II

granulaire des paupières, il faut s’attacher de suite à faire disparaître ces causes d’irritation de l’œil à l’aide de moyens appropriés. Si on néglige ces précautions, l’ophthalmie phlyclénulaire s’éternise et va toujours en s’aggravant.

Les moyens locaux préconisés contre l’ophthalmie lymphatique varient suivant les cas, et aussi suivant que les phlycténules siègent exclusivement sur la conjonctive ou qu’elles envahissent la cornée elle-même.

Nous avons dit que la photophobie intense qui caractérise l’affection n’existe que lorsque la cornée est devenue le siège de phlycténules ou d’ulcérations superficielles. Le collyre à l’atropine et les injections hypodermiques de morphine, dont l’utilité est incontestable , ne s’adressent qu’à ces cas particuliers, et c’est par une routine condamnable qu’on voit journellement prescrire les collyres d’atropine dans les cas de simple conjonctivite phlycténulaire non accompagnée de photophobie. Dans ces cas, et en général toutes les fois que la photophobie fait défaut, nous nous sommes bien trouvé d’un collyre composé de 30 gr. d’eau, 1 gr. de laudanum, et 2 à 4 gr. de glycérine neutre et bien pure.

Contre les phlycténules elles-mêmes on a proposé, en vue d accélérer leur marche et de faciliter leur disparition, une foule de moyens qu’il serait trop long d’énumérer ici. Nous indiquerons seulement ceux qui nous ont paru réussir le mieux.

D’une façon générale, lorsqu’on a affaire à une inflammation vive, il faut s’attacher à la modérer, mais en ménageant autant que possible les forces du malade. C’est alors que les compresses humides, lièdes ou froides, l’occlusion de 1 œil al’aide d’un bandeau compressif, le calomel à l’intérieur

liions si:n u:s kératites.

a doses fractionnées, el au besoin quelques sangsues ou ventouses Hcurleloup à la tempe, trouvent leur application.

Par contre, dans les cas atoniques les compresses d’eau chaude souvent renouvelées, l’eau chlorée qu’on prépare en saturant de chlore l’eau à la température ordinaire (1), la poudre de calomel porphyrisé et bien sec projetée avec un pinceau sur l’œil, et la pommade à l’oxyde jaune hydraté (%) appliquée en petite quantité dans le cul-de-sac conjonctival, réussissent parfaitement.

D’autres ont proposé de déchirer la phlycténule, à l’exemple de Sauvage (3), qui se servait à cet effet d’une aiguille en argent, ou de la toucher avec un crayon pointu de nitrate d’argent mitigé.

Bien souvent, lorsqu’il existe de grosses phlyclénules conjonctivales solitaires, il nous est arrivé de les fendre en deux avec le couteau de de Gracie introduit par Iransfixion de la base vers leur sommet, et nous avons été à même de constater (pic trois ou quatre jours après tout avait disparu.

On pourrait de même, dans la kératite pustuleuse en bandelettes, sectionner avec avantage le faisceau de vaisseaux conjonctivaux qui se rendent à la phhctcnulc.

Nous ne nous occuperons pas ici de la conduite à tenir lorsqu’on a à combattre un. ulcération el une perforation de la cornée avec ou sans-OapTiylôme irien. Nous ne parlerons pas non plus des laius cornéennes qui succèdent si souvent à l’ophthalmic scrofuleuse , nous réservant d’y revenir ailleurs.

(1) De Gracie, t. X, p. 101.

(2) l’agenstcehcr. Oplithnlm. Revint', 1805.

(.‘1) Sauvage Nosoloijie médicale , t- II, p. "0

Kératite vésiculeuse ou herpès tle la cornée. — Caractères qui la distinguent de la kératite phlycténuluire. Sa coïncidence avec le zona. — Variétés : forme névralgique, forme catarrhale et forme traumatique.

Kératite vasculaire ou pannus de la cornée. — Son anatomie pathologique d'après Ivanolï. — Causes. Traitement.

Kératite vésiculeuse.

La kératite vésiculeuse est tout à fait différente de la kératite phlycténulairc ou lymphatique, et ne doit pas être confondue avec elle. C’est du reste une affection fort rare, puisque de Gracfc ne l’a rencontrée que quatre fois sur trois mille cas qu’il a observés pendant le cours d’une année.

La kératite vésiculeuse a des caractères propres, qui sont : 1° La présence d’une ou de plusieurs vésicules réunies en groupe, siégeant quelquefois au centre, plus souvent à la périphérie de la cornée. Ces vésiciCcs sont d’une transparence parfaite, et en cela elles sont tout à fait différentes des vésico-pustules de la kératite lymphatique. Parfois leur contenu subit une résorption partielle, et les vésicules se flétrissent. Mais le plus souvent elles se rompent, et laissent après elles une nébulosité cornéale légère. Celle nébulosité

LEÇONS SliR LES KÉRATITES.

finit elle-même par disparaître, bien que d’après Ilorncr (I) l’épithélium mette un temps assez long à se régénérer.

2* V insensibilité de la cornée au toucher, qui atteint un degré variable suivant les cas, est aussi un des caractères les plus importants de cette kératite.

3° V hypotonie qui, d’après llorner, est excessive. Dans aucune autre kératite on n’observe un tel abaissement de la tension intra-oculairc. Le rapport entre la tençion de l’œil sain et celle de l’œil malade est quelquefois comme 10 esL à G. La tension ne revient que progressivement à son degré normal à mesure que la cornée reprend sa transparence.

