ÉTRANGLEMENT DES HERNIES INGUINALES CHEZ LES ADULTES

Je ne m'arrêterai pas aux hernies devenues irréductibles par suite d'adhérences, ni aux épiplocèles pures

qui deviennent le siège d'accidents qu'il est permis de rapporter à rinflamnmlion, car je n'aurais qu'à répéter ce que j'ai dit aux pages 59 et suivantes.

Les hernies inguinales s'étranglent assez souvent, et leur étranglement peut se faire dans lune des trois conditions suivantes :

I. Tantôt c'est une hernie inguino-scrotale volumineuse, grosse comme le poing et même davantage, habituellement réductible, mais contenue par un bandage insuffisant, sortant souvent sous ce bandage, rentrant pendant le décubitus horizontal, sortant facilement quand le sujet est debout. Elle s'échappe un jour avec un volume plus considérable que d'habitude, devient le siège de douleurs, le point de départ de coliques bientôt suivies de nausées, puis de vomissements plus ou moins abondants, puis de constipation et de hoquets. Les faits de ce genre sont assez fréquents dans la pratique, et ce sont eux qui ont servi à établir les doctrines de l'engouement et de l'inflammation, appliquées ensuite sans distinction à toutes les variétés de hernies.

En effet, parmi les hernies dont je parle, il en est un certain nombre qui, abandonnées à elles-mêmes, finiraient sans doute par rentrer ; dont les accidents ne se termineraient ni par la gangrène, ni par une péritonite mortelle, et pour lesquelles, dès lors, la temporisation ne serait pas funeste. Mais n'oublions pas qu'à côté de ces cas heureux qui seraient, si l'on veut, les plus fréquents, s'en trouvent quelques-uns exactemeht semblables sous le rapport des commémoratifs et des accidents fonctionnels, et dans lesquels cependant l'é-

tranglement suit sa marche la plus grave. N'oublions pas. d'autre part, que les symptômes fonctionnels, pendant les trois ou quatre premiers jours, ne peuvent pas faire prévoirie mode de terminaison, ou, si l'on aime mieux, le degré de constriction.

Les deux observations suivantes en fournissent la preuve.

Le 8 août 1846, je visitai, à l'hôpital de la Pitié, où

je suppléais le professeur A. Bérard, le nommé H ,

âgé de soixante-huit ans, qui était entré déjà dans le service le 3 du même mois, avec une hernie inguinale droite, douloureuse, qui avait été réduite assez facilement par le taxis. Interrogé sur ses antécédents, cet homme avait répondu qu'il portait un bandage, mais qu'il en avait très-souvent négligé l'application, et que, d'ailleurs, la hernie s'échappait fréquemment sous la pelote. Un spica avait été placé immédiatement après la réduction, et tous les accidents avaient disparu, lorsque le 7 août, dans la matinée, cet appareil ayant été ôté par le malade, je ne sais pour quel motif, la hernie reparut, et avec elle revinrent quelques vomissements et des coliques.

Le 8 au malin, vingt heures après la sortie delà hernie, je trouvai dans le côté droit du scrotum une tumeur plus grosse que le poing, laissant le testicule distinct au-dessous d'elle, et remontant dans l'épaisseur de la paroi abdominale jusqu'à 3 à 4 centimètres aud'essus de l'anneau inguinal externe. Cette tumeur était douloureuse à la pression, particulièrement au niveau de la partie supérieure. En cherchant ses rapports avec

Tanneau inguinal, je fis pénétrer l'extrémité de mon doigt entre ce dernier «t la tumeur. Ne trouvant pas l'anneau complètement rempli, et tenant compte de l'intensité plus grande de la douleur au niveau de l'anneau inguinal interne que dans les autres points, j'en conclus que, sans doute, l'étranglement était au niveau de ce dernier, et formé soit par lui, soit par le collet du sac.

