SUR LES

KÉRATITES

PREMIÈRE LEÇON

Considérations anatomiques. — Vaisseaux cl nerfs de l’œil.

L’élude des affections des voies lacrymales a fait le sujet de nos conférences de l’année dernière. Cette année, nous nous occuperons des phlegmasies de l’œil, en commençant par celles de la cornée. Cette étude vous offrira, je pense, le plus grand intérêt. Les inflammations de la cornée sont en effet extrêmement fréquentes, et vous serez appelés chaque jour à les traiter. Mais, de plus, nous aurons à chaque instant l’occasion de constater les progrès que le microscope, la chimie, la physiologie expérimentale et l’usage de plus en plus répandu de l’ophthalmoscope dans la pratique ont fait faire de nos jours à l’ophlhalmologie.

Avant de nom? occuper de chacune des phlegmasies de la cornée, nous étudierons les inflammations de l’œil en général. L’exposé des notions que nous ont données, sur la circu-

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lalion et la nutrition de l’œil, les nombreux travaux publiés dans ces derniers temps, vous rendra plus facile et plus attrayante l’étude des différentes kératites.

L’examen le plus superficiel de l’œil permet de reconnaître que plusieurs tissus fort dissemblables entrent dans sa composition. Les uns ne contiennent pas un seul vaisseau ; les autres sont plus ou moins vasculaires. Dans le premier groupe doivent être placés la cornée, le cristallin, l’humeur aqueuse et d’autres tissus désignés sous le nom de membranes vitreuses, qui diffèrent des précédents par l’absence complète de texture. Telles sont la membrane de Dernours ou de Descemet, la capsule cristalline, la lame dite élastique de la choroïde. Chez les vieillards, il arrive quelquefois que cette membrane est le siège d’une altération qui se caractérise par des excroissances verruqueuses. Cette lésion est tout à fait différente du travail de régression dont la cornée (gérontotoxon), le cristallin (cataracte) et l’humeur vitrée (synchysis simple) sont si souvent le siège.

Parmi les tissus vasculaires, les uns le sont à un faible degré, comme la sclérotique ; les autres, au contraire, tels que l’iris, la choroïde, les procès ciliaires, sont extrêmement riches en vaisseaux. Aussi sont-ils bien plus exposés que les précédents à devenir le siège de phlegmasies plus ou moins graves.

Le système vasculaire sanguin de l’œil peut être divisé en antérieur et en postérieur. Ce dernier, qui est le plus important, est représenté par l’artère ophthalmi’que, branche de la carotide interne, et par la veine ophthalmique, qui communique avec la veine .jugulaire interne par l'intermédiaire du sinus caverneux.

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Le système vasculaire antérieur, destiné surtout aux paupières et à la conjonctive bulbaire, provient des artères et des veines de la face, qui sont une dépendance de l’artère carotide externe et de la veine jugulaire externe.

Ces deux systèmes communiquent largement entre eux.

L’artère ophthalmique s’anastomose cà plein canal avec l’artère faciale, et la veine ophthalmique se continue directement avec la veine angulaire et la veine faciale. De plus, le système vasculaire du côté droit communique avec celui du côté gauche.

Ces faits sont fertiles en conséquences pratiques. Si l’artère ophthalmique est oblitérée, le sang arrivera à l’œil par l’artère faciale et la nutrition de cet organe ne sera pas altérée. Dans les anévrysmes de l’artère ophthalmique, la ligature de l’artère carotide interne est une opération peu sûre; le sac anévrysmal continuera à recevoir le sang de l’artère faciale. La ligature de l’artère carotide primitive elle-même serait insuffisante à cause des nombreuses anastomoses qui font communiquer les vaisseaux des deux côtés.

La communication des veines faciale et ophthalmique permet de se rendre compte des accidents graves qui viennent quelquefois compliquer diverses affections inflammatoires de la face, telles que l’anthrax, le furoncle, l’érysipèle. Une phlébite peut se propager de la veine faciale à la veine ophthalmique et au sirius caverneux et déterminer une méningite ou une pyohémie mortelles.

Nous avons observé l’année dernière ces complications thez un malade atteint d’érysipèle de la face . Nous trouvâmes cà l’autopsie uhe phlébite de laveinc ophthalmique, un phlegmon de l’orbite avec induration du tissu cellulaire* compres-

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sion du nerf optique, névrite descendante et atrophie papillaire. Dans le crâne, il y avait un décollement de la duremère et une collection purulente au niveau du rocher, qui était profondément altéré.

