HERNIES IRRÉDUCTIBLES PAR ADHÉRENCES

Lorsqu'une hernie primitivement réductible est restée au dehors un certain temps, soit par l'incurie du malade qui n'a jamais cherché à la faire rentrer, soit parce qu'un bandage intempestivement appliqué sur la tumeur non réduite s'est opposé à sa rentrée, soit par suite de l'action simultanée de ces deux causes, alors les parties herniées peuvent contracter des adhérences étendues et solides avec l'intérieur du sac, et ces adhérences empêcher la réduction. Cependant elles ne s'y opposent pas d'une manière absolue, car il n'est pas impossible, ou qu'on les fasse céder à la longue, ou que l'on finisse par réduire simultanément les viscères et le sac qui leur est étroitement uni. Je citerai plus loin un fait intéressant de ce genre, emprunté à la pratique d'Arnaud.

Les études cadavériques ont montré que des adhérences anormales plus ou moins étendues, unissaient surtout l'épiploon k la face interne du sac, et nous verrons en pariant des épiplocèles, que cette partie du péritoine offre, par cela môme qu'elle n'est pas contractile, une condition favorable à l'établissement des adhérences. Il sulBt, d'une part, que la réduction de l'épiploon se trouve un peu difficile, ou que le malade rendu

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indifférent par Tindolence de la tumeur, ne cherche pas à là faire rentrer ; d'autre part, qu'une cause appréciable comme la pression d'un bandage, ou quelque cause inappréciable, ait amené un certain degré de phlegmasie, pour que la matière plastique s'épanche dans la cavité du sac, et, accolant l'épiploon à la face interne de ce dernier, les réunisse solidement. Souvent, en pareil caS; l'épiploon est épaissi et induré, comme nous l'indiquerons à propos de l'épiplocèle.

Si derrière l'épiploon adhérent, l'intestin peut entrer et sortir librement, la hernie n'est que partiellement irréductible.

Si l'intestin s unit à l'épiploon, lorsque ce dernier adhère lui-môme au sac, la hernie est complètement irréductible. A ne consulter que ma propre observation, j'incline à croire cet état de choses extrêmement rare , car si j'ai rencontré assez souvent, sur le cadavre, l'épiploon adhérent au sac, il ne m'a pas été donné de voir en même temps l'intestin adhérent. Dans mes opérations sur le vivant , je n'ai pas non plus trouvé, entre l'intestin d'un côté, l'épiploon et le sac d'un autre côté, de ces adhérences soli-^ des qui datent d'une époque éloignée ; je n'ai vu que des adhérences molles, dont j'ai dû attribuer la présence à la péritonite récente qui avait accompagné Tétranglement. Je me garderai bien de nier d'une manière absolue ces adhérences simultanées de l'épiploon et de l'intestin, car j'en ai lu dans Scarpa et dans Arnaud, quelques exemples qui m'ont paru positifs ; mais il m'est permis d7annoncer que les faits de ce genre sont les plus.

rares, et que ce qu'on rencontre quelquefois dans la pratique, c'e3t une hernie complexe dont Tépiploon est irréductible, tandis que l'intestin continue d'être réductible.

L'entérocèle pure, c'est-à-dire sans mélange d'épiploon, ne peut- elle pas aussi devenir irréductible par suite d'adhérences contractées avec le sac herniaire ? Je n'en ai pas rencontré d'exemple et je suis disposé à croire encore le fait assez rare. Je m'en rapporterais volontiers à ce qu'avancent à ce sujet les auteurs, notamment Scarpa, si je ne trouvais pas à l'appui de leur assertion, des exemples pris dans des opérations de hernies étranglées, dans lesquelles il s'agissait peutêtre, comme dans mes propres faits, d'adhérences récentes et molles, plutôt que d'adhérences anciennes et solides. Les observations que j'ai lues ne sont pas assez détaillées, pour que j'aie pu avoir la solution définitive de cette question.

D'ailleurs Scarpa, dans le long article qu'il a consacré aux adhérences, s'est inspiré beaucoup plus de ses investigations anatomiques que des besoins de la pratique. Il a parlé, sans les distinguer, des adhérences dans les hernies étranglées, dans celles qui ne l'étaient pas, dans les réductibles et les irréductibles. D'un autre côté, Scarpa a décrit très-longuement, à côté des adhérences d'origine inflammatoire, qu'il nomme nonnaturelles, des adhérences naturelles, telles quecelles qui unissent le gros intestin au sac incomplet qui l'accompagne, lorsqu'il vient former une hernie. L'adhérence est, en effçt^ naturelle en pareil csus, en ce sens

qu'elle est établie par la portion normale du péritoine qui forme le mésocaBCum et le mésocôlon iliaque. Mais, outre que les hernies de ce genre sont assez rares, les adhérences en question n'ont rien qui doive nous arrêter ici, puisque habituellement les replis péritonéaux dont il s agit sont assez longs pour permettre la rentrée et la sortie facile du gros intestin. Les longs dévelop<* pements de Scarpa sur ce sujet, pourront trouver leur utilité dans le débridemeut très-exceptionnel de ces sortes de hernies : mais ils n'ont rien d'applicable à ce qui m'occupe en ce moment, savoir l'obstacle apporté, soit partiellement^ soit totalement à la réduction d'une hernie, par des adhérences solides et anciennes, d'origine inflammatoire.

Je me résume donc sur ce point, en répétant que les malades nous présentent assez souvent des entéro-épiplocèles dont Tépiploon est irréductible, par suite d'adbéix'uces, et dont Tanse intestinale, parfois assez longue, souvent trés-courle et ne formant qa une petite portion de la hernie* reste réductible. D autres malades présentent [leutnMre des entéro-épiplocèles complètement imMuotibles ou des entérocèles pures, également irréductibles à cause des adhérences « mais ces deux derniers cas sont infiniment plus rares que le premier.

Etùiogie. — J^ai déjà dit que les adhérences avaient pour cause une péritonite hemiaine^ et que Timmobilitè de Tèpiploon expliquait la facilité avec laquelle, à la suite de cette péritonite, il contracte des adhérences ; tandis que la contndilité et la mobilité de Tintestin raEMknt compte de la nnelè de sa partidpatMMi à k

même lésion. J'ajoute que, dans la plupart des cas, la péritonite qui a amené des adhérences est restée indolente, sourde, et que les malades ne peuvent signaler le moment où elle est survenue. Il se passe là, probablement, un travaillent, incessant et inappréciable pour le malade, analogue à celui qui amène les adhérences spontanées du testicule avec sa séreuse, et les vaginalites pseudo -membraneuses de Thématocèle.

Symptômes et accidents. Diagnostic. — L'entéro-épîplocèle irréductible par suite d'adhérences, se présente sous deux formes, à chacune desquelles se rattachent des questions pratiques intéressantes.

1*" Tantôt elle existe sans douleurs et sans symptômes fonctionnels qui puissent faire croire à un étranglement. Le malade nous présente une tumeur habituellement assez volumineuse, située dans une des régions où se voient les hernies. Si on le fait tousser, ou si on l'engage à faire un effort pendant que la main est appliquée sur cette tumeur, on sent une impulsion et une tension analogues à celles des hernies réductiblt^; mais si l'on cherche à faire rentrer la tumeur, on n*y parvient pas, ou Ton n'y parvient que très-imparfaitement. Si elle ne présente qu'un volume moyen, celui du poing par exemple, elle reste habituellement indolente.

Certains malades ont, de plus, quelques tiraillements douloureux et passagers, soit dans la tumeur seule, soit dans la tum^r et dans le ventre. Le volume excessif de la hernie et sa situation dans une partie très-déclive, comme le scrotum, expliquent ces tiraillements, qui sont plus marqués lorsque le sujet est debout. Chez d'autres,

la douleur est réveillée par les efforts, et il faut les éviter, sans quoi Texistence est insupportable. En un mot» sans compromettre la santé ni la vie, ces hernies irréductibles sont une cause plus prononcée d'infirmité que les hernies réductibles.

Le diagnostic peut offrir, en pareil cas, deux difficultés, sur lesquelles je crois devoir m'arrêter.

La première est relative à la présence de T intestin, et la seconde à l'état de cet intestin.

D'abord, y a-t-il une anse intestinale dans la tumeur ou n'est-ce qu'une épiplocèle î II est certain que l'intestin fait partie de la hernie, si, lorsque l'on presse sur la tumeur, on sent qu'elle s'affaisse, si cette diminution de volume est accompagnée de gargouillement çt si la toux ramène le volume que l'on avait constaté primitivement. Mais souvent l'épiploon est tellement volumineux ou tellement induré, et l'anse d'intestin est elle-même si petite, que la main ne peut apprécier, ni la diminution, ni l'augmentation de volume dont nous venons de parler. On est alors obligé de rester dans le doute, et heureusement, cela n'a aucune espèce d'inconvénient pour le traitement, l'indication étant toujours de s'opposer à la descente, déjà effectuée, ou tout au moins imminente de l'intestin, par l'application d'un bandage à pelote concave, si le malade peut le supporter.

En second lieu, s'il y a dans la hernie une portion d'intestin, est- elle adhérente? Il est clair que cette question reste encore indécise, lorsque le volume considérable de l'épiploon ne permet pas de constater

l'existence d'une entéroçèle réductible concomitante. Ce même volume empêche de constater les signes physiques capables de révéler Texislence d'une entéroçèle. irréductible.

Si par hasard la tumeur ne renfermait que de Tintes^ tin. ou si, ce qui est encore bien rare, elle contenait beaucoup plus d'intestin que d'épiploon, le diagnostic serait établi, soit au moyen de la sonorité que Von constaterait par la percussion plessimétrique, soit au moyen du gargouillement que l'on percevrait en malaxant la tumeur et en la déplaçant avec les deux mains.

2"" La tumeur, en môme temps qu'elle est irréductible depuis un certain temps, est devenue douloureuse depuis peu. La douleur est spontanée et augmente à la pression, elle s'irradie vers l'abdomen, il y a de l'inap-^ pétence, quelques nausées, même des vomissements. Je suppose que ces accidents datent de 2/i heures, 36 heures au plus. Le malade n'a pas été à la garde-robe depuis ce temps, trop court cependant pour qu'on puisse prononcer le mot de constipation rebelle.

Sagit-il d'un étranglement qui vient de commencer dans une hernie habituellement irréductible, ou s'agitil d'autres accidents qui ne demandent pas le traitement actif de l'étranglement ? Pour résoudre ce problème délicat, il faut d'abord bien questionner le malade sur les commémoralifs, s'assurer, d'après les renseignements qu'il fournit, qu'on est bien en présence d'une hernie irréductible de longue date et devenue douloureuse depuis quelques heures. Il faut ensuite explorer la tumeur t\\ec les mains, et la presser

comme pour opérer le taxis. Reconnaît-on que cette manœuvre fait disparaître quelque chose au niveau de Tanneau, et fait diminuer le volume de la tumeur, à plus forte raison, cette réduction s' accompagne-t-elle de gargouillement ? ce sont là autant de raisons pour croire qu'il y aune portion d'intestin réductible et qu'en conséquence, les accidents sont dus exclusivement à l'épiploon. Or, comme le traitement de l'épiplocèle étranglée est le même que celui de l'épiplocèle enflammée, c'est-à-dire que ce traitement n est pas opératoire, on peut accepter, sans ledémontrer rigoureusement, ce qui serait sans doute, impossible , on peut, dis-je, accepter que les accidents sont ceux d'une épi plocèle enflammée habituellement irréductible et accompagnée d'une entérocèle réductible.

Mais si l'on ne trouve rien de réductible et si la constatation de la sonorité et du gargouillement fait reconnaître une entéro-épiplocèle, ou, si même en l'absence de signes indiquant l'existence positive de l'intestin, on peut croire à la présence de celui-ci, la question de diagnostic s'offre de nouveau avec un grand intérêt pronostique et thérapeutique. Le plus sage en pareil cas est de ne pas accepter de suite (je suppose que 24 ou 36 heures seulement se soient écoulées) l'idée d'un étranglement. On peut bien essayer pendant quelques minutes la manœuvre du taxis, car à la rigueur, l'intestin pourrait être refoulé, même sans que le chirurgien en eût conscience, et la hernie n'être plus dès lors qu'une épiplocèle enflammée.

Si l'on ne réduit rien ou si on reste dans le doute à

cet égard, parce que on a réduit une très-petite anse, il faut, avant d'admettre un étranglement et surtout avant d'intervenir aussi promptement que je le demande pour les hernies jusque là réductibles et qui viennent de s'étrangler, il faut, dis-je, attendre les résultats de l'observation ultérieure.

J'appuie ce conseil sur des raisons tirées les unes, de la théorie, les autres, de ma pratique on de celle des auteurs.

D'abord, les entéro-épiplocèles irréductibles sont habituellement volumineuses, or l'étranglement et surtout l'étranglement assez serré pour nécessiter une opération, n'est pas fréquent dans les grosses hernies. Ensuite, les ouvertures de la paroi abdominale et celles du sac herniaire, quand elles sont remplies d'une manière permanente par des viscères irréductibles, conservent le plus &3uvent trop de souplesse et d'extensibilité pour devenir des agents d'étranglement. Il y a donc lieu de penser, quand une hernie est irréductible depuis longtemps et surtout quand elle est notablement volumineuse, que les accidents dont elle est le siège, ne sont pas dus à un étranglement.

Quant aux raisons tirées de la pratique, les voici : pour mon compte, je n'ai pas encore eu l'occasion de voir un étranglement dans une hernie irréductible depuis longtemps, par suite d'adhérences. J'ai bien trouvé quelquefois, dans des hernies étranglées, l'épîploon adhérent, mais celui-ci ne formait qu'une petite portion de la tumeur ; celle-ci était constituée en grande partie par une autre portion d'épiploon non adhérent

es H£BN]ES EN GÉNÉRAL.

et par une anse intestinale réductible ; si bien quelaher-^ nie, quoique offrant quelques adhérences épiploïques, ne pouvait pas être rangée parnii les irréductibles: car dans celles-ci une portion très-considérable des viscères, sinon la totalité, est à tout moment incapable de rentrer. Dans les quelques cas de ce genre que j*ai observés, je n'ai pas cru à un étranglement, je n'ai pas opéré et les malades ont guéri. Ces faits ne sont qu'au nombre de quatre. Trois sont relatifs à des hernies ombilicales volumineuses dont je n'ai pas conservé la relation par écrit, mais dont le souvenir m'est fidèlement resté dans la mémoire; dans le dernier, il s'agit d'une grosse hernie inguinale que j'ai vue le 18 septembre 1863 à l'hôpital Cochin , où j'avais été appelé dans l'après-midi, le chirurgien de cet hôpital étant absent de Paris à ce moment. La malade avait cette hernie depuis longtemps, ne portait pas de bandage, et avait déjà eu une première fois, disait-elle, des accidents qui avaient nécessité une opération pratiquée à THôtel-Dieu, quelques années auparavant. Elle était ivre au moment où elle me donnait ces détails, en sorte que je ne pouvais savoir s'ils étaient bien exacts. Quoi qu'il en soit, elle avait dans Tatne et la grande lèvre du côté gauche une hernie plus grosse que les deux poings, paraissant f;frmée par de l'épiploon et par une grande quantité c'intestin dont la présence était indiquée par de la sonorii^. La malade souffrait dans la tumeur et dans le ventre e^ aussitôt qu'on pressait la hernie, elle accusait, par des cris violents, des souffrances que l'ivresse lui faisait exagérer, sans doute. Cet état de choses durait depuis

cinq à six heures, pendant lesquelles plusieurs vomissements avaient eu lieu. Les élèves de l'hôpital, voyant une hernie irréductible, qui paraissait être fort douloureuse, crurent à un étranglement qui nécessitait un prompt secours chirurgical, et me firent demander.

Après avoir constaté que la tumeur était grosse, sonore, douloureuse à la pression, mais n'offrait pas la tension que donne aux hernies l'intestin étranglé, je questionnai la malade sur ses antécédents et j'appris que sa hernie ne rentrait jamais, et que son volume actuel était celui qu'elle présentait depuis plusieurs années. Quoique l'ivresse pût me laisser des doutes sur ces renseignements, je les acceptai préalablement comme vrais, parce qu'ils concordaient assez bien avec les signes physiques. Je ne fis que quelques tentatives peu prolongées de taxis et je prescrivis 0,50 centigrammes de calomel avec 0,30 centigrammes de jalap. Le lendemain, j'appris que cinq garde-robes abondantes avaient eu lieu pendant la nuit, et que les douleurs étaient apaisées. La malade, revenue de son ivresse, me répéta que sa hernie ne rentrait jamais. La tumeur présentait, en effet, le même volume que la veille, mais elle était le siège de souffrances bien moins vives, quoiqu'un certain degré de sensibilité anormale persistât. Je demeurai dès lors convaincu que s'il y avait eu un étranglement, il avait été peu serré, et qu'il était permis de croire tout aussi bien à l'inflammation d'une hernie, rendue depuis longtemps irréductible par des adhérences.

D'un autre côtéi j'ai trouvé dans les auteurs trés^

peu d'exemples probants d'une hernie habituellement irréductible à cause d'adhérences, qui aurait présenté des symptômes d'étranglement assez prononcés pour que l'opération ait dû être faite. Je lis dans Arnaud [Traité des hernies, t. II, p, 159 et suiv.), treize cas d'opérations dans lesquelles des adhérences ont été rencontrées. Mais la plupart de ces faits sont peu détaillés, et je ne sais pas s'il s'agissait d'adhérences anciennes, comme celles dont je m'occupe en ce moment, ou d'adhérences molles et consécutives à un étranglement récent. D'ailleurs, lauteur est d'avis de traiter par une opération les hernies adhérentes, sans qu'elles soient ou paraissent étranglées, en vue seulement de les rendre réductibles. Dès lors, on ne voit pas bien s'il a été conduit à l'emploi du bistouri par la seule présence des adhérences, ou par l'existence d'un étranglement concomitant. La chose n'est bien indiquée que dans les X' et XIIP observations (p. 172), et la conduite d'Arnaud dans ces cas, n'a pas trouvé et ne trouvera pas d'imilateurs. Dans la première, il s'agissait d'une hernie crurale légèrement douloureuse, qu'il savait bien n'être pas étranglée, puisqu'il y avait des garderobes ; dans la seconde, d'une grosse hernie ombilicale, pour laquelle les symptômes de l'étranglement ne sont pas mentionnés non plus. Dans les deux cas, il a disséqué les adhérences jusqu'à ce que la réduction fût possible. Le premier sujet a guéri, et le second est mort.

Je ne trouve, en définitive, dans Arnaud que la 17' observation, dans laquelle on puisse croire à l'étrangle-

ment d'une hernie habituellement irréductible, car il y est dit que le malade vomissait des matières fécales, que rinteslin était gangrené par places, et que pour remédiera cette dernière lésion, le chirurgien avait enlevé totalement une longue anse intestinale, ce qui n'empêcha pas le malade de guérir, après avoir porté pendant quelques semaines un anus contre nature.

On trouve aussi dans Scarpa (Traité des hernies^ p. 163), l'observation d'un religieux de 50 ans, qui portait depuis sa jeunesse une hernie non contenue (il ne dit pas irréductible) et qui fut pris de symptômes d'étranglement. Scarpa l'opéra et trouva à la partie postérieure du sac, des adhérences solides entre celui-ci et l'intestin. Il fut obligé de laisser le tout au dehors après avoir débridé.

Je pourrais, à la rigueur, élever des doutes sur ce dernier fait, parce que Scarpa indique, sans les décrire et les détailler, qu'il y avait des symptômes d'étranglement, et qu'il pourrait bien avoir été induit en erreur par l'intensité de la douleur, comme chez la malade de rhôpital Cochin dont nous avons parlé. Mais je ne veux pas refuser d'admettre la possibilité de rétraugleraent dans une hernie habituellement irréductible. Il me suffit d'avoir montré que cet étranglement est rare et que c'est une raison pour ne pas en accepter trop facilement l'existence au lit du malade.

Lors donc qu'on a des motifs pour rester dans l'incertitude, il faut compter, pour s'éclairer, sur la marche ultérieure de la maladie et sur l'exploration consécutive. On conseille un purgatif, et de préférence le calomel et

GOSSELIN. à

le jalap à la dose de 0,20 à 0,40*^- chaque, et on attend les événements. Si au bout de 8 à 10 heures, il y a eu des garde-robes, la question est jugée, on n'a pas affaire à un étranglement intestinal. Si, au contraire, au bout de ce temps, il n'y a pas encore eu de garde-robes, on donne un nouveau purgatif plus énergique et on attend encore douze ou quinze heures. Les garde-robes finissent-elles par arriver, on n'a plus qu'à se conduire comme s'il s'agissait d'une inflammation ; mais si vingt-quatre à trente heures après l'administration du premier purgatif on n'avait pas eu de garde-robes, à quel diagnostic devrait-on se rattacher? Supposons qu'avec cette constipation opiniâtre il y ait peu de vomissements, que certaines boissons puissent être conservées, que le ventre soit à peine douloureux et sans ballonnement, le mieux serait d'attendre encore avant d'admettre un étranglement, et avant d'instituer le traitement chirurgical qui découle de cette opinion. On prescrirait un nouveau purgatif d'exploration plus énergique, deux gouttes d'huile de crolontiglium,par exemple, en pilules, et on ne se déciderait à admettre l'étranglement, qu'après avoir constaté la résistance de la constipation à ce nouveau moyen dirigé contre elle.

Supposons, au contraire, que la constipation qui a résisté à un ou deux purgatifs donnés dans les vingtquatre premières heures, soit accompagnée de vomissements fréquents, tellement fréquents môme, qu'on ait été obligé de supprimer les boissons pendant deux ou trois heures après l'ingestion du mélange de calomel et de jalap, pour qu'il ne soit pas rejeté. Si en même temps

la face est anxieuse et grippée, si le ventre est douloureux et ballonné, il faudra ne pas hésiter plus longtemps; après les 36 ou 48 heures que je suppose écoulées depuis le moment où le malade a été vu pour la première fois, on devra admettre l'étranglement et agir en conséquence. A plus forte raison, on devra marcher dans cette direction, si, pendant cette temporisation, les vomissements devenus franchement fécaloïdes nelaissaient aucune incertitude. Ajoutons que, si au Heu d'être appelé le premier ou le second jour auprès du malade, on ne voyait celui-ci que le troisième ou le quatrième jour, et que le diagnostic restât douteux à cause des caractères non fécaloïdes des vomissements, il serait convenable de raccourcir le délai de la temporisation, et de prendre un parti après l'administration du premier purgatif.

Je résume ce qui précède sur les accidents des hernies irréductibles par adhérences, en disant que : si ces accidents peuvent, dans quelques cas exceptionnels, être rapportés à un étranglement et doivent être traités comme tels, le plus souvent ils ne doivent pas s'expliquer de cette façon ou du moins ils ne sont pas dus à une constriclion anormale de l'intestin ; et c'est la constriction anormale de l'intestin qui doit principalement occuper le chirurgien, parce qu'elle peut nécessiter un traitement opératoire, tandis que la constriclion de l'épiploon réclame plutôt un traitement médical*

Comme, dans notre science, nous avons besoin d'employer des expressions qui donnent tout à la fois une idée de la nature présumée des maladies et du traite^

«s HERNIES EN GÉNÉRAL.

ment qui leur est applicable, je désignerai volontiers cet état maladif des hernies irréductibles par le mot inflammation. On verra plus loin que je rejette l'inflammation pour les hernies jusque là réductibles, mais je Tadmels volontiers pour les hernies adhérentes de longue date, parce que cette interprétation entraîne une thérapeutique non chirurgicale, la seule qui convienne dans la plupart des cas de ce genre.