Du reste, le malade ayant peu vomi, les liquides rejetés ayant l'apparence bilieuse, les coliques étant modérées, le ventre non ballonné, le faciès bon, le pouls sans fréquence, je me décidai à employer le taxis, quoiqu'il eût été déjà fait la veille au soir parles internes. Je le fis d'abord avec modération, puis avec force, et je le continuai pendant une demi-heure (à cette époque nous n'avions pas encore la ressource du chloroforme). Je ne réussis pas, je fis appliquer de la glace sur la tumeur. Je revis le malade le même jour à sept heures du soir; il n'avait vomi qu'une fois et après avoir bu. Le ventre n'était ni douloureux, ni ballonné; la tumeur n'était pas plus douloureuse que le matin, il n'y avait pas eu de garde- robes. Je fis encore le taxis pendant un quart d'heure, je ne réussis pas davantage, mais trouvant les symptômes fonctionnels peu intenses, je remis au lendemain 9, à prendre une autre décision. Ce jour-là il n'y avait pas eu encore de garde -robes, le malade avait eu dans la nuit plusieurs vomissements non fécaloïdes, le pouls était à HO, la face était grippée.

Je procédai de suite à l'opération. Je laisse de côté les détails relatifs à une hémorragie fournie, quelques instants après, par l'artère spermatique qui, déviée de

sa direction et intimement accolée à la partie interne du sac, a\ait été ouverte pendant le débridement pratiqué de ce côté, et je signale seulement les détails relatifs à Tétrangleraent. La hernie était entéro-épiploïque, Tanse intestinale était longue, d'un rouge foncé, sans perforation ni escarre; le doigt porté au niveau de Vanneau inguinal interne n'a pu passer entre lui et Tintestin. C'est à grand peine que j'ai pu conduire le bistouri falciforme d'A. Cooper, pour faire un premier, puis un second débridement, après lequel la réduction a été faite. Le malade est mort de péritonite le quatrième jour, et sur les pièces qui ont été présentées à la Société anatomique, par M. Wickam {Bulletin, 18Ù6, p. 328), nous avons constaté l'existence de deux collets, l'un inférieur plus large, l'autre supérieur très-étroit, dense, résistant, inextensible, qui correspondait à l'anneau inguinal interne, sur lequel j'avais eu à faire le débridement.

Qu'on suive bien les détails de cette observation : hernie volumineuse sur un vieillard, habituellement mal contenue, permettant le passage du doigt entre elle et l'anneau inguinal externe, voilà les principaux caractères assignés par M. Malgaigne au pseudo -étranglement ou à la péritonite herniaire. Pendant quarante heures peu de vomissements, peu de douleurs abdominales, point de ballonnement du ventre, point de fièvre; en un mot, symptômes fonctionnels peu intenses, voilà d'autres caractères assignés par M. Broca au même accident. Et cependant au bout de quarante-huit heures l'état général devient mauvais, et je trouve pen-

dant Topération un contour tellement serré que j'ai eu peine à passer le bistouri pour débrider. Je trouvai après la mort un collet du sac étroit et inextensible, qui certainement avait été l'agent d'un étranglement trèsserré.

Je n'hésite pas à déclarer aujourd'hui qu'il y a eu des fautes commises dans ce cas. J'aurais dû, le 8, prolonger le taxis un quart d'heure de plus, et, s'il ne réussissait pas, opérer tout de suite, sans perdre vingt-quatre heures comme je l'ai fait au détriment peut-être du malade. C'est ainsi que je me conduirais aujourd'hui, surtout ayant le chloroforme à ma disposition. Mais à cette époque mes idées n'étaient pas aussi bien fixées qu'elles le sont à présent sur ce sujet, et à Texemple de mes maîtres, exemple que suivent encore trop souvent nos contemporains, j'ai cru devoir attendre l'apparition de phénomènes fonctionnels sérieux avant de pratiquer l'opération qui, à cause de cela, a été faite trop tard et dans de mauvaises conditions.

Tel qu'il est, ce fait montre bien qu'il est dangereux de s'en fier aux commémoratifs et à la bénignité des symptômes fonctionnels pour admettre, soit une inflammation pure, soit un état qui n'est pas encore l'étranglement vrai, et qui pourrait se terminer heureusement sans l'intervention du chirurgien.

