CHAPITRE II

DES HERNIES CRURALES.

La hernie crurale est celle qui sortant au-dessous de l'arcade fémorale vient proéminer à la partie antérieure et supérieure de la cuisse.

Elle est très-commune, et se rencontre plus souvent chez la femme que chez Thomme.

Elle a pour caractères généraux, lorsqu'on la compare à la hernie inguinale de devenir habituellement moins volumineuse, d'être moins douloureuse et moins gênante, lorsqu'elle est réductible, de s'étrangler plus facilement et de donner lieu à des étranglements plus serrés, plus réfractaires au taxis et plus promptement graves, si on les abandonne à eux-mêmes.

Étudions successivement la hernie crurale réductible et la hernie crurale irréductible par étranglement. Je renvoie pour les autres variétés de hernie irréductible aux généralités, parce que je n'aurais ici rien de spécial à signaler.

ARTICLE PREMIER

HERNIES CRURALES RÉDUCTIBLES.

J'examinerai d'abord les variétés et les caractères anatomiques, et pour cela j'établis tout de suite la distinction entre des variétés communes et des variétés insolites.

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§ i*', — - Variétés anatomlqnes communes.

La hernie crurale commune sortde l'abdomen par l'anneau crural, c'est-à-dire au niveau delà dépression que présente à l'état physiologique, le péritoine placé au-dessous de la fossette inguinale interne, péritoine doublé en ce point par la portion celluleuse que M. J. Cloquet a nommé septum crurale et A. Cooper, fascia propria. Cet anneau ou ce trou est limité : en avant, par Tarcade fémorale; en arrière, par l'aponévrose du muscle pectine, dépendance de feuillet profond du fascia lata ; en dehors, par la veine fémorale ; en dedans, par ce prolongement fibreux de l'arcade fémorale et du pilier externe de Tanneau inguinal que nous connaissons sous le nom de ligament de Gimbernat et qui vient s'insérer à la crête du pubis ou crête pectinéale, en se confondant avec l'aponévrose du pectine et formant ainsi l'épaississement fibreux considérable, que sir A. Cooper a eu le tort de décrire à part sous le nom de ligament pubien.

Il est à remarquer que l'anneau crural n'est pas à l'étal normal une ouverture réelle, puisqu'il est rempli et obstrué par le septum crural, par un ganglion et par des vaisseaux lymphatiques; mais c'est une ouverture possible ou facile à faire eu repoussant avec le doigt les parties molles dépressibles et extensibles qui se trouvent à son niveau.

Ce que nous faisons avec le doigt sur le cadavre, les viscères le font eux-mêmes pendant la vie sous Tin-

fluence des efforts ; ils refoulent le péritoine et le fascia propria, en dedans de l'artère épigastrique, laquelle, par conséquent correspond au côté externe du collet de la hernie.

Après avoir franchi l'anneau crural, les viscères se trouvent dans un espace interaponévrotique décrit par Scarpa sous le nom de canal crural, et qui est circonscrit : 1° par le feuillet superficiel du fascia lata, celui qui, abandonnant les vaisseaux fémoraux au côté externe du psoas, vient passer au devant d'eux et s'attacher à l'arcade fémorale, jusqu'au voisinage de celles des fibres de celte dernière qui, comme l'a démontré M. Manec, viennent constituer le ligament de Gimbernat; S"* en arrière par le feuillet profond du fascia lata^ celui qui, après avoir recouvert le muscle pectine en passant derrière les vaisseaux fémoraux, vient s'attacher à la crête du pubis, où il se confond avec le ligament de Gimbernat. Cet espace interaponévrotique est rempli par l'artère et la veine fémorales , en dedans de celle-ci par cinq ou six gros troncs lymphatiques qu'on ne voit bien qu'après les avoir injectés au mercure, et enfin par un tissu conjonctif lâche et abondant, habituellement pourvu de graisse, qui engaîne. tous ces vaisseaux et remplit, sans laisser de vide, tout Tespace qu'ils n'occupent pas.

Il est à noter que la paroi antérieure de l'espace interaponévrotique dont je viens de parler est bien moins étendu en hauteur du côté interne que du côté externe. Dans le premier sens, en effet, au niveau et au-dessus de l'embouchure de la saphène interne

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dans la veine crurale, le tissu fibreux de cette paroi antérieure cesse d'exister et semble présenter une vaste échancrure nommée fémorale (fosse ovale), au niveau de laquelle on ne trouve plus qu'une toile celluleuse adhérente en dehors avec le contour fibreux de Téchancrure, en avant avec le fascia super ficialis^ en arrière avec le tissu cellulaire qui engaîne les gros troncs sanguins et lymphatiques.

On comprend mieux toutes ces dispositions si Ton veut bien se rappeler qu'elles sont appropriées au trajet des vaisseaux. D'une part il fallait que Tartère et la veine crurale , après avoir été sous-aponévrotiques et profondes dans la plus grande partie de la cuisse, devinssent plus superficielles pour pénétrer dajis le bassin ; voilà pourquoi elles traversent \e fascia lala, se placent devant lui, mais en même temps celui-ci se dédouble comme pour les abriter encore un peu en-avant. D'autre part, il fallait que les troncs lymphatiques, après avoir longtemps rampé dans le fascia super ficialis ^ devinssent plus profonds pour aboutir dans le bassin. C'est pour cela que, conjointement avec la veine saphène interne et quelques autres ramuscules sanguins sans nom, ils traversent le tissu cellulaire qui remplit la fosse ovale, ou même plus haut et plus en dedans, celui qui remplit l'espace iuteraponévrolique.

