moment de l'effort, mais aussi qu'ils entrent en contraction perma-

r.OSSELlN. 9

nente, en contracture, ce qui a pour résultat de diminuer la capacité abdominaie et d'apporter ainsi une part d'obstacle à la rentrée du gaz accumulé dans l'anse intestinale? Ou vaut-il mieux accepter cette opinion émise par M. le docteur Bertholle dans sa thèse (Thèses de Paris, 1858, n° 61 1, que la contraction n'est pas permanente, mais qu'elle reparaît sous rinfluence des mouvements volontaires, et surtout sous l'influence de la douleur spontanée ou de celle que font naître les pressions exercées avec la main? Il me paraît impossible de répondre à ces questions par l'observation clinique, attendu que le toucher nous rend imparfaitement compte du degré de tension et de" relâchement des muscles abdominaux. J'aime donc mieux ne pas approfondir davantage ces hypothèses, qui ne sont d'ailleurs pas nécessaires pour comprendre le rôle de l'accumulation gazeuse dans le mécanisme de l'étranglement.

B. —Dans l'étranglement wommé consécutif, oï\ suppose que l'épiploon et l'intestin s'enflanmient d^abord, nonseulement à leur surface séreuse, mais dans toute leur épaisseur; que l'augmentation de volume résultant de cette inflammation a pour effet d'amener, entre les parties herniées et les contours résistants placés au niveau du collet, une disproportion d'où résulte laconstriction des premières. Cette théorie a quelque chose de rationnel, et je comprends que Richter, Pott, Boyer l'aient adoptée (sans pourtant la développer bien clairement), et aient accepté l'idée de l'étranglement inflammatoire dont nous avons déjà parlé tant de fois. Mais cherchons si ce mécanisme est démontrable par les faits. Je vois bien, en

Opérant des hernies étranglées, ou en les examinant sur le cadavre, quelques-unes des lésions de rinflammation: rougeur, épaississement de la paroi intestinale, épanchements plastiques, petits abcès, etc. ; mais je ne vois pas une augmentation de volume suffisante pour me faire comprendre l'étranglement. Sur l'épiploon cette augmentation est loin d'être évidente, je l'ai déjà dit; sur l'intestin je trouve un peu d'épaississement des tuniques, mais il n'est vraiment pas assez considérable pour amener entre les parties contenantes et les parties contenues une disproportion qui rende compte de l'étranglement. De plus, à l'époque où je constate ces lésions, combien il m'est difficile de savoir si elles ont précédé et causé l'étranglement, ou si elles en sont un effet! Plus j'y songe, et plus je me trouve amené à ne voir prédominer comme cause d'une augmentation de volume, capable de produire cette disproportion, que la distension trop grande de l'anse herniée par les gaz, et comme cette distension n'est pas, d'une manière évidente, l'effet d'un travail inflammatoire, mais semble occasionnée bien plus souvent par un effort, je ne puis admettre l'étranglement consécutif, aussi facilement que l''ont fait la plupart des chirurgiens.

Je ne me dissimule pas d'ailleurs que cet engouement gazeux qui me paraît rendre un compte satisfaisant du mécanisme de l'étranglenient, n'est pas lui-même assez bien démontré par l'expérience de la carte, et par la distension dans laquelle nos opérations nous permettent de trouver les anses intestinales, pour que je sois autorisé à donner cette théorie comme irréfutable, et surtoal à

il 32 HERNIES EN GÉNÉRAL.

en tirer des applications cliniques. J'ai voulu seulement, tout en indiquant mes tendances et les motifs sur lesquels elles reposent, montrer qu'il n'y avait pas lieu de croire la question de l'étranglement conséculif aussi claire qu'on l'a supposé de nos jours.

On pourrait, d'ailleurs, exposer autrement le mécanisme de l'étranglement consécutif, en disant que les parties herniées s'enflamment sans beaucoup augmenter de volume, que le sac herniaire s'enflamme aussi, mais que les contours circulaires fibreux ou fibro-celluleux, participant à cette inflammation propagée vers eux, se resserrent, soit par suite d'un certain degré de gonflement, soit par le fait de la rétraction dont Gerdy avait admis l'existence dans les tissus fibreux accidentels soumis au travail de l'inflammation . Les agents de l'étranglement auraient alors un rôle actif au lieu d'un rôle passif, que j'ai dûleur supposer jusqu'à présent. Mais, hélas! cette théorie, qui me séduirait beaucoup, ne s'appuierait encore sur aucun faitanatomique et clinique, et il faut jusqu'à démonstration l'abandonner.

Pour ce même motif, je laisse de côté l'intervention de l'action musculaire, telle que l'avait comprise Scarpa dans la description de l'étranglement spasmodique. Si nous avons de la peine à admettre avec MM. Guyton et Bertholle une contraction permanente ou intermittente qui s'opposerait à la rentrée dans le ventre du gaz dont est remplie l'anse intestinale, à plus forte raison ne pouvons-nous admettre que la contraction de ces mêmes muscles abdominaux puisse resserrer l'anneau inguinal externe. "Remarquons, d'ailleurs, combien cette opinion

est erronée, lorsqu'il s'agit de l'anneau inguinal interne, et des ouvertures de la hernie crurale, qui n'ont que des connexions éloignées avec les muscles abdominaux. Heureusement ce point de départ si faux de la théorie de Richter nous permet de ne pas nous arrêter beaucoup à l'étranglement spasmodique. 11 faudrait de longs développements pour montrer les erreurs et les incertitudes cliniques laissées par cet auteur, dans la symptomatologie et le diagnostic de cette prétendue variété d'étranglement (1).

(1) Au moment où nous allions terminer celte publication, M. Chassaignac a fait paraître dans la Gazette médicale de Paris, n^'des 20 et 27 février et 20 mars 1864, un mémoire sur le mécanisme de l'étranglement des hernies. L'idée que notre savant collègue cherche à vulgariser est celle-ci : Dans un certain nombre de cas, l'étranglement des hernies n'est pas formé par un anneau circulaire ; il est dû à la pression de l'anse herniée formant une sorte de coude sur une arête que présente un des points de l'ouverture herniaire, sur le ligament de Gimbernat, par exemple, lorsqu'il s'agit de la hernie crurale. M. Chassaignac l'appelle étranglement par vive arête II admet volontiers d'ailleurs qu'au bout d'un certain temps l'inflammation provoquée par la pression de l'anse coudée sur la vive arête amène un gonflement d'où résulte une constriction circulaire, consécutive à la constriction partielle qui existait d'abord,

M. Chassaignac donne, en faveur de cette manière de voir, deux arguments principaux : le premier, que dans bien des cas les lésions de l'intestin sont plus prononcées du côté où se trouve un rebord fibreux très-saillant, du côté interne, par exemple, dans la hernie crurale ; le se(ond, qu'il a pu, dans plusieurs opérations, introduire assez facilement une sonde de femme, entre l'intestin et le collet du §ac, une fois le corps de ce dernier ouvert.

Ce dernier argument m'a quelque peu surpris et m'embar^

^34 HEKNIES EN GÉNÉRAL.

C.~l\ est un autre point du mécanisme de l'étranglement que j'ai déjà abordé dans ma thèse d'agrégation, et qui n'a cessé de me préoccuper depuis cette époque. C'est celui qui consiste à savoir si l'étranglement, une fois commencé, augmente peu à peu pendant un certain nombre de jours, et s'il est ensuite susceptible de diminuer dans certains cas, de manière à permettre la réduction, jusque-là empêchée

Ici encore je ne puis donner une solution rigoureuse,

rasse, car le fait qu'il indique me paraît s'être présenté bien rarement à mon observati in. Je n'ai pas songé, je l'avoue, à mettre une sonde, mais j'ai eu, dans tant de circonstances, delà difficulté à passer le bistouri pour débrider, que Je n'aurais pas cru l'ouverture assez large pour laisser passer une sonde de femme Je ne vois cependant pas que le fait soit absolument contraire à l'idée d'un étranglement circulaire: car, tant que cet étranglement n'est pas extrême, il est pHiit-êlre possible le comprimer et d'aplatir assez l'anse herniée au niveau du pellicule, en refoulant les gaz, pour passerle corps étranger entre elle et le collet du sac.

La th'^orie nouv'dle de M. Chassaignac me préoccuperait beaucoup et je lui f rais, sans doute, dès à présent quelques obj étions, si l'auteur eu avait tiré des conclusions thérapeutiques. Mais il n'en est rien. Son étranglement par vive arête ne paraît pas avoir de symptômes spéciaux L'auteur n'indi(iue pas non plus de trait'-ment particulier; il paraît croire un large débridement aussi nécessaire que dans les autres cas. Je ne vois, par conséquent, aucun inconvénient à attendre, pour juger cette question plutôt théorique que clinique, les résultats de l'observation et de l'expérience ultérieures.

