I. — Moyens médicaux
Ils sont très-nombreux et la plupart d'entre eux ont joui à un certain moment d'une grande faveur, puis ont été abandonnés plus tard. Il n'en est aucun qui à l'époque actuelle soit considéré comme ayant une eflScacité assez grande pour mériter la préférence sur les autres. Les principaux senties saignées, les bains, les purgatifs, les lavements de tabac, la belladone, les réfrigérants.
Saignées. — A l'époque de la distinction entre l'étranglement par inflammation et Tétranglemeut par engouement, on a préconisé pour le premier le traitement par les saignées générales. Arnaud recommande d'en faire une très-abondante, ou deux assez fortes
et très- rapprochées Tune de l'autre. Il veut qiie Técoulement de sang soil assez abondant pour amener une syncope ou un état qui s'en rapproche, et qu'aussitôt cet affaiblissement obtenu, on presse sur la tumeur et on essaie de la faire rentrer. Il assure qu'alors souvent la réduction est facile, et il a tant de confiance dans ce moyen qu'il en fait un critérium et qu'il déclare l'opération indispensable, du moment où l'on n'a pu faire la réduction à la suite des saignées copieuses, A. Cooper propose également les saignées jusqu'à la syncope. Je ne puis m'empêcher de faire observer que, dans cet affaiblissement occasionné par les saignées, il se produit tout à la fois un certain degré d'anesthésie qui rend plus supportables les pressions nécessaires pour le taxis, et un relâchement musculaire qui n'est peut-être pas sans importance, de telle sorte qu'alors les saignées agissent non pas comme des antiphlogistiques, mais comme des adjuvants du taxis analogues au chloroforme.
Mais tous ceux qui ont parlé des saignées n'ont pas établi la nécessité de les pousser jusqu'àla syncope. Ceux surtout qui ont prescrit une ou deux applications de sangsues, sans faire perdre connaissance aux malades, ont paru n'avoir d'autre but que de diminuer la turgescence inflammatoire. Il est douteux qu'ils aient jamais obtenu un résultat satisfaisant. D'abord la turgescence n'est pas très-considérable sur l'intestin, ensuite celle que l'on y rencontre de même que celle de l'épiploon étant en grande partie mécanique, il n'y a guères à en espérer la diminution par les émissions sanguines. Ceux qui ont cru à des succès après ce mode de traitement,
se sont probablement laissé induire en erreur par ces faits dans lesquels la hernie médiocrement serrée est susceptible de rentrer facilement après quelques heures de durée des phénomènes de Tétrauglement.
Pour mon compte, je conseillerais volontiers les saignées jusqu'à la syncope, si je n'avais pas dans ranes* thésie par le chloroforme un moyen plus puissant et qui agit de la même façon . Quant aux saignées local es, qui en général n'entraînent pas la syncope, je les crois inutiles.
Purgatifs. — On a conseillé les purgatifs de toute sorte, soit par la bouche, soit en lavements, et Ton s'est proposé, en donnant de même qu'en suivant ce conseil, de solliciter des contractions intestinales capables, sinon de faire rentrer l'intestin, au moins de le déplacer un peu ou d'amener au niveau de son collet un changement de rapports susceptible de rendre la réduction plus facile sous l'influence de pressions modérées.
Quant au choix des purgatifs, on n'a pas donné de règle positive à cet égard. Je donne la préférence à ceux qui peuvent agir sous un faible volume, et qui par conséquent ont chance de ne pas être expulsés par les vomissements, et j'ai déjà dit que le calomel seul ou associé au jalap, à l'aloès ou à la scammonée, remplissait le mieux cette condition.
Les purgatifs pris par la bouche ont l'inconvénient de demander du temps, parce que, leur action étant lente chez beaucoup de sujets, on ne peut pas, si les garderobes continuent à manquer, conclure qu'ils sont inutiles, avant dix à douze heures pendant lesquelles il est à craindre que les lésions de Tintestin s'aggravent. L'on
perd encore plus de temps s'ils sont vomis, et si, comptant sur leur action, on en administre un deuxième et même un troisième.