Les auteurs modernes, depuis Thomson, ont nommé fascia crebriformis la portion celluleuse ainsi traversée par des vaisseaux lymphatiques et sanguins. Mais il faut qu'on le remarque bien, d'une part, cette lame n'a pas de limites bien tranchées, puisque le tissu conjonctif qui

la forme, se continue sans interruption avec le tissu cellulaire sous-cutané, et avec le tissu cellulaire profond qui sert de gaîne aux vaisseaux fémoraux. D'autre part le tissu qui limite le contour des ouvertures vasculaires. de ce fascia crebriformis à Tétat normal n'est pas fibreux, il est celluleux, c'est-à-dire souple et extensible; en quelques points peut-être il est fibro-cellulaire, mais là encore il présente plutôt l'extensibilité du tissu conjonctif que l'inextensibilité et la résistance du tissu fibreux.

Je continue d'appeler, avec A. Cooper, gatne des vaisseaux fémoraux le tissu conjonctif qui enveloppe dans l'espace interaponévrotique signalé plus haut (canal crural de nos prédécesseurs), l'artère et la veine fémorale, ainsi que les troncs lymphatiques. Mais le moment est venu de dire que cette gaîne a été décrite aussi sous le nom d'infundibulum fémorali-vasculaire. M. le docteur Demeaux, dans sa thèse sur la hernie crurale (Paris, juillet 1843), développant à ce sujet les travaux de Thomson, a dit que les vaisseaux fémoraux étaient entourés d'une gaîne cellulo-fibreuse, ayant la forme d'un entonnoir, et que cet entonnoir était pourvu d'une grande ouverture à son sommet pour l'artère et la veine fémorales, et de plusieurs petites ouvertures à sa partie interne pour les troncs lymphatiques. D y a là une première erreur, c'est que l'entonnoir ou cavité vide n'existe pas à l'état normal, on trouve seulement un tissu lâche qui peut se laisser déprimer de manière à eu permettre la formation artificielle assez facilement. Il y a de plus dans cette indication de tissu cellulo-

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fibreux quelque chose de vague, attendu que les caractères du tissu fibreux y sont beaucoup moins prononcés que ceux du tissu cellulaire. Il eût été bon d'ajouter d'ailleurs que les ouvertures internes de l'infundibulum sont les mêmes que celles qui sont indiquées par MM. Yelpeau et Malgaigne comme appartenant au fascia crébriforme (1).

(4 ) G*est chose assez difficile que d'établir des limites, bien compré* hcnsibles pour les commençants^ entre le feuillet superficiel de Tapo^ névrose fascia lata y \e fascia crebriformis et l'infundibulum de Thomson et Demeaux. Pour quelques anatomistes et notamment pour M. Richet (y^nat. c/iir., 2*édit., p. 973),le /iascfa crebriformis est la continuation en dedans, au niveau de la veine saphéne et jusqu'au ligament de Gimbemat, du feuillet superficiel du fascia lata, et c'en est tellement la continuation que pour lui c'est la même aponévrose, fascia crebriformis ou partie interne du fascia lata. Pour d'autres et notamment pour Thomson, qui le premier a prononcé le nom de lame criblée ou fascia crebriformis^ ce dernier est une membrane distincte qui bouche la fosse ovale limitée par la grande échancrure ou ouver* ture que présente au devant de la veine fémorale le feuillet superficiel dufascia lata. En tout cas, Thomson, de même queM.Richet, admet sur le fascia crebriformis l'existence des ouvertures destinées au passage des vaisseaux lymphatiques, de ces ouvertures qui aujourd'hui pour tout le monde jouent le rôle principal dans l'étude de la hernie crurale. Mais voici maintenant que M. Demeaux fait descendre en avant et en bas son entonnoir jusqu'au point où Ton plaçait le fascia crebriformis^ et surtout place sur la paroi de cet entonnoir les ouvertures destinées aux lymphatiques, que jusque-là on avait dit exister dans Tépaisseur de fascia crebriformis. Que les élèves ne se préoccupent pas trop de ces difficultés. Les divergences sont plus apparentes que réelles ; ils trouveront dans leurs dissections deux choses incontestables, la première est un fascia mince, celluleux, extensible, non fibreux, placé au devant et en dedans de la veine fémorale. Ce fascia est percé de