Je serais moins hésitant si Tanatomie pathologique de ce sujet avait été bien faite, et si je n'étais obligé avec tout le monde, de me servir seulement de la clinique pour arriver à une conclusion.

Non-seulement les études cadavériques manquent pour donner la preuve qu'il s'agit exclusivement d'un état inflammatoire, mais, en outre, personne n'est en mesure de dire, si c'est plutôt l'inflammation de l'épiploon que celle du sac herniaire qui explique les accidents, si un certain degré d'inflammation ne se montre pas dans l'intestin lui-même, si, enfin, le tissu des adhérences n'y participe pas pour une grande part. Mais comme, dans toutes ces suppositions, le péritoine, à quelque partie qu'il appartienne (sac, épiploon, intestin) est pris, je ne verrais aucun inconvénient à dire que les sujets atteints d'anciennes adhérences, ont quelquefois une péritonite herniaire appréciable au lieu de la péritonite larvée qui antérieurement avait amené les adhérences. J'ajouterais que cette péritonite , en se propageant à la cavité abdominale, donne lieu à des symptômes analogues à ceux de l'étranglement, à ceux que l'on a dit appartenir au pseudo-étranglement. En un

mot, je réserverais pour les hernies irréductibles et pour les épiplocèles pures, ces expressions que M. Malgaigne a appliquées à tort, selon moi, aux hernies en général.

Marche. Pronoslic. Une hernie irréductible constitue une infirmité. Je me suis expliqué plus haut sur ce sujet.

Les phénomènes inflammatoires dont elle peut devenir le siège disparaissent habituellement au bout de quelques jours, et ne se terminent pas par un anus contre nature. Les douleurs cessent, les garde -robes se rétablissent, et la hernie reste ce qu'elle était auparavant, ou un peu plus irréductible peut-être, parce que de nouvelles adhérences ont été amenées par la nouvelle phlegmasie.

Il est bien entendu que si, primitivement ou consécutivement l'intestin se trouvait serré, soit par le collet du sac, soit par l'épiploon induré, et que la maladie fût bien un étranglement, la terminaison par un anus contre nature, une fistule stercoraleou la mort, serait possible.

Traitement. Lorsque la hernie irréductible par adhérences n'est pas enflammée, son traitement doit varier suivant le volume qu'elle présente. Si elle est petite ou de volume médiocre, on conseillera un bandage à pelote concave destiné à maintenir l'intestin, réduit s'il est réductible; àl'empêcher de descendre en plus grande quantité, si par hasard, il est déjà irréductible. Cette pelote devra être confectionnée exprès; sa forme, sa largeur, et la profondeur de son excavation seront exactement appropriées à la forme, à l'étendue et à la saillie de la tumeur. On engagera le malade à s'y accoutumer peu à

gfO HERNIES EN GÉNÉRAL.

peu ; pendant les premiers jours, il devra enlever l'appareil, si la hernie devient doulourese, et le remettre en place lorsque les souffrances seront apaisées. Il est des sujets qui s'habituent avec le temps, quelques uns môme assez vite, à la pression de ce handage. D'autres, malgré tous les soins qu'ils emploient, malgré toute l'attention donnée à la confection de l'instrument, ne peuvent supporter la pelote à cause delà sensibihté excessive de la région où siège la hernie. Il faut bien alors renoncer à l'emploi du bandage, ou se contenter d'une pression douce avec de la ouate. Celle-ci sera mainr tenue par un bandage de corps s'il s'agit d'une hernie ombilicale, avec un spica si Ton a afiFaire à une hernie crurale ou inguinale. Pour l'inguino-scrotale, lesuspensoir est souvent le seul moyen de soulagement qui puisse être mis en usage.

Si, au contraire, la hernie est très-volumineuse, grosse, par exemple, comme les deux poings, comme la tète d'un enfant de deux ou trois ans, ainsi que j'en ai vu des exemples au niveau de l'ombilic ou du scrotum, il est à peu près impossible d'appliquer une pelote concave qui presse assez pour maintenir l'intestin. En pareil cas, il faut bien encore s en tenir à une pression modérée exercée avec la ouate, un bandage de corps ou un suspensoir. J'ai vu à l'hôpital de la Pitié, en 1861, un malade atteint d'une hernie inguino-scrotale volumineuse, depuis longtemps irréductible, qu'il avait pris l'habitude de soutenir avec un bonnet de coton, dont il la coiffait et auquel il avait assujetti deux cordons qu'il croisait en arrière du cou.

Mais ne pourrait-on pas, dans ces cas de hernies irréductibles très-volumineuses, essayer un traitement qui aurait pour eCTet soit de rendre possible la réduction, soit de diminuer assez le volume delà hernie, pour appliquer ultérieurement le bandage à pelote concave? Arnaud est le seul auteur, à ma connaissance, qui ait résolu cette question par raflSrmative. Il émet l'opinion qu'on peut espérer réduire peu à peu non pas les viscères seuls, mais le sac avec les viscères qui lui sont adhérents, et quoiqu'il n'ait pas donné la démonstration anatoraique du fait, il cite (Arnaud, Traité des hernies^ t. II, p. 135, IIP observ.) une observation fort curieuse d'une hernie scrotale considérable qu'il traita pendant trente jours par le repos, les bains tous les deux ou trois jours, une purgation tous les quatre jours avec la casse, 50 ou 60 centigrammes de mercure doux tous les matins, trois saignées, un régime sévère, et l'application d'un emplâtre de Vigo renouvelé tous les quatre jours. Au bout de seize jours, la tumeur avait diminué des trois quarts de son volume ; huit jours plus tard elle était assez réduite pour qu'une pelote concave pût être placée et supportée. Elle diminua encore peu à peu, et l'on avait soin de combler à mesure la cavité de la pelote. Enfin, Arnaud assure, qu'au bout de 36 jours, la hernie était complètement réduite et qu'un bandage à pelote convexe était appliqué. Il est possible qu'au lieu d'une réduction simultanée du sac et des viscères, Arnaud ait obtenu ici une diminution de volume par amaigrissement de l'épiploon herniaire non adhérent au sac, une réduction de l'épiploon consécutivement à cet

amaigrissement et une réduction simultanée de Tinteslin. Quoi qu'il en soit, ce fait est encourageant et autorise à conseiller un traitement analogue pour les hernies irréductibles très- volumineuses. Seulement en pareil cas, il serait sage de prévenir le malade qu'il ne faut pas compter d'une façon absolue sur le succès. Il n'est pas venu à ma connaissance qu'un semblable résultat ait été jamais obtenu, si ce n'est dans le cas d'épiplocèle enflammée.

Si la hernie irréductible était ou paraissait être enflammée, le repos, les cataplasmes émoUientsetladiète devraient être mis en usage. On aurait recours en même temps à un purgatif que nous savons pouvoir servir tout à la fois, de moyen de diagnostic et de moyen de traitement. Pour que Tefiet du purgatif ne soit pas empêché par le vomissement, je conseille en pareil cas le mélange de calomel et de jalap, ou de calomel et d'aloès, ou de calomel et de scammonée. Ces diverses substances, étant d'un trop petit volume pour solliciter les contractions expulsives de l'estomac, sont habituellement tolérées.

Il serait imprudent de tenter une opération dans le simple but de détruire les adhérences, d'abord, parce qu'il] n'est pas démontré que la section ou la déchirure de ces dernières mettrait le malade à l'abri du retour des douleurs, la hernie pouvant redescendre après l'opération et prendre de nouvelles adhérences, de plus parce que cette opération exposerait à la mort pour une maladie qui n'est pas dangereuse. La 13'observation d'Arnaud {Loc. cit.^ p. iSli) en est un exemple.

Jl se crut obligé d'entreprendre cette opération pour une hernie ombilicale volumineuse qui positivement n'était pas étranglée. Il parvint à disséquer toutes les adhérences et à remettre l'intestin et l'épiploon dans le ventre, mais la malade succomba au bout de quinze jours.

L'opération est d'autant plus contre-indiquée dans ces cas, que les malades, après quelques jours de traite* ment par les émollients et les évacuants, sont presque toujours débarrassés des accidents inflammatoires et en état de reprendre leur vie habituelle. Peut-être seraitce le cas de continuer pendant quelques semaines le traitement débilitant d*Aniaud, afin d'essayer une réduction progressive totale ou partielle. Mais je regrette de n'avoir pas à fournir d'autre exemple de succès que celui d'Arnaud lui-même. Les symptômes inflammatoires une fois dissipés, on aurait à voir si la hernie est de celles dont le volume se prête à Tapplication d'un bandage à pelote concave.

Si l'étranglement était démontré, il faudrait débrider sans réduire.

ARTICLE II

HERKIES IRRÉBUCTIBLES PAR ENGOUOIENT.

Le mot engouement a d'abord été employé pour exprimer l'accumulation des matières intestinales épaissies dans une anse herniée.

Covillard est peut-être le premier qui, dans un livre peu connu [Le chirurgien opérateur, Lyon, 1640), ait prononcé le mot engouement. Il a même établi une

distinction remarquable entre Tengouement gazeux et l'engouement solide. Mais Richter est le premier auteur resté classique dans lequel je le trouve nettement indiqué {Traité des hernies, 1778). Peu de temps après lui, Goursaud s'est servi de ce mot dans son Mémoire sur les causes de l'étranglement (Mem. de l'Acad. de Chirurg., t. IV, in 4* p. 24â), et tous les auteurs depuis ce dernier l'ont adopté, en continuant à indiquer par là la présence dans l'anse intestinale de matières épaisses qui ne peuvent pas s'engager dans le bout inférieur et qui, s'amassant de plus en plus avec les gaz, accroissent le volume de la hernie, et rendent sa réduction de plus eii plus difficile.

Mais si le mot n'a été consacré que depuis Covillard et Richter, la chose qu'il indique a été admise et décrite bien longtemps avant eux. Hippocrate et Celse, Caelius Aurelianus et bien d'autres ont indiqué cette accumulation avec épaississement des matières, qu'ils appelaient à tort fécales, dans l'intestin hernie. A. Paré dit positivement, que Tune des variétés de la colique dite miserere mei ou iléus est due à cette accumulation de matières et à la présence des gaz. Franco et Rousset parlent de hernies rendues irréductibles par les flatuosites et les gaz. Cette opinion a prévalu jusqu'au moment (1648) où Riolan a pour la première fois parlé de strangulation^ mot qui n'a pas tardé à être remplacé par celui d'étranglement,

La lecture des auteurs anciens et modernes nous fait donc voir que, pendant une longue suite d'années, les accidents et l'irréductibilité que nous désignons aujour*

d'hui SOUS le nom d'étranglement, étaient compris dans la catégorie de la colique miserere mei ou iléus et attribués à l'accumulation des matières fécales et des gaz dans l'intestin. Si, depuis Riolan, le miserere herniaire a été expliqué par l'étranglement et désigné sous ce nom , néanmoins l'opinion de Tépaississement et de l'accumulation des matières n'a pas disparu pour cela, et même elle s'est accréditée sous le nom d'engouement. Seulement les auteurs qui ont le plus employé ce mot, Richter, Goursaud et Boyer, pour mettre d'accord les vues qui se généralisaient sur l'étranglement, avec celles de l'engouement, décrivent deux espèces d'étranglement ; l'étranglement sans accumulation de matières, qu'ils nomment inflammatoire et l'étranglement par engouement.

Il résulte déjà de cette étude historique, que s'il fallait décrire l'irréductibilité par engouement, d'après les auteurs qui ont parlé de l'accumulation des matières liquides et des gaz dans l'intestin hernie, on serait obligé, ou bien en se conformant aux plus anciens, de décrire toute espèce d'étranglement, ou bien en se conformant aux écrivains du xviu^ siècle, de parler d'une espèce particulière d'étranglement. Dans l'un et l'autre cas, il n'y aurait rien de mieux à faire qu'à ne pas lui consacrer un article spécial, et à indiquer tout ce qui le concerne dans l'article relatif à l'étranglement.

Mais à notre époque, les études de M. Malgaigne ont apporté de nouveaux documents en faveur de la suppression de cette variété d'irréductibilité. En effet, dans ses deux mémoires {Gaz. Médic.^ 18A0 et

jérch. gén. de méd., 1841, 3* série, t. 12.) notre savant collègue, après avoir montré la part que taisaient les anciens à raccumulation des matières dans Tiléus herniaire, est arrivé à la doctrine de l'engouement, et prenant au pied de la lettre la vieille opinion sur l'endurcissement de ces matières, et l'obstacle qu'elles étaient présumées apporter à la rentrée de l'intestin, a critiqué cette manière de voir. Il s'est appuyé sur sa propre observation qui ne lui a jamais permis de vérifier cette doctrine, par aucun fait anatomique, et il a émis cette opinion que l'engouement n'existe pas ou du moins n'exisle que très-exceptionnellement.

Jusque là nous n'avons aucune objection à faire, et nous admettons aujourd'hui comme en 18/i/i. (Thèse d'agrégation, 18/i/i,), que M. Malgaigne a victorieusement combattu, à l'aide de l'observation clinique, la doctrine de Taccumulation des matières intestinales endurcies dans l'intestin. Mais il faut remarquer d'autre part deux choses : 1** que nos devanciers, lorsqu'ils parlaient de l'accumulation des matières en faisaient une cause d'étranglement, c'est-à-dire admettaient que la distension de l'anse par les matières occasionnait une constriction de cette anse dans le trajet herniaire. Or, je veux bien qu'il n'y ait pas d'amas de matières, mais que devient aloi*s Tétranglement qu'on expliquait par cet amas? M. Malgaigne le supprime aussi et le remplace par Tinflammation. Je dirai dans l'article suivant ce qu'il faut penser de cette innovation. 2* Que beaucoup de ceux qui ont parlé de lengouement comme cause d'étranglement, l'ont considéré comme formé

HERNIES INTESTINALES IRRÉDUGTIBLES. H

non-seulement par l'accumulation des matières intestinales ou fécales, mais aussi par Taccumulation des gaz. Or, prouver que les liquides ne s'arrêtent pas et ne s'épaississent pas, ce n'est pas prouver que la distension de l'intestin par les gaz n'a pas lieu quelquefois et n'est pas une cause de constriction de Tanse intestinale. Nous verrons plus loin ce qu'il faut penser à l'égard de l'engouement gazeux. Ici je me contente de montrer que M. Malgaigne n'a détruit qu'une partie de la doctrine, tout comme je laissais entrevoir tout-à-l'heure qu'en la détruisant en partie, il n'a pas supprimé l'étranglement qu'elle avait la prétention d'expliquer.

Que penser dès lors relativement à l'engouement ?

Ici je tiens ii distinguer deux choses, les faits et leur explication théorique.

Quant aux faits les plus anciens, c'est-à-dire ceux qu'on invoquait avant Franco, ils n'ont aucune valeur, puisque à cette époque toute ditBculté de réduction accompagnée d'accidents plus ou moins sérieux était considérée comme nécessairement due à un amas de matières, et que sans se servir du mot engouement pas plus que de celui d'étranglement, on confondait dans une même pensée et dans une même théorie, les grosses et les petites hernies, celles des vieillards et celles des adultes, etc. Laissons donc ces faits de côté, ils n'indiquent pour nous rien de spécial.

Il n'en est plus de même des faits plus modernes, je veux parler de ceux qui depuis Richter et Goursaud ont été expliqués par l'engouement, et j'ai à rechercher : !• quels sont ces faits ; *2* s'il convient de les considérer

comme appartenant à une lésion et à une maladie différente de l'étranglement, ou s'il faut les comprendre dans ce dernier.

1° Quant aux faits, ils sont de deux espèces pour presque tous les auteurs qui ont parlé de hernies engouées ou étranglées par engouement. Les uns sont des cas de hernies intestinales ou inlestino-épiploïques volumineuses, passant par des anneaux élargis de la paroi abdominale, et se rencontrant particulièrement chez les vieillards. A l'époque où Richter et Goursaud ont parlé de l'engouement, on s'occupait beaucoup de l'étranglement par les anneaux, et ces deux auteurs ne trouvant pas les conditions d'une constriction sérieuse dans des anneaux fortement élargis, pensaient que, sans doute, l'irréductibilité et l'état plus ou moins douloureux de ces sortes de hernies, étaient causés par une accumulation dç matières intestinales liquides et gazeuses. Ils ajoutaient, sans cependant citer beaucoup d'exemples à l'appui, que peu à peu, à l'aide de pressions douces plus ou moins répétées et de purgatifs, les matières reprenaient leur cours par le bout inférieur, après quoi la hernie devenait réductible. Ils reconnaissaient cependant que, chez un certain nombre de sujets, ces grosses hernies ne rentraient pas, donnaient lieu à des vomissements stercoraux (fécaloïdes) et à des accidents qui nécessitaient l'opération ou amenaient la mort. Ils laissaient d'ailleurs dans l'incertitude, faute d'un nombre suffisant de faits bien observés, la proportion de ceux qui guérissaient facilement à ceux qui ne guérissaient pas, et les moyens de reconnaître ou de présumer dès le début

laquelle de ces deux terminaisons était la plus probable.

Les autres faits sont des exemples de hernies purement épiploïques. Quoique depuis longtemps on ait reconnu moins de gravité à ces hernies qu'à celles qui contiennent de l'intestin, on n'était pas arrivé à en établir le diagnostic, et alors, quand on trouvait une hernie volumineuse chez un sujet tant soit peu avancé eu âge, avec des accidents plus ou moins analogues à ceux de l'étranglement on disait qu'elle était étranglée par engouement, sans môme chercher à reconnaître, si la condition indispensable pour le véritable engouement, savoir la présence d'une anse intestinale, existait. Or, comme les épiplocèles avec phénomènes inflammatoires finissent par rentrer peu à peu, et ne se terminent presque jamais d'une manière funeste, elles formaient sans doute un appoint considérable à la théorie de l'engouement.

Cela est tellement vrai, que lorsque M. Malgaigne a voulu adresser, avec des observations qui lui fussent * personnelles, des critiques à cette doctrine, il a pris comme exemples un certain nombre de cas d'épiplocèles pures, ce qui a quelque peu contribué à obscurcir la partie clinique de la question. Car aujourd'hui nous ne pouvons plus appliquer à une entérocèle les arguments et les préceptes basés sur des faits d'épiplocèles.

On a bien considéré aussi comme engouées les hernies habituellement irréductibles par suite d'adhérences, qui devenaient le siège d'accidents plus ou moins violents. Je les laisse décote, puisqu'elles ont été indiquées plus haut.

Aujourd'hui donc ces trois ordres de faits existent. H y a des entéro-épiplocèles depuis longtemps irréductibles, dont les accidents, ainsi que je m'en suis expliqué dans Tarticle précédent, ne peuvent pas être attribués à l'engouement. Il y a des hernies épiploïques qui deviennent le siège de certains accidents dont j'aurai à m'occuper plus loin. Il est évident que ces accidents ne peuvent être expliqués par un engouement, puisque la condition anatomique nécessaire (une cavité susceptible de se remplir) manque. Il y a enfin, surtout chez les vieillards, des entéro-épiplocèles volumineuses, habituellement réductibles, qui tout à coup ne peuvent plus rentrer, deviennent alors l'occasion d'accidents analogues à ceux de l'étranglement, et qui, abandonnées à ellesmêmes ou traitées par des cataplasmes et des purgatifs finissent par se laisser réduire. Pour ces dernières, je n'admets pas non plus l'engouement, ou du moins cette accumulation de matières intestinales qu'on peut appeler avec Covillard l'engouement solide ; je le rejette, puisque les recherches anatomiques et cliniques de M. Malgaigne n'ont pas permis d'en constater Texistence. Mais réservant Tengouement gazeux et sou intervention dans le mécanisme de l'étranglement sur lequel je m'expliquerai plus loin , j'annonce à l'avance que je considère ces hernies comme étranglées, ou pour exprimer l'idée pratique que j'attache à ce mot, je les mets au nombre des hernies qu'il faut s'efforcer de réduire le plus tôt possible, sous peine de voir, peutêtre, les accidents s'aggraver.

En somme, il n'y a pas lieu de décrire l'engouement.

ARTICLE m.

HEBNIES IKTESTINALES ET INTESTIiqO-ÉFIPLOÏQUXS IRIIÉDUGTIBLES

PAR SDITE B£ L^IXFLAinCATION.

Je devrais peut-être intituler cet article : Exisle-t-il des hernies rendues irréductibles par V inflammation ? tout comme j'aurais dû intituler le précédent : Existe-^ t-il des hernies irréductibles par engouement? car ici encore je vais arriver à une négation.

Il y a longtemps déjà que les pathologistes et les cliniciens ont fait intervenir l'inflammation comme source principale ou accessoire des accidents occasionnés par les hernies devenues depuis peu de temps irréductibles. Cependant, jusqu'au xvii* siècle, c'est-à-dire, tant qu'il a été question de l'iléus herniaire, les auteurs, très-brefs d'ailleurs sur le mécanisme et la nature des accidents, n'ont guère parlé de l'inflammation. Ce fut seulement lorsque la strangulation ou l'étranglement eut été admis que, poussés par le désir d'établir pour la thérapeutique une distinction qui Jusqu'à nos jours, n'a pas cessé de préoccuper les bons esprits, les chirurgiens ont admis les deux espèces d'étranglement que nous connaissons sous les noms de : 1** étranglement par inflammation ; 2* étranglement par engouement, dont nous avons parlé plus haut.

Si Ton avait continué à ne faire intervenir l'inflammation que comme compagne ou comme cause de l'étranglement, je n'aurais pas à m'en occuper ici, et tout ce qui la concerne serait naturellement décrit à propos des hernies irréductibles par étranglement.

82 IIîUl.NIES EN GÉiNÉRAL.

Mais M. Malgaigne, dans son travail de 18/il {Archives de médecine) , a émis cette opinion, que Tinflammation pouvait se développer seule, c'est-à-dire sans l'étranglement, dans les hernies. Il a appelé cette inflammation simple, pseudo-étranglement ou péritonite herniaire^ et en a fait une maladie beaucoup plus bénigne que Tétranglement vrai, d'où il est résulté que l'inflammation, après avoir servi à nos prédécesseurs à exprimer l'accident le plus grave des hernies (étranglement par inflammation), est venue caractériser les cas les moins graves.

Dans le travail que j'ai cité, M. Malgaigne indique deux ordres défaits: d'abord des hernies habituellement réductibles, qui deviennent douloureuses, et qui à cause de cela, sans doute, sont réduites avec plus de peine par le malade lui-même, mais qui néanmoins rentrent au bout de quelques instants, par la pression de ce dernier, et cessent de faire souffrir; ensuite des hernies ordinairenient réductibles, qui deviennent également douloureuses, que le malade ne parvient pas à faire rentrer lui-môme au bout de peu d'instants, et que le chirurgien ne réduit pas ou ne réduit qu'à la suite de pressions prolongées parfois considérables, mais qui, abandonnées à elles-mêmes, rentrent au bout de quelques jours ou restent au dehors sans inconvénient.

Je ne veux pas revenir de nouveau sur les hernies adhérentes. Mais sans qu'il s'en soit expliqué catégoriquement, M. Malgaigne attribue aussi à l'inflammation les accidents de ces hernies, ce que j'ai accepté moi-même plus haut.

J'admets volontiers, quoique la chose ne soit pas facile à démontrer, que dans les premiers de ces faits, ceux de hernies passagèrement irréductibles, les accidents sont dus à rinflammation. Du moment où l'intervention du chirurgien n'est pas nécessaire, et où, par conséquent, il n'y a pas à formuler de traitement, peu m'importe qu'on admette une inflammation ou un léger étranglement.

