DE LA HERNIE CRURALE IRRÉDUCTIBLE PAR ÉTRANGLEMENT

On rencontre presque aussi souvent Tétranglement de la hernie crurale que celui de la hernie inguinale. Ainsi, sur mes 120 hernies étranglées, j'en ai eu 53 crurales, 57 inguinales, et 10 seulement ombilicales.

Cette proportion est à peu près celle qui a été indiquée par tous les chirurgiens. Mais si, d'une manière absolue, le nombre des hernies crurales étranglées est, à peu de chose près, le même que celui des hernies inguinales, il est, relativement à la fréquence des deux ordres de hernies, plus considérable. Nul doute, en effet, que les hernies crurales, soient plus rares que les inguinales. Leur étranglement offrant les mêmes chiffres, il faut bien que la production de cet étranglement soit plus facile.

Je n'ai rien de particulier h signaler pour la symptomatologie. Ce sont toujours les mêmes variétés et les mêmes bizarreries: tantôt des symptômes très-bien accusés d'emblée, assez violents pour qu'on puisse songer à ce qu'on a appelé un étranglement aigu ; tantôt des symptômes fonctionnels très-modérés d'abord, et même une douleur locale assez nulle, pour que les malades ne guident pas le chirurgien, si par hasard il oubliait de porter son attention sur la région inguino-crurale ; puis, après quelques jours de douleurs médiocres, devo-

missements peu fréquents et d'absence de garderobes, sans qu'il y ait ni fièvre, ni anxiété, tout d'un coup la face se grippe, les forces diminuent, les vomissements deviennent fécaloïdes. Quelquefois l'étranglement est essentiellement lent, et l'on est étonné de voir l'intestin résister si longtemps à la perforation, et le péritoine supporter sans s'enflammer une pression circulaire aussi sérieuse que celle que le doigt rencontre au moment de l'opération.

Delaunay, dans le relevé de mes observations de 1860 à l'hôpital Beaujon {Gazette médicale, 1861), a cité l'observation d'une femme de soixante-cinq ans, qui était entrée le 8 décembre de cette môme année avec des phénomènes d'étranglement datant du 28 novembre, c'est-à-dire de dix jours. Il y avait toutes les deux ou trois heures un vomissement fécaloïde abondant, point de garderobes; les circonvolutions intestinales se dessinaient à travere la paroi abdominale qui était mince.

Du reste, le ventre était peu douloureux à la pression ; la tumeur était petite, marronnée, très-tendue. Je pratiquai l'opération à quatre heures du soir, le jour même de l'entrée de la malade à l'hôpital, et je trouvai un étranglement assez serré; cependant l'anse intestinale, qui était complète, mais très-petite et accompagnée d'une petite portion d'épiploon, était peu rouge et n'offrait au collet ni sillon, ni perforation, ni eschare. Je me doutais bien que cette femme guérirait, car quand un péritoine a résisté dix jours aux effets d'une constriction de ce genre, et qu'on y rentre un intestin

408 HERNIES EN PAUTIGULIEH,

non altéré, il y a grande chance pour que ropéralion ne soit pas suivie de péritonite mortelle. C'est qu'alors sans doute les sujets sont peu aptes à contracter cette dernière maladie, sauf, bien entendu, les cas d'épanchement intestinal. Cette femme, après avoir eu un peu de diarrhée et d'adynamie, a fini, en effet, par se rétablir.

•Dans un autre cas plus curieux encore, que j'ai dté déjà page 113, la malade, madame F..,, a eu, avec sa hernie crurale droite un peu plus grosse qu'une noix, et devenue tout à coup irréductible, des vomissements ordinaires d'abord pendant cinq jours, puis des vomissements fécaloïdes pendant quinze jours. Il n'y avait pas, d'ailleurs, beaucoup de coliques, et la sauté générale n'était pas très-altérée. Cette malade ne prenait qu'un peu de bouillon, gardait le lit et dormait. MM. les docteurs Henry et Patouillet avaient essayé bien des fois le taxis et proposé l'opération, qui avait été refusée. Appelé enfin par eux le vingt-cinquième jour, c'était le 20 novembre 1846, je trouvai la malade plus raisonnable, et je l'opérai. L'anse intestinale était complète, sans épiploon; elle présentait des adhérences molles dans une partie de son étendue, et n'offrait d'ailleurs ni eschare, ni perforation, quoique l'étranglement, qui m'a paru formé par le collet du sac, eût été notablement serré. Je m'attendais bien à ne pas voir survenir la péritonite de l'opération sur un sujet qui avait résisté pendant vingt-quatre jours à la péritonite de l'étranglement, et, en effet, la plaie marcha rapidement vers la cicatrisation.