GOSSELIK. 25

Continuons à étudier la marche et le mode de forma^ tion de la hernie crurale. Nous avons laissé les viscères au niveau de Tanneau crural. Tant qu'ils restent là, la hernie est petite et profonde, c'est la pointe de hernie; mais il n'en est pas longtemps ainsi. Pressés incessamment par les eflTorts, et rencontrant au côté interne de la veine fémorale très-peu de résistance delà part delà gaîne celluleuse, ils refoulent cette dernière et creusent

trous vasculaires, et il se continue : 1 ^ en avant avec le fascia superficialis en lui adhérant ; 2° en arrière avecle tissu cellulaire de Tespace interaponévrotique qu'on avait nommé canal crural, tissu cellulaire qui forme Tinfundibulum de Thomson et Demeaux ; et 3° à sa périphérie avec la portion fibreuse du feuillet superficiel du fascia lata. En raison de cette dernière continuité, j'admettrais voloatiers avec M. Richet, que le fascia crébriforme est une dépendance et une suite de ce dernier. Mais comme il y a entre les deux feuillets une différence fondamentale de structure, et que cette différence est capitale dans rhistoire de la hernie crurale, j'aime mieux n'appeler fascia lata que la portion franchement fibreuse, et appeler fascia crebriformis la lame celluleuse et extensible placée au niveau de la fosse ovale et prolongée jusqu'au ligament de Gimbernat. Mais je me hâte d'ajouter que, par sa face profonde, ce fascia se confond intimement avec le tissu cellulaire de l'entonnoir ou gaîne des vaisseaux, et que les petites ouvertures qui existent sur le fascia crebriformis se continuent sous forme de canaux dans ce même tissu cellulaire. Vienne une hernie crurale, elle crée l'entonnoir, jusque-là virtuel ; en refoulant en tous sens le tissu cellulaire, elle donne des limites plus étendues au fascia crebriformis et change en de simples orifices les canaux celluleux que pa^ couraient les troncs lymphatiques. On ne s'étonnera donc pas si, daai la suite, je me sers habituellement du mot ouvertures du fascia ers* briformis^ et Ton se rappellera que, dans ma pensée, ces ouverturei appartiennent aussi bien à la gaine des vaisseaux fémoraux qu'an fascia placé en dehors d'elles.

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ainsi l'entonnoir indiqué par M. Demeaux. Mais la résistance étant moindre au niveau des ouvertures que traversent les lymphatiques, ils élargissent une ou plusieurs de ces ouvertures, les franchissent et arrivent ainsi au niveau de la fosse ovale dans le tissu cellulaire sous-cutané. Les variétés les plus importantes sont celles qui concernent la situation du pédicule. Il est plus en bas, plus en dehors et plus en avant lorsque les viscères ont traversé une des ouvertures les plus inférieures du fascia crébriforme ; il est plus en haut et plus en dedans lorsqu'ils ont traversé un des orifices les plus élevés. Soit parce que ces derniers sont ordinairement un peu plus larges, soit pour toute autre raison , c'est dans ce dernier sens, en haut et en dedans, que le fascia crebriformis est le plus souvent traversé et que se trouve habituellement le pédicule. En outre, comme la partie la plus interne et la plus élevée du fascia crebriformis est en définitive très-près de l'anneau crural , il ne faut pas s'étonner si la variété la plus commune est celle dans laquelle le pédicule est limité ou semble limité en avant par l'arcade crurale, et en dedans par le ligament de Gimbernat, ce qui explique comment nos prédécesseurs ont pu considérer l'ouverture herniaire comme formée par l'anneau crural lui-même, tel que l'anatomie l'admet. Voici cependant où est la différence : l'anneau crural de l'anatomie normale n'a pas d'autres limites en dehors que la veine fémorale, en arrière que le pectine et la branche horizontale du pubis. Au contraire, Tanneau de la hernie crurale est parfaitement circulaire, limité en dedans par une petite portion fibreuse qui se con-

fond avec le ligament de Gimbernat et par ce ligament lui-même, lorsque le contour de l'ouverture du fascia crébriforme a été refoulé jusqu'à lui; en avant il est limité de la même manière par Tarcade crurale, et en dehors et en arrière par un contour non interrompu, qui empêche le contact immédiat du collet du sac avec la veine fémorale et Taponévrose du pectine. Ce contour est celui de l'ouverture vasculaire du fascia crébriforme dilatée par la présence des viscères.

Un autre point étroitement lié au précédent est relatif à la structure de ce contour. Quand nous disséquons la région inguino-crurale sur un sujet non atteint de hernie, et qu'après avoir enlevé au devant des vaisseaux fémoraux le feuillet superficiel du fascia lata, nous examinons le tissu cellulaire de la gaîne et du fascia crébriforme, si surtout, comme je l'ai fait souvent, nous nous livrons à cette étude après avoir injecté préalablement au mercure les lymphatiques du membre inférieur, nous sommes frappés de l'apparence celluleuse, de la souplesse et de l'extensibilité des ouvertures du fascia crébriforme. Ceci nous fait comprendre qu'au moment de la formation de la hernie, ce tissu soit aisément refoulé jusqu'au niveau du ligament de Gimbernat.

Si, au contraire, nous disséquons la même région, et je l'ai fait plusieurs fois, sur un sujet atteint de hernie crurale, nous sommes frappés de trouver l'anneau qui circonscrit le pédicule de la hernie tout à fait fibreux, c'est-à-dire blanc, résistant, inextensible ou très-peu extensible. Cet étal fibreux est quelquefois simplement

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linéaire. D'autres fois il s'étend à 2, 3 ou 4 millimètres au delà desquels le tissu redevient celluleux, comme dans les cas où il n'y a pas de hernie. Et si, au lieu de disséquer un sujet atteint de hernie crurale réductible, nous en disséquons un qui ait été atteint, peu de temps auparavant, d'une hernie crurale étranglée, ou si seulement nous cherchons à apprécier pendant le cours ou à la fin d'une opération de débridement, l'état du contour de l'anneau herniaire, nous sommes frappés de sa résistance, de son inextensibilité, qualités que ne saurait présenter le tissu conjonctif normal de la gaîne des vaisseaux, et qui nous font songer immédiatement à l'existence du tissu fibreux.