L impression qui résulte de tout ce que j'ai vu jusqu'à présent est que rétranglem-'nt est circulai' e d'emblée, et que les cas dans lesquels il y a vive arête sont ceux où un des points de 1 anneau circulaire est plus tranchant et plus rigide que les autres.

HERNIES IiNTESTIINALES ÉTRANGLÉES. 135

et je le regrette, car il serait utile de pouvoir ajouter sans arrière-pensée à toutes les bonnes raisons que je donnerai plus loin contre la temporisation, celle-ci : que plus on attendra, plus la constriclion augmentera et plus ses effets deviendront fâcheux.

Voici du moins les faits qui m'ont frappé, et qui, à défaut de démonstration complète, me font pencher vers l'opinion de l'accroissement de la constriction pendant quelques jours. Dans les trop rares occasions où j'ai été appelé pour un étranglement de quelques heures, même lorsqu'il s'agissait de petites hernies crurales, j'ai fait la réduction assez facilement pendant ou sans le sommeil anesthésique. Dans celles, au contraire, où j'ai été appelé à faire le taxis après vingt-quatre heures et plus d'étranglement, j'ai dû déployer plus d'efforts et employer plus de temps. Pourquoi cette différence? Ne tient-elle pas à ce que dans les premiers cas la constriction était moins forte, et que dans les seconds elle l'était davantage? N'est-il pas permis de penser que cet épaississement léger de la paroi intestinale et de l'épiploon, qui m'a paru insuffisant pour expliquer à lui seul le point de départ de l'étranglement, est cependant assez prononcé pour amener consécutivement une disproportion plus grande entre le volume des parties contenues et les dimensions des ouvertures herniaires? Combien, aussi, il nous serait utile de pouvoir admettre sans contestation, la rétraction progressive des tissus blancs dont je parlais tout à l'heure, et combien je serais tenté, vu l'utilité pratique de cette doctrine de l'étranglement progressif, de faire ce qu'ont fait mes devanciers

^36 IIERlNIES EN GÉNÉRAL.

pour l'engouement, pour le spasme, pour le pseudoétranglement , c'est-à-dire de donner pour des réalités mes suppositions et les vues de mon esprit. Mais je saurai me retenir sur cette pente dangereuse. Je me suis fait un devoir d'exposer l'état de la science sur les hernies étranglées, d'indiquer les choses telles qu'elles s'offrent à notre observation, et de ne présenter les hypothèses et les théories que comme des aperçus à étudier. Je ne faiUirai pas à cette tâche, qui m'amène à montrer qu'il existe bien plus de lacunes et de doutes sur ce sujet qu'on ne l'avait cru, mais qui me permet aussi de poser, pour les travailleurs de l'avenir, les questions à élucider.

Voyez, d'un autre côté, à quelles difficultés nous conduit cette étude du mécanisme de l'étranglement. Je tends à croire que l'étranglement augmente généralement pendant quelques jours; mais en présence des faits, je suis obligé d'admettre aussi qu'il peut bien quelquefois (il vaut mieux dire rarement) diminuer après avoir augmenté. Que voyons-nous en effet de temps en temps? Des hernies sont rebelles à la main du malade, à celle même d'un chirurgien peu expérimenté ou qui ne sait pas employer le chloroforme ; elles restent avec les apparences de l'étranglement pendant deux, trois et quatre jours, puis au bout de ce temps, elles rentrent seules ou sous l'influence de la moindre pression.

Que s'est-il passé dans ces cas singuliers? Les partisans du pseudo-étranglement ne manquent pas de répondre qu'il n'y avait alors que de l'inflammation, que cette inflammation pendant $a période d'augment

s'est opposée à la réduction, qu'une fois la période de déclin arrivée, la hernie a pu rentrer. Cette explication est assez séduisante en effet; mais je répète encore que je ne comprends pas l'inflammation empêchant la réduction sans donner l'étranglement. J'ajoute qu'à ma connaissance, ces phénomènes se sont produits chez des sujets placés, d'après M. Malgaigne, dans les conditions les plus favorables à l'étranglement vrai, celles d'une hernie inguinale peu volumineuse, maintenue habituellement, sortant rarement. J'admets dans les cas de ce genre un étranglement incontestable, lequel s'amoindrit à un certain moment. J'ai une explication très-claire pour quelques-uns d'entre eux ; je n'en ai pas d'évidente pour les autres. L'explication est bien claire lorsque l'anse étranglée vient à se perforer, alors le gaz qui la remplit s'épanche en partie dans le sac, l'intestin diminue et rentre aisément, et la mort vient bientôt démontrer ce qui s'est passé. L'explication manque pour les autres cas, ceux de réduction tardive suivie de guérison. Est-ce parce que l'anse intestinale s'est déplacée, et a pris au niveau du collet une situation qui a permis à une portion du gaz de rentrer dans le bout inférieur? Est-ce parce que les parties étranglées présentaient un certain gonflement qui a diminué peu à peu, malgré la persistance de l'agent de l'étranglement dans son état primitif? Est-ce enfln parce que l'anneau constricteur serait devenu, contrairement à ce qui s'observe d'ordinaire, plus mou et plus extensible, par suite de l'afflux des liquides? Je ne puis rien affirmer, parce que je ne puis rien démontrer. Je préviens

seulement que ces faits-là sont exceptionnels, impossibles à prévoir dans la pratique, et je dirai plus loin qu'il serait imprudent de baser sur eux un précepte thérapeutique.

Je me résume sur le mécanisme de l'étranglement, en disant que, pour moi, ce sujet est encore obscur, que jdans l'état actuel de la science, je considère Tétrangle- /ment primitif comme plus fréquent que l'étranglenient j consécutif, que je l'explique tout à la fois par la résis- I tance des anneaux fibreux ou du collet du sac, et par la distension exagérée deFintestin par les gaz, et qu'enfin, selon toute probabilité , le degré de la constrictiun augmente peu à peu pendant les premiers jours, sans que je puisse dire si cette augmentation est due à la sécrétion d'une nouvelle quantité de gaz qui accroît le volume de l'anse herniée, ou à un certain degré de rétraction du tissu fibreux accidentel, ou si, par hasard, il faut invoquer ces deux causes à la fois.

§ 3. — Symptômes.

Les symptômes de l'étranglement herniaire sont fonctionnels et physiques.

J'étudierai les uns et les autres successivement du côté de la tumeur, du côlé du ventre et du côté des autres parties de l'organisme.

1** Du côté de la tumeur. — Nous avons comme signe fonctionnel principal, et qui se remarque dès le début de la maladie, la douleur. Elle est spontanée, en ce sens que le malade la ressent alors même qu'il n'est soumis à aucune pression, et qu'il ne remue pas. Mais elle se

réveille et devient plus vive, lorsqu'on presse sur la tumeur. Si Ton pratique la pression successivement sur ses divers points, on constate que la plus grande douleur existe au niveau du pédicule, c'est-à-dire à l'endroit où la constriction est exercée.

Nous avons, comme signe physique capital, la consistance. La tumeur résiste sous la main, au lieu décéder, comme fait une hernie non étranglée, dont les fluides sont aisément refoulés vers la cavité abdominale. Elle est tendue, un peu élastique, résistante. Cette sensation qu'on apprécie, malgré la présence d'une certaine quantité de hquide dans le sac, est due sans contredit à la distensionjlej/ n aie par jes gaz que 1 aj3res-

sjon^^s^i m puissante à refouler à cause de l'obstacle apporté par l'anneau constricteur. Elle se transmet même à travers l'épiploon, et il faut que ce dernier soit bien volumineux pour empêcher de l'apprécier. Quelquefois, o^^rouve^ne sensatio^^^^^^ mais il m'a tou-

jours été impossible de déterminer si cette sensation était donnée par le liquide du sac ou par le gaz qu'on déplace dans l'intestin. Quelquefois la pression exercée à pleine main permet de sentir le gar^pujlleiïient, mais il faut pour cela que l'anse intestinale soit très-longue. On sent rarement ce gargouillement dans les petites hernies.

* 5° Du côté du ventre . — Les signes fonctionnels prédominants, sont : A . \di douleur abdominale (coliques) s'irradiant dans tout le ventre, mais ayant son point de départ et son maximum d'mtensité au niveau et au voisinage du pédicule ; elle est également spontanée, est

augmentée par les mouvements, quelquefois, mais pas toujours, par la pression; B. les nausées, les vomissements qu'on observe ordinairement dès les premières heures, et qui, plus tard, persistent chez les uns, diminuent chez les autres.