HERME aaiULE ËTRAXGLÊE. 409

Je regretterais tieaoooup d avoir cité ces deux faits insolites, si les temporisateurs devaient les invo* quer à Tappui du retard qu'ils croiraient devoir apporter au traitement des hernies crurales étranglées. En les citant comme des cas exceptionnels, mon but a été de montrer, une fois de plus, combien sont variées les conséquences anatomiques et les symptômes d'une constriction en apparence la même dans beaucoup de cas, et combien il serait illusoire de vouloir appuyer de nouveau quelque doctrine sur la bénignité ou la gravité apparente des symptômes. Combien de fois, eu opposition à ces deux faits, n a-t-on pas vu la gangrène et la perforation se montrer en moins de trois ou quatre jours, et cela sans qu'une intensité plus grande dans la marche des accidents ait pu le faire prévoir I

Le petit volume de la tumeur, son indolence habituelle, la lenteur avec laquelle se montrent les phénomènes fonctionnels caractéristiques, ont été souvent cause d'erreurs de diagnostic du genre de celles qui ont été indiquées aux pages 1 57 et suivantes, c'est-à-dire ont fait croire que les accidents étaient ceux d'une indigestion et non pas ceux d'un étranglement.

Je connais même des exemples dans lesquels, l'exploration de Taine ayant été faite, et une tumeur ayant été reconnue, on a cru qu'il s'agissait d'une adénite avec plus ou moins d'embarras gastrique, et non d'une hernie étranglée. La vérité est qu'au début de l'étranglement, la tumeur crurale n'est guère plus volumineuse ni plus douloureuse que ne le sont des ganglions

410 HERNIKS EN PARTICULIER.

atteints d'inflammation subaiguë, et que cette erreur est facilement confirmée par la modération des accidents. On ne saurait trop se pénétrer de la nécessité d'examiner avec attention la tumeur et tous les détails de la maladie. Quant à la tumeur, sans doute elle ressemble à une adénite ; mais l'adénite à son début, a une base encore mobile et assez libre; la hernie, au contraire, quand nous la saisissons entre deux doigts, a un pédicule profond qui limite ses mouvements et empêche de la circonscrire. Ce pédicule s'enfonce en dedans de Tartère crurale. Pour les troubles fonctionnels, il iraporte toujours de demander au malade s'il rend des gaz par l'anus, et de prendre toutes les précautions indiquées à la page 159, pour ne pas confondre avec de vraies évacuations alyines celles qui consistent seulement dans l'expulsion des lavements.

Je ne veux pas revenir longuement sur les autres questions de diagnostic, je craindrais les répétitions. Cependant, qu'on y fasse bien attention, parmi les moyens de diagnostic donnés par M. Malgaigne en faveur de l'inflammation, il en est un qui ici tromperait à tout moment, je veux parler de l'absence de contention antérieure. J'ai parlé de beaucoup de femmes qui ne portaient pas de bandages ou en portaient d'inutiles. Si, sur cette donnée, on voulait baser un diagnostic, à chaque instant on croirait à une inflammation, et Ton penserait être autorisé à la temporisation, tandis qu'il s'agit d'un étranglement serré et menaçant, et qui doit être détruit rapidement. En effet, si la pression du bandage contribue, et je suis porté à le croire, à la transfor-

mation fibreuse du collet du sac, elle est moins nécessaire pour la même transformation des ouvertures du fascia crebriformis . J'ai vu plusieurs fois ces dernières devenues tout à fait fibreuses chez des sujets atteints de très-petites hernies crurales dont ils ne soupçonnaient pas Texistence, et qui, à cause de cela, n'avaient jamais employé de bandage. J'ai vu un bon nombre de femmes qui ont eu des hernies crurales, même assez grosses, étranglées des plus violemment, et qui pourtant n'avaient non plus jamais porté de bandage.