A quoi tient donc cette différence si tranchée et si importante pour la marche de l'étranglement, entre les ouvertures du fascia crébriforme normal et ces mêmes ouvertures lorsqu'elles ont été traversées par une hernie? A une modification dont j'ai déjà parlé plus haut (pag. 8 et 101), savoir, la transformation du tissu conjonctif en tissu fibreux, ou si l'on veut la substitution d'un contour inextensible et rigide à un contour souple et extensible. C'est là un fait aussi simple que vrai, mais on a oublié de le dire jusqu'à présent, et quoique j'aie signalé le phénomène général de cette transformation et l'application particulière que je viens de développer, dans mes leçons d'anatomie et de chirurgie depuis l'année;i862, j'ai le regret de voir que cette notion n'est pas encore vulgarisée, et qu'à cause décela, l'anatomie et l'étranglement de la hernie crurale sont restés enveloppés d'un nuage qui devrait à tout jamais disparaître.

De tout ce qui précède il résulte que le trajet de la hernie crurale ordinaire n'est pas aussi indiqué et aussi préparé à l'avance que celui de la hernie inguinale, et que l'anneau crural normal, comparable à l'orifice supérieur du canal inguinal, est le seul point de ressemblance que présentent les deux trajets herniaires. On a bien dit qu'il existait une hernie crurale interstitielle, analogue à la hernie inguinale de ce nom. Ceci est vrai, peut-être, lorsque la hernie doit sortir un jour par une des ouvertures les plus basses du fascia crebriformis ^ mais comme le plus souvent elle s'échappe par une ouverture très-élevée, et avant d'avoir eu le temps de creuser, de déplacer beaucoup le tissu cellulaire, il en résulte que le plus souvent la hernie est complète d'emblée. Ce qui frappe surtout, quand on approfondit ce sujet, ce sont les différences qui existent entre la hernie inguinale et la hernie crurale. La hernie inguinale parcourt un canal interaponévrotique bien défini et non contesté, la crurale parcourt un trajet aponévrotique trop court pour mériter le nom de canal crural. Lorsqu'il existe une distance réelle entre un orifice supérieur et un inférieur, alors ce n'est pas un canal fibreux naturel que la hernie a parcouru, c'est un canal accidentel qu'elle a créé elle-même, et ce canal est bien plus celluleux que fibreux. Tandis que les ouvertures et le trajet de la hernie inguinale existent normalement, le plus ordinairement l'ouverture unique des hernies crurales est accidentelle, et accidentelle de deux façons : d'abord parce que cette ouverture à peine visible dans l'état normal, surtout lorsque les lymphatiques

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ne sont pas injectés, devient très-évidente, et ensuite, ce que Ton n'a pas dit jusqu'ici, parce que le tissu qui la forme passe fréquemment, par le fait même de l'existence de la hernie, de l'état celluleux à l'état fibreux.

Dans la hernie crurale, en un mot, les viscères, en descendant, créent le trajet et Touverture bien plus que ne le fait la hernie inguinale. Si la descente se fait par hasard par la partie la plus inférieure du fascia crébriforme, les viscères parcourent bien un certain trajet dans le canal crural de nos prédécesseurs (gaîne celluleuse des vaisseaux fémoraux), et traversent bien deux ouvertures, l'anneau crural des anatomistes et l'ouverture agrandie du fascia crébriforme ; mais dans les cas les plus ordinaires, la hernie s'échappant par la partie la plus interne et la pins élevée du fascia crebriformisj il n'est plus possible de trouver ni un canal, ni deux ouvertures; on n'a plus qu'un orifice plus ou moins étroit, plus ou moins résistant, suivant que la transformation fibreuse Ta plus ou moins envahi. Cet orifice, que j'appelle \ anneau crural herniaire^ est bien près de l'anneau crural anatomique, préalablement traversé d'ailleurs par les viscères, il est même en partie confondu avec lui, puisque les parties antérieure et interne du fascia crébriforme sont à peu de distance de Tarcade fémorale et du ligament de Gimbernat, et se confondent avec eux en subissant la transformation fibreuse.

J'ai supposé jusqu'ici que la gaîne et les orifices étaient dilatés par le péritoine que repoussent l'intestin seul ou l'intestin et l'épiploon. Mais on se rappelle que, d'après mes dissections, je suis porté à croire que la, formation

392 HERNIES ëlN PARTICULIER.

du sac est préparée quelquefois par la descente préalable d'un peloton adipeux sous-péritonéal (voy. page 20). La hernie crurale une fois formée n'arrive pas souvent, ainsi que je l'ai dit, à des dimensions considérables. Quand elle y arrive, c'est sans doute parce que, en vertu d'une prédisposition individuelle inexplicable, la transformation dont j'ai parlé n'a pas lieu, et que, les efforts agissant toujours, rien n'empêche les viscères de sortir de plus en plus, en surmontant les obstacles d abord assez forts, puis de moins en moins résistants des tissus fibreux naturels, lesquels se laissent vaincre plus facilement que les tissus fibreux accidentels. Dans les cas les plus fréquents, il est probable qu'au contraire la transformation s'opère assez vite et assez tôt pour apporter un obstacle à l'amplialion de la hernie. Nous verrons que la même raison explique la fréquence de l'étranglement et ses dangers.