Deuxième observation. — Le 17 septembre 1856, le nommé V..., boulanger, âgé de trente-deux ans, est admis à r hôpital Cochin. Il a depuis quatre ans une hernie inguino-scrotale gauche, mais il n'a porté de bandage que depuis six mois, et il assure que ce ban-

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dage n'empêchait pas la hernie de descendre, et reinpêchait seulement de prendre un volume considérable et gênant.

Dans la soirée du li septembre, pendant qu'il était à travailler à son pétrin, la hernie est devenue, malgré la pelote, très-grosse et très-douloureuse. Il a ôté son bandage et a essayé de réduire, mais inutilement. Un médecin appelé le lendemain a fait quelques tentatives très modérées de taxis et a prescrit des sangsues. Les coliques n'étant pas très-vives, ni les vomissements trèsabondants, il a espéré que la réduction aurait lieu bientôt. Mais le troisième jour, voyant que les vomissements étaient plus fréquents, que le ventre commençait à se ballonner, que les douleurs augmentaient, il engage le malade àse faire porter dans une tapissière, de Limours, où il demeurait, à l'hôpital Cochin.

Appelé à dix heuresdu soir, soixante-quatorze heures après le début des accidents, je trouve dans le côté gauche du scrotum une tumeur très-volumineuse, douloureuse à la pression , le ventre est ballonné et douloureux , il y a des hoquets. Le malade n'ayant pas vomi depuis son arrivée, je ne puis constater la nature des vomissements. Après quelques tentatives de taxis, peu prolongées à cause de l'ancienneté de l'étranglement, je procède tout de suite à l'opération. J'arrivcpromptement dans le sac, d'où s'écoule une sérosité sanguinolente, et dans la cavité duquel je trouve une masse considérable d'épiploon et une anse intestinale longue de 20 centimètres, très-noire, mais chaude, non afliiissée , non perforée. Je porte le doigt au niveau du pédi-

Cille OÙ je trouve un contour extrêmement serré. Je veux essayer la dilatation forcée de ce contour avec le doigt indicateur ; je ne puis l'introduire, je passe avec précaution et très-difficilement, à cause de Tétroitesse de roritîce, mon bistouri boulonné entre le collet du sac et Tépiploon, et je fais un premier, puis un second débridement. J'attire l'intestin et je constate un sillon, mais sans eschare ni perforation, au niveau de la partie qui a été serrée, et j'en opère la réduction; puis j'excise l'épiploon qui est d'un rouge assez prononcé, s ans infiltration purulente ni séreuse dans son épaisseur. J'ai soin de lier, à mesure qu'elles sont divisées, les artères de cet organe et j'en laisse le moignon à l'extérieur.

Je supprime les détails relatifs aux suites, et je les résume en disant que le malade, quoique opéré un peu tardivement, est sorti parfaitement guéri le 31 octobre suivant.

Bien que je n'aie pas été témoin ici des phénomènes de la maladie pendant les deux premiers jours, les commémoratifs m'autorisent à dire qu'ils n'ont pas été très-sérieux. D'ailleurs la hernie était volumineuse, était restée longtemps sans aucune contention, et pendant les six derniers mois n'avait été contenue qu'imparfaitement. On aurait donc pu croire au pseudoétranglement, et pourtant j'ai trouvé une constriction très-forte, sur l'existence de laquelle il n'y a pas à élever le moindre doute.

D'après ces faits, et bien des chirurgiens pourraient en citer d'analogues, je suis autorisé à répéter que ni

lescommémoralifs, ni les signes fonctionnels n'avertissent d'une manière absolue le chirurgien de la gravité du mal dans les grosses hernies inguino-scrotales, qui commencent à offrir les symptômes de rétranglement herniaire. Du momentoù Tavenir offre cette incertitude, il faut donc recourir tout de suite au mode de traitement qui lève toutes les difficultés. Dans ces cas, le taxis bien fait avec chloroforme, réussit presque toujours dans les cinquante ou soixante premières heures. Il peut réussir alors même qu'une terminaison funeste se préparait sourdement, et son succès s'explique par cette double circonstance que les agents de l'étranglement sont larges, et que, la tumeur herniaire étant assez proéminente pour être largement entourée et comprimée par les mains, le taxis se fait dans les meilleures conditions. C'est dans ces circonstances d'ailleurs que les mains peuvent être puissamment aidées par la bande de caoutchouc enroulée autour de la tumeur.