4° V intensité des douleurs ciliaires et de la photophobie avec larmoiement est aussi un des signes les plus caractéristiques de cette kératite. Ces douleurs sont généralement très-violentes. De môme que dans le zona elles peuvent non-seulement accompagner l’affection , mais encore la précéder et persister plus ou moins longtemps après que tous les signes objectifs de la kératite ont complètement disparu. Il n’est pas rare de voir les douleurs ciliaires et la photophobie prendre le type intermittent.

Siège. — Les vésicules de la kératite bulleuse sont formées par l’épithélium, la membrane de Bowman et une couche mince de la substance propre de la cornée. Elles ont donc un siège différent de celui des vésico-pustules de la kératite phlycténulaire qui, ainsi que nous l’avons dit précédemment, sont situées immédiatement au-dessous de l’épithélium, entre celui-ci et la membrane de Bowman.

(1) Ilorncr, Klinisclie Monatsblalter fur Augenheilkunde. 1871.

La marche de celte kératite est généralement lente et continue. Parfois cependant la maladie procède par poussées successives. Dans ces cas, les douleurs peuvent cesser complètement dans l’intervalle des exacerbations. De plus, la première est toujours monoculaire, tandis que la kératite lymphatique atteint constamment les deux yeux.

Lésions concomitantes. — La kératite vésiculeuse coïncide très-souvent avec le zona des téguments auxquels se distribuent les deux premières branches du trijumeau. Horner a constaté qu’elle se montrait souvent en même temps que les affections catarrhales des voies respiratoires. Il a réuni trente et une observations de kératite vésiculeuse chez les adultes, dont vingt-quatre chez les hommes et sept chez les femmes. Vingt-huit fois les vésicules de la. cornée étaient accompagnées d’herpès des lèvres et du nez. Dans tous les cas, la kératite avait été précédée d’une affection catarrhale des voies respiratoires, bronchite ou pneumonie, et c’est au moment où la fièvre avait atteint son maximum d’intensité qu’on avait vu apparaître les vésicules d’herpès sur les lèvres, puis sur la cornée. La diminution de la tension intraoculaire et l’anesthésie sont beaucoup moins prononcées lorsque la kératite est liée à une affection fébrile, que lorsqu’elle est d’origine névralgique.

Nagel (1), qui partage l’opinion de Horner au sujet de cet herpès catarrhal de la cornée, dit avoir observé un cas analogue aux précédents dans le cours d’une fièvre paludéenne. Ilorner na jamais constaté de récidives. Il est rare que 1 affection se complique d’iritis. Elle fut toujours monocu-

flj Nagel. Klinische Monalsbldtter [ùr Augenheilkunde, 1871.

lit

LEÇONS su; LES KÉIIAT1TES.

luire, sauf dans un cas de pneumonie double qui était accompagnée d’une double kératite vésiculeusc.

La durée de celte maladie n’est jamais inférieure à deux semaines. Habituellement ce n’esL qu’au bout d’un mois ou de six semaines que la cornée reprend sa transparence.

Pathogénie. — La kératite vésiculeusc se produit quelquefois sur des yeux déjà gravement malades. Ainsi on l’a observée dans le cours d'une conjonctivite catarrhale, d’une* kératite parenchymateuse, d’un glaucome, etc. Dans ces cas, l’éruption vésiculaire de la cornée doit être rattachée à une lésion des nerfs ciliaires siégeant dans l’œil lui-même.

Lorsque l’alléction est liée à un zona ophthalmique, la lésion nerveuse siège sur un point moins périphérique des nerfs trijumeaux. Ilorner, ayant eu l’occasion de faire l’autopsie d’un individu atteint de zona ophthalmique, trouva une lésion considérable du ganglion de Casser.

Enfin, Nagel (1) décrit une kératite vésiculaire intermittente à forme névralgique qui est toujours duc à des lésions traumatiques superficielles de la cornée. Celles-ci consistent souvent en une abrasion légère en coup d’ongle, comme cela arrive quelquefois chez les nourrices, qui sont exposées à cire grillées par leur nourrisson. Le choc d’une branche d’arbre ou toute autre cause peut aussi produire une excoriation superficielle de la cornée. Les accidents immédiats sont minimes. Le malade éprouve quelques douleurs, puis tout rentre dans l’ordre, et l’épithélium se régénère. Ce n’est que quelques jours plus tard, presque toujours pendant la nuit, qu'il est pris brusquement de douleurs oculaires et périorbitaircs atroces avec larmoic-

il) Nngol, Annales d'oculistique. 1 87.‘>, t. LXX, p. 257.

ment et photophobie. Cet accès de douleur cesse généralement au bout de quelques heures; mais il peut se reproduire plusieurs fois avant de disparaître définitivement. Après un accès plus violent que les autres, on voit apparaître une injection ciliaire très-prononcée, bienLôt suivie de la formation sur la cornée d’une vésicule presque toujours solitaire, un peu irrégulière, à parois minces, à moitié remplie d’un liquide demi-transparent. Lorsque la vésicule s’est rompue, sa base se présente sous l’aspect d’une surface lisse légèrement saillante et recouverte de débris de parois qu’on peut saisir et détacher au moyen d’une pince.

La cornée est toujours très-hyperesthésiée, contrairement à ce qui a lieu dans la kératite vésiculeuse herpétique dans laquelle la sensibilité est notablement affaiblie. Nagel a de plus constaté qu’il n’y avait aucun affaiblissement, de la. tension intra-oculaire.

Cette kératite a donc des caractères tout particuliers, savoir :

La cause, qui est ordinairement une lésion superficielle de la cornée; la forme intermittente et névralgique de ses attaques; l’existence d’une seule vésicule sur la cornée. On doit y ajouter aussi la persistance et même l’exagération de la sensibilité, et l’absence de modification dans la tension intra-oculaire.