Enveloppes et parties contenues, — La hernie a au devant de son corps, la peau, le tissu cellulaire souscutané plus ou moins pourvu de graisse, et le sac doublé par le fascia propria souvent très-graisseux lui-même; par fois aussi l'on rencontre quelques ganglions lymphatiques. Il en résulte que, suivant les variétés individuelles, le sac est séparé de la peau par des couches graisseuses plus ou moins abondantes, et quelquefois par des épanchements séreux qui se sont faits entre les pelotons adipeux.

Quant aux parties contenues, c'est rarement l'épiploon seul, c'est bien plus souvent l'intestin grêle seul ou accompagné d'un peu d'épiploon. Lorsque la hernie

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est peu volumineuse, elle renferme habituellement une anse incomplète.

Rapports. — Je n'ai pas à m'élendre sur les rapports du corps de la hernie que j'ai suffisamment indiqués en décrivant le mode de formation, je rappellerai seulement ceux du collet ou pédicule. Ce collet est, en avant, voisin de l'arcade fémorale près du point où les fibres de celle-ci vont s'infléchir pour former le ligament de Gimbernat; en arrière il avoisine le muscle pectine et son aponévrose ; en dedans il est très-près du ligament de Gimbernat, si près même chez beaucoup de sujets, qu'il serait impossible de trouver une ligne de démarcation entre ce ligament et Tanneau herniaire. En dehors il est en rapport avec la veine fémorale, par rinlermédiaire du fascia crebriformis plus ou moins refoulé vers le vaisseau, mais toujours au moins à la distance de & à 5 millimètres. Nous savons que l'artère épigastrique côtoie la partie externe du collet du sac. Quant à l'artère obturatrice, lorsqu'elle vient de l'épigastrique à une certaine hauteur, elle contourne la partie interne de ce môme collet, mais elle reste de même que l'épigastrique à 3 ou 4 millimètres du contour de l'anneau herniaire, en sorte que, à la condition de ne pas faire des débridements trop étendus, on qo court pas risque de les blesser pendant l'opération.

§ 2. -— Variétés anatomlqnea InaolNca.

Je les signalerai rapidement, parce (Qu'elles ont peu d'intérêt pratique, chacune d'elles ayant élé trop rare-

ment observée pour qu'on puisse la reconnaître pendant la vie du malade. Le diagnostic, s'il était possible, n'offrirait d'ailleurs qu'une médiocre importance pour la thérapeutique.

!'• variété. — La hernie sort en dehors de l'artère épigastrique par la fossette péritonéale externe. L'artère épigastrique est en dedans du collet. C'est la hernie crurale externe, par opposition à la commune, qui est crurale interne. Elle a été rencontrée sur le cadavre par Arnaud et M. Demeaux.

2* variété. — L'intestin repousse le péritoine en dedans de l'artère ombilicale, au lieu de le repousser entre cette artère et Tépigastrique. M. Demeaux en a disséqué plusieurs exemples, dans lesquels la hernie suivait d'ailleurs le trajet ordinaire.

â'' variété. — La hernie descendue soit en dedans, soit en dehors de l'artère ombilicale, peut rencontrer une éraillure du ligament de Gimbernat, l'agrandir, rt avoir ainsi pour ouverture principale un trou^ de ce ligament. M. le docteur Legendre, dans une intéressante monographie sur quelques variétés rares de la hernie crurale (Paris, 1858), donne avec raison à cette variété le nom de hernie de Laugier, parce que cal habile chirurgien est le premier qui en ait donné la description dans les Archives générales de médecim (1833, 2* série, t. II, p. 27). Depuis cette époque, quatre exemples analogues à celui de M. Laugier ont été rencontrés sur le cadavre par MM. Cruveilhier, Demeaui, Legendre et Bastien. Tous cinq sont consignés dans le travail déjà cité de M. Legendre, qui a représenté b

HERNIES CRURALES RÉDUCTIBLES. 395

disposition des parties sur plusieurs planches. Un autre fait, intéressant en ce sens que le diagnostic avait été posé avant l'opération du débridement, a été observé en 1860 par M. le professeur Jarjavay, et consigné dans un mémoire de M. le docteur Tirman, sur quelques variétés de hernies {Gazette des hôpitaux, 1860).