Relativement à la bénignité apparente des phénomènes fonctionnels, bénignité qu'ont eu le tort d'invoquer presque tous les partisans du pseudo-étranglement, il ne faut pas oublier que la hernie crurale étranglée est souvent peu douloureuse pendant les premières heures, et que tous les symptômes peuvent être modérés avec des constrictions cependant très-fortes. C'est avec regret que j'ai entendu, en 1863, un membre de la Société de chirurgie déclarer tranquillement qu'il avait abandonné à elle-même une hernie crurale, parce qu'il l'avait considérée comme enflammée, d'après la faible intensité des symptômes. Croirait-on que les vomissements fécaloïdes, la perforation de l'intestin, la mort même de la malade, lui ont fait conserver sa première opinion? M. Malgaigne, du moins, a été plus prudent ; il n'a cité, comme exemples d'inflammation, que des hernies inguinales, et, parmi celles-ci, des épiplocèles, de grosses entérocèles, ou des entérocèles moyennes qu'il s'est empressé de réduire par le taxis forcé. Mais, je l'ai dit, le maître n'a pas été compris, il a été dépassé. On a

412 HEUMES EN rAEUlGULlER.

appliqué à des hernies crurales avec étranglement serré des principes qui n'étaient pas trop dangereux tant qu'on restait dans les limites des épiplocèles et des grosses entérocèles inguinales, mais qui deviennent funestes et entraînent la mort des malades lorsqu'on les applique aux hernies crurales.

Quant au diagnostic entre l'étranglement par le collet du sac et Tétranglement par un anneau devenu fibreux du fascia crebriformisy je ne m'y arrêterai pas, parce qu'il est à peu près impossible à établir pendant la vie. La probabilité est plutôt pour l'étranglement par l'anneau fibreux, parce qu'il est plus commun ; mais je ne serais pas en mesure d'indiquer la différence par des chiffres, parce que je n'ai pas tenu note exacte de ce point dans la plupart de mes observations, et parce que, d'ailleurs, dans les cas où l'exploration a dû être faite pendant une opération, il a pu rester quelques doutes sur ce sujet. Ce qui m'a frappé surtout, c'est la fréquence des cas dans lesquels je sentais avec mon doigt, une fois la réduction obtenue, un anneau circulaire résistant, appartenant à autre chose qu'au sac herniaire, là où l'anatomie normale ne m'en avait montré aucun. Cet anneau était, je l'ai déjà dit, un des orifices devenu fibreux du fascia crebriformis.

Le pronostic de l'étranglement est plus sérieux dans la hernie crurale que dans la hernie inguinale. D'abord, on voit bien peu d'exemples dans lesquels, abandonnée à elle-même, la hernie ait fini par se réduire spontanément ou sous riniluence d'une pression modérée, au bout de quelques jours. Voilà pourquoi nous trou-

ïïEKSm CRHUIE ÉnUXGLÉC. 411

YOQS dans les recoeib périodîqiies plus d^'obseirations de hernies ii^ioales que de hernies cnindes, à Tappui des moyens médicaux plus ou moins illusoires, tels que la belladone, le café, les lavemenis de tabac, et pourquoi les doctrines de Tengouement, du spasme, de la péritonite herniaire, ont trouvé de si rares appuis dans les faits de hernies crurales, et ont invoqué surtout des cas de hernies inguinales volumineuses.

En second lieu, et ceci se lie étroitement à ce qui précède» l'étranglement est plus souvent réfractairo au taxis méthodicpie» et nécessite plus fréquemment Topération.

Voici, à cet é^rd, les résultats de ma propre pratique :

J'ai traité 53 hernies crurales étranglées.

Uortt. GoérUons.