Laduréedc cette kératite vésiculaire traumatique est courte et dépasse rarement huit ou dix jours. Elle affecte toujours une forme bénigne. Dans un seul cas, Nagel a observé un petit hypopyon qui, du reste, disparut assez vite. Malgré la gucrison de la kératite, la disposition aux attaques névralgiques persiste et peut durer indéfiniment.

Traitement. — Les injections hypodermiques de morphine calment assez bien la douleur; malheureusement leur action n’est que passagère. L’atropine rend également de grands services, et suivant Nagel, dont nous partageons entièrement l’opinion, ce médicament n’a une action aussi marquée dans aucune autre des maladies de l’œil.

Les courants électriques continus produisent d’excellents effets. Ils apaisent les douleurs et accélèrent la guérison de l’éruption. Nagel cite un cas où les injections hypodermiques de morphine n’avaient eu qu’une action palliative de très-courte durée. Trois applications de courant continu curent un succès presque immédiat : douleurs et éruption disparurent rapidement pour ne plus revenir.

Brière (1) a aussi employé les courants continus (courant descendant produit par six éléments de la pile de Gaiffe) chez une jeune fille de dix-sept ans, atteinte de kératite bulleuse récidivante à forme névralgique. Les douleurs disparurent, mais provisoirement, car elles revenaient quelques jours après. Le sulfate de quinine fut aussi essayé sans succès durable. Quinze jours plus tard, la malade subissait l’iridectomie. Malheureusement cette observation est incomplète, et on ne sait pas quel fut le résultat de cette opération.

Arlt et Berlin (2) ont dit qu’ils avaient observé chacun un cas de zona ophthalmique avec kératite bulleuse accompagnée de paralysie du muscle accommodateur et mydriase. Il est évident qu’en pareil cas on devrait avoir recours à un collyre à l’ésérinc, si toutefois la parésie du muscle accommo-

(1) Brière, Union médicale. 1873.

(2) Arlt et Berlin, Congrès oplitlialnwlogiquc d'IIeidelberg. 1871.

dateur et du sphincter de l’iris persistait après la disparition du zona et de la kératite.

L’occlusion de l’œil par un bandeau compressif est un moyen utile et recommandé par tous. Nous n’en dirons pas autant des compresses humides, cpii peuvent parfois augmenter la douleur.

L’excision de la paroi antérieure de la vésicule à l’aide de ciseaux courbes, ou bien sa déchirure au moyen d’insufflations de poudre de calomel grossière (deGraefe), loin d’être toujours avantageuses, comme on l’a annoncé, produisent des résultats plus nuisibles qu’utiles.

Enfin, pour empêcher les récidives dans la kératite vésiculeuse traumatique, Nagel a employé, mais sans aucun succès, le sulfate de quinine et le bromure* de potassium.

Dans les cas rares où la tension du globe serait exagérée, on pourrait songer à la paracentèse de la cornée. Toutefois, nous n’avons pas eu l’occasion d’appliquer ce moyen, et nous ne saurions par conséquent en préciser la valeur.

Kératite vasculaire.

On désigne sous le nom de pannus une kératite superficielle caractérisée par la présence de vaisseaux sanguins dans 1 épaisseur de la cornée. Cette membrane perd sa transparence, devient rougeâtre, et prend l’aspect d’une muqueuse fortement injectée. Si les vaisseaux sont peu nombreux, c’est un pannus tennis. Dans le cas contraire, lorsque la vascularisation est telle qu’elle masque complètement la transparence de la cornée, on a affaire à un pannus crassus.

Anatomie pathologique. — C’est encore à Yvanoff que nous devons de connaître d’une façon précise le mode de production de celte kératite.

Dans une première période, il se produit les mêmes phénomènes que dans la kératite pustuleuse. Des cellules rondes, migratrices, envahissent la couche profonde de l’épithélium cornéal immédiatement au devant de la membrane de Bowman. Celle-ci reste intacte, excepté cependant dans les cas où l’irritation déterminée par le pannus a été assez forte pour provoquer des altérations correspondantes dans le tissu cornéen lui-même.

Dans une deuxième période, on voit circuler dans la cornée des globules rouges dont la disposition, d’abord confuse, se régularise peu à peu. Plus tard, tous ces courants s’anastomosent et forment des anses vasculaires qui peuvent être distinguées en profondes et en superficielles. Dans les premières, qui sont très-ténues, le courant sanguin marche lentement de la périphérie vers le centre. Les vaisseaux superficiels, plus volumineux, sont traversés par un courant qui va du centre vers la périphérie. C’est seulement lorsque le pannus est déjà ancien que les vaisseaux nouveaux possèdent une paroi propre. Parfois même l’épaisseur de celte paroi esL très-considérable relativement au calibre des vaisseaux.

La période ultime est caractérisée par un travail d’organisation. 11 y a hyperplasie du stratum épithélial de la cornée et transformation en tissu conjonctif ou cicatriciel des éléments cellulaires qui avaient envahi la couche dermique de celle membrane.

Telles sont les modifications que subit la cornée dans les

cts où le pannus est superficiel et relativement récent. Lorsqu’il est plus ancien, comme cela a lieu par suite de l’action prolongée de granulations palpébrales, ou bien lorsque l’inflammation a été très-intense, les désordres sont beaucoup plus graves. La membrane de Bowman se détruit. La substance propre de la cornée subit des altérations qui aboutissent à la formation d’un tissu cicatriciel vasculaire. Ce sont ces lésions qui constituent le pannus crassus ou pannus sarcomateux. Quelquefois le tissu nouveau est pigmenté çà et là. Cette pigmentation résulte presque toujours d’extravasations sanguines; il est rare qu’elle soit due à la pénétration de l’épithélium cornéal par du pigment, comme Weld (1) l’a observé chez les nègres.