Les pui^alifs administrés en lavement ont cet autre inconvénient d'exposer à croire que des garde-robes ont eu lieu, tandis qu'il n'en est rien, le malade ou ceux qui Tassistent ayant à tort expliqué par la présence de garderobes la couleur et l'odeur du liquide rejeté. Si Ton se décidait à prescrire un purgatif en lavement, ce serait à condition d'examiner minutieusement la matière évacuée. Si quelque difficulté existait à cet égard, et l'on «n rencontre souvent, il vaudrait mieux s'abstenir de l'emploi de tout lavement.
Le reproche capital que j'adresse à tous les purgatifs, c'est de n'avoir pas une efficacité démontrée par l'expérience. Ceux qui en ont parlé favorablement n'ont pas cité de faits à l'appui, et ont en même temps employé d'autres moyens, dont l'intervention a empêché d'apprécier à sa juste valeur celui dont nous nous occupons.
Mais si je rejette dans la plupart des cas les purgatifs comme inutiles et comme faisant perdre un temps précieux, j'admets volontiers leur emploi comme moyen de diagnostic dans les cas douteux, par exemple lorsqu'on hésite entre une épiplocèle pure et une entérocèle, entre une hernie et une tumeur d'une autre nature. Il importe alors de s'éclairer à l'aide de ce moyen. En supposant le purgatif pris par la bouche, si des garde-robes ont lieu, c'est une preuve qu'il ne s'agit pas d'un étranglement intestinal.
no HERNIES EN GÉNÉRAL.
Bains. — Les bains ont été sQuvenl employés. H est incontestable que le malade y éprouve un soulagement à ses douleurs, et que, d'autre part, la sensibilité s*y émousse assez pour que la pression nécessaire au taxis devienne plus facile à supporter. On a cité, en effet, un certain nombre de cas dans lesquels le taxis pratiqué pendant ou immédiatement après le bain a réussi. Ce moyen serait donc un adjuvant du taxis au même titre que la saignée. Est-ce une raison pour eu considérer l'emploi comme indispensable? Je ne le pense pas. Bien souvent, en dehors des grands centres, c'est un moyen que Ton ne peut avoir immédiatement à sa disposition, et pendant le temps nécessaire pour le préparer, on doit craindre que la constriction augmente, et que les lésions intestinales deviennent assez graves pour rendre la réduction dangereuse. Par dessus tout il faut se rappeler que nous possédons un adjuvant du taxis bien autrement efficace, le chloroforme.
Dans quelques cas où le chirurgien n'est pas maître de faire ce qu'il y a de mieux, c'est-à-dire le taxis prolongé avec aneslhésie, il n'y a pas inconvénient à prescrire un bain. Si le chirurgien est libre d'agir, l'emploi du bain lui ferait perdre un temps précieux ; il doit le laisser de côté.
Lavements de tabac. — Richter cite un certain nombre de praticiens de son époque, la plupart allemands, qui ont fait usage de la fumée de tabac. Il suffît de lire à la page 83 de son ouvrage l'exposé des moyens qu'on employait pour introduire celte fumée, pour comprendre que ce procédé n'ait pu devenir usuel. Les lavements
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avec la décoction de tabac, que Richter a substitués à la fumée sont d'un emploi plus commode, et à cause de cela sans doute, ont été mis un peu plus souvent en usage.