12 ont été réduites par le taxis. 1 11

60 ont été opérées , 16 2&

1 femme traitée sans résultat par le taxis» a refusé ensuite l'opération et est morte huit jours après de péritonite 1 »

53 traitées , 18 55

Enûn, le pronostic est encore grave, parce que, Tétranglement marchant plus vite que dans la hernie inguinale, on arrive plus promptemeut aux perforations et aiix gangrènes. Il y a encore, à cet égard, bien des variétés malheureusement impossibles à reconnaître pendant la vie ; mais il n*en est pas moins vrai

que les perforations et les gangrènes herniaires ont lieu de préférence sur les hernies crurales ; ainsi, j'ai établi quatre fois un anus contre nature pour des hernies crurales, et une seule fois pour la hernie inguinale. Les trois seuls cas dans lesquels j'aie cru devoir laisser l'intestin dehors à cause d'une petite perforation, appartenaient encore aux hernies crurales.

Toutes ces particularités de l'étranglement crural me paraissent pouvoir s'expliquer par l'anatomie et la physiologie pathologiques. La hernie reste habituellement peu volumineuse, d'abord lorsqu'il s'agit d'une femme, parce qu'elle se livre rarement à des efforts exagérés, el aussi parce que de bonne heure, chez beaucoup de sujets, l'ouverture du fascia crebriformis^ traversée parles viscères, devient le siège, sans doute sous l'influence de l'irritation légère et du frottement occasionnés par la hernie, de la transformation fibreuse qui, utie fois arrivée à un certain degré, apporte un obstacle au développement ultérieur de la tumeur. C'est sans doute aussi parce que l'ouverture fibreuse accidentelle empêche la hernie d'acquérir un volume considérable, que celle-ci renferme habituellement peu d'épiploon, et n'est même quelquefois formée que par une anse incomplète. N'est-il pas permis, enfin, d'attribuer à la même cause la résistance au taxis et la rapidité de la gangrène et des perforations? En outre, les cas dans lesquels la hernie est très-volumineuse, ceux dans lesquels le taxis réussit, ceux enfin dans lesquels, malgré toutes les craintes qu'on avait pu concevoir, l'intestin est trouvé sain après plusieurs jours d'étran*

glement, ne doivent-ils pas être attribués, soit à ce que la transformation fibreuse n'a pas eu lieu ou ne s'est pas complétée sur les ouvertures du fascia crebriformis, et à ce que l'étranglement est produit par le collet du sac, qui est resté un peu plus large et un peu moins résistant que ne sont habituellement les ouvertures fibreuses du fascia crebriformis?

Mais si la transformation fibreuse accidentelle de l'orifice crural explique la gravité plus grande de cei étranglement, elle nous donne peut-être aussi la raison du plus grand nombre de succès après l'opération. Sur mes 40 opérations, j'ai eu yû guérisons (presque les deux tiers) et 16 morts (un peu plus du tiers). Or, cette proportion, plus satisfaisante que celle que m'a donnée la hernie inguinale, tient sans doute à ce que, la hernie étant petite à cause de la condition anatomique tant de fois indiquée, si l'opération se trouve faite avant que les lésions sérieuses de l'intestin aient eu le temps de se produire, ce volume peu considérable est une condition avantageuse. En efiet, moins est longue la portion d'intestin qui a supporté la constriction, moins est dangereuse pour les anses voisines la réduction dans le ventre; moins est étendue la surface du sac, moins est à craindre la péritonite par propagation consécutive.

Traitement.-^fEn somme, ce sont toujours les mêmes indications, celles de ne pas perdre de temps et d'aller droit au but.

Malheureusement, l'indolence de la maladie et la pudeur ou la mauvaise volonté des malades empêcheront

toujours quelques hernies d'être vues assez tôt pour qu'on puisse leur appliquer le taxis avec chloroforme. J'ai eu le bonheur d'être appelé au' bout de six heures, de huit heures, de douze heures, et j'ai réussi facilement avec ce moyen ; je crois qu'on réussirait de même si l'on était toujours appelé aussi tôt, ou si, appelé, on ne perdait pas son temps à l'emploi de moyens moins efficaces.