Etiologie. — Toutes les causes susceptibles d’irriter la cornée d’une façon continue peuvent provoquer la formation d’un pannus.

Les unes s’attaquent directement à cette membrane ; ce sont : la kératite phlycténulaire à répétition, la kératite parenchymateuse diffuse, et surtout la kératite granuleuse compliquant la conjonctivite granuleuse grave.

D’autres agissent en irritant mécaniquement la cornée; telles sont : les granulations fongueuses des paupières, le

traehoma rétrotarsien, l’ectropion, le trichiasis et

la xero-

phthalmie. Ces dernières affections sont souvent la consé-

quence de cautérisations exagérées de la conjonctive, de suppuration prolongée du cul-de-sac conjonctival, ou bien encore d’un blépharospasme opiniâtre. L’ectropion, en exposant l’œil a l’évaporation et au contact des poussières en

(I) XV clü , .1 lias der pulholotjisclien Histologie des Auges , 1801. pi. \-( |jg 4.7 PANAS. ,,

suspension dans l’atmosphère, peut devenir également la cause d’un pannus fort grave.

Complications. — Des abcès, des perforations de la cornée avec enclavement de l’iris, peuvent survenir pendant le cours de la kératite vasculaire. Plus fréquemment encore, la cornée devient conique, et celte conicité persiste même après la guérison complète du pannus. Nous avons observé plusieurs malades chez lesquels cette affection s’était compliquée à la fois de strabisme et de conicité de la cornée. La persistance de ces deux complications, après la guérison complète de la kératite, rendait la vue fort défectueuse à cause de la diplopie et de la myopie qui en résultaient.

Traitement. — Le pannus étant le plus souvent conséculii à des affections de la cornée et de la conjonctive, c’est contre ces affections elles-mêmes que doit d’abord être dirigé le traitement. Nous renvoyons à ce sujet à l’étude du blépharospasme, de l’entropion avec trichiasis, de l’ectropion et des kératites lymphatiques et parenchymateuses.

Quant aux granulations conjonctivales, il faut éviter l’emploi des caustiques trop violents, qui ne les guérissent qu’en laissant à leur place des brides cicatricielles bien plus redoutables. L’excision du cul-de-sac conjonctival doit aussi être rejetée, parce qu’en raccourcissant la conjonctive elle expose à la formation d’un trichiasis avec entropion. Il est préférable d’avoir recours aux calhérétiques et aux agents modificateurs tant locaux que généraux.

On sait que la cause la plus fréquente du pannus réside dans la présence de granulations rétro tarsiennes volumineuses et indurées, ou bien d’un trachoma cicatriciel, triste reliquat de l’inllammation granuleuse de la conjonctive.

Leur aelioii étant toute mécanique, on ne peut espérer la guérison du pannus qu’en empêchant les paupières de frotter sans cesse contre la surface enflammée de la cornée.

Il existe du reste à ce sujet de grandes différences individuelles. Lorsque les paupières sont très-lâches et que le hlépharospasme est peu marqué, des granulations rétrotarsiennes volumineuses ou des trachomas peuvent n’avoir qu’une influence minime sur la cornée. Au contraire, dans des conditions opposées, de toutes petites granulations peuvent irriter fortement cette membrane.

C’est, dans ces derniers cas qu’on a proposé l’opération du phimosis palpébral. La commissure externe des paupières est incisée et la conjonctive est fixée à la peau par deux points de suture, afin d’empêcher la réunion des deux lèvres de la plaie. Le débridement doit comprendre non-seulement la peau, mais encore le muscle orbiculaire, et s’étendre jusqu’au bord externe de l’orbite. Pendant cette opération on coupe souvent une petite artériole : de là une hémorrhagie qu’on arrête aisément en tamponnant avec un morceau d’amadou ou en comprimant avec le doigt.

Le résultat de cette opération est généralement insuffisant. C’est pourquoi Cusco, dans le but d’empêcher la réunion des bords de la plaie, a proposé d’insinuer entre ceux-ci un petit lambeau de peau triangulaire qu’on mobilise par la dissection, et qu’on fixe par des points de suture.

Ce débridement agit favorablement sur le pannus nonseulement en relâchant les paupières, mais encore comme saignee locale et comme révulsif.

Lorsqu il ne produit pas l’effet désiré, et que les paupières

I oi LEÇONS SUR LES KÉRATITES.

conlinuent à sc renverser en dedans, on peut encore avoir recours à la suture palpébrale, comme le faisait Gaillard, de Poitiers, ou bien à la traction élastique, que nous avons souvent employée avec succès.

Il va sans dire que si le trachoma est très-prononcé, on tâchera d’en diminuer les aspérités en saupoudrant la face interne des paupières avec l’acétate de plomb, ou par l’application de la solution de nitrate d’argent au 30e, qu’on aura soin de faire suivre d’un lavage à l’eau salée.

Lorsque le pannus est sarcomateux, ii ne faut pas se contenter de combattre les causes qui l’ont fait naître; il faut agir sur le globe oculaire lui-même, afin d’en modifier la vitalité.

Dans ce but, on a proposé de toucher le pannus avec le sulfate de cuivre en solution ou cristallisé; avec la solution de sulfate de zinc au centième. Les préparations à base d’argent ou de plomb doivent cire rejetées, de peur que les dépôts métalliques ne se combinent avec le tissu cornéen mis à nu par la chute de son épithélium.