Les matières vomies sont habituellement alimentaires au début, puis muqueuses et bilieuses. Certains malades ne vomissent que les boissons ; ils les rejettent peu d'instants après les avoir ingérées, et ne vomissent de nouveau que s'ils boivent de nouveau. D'autres vomissent, outre les boissons, des matières muqueuses et bilieuses. Tous ont une répugnance absolue pour les ahments.

Si l'étranglement se prolonge plusieurs jours, trois, quatre, cinq jours, souvent les matières vomies changent de caractère. Venues de l'intestin grêle et remontées dans l'estomac avant d'être rejetées, elles sont d'un jaune foncé, quelquefois brunâtres, et souvent mêlées avec ces parcelles verdâtres que forme dans le tube digestif le mélange des débris alimentaires, des mucosités et de la bile. Ces parcelles se déposent au fond du vase, quand il s'est passé un certain temps depuis le vomissement, et on les trouve en transvasant avec précaution les matières rejetées. Le malade indique lui-même le goût et l'odeur désagréables de ces vomissements. Il en compare le goût à celui de la viande pourrie, l'odeur à celle des boyaux d'animaux. Celte odeur ressemble en effet à celle qu'exhale l'intestin grêle dans nos amphithéâtres, mais ce n'est pas l'odeurdes matières fécales.

Les auteurs ont appelé ces vomissements stercoraux,

M. Malgaigne les a nommés avec plus de raison [écaloïdes. En effet , ce ne sont pas des matières du gros intestin qui sont ainsi rejetées, ce sont celles de l'intestin grêle.

Les malades ont souvent des éructations ; le hoquet Ium^kUI survient, non pas le premier jour, mais le troisième ou le quatrième.

Il n'y a ni déjections alvines, ni émission de gaz par l'anus. Certains sujets, au début des accidents, vont à la garderobe, le plus souvent à la suite d'un lavement ; ils rendent des matières qui étaient contenues dans le gros intestin, mais plus tard ils ne rejettent plus rien. Quel- -r

ques-uns sont tourmentés par une sensation douloureuse, . '

qui ressemble au besoin d'aller à la selle, mais ils ne '^U^^c rendent rien ou seulement le liquide du lavement que cette sensation non satisfaite les a portés à prendre.

La paroi abdominale conserve dans le principe sao... apparence ha^^^^ Je n'ai même pas remarqué

qu'elle fût tendue et résistante, comme la théorie de M. Guyton semblait l'indiquer. Mais au bout de deux ou trois jours elle est soulevée, bombée et plus résistante, et comme ces phénomènes sont dus à l'accumulation de plus en plus grande des gaz retenus dans l'intestin audessus de l'étranglement, on exprime ce symptôme physique, en disant que le ventre est ballonné.

3°Z)i* colé des autres fondions. — Chez beaucoup de malades, pendant les premiers jours, on n'observe rien de particulier. La circulation, la respiration, la calorification, l'expression de la face sont à l'état normal. Ce \ calme apparent est surtout remarquable dans la hernie Oua^x^

crurale. Chez d'autres il y a dès le début un mouvement fébrile , de la chaleur à la peau , de la rougeur au visage, mais cela est rare.

Au bout de quelques jours, au contraire, on remarque un ralentissement et un affaiblissement du pouls. L'expression faciale change, et prend le caractère grippé. Plus tard encore on constate une diminution notable de la calorificalion ; les malades ont froid à l'extrémité du nez, aux pieds et aux mains. Quelquefois on voit survenir un certain degré de cyanose, ce qui, avec le ralentissement du pouls et la réfrigération, donne au patieut l'aspect cholérique. Quelques sujets ont même des crampes, et leurs urines se suppriment. Il est curieux de |voir, malgré ces symptômes choléri formes qui indiquent un état général grave, un certain nombre de balades guérir.

Si les symptômes ci-dessus indiqués existaient tous à la fois, s'ils se succédaient toujours de la même manière et avec la même régularité, il n'y aurait pas de difficultés dans la pratique ; mais ils présentent , tant dans Tépoque de leur apparition que dans leur intensité, des différences très-grandes , qui mettent le médecin inexpérimenté dans l'embarras.

Ainsi la douleur spontanée manque quelquefois complètement, ou est assez peu marquée pour que les malades ne se plaignent pas, et pour que l'attention du praticien ne soit pas dirigée tout d'abord vers les régions herniaires.

Les vomissements sont très-variables. Quelques individus vomissent deux, trois, quatre fois pendant les

HERNIES LNTESTIXALES r.TRANGLEES. U3

premières heures, puis ils ne vomissent plus du tout et n'ont que des nausées, ou bien ils vomissent encore, mais seulement quand ils boivent. D'autres au contraire ne vomissent pas le premier jour, mais commencent à vomir le second ou le troisième.

La plupartjonj^des youiissements fécaloïdes au bout] de trois ou quatre jours. Quelques uns n'en ont jamais, et d'autres les ont au bout de vingt quatre heures.

Le baUojmement, qm' a une grande signification, ne se prononce habituellement que le troisième ou le quatrièniejour. Souvent il y a des rémissions bizarres: on a laissé le malade avec des coli<jues, des nausées pénibles, des vomissements fréquents, et on le retrouve quelques heures après, tranquille, souffrant peu, ne vomissant plus, dormant quelquefois; on se laisserait volo i tiers aller à croire que l'état n'est pas aussi grave qu'on l'avait pensé d'abord. Puis, après un nouveau laps de temps, les symptômes reprennent de l'intensité, le iacies s'altère, le pouls s'affaiblit, le ventre se ballonne ; si le sujet est maigre, on aperçoit à travers la paroi abdominale les mouvements péristaltiques de l'intestin grêle.

Quant à la constipation, elle n'a de valejr que le second ou le troisième jour. Elle en aurait plus tôt, si Ton avait donné un purgatif qui n'eût pas été vomi, et si elle avait persisté malgré l'emploi de ce purgatif.

Nous devons noter que les différences individuelles portent principalement sur le faciès et sur l'état général, et qu'au milieu d'elles, on découvre toujours les phénomènes les plus caractéristiques de rétrangleiiient herniaire, à savoir : l'irréductibilité et la douleur k la

/pression du côté du pédicule, les nausées, l'absence /de garderobes vraies et d'émission gazeuse par l'anus. Seulement ces phénomènes, tantôt sont bien accusés, parce qu'ils existent seuls et ont une certaine intensité, tantôt sont mal dessinés, soit parce qu'ils sont peu intenses et rémittents, soit parce qu'ils sont confondus au milieu d'autres phénomènes inflammatoires et nerveux. Ce sont ces différences que les auteurs ont cherché à désigner sous les noms d'étranglement aigu , d'étranglement chronique et d'étranglement spasmodique.

Pour Richter et Scarpa, l'étranglement aigu est celui dans lequel la douleur herniaire et les coliques sont fortement accusées, les vomissements sont fréquents, les éructations, le hoquet, le ballonnement du ventre, et l'expression faciale caractéristique se montrent dans les trente-six ou soixante premières heures ; c'est encore celui dans lequel le mouvement fébrile est bien prononcé. Ou observe des faits de ce genre, c'est incontestable, et je ne vois aucun inconvénient à les considérer conjme des exemples d'étranglement aigu. Ce sont eux que MM. Malgaigne et Broca, rangeaient dans la catégorie des étranglements vrau, c'est-à-dire des étranglements dont on ne peut triompher qu'à l'aide du bistouri. I Mais taut-il vraiment conclure de l'intensité des ' symptômes et surtout de la violence de la douleur et de la fréquence des vomissements à l'intensité de la I conslriction et à l'impossibilité d'obtenir la réduction I sansdébridement? Je ne suis pas de cet avis, car il m'est arrivé quelquefois, et j'en citerai des exemples un peu plus loin, de réduire avec la plus grande

HERNIES INTESTINALES ÉTRANGf.ÉliS. H-ô

facilité, après l'emploi du chloroforme, des hernies qui donnaient lieu aux phénomènes les mieux accusés de l'étranglement aigu. La sensibilité était tellement prononcée, qu'il était impossible de faire des tentatives sérieuses de taxis. Cette sensibilité, une fois supprimée ^^ parVanesthésie, quelques pressions modérées suffisaient ^^*^ "^ pour faire rentrer la tumeur et nous montrer que la''^^**^ ^ constriction n'existait pas au degré que les symptômes fonctionnels auraient pu faire supposer.