Par cela même que le taxis a sa plus grande puissance dans les cas de ce genre, il peut à la rigueur être employé sans chloroforme, si les circonstances Texigent. Seulement il ne faudrait pas craindre de le prolonger longtemps.

Enfin, par cela même que les ouvertures sont habituellement larges et l'étranglement peu serré, le taxis peut être entrepris avec sécurité à un moment plus éloigné du début des accidents que pour les autres hernies, c'est-à-dire jusqu'à la fin du troisième jour.

J'ai une grande confiance dans le taxis avec chloroforme pour ces hernies scrotales volumineuses, et je

suis convaincu que s'il était adopté et exécuté à temps par tout le monde, on n'aurait plus que des occasions très-rares de pratiquer pour elles le débridement.

Il va sans dire que, si cependant on n'avait pas réussi après un taxis bien fait , il faudrait opérer séance tenante et toujours perdre le moins de temps possible, ainsi que je l'ai dit à propos des généralités.

II. — Tantôt c'est encore une hernie inguino-scrotale, mais elle est de médiocre volume ; elle a été habituellement bien contenue par un bandage, ou sans être contenue, elle ne sortait qu'à de courts intervalles et se réduisait assez facilement. En pareille circonstance, les symptômes sont quelquefois encore, au début, assez bénins pour induire en erreur ceux qui admettraient l'engouement ou le pseudo-étranglement, mais le plus souvent ils se prononcent assez vite pour ne laisser de doute à personne.

Les seules questions relatives au diagnostic sont les suivantes :

1** L'étranglement se trouve-t-il au niveau de l'orifice externe ou au niveau de l'orifice interne du canal inguinal?

Il est évident que cette question ne se présente pas pour les cas dans lesquels, la hernie étant ancienne, les deux orifices se sont assez rapprochés l'un de l'autre pour n'en plus former qu'un seul, ou du moins pour offrir sur le vivant cette apparence. Dans les autres cas, c'est-à-dire dans ceux où la tumeur se prolonge obliquement le long de la partie inférieure de la paroi abdominale, on doit présumer que l'étranglement siège

plutôt âu niveau de l'anneau interne que de l'externe, parce que les opérations sur le vivant et les autopsies ont montré que les choses se passaient ainsi. Cette opinion n'est plus douteuse, lorsque, cherchant à explorer avec les doigts le point le plus douloureux à la pression, le chirurgien constate que ce point est au niveau de Toriflce en question. Quelquefois, cependant, le rétrécissement du collet du sac se trouve au niveau de l'anneau inguinal externe, et l'on peut encore être averti de la présence de l'étranglement dans ce point par la douleurà la pression. Une faut pas se dissimuler d'ailleurs, que, chez beaucoup de sujets, la douleur s'irradiant dans toute l'étendue du trajet inguinal et dans une notable portion de la paroi abdominale, il est impossible de la localiser avec les doigts. En pareil cas, il n'y a pas de détermination rigoureuse possible, on s'en tient à la probabilité de l'étranglement à rorifice supérieur ; mais si l'on pratique l'opération , on doit le rechercher d'abord à l'oriflce inférieur.

2° L'étranglement est-il produit par le collet d'un sac péritonéal accidentel, ou par la tunique vaginale resserrée mais non oblitérée , ou si on le préfère, la hernie étranglée est-elle péritonéale ou vaginale (congénitale)? On est d'abord guidé pour résoudre ce problème par les commémoratifs. Lorsque la tumeur date de Tenfance, il y a lieu de présumer qu'elle est vaginale ; lorsque, au contraire, elle ne s'est déclarée qu'après la puberté ou dans Tàge adulte, c'est une probabilité pour qu'elle soit péritonéale et non vaginale. Mais ce n'est qu'une probabilité, car quelquefois la hernie dans la tu-

nique vaginale se prononce tardivement, quoique la disposition anatomique qui favorise son développement date de loin. On recherchera d'autre part les connexions de la tumeur avec le testicule. Lorsqu'elle en reste bien distincte et que le testicule est au-dessous libre et non entouré, elle est péritonéale. Si, au contraire, la hernie vient toucher le testicule et se placer au-devant de lui, il est à présumer qu'elle est vaginale.