Je ne veux pas cacher que des doutes me sont venus sur la justesse de Tinterprétation dans tous ces cas. Qu'on veuille bien remarquer deux choses : l'étendue du ligament de Gimbernat est variable suivant les sujets; son bord externe s'arrête tantôt à 2 ou 3 millimètres plus loin, tantôt à 2 ou 3 millimètres plus près de la veine fémorale. En second lieu, ce bord reçoit l'insertion de la partie la plus élevée et la plus interne du fascia crébriforme, là où sont les ouvertures lymphatiques que s'approprie la hernie crurale, et enfin, quand ces trous ont pris la structure fibreuse, la partie interne de leur contour est comme fondue avec celui du ligament de Gimbernat. Je ne vois donc pas comment on peut s'y prendre pour savoir si un orifice herniaire placé un peu plus en dedans que d'habitude appartient plutôt au ligament de Gimbernat perforé anormalement, qu'au fascia crebriformis prolongé un peu plus en dedans qu'à l'ordinaire. Je développerais peut-être longuement ma pensée à cet égard, si je voyais une utilité pratique à supprimer la hernie à travers le ligament de Gimbernat. Mais, en définitive, cette variété se reconnaît rarement pendant la vie, et si on la reconnaît, on ne recommande rien de spécial pour son traitement, môme en cas d'étranglement. Dans ces

conditions je n'ai pas besoin de la critiquer. Elle est née à une époque où les connaissances générales sur le mode de formation de la hernie crurale étaient insuffisantes, et où l'on ne connaissait pas les transformations fibreuses du fascia crebriformis , Ces notions une fois répandues, elle sera plus difiBcilement admise.

4' variété. — La hernie est double, en ce sens qu'un sac herniaire descend par une des ouvertures du fascia crébriforme, et un autre par une autre ouverture placée un peu plus haut ou un peu plus bas. Des exemples de ces hernies doubles ont été observés par MM. J. Cloquet et Demeaux. J'ai opéré de hernie étranglée, en 1846, à l'hôpital de la Pitié, une femme qui m'a présenté cette disposition tout à fait inattendue. En disséquant les couches extérieures, je tombai dans une cavité séreuse qui était vide, et par laquelle uu effort fit bientôt sortir une anse intestinale qui sans doute était réduite au moment de l'opération. J'étais alors au début de ma carrière chirurgicale, je remplaçais un chef de service hautement et justement estimé, Auguste Bérard; je sentais ma responsabilité gravement compromise par une opération inutile faite sur une hernie que j'avais crue étranglée et qui ne l'était pas. Cependant, encouragé par tous les commémoralifs et par tous les symptômes fonctionnels qui étaient bien ceux d'un étranglement intestinal, je prolongeai mes recherches. Je trouvai en dedans un autre sac herniaire contenant une anse incomplète très-fortement étranglée, très-noire, mais non gangrenée.

5' variété. — M. Legendre décrit sous le nom de

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hernie de Hessdbach, une variété dans laquelle la hernie ayant son collet en haut et en dedans comme à l'ordinaire, offre un ou deux prolongements diverticulaires de son corps à travers d'autres ouvertures du fascia crebriformis. Cet habile anatomiste assure en avoir disséqué un exemple, qui serait le second, celui d'Hesselbach étant le premier. J'avoue ne pas bien comprendre comment une hernie dont le collet sort par une des ouvertures du fascia crébriforme, pourrait laisser sortir son corps par d'autres ouvertures du même fascia. Je crains qu'il y ait ici une interprétation inexacte, et que les bosselures offertes par le corps des deux hernies dont il s'agit aient été dues à la résistance un peu moins grande sur deux points, du tissu conjonctif rencontré par le corps de la hernie au delà du fascia crebriformis. Ce seraient des hernies multilobées crurales analogues à celles que le professeur Marjolin avait signalées dans sa thèse sur l'opération de la hernie inguinale (Paris, 1812), tant d'après sa propre observation que d'après celle de Saviard et d'Antoine Dubois.

Du reste, l'interprétation de Hesselbach étant sans danger pour la pratique, je serai aussi accommodant pour elle que pour la hernie à travers le ligament do Gimbernat , et je m'abstiendrai d'accumuler contre elle les objections.

6' variété, — La hernie, après avoir traversé le fascia crébriforme, envoie par son corps deux prolongements diverticulaires qui sortent à travers des éraillures du fascia super ficialis. Indiquée par A. Coopcr, cette hernie est appelée par M. Legendre, hernie d'A. Cooper. C'est

398 HERNIES EN PARTIClJLIEfl.

une autre explication des hernies multilobées indiquées par Marjolin. 11 me semble que le jscalpel le plus habile sera toujours embarrassé pour déterminer si les bosselures en question ont simplement distendu les points trop faibles du fascia superficialis ou si elles Tout traversé. C'est là d'ailleurs une question sans intérêt clinique.

7' variété. — Celle-ci, décrite pour la première fois par M. Jules Cloquet, consiste dans cette anomalie bizarre, que la hernie, après avoir franchi l'anneau crural, au lieu de se diriger en avant et en bas, et de sortir par une des ouvertures du fascia crebriformisy se porte en arrière, vient rencontrer une éraillure de l'aponévrose pectinéale et s'engager entre cette aponévrose et le muscle pectine. M. Legendre l'appelle hernie pectinéale, ou de J. Cloquet.

J'ai tenu à faire connaître ces variétés, afin de ne pas me laisser accuser d'omissions ; mais elles sont tellement rares, et leurs détails anatomiques ont si peu d'applications dans la pratique, que je me garderai bien d'y revenir dans la suite de ma description.

§ 3. — Étiologie.

On n'observe pas la hernie crurale dans Tenfance; elle est très-rare avant vingt-cinq ou trente ans.

Elle parait moins fréquente que la hernie inguinale, dans la proportion de un à deux, en comprenant bien entendu les deux sexes.