Le tabac paraît agir de deux façons : en sollicitant, à la manière de bien des purgatifs, les contractions intestinales, et en amenant cette débilité avec diminution de la sensibilité générale que donnent les poisons narcotiques. Il m'est diflBcile de savoir si c'est plutôt au premier qu'au second de ces merles d'action qu'il faut attribuer quelques-uns des succès dont on a parlé. Dans un fait rapporté par Sonville dans le Journal de Médecine^ t. L, l'administration du lavement fut suivie de syncopes et de vomissements violents. Richter fait remarquer de son côté que les malades éprouvent de l'affaiblissement; une sueur froide, des vertiges et d'autres accidents. Boyer et A. Cooper ont fait les mêmes observations. Je suis donc disposé à croire encore que l'un des effets de cet agent est de diminuer la sensibilité et de rendre les pressions supportables, et que c'est pour cette raison qu'il a donné quelques succès, dans des cas où Ton a répété le taxis une heure ou deux après l'administration du lavement. Cependant les chirurgiens de notre temps n'emploient guères le tabac, et moi-même je ne me rappelle en avoir fait usage qu'une seule fois chez un malade qu'il m'a falhi opérer néanmoins. Le motif de cet abandon est tout simple, c'est que nous avons dans le taxis bien fait et suffisamment continué le moyen d'obtenir la réduction si elle est possible, et nous obtenons mieux, pendant le sommeil anesthésique, cette
diminution de la sensibilité qui rend plus efficace la manœuvre du taxis.
J'ai une autre raison pour me défier du lavement de tabac, c'est que les auteurs qui en ont parlé, tfont pas bien spécifié la dose et le mode d'emploi qui conviennent. Je lis dans Richter qu'on le prépare avec une demi-once (16 grammes) ou une once (32 grammes) de feuilles de tabac pour une livre (500 grammes) d'eau. Or, je crains qu'à cette dose, la préparation devienne toxique. Boyer, de son côté, parle d'une infusion au lieu d'une décoction, et il veut qu'on fasse cette infusion avec un gros (& grammes) pour une livre d'eau bouillante. A cette dose et préparé par infusion, le lavement doit être sans danger, mais alors peut-être est-il sans eflttcacité, si surtout, comme cela arrive chez un certain nombre des malades, il est rejeté promptement. A. Cooper parle aussi d'une infusion, et dit que la dose ordinaire est de deux drachmes (8 grammes) qu'on fait infuser pendant dix minutes dans 500 grammes d'eau. Mais il ajoute qu'à cette dose des accidents peuvent survenir, et il cite même deux cas dans lesquels la mort paraît avoir succédé à l'emploi de cette substance; c'est pourquoi il recommande de faire infuser pendant dix minutes li grammes seulemen et comme les effets varient suivant les sujets, et certainement aussi suivant le temps, impossible à prévoir, pendant lequel le lavement est conservé, il conseille de n'injecter d'abord que la moitié de cette dose et d'administrer le reste une heure après. Au milieu de ces divergences sur le mode de préparation et les doses de
tabac, avec rincerlitudeque Ton a sur le temps pendant lequel le lavement sera gardé et sur l'intensité des effets produits; en présence enfin, de la possibilité de remplacer ce moyen par d'autres plus efficaces, il est sage de renoncer à l'emploi du tabac. Si, par hasard, on croyait devoir y recourir, il serait prudent de donner la préférence à Tinfusion, et de ne pas dépasser la dose de quatre grammes pour cinq cents d'eau bouillante, en laissant infuser dix minutes au plus.
Réfrigérants. — On n'a guère employé les douches froides, et on parlerait à peine de ce moyen, si l'on ne se croyait obligé de répéter l'observation si souvent citée de J. L. Petit, dans laquelle il est dit qu'une grand-mère ayant jeté entre les jambes de son petitfils, qu'on se disposait à opérer d'une hernie inguinale étranglée, un seau d'eau froide, la rentrée de la tumeur eut lieu.