Enfin on sait qu’on a très-souvent recours, dans les inilammations profondes de l’œil, à l’application de ventouses Heurtcloup ou de sangsues à la tempe. C’est encore dans cette même disposition du système vasculaire de l’œil que nous trouvons la raison des heureux effets de ce moyen de traitement.

Les nerfs sensitifs et trophiques de l’œil sont les seuls dont l’étude doive nous occuper. Ces nerfs ont une double origine : les uns sont fournis par le cordon cervical du grand sympathique* les autres par le nerf ophthalmique de Willis, branche du trijumeau. On sait que ce tronc, après avoir traversé le ganglion de Gasser, se divise en trois branches qui sont la branche ophthalmique de Willis, le maxillaire supérieur et le maxillaire inférieur. Le nerf ophthalmique, dès sa sortie du ganglion de Gasser, est accompagné par plusieurs filets sympathiques que ce ganglion a reçus du plexus carotidien. 11 est permis d’en conclure que ce nerf doit posséder les propriétés des nerfs sensitifs purs et celles des nerfs ganglionnaires.

C’est le rameau nasal de l’ophthalmique qui fournit les nerfs du globe de l’œil. Les uns se rendent directement à cet organe, ce sont les nerfs ciliaires directs. Les autres ne l’atteignent qu’après avoir traversé le ganglion ophthalmique. On sait que ce ganglion, situé à la partie externe du nerf optique, reçoit trois racines : l’une, motrice, lui est fournie par l’oculo-moteur commun ; l’autre, végétative, vient du grand

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sympathique : le nerf nasal lui donne sa racine sensitive. L’iris est innervé à la fois par des nerfs directs et. des nerfs émanant du ganglion ophthalmique. La cornée, pourvue, comme nous le dirons, d'une sensibilité spéciale, semble être innervée principalement par des filets venant de ce ganglion. Ajoutons que IL Muller a signalé le premier, dans l’épaisseur de la choroïde, la présence de cellules nerveuses qui s’y trouvent disséminées.

Les détails anatomiques qui précèdent nous expliquent comment il se fait que la sensibilité de la cornée puisse être altérée seule sous l’influence de certains états morbides ou de certaines substances toxiques, la sensibilité générale restant intacte. Claude Bernard a démontré que dans l’empoisonnement par l’oxyde de carbone, la cornée était la première à perdre sa sensibilité, alors que la conjonctive bulbaire la conservait encore. Par contre, dans la mort par anémie, ou consécutive à l’action de l’acide carbonique, la cornée est la dernière à perdre sa sensibilité. 11 en est de même dans l’anesthésie par le chloroforme. Cette persistance habituelle de la sensibilité de la cornée a valu a cette dernière le nom d 'ultimum moriens.

Les filets moteurs de l’iris sont fournis par le nerf moteur oculaire commun et traversent le ganglion ophthalmique avant de pénétrer dans l’intérieur de l’œil. De plus, l’iris reçoit des nerfs moteurs, qui lui viennent de la racine fournie au ganglion par le grand sympathique. La physiologie, aussi bien que la pathologie, nous enseignent que le premier préside à la constriction de la pupille et le second à sa dilatation.

Exceptionnellement, la lésion du moteur oculaire commun ne s’accompagne pas de changement dans les dimensions de

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la pupille, ce que Pourfour du Petit, quia le premier signalé le fait, explique par une anomalie d’origine de la racine motrice du ganglion ophthalmique. Celle-ci proviendrait alors, non plus de l’oculo-moteur commun, mais du moteur oculaire externe. Adamück (1) admet que le filet moteur fourni par la troisième paire à l’iris provient d’un point isolé de la protubérance située plus en arrière que celui qui donne naissance aux autres filets radiculaires de ce nerf. Ce filet, au lieu de se confondre avec le tronc du moteur oculaire, peut exceptionnellement se jeter dans le nerf moteur oculaire externe, ou même dans le nerf nasal.

La part que le trijumeau et le grand sympathique prennent à l’innervation de l’œil permet de se rendre compte des troubles de la circulation, de la nutrition et des sécrétions de l’œil, consécutifs aux lésions de ces nerfs.

Le rôle qu’ils jouent dans les inflammations oculaires est considérable. Aussi il nous paraît nécessaire d’étudier avec soin la physiologie de chacun de ces nerfs et leur influence particulière sur la circulation et les sécrétions de l’appareil de la vision. La physiologie expérimentale ainsi que la clinique nous fourniront de nombreuses preuves de l’importance de leur action.

(1) Adamück, Annales d'oculistique, t, LXV, p. 78.