Quant aux seconds, ils doivent m'arrêter davantage. M. Malgaigne est toujours préoccupé de cette bonne pensée qui avait inspiré Goursaud, lorsqu'il avait indiqué l'étranglement par engouement ; Richter, lorsqu'il avait créé l'étranglement spasmodique ; Richter et Scarpa, lorsqu'ils ont établi une distinction entre Tétranglement aigu et l'étranglement chronique, savoir : que parmi les hernies irréductibles avec douleurs, coliques, nausées, vomissements, constipation, il en est un certain nombre qu'on ne doit pas opérer, et contre lesquelles, dans les premiers jours, il n'est même pas absolument nécessaire d'employer les manœuvres du Iaxis. Comme pour mieux fixer les esprits, M. Malgaigne déclare que ces hernies ne sont pas étranglées, qu'elles ne sont qu'enflammées, qu'elles sont le siège d'un pseudo-étranglement, d'une péritonite herniaire.

J'ai lu et relu bien des fois le premier mémoire de M. Malgaigne {Archives, 1841), et je lui ai donné d'autant plus d'attention, que j'avais peine à comprendre comment la phlegmasie de la séreuse, soit pariétale, soit viscérale, pouvait augmenter le volume de la hernie, au point de rendre la tumeur irréductible, sans que cependant celte même augmentation amenât forcément une

coDstriction des viscères par les ouvertures, c'est-à-dire un étranglement plus ou moins serré, réclamant un traitement plus actif que ne l'exige une inflammation pure et simple. Mais je dois dire que je n'ai pas trouvé dans ce travail la démonstration clinique de ce qui me préoccupe en ce moment, delahernieentéro-épiploïque rendue irréductible par l'inflammation seule.

En effet, quelles sont les observations invoquées par M. Malgaigne à l'appui de sa thèse? Je trouve d'abord dans le travail de 1841, six observations d'épi plocèles pures devenues irréductibles et douloureuses, et accompagnées de troubles des fonctions digestives plus ou moins analogues à ceux de l'étranglement, pour lesquelles l'opération, quand on y a eu recours, a été plus nuisible qu'utile, tandis que la temporisation a été suivie de guérison. Je fais le plus grand cas de ces observations. Je les invoquerai de nouveau, et je les placerai à côté de celles qui me sont propres, lorsque, dans la description des épiplocèles, j'essayerai de convaincre les praticiens que ces sortes de hernies n'ont jamais besoin de l'opération du débridement. Mais, en ce moment, je m'occupe des hernies qui sont formées par l'intestin avec ou sans épiploon, et je demande avec instance qu'on ne leur applique pas les théories et les déductions pratiques admises pour les hernies épiploïques pures. Si M. Malgaigne s'en était tenu à ces dernières, je ne verrais aucun inconvénient à adopter son opinion sans la discuter ; car, ainsi que je le dirai plus loin, le traitement n'est pas modifié par la théorie, du moment où j'admets qu'il n'y a pas plus indication d'opérer

dans l'épiplocèle étranglée que dans l'épiploïte simple.

Mais comme il résulte bien du travail de M. Malgaigne qu'il applique aussi sa doctrine à des entérocèles, et comme, d'autre part, les jeunes chirurgiens Font appliquée encore plus largement que lui, comme cette extension a conduit trop souvent aune thérapeutique erronée, la temporisation etremploi des moyens médicaux, je suis obligé d'examiner et de discuter les autres faits à l'aide desquels mon honorable collègue a établi son opinion.

Les exemples d'entéro-épiplocèles consignés dans le travail de M. Malgaigne, sont au nombre de cinq. Mais les observations XI et XII sont relatives à de grosses hernies de vieillards, qui ont été momentanément douloureuses, que les malades sont parvenus avec un peu plus de peine qu'à l'ordinaire à faire rentrer eux-mêmes après quelques heures de sortie et pour lesquelles le chirurgien n'a pas été appelé. Rien ne prouve qu'elles étaient enflammées. J'admettrais volontiers qu'elles l'étaient, mais la difficulté de réduction et les phénomènes inflammatoires ont été si passagers, que je ne saurais les ranger dans la catégorie des hernies qui apportent une résistance aux tentatives de réduction faites par le malade luimême. La XIIP observation est un exemple de hernie du gros intestin adhérente au sac herniaire, que le malade contenait habituellement très-mal, et qui après avoir été l'occasion d'accidents, fut abandonnée d'abord à elle-même, puis réduite au bout de neuf jours par le chirurgien. Pour M. Malgaigne cette hernie n'était qu'enflammée. Je veux bien l'admettre encore, mais il s'agit ici d'une hernie adhérente, habituellement irré-

duclible, dont les accidents peuvent s'expliquer conirne je Tai fait plus haut. Cela est tellement vrai, que l'autopsie est venue plus tard montrer qu'on avait réduit simultanément le viscère et le sac avec les adhérences qui les unissaient. D'ailleurs ces hernies du gros intestin sont des cas exceptionnels; or, je demande qu'on établisse des théories entraînant des déductions pratiques avec les faits communs et vulgaires, comme sont les hernies deFintestin grôle, et non avec des faits insolites. Vient ensuite laXlV" observation dans laquelle se trouve bien la double condition de rentrée habituellement facile, et de réduction devenue impossible pour le malade et très-diiBcile pour le chirurgien. Le sujet était jeune, la tumeur était située dans la région inguinale, elle était très-volumineuse, très-douloureuse depuis moins de vingt-quatre heures, il y avait des vomissements et des coliques. Le taxis fut fait pendant trois quarts d'heure, sanschloroforme,parM. Malgaigne lui-même et par ses élèves, et au bout de ce temps la réduction fut obtenue. Excellente observation, très-bon exemple de taxis forcé que j'utiliserai en temps et lieu ! Mais où e^t la preuve de rinflammationpuro? Je ne la vois pas. M. Malgaigne ne nous dit pas en quoi les phénomènes ont différé de ceux de Tétranglement, et pour quels motifs il a admis ici la péritonite herniaire. Serait-ce parce que la hernie a pu renli'or après trois quarts d'heure de taxis? Mais cette longue i\^istance est pivcisément pour moi la preuve de rélranglement. J'ai déjà dit que la simple intlammation n'amenait pas de pareil obstacle à la rèiluclioiu et je développerai plus loin celle opinion,

HERNIES INTESTliNALES IRRÉDUCTIBLES, 8 7

qu'il ne serait pas possible de s'entendre sur Vétranglement, si on voulait lui donner pour condition d'existence un obstacle absolument invincible à la réduction.

Reste laXV* observation, qui est bien intitulée comme les précédentes. Entérocète énorme simulant un étranglement; mort. Il est question d'une grosse hernie que le malade laissait toujours dehors et qu'il maintenait avec un suspensoir (peut être était-elle irréductible par adhérences depuis longtemps). On ne fit ni taxis, ni opération, quoique le malade eût vomi des matières fécaloïdes. Le sujet succomba au bout de quatre ou cinq jours. Le sac renfermait du liquide séro - purulent , une anse très-étendue d'iléon et la presque totalité du caecum; ces parties formaient une masse ramassée en bloc et n'étaient pas étranglées par l'anneau. Sans doute il existait une péritonite herniaire, mais n'existait-il que cela? C'est encore là un cas de hernie exceptionnelle. Est-ce que cette fusion des intestins entre eux dans l'intérieur du sac, n'a pas pu amener quelque chose d'analogue au volvulus? Ainsi se trouveraient expliqués l'absence de garderobes, et les vomissements fécaloïdes.

En somme, il y a dans le mémoire de M. Malgaigne un excellent précepte, celui de ne pas opérer les hernies épiploïques; mais je n'y trouve aucune démonstration de l'inflammation pure sans étranglement dans les hernies entéro- épiploïques réductibles d'ordinaire, devenues depuis quelque temps irréductibles, ou, si l'on aime mieux, très-diflBciles à réduire. Je n'y vois surtout aucune indication applicable à la clinique re'**-

tivement aux moyens de diagnostic entre rinflammation et Tétranglement. Je n'y vois môme pas un traitement particulier bien accusé, puisque dans un cas, M. Malgaigne a temporisé jusqu'au neuvième jour, et que dans un autre, il a fait le taxis tout de suite, le taxis forcé et prolongé, tel que je désire qu'on le fasse dans les premières heures de l'étranglement.

Examinons maintenant un second travail, publié par M. Malgaigne dans le Journal de chirurgie^ avril 1843 (t. I., p. 129). Ici nous trouvons deux faits : l'un dans lequel une grosse hernie inguinale, chez un homme de soixante-six ans, sortie depuis huit jours, et ayant donné lieu à des coliques, à quelques vomissements et à une constipation qui avait été précédée de diarrhée, fut soumise au taxis par M. Malgaigne lui-môme ; au bout de quelques minutes, l'intestin rentra, mais Tépiploon paraissant irréductible,fut laissé dans le sac. Dans l'autre, recueilli sur un homme de soixante et un ans, il s'agit encore d'une hernie inguinale assez volumineuse, habituellement mal contenue par un mauvais bandage, sortie depuis douze ou quinze heures seulement, et donnant lieu à de vives coliques. M. Malgaigne procéda encore au taxis, et obtint promptement la réduction. Le malade guérit, comme le précédent, assez promptement; mais il conserva des coliques pendant les premières heures après la rentrée de la hernie.

Je dois faire remarquer ici que nous nous trouvons encore en présence d'une assertion ou si l'on veut d'une interprétation, mais non d'une démonstration. En effet, si ces hernies étaient irréductibles pour les malades, dou-

HERÎSIES INTESTINALES IRRÉDUCTIBLES. 89

loureuses, accompagnées de coliques, de nausées, de vomissements, de constipation, si elles présentaient en un mot Tensemble de symptômes que nous sommes habitués à attribuer à l'étranglement, sur quels motifs s'appuiera-t-on pour prouver que Ton avait affaire à de l'inflammation pure? Je n'en vois aucun, à moins que ce ne soit la possibilité dans laquelle a été le chirurgien d'obtenir la réduction par le taxis. Mais je ne consens pas à admettre comme un des caractères nécessaires de rétranglement l'irréductibilité absolue. Je persiste à croire qu'il y a des étranglements réductibles par la main du chirurgien.

Je m'entendrais bien vite avec M. Malgaigne, s'il consentait à n'établir son diagnostic qu'après avoir fait un taxis convenable, et surtout avec chloroforme, toutes les fois que la prudence le permettrait. J'admettrais volontiers que toutes les hernies qu'on aurait réduites étaient enflammées, et que les hernies non réduites étaient étranglées. Peu m'importe en effet la théorie, pourvu que la thérapeutique soit bonne ; mais malheureusement les opinions de M. Malgaigne, dans ce mémoire même, entraînent à des conclusions que je repousse. « Fréquemment en effet, dit M. Malgaigne, pour les faux étranglements, le taxis est nuisible, » et plus loin il ajoute; «il est tel cas où, si vous avez le malheur de réussir dans un taxis, le malheur de réduire la hernie, vous donnez lieu à une inflammation générale du péritoine, au lieu de l'inflammation locale du sac herniaire, et le malade paye de sa » vie ce déplorable succès. »

S'il en est ainsi, pourquoi donc M. Malgaigne a-t-il tenté le taxis dans les deux cas dont j'ai parlé? Il nous le dit un peu plus loin : c'est parce que dans l'un d'eux l'inflammation était au début, dans le second elle était au déclin, d'où il semble résulter, quoique l'auteur ne le dise pas positivement, que le taxis est surtout dangereux pendant la période d'augment de l'inflammation.

Nous tombons ici dans un nouvel embarras. Tout à rheure je disais que M. Malgaigne ne donnait pas la démonstration, de l'inflammation, c'est-à-dire les caractères symptomaliques qui la distinguent, au moins sur le vivant, de l'étranglement. A présent, je suis obligé de demander comment Cette inflammation, si difficile à prouver lorsqu'elle est encore à son début, sera reconnue quand elle aura dépassé cette période, pour arriver à celle où la réduction serait si dangereuse, et comment enfin la période du déclin se dessinera aux yeux des praticiens. J'avoue qu'après avoir observé attentivement bien des hernies, je me sens absolument incapable d'un pareil diagnostic, et que M. Malgaigne ne me fournit pas les moyens de l'établir.

Mais peut-être M. Malgaigne a-t-il été plus explicite dans ses leçons et sa pratique de tous les jours. Peut-être les jeunes chirurgiens qui ont reproduit ses idées nous fournissent-ils la démonstration d'une différence réelle entre la péritonite herniaire et l'étranglement desentéro-épiplocèles, tant sous le rapport de la symptomatologie que sous celui de la thérapeutique.

Ici, j'ouvre la thèse si bien faite de M. Broca (concours pour l'agrégation, Paris, 1853). A ce moment, les

opinions de M. Malgaigne avaient eu le temps de se vulgariser; quelques objeclions s'étaient produites, j'avais osé en avancer moi-même quelques-unes dans ma thèse de concours, en 1844, et, depuis, on avait pu observer assez de faits pour les confirmer ou les infirmer. M. Broca, si habile à exposer l'état de la science, si lucide dans les questions obscures, va donc nous mettre au courant des réalités et des difficultés de ce sujet. Cependant dès l'abord, l'auteur se déclare embarrassé dans cette partie de son travail. Puis il se met à Taise, en admettant qu'il y a dans la pratique des exemples types d'inflammation qu'on ne saurait méconnaître, et des exemples types d'étranglement qu'il n'est pas moins facile de distinguer.

Ainsi, c'est un type d'inflammation, quand la hernie est ancienne, volumineuse, non exactement contenue ou irréductible depuis longtemps, lorsqu'en même temps elle est assez tendue, sans être précisément dure, lorsqu'elle est inégale à sa surface, lorsque l'anneau de la hernie est assez large pour que le doigt puisse y pénétrer malgré la présence du pédicule, lorsque autour de la hernie les tissus sous-cutanés ont conservé leur état normal, lorsque enfin les symptômes fonctionnels ne sont pas très-accusés.

C'est, au contraire, un type d'étranglement, lorsque la hernie est petite, lorsqu'elle est sortie après avoir été longtemps maintenue par un bandage, lorsque la tumeur est dure, arrondie et uniforme, lorsque le pédicule est trop peu dépressible pour permettre l'entrée du doigt dansTanneau, lorsque autour de la hernie on trouve

de l'œdème et de la rougeur, lorsque la douleur et tous les phénomènes fonctionnels sont bien accusés, lorsque les vomissements sont fécaloïdes.

Il est incontestable que les deux ordres de faits si bien rais en relief par M. Broca se rencontrent dans la pratique, et ce senties différences frappantes qui les caractérisent qui avaient déjà fait naîre la doctrine de Tengouement opposée à celle de l'étranglement inflammatoire, tout comme elles ont fait naître plus tard l'étranglement spasmodique opposé à l'étranglement vrai (Richter), et l'étranglement chronique opposé à Vétranglement aigu (Scarpa).

Mais si je trouve dans le travail de M. Broca une représentation fidèle de ce que nous donne la clinique, je ne vois pas la preuve que les cas spécifiés comme des péronites herniaires, ne soient pas des étranglements. Est-ce que les hernies entéro-épiploïques anciennes, volumineuses, non contenues, ne s'étranglent pas quelquefois? Est-ce que, dans certains étranglements par le collet du sac, il n'est pas possible de passer le doigt entre le pédicule et le contour fibreux? Est-ce que dans certains étranglements non douteux, les symptômes fonctionnels ne sont pas très-modérés? Je signalerai et je démontrerai toutes ces variétés dans Tétrangleuient herniaire. Il faut donc, pour faire admettre que dans ces cas types c'est à Tinflammation pure qu'on a affaire et non à un étranglement peu serré avec inflammation modérée, il faut des preuves tirées soit de Tanatomie, soit de la clinique. Or, M. Broca n'en donne aucune. Il se contente, comme M. Malgaigne, d'une allégation, à la-

quelle j'oppose toujours cette autre allégation : que si la hernie est devenue difficile à réduire, si elle donne lieu à une constipation rebelle, cela ne peut s'expliquer que par un certain degré de constriction.

Il ne faut pas qu'on l'oublie, d'ailleurs, M. Broca comprend dans les cas types d'inflammation les épiplocèles et les hernies irréductibles de longue date par adhérences. Supprimons ces deux ordres de faits, il en restera bien peu qui rentreront dans cette^atégorie, et l'inflammation pure continuant à n'être pas démontrée pour eux, je pourrai toujours les expliquer par un étranglement modéré. J'y serai d'autant plus autorisé que les accidents de l'inflammation disparaîtront bien vite par la réduction obtenue à Taide d'un taxis approprié.

Je me réserve de discuter plus longuement à Toccasion du diagnostic* et des variétés de Tétranglement la valeur des symptômes que MM. Malgaigne et Broca signalent comme appartenant plus spécialement à la péritonite herniaire, et de montrer que ces symptômes peuvent offrir dans les étranglements les plus incontestables, ceux qui se terminent par l'anus contre nature ou par la mort, des différences telles d'intensité, qu'il n'est pas permis d'attribuer h un état morbide particulier quelques-unes des formes que Ton peut observer en clinique. Pour le moment il me suffisait de dire, que je cherchais inutilement dans ce passage de M. Broca sur les cas types, commejeTavais cherchée inutilement dans les faits de M. Malgaigne, la démonstration de la péritonite herniaire pure.

Suivons maintenant M. Broca, lorsqu'il arrive à ces cas internaédiaires si fréquents dans la pratique, d'autant plus fréquents pour nous, que nous avons mis de côté les épiplocèles et les vieilles hernies adhérentes, qui faisaient un appoint considérable à la théorie de l'inflammation . Ici l'auteur confesse, sans hésiter, son embarras. Il arrive au doute, et est obligé de terminer par ces paroles sages mais décourageantes pour les partisans de la péritonite herniaire : « Un diagnostic didactique serait d une grande importance (entre l'inflammation et l'étranglement). Je n'entreprendrai pas une pareille tâche, n'ayant pu trouver dans la science un nombre suffisant de faits. Je ne veux pas m'exposer à présenter comme des choses réelles les suppositions auxquelles je pourrais me livrer. »

Les choses en sont aujourd'hui, sur ce sujet, au même point qu'en 1853. Il est donc avéré que ceux qui ont écrit sur la péritonite herniaire n'ont pas pu donner aux praticiens une démonstration applicable à la clinique, et pour moi, qui cherche depuis vingt années la preuve de cette péritonite herniaire, je ne Tai pas encore trouvée. J*ai bien vu des épiplocèles que j'ai pu considérer comme enflammées, et que j'ai abandonnées à elles-mêmes sans inconvénient. J'ai trouvé quelques hernies irréductibles de longue date; j*ai vu aussi quelques vieillards et même des adultes qui ont mis un peu plus de temps qu'à l'ordinaire à réduire eux-mêmes leur hernie, devenue depuis quelques instants douloureuse. Je veux bien que ces hernies-là aient été tout simplement enflammées; mais je répète encore qu'elles

n'appartenaienl pas à la catégorie des enléro-épiplocèles irréductibles. Quant à ces dernières, toutes les fois qu'elles m'ont présenté les conditions de volume, d'ancienneté et d'accidents que Ton rapporte à l'inflammation, je les ai réduites par le taxis, les malades ont été promptement guéris, et j'ai toujours cru que j'avais fait céder un étranglement.

Voici pourquoi je tieng à cette dernière opinion, et pourquoi j'engage les chirurgiens à l'accepter, c'est que l'expérience m'a démontré que le meilleur et le plus sûr traitement des hernies entéro-épiploïques irréductibles depuis peu de temps consistait àopérerle plus vite possible la réduction. Or, cette idée thérapeutique est invinciblement attachée au mot étranglement, tandis que l'idée d'inflammation, de péritonite herniaire, entraîne celle de temporisation qui, parfois sans doute, serait sans inconvénient, mais qui, dans certains cas, pourrait devenir dangereuse, parce qu'on aurait laissé passer à l'état d'étranglement invincible, ce qui au début avait paru n'être qu'une inflammation, et était sans doute un étranglement facile à surmonter par une main exercée au taxis.

Dans ma pensée, en un mot, les expressions de péritonite herniaire et d'inflammation n'ont d'importance que parce qu'on leur attache la déduction thérapeutique dont je viens de parler, déduction que M. Malgaigne n'avait pas précisément donnée dans son travail de 1841 , mais qui a été acceptée très-largement par ses élèves et beaucoup de ses lecteurs.

J'accorderais bien vite à M. Malgaigne la péritonite herniaire et le pseudo-étranglement, s'il déclarait et

faisait admettre par tout le monde, que le meilleur mode de traitement de cet état morbide, pendant tout le temps qu'on se croit autorisé à en faire le diagnostic, est le taxis approprié et progressif, tel que je le décris plus loin.

Je tiens d'ailleurs à faire remarquer une dernière fois que si, pour les hernies entéro-épiploïques, je reste en dissidence avec M. Malgaigne et avec les chirurgiens qui, dans la pratique, ont porté plus loin que lui cette consé* quence de sa doctrine, la temporisation trop prolongée, je tiens, dis-je, à faire remarquer que je suis volontiers de l'avis de mon éminent collègue, pour les épiplocèles et les hernies adhérentes, et que pour celles-ci, sa doctrine ayant l'avantage d'arrêter les chirurgiens trop enclins à opérer de bonne heure, je ne vois aucun inconvénient à l'adopter.

Je serais heureux, en un mot, si j'arrivais à bien faire comprendre à mes jeunes auditeurs, que je fais deux parts dans la doctrine de M. Malgaigne : une part nuisible aux malades et que je rejette, une part favorable aux malades et que je conserve. Cette pensée aura son entier développement dans l'article qui va suivre.

ARTICLE IV

DES HERNIES INTESTINALES ET INTESTINO-ÉPIPLOÏQUES IRRÉDUCTIBLES PAR ÉTRANGLEMENT.

Nous savons déjà que le mot étranglement ne date que du xvii* siècle, c'est-à-dire de l'époque où Riolan, donnant la description des ouvertures aponévrotiques

de la paroi abdominale, émit Topiiiion que ces ouvertures pouvaient serrer Tintestin au point d'amener les accidents indiqués jusque-lk par l'expression vague de miser ei^e, et expliqués par raccumulation des matières dans rintestin hernie. Riolan, en i6&8, s'était servi du mot strangulare. Nicolas Lequiii est l'auteur français qui, quelques années plus tard en (1665), a consacré l'expression d'étranglement adoptée depuis par tous les chirurgiens, expression qui s'accordait d'ailleurs bien mieux avec le débridement proposé par Franco etRousset que les prétendues accumulations de matières liquides et gazeuses admises à l'époque de ces derniers.

Il serait nécessaire, mais il est difficile de donner de l'étranglement une définition acceptable pour tout le monde. J'ai proposé la suivante, dans ma thèse d'agrégation de l&dli : « Il y a étranglement dans une hernie » lorsque les viscères éprouvent une constriction qui » gène la circulation du sang, celle des matières intes- » tinales, et s'oppose à la rentrée des viscères dans le » ventre. »

Il se trouve dans celte définition quelque chose d'embarrassant que je ne veux pas dissimuler. En exprimant que la constriction s'oppose à la rentrée de la hernie, elle ne dit pas si elle s'y oppose indéfiniment ou temporairement. Or, quelques-uns des partisans de la péritonite herniaire, sans s'en être expliqués bien clairement, me paraissent vouloir donner pour caractères essentiels de l'étranglement, l'impossibilité de réduction par quelque moyen ou à quelque époque que ce soit, et la terminaison inévitable par la gangrène et l'anus contre nature,

si la chirurgie n'intervient pas. Ils semblent admettre au contraire, que les cas dans lesquels on a réduit par un taxis plus ou moins prolongé, ou dans lesquels la réduction a eu lieu spontanément au bout de quelque^ jours, étaient des cas d'inflammation ou de faux étranglement.