Pour les mêmes auteurs l'étranglement est lent ou chronique, lorsque les symptômes fonctionnels sont moins accusés, et c'est en pareil cas qu'ils l'ont supposé produit par l'engouement. Je me suis déjà expliqué sur ce mécanisme que j'ai rejeté. Mais j'ai admis les faits sur lesquels on avait établi cette doctrine. Il est en effet des sujets, et parmi eux se trouvent la plupart de ceux qui ont de grosses hernies et quelques-uns de ceux qui ont des hernies moyennes, chez lesquels la douleur au niveau de la tumeur et du ventre est modérée pendant plusieurs jours. Chez eux les vomissements sont rares, l'état général est peu grave, et ce n'est qu'au bout de trois, quatre ou cinq jours qu'on observe les phénomènes bien accusés de l'étranglem^ent. Mais ici encore il ne faut pas conclure de la bénignité des accidents au degré d'intensité de la constriction, car on voit des malades chez lesquels, malgré ces apparences favorables, la hernie reste indéfiniment rebelle au taxis, et chez lesquels l'intestin n'en arrive pas moins à la perforation et à la gangrène. L'un des exemples les plus frappants de ce genre est celui d'une cuisinière de qua-

rante ans, que j'ai reçue à l'hôpital Cochin, à la fin de 1857, atteinte de hernie crurale droite étranglée depuis trois jours. Elle avait si peu de douleur et de perturbation générale qu'elle avait pu continuer ses occupations ordinaires, en déployant, il est vrai, un certain courage. La veille même de son entrée, elle avait pu, quoique faible et mal à son aise, présider à la préparation d'un dîner auquel devait assister le docteur Bégin. Ce dernier consulté, par hasard, à la fin de la soirée, fut étonné de trouver une hernie crurale très-dure et très-tendue, que des tentatives de taxis modéré ne lui permirent pas de faire rentrer. Il jugea que l'étranglement était déjà trop ancien pour l'autoriser à persister dans ses tentatives de réduction et il donna à la malade le conseil de se faire transporter tout de suite à l'hôpital. Je la vis à la visite du lendemain et ne jugeant pas prudent, à cause de l'ancienneté de l'étranglement (nous étions au milieu du quatrième jour) de revenir au taxis, je fis tout de suite l'opération. Je trouvai une anse intestinale complète, tellement serrée que j'eus beaucoup de peine à passer mon bistouri boutonné pour faire le débridement, et qu'en attirant l'intestin au dehors, je constatai sur lui un sillon circulaire correspondant au pourtour de l'étranglement. Il n'y avait, par bonheur, encore ni perforation ni gangrène, et la guérison ne se fit pas longtemps attendre.

Quant à l'étranglement spasmodique , je me suis également expliqué sur son inadmissible mécanisme. Mais il est incontestable aussi que la forme clinique, en vue de laquelle avait été créé ce mécanisme, se rencontre

HERNIES INTESTINALES ÉTRANGLÉES. i47

quelquefois. Richter a constaté, en effet, que certains malades ont des accidents intermittents, c'est-à-dire, qu'après quelques heures de calme, les douleurs reparaissent du côté de la hernie et du côté du ventre, que pendant ce temps les circonvolutions intestinales sont le siège de contractions qui se voient à travers la paroi abdominale, qu'il survient de la dyspnée, et qu'au bout d'un temps variable ces phénomènes s'apaisent pour laisser encore le malade dans un repos de plus ou moins longue durée. C'est cette intermittence que Richter expliquait par un état spasmodique vaguement désigné, et que Scarpa, comme je l'ai dit, attribuait à la contraction musculaire.

Si l'on étudiait attentivement heure par heure les sujets affectés d'étranglement, ou verrait que beaucoup d'entre eux ont de ces rémissions et présentent des phé' nomènes nerveux pendant les crises, et l'on pourrait, si l'on voulait, considérer l'étraiigTément comme spasmodique. Mais cela n'indiquerait rien de spécial, et en réalité, pour la pratique il est aussi inutile qu'impossible d'assigner des caractères particuliers à l'étranglement spasmodique.

En somme, dans la production des phénomènes de l'étranglement, il faut faire une part à l'actign , méca* nique de la constriction, une autre à l'inflammation concomitante qui est incontestable, et une autre au retentissement sur l'économie tout entière, lequel résulte de cette double cause de perturbation générale : l'étranglement de l'intestin, et la péritonite locale ou générale qui en est la conséqueuce.

Mais s'il est aisé de concevoir et d'admettre cette triple cause d'altération grave de la santé, il devient très -difficile de déterminer exactement quels sont les symptômes qu'il faut attribuer plus particulièrement à l'une et à l'autre de ces causes. Sans doute, on peut regarder comme des conséquences mécaniques : l'irréductibilité et la tension de la tumeur, les vomissements, la distension du ventre par les gaz, et l'absence d'expulsion stercorale et gazeuse par l'anus. Sans doute aussi, on peut considérer comme phénomènes de l'ordre inflammatoire : la douleur de la hernie, celle du ventre, l'accélération du pouls et la chaleur de la peau. Mais comme la péritonite peut elle-même donner lieu aux vomissements, au météorisme et à la constipation, il est à peu près impossible, lorsqu'un étranglement existe, de déterminer dans quelles proportions la cause mécanique et la cause dynamique interviennent pour donner naissance à ces symptômes. Il est vrai que cela n'a pas une très-grande importance, et si j'ai soulevé cette question, c'est pour montrer une des difficultés qui se présentent à ceux qui, au lit du malade, cherchent dans les symptômes fonctionnels un moyen de diagnostic entre l'étranglement et l'inflammation.

Quant à l'abaissement du pouls, à la diminution de la chaleur, à la dépression des forces, à l'altération des traits, il est permis de les considérer comme étant principalement déterminés par la perversion profonde qui résulte de l'arrêt de la circulation des matières intestinales.

§ 4. — Terminaisons de l'étranglement intestinal et inicstino-épiploïque.

L'étranglement intestinal peut se terminer par la guérison complète, par un anus contre nature ou une fistule stercorale. et enfin par la mort ; mais le mode de terminaison étant subordonné au mode de traitement, je dois l'étudier dans les trois conditions suivantes:

1° Lorsque la maladie a été complètement abandonnée à elle-même.

2° Lorsque le taxis a été employé, mais par le patient seulement.

3" Lorsque le traitement a été fait, soit immédiatement, soit après une certaine durée de la maladie, par un chirurgien.

V IJ étranglement est abandonné à lui-même, — Si l'étranglement u'était pas traité, il se terminerait souvent par la mort. J'aimerais à donner à ma pensée une formule plus précise, en disant dans quelle proportion la mort aurait lieu, mais je ne suis pas en mesure de le faire, parce que la plupart des hernies étranglées sont tôt ou tard soumJses à un traitement. En raisonnant par analogie avec ce qui se passe dans l'étranglement interne, il est permis de croire qu'un grand nombre de sujets non traités succomberaient, et je ne serai que très-modéré en portant leur nombre à la moitié au moins. La mort s'explique d'ailleurs très-bien par cette diminution de la calorification et ce ralentissement du pouls que j'ai indiqués comme les principaux symptôpies généraux de Fétrangleqfieut, par la péritonite coq*

lâO HERNIES EN GÉNÉRAL.

sécutive à l'épanchenient des matières intestinales à travers une perforation, sans que la réduction ait été faite, par la péritonite propagée du contour de la constriction à toute la cavité abdominale.

L'étranglement non traité peut aussi se terminer par une fistule stercorale ou un anus contre nature, dont le point de départ est ou une simple perforation ou une gangrène plus ou moins étendue de l'anse intestinale, qui laisse passer dans le sac une partie du contenu de cette dernière. On voit alors, du troisième au cinquième jour, quelquefois plus tôt encore, la région herniaire gonflée devenir plus chaude et la peau se colorer en rouge. La douleur locale n'augmente pas beaucoup; elle semble même diminuer dans bien des cas, sans doute parce que le passage des matières de l'anse dans le sac diminue la constriction et, par conséquent, les douleurs. Quelquefois il survient de l'exnphysème par suite de l'infiltration des gaz dans le tissu cellulaire, ou du gargouillement à cause du mélange de ces gaz, dans la cavité du sac, avec le pus et les autres liquides qui s'y accumulent. Enfin la fluctuation se prononce, l'abcès qu'on nomme alors stercora!, est bien formé, et si une incision n'est pas faite, on voit bientôt apparaître quelques phlyctènes et une ou plusieurs eschares dont l'élimination s'accompagne de l'issue d'un pus fétide, mêlé de gaz et de liquide intestinal qui lui donne une couleur verdâtre ou jaunâtre. Plus tard, on voit s'échapper des lambeaux, les uns noirs, les autres gris ou blancs, formés par des portions d'intestin, de sac ou de parties environnantes gangrenées. Les matières intestinales

continuent à s'écouler par l'orifice anormal qui n'est qu'une fistule, s'il est petit et si le malade continue d'aller assez souvent à la garderobe, qui est un anus contre nature, s'il est large et si la défécation normale manque ou a notablement diminué. Notons dès à présent, que la vie est loin d'être sauvée, dans les cas d'anus contre nature. Je montrerai, en parlant de cette affection, qu'un bon nombre de malades succombent encore au bout de quelques semaines ou de quelques mois, par suite de l'épuisement qui résulte d'une nutrition incomplète. i

Enfin, il n'est pas sans exemple que la hernie étranglée, abandonnée à elle-même, se termine par une réduction spontanée qui étonne le malade et le chirurgien. Cette réduction est favorable et est un excellent mode de guérison, lorsqu'elle a lieu avant la perforation de l'intestin. Mais il peut arriver qu'une péritonite violente se déclare, que la mort survienne et que l'autopsie fasse voir que l'intestin spontanément réduit était perforé et avait laissé passer des matières intestinales dans le péritoine ; je possède une observation de ce genre.