On s'est souvent servi de la glace en applications topiques. Richter s'en est montré partisan. Il en est de même d'A. Cooper, et de nos jours Baudens (Mémoire de l'Académie de sciences. Gazette des hôpitaux, 1854) a beaucoup préconisé son emploi. Pour s'en servir, on met quelques fragments de glace pilée dans une vessie de porc et mieux dans une vessie de caoutchouc vulcanisé, on noue l'ouverture de celte vessie avec un fil solide, et on l'applique sur la tumeur. Après l'avoir laissée en place deux ou trois heures, on fait le taxis pendant quelques minutes. Si l'on ne réussit pas, on réapplique la glace pendant deux ou trois heures encore, après quoi on recommence le taxis. J'ai em-
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ployé la glace très-rarement, et je ne me crois pas parfaitement apte à porter un jugement sur la valeur de ce moyen. Dans les cas où j'y ai eu recours je n'ai pas réussi à faire rentrer la hernie, et il m'a fallu opérer les malades. J'ai lu dans nos recueils périodiques quelques relations de faits favorables , mais j'engage les jeunes chirurgiens à ne pas se laisser aller trop vite à conclure de ces faits que la glace a une efficacité habituelle. D'abord ici, comme pour les autres modes de traitement, on peut avoir eu affaire à des étranglements peu serrés. Ensuite, on signale bien, il est vrai, quelques succès, mais personne n'a donné le chiffre proportionnel des insuccès, et les conséquences ultérieures pour le malade de la temporisation nécessitée forcément par l'usage de ce moyen. Entin je crains avec Boyer la réaction et la gangrène consécutives, et je demande qu'on n'oublie pas un fait cité par A. Cooper, dans lequel la peau s'est couverte d'escarres à la suite de l'application de la glace.
 supposer d'ailleurs que la glace eût une utilité bien démontrée, dans beaucoup de circonstances il y aurait impossibilité matérielle à s'en procurer, et si, croyant son usage nécessaire, on se décidait à l'envoyer chercher au loin, on perdrait ainsi un temps précieux. Or je ne me lasserai pas de le répéter, l'étranglement herniaire exige une intervention prompte, et conséquemment les moyens qu'on a le plus vite k sa disposition sont ceux auxquels on doit recourir immédiatement. En somme, je ne rejetterais pas absolument l'emploi de la glace, si le chirurgien se trouvait dans ces circonstances que j'ai
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fait pressentir, où la temporisation lui est imposée. Je crois même que Tanesthésie locale procurée par cet agent en fait un adjuvant du taxis, au même titre que les saignées répétées cl les bains. Mais toutes les fois que l'on est libre d'agir, je conseille de la laisser de côté, et de compter exclusivement sur le taxis fait à temps et sur l'opération.
Narcotiques. — On a supposé que la belladone pouvait dilater les passages herniaires comme elle dilate l'iris, et on a conseillé les frictions avec l'extrait de belladone seul ou avec une pommade belladonée. On a aussi conseillé Topium, dont l'usage, en engourdissant la sensibilité, favorise peut-être le taxis. Mais ces moyens sont d'une efficacité problématique, et leurs succès apparents doivent s'expliquer par la bénignité des cas dans lesquels on les a mis en usage.
Strychnine et café. — Ces deux agents ont été donnés sous l'influence de cette pensée que, sans exciter la sécrétion intestinale comme les purgatifs, ils étaient aptes à solliciter des contractions et à amener ainsi le dégagement de l'anse étranglée. La strychnine n'a d'ailleurs fait que passer du traitement de l'étranglement interne dans celui de l'étranglement externe. On la prescrit à la dose de quinze milligrammes en trois fois (0,005"* toutes les six heures environ). Quant à Tinfusion de café, on en fait prendre des doses considérables, une tasse ton tes les heures ou toutes les deux heures, plus ou moins, suivant l'intensité des vomissements.
J'approuverais peut-être l'emploi de ces moyens, si l'on avait indiqué le nombre des insuccès, à côté de
celui des succès, et s'ils n'avaient pas, comme la plupart des précédents, l'inconvénient défaire perdre du temps. Je doute d'ailleurs que la strychnine et le café sollicitent des contractions intestinales aussi énergiques qu'on Ta prétendu, et j'appelle de tous mes vœux des expériences sur les animaux pour faire cesser l'incertitude qui me reste à cet égard.