J'accéderais peut-être à cette manière de voir, et j'ajouterais volontiers à ma définition : « constrictiod dont l'effet inévitable doit être la gangrène de l'intestin, lorsqu'on ne débride pas, » si au litdu malade j'étais en mesure d'établir dès le début de l'affection, que la hernie actuellement irréductible pourra ou ne pourra pas rentrer dans quelques jours. J'ai déjà fait pressentir, en discutant et en rejetant la péritonite herniaire, que nous ne possédions pas les moyens de faire ce genre de diagnostic, et qu'en clinique, surtout au point de vue du traitement, il fallait considérer comme étranglées toutes les hernies entéro-épiploïques dont la réduction, habituellement facile, devient tout à coup diflBcile. U faut alors seulement dire que l'étranglement est plus ou moins serré.

Aujourd'hui donc, afin de laisser dans l'esprit de tous cette opinion, que l'état actuel de la clinique ne permet pas de distinguer et de traiter d'une manière différente à leur début, des vrais et des faux étranglements, et aussi afin de laisser des traces de l'importance qu'il y a pour la pratique à distinguer ce qui est propre à Tintestin et ce qui appartient à l'épiploon, je propose la définition suivante : « L'étranglement des entérocèles et » desentéro-épiplocèlesestlaconstriction plusou moins

1» forte de l'intestin dans un trajet herniaire, cdnstric* )» tion qui gêne la circulation sanguine, arrête le » cpurs des matières intestinales, apporte un obstacle » invincible ou passager à la réduction, et semble me- » nacer, si elle persiste, de se terminer par une'pèrfCH- » ration ou une gangrène, »

. Si j'osais ra donner une autre qui exprimerait ma pensée au point de vue thérapeutique , je dirais î « L'étranglement est lacônstrictionplusou moins dàn- ^ gereuse d'une anse intestinale, constriction dont leâ » effets fâcheux sont évités par une réduction immép diate, lorsque le chirurgien est appelé en tempa » opportun, »

§ 1. -— Caractères anatomlqoea.

. Ici nous avons à étudier les agents de l'étranglement, les lésions des parties herniées, celles du sac et celles des parties circonvoisines.

1° Agents de l'étranglement. — On est convenu d'appeler ainsi les parties plus ou moins étroites à travers les^ quelles passe la hernie, et qui, dans certains moments, peuvent présenter une étroitesse relative assez grande pour que les viscères y soient serrés et retenus. Nous ne voulons pas dire ici qu'il s'agisse d'un resserrement actif ; nous nous occuperons bientôt de cette question à l'occasion du mécanisme de l'étranglement.

A, — L'agent de l'étranglement.se trouve ordinairement au niveau de la partie la plus étroite, c'est-à-dire au niveau du pédicule de la hernie.

100 lîERNIES EN GÉNÉRAL.

Quelquefois, c'est une ouverture fibreuse, cercle complet qui se trouve à l'état normal dans la paroi abdominale (anneau inguinal externe, anneau ombilical).

D'autres fois, c'est une ouverture qui existe encore normalement, mais avec un contour celluleux ou cellulo-fibreux, contour devenu depuis un certain temps fibreux et inextensible (ex. les orifices du fasda cribri" formis) .

J'admets, comme M. Malgaigne, une distinction entre les anneaux naturels (anneau inguinal externe), et les anneauco accidentels (anneaux du fascia cribri formis) 'j mais je tiens à expliquer la distinction en disant que les premiers sont constitués primitivement par du tissu fibreux , et que les seconds peuvent être accidentels de deux façons : l"* parce qu'ils n'existaient pas du tout à l'état normal et que la hernie les a créés elle-même en se formant, comme a voulu l'indiquer M. Malgaigne, et comme cela arrive peut-être quelquefois au niveau du fascia cribriformis(yoy. Hernie crurale)', 2* parce que, très-étroits, à peine apparents et surtout celluleux, dans le principe, ils ont par le fait même de la hernie pris de rétendue et subi la transformation fibreuse dont il a été précédemment question.

Les anneaux peuvent être parfaitement libres, et la hernie s'étrangler, alors c'est le collet du sac qui produit l'étranglement, parce qu'il est devenu lui-même inextensible à la suite d'une transformation fibreuse ou fibroïde de son tissu.

Est-ce plus souvent un anneau naturel ou accidentel, que le collet du sac qui produit l'étranglement?

Lorsque Fallope et Riolan eurent décrit les anneaux inguinal et crural, ils pensèrent que les symptômes des hernies attribués jusque-là à l'engouement, étaient le résultat d'une constriction opérée par ces anneaux fibreux.

Les choses furent admises ainsi , jusqu'aux travaux d'Arnaud, dePott, de Scarpa, puisde Dupuytren. Alors on vit que souvent l'étranglement était dû au collet du sac, et Dupuytren disait que pour la hernie inguinale les trois quarts de ces étranglements étaient produits par ce collet. Plus tard, M. Malgaigne, dans son mémoirede 1840, a dit que l'étranglement n'était presque jamais produit par les anneaux naturels, tels que l'anatomie normale nous les fait connaître (anneaux inguinal et crural), mais bien, soit par le collet du sac, comme cela s'observe assez habituellement pour la hernie inguinale, soit par des ouvertures accidentelles, comme cela est fréquent pour la hernie crurale.

Cette opinion est aujourd'hui incontestable pour les hernies inguinale et crurale, surtout avec la signification que je viens de donner au mot d'anneau accidentel. Nous verrons que, quoique plus contestable, elle est encore admissible pour la hernie ombilicale.

J'ai déjà dit que le tissu fibreux des anneaux naturels perdait, par le fait même de l'existence ancienne de la hernie, sa rigidité, et conséquemment devenait impropre à produire l'étranglement; qu'au contraire, les ouvertures naturellement celluleuses devenaient, lorsqu'elles étaient traversées par une hernie, cellulofjbrçHS^S ou fibreuses, et par ppnséquenl ^?sez pçq

lOC HERNIES EN GÉNÉRAL.

extensibles pour jouer le rôle d'agent constricteur plus souvent que les anneaux naturels.

S'il est permis d'affirmer aujourd'hui que l'étran-^ glement par les anneaux naturels, tel qu'on l'admettait avant Dupuytren et M. Malgaigne, est rare-, et n'a, peut-être, jamais lieu , il est beaucoup plus difficile de se prononcer sur la question de savoir s'il est produit plus souvent par un anneau fibreux accidentel' que par le collet du sac, et vice versa. On n'a pas assez souvent l'occasion de faire des autopsies pour avoir sur ce point des documents suffisants, et nous verrons, en parlant du diagnostic, que, sur le vivant, nous n'avons pas non plus de moyens certains pour nous éclairer à cet égard.

Cette question, au reste, n'a pas aujourd'hui toute l'importance qu'elle aurait pu avoir au siècle dernier^ o*est-à-dire à Tépoque où Ton se préoccupait du procédé de J. L. Petit, dans lequel on n'ouvrait pas le sac et Ion débridait Panneaux flbreux, sans toucher le péritoine en aucun point. J. L. Petit, en recommandant ce mode opératoire, était conséquent avec l'opinion régnante à son époque sur Tétranglement par les anneaux fibanix. Lorsqu'on eut reconnu l'existence et surtout la fitH|uence de l'étranglement par le collet du sac, ou renonça génémlement ù ropération de J. L, Petit, et le sac devîmt être incisé aiiisi que son collet dans tous les cas» les ehirui^rioiis ne trouvèi-ent pas qu'il y eùl gmude utilité à ivcheroher sur le cadavre et à discuter sur le vivant le siéire et les awnls de rétrau^::lement.

A uoliv époque, il est vrai, quelques chinirgiens^aiH

glais, et, en France M. le docteur Colson ont cherché à remettre en honneur l'opération sans ouverture du sac, malgré les idées si généralement acceptées sur la fréquence de rétranglement par le collet. Les succès rapportés par ces chirurgiens, les guérisons après le simple débridement de Tanneau fibreux, tendraient à faire <5roire que ce dernier (toujours présumé accidentel) est un agent fréquent d'étranglement. Mais je ne saurais voir dans ces résultats cliniques la démonstration du fait anatomique dont nous nous occupons. Il est possible, ^n effet, qu'après le débridement de l'anneau fibreux et la mise à nu du corps et du collet du sac, celui-ci, quoique rigide et produisant la constriction, cède sous les efforts de la main qui presse à nu sur lui. Il se peut, en un mot, que le taxis pratiqué sur le sac à découvert, suffise pour faire surmonter à l'intestin la résistance du collet dépourvu de ses connexions plus ou moins résistantes. D'un autre côté, l'étranglement peut être mixte, c'està-dire être occasionné tout à la fois par le collet du sac et l'anneau accidentel, comme j'en ai déjà cité un exemple dans ma thèse de concours. Dans deux opérations que j'ai faites récemment, sous l'inspiration du mémoire de M. Colson, il m'a bien semblé que je débridais un anneau fibreux assez résistant, et que le collet du sac mis à nu par ce débridement, me donnait sous le doigt une résistance assez grande pour m'autoriser à croire qu'il participait aussi à la constriction. En effet, la réduction a été difficile à obtenir, mai» la résistance a fini par être surmontée, et j'ai pensé part il y avait un étranglement mixte, et qu^

4 04 IIEU>fIKS EN GÉNÉRAL.

TétraDglement par le collet avait pu être vaincu par un taxis lent et gradué, analogue à celui que je conseille de faire à travers la peau.

 présent, je puis conclure, que si la question que j'ai posée plus haut a repris dans ces derniers temps un peu plus d'intérêt clinique, nous n'avons cependant pas encore trop à regretter, au point de vue pratique, de n'avoir pas les documents sufiBsants pour l'élucider.

B. — Dans quelques cas rares, Tintestii a été étranglé par l'épiploon, tantôt parce qu'une anse avait traversé Tépiploon descendu avec elle et accidentellement déchiré, tantôt parce que, avec le temps, l'épiploon s'était enroulé autour de l'intestin et lui avait fourni une sorte d'enveloppe, dont le pédicule, induré et rendu inextensible par les modifications de texture que subit souvent Tépiploon irréductible , était devenu un agent d'étranglement. Cette variété a été plus particulièrement signalée par M. Prescott Hewett dans son travail sur les sacs épiploïques [Arch. gén. de méd.^ 1* série, t. VII), mais elle a été, ainsi que la précédente, trop exceptionnellement observée pour qu'il soit possible ou même utile d'entrer à son sujet dans de plus grands détails.

Est-il nécessaire de faire remarquer, en terminant cette étude des agents de l'étranglement, que le contour fibreux de Tanneau accidentel et le contour inextensible du collet doivent présenter des différences dans leur rigidité et dans les proportions de leur diamètre par rapport au volume des parties herniées. Ce sont là des questions sur lesquelles Tanatomie ne peut fournir de données précisçs, toujours parce que les autopsies sont

HERNIES liNTESTINALES ÉTRANGLÉES. 405

trop rares, et sur lesquelles nous ne pouvons être renseignés que par les courtes et rapides observations faites sur le vivant pendant nos opérations. Il m'a paru, et je crois qu'il a paru à tous les chirurgiens que, dans certains cas, la résistance de l'ouverture fibreuse ou celle du collet était plus grande que dans beaucoup d'autres, et qu'en même temps cette ouverture était appliquée sur les parties berniées, tantôt plus, tantôt moins étroite* ment.

Le contour ou V agent de l'étranglement est donc plus ou moins résistant^ plus ou moins serré. Telle est la proposition un peu vague, sans doute, mais impossible, dans l'état actuel de la science, à formuler plus nettement, à laquelle conduit l'observation clinique aidée du peu que nous fournit l'observation anatomique.

S"* Lésions des parties herniées. — Nous avons à examiner ici :

A. Les lésions de Panse intestinale, lorsqu'elle est complète et sans épiploon.

B. Les lésions de l'anse intestinale, lorsqu'elle est incomplète et également sans épiploon.

C. Les lésions de l'anse et celles de l'épiploon, lorsque la hernie est entéro-épiploïque.

Sous le nom d'anse intestinale complète et incomplète, j'entends parler ici d'une portion de l'intestin grêle. Je laisse de côté les lésions du gros intestin parce qu'il forme rarement la hernie étranglée, et parce que je n'ai pas de raisons pour supposer qu'elles présentent quelque chose de particulier.

A. '^ Usions do l'ange intestifiale ççmplète^ sansépirr

p{oon.~ Ces lésions sont importantes à étudier, puisque c'est de leur connaissance que découlent les indication^ (du traitement rapide que je propose. Cependant, il faut en convenir, nous connaissons ce sujet d'une façoa insuffisante, en ce sens que nous ue savons pas combien de temps et quel degré de constriction sont nécessaire; pour amener chacune de ces lésions, et que dans la pratique, nous n'avons pas de signes positifs pour reconnaître leur existence.

. Sur l'homme nous n'avons eu l'occasion d'étudier dans les autopsies que les lésions produites par uq étranglement d'assez longue durée. Quant aux lésions du début, c'est-à-dire des premières heures et des premiers jours, nous n'en savons que ce qu'il nous a été permis de constater dans nos opérations. Mais nous pouvons suppléer à ce que nous n'avons pu étudier sur l'homme , en mettant à profit les résultats très-intéressants des expériences de M. le professeur Jobert (de Lamballe) sur les animaux, résultats qu'il &, çopsignés dans le tome II de son Traité des maladies chirurgicales de l'abdomen (Paris, 1829).

Dans une première période, l'anse intestinale serrée est seulement un peu plus rouge qu'à l'état normal, et l'on reconnaît aisément que la rougeur est due à une accumulation de sang dans les capillaires. Cette rougeur qu'on apprécie bien sur l'homme, si au moment d'une opération on peut attirer dans le sac une portion d'intestin non étranglée que l'on compare à la portion étranglée, s'explique tout à la fois par la gêne apportée au retour du sang veineux et par un certain degré de

phlegmasie, sans qu'il soit possible à l'anatomiste le plus exercé de distinguer la congestion mécanique de la congestion dynamique ou inflammatoire.

A un degré plus avancé de cette même période, la surface séreuse est dépolie, la rougeur est plus intense^ l'intestin devient môme brun ou noir. Si Ton est appelé à disséquer la paroi intestinale, on trouve, pour expliquer cette coloration , une infiltration sanguine. Le sang s'est échappé des capillaires et s'est extravasé tant entre la séreuse et la couche musculaire, qu'entre celle-ci et la muqueuse. M. Jobert (de Lamballe) a parfaiter ment étudié cette lésion sur des anses intestinales qu'il avait entourées de ligatures modérément serrées, et il a constaté de plus, que la paroi intestinale est épaissie par cette infiltration sanguine, résultat qui concorde avec ce qu'il nous a été donné de voir sur Thommedans nos opérations et dans quelques autopsies.

A une seconde période, la couleur foncée persiste et l'on constate des lésions plus sérieuses, soit sur le contour de la portion serrée, soit sur les autres points de l'anse intestinale.

a. — Sur le contour, on voit tantôt un sillon peu profond mais bien appréciable, et si l'on insuffle, on reconnaît qu'au niveau de ce sillon l'intestin ne se distend pas aussi bien que dans les autres points. Au lieu d'un sillon, on observe quelquefois un cercle grisâtre qui semble formé par un épanchement de matière plastique au-dessous du péritoine viscéral. En disséquant ce contour, on peut trouver les parois encore intactes à son niveau, on peuf même les trouver épaissies, mais souvent

la muqueuse est détruite dans la tolatité ou sur une partie de la circonférence. Quelquefois la musculeuse est, détruite également, et il ne reste que la séreuse plus ou moins épaissie, en sorte que si Ton examine la paroi par transparence, après avoir ouvert l'intestin, on voit le jour à travers cette partie beaucoup plus mince que le reste. Enfin, on peut rencontrer sur le contour de l'étranglement une ou plusieurs perforations. Quelquefois il n'y en a qu'une seule bien apparente, longue de 2 , 3 , A millimètres. Elle correspond à la partie la plus saillante et la plus dure de l'anneau constricteur, et ressemble à la section qu'aurait produite un instrument tout à la fois tranchant et contondant, c'està-dire, que toutes les tuniques semblent coupées mécaniquement, sans que pour cela il y ait de gangrène autour de la solution de continuité. D'autres fois, la perforation est diflBcile à voir , et passerait inaperçue si l'on ne faisait pas une investigation minutieuse. Au moyen de l'insufflation j'ai plusieurs fois constaté sur le contour de l'étranglement, un ou deux petits trous à peine gros comme une tête d'épingle, par lesquels s'échappait l'air insufflé; on voyait trèsbien de petites bulles de gaz monter à la surface de l'eau dans laquelle Tanse intestinale était maintenue par la main d'un aide, pendant que je pratiquais moi-même l'insufflation. En général, ces petites perforations se trouvent sur la membrane séreuse, entre ses fibrilles dissociées, dans les cas où les deux autres tuniques ont été perforées. Il me paraît difficile de donner l'explication de ces perforation? grapdes et petites» Sont-

elles un effet purement mécanique ? ce qui serait difficile à admettre. Ne faut-il pas faire intervenir un travail d'ulcération consécutif à Tinflammation? Cette opinion n'est pas plus admissible, d'une manière exclusive, que la première, car on ne voit pas pourquoi l'inflammation produirait là des désordres rapides qu'elle ne produit pas ailleurs, qu'elle ne produit pas, par exemple, lorsque l'intestin est dans l'abdomen et dépourvu de toute constriction. Je ne puis donc m'empêcher d'expliquer ces lésions tout à la fois par la pression mécanique, et par une ulcération consécutive à cette pression, sans qu'il soit d'ailleurs possible d'en donner encore une démonstration rigoureuse. Peu m'importe d'ailleurs la théorie. Ce qu'il ne faut pas oublier, c'est que, quand l'étranglement d'une anse intestinale a duré un certain temps, quelques jours par exemple, des perforations peuvent s'être produites au niveau des points qui ont supporté la pression.

b. Sur la partie de l'anse intestinale qui est au delà du collet et qui forme le corps de la hernie, on trouve encore la couleur noirecausée par l'infiltration sanguine, et M. Jobert (de Lamballe) a parfaitement établi que cette couleur n'est pas due à la gangrène. La preuve que l'intestin n'est pas gangrené, c'est qu'il reste tendu et chaud, et que, si on le soumet à un lavage répété, la paroi reprend la couleur et l'aspect de l'état normal, etn'itfre en aucune façon la friabilité des tissus gangrenés.

Tantôt la surface reste uniforme et sans inégalité, tout en étant dépolie comme nous le disions tout à l'heure. Tantôt^ au contraire, on y voitde petites saillies.

flO HERNIES EN GÉNÉRAL.

Il en est qui sont recouvertes par le péritoine, et isemblent dues à un soulèvement par le sang accumulé en plus grande quantité dans certains points. C'est là au moins l'explication de M. Jobert, qui a signalé tout particulièrement ce genre de lésion. D'autres sont formées par une petite hernie de la muqueuse à travers les couches musculaire et séreuse qui ont été déchirées, soit par un travail d'ulcération, soit par lai rupture de l'un des petits épanchements sanguins indi-^ qués par M. Jobert. On comprend qu'il n'y a pas loiU dès deux lésions qui précèdent à une perforation. ' D'autres fois en effet, on trouve une ou deux perforalions qu'un œil attentif peut découvrir, mais dont l'existence est encore mieux démontrée par l'insufflation isous l'eau, après que l'on a préalablement lié l'un ties bouts de l'anse intestina;le, tandis que l'on pratique l'insufflation par le bout opposé. M. Jobert (de Lamballe) aencore signalé celte lésion que j'ai moi-même rencontrée plusieurs fois, soit dans les opérations, parce que la perforation était assez large pour être facilement appréciable, soit après la mort sur une anse intestinale que j'avais réduite, sans avoir reconnu cette lésion qui était très-petite et difficile à voir, ou qui peut-être ne s'était formée qu'après la réduction ; car il n'est pas im* possible que la déchirure préparée parTinQUration sanguine ou la hernie de la muqueuse, se complète après que l'intestin a été réduit.

' Je ne saurais trop appeler l'attention sur l'existence ou l'imminence prochaine de ces perforations larvées dés anses intestinales qui ont été étranglées^ car elles

peuvent^ après la réduction, laisser passer des matières intestinales liquides ou gazeuses, et devenir ainsi Tocca-^ sien d'une péritonite mortelle. Quoique bien signaléei par M. Jobert, elles sont restées peu connues, et c'est parce qu'ils ne s'en déQent pas assez, que la plupart des chirurgiens se laissent trop facilement aller à là tem-^ porisation qui permet à ces lésions dangereuses de sd produire.

Je rappelle d'ailleurs avec Tauteur que je viens de citer , que leur présence n'implique pas plus l'idée de la gangrène que ne l'impliquait la coloration noire. La paroi sur laquelle sont ces perforations a sa chaleur, sa consistance, sa tension ordinaire et sa structure naturelle, quoique la circulation ait été gênée. Cette paroi serait propre à vivre, une fois l'étranglement levé, ^i le sujet n'était pas emporté par la péritonite grave qui succède à la perforation.

Enfin dans d'autres cas encore, c'est un abcès ou ce sont plusieurs petils abcès que l'on observe à la surface de l'anse intestinale, et il n'est pas impossible que ces abcès, en s'ouvrant, laissent encore après eux une per* foration.

A une troisième période^ on voit sur le contour de l'étranglement une eschare qui se reconnaît à sa couleur grise ou noire, à sa mollesse, à sa friabilité. Elle estor*dinairement limitée à un des points de ce contour, et particulièrement à celui qui se trouvait en rapport avec l'endroit le plus résistant ou le plus saillant de l'anneau constricteur. Une perforation peut exister sur cette e&chare, ou sur la ligne de séparation entre elle et la

4 42 HERNIES EiN GÉNÉRAL.

partie vivante, soit du côté de la cavité péritonéale, soit du côté du sac herniaire. Si l'eschare est détachée en grande partie, il y a nécessairement une ki^e perforation qui a laissé passer les matières intestinales dans la cavité péritonéale ou dans le sac herniaire, ou dans ces deux cavités à la fois. Du reste, en même temps que la mortification s'est opérée, des adhérences molles se sont établies entre le conlour de Tanse herniée et, le collet du sac d'une part, les anses intestinales voisines de ce dernier d'autre part, et ces adhérences peuvent avoir apporté un obstacle àPépanchement dans la cavité abdominale.

Sur le reste de l'anse, il peut n'y avoir encore que la coloration noire avec ou sans les petites perforations déjà indiquées, mais on peut observer aussi une ou plusieurs eschares disséminées, ou une gangrène de la totalité de l'anse, gangrène qui se reconnaît à Tafiaissement, à la friabilité, à la perte de chaleur de la paroi intestinale, à la présence dans la cavité du sac, de la matière visqueuse ou glaireuse et des gaz versés par l'intestin dans cette cavité, et enfin à l'existence, après le lavage, d'un tissu mou, facile à déchirer, qui se dissocie même par l'agitation dans le liquide.

On voit donc que plus l'étranglement se prolonge, plus les lésions purement inflammatoires s'effacent pour laisser place à des lésions graves, telles que la destruction d'une partie des tuniques, les perforations au niveau du collet ou du corps de la hernie, les eschares, la gangrène totale, lésions que l'inflammation à elle toute seule ne détermine pas, quand l'intestin n'est pas

serré, et qu'il faut par conséquent attribuer à Tétranglenient lui-môme.