2" Le taxis a été employé par le malade seulement. — Quelquefois par indifférence ou par tout autre motif, les malades n'appellent pas de chirurgien. Confiants en eux-mêmes, parce que déjà, à plusieurs reprises, ils sont parvenus à faire rentrer une hernie momentanément difficile à réduire, ils se contentent d'exercer, sans règles précises, des pressions sur la tumeur. Quelques-uns réussissent après un taxis violent souvent répété, mais à une époque où l'intestin n'offre pas des lésions assez sérieuses pour qu'un épanchement dans le péritoine ait

152 HERNIES ElN GÉlNÉRAE.

lieu, et la guérison est la conséquence de ces manœuvres.

D'autres malades réussissent encore à faire rentrer la hernie au bout de deux, trois ou quatre jours, mais bientôt après, la péritonite prend le caractère suraigu, et un épanchement intestinal est démontré par l'autopsie, j'ai rapporté un cas de ce genre, dont j'avais été témoin à l'hôpital de la Pitié en 1838, dans le service de Mailly, et j'en ai observé un autre exemple à l'hôpital Beaujon en 1862. La facilité avec laquelle les malades ont fait eux-mêmes la réduction, dans ces deux cas, a été des plus remarquables, et j'en ai trouvé l'explication dans cette circonstance que l'intestin était sans doute déjà perforé et que, diminué de volume par l'évacuation d'une partie de son gaz, il avait pu rentrer aisément. On n'a pas manqué de citer des faits de ce genre contre l'opinion que j'ai cherché à faire prévaloir en faveur du taxis. Mais j'ai déjà dit dans mon travail de 1863 [Gazette des hôpitaux) qu'il n'y avait pas la moindre comparaison à établir entre le taxis tardif et intempestif que les malades ont fait en pareil cas, et le taxis réguher pratiqué en temps opportun, sur lequel j'insiste.

11 est enfln des sujets qui, après des efforts inouïs, violents, souvent répétés, ou même après des efforts modérés, mais mal dirigés, parviennent à réduire et croient avoir obtenu un succès. Mais, hélas ! les coliques, les vomissements, la constipation opiniâtre persistent, et si le chirurgien est enfin appelé, il constate quejes sjiinptômes de l'étranglement existent encore malgré

ja rentrée de la tumeur, et il reconnaît qu'il s'agit de ce j que Du pu ytren a nommé la rédMçlmijzxtr^masse , c'est-àdire la réduction de l'intestin avec son sac, dont le colleL__ continue à produire l'étranglement. M. Teale (Pradîca/ disease on hcrnia, 1846) a fait observer que la réduction en masse était en effet assez souvent opérée par les malades, et dans une statistique de vingt-deux cas de réduction de ce genre, il en cite cinq dans lesquels le patient avait obtenu lui-même la réduction fâcheuse dont il s'agit. Quant à moi, je n'ai eu jusqu'au i" janvier 1864 à traiter et à opérer que deux sujets ayant présenté la réduction en masse, et tous deux avaient fait eux-mêmes la réduction. J'ai au contraire pratiqué le taxis à plus de cinquante malades, sans avoir jamais occasionné cet accident. J'en conclus que les adversaires du taxis chirurgical auraient tort à nouveau s'ils faisaient valoir contre cette méthode les exemples de réduction en masse obtenue par les malades, parce que ceux-ci n'opèrent pas avec les précautions et les règles que le chirurgien doit mettre en usage pour éviter cet accident, précautions et règles sur lesquelles j'aurai bientôt à revenir.

3° Un traitement chirurgical a été fait, — Parmi les sujets soumis à un traitement, il en est encore un certain nombre qui succombent, d'autres qui ont un anus contre nature, d'autres enfin qui guérissent. Mais il est bien difficile d'indiquer par des chiffres des proportions qui laissent dans l'esprit une idée juste de l'influence du traitement. D'abord, nous n'avons pas, je l'ai dit tout à l'heure, le moyen de comparer le nombre des guérisons

et des morts dans les cas où il n'y a pas eu de traitement, et dans ceux où un traitement a été fait. Ensuite, la proportion varie suivant l'époque à laquelle le chirurgien a été appelé et suivant le traitement qu'il a mis en usage. Nul doute pour moi que si l'on intervenait toujours dans les vingt-quatre heures, et si l'on savait mettre, de bonne heure, à profit le taxis tel que je l'indiquerai plus loin, on soustrairait à la mort un grand nombre de malades. Nul doute également que si l'on est appelé trop tard, à l'époque où des lésions sérieuses de Tintestin se sont produites, ou bien si, appelé à temps, on a le tort de temporiser et de laisser à ces lésions qui n'existaient pas, le temps de se produire, la proportion des guérisons est plus faible. x4.ujourd'hui je me contente de donner la statistique de tous les cas de hernie étranglée que j'ai observés depuis le i'' janvier 1846 ^^^Jusqu'au 1"' janvier 1864, en dix -huit années.

Le nombre de mes hernies intestinales, ou intestino-

épiploïques étranglées est de 120. Une malade, après

Y<5'r*«^*'^ avoir été soumise sans résultat au taxis, a refusé obsti-

^^^^^^^'H-.nément l'opération et a succombé. Parmi les 119 autres

^^ que j'ai traitées à mon gré, mais d'une façon qui a

nécessairement varié parce que l'étranglement était

plus ou moins ancien, j'ai eu 86 guérisons et 33 morts.

Les 86 guérisons ont été obtenues, 51 par le taxis,

î^i'Vf. 35 par l'opération.

Les 33 morts sont survenues, 2 après le taxis, 31 après l'opération.

J'ai été appelé à donner des soins avant cinquante heures d'étranglement à 74 malades, sur lesquels 9

seulement sont morts et 65 ont guéri, et après cinquante heures à 45 malades, sur lesquels 24 sont morts et 21 ont guéri.

§ 5. — Diagnostic.

Le diagnostic a pour but d'éviter deux erreurs que l'on a commises quelquefois, celle de croire à un étranglement herniaire qui n'existe pas, et celle de méconnaître un étranglement qui existe.

1° On peut croire à un étranglement herniaire qui n'existe pas, lorsqu'un malade atteint de coliques, de vomissements et de constipation, a en même temps dans une des régions où se montrent habituellement les hernies, une tumeur qui ne rentre pas sous la pression de la main. Cette tumeur peut n'avoir aucun rapport avec les hernies ou bien être formée par une hernie ancienne et adhérente, par un vieux sac herniaire vide, par une hernie graisseusse, et coïncider soit avec une péritonite spontanée, soit avec un étranglement interne. En règle générale on ne doit expliquer par une hernie étranglée, les troubles abdominaux dont on est témoin, qu'après avoir acquis la certitude que la tumeur que Ton constate était habituellement réductible, et qu'elle a cessé de l'être depuis l'apparition des troubles fonctionnels. Il est rare que ce commémoratif, lorsqu'il est demandé avec soin et précision, soit mal fourni par les malades. Si donc on apprend que la tumeur, constatée dans l'aine ou à Tombilic, existe depuis longtemps et qu'elle ne rentre jamais, il ne faut pas croire tout de suite à une hernie étranglée. L'administration d'uu

purgatif et l'examen des garderol)es, si ce purgatif est suivi de selles, font bientôt reconnaître qu'il s'agil non pas d'un étranglement, mais, sans doute, d'une péritonite. Mais si, le purgatif n'ayant pas donné de selles, les vomissements se montrent et continuent, on est obligé de croire à l'existence d'un étranglement quelconque, et il s'agit de décider entre un étranglement externe et un étranglerjnent interne. Pour cela on doit renouveler l'examen de la tumeur, voir si elle est devenue douloureuse, si surtout la douleur est provoquée par la pression au niveau des parties profondes, là où se trouverait le pédicule, dans le cas où il s'agirait d'une hernie étranglée. Si, après quelques jours de maladie, la tumeur continuait à être indolente, ce serait une raison pour penser qu'il ne s'agit pas d'une hernie étranglée, et qu'on est en présence d'un étranglement interne.