Pourquoi la femme est-elle particulièrement pré-

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disposée à la hernie crurale? Certaines causes anatomiques peuvent l'expliquer. D'abord l'anneau crural est un peu plus grand chez elle que chez Thomme, car l'espace compris entre l'épine iliaque antérieure et supérieure et l'épine du pubis est plus étendu, la crête iliaque étant rejetée en dehors. En outrey cet espace est rempli par les mêmes oi^anes que chez l'homme, et ces organes, tels que le psoas, le pectine^ les aponévroses, sont cependant un peu moins développés, les vaisseaux eux-mêmes sont moins volumineux et prennent moins déplace.

M. Nivet a fait jouer un rôle à la distension du ventre par la grossesse ; mais M» Malgaigne fait observer avec raison que cette distension et TafiFaiblissement qui en résulte portent bien plus sur le canal inguinal que sur l'anneau crural. Il vaudrait mieux dire, peut-être, que la grossesse fatigue quelques femmes, fait disparaître une certaine quantité de graisse au niveau de l'anneau crural comme partout ailleurs, et que celte disparition affaiblit d'autant sa résistance.

Causes occasionnelles, — Ce sont toujours les efibrts physiologiques et antiphysiologiques. La hernie crurale se montre souvent d'une manière subite à la suite d'un effort violent ; mais il est bien probable , quand on rencontre cette apparence de formation brusque^ que la hernie existait déjà depuis un certain temps, soit à l'état de pointe, soit à l'état de sac attiré par la sortie préalable delà graisse sous-péritonéale, ainsi qu'il a été dit à la page 26, et que le dernier effort l'a fait arriver sous la peau et les couches sous-cutanées.

§ &. -— SymptAiiica et proBoatlc.

Dans une première période que nous ne voyons presque jamais, les viscères occupent Tinfundibulum, après avoir firanclii Tanneau crural ; la tumeur est profonde, ne fait aucun relief à l'extérieur, et il n'y a aucune douleur. La lésion passe inaperçue pour le sujet qui la porte, et, à plus forte raison, pour le chirurgien.

Dans une période plus avancée, la hernie crurale a franchi Tune des ouvertures du fascia crebriformis , elle est arrivée sous le fascia superficialis et présente tous les caractères des hernies réductibles, caractères sur lesquels il est inutile de revenir.

Indiquons seulement quelques particularités qui lui sont propres. Elle est ordinairement arrondie, dépasse rarement le volume d'une châtaigne, d'une noix, d'un marron. J'en ai cependant vu qui étaient grosses comme une pomme d'api ; un volume excessif comparable à celui d'une grosse pomme de reinette est chose exceptionnelle. Elle a un pédicule qui est placé profondement et plus en dedans que le corps de la tumeur, lequel a une certaine tendance à remonter un peu en dehors.

Les signes fonctionnels font presque toujours défaut. Rarement il y a des coliques, des troubles de la digestion, plus rarement encore ces douleurs névralgiques que nous avons indiquées à propos des hernies inguinales. Beaucoup de malades, surtout les femmes, ne souffrent pas, ne sentent pas leur hernie et ne s'en

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occupent pas, ignorent même qu'elles eu ont une. Quelquefois elles ont remarqué dans la r^on inguinocrurale une tumeur anormale, mais n'en souffrant pas, et surtout répugnant à se soumettre à un examen direct, elles ne se soignent pas. Nous ne sommes consultés pour des hernies crurales réductibles que par des hommes, ou par les quelques femmes auxquelles la tumeur occasionne des coliques et des malaises, particulièrement pendant les efforts.

Diagnostic. — Le diagnostic est ordinairement facile. On a bien parlé d'erreurs commises à l'occasion de varices de la veine saphène, d'abcès par congestion, de ganglions enflammés et douloureux. Mais ces erreurs sont aisément évitées par ceux qui savent qu'une varice de la saphène augmente de volume dans la station verticale bien plus que par la toux, et que la compression exercée quelques instants sur l'anneau pendant que le malade est debout, facilite Taccroissement de la tumeur^ tandis que c'est le contraire pour la hernie. Elles sont encore évitées par ceux qui ont soin, dans les cas de tumeur réductible en partie, de chercher s'il n'y a pas, de la région iliaque à la région fémorale, une fluctuation qui ferait bien vile reconnaître une collection purulente. Quant aux ganglions enflammés, ils ne sont pas réductibles, et conséquemment ne peuvent être pris pour une hernie du genre de celles dont nous nous occupons en ce moment.

On s'est beaucoup arrêté à la question de diagnostic entre la hernie crurale et la hernie inguinale. Si la hernie est réductible, le diagnostic a une certaine im-

GOSSKLIN. 26

portance pour le choix du bandage. La hernie inguinoscrotale ou inguino-pubienne ne laisse aucun doute. 11 ne peut y avoir de difficultés que pour établir la distinction entre la hernie inguinale interstitielle et la hernie crurale, non pas dans tous les cas, mais dans ceux où il s'est produit un relâchement tel de la paroi abdominale, qu'une portion de cette paroi empiète sur la partie supérieure de la cuisse, et dans ceux où, en même temps, il existe un certain degré d'embonpoint.

A. Cooper conseille, comme je l'ai dit à propos de l'inguinale interstitielle étranglée, de rechercher Tépine du pubis. Si la tumeur herniaire est au-dessus du niveau de cette épine, c'est une hernie inguinale; si elle est au-dessous, c'est une hernie crurale. Pour tirer parti de ce signe, il faut refouler en haut, avec la main, la partie inférieure de la paroi abdominale.