Quant au diagnostic entre la hernie inguinale ordinaire et la hernie enkystée de la tunique vaginale, il ne peut être établi que par l'opération ou par l'autopsie. Heureusement il n'y aurait pas une grande utilité pratique à le faire à l'avance.

3° Dans les cas de hernie péritonéale peqt-on distinguer si elle est inguinale externe ou inguinale interne? On n'a pas à douter qu'elle soit inguinale externe, lors-" que la tumeur suit positivement un trajet oblique de bas en haut et de dedans en dehors dans l'épaisseur 46 la paroi abdominale. Mais lorsque le trajet est direct, on a autant de raisons pour croire à une iuguipalq Ç3(:terne dont les deux ouvertures se sont rapprochées et confondues qu'à une inguinale interne, et je ne connais aucun signe physique qui permette d'établir ce diagnostic. Assurément on pourrait être guidé par l'ancienneté de la hernie; car si, paraissant directe, elle était en même temps récente, ce serait une raison poujr la croire plutôt interne qu'externe. Mais combien il est rare d'observer l'étranglement dans une hernie récente, à moins qu'elle ne soit congénitale et par conséquent inguinale externe! Il semble qu'on devrait être éclairé

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par les rapports du cordon spermalique avec le pédicule et le corps de la hernie, car les notions anatomiques nous apprennent que ce cordon est en arrière de la tumeur dans l'inguinale externe, en dehors dans Tinguinale interne, et qu'on le reconnaît assez facilement à travers la peau, en cherchant surtout le canal déférent que sa consistance permet de distinguerassez bien. Mais, d'une part, le côté externe et le côté postérieur sont assez voisins l'un de l'autre, pour qu'à travers la peau et les couches sous-jacentes plus ou moins doublées de graisse, on ne puisse apprécier rigoureusement si le canal déférent est plutôt vers l'un que vers l'autre ; et, d'autre part, quand la hernie est ancienne (on sait que c'est le cas le plus fréquent lorsqu'il y a étranglement), les éléments du cordon se dissocient et s'éparpillent tellement qu'il n'est plus permis de tirer aucune conclusion de la situation du canal déférent et du paquet plus ou moins variqueux des veines spermatiques.

Les symptômes de l'étranglement, dans les cas que je suppose en ce moment, n'offrent rien de bien particulier. Avec les différences et les variétés individuelles que j'ai signalées plus haut, je dois dire que, par opposition aux grosses hernies inguino-scrotales, les petites offrent en général une marche plus rapide et un ensemble de troubles fonctionnels qui ne permettent pas, même à ceux qui restent partisans de cette doctrine, de s'arrêter longtemps à l'idée d'un faux étranglement. Parmi ces symptômes, il en est un surtout qui manque rarement, c'est la douleur intense au niveau du pédicule et dans tout le ventre. Cette douleur, qui contraste

avec la sensibilité ordinairement faible des hernies crurales, est-elle due à la présence d'un certain nombre de filets nerveux dans le trajet inguinal, ou à quelque autre cause ? Je ne puis me prononcer à cet égard ; je signale le fait, parce qu'il explique la facilité plus grande du diagnostic et la rareté des erreurs, les malades indiquant eux-mêmes le siège de leur souffrance, ce qui n'a pas toujours lieu, comme nous le verrons dans les cas de hernie crurale.

Parmi les hernies inguino-scrotales, il en est une, la vaginale testiculaire, qui s'étrangle quelquefois le jour de sa première apparition, et dans laquelle, à cause sans doute de l'étroitesse de l'ouverture périlonéale, les accidents prennent une marche promptement grave. Le fait suivant en est un exemple. Je le rapporte sommairement, parce que c'est le seul dans lequel j'aie vu une hernie s'étrangler le jour même oii elle se montrait pour la première fois.