11 est vrai qu'il y a ici une cause d'erreur. A la rigueur la douleur de la péritonite peut se faire ressentir jusqu'au voisinage des parties profondes d'une tumeur inguinale qui n'est pas une hernie étranglée. La pression dans ce point peut même éveiller ou exaspérer cette douleur; c'est pourquoi, si d'autre part les vomissements sont devenus fécaloïdes, si le ventre est ballonné, si surtout on a employé sans succès les moyens conseillés contre l'étranglement interne, il est difficile [ de se défendre de l'opinion qu'il s'agit d'un étranglement herniaire. Heureusement, à la période que je suppose, la conséquence thérapeutique de cette opinion est peu grave, car l'incision de ]a tumeur, quand bien

même elle ne serait pas le siège des accidents, ne peut avoir aucun inconvénient, et en supposant même que le péritoine soit ouvert inutilement, cette lésion est sans importance, en comparaison de l'état grave dans lequel se trouve le patient.

2° On peut méconnaître un étranglement herniaire qui existe, et cette erreur, plus fréquente que la précédente, se commet de deux façons.

Tantôt on constate, il est vrai, les symptômes fonctionnels de l'étranglement, on reconnaît môme comme signe physique, le ballonnement du ventre, mais on ne sait pas et l'on n'apprend pas qu'il y a une tumeur soit dans l'aine, soit à l'ombilic, et l'on attribue les accidents à une indigestion, à une entérite, àunerétention stercorale, à un iléus. Ce genre d'erreur est à peine croyable pour ceux qui n'ont observé que dans les hôpitaux, d'abord parce que les malades, au moment où ils entrent savent le plus souvent qu'ils ont une hernie, et le déclarent d'eux-mêmes, ensuite parce que les chefs de service sont trop au courant de tout ce qui concerne l'étranglement pour se laisser induire en erreur. Mais pour ceux qui sont moins exercés, pour ceux surtout qui sont appelés dans les vingt-quatre ou trente-six premières heures, c'est-à-dire à une époque où les symptômes ne sont pas toujours très-nettement accusés, l'erreur est facile à comprendre. Il me suffira d'en indiquer les causes, pour qu'on possède tout de suite les moyens de l'éviter.

D'abord, il est des sujets qui ont une hernie sans le savoir, et qui conséquemment n'en parlent pas. De ce nombre sont surtout les femmes atteintes de hernies

crurales peu volumineuses. Lorsqu'on ne les interroge pas, elles ne donnent aucun renseignement, et lorsqu'on les interroge, elles répondent bien qu'elles ont depuis longtemps unegrosseur plus ou moins considérable, mais qu'elles n'ont jamais considéré cette grosseur comme une hernie, et qu'en tout cas, elles en ont toujours été trop peu incommodées pour voir là l'occasion du trouble récent de leur santé. Il en est d'autres, et ce sont encore des femmes, qui savent qu'elles ont une hernie, mais qui, n'en souffrant pas beaucoup, et ne lui attribuant aucun des accidents actuels, n'en parlent pas, à moins que par des questions pressantes on ne les oblige h s'expliquer nettement. 11 en est enfin qui, retenues par une fausse honte et ne voulant se soumettre à aucune exploration, non-seulement ne déclarent pas spontanément l'existence de la tumeur, mais répondent négativement aux questions qui leur sont faites sur ce sujet.

D'un autre côté, l'attention des praticiens est assez souvent détournée de l'idée de la hernie par l'irrégularité des symptômes fonctionnels et la difficulté de les constater. Ainsi le malade a eu des nausées, mais n'a pas vomi, ou bien il a vomi il y a quelques heures, et n'a plus vomi depuis et les douleurs sont calmées au moment où l'on arrive auprès de lui. L'affection se présente, en un mot, avec des caractères bénins qui empêchent de songer à un étranglement et de se renseigner concernant la tumeur dont le malade ne parle pas. On interroge sur la constipation, mais combien de fois encore on est trompé, si Ton n'est pas sur ses gardes !

HERNIES IlNTESTINALES ÉTRVNGLÉES. 159

Le malade répond qu'il a été à la selle, une fois, deux fois depuis vingt-quatre heures, quoiqu'il n'en soit rien ; c'est parce qu'il a pris des lavements et qu'il considère comme des garderobes le résultat de l'expulsion de ces lavements. Le praticien inexpérimenté s'en tient à cette question, avez-vous été à la selle? et, la réponse affirmative une fois obtenue, il ne va pas plus loin. Celui qui est moins novice, mais qui n'est pas encore au courant de toutes les difficultés de la pratique, arrive bientôt à savoir que des lavements ont été pris et rendus ; pour se renseigner tout à fait, il demande bien si l'eau seule du lavement a été rejetée, mais si on lui répond qu'avec l'eau des matières stercorales ont été rendues, il s'en tient là et admet la justesse de la réponse. Cependant il douterait de la valeur de cette réponse, si, poussant plus loin ses questions, il apprenait que la chose a été jugée par le malade et les assistants plutôt à l'aide de l'odorat qu'à l'aide de la vue, et qu'on a pu être induit en erreur par la couleur qui était celle d'une décoction de séné au lieu de celle des matières stercorales.

Le praticien doit donc savoir qu'il n'a pas à attendre du patient l'indication de l'existence de la hernie, ni des renseignements bien positifs relativement aux troubles fonctionnels.

Toutes les fois qu'un malade accuse des coliques, des nausées et des vomissements sans diarrhée évidente, le devoir du médecin est non-seulement de questionner pour savoir s'il y a une hernie, mais, avec toutes les réserves nécessaires, de porter la main dans les régions inguino-crurale et ombilicale, pour voir s'il

ao HERNIES EN GÉNÉRAL.

y a dans ces points nne tumeur dure et douloureuse qu'on puisse considérer comme une hernie. Relativement aux matières vomies et expulsées par l'anus, il ne doit pas s'en tenir aux renseignements qu'on lui fournit, mais se faire montrer ces matières dès la première visite, s'il est possible.

D'autres fois encore, le chirurgien sait bien qu'il y a une tumeur et que cette tumeur est une hernie, mais il méconnaît l'étranglement et explique autrement l'irréductibilité. Je ne veux pas revenir sur l'engouement et le spasme, ni sur les moyens de les distinguer de l'étranglement, puisque nous les rejetons et puisque j'ai donné toutes les bonnes raisons sur lesquelles s'appuie la chirurgie contemporaine pour ne plus s'en occuper dans la pratique.

Il n'en est pas encore tout à fait de même de l'inflammation. Je me suis prononcé contre elle, ou plutôt je lui ai assigné des limites beaucoup plus étroites que ne l'ont fait nos contemporains. Mais comme elle constitue aujourd'hui la seule théorie à l'abri de laquelle se mettent les temporisateurs, il ne sera pas inutile de la discuter de nouveau à l'occasion du diagnostic.

Je suppose donc que la tumeur actuellement irréductible avait été jusque-là réductible, et je demande sur quelles raisons on pourrait s'appuyer pour admettre qu'elle est simplement enflammée.

Pour M. Malgaigne nous savons que la réponse n'est qas très-difficile. La hernie n'est qu'enflammée lorspu'elle est grosse, lorsque antérieurement elle n'était pas contenue par un bandage, lorsque enfin on peut pas-

ser le petit doigt entre l'anneau de la paroi abdominale et le collet de la tumeur. J'admettrais volontiers ces moyens de diagnostic, si, dans ces circonstances, on rencontrait en effet toujours une maladie bénigne, et qui pût, sans inconvénient, être abandonnée à elle-même. Mais j'ai observé des faits qui prouvent le contraire. Ainsi en 1857, j'ai été appelé par MM. les docteurs Jacquemin et Mavré auprès d'un homme de 52 ans qui avait une tumeur péri-ombilicale grosse comme les deux poings, avec coliques, vomissements bilieux et absence complète de garde-robes depuis trois jours. Non-seulement la tumeur était très-grosse, mais encore elle avait toujours été fort mal contenue par un bandage qui, comme la plupart des bandages ombilicaux, laissait à tout instant passer la hernie. Il y avait bien là deux des caractères assignés par M. Malgaigne aux hernies enflammées. Il est vrai que le troisième, le passage du doigt entre l'anneau et le collet manquait, mais cela pouvait tenir à ce que la tension de la peau par la tumeur étalée au-dessous d'elle, s'opposait à l'introduction du doigt. Malgré les motifs qui auraient pu faire croire à une inflammation, le malade a fini par avoir des vomissements fécaloïdes ; je l'ai opéré et j'ai trouvé deux longues anses intestinales, perforées l'une et l'autre à leur jonction avec les bouts supérieur et inférieur (en tout quatre perforations), et j'ai pu constater avant le débridement un étranglement des plus serrés. Sans doute les vomissements fécaloïdes auraient fait admettre à presque tout le monde et à M. Malgaigne lui-même l'existence de l'étranglement, quoique des

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partisans exagérés de rinflammation herniaire aient considéré ces vomissements comme un des symptômes possibles de l'inflammation. Mais avant l'apparition des vomissements fécaloïdes et de l'état général grave qui les a accompagnés, on aurait cru à tort à l'existence d'une péritonite herniaire, puisque l'étranglement était assez serré pour avoir pu amener quatre perforations dans l'espace de quatre jours.