Mais rien n'est plus variable que le laps de temps nécessaire pour amener ces lésions ultimes qui font toute la gravité de la maladie. Je n'ai pas voulu assigner de limites à chacune des périodes que j'ai indiquées parce qu'il n'y a rien de fixe à cet égard , et que je ne voudrais pas propager des idées inexactes. En général cependant, on peut dire, ({ue les perforations et les eschares n'existent pas encore dans les quarante-huit premières heures de l'étranglement sur les anses complètes, et que môme elles arrivent rarement avant la fin du troisième jour. Mais je ne veux poser aucune règle absolue à ce sujet. J'ai cité dans mon travail de 1801 l'observation d'une malade que j'ai opérée d'une hernie crurale le vingt-cinquième jour de l'étranglement, et chez laquelle l'anse intestinale était à peine rouge, et n'offrait ni perforation ni eschare, quoique l'étranglement fût assez serré pour permettre très difficilement le passage du bistouri destiné au débridement. En revanche, j'ai trouvé des perforations et des eschares sur des anses complètes sans épiploon, au deuxième et môme au premier jour de la maladie. Faut-il expliquer ces difierences uniquement par le degré de la constricfion? Ne faul-il pas faire intervenir, à degré égal de constriction, la résistance plus ou moins grande de la paroi intestinale, sui^ ant qu'elle est plus ou moins épaisse, que la circulation artérielle y est plus ou moins active? Je ne puis pas sur ces points donner une démonstration. Je constate donc les faits, je les signale aux chirurgiens, on lais-

sant à d'autres le soin de les expliquer s'ils le peuvent.

Je ne voudrais pas non plus laisser croire que la gangrène intestinale, avant de se conflrmer, passe inévitablement par les phases que j'ai indiquées. Elle arrive quelquefois d'emblée, sans avoir été précédée par Tinfiltration sanguine, et par les petites perforations. M. Jobert de Lamballe ayant constaté, dans ses expériences sur les chiens, que la gangrène avait lieu d'emblée dans les cas où le lien avait été très-serré, et qu'elle survenait, au contraire, plus lentement, à la suite des autres troubles de la circulation que nous avons signalés, dans les cas où le lien avait été modérément serré, je suis autorisé à croire que c'est Tétroitesse plus ou moins grande de l'anneau constricteur qui explique ces différences.

J'ai encore passé sous silence, une autre lésion rare consécutive à Tétranglement, parce que je ne savais pas à quelle période je devais la signaler. Dans certains cas où il n'y a ni perforation, ni gangrène au niveau du collet, il existe une rigidité circulaire de la paroi intestinale avec une perte presque complète de son extensibilité, si bien que, môme après le débridement et la réduction, l'anse intestinale est sinon oblitérée, du moins trop étroite pour laisser passer les matières intestinales. Cette diminution remarquable du calibre est quelquefois consécutive à la destruction de la séreuse viscérale sur le contour de l'étranglement. Elle paraît due à un resserrement analogue à celui que présentent la plupart des conduits de notre organisation, à la suite de la destruction partielle de leurs tuniques, et du travail de réparation qui la suit. Ritsch dans les Mémoires de VAca^

demie de chirurgie etM . Guignard dans sa thèse (1846) ont signalé des exemples de cette lésion, qui a de plus été bien étudiée par J. P. Tessier, dans un travail intéressant publié eu 1838, dans les Archives générales de médecine.

B. Lésions de l'anse intestinale étranglée^ lorsqu elle est incomplète et sans épiploon. — Ces lésions sont les mêmes et suivent la même marche que dans les cas précédents, mais chose remarquable, elles paraissent se succéder plus vite. C'est en pareille circonstance qu'on dit avoir vu les perforations et la gangrène arriver après vingt et vingtquatre heures d'étranglement, et quelquefois plus tôt.

Cette rapidité dans la marche des lésions, qui semble donner une gravité particulière à ces hernies, désignées aussi sous le nom de pincements, a été indiquée par Richter (Traité des hernies, p. 228), par Louis {Mémoire sur tes hernies j Académie de chirurgie), et par la plupart des auteurs depuis ces derniers.

J'aimerais à pouvoir confirmer, par les faits qui m'appartiennent, cette opinion si généralement admise, mais si je trouve un cas, rapporté dans mon mémoire de 1859, où Tanse incomplète a été perforée en moins de vingtquatre heures, j'en trouve trois autres dans lesquels on n'a observé la perforation qu'au bout de trois ou quatre jours. Peut-être celle-ci s'était-elle produite plus tôt, mais il ne m'a pas été possible de le savoir. Je ne dissimule donc pas que c'est plutôt d'après le texte des auteurs que d'après ma propre observation, que j'admets cette rapidité plus grande de production des lésions, ]orsque l'anse est incomplète. Comme, d'autre part, j'ai

tl6 HERNIES EN GÉNÉRAL.

trouvé cette anse incomplète sans perforation ni gangrène, chez des sujets que j'opérais après cinquante heures d'étranglement, je puis avancer qu'il n'y a encore rien de fixe à cet égard, et que dans ces cas les variétés individuelles tiennent probablement une grande place.

Les auteurs cependant ne se sont pas contenté de signaler ce fait ; ils en ont donné l'explication. Selon Richter, les lésions arrivent vite, parce que, quand il n'y a ni mésentère ni épiploon dans le sac, la pression est supportée exclusivement par la paroi intestinale que rien ne protège contre elle. Louis a ajouté que Ton trouvait souvent des lésions graves, parce que, la hernie étant petite et à cause de cela l'étranglement peu douloureux, les malades se plaignaient trop tard. Mais si ce motif peut expliquer, en effet, la fréquence des lésions, il ne rend pas compte de leur rapidité qui est probable chez certains sujets. Vidal de Cassis [Traité de pathologie externe) a ajouté que dans ces cas où le mésentère ne s'engageait pas dans le sac, la constriction empêchait bien plus sûrement l'arrivée du sang artériel, que dans ceux où le mésentère descendu pouvait, malgré la constriction, en laisser passer encore une certaine quantité. Ceci peut, en effet, rendre compte de la rapidité de la gangrène, mais n'explique pas aussi bien celle des perforations sans gangrène pour lesquelles la théorie de Richter serait plus acceptable.

C. Lésions des viscères lorsque la hernie est entéro-épi" ploïque. — Dans les cas d'entéro-épiplocèle étranglée, l'épiploon supporte la pression sur les points où il est en contact immédiat avec l'agent de Fétranglement,

c'est-à-dire à la partie antérieure et un peu sur les parties latérales du contour de ce dernier. Il semble que rintestin recouvert et protégé par lui, doit être lésé moins gravement, ou que du moins les lésions graves, les perforations et la gangrène doivent se produire avec plus de lenteur. Je comprends donc que les auteurs classiques aient depuis longtemps émis l'opinion que dans les entéro-épiplocèles, les lésions do l'intestin peuvent être les mêmes que dans les entérocèles pures, mais que seulement elles se produisent plus tardivement. Les faits dont j'ai été témoin viennent à Tappui de cette manière de voir , car je trouve dans mes observations d'opérés, huit exemples de perforations ou de gangrène sur des sujets qui avaient une entérocèle pure, et quatre seulement sur ceux chez lesquels j'ai trouvé tout à la fois de Tinteslin et de l'épiploon dans le sac.

Il est même possible que l'étranglement derentéro-épiplocèle soit moins fâcheux que celui de Tentérocèle pure, alors même que les lésions graves de cette dernière ne se sont pas encore produites. Ainsi, je mentionne dans mon travail de 1861 (Archives de médecine j février), vingt-six opérations d'entérocèles pures, sur lesquelles onze ont été suivies de mort, et dix-sept d'entéro-épiplocèles qui ne m'ont donné que six morts.

Quant à l'épiploon , il m'a paru souvent, dans mes opérations, ne pas offrir de lésion appréciable. Quelquefois je l'ai trouvé un peu plus rouge qu'à l'état ordinaire, et parfois la rougeur avait une teinte bleuâtre qui me semblait indiquer plutôt un obstacle au retour du sang

veineux qu'un étal inflammatoire. J'ai rarement vu des fausses membranes et plus rarement encore du pus à sa surface ou dans son épaisseur. En somme, à part la rougeur qui m'a paru plutôt mécanique que dynamique, je ne vois pas que l'épiploon soit altéré sérieusement par l'étranglement, et il est certain du moins, que ses lésions sont d'une gravité moindre que celles de l'intestin, puisqu'elles ne préparent pas, comme ces dernières, les conditions d'un épanchement péritonéal mortel.

J'ai bien quelquefois trouvé l'épiploon qui accompagnait l'anse intestinale plus épais et plus dense que dans l'état normal, mais cet état de choses était ancien et n'avait pas été amené par l'étranglement. Il n'est pas impossible que l'on ait rencontré quelquefois du pus dans l'épaisseur de l'épiploon ou une désorganisation gangreneuse de sa trame, ainsi qu'on en cite quelques exemples empruntés aux auteurs, pour des cas d'épiplocèles pures. Mais n'ayant pas eu, dans ma pratique, l'occasion de rencontrer l'épiploïte suppurée et gangrenée, même dans les cas où les lésions de l'inlestin étaient assez avancées, je puis assurer, que ces lésions sont rares et qu'elles auraient besoin, pour se produire, d'une constriction plus prononcée que celle qui a lieu habituellenicnt dans l'étranglement herniaire. Je regrette de ne pas trouver dans la science assez d'expériences sur les animaux, pour nous mettre au courant du degré do constriction nécessaire pour faire suppurer ou pour gangrener l'épiploon, comparativement au degré qui suffit pour amener les lésions graves de l'intestin,

HERlNIES intestinales étranglées. 4 49

8° Lésions du sac herniaire, — Au niveau de son collet le sac herniaire prend peu à peu des adhérences avec les viscères hernies. Ces adhérences d'abord molles, ne prennent de consistance que le troisième ou quatrième jour, et cependant les tractions peuvent encore, à cette époque, les faire céder assez facilement.

Au niveau du corps de la tumeur on ne rencontre le plus souvent au début aucune lésion sur la face interne du sac herniaire. D'autres fois, on y voit un peu de vascularisation, plus rarement quelques productions pseudomembraneuses. Je n'y ai jamais trouvé de pus, si ce n'est dans les cas où l'intestin était gangrené, et je ne puis m'empôcher de faire remarquer combien serait bizarre cette abscence de suppuration tant dans le sac que dans Tépiploon, si la maladie était, aussi souvent que Ta voulu M. Malgaigne, une péritonite herniaire.

La cavité du sac contient habituellement une certaine quantité de liquide séreux, tantôt citrin et jaunâtre, tantôt légèrement sanguinolent. Ce liquide est coloré en jaune foncé ou en rouge, dans le cas de gangrène de l'intestin ; on trouve également alors une certaine quantité de gaz.

La présence d'un liquide dans le sac est ordinaire, mais n'est pas constante. On appelle sèches les hernies étranglées dans lesquelles le sac n'en renferme pas. Tantôt alors et le plus souvent, les viscères restent libres et sont en contact, mais non en connexion avec le sac, tantôt, au contraire , des adhérences se sont établies entre ces parties, adhérences molles et filamenteuses, lorsqu'elles sont récentes, solides au

contraire, lorsqu'elles sont anciennes. J'ai déjà dit que ces dernières existaient plus souvent entre Tépiploon et le sac, qu'entre ce dernier et l'intestin.

4° Lésions du côté de la cavité abdominale. — S'il n'est pas fréquent de trouver les lésions de Tiijflamniation dans la cavité du sac herniaire, on les rencontre, au contraire, habituellement du côté de la cavité péritonéale, chez les sujets qui sont morts à la suite d'un étranglement. Nous devons cependant établir ici deux catégories de faits : les uns dans lesquels les lésions de la péritonite sont évidentes, les autres dans lesquels on n'en voit aucune trace.

A. — Dans les premiers on trouve les arborisations à la surface des intestins, la distension gazeuse, les fausses membranes, l'agglutination dos anses entre elles, et, dans l'excavation pelvienne surtout, l'épanchement séreux ou séro- purulent, qui caractérise la péritonite franche à sa première période. J'appellerai plus particulièrement l'attention sur les adhérences qu'on rencontre au voisinage du collet du sac. J'ai dit que des fausses membranes molles, faciles à déchirer, unissaient au bout de quelques jours ce collet aux viscères ; mais de plus, la péritonite générale étant plus intense au voisinage du collet que dans le reste de la cavité abdominale, des adhérences molles unissent très-souvent en ce point les anses intestinales voisines à celle qui se trouve engagée dans l'ouverture herniaire. Ce sont ces adhérences multipliées qui, dans un certain nombre de cas de perforation, de gangrène et d'anus contre nature, ferment la communication entre l'intestin et la cavité

péritonéale, et s'opposent à un épanchement mortel. Malheureusement cette barrière salutaire ne se forme pas toujours, et, une perforation existant, les matières intestinales ont pu s'épancher clans le péritoine. On trouve alors, outre les lésions de la péritonite ordinaire; une coloration jaune plus ou moins brunâtre du liquide accumulé derrière la vessie. Cette coloration est bien prononcée et saute aux yeux, lorsque l'ouverture intestinale est large et a laissé passer une notable quantité de matières. Elle est moins bien accusée, lorsque la perforation est étroite; il n'y a pas alors une différence assez grande entre la couleur cilrine plus ou moins foncée de la sérosité simple, et la couleur de la sérosité mélangée avec le liquide intestinal pour qu'on puisse caractériser immédiatement la lésion. Il faut donc, pour compléter Texploration, examiner attentivement Tanse intestinale, et surtout pratiquer, comme je Tai déjà indiqué, Tinsufflation. Pour cela, si la réduction aété faite avant la mort, on cherche Tanse qui a été étranglée et on la reconnaît à sa couleur plus foncée que celle de toutes les autres, et quelquefois à la présence des bosselures ou petites saillies dont il a été précédement question. Si la réduction n'a pas eu lieu avaiît la mort, on écarte doucement et on décolle avec précaution les anses voisines, puis, portant ses regards vers l'ouverture herniaire, on cherche s'il existe quelque perforation. En général, c'est h la partie inférieure et interne qu'on la trouve de préférence, parce que le bout supérieur, d'autant plus lourd que les liquides s'y accumulent, est entraîné dans ce sens par son propre poids, et parce

que, d'autre part, les lésions de Tétranglement se produisent plus vite dans ce point où, par le fait mèoie de son poids, Fanse intestinale vient presser davantage contre l'ouverture.

On peut aussi trouver des gaz dans la cavité péritonéale ; mais soit que leur quantité soit assez faible, soit qu'ils aient été résorbés avant la mort, soit qu'on ne prenne pas dans l'autopsie assez de soins pour en constater la présence, le plus souvent ils échappent à Fin* vestigation.

En somme, les sujets morts à la suite d'un étranglement intestinal ont très-habituellement une péritonite, laquelle tantôt ne paraît pas due à un épanchement intestinal, puisqu'il n'y a pas de perforation appréciable de l'intestin, tantôt s'explique par un épanchement évident. Dans ce dernier cas, la péritonite est de celles pour lesquelles on est en droit de supposer, sans pouvoir jusqu'à présent le démontrer, que la perturbation générale a été due tout à la fois à la phlegmasie de la séreuse, et à une intoxication par la résorption des matières plus ou moins délétères dont sa cavité était remplie. Dans les autres cas, on dit que les sujets sont morts d'une péritonite qui s'est étendue de proche en proche de la portion serrée de l'intestin à toute la séreuse abdominale; mais alors je me demande s'il n'y a pas eu encore quelquefois à travers la paroi intestinale altérée et surtout amincie, passage par exosmose d'une certaine quantité de gaz intestinaux dans la séreuse, et résorption nuisible de ces gaz.

B, — Il m'est arrivé quelquefois, dans les autopsies de

sujets morts à la suite d'un étranglement herniaire, pour lequel, il est vrai, l'opération du débridement avait été pratiquée et l'intestin réduit, de trouver le péritoine absolument exempt des lésions qui caractérisent la péritonite. J'ai bien , dans deux cas, remarqué une de ces perforations larvées, dontj'ai déjà parlé, qui pouvait avoir laissé passer dans le péritoine les gaz intestinaux, et dans un autre, un amincissement qui pouvait avoir permis cette exosmose encore problématique, et qui attend sa démonstration d'expériences faites sur les animaux. Mais comme ces causes de mort ne sont pas suffisamment prouvées, et comme je ne puis les invoquer pour les cas dans lesquels l'intestin bien examiné n'offrait aucune lésion qui eût pu les faire admettre, il faut bien croire que l'étranglement amène quelquefois la mort sanspéritonite d'aucune espèce, et en occasionnant dans l'économie une perturbation générale. Ici cependant se place une dernière remarque, c'est que je n'ai été frappé de cette absence de péritonite que sur les sujets dont la hernie avait été opérée ; n'ayant pas eu l'occasion d'en ouvrir qui fussent morts avec un étranglement non opéré, je ne suis pas autorisé à assurer que les choses se passent alors de la même façon, et je suis obligé de me demander si l'opération elle-même n'a pas contribué à la mort, pour une certaine part, dans les faits qu'il m'a été donné de rencontrer.

§ 2. — Étiologie.

Ici nous aurons à examiner trois choses: 1° les causes présumées de l'étranglement ; 2° les causes du degré

4 24 HEBNIES EN GÉNÉRAL.

plus OU moins grand de la constriction ; 3** son mé* canisme.

1° Causes présumées. — Les unes sont prédisposantes, les autres occasionnelles.

Toutes les hernies peuvent s'étrangler, mais les petites y sont plus exposées que les moyennes, et celles-ci plus que les grosses. La contention habituelle par un bandage, ou par les seuls efforts de la nature est une cause prédisposante. En effet, pendant tout le temps que la hernie ne sort pas, le tissu des anneaux accidentels et celui du collet du sac ont le temps de se resserrer, de se condenser, de perdre leur extensibilité, et il peut se faire qu'au moment où la hernie sort de nouveau, elle rencontre des ouvertures plus étroites et plus rigides qu'autrefois. J'ai déjà dit, en parlant des hernies habituellement irréductibles, que leur présence continuelle dans les trajets herniaires entretenait la dilatation et la souplesse de ces derniers ; il en est de même pour les hernies réductibles, mais habituellement sorties, ce qui n'empêche pas ces dernières de s'étrangler encore quelquefois, lorsque^ par exemple, leur contenu vient à augmenter tout d'un coup.

Le sexe ne me paraît pas avoir par lui-même une influence prédisposante. Je trouve dans mes relevés et dans ceux qui ont été publiés par Textor {Journal de chirurgie de Malgaigne, t. î), un nombre à peu près égal d'hommes et de femmes, atteints d'étranglement, quoique d'une manière générale les hernies soient plus fréquentes chez les hommes. Cela tient à ce que les femmes ont surtout des hernies crurales, et que celles-ci

étant habituellement petites, ne sortant pas constamment et s'échappant par des ouvertures fibreuses, présentent des conditions favorables à la production de Vétranglement.

M. Malgaigne a signalé encore parmi les causes prédisposantes, l'humidité de l'atmosphère. Je n'ai pas porté assez d'attention sur cette partie de Pétiologie pour trouver dans le relevé de mes observations la confirmation de cette opinion. Mon expérience personnelle ne me permet non plus de rien affirmer sur l'influence que peut avoir un repas récent.

Comme cause occasionnelle principale, j'ai à signaler un effort sous Tinfluence duquel la hernie reparaît, après avoir été plus ou moins longtemps contenue, ou augmente tout à coup de volume au moment où elle était soit imparfaitement réduite, soit incomplètement maintenue par un bandage mauvais ou mal appliqué.

^ Les causes qui prédisposent le plus à l'étranglement, prédisposent en même temps à la conslriction plus grande. Ainsi, quoique j'aie trouvé des exceptions, il m'a paru cependant que les hernies les plus petites présentaient Tétranglement le plus serré ; que les hernies habituellement réduites et contenues, et qui étaient sorties par hasard étaient plus fortement étranglées que les i.ernies souvent ou ordinairement sorties.

Jen'admefs pas, et je m'en suis déjà expliqué précédemment, que les hernies très-volumineuses ou de moyen volume, que les hernies non contenues et fréquemment sorties, soient incapables de s'étrangler, et ne puis-

sent que s enflammer. Cette doctrine est démentie par l'observation clinique qui nous permet de voir, de temps à autre, des hernies de ce genre très- violemment étran* glées, et elle conduirait à de fâcheuses conséquences thérapeutiques, si on l'adoptait trop exclusivement. Pour rester dans des termes compatibles avec un traitement efficace, je dis que ces hernies-là s'étranglent, mais qu'en général^ leur étranglement est moins serré que celui des autres.

â° Mécanisme. — Rien n'est plus difficile, sinon à comprendre, du moins à démontrer que le mécanisme de l'étranglement, et je préviens à l'avance qu'une explication irréprochable est encore à trouver, et qu'il faut ou n'en chercher aucune ou appuyer sur quelques hypothèses celles qui ont été données. J'ajoute, qu'au lit du malade il est presque toujours impossible de savoir à laquelle on doit se rattacher.

Je trouve dans les auteurs modernes, une distinction que j'adopte provisoirement, entre un étranglement qu'on appelle primitif et un autre qu'on nomme consé-cutif.

A, — L'étranglement dit pnmt^i/ est celui dont les effets se manifestent immédiatement ou très- peu de temps après la sortie de la hernie. On l'observe dans les cas rares où la hernie s'étrangle le jour où elle se produit pour la première fois. M. Malgaigne a fait observer avee juste raison que l'étranglement de cette nature n'a guère lieu que dans certaines hernies inguinales congénitales, celles dont le sac est formé par la tunique vaginale non oblitérée, mais présentant dans un point

HERiNIES INTESTliNALES ETRANGLEES. 127

de son trajet un resserrement considérable qu'on peut regarder comme un commencemet d'oblitération.

On l'observe aussi dans certains cas où la hernie se reproduit, après être restée quelque temps réduite, et on peut le rencontrer encore dans ceux où la hernie qui a continué à descendre de temps en temps, est tout à coup descendue avec un volume plus considérable que celui qu'elle avait habituellement, soit parce que sous l'influence d'un nouvel effort, il s'est ajouté à l'intestin une nouvelle quantité d'épiploon, soit parce que Tanse intestinale est descendue plus longue, soit, enfin, parce que deux anses se sont précipitées à la fois dans le sac herniaire.