J. -J. Chisholm (I) préconise l’emploi d’un collyre composé d’une partie d’essence de térébenthine et de deux parties d’huile d’olive. Il cite à l’appui de celle méthode l’observation d’un homme de trente ans, atteint d’un pannus sarcomateux fort épais, contre lequel tous les traitements usités en pareil cas, y compris l’excision d’une large zone de conjonctive péricornéale, avaient complètement échoué. Dès les premières instillations de ce collyre, un mieux sensible se manifesta, la vascularisation de la cornée alla

(I) Cliisliolm, Annales d'oCttlintique. 1874, l. LXXI, |». 1)5.

en diminuant, et au bout de quelques semaines celte membrane avait suffisamment recouvré sa transparence pour qu’il fût possible de distinguer la coloration de l’iris et les contours de la pupille. Le malade continua l’usage de ce collyre, et bientôt la guérison était si complète, qu’il était difficile de reconnaître lequel des deux yeux avait été atteint.

Ce collyre nous parait mériter d’être essayé.

La péritomie est un excellent moyen de combattre le pannus. Nous nous sommes déjà longuement entretenus de cette méthode dans une de nos leçons précédentes, et nous en parlerons peu ici. C’est un moyen tellement efficace, qu’il tend de plus en plus à remplacer l 'inoculation biennorrhagique, qu’on réserve aujourd’hui pour les cas les plus graves de pannus sarcomateux contre lesquels la péritomie elle-même a échoué.

C’est ainsi que tout, dernièrement nous avions dans notre service un malade qui, au moment de son entrée à l'hôpital, était atteint de pannus sarcomateux des deux yeux, avec perte à peu près complète de la vue. Antérieurement il avait subi, dans divers services, tous les traitements usités en pareil cas, y compris les périlomies répétées. Nous lui fîmes l’inoculation blennorrhagique, et au bout de six semaines le malade quittait l’hôpital avec une vue suffisamment bonne pour pouvoir se conduire et même pour lire les caractères d’un journal. Cet exemple, pris parmi beaucoup d’autres, montre que l’inoculation blennorrhagique est un moyen précieux et qu’il faut conserver.

Kératite interstitielle ililïnse ou pointillée; kératite hérédo-syphilitique d’Hutchinson. — Historique. — Symptomatologie et marche. — Nature et pathogénie; discussion des idées d’iiutch.nson. — Conformation particulière des dents. — Surdité qui accompagne habituellement la kératite interstitielle. — Traitement.

Cette kératite est connue et décrite depuis de nombreuses années. Siebel père (1) et Desmarres (2) en parlent dans leurs ouvrages et insistent sur le siège plus ou moins profond de cette affection, ainsi que sur l’aspect pointillé que présente la cornée ; Siebel l’avait appelée « kératite vasculaire interstitielle ponctuée ».

Mackenzie (3) s’est surtout occupé de la nature de cette kératite, qu’il crut devoir rattacher à la scrofule. Hutchinson (4), au contraire, ayant observé entre la syphilis et la kératite interstitielle une relation constante, décrit cette dernière affection sous le nom de kératite hèrèdo-syphili-

(1) Sichel. Traité de l’ophtlialmie , p. 61, et Iconographie ophtalmologique. 1837.

(2) Dcsmarrcs, Traité théorique et pratique des maladies des yeux , t. Il, p. 245. 1847.

(3) Mackenzie, Traité des maladies de l'œil, t. I, p. 847. 1856.

(4) J. Hutchinson, Opth. Ilospital reports, t. I, p. 226 et 292, pt t. II, p. 54 et 258. 1857, 1859, 1860. — Clinical memoir on certain discaes of tlie ear ami eye conséquent of inherited syphilis. 1863.

tique. Nous discuterons plus lard, à propos de l’étiologie, la valeur des opinions adoptées par ces deux auteurs.

Le travail d’Hutcliinson fut suivi de nombreuses publications, la plupart favorables à ses idées. En 1860 Stanley (1) publie deux cas de kératite interstitielle, et Galligo (3) fait de cette maladie le sujet d’une communication qui est reproduite dans les Annales d'oculistique. La môme année, Pridgin Teal (8) en relate un cas dans lequel l’iridectomie fut pratiquée avec succès.

En 1861, Haller (4) en publie deux cas.

En 1863, Lawrence (5) cite des observations de kératite interstitielle intra-utérine.

En 1864 et en 1866, W. Watson (6) et Taylor (7) font également de la maladie qui nous occupe le sujet de diverses publications.

Les idées d’Hutchinson ont donc trouvé de nombreux partisans; il s’en faut cependant beaucoup qu’elles soient admises par tout le monde. En 1867, Moorin (8) niait la relation qui existerait, d’après Hutchinson, entre la conformation des dents et la kératite interstitielle.

En 1871 (9) nous avons discuté, au sein de la Société de chirurgie, la pathogénic de cette affection, et plusieurs membres, parmi lesquels nous citerons MM. Gi-

(1) Stanley, Mecl. Times and Gazelle, juin 1860.

(' - ) Galligo, Annales d'oculistique, t. LXIIl, p. 185. 1860. (3) Teal, Med. Times and Gazette, p. 530. 1860.

(T) Haller, Bayer, cirzl. Intel ligenzblatl, n° 7. 1861.

(5) Lawrence, Klin. Monatsbliitter, t. I, p. 204. 1863.

(6; Watson, Ophthalm. IIosp. reports. 1864.

(7) Taylor, Oplitluilm. Iteview, avril 1866.