Introduction d'une canule dans le rectum. — O'Beirn de Dublin, dans le travail que j'ai cité plus haut, rapporte seize observations de guérisons obtenues par l'introduction dans le rectum, d'une longue sonde analogue à la sonde œsophagienne. Il suppose que l'évacuation des gaz du gros intestin, et le vide qui en résulte doivent être suivis du passage des gaz de l'anse herniée dans le bout inférieur, et conséquemment de la rentrée facile de cette anse. Assurément c'est faire un étrange abus de la théorie que de croire que les gaz d'un intestin plus ou moins serré vont se dégorger dans le bout inférieur, par cette raison que ce dernier aura luimême été évacué. De deux choses l'une : ou l'étranglement sera trop serré pour que les gaz puissent sortir de l'anse herniée, ou il lésera assez peu pour que la réduction puisse être obtenue par tout autre moyen.
Que penser cependant des seize cas cités par O'Beirn? Qu'ils ont été mal observés ou mal interprétés : mal observés, s'il a appliqué à des entérocèles ce qui se passait dans des épiplocèles méconnues, ou s'il a pris pour des hernies des tumeurs qui n'en étaient pas; mal interprétés, s'il a expliqué par l'introduction de la canule un résultat heureux qui a pu tenir à un taxis bien fait
concurremment, ou au faible degré de la constrictiou. L'auteur n'ayant pas donné ses observations in extensoy je suis autorisé à douter de leur valeur et de leur signification. Mes doutes sont justifiés d'autre part par le silence qui a été gardé sur ce sujet depuis la publication d'O'Beirn. Je ne sache pas que personne ait été aussi heureux que cet auteur. Pour moi, je n'ai pas employé son procédé pour l'étranglement externe, parce que j*avais à ma disposition des moyens plus sûrs, mais après l'avoir mis en usage dans quatre cas d'étranglement interne, je n'ai obtenu aucun résultat favorable et mes malades ont succombé.
A l'occasion de ce dernier moyen, je dois prémunir mes auditeurs contre un entraînement facile. Les journaux nous rapportent de temps en temps un ou plusieurs exemples de réductions spontanées ou faciles de hernies, après l'emploi de quelque moyen thérapeutique nouveau ou ancien, dont on accepte d'autant plus volontiers Tefficacité, qu'on se sent heureux d'avoir vu échapper à la mort des malades gravement atteints. Qu'on se garde bien, enlisant ces faits, de croire comme leurs auteurs, à l'efficacité habituelle du remède vanté. Dans une série d'autres cas il ne réussira pas, et la confiance qu'on aura eue en lui, aura fait des victimes. Ceux qui publient les résultats heureux d'un traitement médical de l'étranglement devraient toujours attendre, afin de publier à côté du fait heureux les cas malheureux. 11 importe d'ailleurs ici, de ne pas oublier ce que j'ai déjà dit tant de fois : l*" que Tépiplocèle a donné, dans ces sortes de cas, le change à bien des chirurgiens.
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et qu'il est dangereux d'appliquer à Icnlérocèle et à rentérO'épiplocèle les moyens qui ont paru réussir pour elle; 2° que parmi les enlérocèles même, il en est un certain nombre que Ton peut réduire assez facilement, et dont la rentrée obtenue par de nouveaux efforts du malade, a été à tort attribuée à l'action des médicaments.
Pour mon compte, j'ai la conviction que dans tous ces cas de réductions attribuées à la belladone, à la glace, au café, à la strychnine, j'aurais réussi avec le taxis, et que même dans bon nombre de faits, ud taxis ignoré du chirurgien (celui pratiqué par le malade lui-même) a été la cause du bon résultat obtenu.