Il n'y a pas alors, dit-on, de lésions préalables telles que celles de l'état inflammatoire. L'étranglement se produit d'emblée et voici probablement comtnent les choses se passent. Par suite de l'effort violent qui pousse l'intestin au dehors, ce dernier accompagné ou non par Tépiploon, dilate brusquement et fait, céder les parties les plus étroites et les plus résistantes du trajet herniaire. Celles-ci reviennent sur elles-mêmes après avoir été dilatées, et s'appliquent étroitement sur les viscères déplacés. Ce mécanisme se comprend tout d'abord assez bien; mais quand on tient compte de la rigidité du collet du sac et des anneaux fibreux accidentels, on ne voit pas comment l'intestin a pu passer avec le volume que nous lui trouvons presque toujours. Ce volume est dû surtout au gaz qui le distend, et je crois volontiers que ce gaz en arrivant dans la hernie a joué un rôle dans le mécanisme de l'étranglement primitif. Ici

128 HEUNIES EN GÉNÉRAL.

je rencontre une théorie d'O'Beirn de Dublin, à laquelle on n'a pas prêté une grande attention, parce qu'il en déduisait un mode de traitement (l'introduction d'une sonde dans le gros intestin pour évacuer les gaz) dont Tinsuccès est devenu très-vite évident, et aussi parce qu'il n'a pas suffisamment expliqué sa pensée dans un article reproduit en 1838 parle Journal des Archives (tome III). Voici comment M. Guyton a exposé cette théorie dans un travail qui a le mérite d'être beaucoup plus clair. Au moment où une anse intestinale se déplace pour venir dans une hernie, le diaphragme et les muscles abdominaux poussent avec violence un courant de gaz dans sa cavité. Ce gaz qui entre brusquement par le bout supérieur dilale rapidement l'anse intestinale et s'y accumule, tant parce que l'effort l'y pousse, que parce qu'il trouve de la difficulté à s*eugager dans le bout inférieur dont l'entrée est bientôt fermée par la compression qu'exerce sur elle le bout supérieur distendu. Sans doute, il est impossible de démontrer chez l'homme que les choses se passent de celte façon, et je ne dissimule pas que nous nous trouvons ici, comme il nous arrive si souvent pour l'étranglement herniaire, en face d'une hypothèse. Je ne veux pas le cacher, mais je ne dissimule pas non plus que cette hypothèse me sourit parce qu'elle me donne le moyen de comprendre une difficulté insoluble sans elle, et parce que, d'autre part, l'expérience suivante indiquée par O'Beirn et que j'ai souvent répétée devant les élèves, en fait pressentir la justesse: on fera, dans un carton épais de trois millimètres environ, un trou de la largeur

HERNIES INTESTIiNALES ÉTRANGLÉES. 129

d'une pièce de 50 centimes, et Ton engage dans ce trou une anse intestinale de manière à avoir la convexité d'un côté du trou et les deux bouts du côté opposé. On engage une sonde dans Tun de ces bouts, on la maintient avec une ligature et Ton pratique l'insufflation. Tant qu'on souffle lentement, l'air passe du bout supérieur dans l intérieur et l'anse n est pas incarcérée ; mais si Ton vient à souffler fort et à établir ainsi un courant rapide, lanse se distend promptement au delàdutrou, l'air ne peut plus passer dans le bout inférieur et ne peut même regagner celui par lequel iles t entré qu'au moyen d'une pression forte et prolongée. Par le tait même de la distension, l'anseintestinale vient s'appliquer sur le contour de l'ouverture, et s'y trouveétranglée. Comme, dans les hernies étranglées, nous trouvons toujours l'intestin distendu par le gaz, il est permis de croire que les choses se sont passées de la même/açon que dans l'expérience de la carte, c'est-à-dire quel'intestin s'estétranglé lui-même en venants appliquer contre les contours résistants, au moment où s'est engagé tout d'un coup un rapide courant de gaz dans son intérieur.

Il vasansdire que cette intervention de Taccumulation gazeuse suppose comme condition indispensable l'intervention de l'action musculaire. Ce sont les muscles abdominaux qui poussent l'intestin vers les ouvertures herniaires et y font circuler un courant gazeux au moment des grands eflorts. Mais faut-il admettre avec M. Guyton {Arch.^ 4* série, t. XVllI) que non-seulement les muscles abdominaux se contractent au moment de l'effort, mais aussi qu'ils entrent en contraction perma-

GOSSfiLlN. 9

130 HEHNIES EiN GÉNÉRAL. '

nente, en contracture, ce qui a pour résultat de diminuer la capacité abdominale et d'apporter ainsi une part d'obstacle à la rentrée du gaz accumulé dans l'anse intestinale ? Ou vaut-il mieux accepter cette opinion émise par M. le docteur BerthoUe dans sa thèse (Thèses de Paris, 1858, n° 61), que la contraction n'est pas permanente, mais qu'elle reparaît sous l'influence des mouvements volontaires, et surtout sous Tinfluence de la douleur spontanée ou de celle que font naître les pressions exercées avec la main? Il me paraît impossible de répondre à ces questions par l'observation clinique, attendu que le toucher nous rend imparfaitement compte du degré de tension et de relâchement des muscles abdominaux. J'aime donc mieux ne pas approfondir davantage ces hypothèses, qui ne sont d'ailleurs pas nécessaires pour comprendre le rôle de raccumuiation gazeuse dans le mécanisme de l'étranglement.

B. —Dans l'étranglement nommé consécutif, on suppose que Tépiploon et l'intestin s'enflamment d'abord, nonseulement à leur surface séreuse, mais dans toute leur épaisseur ; que l'augmentation de volume résultant de cette inflammation a pour effet d'amener, entre les parties herniées et les contours résistants placés au niveau du collet, une disproportion d'où résulte la constriction des premières. Cette théorie a quelque chose de rationnel, et je comprends que Richler, Pott, Boyer l'aient adoptée (sans pourtant la développer bien clairement), et aient accepté l'idée de l'étranglement inflammatoire dont nous avons déjà parlé tant de fois. Mais cherchons si ce mécanisme est démontrable par les faits. Je vois bien, en

opérant des hernies étranglées, ou en les examinant sur lecadavre, quelques-unes des lésions de T inflammation: rougeur, épaississement de la paroi intestinale, épanchements plastiques, petits abcès, etc. ; mais je ne vois pas une augmentation de volume suffisante pour me faire comprendre l'étranglement. Sur Tépiploon cette augmentation est loin d'être évidente, je l'ai déjà dit ; sur l'intestin je trouve un peu d'épaississement ' des tuniques, mais il n'est vraiment pas assez considérable pour amener entre les parties contenantes et les parties contenues une disproportion qui rende compte de Tétranglement. De plus, à l'époque où je constate ces lésions^ combien il m'est difficile de savoir si elles ont précédé et causé l'étranglement, ou si elles en sont un effet! Plus j'y songe, et plus je me trouve amené à ne voir prédominer comme cause d'une augmentation de volume, capable de produire cette disproportion, que la distension trop grande de l'anse herniée par les gaz, et comme cette distension n'est pas, d'une manière évidente, l'effet d'un travail inflammatoire, mais semble occasionnée bien plus souvent par un effort, je ne puis admettre l'étranglement consécutif, aussi facilement que Pont fait la plupart des chirurgiens.

Je ne me dissimule pas d'ailleurs que cet engouement gazeux qui me parait rendre un compte satisfaisant du mécanisme de rétranglenient, n'est pas lui-même assez bien démontré par l'expérience de la carte, et par la distension dans laquelle nos opérations nous permettent de trouver les anses intestinales, pour que je sois autorisé à donner cette théorie comme irréfutable, et surtout à

en tirer des applications cliniques. J'ai voulu seulement, tout en indiquant mes tendances et les moti& sur lesquels elles reposent, montrer qu'il n'y avait pas lieu de croire la question de l'étranglement consécutif aussi claire qu'on l'a supposé de nos jours.

On pourrait, d'ailleurs, exposer autrement le mécanisme de l'étranglement consécutif, en disant que les parties herniées s'enflamment sans beaucoup augmenter de volume, que le sac herniaire s'enflamme aussi, mais que les contours circulaires fibreux ou flbro-celluleux, participant à cette inflammation propagée vers eux, se resserrent, soit par suite d'un certain degré de gonflement, soit par le fait de la rétraction dont Gerdy avaitadmis l'existence dans les tissus fibreux accidentels soumis au travail de l'inflammation . Les agents de l'étranglement auraient alors un rôle actif au lieu d'un rôle passif, que j'ai dûleur supposer jusqu'à présent. Mais, hélas! cette théorie, qui me séduirait beaucoup, ne s'appuierait encore sur aucun fait anatomique et clinique, et il faut jusqu'à démonstration l'abandonner.

Pour ce même motif, je laisse de côté l'intervention de l'action musculaire, telle que l'avait comprise Scarpa dans la description de l'étranglement spasmodique. Si nous avons de la peine à admettre avec MM. Guy ton et Bertholle une contraction permanente ou intermittente qui s'opposerait à la rentrée dans le ventre du gaz dont est remplie l'anse intestinale, à plus forte raison ne pouvons-nous admettre que la contraction de ces mêmes muscles abdominaux puisse resserrer l'anneau inguinal externe. Remarquons, d'ailleurs, combien cette opinion

est erronée, lorsqu'il s'agit de rauneau inguinal interne, et des ouvertures de la hernie crurale, qui n'ont que des connexions éloignées avec les muscles abdominaux. Heureusement ce point de départ si faux de la théorie de Richter nous permet de ne pas nous arrêter beaucoup à Tétranglement spasmodique. Il faudrait de longs développements pour montrer les erreurs et les incertitudes cliniques laissées par cet auteur, dans la symptomatologie et le diagnostic de cette prétendue variété d'étranglement (1).

(4 ) Au moment où nous allions terminer cette publication, M. Chassaignac a fait paraître dans la Gazette médicale de Paris^ n** des 20 et 27 février et 20 mars 4 864, un mémoire sur le mécanisme de l'étranglement des hernies. L'idée que notre savant collègue cherche à vulgariser est celle-ci : Dans un certain nombre de cas, l'étranglement des hernies n'est pas formé par un anneau circulaire ; U est dû à la pression de l'anse berniée formant une sorte de coude sur une arête que présente un des points de l'ouverture herniaire, sur le ligament de Gimbernat, par exemple, lorsqu'il s'agit de la hernie crurale. M. Chassaignac rappelle étranglement par vive arête II admet volontiers d'ailleurs qu'au bout d'un certain temps l'inflammation provoquée par la pression de Tanse coudée sur là vive arête amène un gonflement d'où résulte une constriction circulaire, consécutive à la constriction partielle qui existait d'abord.

M. Chassaignac donne, en faveur de cette manière de voir, deux arguments principaux : le premier, que dans bien des cas les lésions de l'intestin sont plus prononcées du côté où se trouve un rebord fibreux très-saillant, du côté interne, par exemple, dans la hernie crurale ; le se( ond, qu'il a pu, dans plusieurs opérations, introduire assez facilement une sonde de femme ^ntre TiotesUn et te collet du sac, une fois le corps de ce dernier ouvert •

Ce dçmier argument m'a quelque peu furj^ et m'embirr

fU HEHNIES EN GÉNÉRAL.

C— Il est un autre point du mécanisme de l'étranglement que j'ai déjà abordé dans ma thèse d'agrégation, et qui n'a cessé de me préoccuper depuis cette époque. C'est celui qui consiste à savoir si l'étranglement, une fois commencé, augmente peu à peu pendant un certain nombre de jours, et s'il est ensuite susceptible de diminuer dans certains cas, de manière à permettre h réduction, jusque-là empêchée

Ici encore je ne puis donner une solution rigoureuse,

rasse, car le fait qu'il indique me parait s*être présenté bieo rarement à mon observation. Je n*ai pas songé, je Tavoue, à mettre une sonde, mais j'ai eu, dans tant de circonstances, delà difficulté à passer le bistouri pour débrider, que je n'aurais pas cru Touverture assez large pour laisser passer une sonde de femme Je ne vois cependant pas que le fait soit absolument contraire à Tidée d'un étranglement circulaire: car, tant que cet étran<i:lement n'est pas extrême, il est peut-être possible de comprimer et d'aplatir assez l'anse herniée au niveau du pédicule, en refoulant les gaz, pour passer le corps étranger entre elle et le collet du sac.

La tht^orie nouvelle de M. Chassaignac me préoccuperait beaucoup et je lui frais, sans doute, dès à présent quelques obj«'Ctions, si l'auteur eu avait tiré des conclusions thérapeutiques. Mais il n'en est rien Son étranglement par vive arête ne paraît pas avoir de symptômes spéciaux L'auteur n'indique pas non plus de traitement particulier ; il paraît croire un large débridement aussi nécessaire que dans les autres cas. Je ne vois, par conséquent, aucun inconvénient à attendre, pour juger cette question plutôt théorique que clinique, les résultats de l'observation et de l'expérience ultérieures.

L'impression qui résulte de tout ce que j'ai vu jusqu'à présent est que l'étranglement est circulaire d'emblée, et que les cas dans lesquels il y a vive arête sont ceux où un des points de l'anneau circulaire est plus tranchant et plus rigide que les autres.

HERNIES INTESTINALES ETRANGLEES. 435

et je le regrette, car il serait utile de pouvoir ajouter sans arrière-pensée à toutes les bonnes raisons que je donnerai plus loin contre la temporisation, celle-ci : que plus on attendra, plus la constriction augmentera et plus ses effets deviendront fâcheux.

Voici du moins les faits qui m'ont frappé, et qui, à défaut de démonstration complète, me font pencher vers l'opinion de Taccroissement de la constriction pendant quelques jours. Dans les trop rares occasions oii j'ai été appelé pour un étranglement de quelques heures, même lorsqu'il s'agissait de petites hernies crurales, j'ai fait la réduction assez facilement pendant ou sans le sommeil anesthésique. Dans celles, au contraire, où j'ai été appelé à faire le taxis après vingt-quatre heures et plus d'étranglement, j'ai dû déployer plus d'efforts et employer plus de temps. Pourquoi cette différence? Ne tient-elle pas à ce que dans les premiers cas la constriction était moins forte, et que dans les seconds elle Tétait davantage ? N'est-il pas permis de penser que cet épaississement léger de la paroi intestinale et de l'épiploon, qui m'a paru insuffisant pour expliquera lui seul le point de départ de l'étranglement, est cependant assez prononcé pour amener consécutivement une disproportion plus grande entre le volume des parties contenues et les dimensions des ouvertures herniaires? Combien, aussi, il nous serait utile de pouvoir admettre sans contestation, la rétraction progressive des tissus blancs dont je parlais tout à l'heure, et combien je serais tenté, vu l'utilité pratique de cette doctrine de l'étranglement progressif, de faire ce qu'ont fait mes devanciers

pour l'engouement, pour le spasme, pour le pseudoétranglement , c'est-à-dire de donner pour des réalités mes suppositions et les vues de mon esprit. Mais je saurai me retenirsur cette pente dangereuse. Je me suis fait un devoir d'exposer l'état de la science sur les hernies étranglées, d'indiquer les choses telles qu'elles s'offrent à notre observation, et de ne présenter les hypothèses et les théories que comme des aperçus à étudier. Je ne faillirai pas à cette tâche, qui m'amène à montrer qu'il existe bien plus de lacunes et de doutes sur ce sujet qu'on ne l'avait cru, mais qui me permet aussi de poser, pour les travailleurs de l'avenir, les questions à élucider.

Voyez, d'un autre côté, à quelles difficultés nous conduit cette étude du mécanisme de l'étranglement. Je tends à croire que Téti-anglement augmente généralement pendant quelques jours ; mais en présence des faits, je suis obligé d'admettre aussi qu'il peut bien quelquefois (il vaut mieux dire rarement) diminuer après avoir augmenté. Que voyons-nous en effet de temps en temps? Des hernies sont rebelles à la main du malade, à celle même d'un chirui^ien peu expérimenté ou qui ne sait pas employer le chloroforme ; elles restent avec les app^irences de Fétranglement pendant deux« trois et quatre jours, puis au bout de ce temps, elles rentrent seules ou sous Tinfluence de la moindre pression.

Que s'est-il passé dans ces cas singuliers? Les partisans du pseudo-étranglement ne manquent pas de réponde qu'il n'y avait alors que de l'inOammation, que cette intkmmation i^emlant sa période d'augmeqt

s'est opposée à la réduction, qu'une fois la période de déclin arrivée, la hernie a pu rentrer. Cette explication est assez séduisante en effet; mais je répète encore que je ne comprends pas l'inflammation empêchant la réduction sans donner l'étranglement. J'ajoute qu'à ma connaissance, ces phénomènes se sont produits chez des sujets placés, d'après M. Malgaigne, dans les conditions les plus favorables à l'étranglement vrai, celles d'une hernie inguinale peu volumineuse, maintenue habituellement, sortant rarement. J'admets dans les cas de ce genre un étranglement incontestable, lequel s'amoindrit à un certain moment. J'ai une explication très-claire pour quelques-uns d'entre eux ; je n'en ai pas d'évidente pour les autres. L'explication est bien claire lorsque l'anse étranglée vient à se perforer, alors le gaz qui la remplit s'épanche en partie dans le sac, l'intestin diminue et rentre aisément, et la mort vient bientôt démontrer ce qui s'est passé. L'explication manque pour les autres cas, ceux de réduction tardive suivie de guérison. Est-ce parce que l'anse intestinale s'est déplacée, et a pris au niveau du collet une situation qui a permis à une portion du gaz de rentrer dans le bout inférieur? Est-ce parce que les parties étranglées présentaient un certain gonflement qui a diminué peu à peu, malgré la persistance de l'agent de l'étranglement dans son état primitif? Est-ce enfin parce que l'anneau constricteur serait devenu, contrairement à ce qui s'observe d'ordinaire, plus mou et plus extensible, par suite de l'afflux des liquides? Je ne puis rien affirmer, parce que je ne puis rien démontrer, Je préviens

seulement que ces faits-là sont exceptionnels, imposa sibles à prévoir dans la pratique, et je dirai plus loin qu'il serait imprudent de baser sur eux un précepte thérapeutique.

Je me résume sur le mécanisme de l'étranglement, en disant que, pour moi, ce sujet est encore obscur, que dans rétat actuel de la science, je considère l'étranglement primitif comme plus fréquent que rétranglenient consécutif, que je l'explique tout à la fois par la résistance des anneaux fibreux ou du collet du sac, et par la distension exagérée de l'intestin par les gaz, et qu'enfin, selon toute probabilité, le degré de la constrictiun augmente peu à peu pendant les premiers jours, sans que je puisse dire si cette augmentation est due à la sécrétion d'une nouvelle quantité de gaz qui accroît le volume de l'anse herniée, ou à un certain degré de rétraction du tissu fibreux accidentel, ou si, par hasard, il faut invoquer ces deux causes à la fois.

Les symptômes de l'étranglement herniaire sont fonctionnels et physiques.

J'étudierai les uns et les autres successivement du coté de la tumeur, du côté du ventre et du côté des autres parties de l'organisme.

1' Du côté de la Uimeur. — Nous avons comma signe fonctionnel principal, et qui se remarque dès le débqt de la maladie, la douleur. Elle est spontanée, en ce sens que le malade la ressent alors même qu'il n'est soumis à aucune pres3ion, et qu'il ne remue pas. Mai$ elle se

réveille et devient plus vive, lorsqu'on presse sur la tumeur. Si Ton pratique la pression successivement sur ses divers points, on constate que la plus grande douleur existe au niveau du pédicule, c'est-à-dire à l'endroit où la constriction est exercée.

Nous avons, comme signe physique capital, la consistance. La tumeur résiste sous la main, au lieu décéder, comme fait une hernie non étranglée, dont les fluides sont aisément refoulés vers la cavité abdominale. Elle est tendue, un peu élastique, résistante. Cette sensation qu'on apprécie, malgré la présence d'une certaine quantité de liquide dans le sac, est due sans contredit à la distension de l'anse intestinale par des gaz que la pression est impuissante à refouler à cause de l'obstacle apporté par l'anneau constricteur. Elle se transmet même à travers l'épiploon, et il faut que ce dernier soit bien volumineux pour empêcher de l'apprécier. Quelquefois on trouve une sensation de fluctuation, mais il m'a toujours été impossible de déterminer si cette sensation était donnée par le liquide du sac ou par le gaz qu'on déplace dans l'intestin. Quelquefois la pression exercée à pleine main permet de sentir le gargouillement, mais il faut pour cela que l'anse intestinale soit très-longue. On sent rarement ce gargouillement dans les petites hernies.

2* Du côté du ventre. — Les signes fonctionnels prédominants, sont : y/, la douleur abdominale (coliques) s'irradiant dans tout le ventre, mais ayant son point de départ et son maximum d'intensité au niveau et au voisinage du pédicule ; elle est également spontanée, est

augmentée par les mouvements, quelquefois, mais pas toujours, par la pression; B. les nausées, les vomissements qu'on observe ordinairement dès les premières heures, et qui, plus tard, persistent chez les uns, diminuent chez les autres.

Les matières vomies sont habituellement alimentaires au début, puis muqueuses et bilieuses. Certains malades ne vomissent que les boissons; ils les rejettent peu d'instants après les avoir ingérées, et ne vomissent de nouveau que s'ils boivent de nouveau. D'autres vomissent, outre les boissons, des matières muqueuses et bilieuses. Tous ont une répugnance absolue pour les aliments.

Si l'étranglement se prolonge plusieurs jours, trois, quatre, cinq jours, souvent les matières vomies changent de caractère. Venues de l'intestin grêle et remontées dans l'estomac avant d'être rejetées, elles sont d'un jaune foncé, quelquefois brunâtres, et souvent mêlées avec ces parcelles verdâtres que forme dans le tube digestif le mélange des débris alimentaires, des mucosités et de la bile. Ces parcelles se déposent au fond du vase, quand il s'est passé un certain temps depuis le vomissement, et on les trouve en transvasant avec précaution les matières rejetées. Le malade indique lui-même le goût et l'odeur désagréables de ces vomissements. Il en compare le goût à celui de la viande pourrie, l'odeur à celle des boyaux d'animaux. Cette odeur ressemble en efiFet à celle qu'exhale l'intestin grêle dans nos amphithéâtres, mais ce n'est pas l'odeur des matières fécales.

Les auteurs oqt appelé ççs vomi3sements sitercoraucp ,

M. Malgaigne les a nommés avec plus de raison fécaloïdes. En effet , ce ne sont pas des matières du gros intestin qui sont ainsi rejetées, ce sont celles de l'intestin grêle.

Les malades ont souvent des éructations ; le hoquet survient, non pas le premier jour, mais le troisième ou le quatrième.

Il n'y a ni déjections alvines, ni émission de gaz par l'anus. Certains sujets, au début des accidents, vont à la garderobe, le plus souvent à la suite d'un lavement ; ils rendent des matières qui étaient contenues dans le gros intestin, mais plus tard ils ne rejettent plus rien. Quelques-uns sont tourmentés par une sensation douloureuse, qui ressemble au besoin d'aller à la selle, mais ils ne rendent rien ou seulement le liquide du lavement que cette sensation non satisfaite les a portés à prendre.

La paroi abdominale conserve dans le principe son apparence habituelle. Je n'ai même pas remarqué qu'elle fût tendue et résistante, comme la théorie de M. Guyton semblait l'indiquer. Mais au bout de deux ou trois jours elle est soulevée, bombée et plus résistante, et comme ces phénomènes sont dus à l'accumulation de plus en plus grande des gaz retenus dans l'intestin audessus de l'étranglement, on exprime ce symptôme physique, en disant que le ventre est ballonné.

â'ZÎM côté des autres fonctions. — Chez beaucoup de malades, pendant les premiers jours, on n'observe rien de particulier. La circulation, la respiration, lacalorification, l'expression de la face sont à l'état normal. Ce calme apparent est surtout remarquable dans la hernie

Uâ HERNIES EN GÉ:NÉt\AL.

crurale. Chez d'autres il y a dès le début uninouvement fébrile , de la chaleur à la peau , de la rougeur au visage, mais cela est rare.

Au bout de quelques jours, au contraire, on remarque un ralentissement et un affaiblissement du pouls. L'expression faciale change, et prend le caractère grippé. Plus tard encore on constate une diminution notable de la calorification ; les malades ont froid.à Textrémité du nez, aux pieds et aux mains. Quelquefois on voit survenir un certain degré de cyanose, ce qui, avec le ralentissement du pouls et la réfrigération, donne au palieat l'aspect cholérique. Quelques sujets ont même des crampes, et leurs urines se suppriment. Il est curieux de voir , malgré ces symptômes cholériformes qui indiquent un état général grave, un certain nombre de malades guérir.