Amussat avait insisté sur un autre moyen dont j'ai parlé également. Il tirait une ligne de l'épine iliaque à Tépine du pubis, et obtenait ainsi la direction de l'arcade crurale. La hernie doit être inguinale si elle est au-dessus de cette ligne, crurale si elle est au-dessous. Ici, il faut encore relever fortement la paroi abdominale avec la main, et ne pas oublier la petite modification que j'ai apportée à ce procédé, en disant qu'il fallait s'attendre à trouver, non pas la totalité, mais une portion plus considérable de la tumeur au-dessus ou au-dessous de la ligne en question (page 366).

M. Nivet avait conseillé de porter le doigt tout le long de l'arcade crurale pour sentir sa résistance ; mais,

HERNIES CRURALES RÉDUCTIRLES. 403

dans la plupart des cas, le tissu fibreux est relâché, et l'on ne sent plus Tarcade fémorale.

M. Malgaigne a donné deux autres moyens de diagnostic qui ont une grande valeur: l°On commence par réduire la tumeur, et l'on cherche à mettre le doigt dans l'ouverture par où est sortie la hernie ; si le doigt rencontre facilement l'ouverture, et, à son côté externe, un vaisseau qui bat, c'est l'artère crurale, et il s'agit d'une hernie de ce nom ; s'il ne rencontre pas facilement l'ouverture, et s'il ne sent pas de pulsations, c'est que probablement il s'agit d'une hernie inguinale interstitielle ; 2° la hernie réduite, on place le doigt et on le laisse alternativement dans Torifice crural et dans le canal inguinal, puis on fait tousser le malade ; si, le doigt bouchant l'anneau crural, la hernie sort, c'est qu'elle est inguinale, et vice versa. Il est évident que dans les cas douteux on doit s'aider de plusieurs de ces moyens.

Lorsqu'il s'agit d'une hernie irréductible, on n'a plus toutes ces ressources à sa disposition ; mais je n'aurai pas à revenir sur ce sujet, m'en étant déjà occupé précédemment (page 366) .

Pronostic. — Le pronostic de la hernie crurale réductible n'est pas grave, puisqu'elle est peu douloureuse, peu gênante ; malheureusement, elle est sujette à l'étranglement, d'abord pour cette dernière raison qui empêche les malades de s'en occuper, ensuite pour cette autre que dans la région où se trouve la hernie, il est plus difficile que ne le croient les chirurgiens et même les bandagistes, de placer une pelote qui ne se dérange pas et maintienne exactement la contention,

J'ai VU un certain nombre de femmes, même intelligentes, adroites et soigneuses, qui, croyant avoir leur bandage bien placé, avaient la pelote au-dessus ou audessous de l'anneau crural et la hernie sortie malgré l'appareil. J'en ai vu aussi qui, souffrant bien plus de la pression du bandage que de la hernie, ne le mettaient pas, ou le mettaient seulement à de rares intervalles.

§ 5. —Traitement.

Il n'y a à s'occuper ici que du traitement palliatif. Les chirurgiens, ceux-là mômes qui ont préconisé les opérations curatives dont nous avons parlé à propos des hernies inguinales, n'ont guère songé à les appliquer à la hernie crurale, qui d'ailleurs n'offre pas les conditions favorables à l'invagination.

Le traitement par la compression permanente au moyen d'un bandage n'offre pas non plus les quelques chances de succès que nous avons trouvées dans la hernie inguinale, et que nous trouverons encore dans l'ombilicale. Nous n'avons pas en effet, comme dans les deux autres, des passages tenus larges pendant la vie intrautérine, et dont le retrait, retardé pendant un certain temps, est cependant encore susceptible de s'opérer chez beaucoup de sujets, si on les met dans les conditions favorables. Il s'agit, au contraire, de passages qui n'ont rien laissé sortir physiologiquement, que la hernie a en quelque sorte créés, qui n'ont pas de tendance à se fermer/ et au niveau desquels les transformations

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fibreuses, dont je me suis occupé, ne sodI pas accompagnées d'une rétraction suffisante pour amener l'oblitération.

Il n'y a donc à songer qu'au traitement palliatif. Le bandage français est celui auquel on donne généralement la préférence. Il est seulement nécessaire que la pelote ne vienne pas aussi en dedans que celle de la hernie inguinale , qu'elle soit, en même temps, portée plus en bas par une augmentation de la courbure de torsion ; il faut enfin qu*elle soit assez petite pour rester appliquée. Si elle est trop grande, en effet, on la place

Fig, 11.

sur le pli de l'aine, et dans les mouvements pour mar« cher et s'asseoir, elle est repoussée en bas, au delà de la position de l'ouverture herniaire, et la hernie s'échappe malgré la pelote. C'est toujours là, du reste^ l'inconvénient capital. On a beaucoup de peine à faire des bandages dont la pelote ne se dérange pas dans les mouvements ou la station assise, et je n'hésite pas à dire, d'après ce que j'ai observé sur des sujets munis d'un bandage crural depuis un certain temps, que la hernie est rarement bien contenue.

♦06 HERNIES EiN PAKTICULIER.

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