Le taxis à quatre mains est rarement possible, à cause de la surface habituellement petite de la hernie. Cette même cause ne permet pas de faire porter la pression exactement sur tous les points du contour de la tumeur et empêche d'utiliser la bande de caoutchouc. Si le chirurgien est fatigué, il cessera quelques instants ou se fera remplacer par un aide. Mais il faut toujours s'efforcer de satisfaire à Tindication plus difficile à remplir ici, à cause de la petitesse de la tumeur, de ne pas presser sur le fond, et de diriger tous les efforts sur la périphérie du corps et au niveau du pédicule.

J'aimerais à pouvoir indiquer, d'après les notions analomiques, une direction à donner aux efforts. L'intestin étant sorti par l'anneau crural, et ensuite par un anneau un peu plus interne du fascia crebriformis^ et s'étanl ensuite porté en dehors sous la peau, semble avoir décrit une ligne courbe à concavité externe. Mais il est impossible que les efforts du taxis agissent dans cette direction. D'un autre côté, il j^ si peu de distance, dans la plupart des cas, entre Tanneau herniaire et l'anneau crural, que le plus simple est de pousser comme pour faire rentrer dans la partie interne de cel

anneau, c'est-à-dire. de bas en haut, et un peu de dehors en dedans.

Si vingt-quatre heures sont écoulées, et que la hernie ne soit pas des plus petites, essayez encore le taxis avec chloroforme pendant quinze ou vingt minutes, plus longtemps si vous n'avez pas pu employer le chloroforme.

Au delà de quarante-huit à soixante heures, à moins que la hernie ne soit notablement volumineuse, grosse au moins comme un œuf de poule, n'essayez plus le taxis progressif, et opérez de suite.

Ce que je demande surtout avec instance, c'est que, le taxis une fois essayé sans résultat ou jugé inopportun, ou opère de suite. On a vu, dans les développements qui précèdent, que l'opération de la hernie crurale donne de bons résultats; mais ils seront d'autant meilleurs qu'on aura moins attendu.

Je n'ai que peu de chose à dire du manuel opératoire. En vertu de la situation variable de l'anneau du fascia crebriformis qu'a traversé la hernie, son pédicule est tantôt superficiel, tantôt profond. Lorsqu'il est superficiel, on peut débrider avec les ciseaux, ce qui est le procédé le plus commode et le plus sûr. Lorsqu'il est plus profond, on se sert du bistouri, et on fait un seul ou deux débridements, trois s'il le faut, en se laissant guider par la sécurité plus ou moins grande que donnent le doigt et l'ongle pour conduire le bistouri boutonné, comme je l'ai dit plus haut. Chez la femme, il n'y a jamais d'inconvénient à débrider directement en haut et un peu en dedans, parallèlement à Tarière épigastri-

que. Chez l'homme on pourrait, dans ce sens, rencontrer l'artère spermatique ; il vaut mieux, alors, faire le débridement suivant une ligne oblique de bas en haut et de dedans en dehors, ou bien en dedans sur la partie interne de l'anneau herniaire et dans la direction du ligament de Gimbernat. On a reproché à ce dernier procédé d'exposer à la lésion de l'artère obturatrice lorsqu'elle se détache de Tépigastrique un peu haut. Mais comme le débridement porte d'abord sur le contour, devenu fibreux, du fascia crébriforme, et no doit pas avoir plus de trois ou quatre millimètres, il atteindrait rarement cette artère, qui passe alors derrière la partie moyenne du ligament de Gimbernat. Au moyen des débridements multiples peu profonds, tels que

. nous les conseillons avec M. Yelpeau et Vidal (de Cassis), il n'y a aucun danger de léser les artères épigastrique, spermatique et obturatrice. Il est clair que le débride-

. ment en dehors doit toujours être évité, parce qu'il exposerait à rencontrer la veine fémorale. M. Verpillat a proposé de débrider en arrière, et c'est assurément l'un des meilleurs moyens pour prouver que la hernie crurale est bien étranglée par un cercle fibreux non interrompu et distinct de l'anneau crural. Mais j'ai préféré, jusqu'à présent, faire plusieurs petits débridements, les uns en haut, les autres en dedans, ou un seul directement en haut^ lorsque j'opérais sur une femme.