Si les symptômes ci-dessus indiqués existaient tous à la fois, s'ils se succédaient toujours de la même manière et avec la même régularité, il n'y aurait pas de difficultés dans la pratique ; mais ils présentent , tant dans l'époque de leur apparition que dans leur intensité» des différences très-grandes , qui mettent le médecin inexpérimenté dans l'embarras.

Ainsi la douleur spontanée manque quelquefois complètement, ou est assez peu marquée pour que les malades ne se plaignent pas, et pour que l'attention du praticien ne soit pas dirigée tout d'abord vers les régions herniaires^.

Les vomissements sont très- variables. Quelques individus vomissent deux, trois, quatre fois pendant les

premières heures, puis ils ne vomissent plus du tout et n ont que des nausées, ou bien ils vomissent encore, mais seulement quand ils boivent. D'autres au contraire ne vomissent pas le premier jour, mais commencent à vomir le second ou le troisième.

La plupart ont des vomissements fécaloïdes au bout de trois ou quatre jours* Quelques-uns n'en ont jamais, et d'autres les ont au bout de vingt- quatre heures.

Le ballonnement, qui a une grande signification, ne se prononce habituellement que le troisième ou le quatrième jour. Souvent il y a des rémissions bizarres : on a laissé le malade avec des coliques, des nausées pénibles, des vomissements fréquents, et on le retrouve quelques heures après, tranquille, souffrant peu, ne vomissant plus, dormant quelquefois; on se laisserait volo I tiers aller à croire que l'état n'est pas aussi grave qu'on l'avait pensé d'abord. Puis, après un nouveau laps de temps, les symptômes reprennent de l'intensité, le tacies s'altère, le pouls s'affaiblit, le ventre se ballonne ; si le sujet est maigre, ou aperçoit à travers la paroi abdominale les mouvements péristaltiques de l'intestin grêle.

Quant à la constipation, elle n'a de valeur que le second ou le troisième jour. Elle en aurait plus tôt, si l'on avait donné un purgatif qui n'eût pas été vomi, et si elle avait persisté malgré remploi de ce purgatif.

Nous devons noter que les différences individuelles portent principalement sur le faciès et sur l'état général, et qu'au milieu d'elles, on découvre toujours les phénomènes les plus caractéristiques de l'étranglement herniaire, à savoir : l'irréductibihté et la douleur à la

pression du côté du pédicule, les nausées, TabseDce de garderobes vraies et d'émission gazeuse par l'anus. Seulement ces phénomènes, tantôt sont bien accusés, parce qu'ils existent seuls et ont une certaine intensité, tantôt sont mal dessinés, soit parce qu'ils sont peu intenses et rémittents, soit parce qu'ils sont confondus au milieu d'autres phénomènes inflanjmatoireset nerveux.

Ce sont ces différences que les auteurs ont cherché à désigner sous les noms d'étranglement aigu , d'étranglement chronique et d'étranglement spasmodique.

Pour Richter et Scarpa, l'étranglement aigu est celui dans lequel la douleur herniaire et les coliques sont fortement accusées, les vomissements sont fréquents, les éructations, le hoquet, le ballonnement du ventre, et l'expression faciale caractéristique se montrent dans les trente-six ou soixante premières heures ; c'est encore celui dans lequel le mouvement fébrile est bien prononcé. Ou observe des faits de ce genre, c'est incontestable, et je ne vois aucun inconvénient à les considérer comme des exemples d'étranglement aigu. Ce sont eux que MM. Malgaigne et Broca, rangeaient dans la catégorie des étranglements rmû, c'est-à-dire des étranglements dont on ne peut triompher qu a l'aide du bistouri.

Mais faut-il vraiment conclure de l'intensité des symptômes et surtout de la violence de la douleur et de la fréquence des vomissements à l'intensité de la constriction et à l'impossibilité d'obtenir la réduction sans débridement? Je ne suis pas de cet avis, car il m'est arrivé quelquefois, et j'en citerai des exemples un peu plus loin, de réduire avec la plus grande

facilité, après l'emploi du chloroforme, des hernies qui donnaient lieu aux phénomènes les mieux accusés de Tétranglement aigu. La sensibilité était tellement prononcée, qu'il était impossible de faire des tentatives sérieuses de taxis. Cette sensibilité, une fois supprimée parl'anesthésie, quelques pressions modérées suffisaient pour faire rentrer la tumeur et nous montrer que la constriction n'existait pas au degré que les symptômes fonctionnels auraient pu faire supposer.

Pour les mêmes auteurs l'étranglement est lent ou chronique, lorsque les symptômes fonctionnels sont moins accusés, et c'est en pareil cas qu'ils l'ont supposé produit par l'engouement. Je me suis déjà expliqué sur ce mécanisme que j'ai rejeté. Mais j'ai admis les faits sur lesquels on avait établi cette doctrine. Il est en effet des sujets, et parmi eux se trouvent la plupart de ceux qui ont de grosses hernies et quelques-uns de ceux qui ont des hernies moyennes, chez lesquels la douleur au niveau de la tumeur et du ventre est modérée pendant plusieurs jours. Chez eux les vomissements sont rares, l'état général est peu grave, et ce n'est qu'au bout de trois, quatre ou ciuq jours qu'on observe les phénomènes bien accusés de l'étranglement. Mais ici encore il ne faut pas conclure de la bénignité des accidents au degré d'intensité de la constriction, car on voit des malades chez lesquels, malgré ces apparences favorables, la hernie reste indéfiniment rebelle au taxis, et chez lesquels l'intestin n'en arrive pas moins à la perforation et à la gangrène. L'un des exemples les plus frappants de ce genre est celui d'une cuisinière de qua-

GOSSELIIf. 10

rante ans, que j'ai reçue à l'hôpital Cochin, à la fm de 1857, atteinte de hernie crurale droite étranglée depuis trois jours. Elle avait si peu de douleur et de perturbation générale qu'elle avait pu continuer ses occupations ordinaires, en déployant, il est vrai, un certain courage. La veille même de son entrée, elle avait pu, quoique faible et mal à son aise, présider à la préparation d'un dîner auquel devait assister le docteur B^n. Ce dernier consulté, par hasard, à la fin de la soirée, fut étonné de trouver une hernie crurale très-dure et très-tendue, que des tentatives de taxis modéré ne lai permirent pas de faire rentrer. Il jugea que Tétranglement était déjà trop ancien pour Tautoriser à persister dans ses tentatives de réduction et il donna à la malade le conseil de se faire transporter tout de suite à l'hôpital. Je la vis à la visite du lendemain et ne jugeant pas prudent, à cause de l'ancienneté de l'étranglement (nous étions au milieu du quatrième jour) de revenir au taxis, je fis tout de suite Topération. Je trouvai une anse intestinale complète, tellement serrée que j'eus beaucoup de peine à passer mon bistouri boutonné pour faire le débridement, et qu'en attirant l'intestin au dehors, je constatai sur lui un sillon circulaire correspondant au pourtour de l'étranglement. Il n'y avait, par bonheur, encore ni perforation ni gangrène, et la guérison ne se fît pas longtemps attendre.

Quant à l'étranglement spasmodique, je me suis également expliqué sur son inadmissible mécanisme. Mais il est incontestable aussi que la forme clinique, en vue de laquelle avaitétécrééce mécanisme, se rencontre

HERNIES INTESTINALES ETRANGLEES. 4 47

quelquefois. Richter a constaté, en effet, que certains malades ont des accidents intermittents, c'est-à-dire» qu'après quelques heures de calme, les douleurs reparaissent du côté de la hernie et du côté du ventre, que pendant ce temps les circonvolutions intestinales sont le siège de contractions qui se voient à travers la paroi abdominale, qu'il survient de la dyspnée, et qu'au bout d^un temps variable ces phénomènes s'apaisent pour laisser encore le malade dans un repos de plus ou moins longue durée. C'est cette intermittence que Richter expliquait par un état spasmodique vaguement désigné, et que Scarpa, comme je l'ai dit, attribuait à la contraction musculaire.

Si l'on étudiait attentivement heure par heure les sujets affectés d'étranglement, on verrait que beaucoup d'entre eux ont de ces rémissions et présentent des phé» nomènes nerveux pendant les crises, et Ton pourrait, si l'on voulait, considérer l'étranglement comme spasmodique. Mais cela n'indiquerait rien de spécial, et en réalité, pour la pratique il est aussi inutile qu'impos- «ble d'assigner des caractères particuliers à l'étranglement spasmodique.

En somme, dans la production des phénomènes de l'étranglement, il faut faire une part à l'action mécanique de la coDstriction, une autre à Tinflammation ccHicomitante qui est incontestable, et une autre au retentissement sur l'économie tout entière, lequel résulte de cette double cause de perturbation générale: l'étranglement de l'intestin, et la péritonite locale ou générale qui en est la conséqueuce.

Mais s'il est aisé de concevoir et d'admettre celte triple cause d'altération grave de la santé, il devient très-difficile de déterminer exactement quels sont les symptômes qu'il faut attribuer plus particulièrement à Tune et à l'autre de ces causes. Sans doute, on peut regarder comme des conséquences mécaniques : l'irréductibilité et la tension de la tumeur, les vomissements, la distension du ventre par les gaz, et l'absence d'expulsion stercorale et gazeuse par l'anus. Sans doute aussi, on peut considérer comme phénomènes de l'ordre inflammatoire : la douleur de la hernie, celle du ventre, l'accélération du pouls et la chaleur de la peau. Mais comme la péritonite peut elle-même donner lieu aux vomissements, au météorisme et à la constipation, il est à peu près impossible, lorsqu'un étranglement existe, de déterminer dans quelles proportions la cause mécanique et la cause dynamique interviennent pour donner naissance à ces symptômes. Il est vrai que cela n'a pas une très-grande importance, et si j'ai soulevé cette question, c'est pour montrer une des difficultés qui se présentent à ceux qui, au lit du malade, cherchent dans les symptômes fonctionnels un moyen de diagnostic entre l'étranglement et l'inflammation.

Quant à l'abaissement du pouls, à la diminution de la chaleur, à la dépression des forces, à l'altération des traits, il est permis de les considérer comme étant principalement déterminés par la perversion profonde qui résulte de l'arrêt de la circulation des matières intestinales.

§ 4* — Terminaisons de rétranglement Intestinal

et intestino'épiploïqae.

L'étranglement intestinal peut se terminer par la guérison complète, par un anus contre nature ou une fistule stercorale. et enfin par la mort ; mais le mode de terminaison étant subordonné au mode de traitement, je dois l'étudier dans les trois conditions suivantes :

1° Lorsque la maladie a été complètement abandonnée à elle-même.

2° Lorsque le taxis a été employé, mais par le patient seulement.

3° Lorsque le traitement a été fait, soit immédiatement, soit après une certaine durée de la maladie, par un chirurgien.

1° IJ étranglement est abandonné à lui-même. — Si l'étranglement n'était pas traité, il se terminerait souvent par la mort. J'aimerais à donner à ma pensée une formule plus précise, en disant dans quelle proportion la mort aurait lieu, mais je ne suis pas en mesure de le faire, parce que la plupart des hernies étranglées sont tôt ou tard soumises à un traitement. En raisonnant par analogie avec ce qui se passe dans l'étranglement interne, il est permis de croire qu'un grand nombre de sujets non traités succomberaient, et je ne serai que très-modéré en portant leur nombre à la moitié au moins. La mort s'explique d'ailleurs très-bien par cette diminution de la calorification et ce ralentissement du pouls que j'ai indiqués comme les principaux symptômes généraux de Vétranglement, p^r la péritonite cou-

sécutive à répanchement des matières intestinales à travers une perforation, sans que la réduction ait été faite, par la péritonite propagée du contour de la con* striction à toute la cavité abdominale.

L'étranglement non traité peut aussi se terminer par une fistule stercorale ou un anus contre nature, dont le point de départ est ou une simple perforation ou une gangrène plus ou moins étendue de l'anse intestinale, qui laisse passer dans le sac une partie du contenu de celte dernière. On voit alors, du troisième au cinquième jour, quelquefois plus tôt encore, la région herniaire gonflée devenir plus chaude et la peau se colorer eu rouge. La douleur locale n'augmente pas beaucoup; elle semble même diminuer dans bien des cas, sans doute parce que le passage des matières de l'anse dans le sac diminue la constriction et, par conséquent, les douleurs. Quelquefois il survient de l'emphysème par suite de l'infiltration des gaz dans le tissu cellulaire, ou du gargouillement à cause du mélange de ces gaz, dans la cavité du sac, avec le pus et les autres liquides qui s'y accumulent. Enfin la fluctuation se prononce, l'abcès qu'on nomme alors stercoral, est bien formé, et si une incision n'est pas faite, on voit bientôt apparaître quelques phlyctènes et une ou plusieurs eschares dont l'élimination s'accompagne de l'issue d'un pus fétide, mêlé de gaz et de liquide intestinal qui lui donne une couleur verdâtre ou jaunâtre. Plus tard, on voit s'échapper des lambeaux, les uns noirs, les autres gris ou blancs, formés par des portions d'intestin, de sac ou de parties environnantes gangrenées. Les matières iotostindles

continuent à s'écouler par l'orifice anormal qui n'est qu'une fistule, s'il est petit et si le malade continue d'aller assez souvent à la garderobe, qui est un anus contre nature, s'il est large et si la défécation normale manque ou a notablement diminué. Notons dès à présent, que la vie est loin d'être sauvée, dans les cas d'anus contre nature. Je montrerai, en parlant de cette affection, qu'un bon nombre de malades succombent encore au bout de quelques semaines ou de quelques mois, par suite de l'épuisement qui résulte d'une nutrition incomplète.

Enfin, il n'est pas sans exemple que la hernie étranglée, abandonnée à elle-même, se termine par une réduction spontanée qui étonne le malade et le chirurgien. Cette réduction est favorable et est un excellent mode de guérison, lorsqu'elle a lieu avant la perforation de l'intestin. Mais il peut arriver qu'une péritonite violente se déclare, que la mort survienne et que l'autopsie fasse voir que l'intestin spontanément réduit était perforé et avait laissé passer des matières intestinales dans le péritoine ; je possède une observation de ce genre.

2° Le taxis a été employé par le malade seulement. — Quelquefois par indifférence ou par tout autre motif, les malades n'appellent pas de chirurgien. Confiants en eux-mêmes, parce que déjà, à plusieurs reprises, ils sont parvenus à faire rentrer une hernie momentanément difficile à réduire, ils se contentent d'exercer, sans règles précises, des pressions sur la tumeur. Quelques-uns réussissent après un taxis violent souvent répété, mais à une époque où l'intestin n'offre pas des lésions assez sérieuses pour qu'un épancbement dans le péritoine ait

45S HERNIES EN GÉiSÉRÂL.

lieu, et la guérison est la conséquence de ces manœuvres.

D'autres malades réussissent encore à faire rentrer la hernie au bout de deux, trois ou quatre jours, mais bientôt après, la péritonite prend le caractère suraigu, et un épanchement intestinal est démontré par l'autopsie. J'ai rapporté un cas de ce genre, dont j'avais été témoin à l'hôpital de la Pitié en 1838, dans le service de Mailly, et j'en ai observé un autre exemple à l'hôpital Beaujon en 1862. La facilité avec laquelle les malades ont fait eux-mêmes la réduction, dansées deux cas, a été des plus remarquables, et j'en ai trouvé l'explication dans cette circonstance que l'intestin était sans doute déjà perforé et que, diminué de volume par l'évacuation d'une partie de son gaz, il avait pu rentrer aisément. On n'a pas manqué de citer des faits de ce genre contre l'opinion que j'ai cherché à faire prévaloir en faveur du taxis. Mais j'ai déjà dit dans mon travail de 1863 {Gazelle des hôpitaux) qu'il n'y avait pas la moindre comparaison à établir entre le taxis tardif et intempestif que les malades ont fait en pareil cas, et le taxis régulier pratiqué en temps opportun, sur lequel j'insiste.

Il est enfin des sujets qui, après des efforts inouïs, violents, souvent répétés, ou même après des efforts modérés, mais mal dirigés, parviennent à réduire et croient avoir obtenu un succès. Mais, hélas ! les coliques, les vomissements, la constipation opiniâtre persistent, et si le chirurgien est enfin appelé, il constate que les symptômes de l'étranglement existent encore malgré

In rentrée de la tumeur, et il reconnaît qu'il s'agit de ce que Dupuytren a nommé la réduction en masse, c'est-àdire la réduction de Tintestin avec son sac, dont le collet continue à produire l'étranglement. M. TedAe {Practical diseuse on hernia, 1846) a fait observer que la réduction en masse était en effet assez souvent opérée par les malades, et dans une statistique de vingt-deux cas de réduction de ce genre, il en cite cinq dans lesquels le patient avait obtenu lui-même la réduction fâcheuse dont il s'agit. Quant à moi, je n'ai eu jusqu'au 1" janvier 1864 à traiter et à opérer que deux sujets ayant présenté la réduction en masse, et tous deux avaient fait eux-mêmes la réduction. J'ai au contraire pratiqué le taxis à plus de cinquante malades, sans avoir jamais occasionné cet accident. J'en conclus que les adversaires du taxis chirurgical auraient tort à nouveau s'ils faisaient valoir contre cette méthode les exemples de réduction en masse obtenue par les malades, parce que ceux-ci n'opèrent pas avec les précautions et les règles que le chirurgien doit mettre en usage pour éviter cet accident, précautions et règles sur lesquelles j'aurai bientôt à revenir.

â* Un traitement chirurgical a été fait. — Parmi les sujets soumis à un traitement, il en est encore un certain nombre qui succombent, d'autres qui ont un anus contre nature, d'autres enfin qui guérissent. Mais il est bien difficile d'indiquer par des chiffres des proportions qui laissent dans l'esprit une idée juste de l'influence du traitement. D'abord, nous n'avons pas, je l'ai dit tout à l'heure, le moyen de comparer le nombre des guérisons

m HERNIES EN GÉNÉRAL.

et des morts dans les cas où il n'y a pas eu de traitement, et dans ceux où un traitement a été fait. Ensuite, la proportion varie suivant l'époque à laquelle le chirurgien a été appelé et suivant le traitement qu'il a mis en usage. Nul doute pour moi que si l'on intervenait tonjours dans les vingt-quatre heures, et si Ton savait mettre, de bonne heure, à profit le taxis tel que je l'indiquerai plus loin, on soustrairait à la mort un grand nombre de malades. Nul doute également que si l'on est appelé trop tard, à l'époque où des lésions sérieuses de l'intestin se sont produites, ou bien si, appelé à temps, on a le tort de temporiser et de laisser à ces lésions qui n'existaient pas, le temps de se produire, la proportion des guérisons est plus faible. Aujourd'hui je me contente de donner la statistique de tous les cas de hernie étranglée que j'ai observés depuis le 1" janvier 1846 jusqu'au 1" janvier 1864, en dix -huit années.

Le nombre de mes hernies intestinales, ou intestinoépiploïques étranglées est de 120. Une malade, après avoir été soumise sans résultat au taxis, a refusé obsti-^ nément l'opération et a succombé. Parmi les 119 autres que j'ai traitées à mon gré, mais d'une façon qui a nécessairement varié parce que l'étranglement était plus ou moins ancien, j'ai eu 86 guérisons et 33 morts.

Les 86 guérisons ont été obtenues, 51 par le taxis, 35 par l'opération.

Les 33 morts sont survenues, 2 après le taxis, 31 après l'opération.

J'ai été appelé à donner des soins avant cinquante heures d'étranglement à 74 malades, sur lesquels 9

seulement sont morts et 65 ont guéri, et après cinquante heures à &5 malades^ sur lesquels 2k sont morts et 21 ont guéri.

§ 5. — Diagnostic.

Le diagnostic a pour but d'éviter deux erreurs que Ton a commises quelquefois, celle de croire à un étranglement herniaire qui n'existe pas, et celle de méconnaître un étranglement qui existe.

1** On peut croire à un étranglement herniaire qui n'existe pas, lorsqu'un malade atteint de coliques, de Tomissements et de constipation, a en même temps dans une des régions où se montrent habituellement les hernies, une tumeur qui ne rentre pas sous la pression de la main. Cette tumeur peut n'avoir aucun rapport avec les hernies ou bien être formée par une hernie ancienne et adhérente, par un vieux sac herniaire vide, par une hernie graisseusse, et coïncider soit avec une péritonite spontanée, soit avec un étranglement interne. En règle générale on ne doit expliquer par une hernie étranglée, les troubles abdominaux dont on est témoin, qu'après avoir acquis la certitude que la tumeur que Ton constate était habituellement réductible, et qu'elle a cessé de l'être depuis l'apparition des troubles fonctionnels. Il est rare que ce commémoratif, lorsqu'il est demandé avec soin et précision, soit mal fourni par les malades. Si donc on apprend que la tumeur, constatée dans l'aine ou à Tombilic, existe depuis longtemps et qu'elle ne rentre jamais, il ne faut pas cro suite à une hernie étranglée. L'adminii

456 HËRISIËS EN GÉNÉRAL.

purgatif et Texameû des garderobes, si ce purgatif est suivi de selles, font bientôt reconnaître qu'il s'agit non pas d'un étranglenient, niais, sans doute, d'une péritonite. Mais si, le purgatif n'ayant pas donné deselles, les vomissements se montrent et continuent, on est obligé de croire à l'existence d'un étranglement quelconque, et il s'agit de décider entre un étranglement externe et un étranglement interne. Pour cela on doit renouveler l'examen de la tumeur, voir si elle est devenue douloureuse, si surtout la douleur est provoquée par la pression au niveau des parties profondes} là où se trouverait le pédicule, dans le cas où il s'agirait d'une hernie étranglée. Si, après quelques jours de maladie, la tumeur continuait à être indolente, ce serait une raison pour penser qu'il ne s'agit pas d'une hernie étranglée, et qu'on est en présence d'un étranglement interne.

Il est vrai qu'il y a ici une cause d'erreur. A la rigueur la douleur de la péritonite peut se faire res- , sentir jusqu'au voisinage des parties profondes d'une tumeur inguinale qui n'est pas une hernie étranglée. La pression dans ce point peut même éveiller ou exaspérer cette douleur; c'est pourquoi, si d'autre parties vomissements sont devenus fécaloïdes, si le ventre est ballonné, si surtout on a employé sans succès les moyens conseillés contre l'étranglement interne, il est difficile de se défendre de l'opinion qu'il s'agit d'un étranglement herniaire. Heureusement, à la période que je suppose, la conséquence thérapeutique de cette opinion est peu grave, car l'incision de la tumeur, quand bien

même elle ne serait pas le siège des accidents, ne peut avoir aucun inconvénient, et en supposant môme que le péritoine soit ouvert inutilement, cette lésion est sans importance, en comparaison de l'état grave dans lequel se trouve le patient.

2* Ou peut méconnaître un étranglement herniaire qui existe, et cette erreur, plus fréquente que la précédente, se commet de deux façons.

Tantôt on constate, il est vrai, les symptômes fonctionnels de Tétranglement, on reconnaît même comme signe physique, le ballonnement du ventre, mais on ne sait pas et Ton n'apprend pas qu'il y a une tumeur soit dans l'aine, soit à l'ombilic, et l'on attribue les accidents à une indigestion, à une entérite, à une rétention stercoraie, à un iléus. Ce genre d'erreur est à peine croyable pour ceux qui n'ont observé que dans les hôpitaux, d'abord parce que les malades, au moment où ils entrent savent le plus souvent qu'ils ont une hernie, et le déclarent d'eux-mêmes, ensuite parce que les chefs de service sont trop au courant de tout ce qui concerne Tétranglement pour se laisser induire en erreur. Mais pour ceux qui sont moins exercés, pour ceux surtout qui sont appelés dans les vingt-quatre ou trente-six premières heures, c'est-à-dire à une époque où les symptômes ne sont pas toujours très-nettement accusés, l'erreur est facile à comprendre. 11 me suffira d'en indiquer les causes, pour qu'on possède tout de suite les moyens de l'éviter.