J'ai publié, dans mon relevé de 1862, l'observation d'une femme qui avait une énorme hernie inguinale gauche, avec des symptômes locaux et généraux beaucoup plus graves que ceux d'une simple inflammation, et qui a succombé peu d'heures après une réduction par le taxis. Là encore, on aurait pu pendant les premières heures, à cause du volume de la tumeur, croire à une simple inflammation, et cependant il existait bien un étranglement et des plus graves.

J'ai encore opéré deux grosses hernies inguinales, dans lesquelles j'avais pu passer le doigt entre l'anneau et le collet, et j'ai parfaitement constaté, avant de débrider, un étranglement des plus serrés par le collet du sac, une fois chez un vieillard de 62 ans, l'autre fois chez un vieiflard de 80 ans.

Il y a donc de grosses hernies pour lesquelles la démonstration de l'étranglement m'a été fournie de la façon la plus péremptoire. Du moment où il en est ainsi, ce n'est pas d'après le volume, l'ancienneté, la noncontention de la tumeur, que devrait être établi le diagnostic de l'inflammation. Sur quels symptômes dès lors pourrait-on se fonder pour l'admettre ? Est-ce sur

la bénignité apparente des symptômes fonctionnels? M. Malgaigne ne s'est pas expliqué à cet égard, mais ceux qui ont adopté ses idées ont, ainsi que je l'ai dit, été beaucoup plus loin que lui, et ils ont admis l'inflammation, non-seulement pour les hernies grosses et anciennes, mais encore pour des hernies petites et moyennes, et ils ont signalé comme signes importants de cet état, les vomissements rares, les douleurs modérées, la conservation d'un état général assez bon. Mais je l'ai déjà dit, rien n'est plus trompeur que cette bénignité apparente, et je pourrais citer plusieurs cas dans lesquels, malgré cette bénignité, j'ai constaté, en opérant, une constriction des plus fortes, ou bien des perforations et des gangrènes qu'il était impossible d'attribuer à autre chose qu'à l'étranglement.

Presque tous les malades offrent à un certain moment cette bénignité apparente. Pendant les vingtquatre premières heures, les uns ont peu de souffrances et de rares vomissements ; les autres, après avoir eu d'abord des symptômes très-aigus, présentent une pé- V b riode de rémission, pendant laquelle on se laisserait facilement aller à croire qu'il ne s'agit pas d'un étran- ; glement. Dans le cours de la seconde journée, les vomissements ne sont pas encore fécaloïdes, le ventre n'est pas ballonné, le faciès est sans altération, et souvent le malade, après une crise de douleurs et de vomissements, présente un calme que les temporisateurs d'aujourd'hui expliquent volontiers par l'inflammation. Pendant le troisième et le quatrième jours, les symptômes pathognonioniques, à savoir le caractère fécaloïde des vomis-

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sements, ropiniàtrelé de la constipation, le ballonnement clu ventre, sont d'ordinaire assez marqués pour ne plus permettre le doute. Mais chez quelques sujets encore ils offrent des rémissions trompeuses, ou bien le chirurgien est mal renseigné, soit parce qu'on ne lui montre pas les matières vomies, soit parce que des lavements intempestivement administrés donnent le change sur la constipation. En un mot, les grands symptômes de l'étranglement, ceux vers la recherche desquels l'esprit se dirige, quand il est sous l'influence trop exclusive des descriptions données par les auteurs, sont quelquesfois difficiles à découvrir pendant les premières quarante-huit heures, c'est-à-dire à la période où il est le plus important de faire un diagnostic qui conduise au traitement efficace par le taxis. Ils sont encore assez souvent obscurs pendant le troisième et le quatrième jours, et c'est pour cette raison que la doctrine de l'inflammation trouve tant de partisans de bonne foi, tout comme les doctrines de l'engouement et du spasme en avaient trouvé.

Je ne saurais donc trop dire aux jeunes praticiens que, pourétablir le diagnostic de l'étranglement, l'on ne doit pas attendre l'apparition des grands symptômes, parce que ceux-ci se montrent souvent à l'époque où des lésions irrémédiables se sont produites. Je ne veux pas me lasser de répéter que cette maladie grave présente, à l'époque où la thérapeutique la plus efficace et la plus sûre est possible, des troubles fonctionnels qui ressemblent à ceux de maladies plus légères, et qu'il faut admettre l'étranglement toutes les fois qu'avec ces symp-

HEhiNlES IlNTESTINALES ÉTRANGLÉES. 4 6u

tomes coïncide l'existence d'une tumeur herniaire douloureuse à la pression et devenue depuis quelque temps irréductible.

Cette opinion une fois admise, nous avons, si le mal n'est pas trop ancien, s'il ne remonte pas par exemple à plus de quarante-huit heures, et pour la plupart des hernies inguinales à plus de soixante-douze heures, un dernier moyen de diagnostic, qui est en même temps le principal moyen de traitement. Je veux parler du taxis progressif tel que je l'indiquerai tout à l'heure. Si la tumeur rentre après des efforts modérés ou de grands efforts, et que les symptômes fonctionnels disparaissent, c'est bien la preuve que le striction de la partie herniée était la cause des accidents, et il faudrait pousser loin la complaisance pour admettre que c'était une inflammation simple et que celle-ci a disparu par le fait seul de la réduction.

Qu'on se reporte cependant à ce que j'ai dit plus haut. Je ne tiens pas absolument à l'explication; je tiens surtout à ce que, sous prétexte d'inflammation, on ne laisse pas persister un état de choses grave et qui peut devenir mortel, lorsqu'on a dans le taxis avec chloroforme le moyen de faire disparaître le danger, si l'on réussit à réduire, et un excellent critérium pour savoir que l'opération est indiquée, si l'on n'est pas parvenu à réduire. C'est parce que le traitement par le taxis se déduit sans peine de la doctrine de l'étranglement que j'ai préféré cette dernière à celle de l'inflammation, qui, pour beaucoup de chirurgiens, a le tort d'entraîner à sa suite l'absence de toute intervention active.

Mon avis est donc qu'au point où nous en sommes arrivés, le chirurgien n'a plus à se préoccuper d'une distinction impossible et stérile entre l'inflammation et l'étranglement pour les entérocèles et les entéro-épiplocèles, et que tout l'intérêt clinique du diagnostic est concentré sur les quatre points suivants :

S'agit-il bien d'une hernie qui était habituellement réductible, au moins en grande partie, ou d'une hernie habituellement irréductible?

S'agit-il bien d'une hernie contenant de l'intestin ou d'une simple épiplocèle?

L'étranglement est-il très-serré et par suite très-menaçant, ou peu serré et assez bénin pour faire espérer une réduction au bout de quelques jours?

L'intestin présente-t-il déjà des lésions graves qui rendent sa réduction dangereuse ?

1° Pour résoudre, la première question, on doit avoir eu soin de se renseigner, en questionnant le malade, dont les réponses sont habituellement assez nettes à cet égard pour ne laisser aucun doute. 11 suffit, en effet, que la tumeur soit signalée comme étant de celles qui augmentent de volume, pendant les efforts, et sous l'influence de la pression, pour qu'on croie à l'existence d'une hernie jusque-là réductible.

îz° On reconnaît que la hernie contient de l'intestin lorsqu'elle est dure, tendue uniformément à sa surface, et résistante ou comme élastique. Car dans les cas où elle n'en renferme pas, la tumeur est moins dure, plus pâteuse, et fournit à la main qui l'explore la sensation de lobules séparés. Un chirurgien exercé s'y trompe

l'areiiieiit lorsque la hernie est de petit et même de moyeu volume. Il perçoit de plus, lorsque la hernie intestinale est très-grosse, la sensation de gargouillement, en pressant la tumeur avec un peu de force.