(8) Moorin, Ophthalm. Beobachtungen, p. 04. 1867.

10) Panas, liait. Soc. chirurgie, p. 230 à 261. Paris. 1871.

LEÇONS SUK LES KÉRATITES.

uiud-Teulon, Giraldès, Maurice Perrin, Dolbeau, onl pris la parole soit pour appuyer les idées de l’auteur anglais, soit pour les combattre.

A part cette divergence d’opinions sur la patbogénie de la kératite interstitielle, il est un certain nombre de faits sur lesquels tous les auteurs s’accordent. Ainsi tous reconnaissent que cette affection a toujours une marche trèslente, et qu’elle dure quelquefois plusieurs années. Desmares parle d’individus qui avaient la cornée ponctuée depuis dix ans.

Avant de chercher à discuter l’origine du mal, il sera utile d’en esquisser les caractères, après quoi nous insisterons sur le traitement qui nous a paru donner les meilleurs résultats.

Description de la maladie. — Tout à fait au début, la lésion semble concentrée au pôle de la cornée, ou bien à un quart, ou à la moitié de la circonférence de celle-ci, et ce n’est qu’à l’aide de l’éclairage oblique que l’on peut arriver à en préciser exactement les caractères; c’est ainsi que, vue de lace et à la lumière diffuse, la cornée paraît seulement un peu terne, et à peine peut-on y remarquer cà et là quelques points grisâtres qui tranchent par leur opacité sur le tissu plus ou moins translucide de la cornée. Par l’éclairage oblique il sera, au contraire, toujours possible de noter les particularités suivantes : sur le fond trèslégèrement opalescent de la tache on aperçoit une foule de points grisâtres plus ou moins foncés et extrêmement peiits qui donnent à l’ensemble un aspect finement granité. La partie où ce pointillé est le plus serré n’est pas le centre, mais la périphérie du disque cornéal, et cette tache opaque

ne se montre pas toujours circulaire ou disposée en anneau, mais peut encore revêtir la forme d’un demi-anneau ou d'un croissant qui se complète plus tard par les progrès de la maladie, ainsi que nous en avons vu maints exemples. Chose digne de remarque, lorsqu’on n’a affaire qu’à un simple croissant, cclui-ci correspond plus souvent à la partie interne et inférieure de la pupille qu’à sa partie externe et supérieure.

Cette prédilection de la maladie pour les parties basses de la cornée serait-elle sous l’influence de la déclivité, comme cela s’observe dans l’iritis? Cela nous paraît probable.

À mesure que la maladie fait des progrès, on voit la tache

s’étendre du centre à la périphérie qui reste, en tout temps, la partie la plus transparente et la moins affectée de la cornée. Par contre, la nébulosité centrale devient parfois telle, qu’il est impossible de distinguer au travers l’état de la pupille.

Le siège de ce pointillé n’est pas toujours le même et peut varier suivant les cas; c’est ainsi que tantôt il semble être situé très-superficiellement sous l’épithélium et la membrane de Bowman, et d’autres fois plus profondément entre les lames de la cornée ou même vers la membrane de Descemet. Règle générale, plus la maladie est ancienne, et plus la cornée se trouve affectée profondément.

Ces différences dans le siège expliquent sans doute pourquoi I épithélium de la face antérieure de la cornée est tantôt préservé, tantôt au contraire exfolié comme si on I avait piqué avec la pointe d’une aiguille. C’est, ce qui s observe surtout à l’état aigu et lorsque l’altaïque est au summum de son intensité.

LEÇONS Sim LES KÉRATITES.

Pour s’assurer do l’état de la couche épithéliale, il suffit de faire tomber très-obliquement un rayon lumineux concentré par la loupe, ou bien encore de promener la flamme d’une bougie au devant de la cornée, et d’observer si le spectre cornéal est net, ou s’il est terne et diffus comme le serait un verre dépoli à l’émeri.

Dans celte variété de kératite l’injection vasculaire peut être légère ou plus ou moins intense suivant les cas, et, aussi, suivant le stade de la maladie.

Tout à fait au début, on aperçoit un cercle périkératique composé de vaisseaux lins, radiés, d’un rouge carmin et qui semblent situés, pour la plupart, sous la conjonctive, dans le tissu épiscléral. A mesure que la maladie fait des progrès, l’injection devient plus forte et les vaisseaux envahissent de proche en proche le tissu de la cornée. Ils sont si fins et si serrés, qu’au premier abord et, sans le secours de la loupe, on croirait à un épanchement sanguin entre les lames de la cornée, ou même à un hypohérna. Presque toujours c’est la partie inférieure de la cornée qui est le siège principal de cette production vasculaire, dont l’existence est essentiellement transitoire et qui coïncide avec le summum d’acuité de la maladie. 11 n’est même pas rare de voir le développement des vaisseaux dans la cornée précéder la résolution et annoncer, en quelque sorte, le retour de cette membrane à son état normal.

On n’observe presque jamais de chémosis séreux ou inflammatoire du tissu cellulaire sous-conjonctival, du moins à un degré notable.

L’iritis séreuse ou aquo-capsulüe ne complique que trèsrarement la kératite pointillée. Par contre, nous avons ren-

contré des cas où il y avait manifestement un certain degré d’épisclérite ou de scléro-choroïdile antérieure. Celle-ci est caractérisée par l’amincissement bleuâtre avec légère ectasie et injection vasculaire intense de la portion ciliaire de la sclérotique.