D'abord, il est des sujets qui ont une hernie sans le savoir, et qui conséquemment n'en parlent pas. De ce nombre sont surtout les femmes atteintes de hernies

crurales peu volumineuses. Lorsqu'on ne les interroge pas, elles ne donnent aucun renseignement, et lorsqu'on les interroge, elles répondent bien qu'elles ont depuis longtemps une grosseur plus ou moins considérable, mais qu'elles n'ont jamais considéré cette grosseur comme une hernie, et qu'en tout cas, elles en ont toujours été trop peu incommodées pour voir là l'occasion du trouble récent de leur santé. 11 en est d'autres, et ce sont encore des femmes, qui savent qu'elles ont une bemie, mais qui, n'en souffrant pas beaucoup, et ne lui attribuant aucun des accidents actuels, n'en parlent pas, à moins que par des questions pressantes on ne les oblige à s'expliquer nettement. 11 en est enfin qui, retenues par une fausse honte et ne voulant se soumettre à aucune exploration, non-seulement ne déclarent pas spontanément l'existence de la tumeur, mais répondent négativement aux questions qui leur sont faites sur ce sujet.

D'un autre côté, l'attention des praticiens est assez souvent détournée de l'idée de la hernie par l'irrégularité des symptômes fonctionnels et la difficulté de les constater. Ainsi le malade a eu des nausées, mais n'a pas vomi, ou bien il a vomi il y a quelques heures, et n'a plus vomi depuis et les douleurs sont calmées au moment où Ton arrive auprès de lui. L'affection se présente, en un mot, avec des caractères bénins qui empêchent de songer à un étranglement et de se renseigner concernant la tumeur dont le malade ne parle pas. On interroge sur la constipation, mais combien de fois encore on est trompé, si l'on n'est pas sur ses gard^!

Le malade répond qu'il a été à la selle, une fois, deux fois depuis vingt-quatre heures, quoiqu'il n'en soit rien ; c'est parce qu'il a pris des lavements et qu'il considère comme des garderobes le résultat de l'expulsion de ces lavements. Le praticien inexpérimenté s'en tient à cette question, avez-vous été à la selle? et, la réponse affirmative une fois obtenue, il ne va pas plus loin. Celui qui est moins novice, mais qui n'est pas encore au courant de toutes les difficultés de la pratique, arrive bientôt à savoir que des lavements ont été pris et rendus ; pour se reni^eigner tout à fait, il demande bien si l'eau seule du lavement a été rejetée, mais si on lui répond qu'avec l'eau des matières stercorales ont été rendues, îls'en tient là et admet la justesse de la réponse. Cependant il douterait de la valeur de cette réponse, si, poussant plus loin ses questions, il apprenait que la chose a été jugée par le malade et les assistants plutôt à l'aide de l'odorat qu'à l'aide de la vue, et qu'on a pu être induit en erreur par la couleur qui était celle d'une décoction de séné au lieu de celle des matières stercorales.

Le praticien doit donc savoir qu'il n'a pas à attendre du patient l'indication de l'existence de la hernie, ni des renseignements bien positifs relativement aux troubles fonctionnels.

Toutes les fois qu'un malade accuse des coliques, des nausées et des vomissements sans diarrhée évidente, te devoir du médecin est non-seulement de questionner pour savoir s'il y a une hernie, mais, avec toutes les réserves nécessaires, de porter la main dans les régions inguino-crurale et ombilicale, pour voir s'il

y a dans ces points une tumeur dure et douloureuse qu'on puisse considérer comme une hernie. Relative* ment aux matières vomies et expulsées par Tan us, il ne doit pas s'en tenir aux renseignements qu'on lui fournit, mais se faire montrer ces matières dès la première visite, s'il est possible.

D'autres fois encore, le chirurgien sait bien qu'il y a une tumeur et que cette tumeur est une hernie, mais il méconnaît l'étranglement et explique autrement l'irréductibilité. Je ne veux pas revenir sur Tengouement et le spasme, ni sur les moyens de les distinguer de l'étranglement, puisque nous les rejetons et puisque j'ai donné toutes les bonnes raisons sur lesquelles s'appuie la chirurgie contemporaine pour ne plus s'en occuper dans la pratique.

Il n'en est pas encore tout à fait de même de l'inflammation. Je me suis prononcé contre elle, ou plutôt je lui ai assigné des limites beaucoup plus étroites que ne l'ont fait nos contemporains. Mais comme elle constitue aujourd'hui la seule théorie à l'abri de laquelle se mettent les temporisateurs, il ne sera pas inutile de la discuter de nouveau à l'occasion du diagnostic.

Je suppose donc que la tumeur actuellement irréductible avait été jusque-là réductible, et je demande sur quelles raisons on pourrait s'appuyer pour admettre qu'elle est simplement enflammée.

Pour M. Malgaigne nous savons que la réponse n'est qas très-difficile. La hernie n'est qu'enflammée lorspu'elle est grosse, lorsque antérieurement elle n'était pas contenue par un bandage, lorsque enfin on peut pasr

HERNIES INTESTINALES ÉTHANGLÉES. 464

ser le petit doigt entre l'anneau de la paroi abdominale el le collet de la tumeur. J'admettrais volontiers ces .moyens de diagnostic, si, dans ces circonstances, on rencontrait en effet toujours une maladie bénigne, et qui pût, sans inconvénient, être abandonnée à elle-même. Mais j'ai observé des faits qui prouvent le contraire. Ainsi en 1857, j'ai été appelé par MM. les docteurs Jacquemin et Mavré auprès d'un homme de 52 ans qui avait une tumeur péri-ombilicale grosse comme les deux poings, avec coliques, vomissements bilieux et absence complète de garde-robes depuis trois jours. Non-seulement la tumeur était très-grosse, mais encore elle avait toujours été fort mal contenue par un bandage qui, comme la plupart des bandages ombilicaux, laissait à tout instant passer la hernie. Il y avait bien là deux des caractères assignés par M. Malgaigne aux hernies enflammées. 11 est vrai que le troisième, le passage du doigt entre l'anneau et le collet manquait, mais cela pouvait tenir à ce que la tension de la peau par la tumeur étalée au-dessous d'elle, s'opposait à l'introduction du doigt. Malgré les motifs qui auraient pu faire croire à une inflammation, le malade a fini par avoir des vomissements fécaloïdes ; je l'ai opéré et j'ai trouvé deux longues anses intestinales, perforées l'une et l'autre à leur jonction avec les bouts supérieur et inférieur (en tout quatre perforations), et j'ai pu constater avant le débridement un étranglement des plus serrés. Sans doute les vomissements fécaloïdes auraient fait admettre à presque tout le monde et à M. Malgaigne lui-même l'existence de l'étranglement, quoique des

partisans exagérés de rinflammation herniaire aient considéré ces vomissements comme un des symptômes possibles de l'inflammation. Mais avant l'apparition des vomissements fécaloïdes et de l'état général grave qui les a accompagnés, on aurait cru à tort à l'existence d'une péritonite herniaire, puisque l'étranglement était assez serré pour avoir pu amener quatre perforations dans l'espace de quatre jours.

J'ai publié, dans mon relevé de 1862, l'observation d'une femme qui avait une énorme hernie inguinale gauche, avec des symptômes locaux et généraux beaucoup plus graves que ceux d'une simple inflammation, et qui a succombé peu d'heures après une réduction parle taxis. Là encore, on aurait pu pendant les premières heures, à cause du volume de la tumeur, croire à une simple inflammation, et cependant il existait bien un étranglement et des plus graves.

J'ai encore opéré deux grosses hernies inguinales, dans lesquelles j'avais pu passer le doigt entre l'anneau et le collet, et j'ai parfaitement constaté, avant de débrider, un étranglement des plus serrés par le collet du sac, une fois chez un vieillard de 62 ans, l'autre fois chei un vieillard de 80 ans.

Il y a donc de grosses hernies pour lesquelles la démonstration de l'étranglement m'a été fournie de la façon la plus péremptoire. Du moment où il en est ainsi, ce n'est pas d'après le volume, l'ancienneté, la nonconteniion de la tumeur, que devrait être établi le diagnostic de l'inflammation. Sur quels symptômes dès lors pourrait-on se fonder pour l'admettre? Est-ce sur

la bénignité apparente des symptômes fonctionnels? M. Malgaigne ne s'est pas expliqué à cet égard, mais ceux qui ont adopté ses idées ont, ainsi que je Tai dit, été beaucoup plus loin que lui, et ils ont admis Tinflamma* tion, non-seulement pour les hernies grosses et anciennes, mais encore pour des hernies petites et moyennes, et ils ont signalé comme signes importants de cet état, les vomissements rares, les douleurs modérées, la conser* vation d*un état général assez bon. Mais jeTai déjà dit, rien n'est plus trompeur que cette bénignité apparente, et je pourrais citer plusieurs cas dans lesquels, malgré cette bénignité, j'ai constaté, en opérant, une constriction des plus fortes, ou bien des perforations et des gangrènes qu'il était impossible d'attribuer à autre chose qu'à l'étranglement.

Presque tous les malades ofiFrent à un certain moment cette bénignité apparente. Pendant les vingtquatre premières heures, les uns ont peu de souflFrances et de rares vomissements ; les autres, après avoir eu d'abord des symptômes très-aigus, présentent une période de rémission, pendant laquelle on se laisserait facilement aller à croire qu'il ne s'agit pas d'un étranglement. Dans le cours de la seconde journée, les vomissements ne sont pas encore fécaloïdes, le ventre n'est pas ballonné, le faciès est sans altération, et souvent le malade, après une crise de douleurs et de vomissements, présente un calme que les temporisateurs d'aujourd'hui expliquent volontiers par l'inflammation. Pendant le troisième et le quatrième jours, les symptômes pathognonioniques, à savoir le caractère fécaloïde des vomis-

164 HERiSIES EN GÉNÉRAL.

senients, Topiniàtreté de la constipatiou, le ballonne* ment du ventre, sont d'ordinaire assez marqués pour ne plus permettre le doute. Mais chez quelques sujets encore ils offrent des rémissions trompeuses, ou bien le chirurgien est mal renseigné, soit parce qu'on ne lui montre pas les matières vomies, soit parce que des lavements intempestivement administrés donnent le change sur la constipation. En un mot, les grands symptômes de l'étranglement, ceux vers la recherche desquels Tesprit se dirige, quand il est sous Tinfluence trop exclusive des descriptions données par les auteurs, sont quelquesfois diflBciles à découvrir pendant les premières quarante-huit heures, c'est-à-dire à la période où il est le plus important de faire un diagnostic qui conduise au traitement efficace par le taxis. Ils sont encore assez souvent obscurs pendant le troisième et le quatrième jours, et c'est pour cette raison que la doctrine de Tinflammation trouve tant de partisans de bonne foi, tout comme les doctrines de l'engouement et du spasme en avaient trouvé.

Je ne saurais donc trop dire aux jeunes praticiens que, pourétablir le diagnostic de l'étranglement, l'on ne doit pas attendre l'apparition des grands symptômes, parce que ceux ci se montrent souvent à l'époque où des lésions irrémédiables se sont produites. Je ne veux pas me lasser de répéter que cette maladie grave présente, à l'époque où la thérapeutique la plus efficace et la plus sûre est possible, des troubles fonctionnels qui ressemblent à ceux do maladies plus légères, et qu'il faut admettre l'étranglement tontes les fois qu'avec ces symp-

HERNIES l3kTESTLNAL£S ÉTRAISGLÉLS. U5

tomes coïncide Texisteoce d'une tumeur herniaire dou* loureuse à la pression et dcTcnue depuis quelque temps irréductible.

Cette opinion une fois admise, nous avons, si le mal n'est pas trop ancien, s'il ne remonte pas par exemple à plus de quarante-huit heures, et pour la plupart des hernies inguinales à plus de soiiante-douze heures, un dernier moyen de diagnostic, qui est en même temps le principal moyen de traitement. Je veux parler du taxis progressif tel que je l'indiquerai tout à l'heure. Si la tumeur rentre après des efforts modérés ou de grands efforts, et que les symptômes fonctionnels disparaissent, c'est bien la preuve que le striction de la partie herniée était la cause des accidents, et il faudrait pousser loin la complaisance pour admettre que c'était une inflammation simple et que celle-ci a disparu par le fait seul de la réduction.

Qu'on se reporte cependant à ce que j'ai dit plus haut. Je ne tiens pas absolument à l'explication; je tiens surtout à ce que, sous prétexte d'inflammation, on ne laisse pas persister un état de choses grave et qui peut devenir mortel, lorsqu'on a dans le taxis avec chloroforme le moyen de faire disparaître le danger, si Ton réussit à réduire, et un excellent critérium pour savoir que l'opération est indiquée, si Ton n'est pas parvenu à réduire. C'est parce que le traitement par le taxis se déduit sans peine de la doctrine de l'étranglement que j'ai préféré cette dernière à celle de l'inflammation, qui, pour beaucoup de chirurgiens, a le tort d'entraîner à sa suite l'absence de toute intervention active.

Mon avis est donc qu'au point où nous en sommes arrivés, le chirurgien n'a plus à se préoccuper d'une distinction impossible et stérile entre l'inflammation et Tétranglement pour les entérocèles et les entéro-épiplocèles, et que tout l'intérêt clinique du diagnostic est concentré sur les quatre points suivants :

S'agit-il bien d'une hernie qui élait habituellement réductible, au moins en grande partie, ou d'une hernie habituellement irréductible?

S'agit-il bien d'une hernie contenant de l'intestin ou d'une simple épiplocèle ?

L'étranglement est-il très-serré et par suite très-menaçant, ou peu serré et assez bénin pour faire espérer une réduction au bout de quelques jours?

L'intestin présente-t-il déjà des lésions graves qui rendent sa réduction dangereuse ?

1' Pour résoudre, la première question, on doit avoir eu soin de se renseigner, en questionnant le malade, dont les réponses sont habituellement assez nettes à cet ^ard pour ne laisser aucun doute. 11 suifit, en efiet, que la tumeur soit signalée comme étant de celles qui augmentent de volume, pendant les efforts, et sous l'influence de la pression, pour qu'on croie à l'existence <l'une hernie jusque-là réductible.

S"" On reconnaît que la hernie contient de l'intestin lorsqu'elle est dure, tendue uniformément à sa surface, et résistante ou comme élastique. Car dans les cas où elle n'en renferme pas, la tumeur est moins dure, plus pâteuse, et fournit à la main qui l'explore la sensation de lobules séparés. Un chirurgien exerce s'y trompe

rarement lorsque la hernie est de petit et même de moyeu volume. 11 perçoit de plus, lorsque la hernie intestinale est très-grosse, la sensation de gargouillement, en pressant la tumeur avec un peu de force.

Mais on a nécessairement quelques incertitudes dans les cas où la hernie très- volumineuse renferme une grande quantité d'épiploon. Il se peut que derrière cet épiploon se trouve une petite anse ou une anse incomplète d'intestin, dont la tension ne peut être perçue à travers la masse volumineuse placée au devant d'elle. En pareil cas on serait guidé, pour soupçonner la présence de l'intestin, par l'intensité des symptômes fonctionnels qui, en général, est plus grande dans les entérocèles que dans les épiplocèles. Mais à cause des variétés et des rémissions dont j'ai parlé, on n'est pas toujours éclairé par cette intensité, et il est des hernies, les grosses ombilicales par exemple, pour lesquelles on reste forcément dans rembarras après Tétude des signes physiques et fonctionnels. Comment en sortir? La difficulté n'est pas.trop grande si la hernie n'est descendue que depuis vingt-quatre, trente-six ou même quarante-huit heures. H faut essayer le taxis modéré puis forcé pendant quinze à trente minutes. Si l'on parvient à faire rentrer, on sentira peut-être le gargouillement caractéristique de l'intestin, et en tout cas, lo diagnostic dont il s'agit sera devenu inutile. Si l'on ne réduit pas, on a la ressource du purgatif (calomel et jalap) dont j'ai déjà parlé. Lorsqu'il amène des garderobes on a le droit de conclure que la hernie ne renferme pas d'intestin ; lorsqu'il n'en aoiène pas, et que

168 HEHNIES EN GÉNÉRAL.

les symptômes fonctionnels continuent à ne pas éclairer davantage, on peut recommencer les tentatives de taxis.

Mais, si la question est posée plus fard, c'est-à-dire pendant le troisième ou le quatrième jour, on n'a plus la ressource du taxis progressif, parce qu'il y aurait à craindre de faire rentrer dans le ventre un intestin perforé. On n'a plus que celle du purgatif. S'il ne produit pas de garde-robes, il faut alors croire à la présence de l'intestin et agir en conséquence.

3° Pour la troisième question, celle de savoir sî l'étranglement est de nature à céder dans quelques heures ou même dans quelques jours, ou s'il est de ceux qui restent à jamais invincibles, elle ne peut être résolue à l'aide de l'observation des symptômes physiques et fonctionnels, à cause des variations sur lesquelles j 'ai insisté plus haut. Si l'on voulait s'en rapporter seulement à ces symptômes, on se trouverait en présence des mêmes erreurs que pour le diagnostic de l'engouement, du spasme, et de l'inflammation. Les présomptions auxquelles nous en sommes réduits, se tirent surtout de l'âge de l'étranglement rapproché du volume de la hernie. Dans les cas où la hernie est petite et n'est sortie que depuis 24, S6 ou û8 heures, si surtout les vomissements ne sont pas encore fécaloïdes, comme c'est l'ordinaire à cette époque, si le faciès n'est pas encore altéré ni le ventre ballonné, on a toujours la ressource du taxis progressif avec anesthésie. L'étranglement est-il assez peu serré pour que la réduction ait lieu spontanément ou devienne très-facile au bout d'un certain temps, on obtiendra nécessairement la réduction, parce que la

HEHiMES INTESTINALES ÉTRANGLÉES. 469

constriclion n'est pas très-grande. Est-il, au contraire, invincible, on ne pourra pas réduire, et la conduite ultérieure sera toute tracée.

Dans les cas, au contraire, où plus de /i8 heures sont écoulées, il faut tenir compte, tout à la fois, du volume de la hernie, de Tâge de Tétrangleraent et de Tintensité des troubles fonctionnels. S'il y a des vomissements fécaloïdes, du ballonnement du ventre, une altération profonde des traits, nul doute que Tétrangleraent est assez serré pour avoir pu amener des lésions qui rendraient la réduction dangereuse.

Lorsque ces symptômes n'existant pas encore, la hernie est de petit ou de moyen volume, et paraît ne pas renfermer d'épiploon ou en renferme très-peu, il ne faut plus compter surle taxis dont les résultats pourraient être fâcheux, si, par hasard, une perforation existait déjà, et Ton est obligé de rester dans l'incertitude sur les chances de réduction spontanée au bout de quelques heures. L'art et la science sont impuissants à résoudre d'une manière absolue le problème que j'ai posé, et il faut s'en teuir à des probabilités. Or, la probabilité en pareil cas est celle d'un étranglement serré, qu'il convient de ne pas abandonner plus longtemps à lui-même, c'est-à-dire qu'il faut débrider.

Si, au contraire, avec des symptômes fonctionnels encore peu prononcés, la hernie est de gros volume, et contient assez d'épiploon pour qu'on puisse croire l'intestin protégé par cet épiploon, il est encore permis de s'adresser au taxis progressif, tant qu'il n'y a pas trois jours écoulés depuis le début de rélranglement.

Passé ce terme, nous retombons forcément dans une incertitude inévitable. Il faut en convenir franchement, et dans ce cas je conseille encore d'admettre ce qui est le plus probable, savoir un étranglement qui ne céderait pas de lui-même, ou qui céderait aune époque oii la rentrée de la hernie serait fâcheuse à cause de l'existence d'une perforation.

li° Reste la dernière question que les nécessités de l'étude m*ont forcé d'isoler des précédentes, mais qui au lit du malade, marche de pair avec elles. Userait bien utile d'avoir à notre diposition le moyen de savoir si l'intes: tin est déjà perforé, s'il est seulement aminci ou s'il a conservé son intégrité. Malheureusement, nos connaissances à cet égard sont si imparfaites, que toujours de temps à autre quelques méprises fâcheuses seront commises. Dans les grosses ou les moyennes hernies, celles qu'on est en droit de supposer formées par une anse complète d'intestin, il est bien rare, surtout s'il y a en même temps de répiploou,que les perforations surviennent avant la fin du troisième jour, et c'est pour cela que, pendant cette période, je conseille de s'adresser sans crainte au taxis progressif. Mais lorsque la hernie est assez petite pour qu'on soit autorisé à la croire formée par une anse incomplète, lorsqu'on même temps on pense qu'elle ne contient pas d'épiploon, il faut craindre la perforation prématurée, et en admettre l'existence passé 36 heures, 48 heures au plus. Ce n'est qu'une présomption, sans doute, mais, à défaut de mieux, il faut bien nous en contenter. J'ai cependant à signaler ici un signe assez positif de la perforation et de l'épan-

HERNIES INTESTIIIALES ÉTRANGLÉES. i74

chement stercoral dans le sac herniaire, c'est la rougeur avec un empâtement plus ou moins prononcé du tissu cellulaire sous-cutané. Quand cette rougeur n'a pas été déterminée par Tapplication d'un cataplasme trop chaud ou de la glace, il faut l'attribuer à la lésion dont je parle. Malheureusement, elle ne se montre pas toujours assez tôt pour éclairer le chirurgien, et c'est pour cette raison que quelques efforts que nous fassions pour rendre plus complets le diagnostic et la thérapeutique, nous serons toujours exposés de loin en loin à soumettre au taxis et à faire rentrer un intestin perforé prématurément, sans que rien ait pu nous faire pressentir la lésion.

§ t). — Pronostic.

11 se déduit tout naturellement de ce que j'ai dit de la marche et des terminaisons de la maladie.

Très-grave, si les choses étaient toujours abandonnées à elles-mêmes, puisqu'il aurait grande chance de se terminer par la mort ou par la formation d'un anus contre nature, l'étranglement est moins fâcheux lorsqu'il est traité, et surtout lorsqu'il est traité de bonne heure par les moyens convenables.

Plus il s'est écoulé de temps depuis Tapparition des accidents, plus la gravité a augmenté.

L'étranglement des petites hernies est plus grave que celui des grosses.

Lorsqu'il y a beaucoup d'épiploon, le pronostic est moins grave que s'il y en a peu ou pas du tout.

472 HËKNIËS £N GÉNÉKAL.

§ 1, — Traitement.

Deux ordres de moyens ont été conseillés contre Fétranglement herniaire ou externe : les uns médicaux, assez analogues à ceux auxquels on est le plus souvent réduit dans les cas d'étranglement interne, les autres chirurgicaux ou opératoires. J'examinerai successivement les uns et les autres, j'apprécierai autant que faire se pourra leur mode d'action et leur valeur, puis dans un résumé essentiellement applicable à la pratique, j'indiquerai le traitement tel qu'il doit être fait aux diverses époques de la maladie et je montrerai comment la conduite du chirurgien doit être dirigée et modifiée suivant la durée de l'étranglement, le volume de la tumeur et diverses autres circonstances dont on est obligé de tenir compte.