Hernie inguinale droite (vaginale testiculaire) étranglée le jour de son apparition. Opération après cinquanle et une heures. Etranglement aigu et très-serré. Péritonite. — Mort au bout de vingt-neuf heures. — Le jeune D. . . , âgé de vingt-trois ans, assure n'avoir jamais eu de hernie; au moins depuis qu'il se connaît, il n'a jamais porté de bandage et n'a pas vu paraître dans l'aine de tumeur qui rentrât et sortît alternativement. Sa mère déclare également que lorsqu'il était enfant elle ne lui a point connu de hernie.

Dans la soirée du 21 mai 1857, jour de l'Ascension, il fil, à la suite d'un dîner avec des amis, une pronie-

nade accompagnée de sauts multipliés et de courses dans le bois de Boulogne. Après s'être livré pendant environ deux heures à ces exercices, il sentit, sans avoir remarqué le moment où la hernie s'était produite, une douleur dans l'aine droite, et portant la main dans cet endroit, il trouva une tumeur qui descendait jusque dans les bourses, et dont jusque-là il n'avait jamais constaté l'existence. Bientôt il fut pris de coliques violentes, et vomit son dîner en plusieurs fois.

Ramené chez lui à- huit heures du soir, il venait toute la nuit, aussi bien après avoir bu que sans boire, et continua à souffrir violemment du ventre. Dans la matinée du 22 il consulta un de ses amis, très-jeune étudiant en médecine, qui ne vit dans ces accidents que ceux d'une très-forte indigestion et conseilla des moyens insignifiants. Les douleurs et les vomissements continuèrent. Le 23, dans l'après-midi, la famille inquiète fit demander pour la première fois l'avis d'un médecin éclairé, M. le docteur Allibert, qui constata chez le patient un état d'anxiété et de douleur très-grande, avec un ballonnement du ventre et des vomissements brunâtres d'apparence fécaloïde. Il essaya le taxis sans chloroforme pendant dix à quinze minutes, et trouvant june grande résistance, déclara l'opération urgente.

Appelé à huit heures et demie du soir le 23, cinquante et une heures environ après le début des accidents, je constatai la couleur brunâtre des matières vomies, l'absence des garderobes et des gaz slercoraux depuis le début des accidents, le ballonnement du ventre, un hoquet fréquent, des souffrances toujours

HERNIES INGUliNALES ÉTRANGLÉES. 363

vives. Cependant le pouls n'était ni faible ni fréquent, le faciès n'était pas altéré. Je trouvai dans Faine et dans le scrotum, à droite, une tumeur résistante qui descendait jusqu'en avant du testicule. La hernie était donc congénitale, et comme les symptômes fonctionnels avaient pris un accroissement rapide, que les vonjissements fécaloïdes, le ballonnement et le hoquet avaient paru avant l'expiration de quarante-huit heures, j'en conclus que sans doute il s'agissait d'un étranglement très-serré siégeant au niveau d'un orifice étroit de la tunique vaginale non oblitérée.

Cependant, comme il ne s'était écoulé que cinquante et une heures, et que le chloroforme n'avait pas été enaployé pour le taxis, je crus devoir d abord recourir à ce moyen, avec la prudence exigée par la gravité des circonstances.

Le malade fut bien endormi et j'exerçai pendant plus d'un quart d'heure les pressions méthodiques du taxis, avec deux mains seulement. Trouvant, comme je m'y attendais, une très-grande résistance,je ne continuai pas davantage et je procédai tout de suite à l'opération. Je pris soin de faire mon incision sur le trajet inguinal, de manière à arriver facilement sur Torifice supérieur, en la prolongeant à trois travers de doigt au-dessus de l'anneau inguinal externe. L'étranglement était bien positivement au niveau de l'orifice supérieur. Il était tellement serré que j'essayai vainement de dilater avec mon doigt, et que j'eus beaucoup de peine à introduire l'extrémité du bistouri boutonné pour débrider en haut et en dehors.

L'anse intestinale était longue de 5 centimètres et d'un rouge foncé, sans perforation ni gangrène. Il y avait une certaine quantité d'épiploon rouge foncé que je laissai dans la plaie après avoir réduit l'intestin. Le testicule se présenta, lorsque cette réduction fut faite, ce qui ne nie laissa aucun doute sur le caractère de la hernie: c'était bien une hernie vaginale (congénitale).