Dans aucun cas la sensibilité tactile de la cornée ne nous a paru émoussée. On rencontre habituellement de la photophobie et du blépharospasme, quoique à un degré infiniment moindre que dans les kératites ulcéreuses et phlycténulaires. S’il survient de l’épiphora, celui-ci est généralement modéré.

Quant aux douleurs spontanées et à la sensibilité à la pression du globe oculaire, elles n’existent réellement que dans la période ‘d’acuité du mal. Elles peuvent être alors assez intenses pour priver le malade de sommeil et entretenir une légère accélération fébrile du pouls.

Il va sans dire que cette opacification de la cornée diminue proportionnellement l’acuité visuelle qui variera depuis la simple altération de la netteté des images jusqu’à l’impossibilité de distinguer les doigts les uns des autres.

Diagnostic. — La kératite interstitielle ne devra pas être confondue avecl’aquo-capsulile, qui siège dans la membrane de Descemet, s’accompagne d’irilis séreuse et n’altère pas l’épithélium de la face antérieure de la cornée.

Daguenet (I) admet une variété particulière de kératite interstitielle, qu’il désigne sous le nom de kératite proliférante. Les caractères qu’il en donne (tache unique, et le plus souvent centrale, limitation du mal à un seul œil, et surtout manque de vascularité de la cornée), ne nous paraissent pas

M) Journal (l’ophthalmalogie de Paris, noflt IK72.

Il)

LEÇONS Slîlt LES KÉRATITES.

justifier suffisamment cette distinction, d’autant plus que de son propre aveu cette affection reconnaît la même cause que la kératite diffuse, à savoir le lymphatisme.

Marche et terminaison. — Ce qui caractérise la kératite interstitielle, au point de vue de la durée, c’est, nous l’avons déjà dit, l’exlrême lenteur de sa marche. Pendant des mois, eL parfois pendant des années, on la voit s’attaquera un œil, le plus souvent aux deux, sans qu’il y ait absolument rien de fixe dans la durée pas plus qucdans la succession des attaques.

La terminaison est le plus souvent favorable, en ce sens que la cornée ne devient jamais le siège de suppuration ou d’ulcères. Ce n’est que dans des cas fort rares et tout à fait chroniques que nous avons vu survenir un kéralocône, par suite, sans doute, de la diminution de consistance de la cornée, jointe à une augmentation progressive de la tension inlra-oculaire. Nous en avons en ce moment un exemple sous les yeux, et il est aisé de voir qu’en pareil cas l’affection primitive s’est compliquée d’un certain degré d’épisclérite et de cyclite.

Il peut arriver que l’affection rétrograde; quelquefois même l’amélioration est telle, que la cornée recouvre toute sa transparence. Le plus souvent, néanmoins, un néphélion central subsiste encore très-longtemps, sinon toujours, après la terminaison de la maladie, comme marque du trouble profond qu’a subi le tissu de la cornée.

Dans bon nombre de cas, la vascularisation de la cornée précédée! accompagne la disparition de l'affection. 11 semble que l’apport d’une plus grande quantité de sang facilite les échanges nutritifs à l’aide desquels le tissu malade recouvrera sa transparence normale.

Étiologie. — On s’accorde généralement pour attribuer au lymphatisme la plus grande part dans le développement de la kératite interstitielle. Mackensie avait, ainsi que nous l’avons dit précédemment, reconnu toute l’importance de cette cause, et rattachait la kératite interstitielle à la scrofule. Le sexe féminin, une constitution débile et la chloro-anémie, ont aussi été signalées par tous les auteurs comme des causes prédisposantes de cette affection.

La kératite interstitielle n’est pas d’ailleurs une maladie bien fréquente. Sur un relevé de 5,069 malades ayant atteint ou dépassé l’âge pubère, nous n’avons rencontré que /i0 cas de kératite interstitielle, ce qui donne la proportion de un cas sur cent vingt-sept (1).

On ne retrouve presque jamais dans les antécédents des malades la scrofule ganglionnaire pu les diverses formes d’ophthalmie strumeuse du premier âge, telles que la conjonctivite ou la kératite phlycténulaire, la conjonctivite granulaire, la blépharite glandulo-ciliaire , etc. Par contre, l’impétigo de la face, l’acné lymphatique du visage et du dos, l’eczéma slrumeux des lèvres, les nodus aux jambes, et parfois l’angine ulcéreuse de la scrofule précédent ou accompagnent la kératite diffuse. Celle-ci est d’ailleurs l’apanage de la puberté et du jeune âge, et ne s’observe qu’exceptionnellcment chez les enfants en bas âge.

Lorsqu’on examine ces malades, on est tout d’abord frappé de la conformation particulière de la face, conformation qui dénote un arrêt de développement survenu dans les premières années de la vie. Hutchinson a surtout insisté sur les caractères suivants : Les dents permanentes sont presque

(1) Le Dauphin, De lu kératite interstitiel le, Th., Paris, 1875.

LIIONS SUIS LES KÉllATlTES.

toujours rudimentaires, rabougries, espacées cl insuffisantes en nombre. La couleur est souvent altérée. De plus, la couronne s’use et s’échancre en forme de Y renversé, et cette déformation caractéristique s’observe principalement sur les incisives moyennes de la mâchoire supérieure.