Mais on a nécessairement quelques incertitudes dans les cas où la hernie très-voiumineuse renferme une grande quantité d'épiploon. Il se peut que derrière cet épiploon se trouve une petite anse ou une anse incomplète d'intestin, dont la tension ne peut être perçue à travers la masse volumineuse placée au devant d'elle. En pareil cas on serait guidé, pour soupçonner la présence de l'intestin, par l'intensité des symptômes fonctionnels qui, en général, est plus grande dans les entérecèles que dans les épiplocèles. Mais à cause des variétés et des rémissions dont j'ai parlé, on n'est pas toujours éclairé par cette intensité, et il est des hernies, les ' grosses ombilicales par exemple, pour lesquelles on i reste forcément dans l'embarras après l'étude des i signes physiques et fonctionnels. Comment en sortir? La difficulté n'est pas trop grande si la hernie n'est descendue que depuis vingt-quatre, trente-six ou même quarante-huit heures. Il faut essayer le taxis modéré puis forcé pendant quinze à trente minutes. Si l'on parvient à faire rentrer, on sentira peut-être le gargouillement caractéristique de l'intestin, et en tout cas, le diagnostic dont il s'agit sera devenu inutile. Si l'on ne réduit pas, on a la ressource du purgatif (calomel et jalap) dont j'ai déjà parlé. Lorsqu'il amène des garderobes on a le droit de conclure que la hernie ne ren-ferme pas d'ijntesUn ; lorsqu'il n'en amène pas, et que

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les symptômes fonctionnels continuent à ne pas éclairer davantage, on peut recommencer les tentatives de taxis.

Mais, si la question est posée plus tard, c'est-à-dire pendant le troisième ou le quatrième jour, on n'a plus la ressource du taxis progressif, parce qu'il y aurait à craindre de faire rentrer dans le ventre un intestin perforé. On n'a plus que celle du purgatif. S'il ne produit pas de garde-robes, il faut alors croire à la présence de l'intestin et agir en conséquence.

3° Pour la troisième question, celle de savoir si l'étranglement est de nature à céder dans quelques heures ou même dans quelques jours, ou s'il est de ceux qui restent à jamais invincibles, elle ne peut être résolue à l'aide de l'observation des symptômes physiques et fonctionnels, à cause des variations sur lesquelles j ai insisté plus haut. Si Ton voulait s'en rapporter seulement à ces symptômes, on se trouverait en présence des mêmes erreurs quepourle diagnostic de l'engouement, du spasme, et de l'inflammation. Les présomptions auxquelles nous en sommes réduits, se tirent surtout de l'âge del'étranglement rapproché du volumede la hernie. Dans les cas où la hernie est petite et n'est sortie que depuis 2i, 36 ou û8 heures, si surtout les vomissements ne sont pas encore fécaloïdes, comme c'est l'ordinaire à cette époque, si le faciès n'est pas encore altéré ni le ventre ballonné, on a toujours la ressource du taxis progressif avec anesthésie. L'étranglement est-il assez peu serré pour que la réduction ait lieu spontanément ou devienne très-facile au bout d'un certain temps, on obtiendra nécessairement la réduction, parce que la

UEHiMES liNTESTlISALES ÉTRANGLÉES. 4 69

constriction n'est pas très-grande. Est-il, au contraire, invincible, on ne pourra pas réduire, et la conduite ultérieure sera toute tracée.

Dans les cas, au contraire, où plus de US heures sont écoulées, il faut tenir compte, tout à la fois, du volume de la hernie, de l'âge de l'étranglement et de l'intensité des troubles fonctionnels. S'il y a des vomissements fécaloïdes, du ballonnement du ventre, une altération profonde des traits, nul doute que l'étranglement est assez serré pour avoir pu amener des lésions qui rendraient la réduction dangereuse.

Lorsque ces symptômes n'existant pas encore, la hernie est de petit ou de moyen volume, et paraît ne pas renfermer d'épiploon ou en renferme très-peu, il ne faut plus compter surle taxis dont les résultats pourraient être fâcheux, si, par hasard, une perforation existait déjà, et l'on est obligé de rester dans l'incertitude sur les chances de réduction spontanée au bout de quelques heures. L'art et la science sont impuissants à résoudre d'une manière absolue le problème que j'ai posé, et il faut s'en tenir à des probabilités. Or, la probabilité en pareil cas est celle d'un étranglement serré, qu'il convient de ne pas abandonner plus longtemps à lui-même, c'est-à-dire qu'il faut débrider.

Si, au contraire, avec des symptômes fonctionnels encore peu prononcés, la hernie est de gros volume, et contient assez d'épiploon pour qu'on puisse croire l'intestin protégé par cet épiploon, il est encore permis de s'adresser au taxis progressif, tant qu'il n'y a pas trois jours écoulés depuis le début de l'étranglement.

Passé ce terme, nous retombons forcément dans une incertitude inévitable. Il faut en convenir franchement, et dans ce cas je conseille encore d'admettre ce qui est le plus probable, savoir un étranglement qui ne céderait pas de lui-même, ou qui céderait aune époque où la rentrée de la hernie serait fâcheuse à cause de l'existence d'une perforation.

4" Reste la dernière question que les nécessités de l'étude m'ont forcé d'isoler des précédentes, mais qui au lit du malade, marche de pair avec elles. Userait bien utile d'avoir à notre diposition le moyen de savoir si l'intestin est déjà perforé, s'il est seulement aminci ou s'il a conservé son intégrité. Malheureusement, nos connaissances à cet égard sont si imparfaites, que toujours de temps à autre quelques méprises fâcheuses seront commises. Dans les grosses ou les moyennes hernies, celles qu'on est en droit de supposer formées par une anse complète d'intestin, il est bien rare, surtout s'il y a en même temps de répiploon,que les perforations surviennent avant la fin du troisième jour, et c'est pour cela que, pendant cette période, je conseille de s'adresser sans crainte au taxis progressif. Mais lorsque la hernie^ est assez petite pour qu'on soit autorisé à la croire formée par une anse incomplète, lorsqu'en même temps on pense qu'elle ne contient pas d'épiploon, il faut craindre la perforation prématurée, et en admettre l'existence passé 36 heures, 48 heures au plus. Ce n'est qu'une présomption, sans doute, mais, à défaut de mieux, il faut bien nous en contenter. J'ai cependant à signaler ici un signe assez positif de la perforation et de l'épan-

chement stercoral dans le sac herniaire, c'est la rougeur i avec un empâtement plus ou moins prononcé du tissjj^ Ué cellulaire sous-cutané. Quand cette rougeur n'a pas été * déterminée par l'application d'un cataplasme trop chaud ou de la glace, il faut l'attribuer à la lésion dont je parle. Malheureusement, elle ne se montre pas toujours assez tôt pour éclairer le chirurgien, et c'est pour cette raison que quelques efforts que nous fassions pour rendre plus complets le diagnostic et la thérapeutique, nous serons toujours exposés de loin en loin à soumettre au taxis et à faire rentrer un intestin perforé prématurément, sans que rien ait pu nous faire pressentir la lésion.

§ 6. — Pronostic.

Il se déduit tout naturellement de ce que j'ai dit de la marche et des terminaisons de la maladie.

Très-grave, si les choses étaient toujours abandonnées à elles-mêmes, puisqu'il aurait grande chance de se terminer par la mort ou par la formation d'un anus contre nature, l'étranglement est moins fâcheux lorsqu'il est traité, et surtout lorsqu'il est traité de bonne heure par les moyens convenables.

Plus il s'est écoulé de temps depuis l'apparition des accidents, plus la gravité a augmenté.

L'étranglement des petites hernies est plus grave que celui des grosses.

Lorsqu'il y a beaucoup d'épi ploon, le pronostic est moins grave que s'il y en a peu ou pas du tout, '

172 HEBNIES EiN GÉNÉKAL.

§ 7. — Traitement.

Deux ordres de moyens ont été conseillés contre l'étranglement herniaire ou externe : les uns médicaux, assez analogues à ceux auxquels on est le plus souvent réduit dans les cas d'étranglement interne, les autres chirurgicaux ou opératoires. J'examinerai successivement les uns et les autres, j'apprécierai autant que faire se pourra leur mode d'action et leur valeur, puis dans un résumé essentiellement applicable à la pratique, j'indiquerai le traitement tel qu'il doit être fait aux diverses époques de la maladie et je montrerai comment la conduite du chirurgien doit être dirigée et modifiée suivant la durée de l'étranglement, le volume de la tumeur et diverses autres circonstances dont on est obligé de tenir compte.