Nous ne pûmes obtenir de garderobes que le lendemain à dix heures du soir, à la suite de plusieurs lavements purgatifs. Le ventre resta ballonné. Les vomis-' sements continuèrent, et le malade succomba dans la nuit du 24 au 25 vers deux heures du matin.

Pour les indications générales du traitement des hernies inguino-scrotales modérément volumineuses, je n'ai qu'à renvoyer aux généralités (pages 204 etsuiv.). Je ferai remarquer seulement que le taxis avec chloroforme peut encore être aidé avantageusement par la bande de caoutchouc; celle-ci peut même être laissée en place pendant quinze à vingt minutes avant l'administration du chloroforme, puis si elle ne suffit pas pour obtenir la réduction, on endort le malade et l'on ajoute à la pression exercée par la bande celle des mains. Quant aux particularités de l'opération, je les indiquerai en terminant.

IIL — La hernie est interstitielle ou inguino-pubienne, c'est-à-dire n'est pas du tout descendue dans le scrotum. L'étranglement se fait alors presque toujours au niveau de l'orifice supérieur. On ne le trouve sur un autre point du canal inguinal qu'exceptionnellement,

dans le cas, par exemple, où il est produit par un premier collet descendu au-dessous de la place qu'il occupait primitivement.

Cette hernie peut encore avoir pour sac la tunique vaginale, oblitérée dans sa portion scrotale et non oblitérée dans sa portion funiculaire. Mais la hernie congénitale funiculaire étant beaucoup plus rare que Tinguinoscrotale, on ne devra pas s'attendre à rencontrer fréquemment l'étranglement dont il s'agit. D'ailleurs on ne pourrait pas faire de diagnostic rigoureux, car on ne serait guidé pour reconnaître la nature du sac, ni par les rapports avec le testicule, ni par aucun autre signe physique. Ajoutons, d'ailleurs, que ce diagnostic n'aurait pas d'importance pour le traitement.

La seule question de diagnostic qui puisse se présenter, est de distinguer cette hernie de la crurale. Il n'y aurait aucune difficulté à ce sujet, si les rapports ne changeaient jamais, car la hernie inguinale interstitielle devrait se trouver toujours au-dessus du niveau de l'arcade crurale, ou si on l'aime mieux, au-dessus d'une ligne tirée de Tépine iliaque antéro-supérieure à l'épine du pubis. Mais lorsque la tumeur est ancienne et un peu grosse, lorsque les tissus sont mous et flasques, comme chez les vieillards ou chez les adultes qui ont beaucoup maigri depuis quelque temps, alors la hernie inguinale peut descendre vers la partie supérieure de la cuisse, et la crurale remonter vers la paroi abdominale. De là la possibilité d'une erreur de diagnostic qui pourrait avoir quelques inconvénients pour le taxis, parce qu'on ne dirigerait pas convenablement les efforts de

pression, mais qui n'eu aurait pas beaucoup pour la herniotomie, parce que dans l'un et dans l'autre cas il faudrait faire le débridement multiple.

Parmi les moyens conseillés pour établir ce diagnostic, il en est trois qui, réunis, jugent promptement la question :

1° Lorsque la hernie est inguino-interstitielle, la ligne idéale ou réelle tirée de l'épine iliaque à l'épine du pubis, laisse une portion plus considérable de la tumeur au-dessus d'elle qu'au-dessous. C'est le contraire lorsque la hernie est crurale.

2° En appliquant un doigt sur l'épine du pubis, après avoir relevé, si elles sont un peu affaissées, les parties molles, et en appréciant la situation de la tumeur par rapport à celle épine, on doit admettre que la hernie est inguinale si elle est au-dessus de ce niveau, crurale si elle est au-dessous.

3* Il faut essayer de porter T indicateur dans l'anneau et le canal inguinal, en y refoulant la peau. Si la hernie est inguinale, on y sentira biîentôt la dureté et la tension de la tumeur; si elle est crurale, on n'y sentira rien, môme en faisant tousser le malade.