Nous ajouterons à ces caractères le peu de développement des maxillaires. De là une voûte palatine étroite et ogivale; un nez court et aplati et une voix plus ou moins nasonnée.

llutchinson va sans doute trop loin en disant que : « Depuis qu’il s’est fait une règle de regarder la bouche, il n’a pas encore rencontré un seul cas de kératite interstitielle bien caractérisée dans lequel les dents aient présenté une forme et des dimensions normales. » Pour notre compte, nous avons observé bien des cas (dans la proportion de deux ou trois p. JO) dans lesquels les dents étaient absolument normales, aussi bien comme forme que comme dimensions et comme couleur ; nous nous rappelons même un jeune garçon de douze ans qui avait les dents les plus belles et les plus blanches que l’on puisse trouver, et qui n’en était pas moins atteint d’une kératite diffuse parfaitement caractérisée, et de nodus strumeux très-nets sur la face interne des deux tibias. Nous observons en ce moment au Bureau central un beau garçon de quatorze ans, guéri par nous de deux attaques très-graves de celte même kératite, et qui possède une denture également normale. Il en esL de même chez une jeune fille qui est encore dans nos salles ; nous pourrions en citer bien d’autres exemples.

Moorin (1), de son côté, tombe dans l’exagération coati) Ophthaimialrischc Ueobnchtungen. Kranklieiten der Uornhaut uiul der Sciera, p. 94: Berlin.

yUATOliZIliiMK LEÇON.

iis

traire lorsqu’il prétend qu’on ne peut démontrer aucune relation entre celte variété de kératite et la conlormation des dents décrite plus haut.

La vérité est que bien des gens atteints de l’alTection qui nous occupe ont réellement les dents malades et rudimentaires. Mais aussi que de personnes présentent ce même arrêt de développement du système dentaire sans la moindre trace de kératite diffuse ! Il suffit de fréquenter les services des scrofuleux et des rachitiques à l’hôpital Saint-Louis et ailleurs pour s’en convaincre.

Il était d’autant plus nécessaire, selon nous, d’insister sur ce point, que nous nous trouvons en face d’une autre affirmation beaucoup plus grave d’IIutchinson, à savoir que la kératite diffuse, aussi bien que la malformation des dents sont dues à une seule et même cause originelle, la syphilis héréditaire .

Ici je me sépare absolument du célèbre chirurgien anglais, ainsi que j’ai eu l’occasion de l’exposer déjà au sein de la Société de chirurgie de Paris (1).

En France, nous sommes plus difficiles et, si je ne me trompe, plus justes dans l’appréciation delà part qui revient à la syphilis dans le développement des maladies en général.

Or, qui ne sait que la syphilis héréditaire n’attend point des mois et des années pour se révéler, mais qu’elle se montre dès les premières semaines de la vie extra-utérine. Il est au moins étrange qu’il faille ainsi huit, dix, quinze* \irtgtans el au delà pour que l'influence héréditaire se fasse sentir sur la cornée.

(i) Bulletins du la Suc. chirurijie, p. 231. Paris, 1871.

Mi

Mais, dira-l-on, les sujets actuellement atteints de kératite interstitielle ont pu avoir en bas âge d’autres manifestations précoces de syphilis infantile ; c’est, l’opinion d’ilutchinson qui a dit avoir rencontré ces manifestations trente-deux fois sur trente-huit cas, lorsqu’il a pu obtenir des renseignements suffisants auprès des parents.

Ceux qui connaissent l’histoire de la syphilis n’accorderont qu’une médiocre confiance aux renseignements donnés par les parents, renseignements qui, forcément, risquent d’ètre faux neuf fois sur dix.

Mais, dira-t-on encore, les nodus aux jambes, les affections ulcéreuses de la gorge et du voile du palais, qui accompagnent parfois la kératite interstitielle, n’indiquentils pas assez que l’origine du mal est la syphilis? — Pas .davantage, car on sait aujourd’hui que des maladies autres que la syphilis, et en particulier la scrofule, peuvent déterminer des ulcérations, des perforations et des brides pharyngopalatines. Aussi une pareille preuve n’a-t-elle pas aujourd’hui la valeur que lui suppose llutchinson, et n’est-ce pas sans un certain étonnement que nous lui voyons mentionner le lupus parmi les complications syphilitiques possibles de la kératite interstitielle.

Nous laissons de côté toutes les incertitudes que rencontre l’observateur rigoureux chaque fois qu’il se propose de scruter le passé des parents dans le but d’y trouver des traces de svphilis ancienne; car, dans ces cas, non-seulement les malades se trompent souvent, mais encore combien de médecins ont traité comme syphilitiques des gens porteurs de blennorrhagies ou de chancres simples ou de dermatoses qui n’ont absolument rien de commun avec la sy-

pliilis! Si l’on admet celle-ci, il reste encore à examiner à quelle époque de la vie des parents la contagion a eu lieu. Est-ce le père seul, est-ce la mère, sont-ce tous les deux à la fois qui se trouvaient contaminés au moment de la conception ou de la gestation?... Questions toujours difficiles à résoudre, et qui soulèvent de graves problèmes dont la solution est loin d’être indifférente pour quiconque se rappelle que de grandes autorités en matière de syphilis, Cullerier entre autres, nient la transmission de la syphilis du père à l’enfant, si la mère n’a pas elle-même été infectée.

Un argument non moins important contre l’origine syphilitique de la maladie qui nous occupe réside dans l’immunité absolue de la cornée qui esL respectée dans le cours d’une syphilis acquise, alors que nous voyons cette affection s’attaquer de préférence aux autres parties de l’œil, et en particulier à l’iris, à la choroïde et à la rétine. Y aurait-il, par hasard, une différence entre les lésions de la syphilis héréditaire el celles de la syphilis acquise? Chacun sait que non : d’où cette conclusion légitime que la cornée paraît être un des tissus les moins propices au développement des manifestations syphilitiques.

Enfin le traitement lui-même fournit un argument en faveur de l’origine lymphatique de la maladie : ce sont en effet les antiscrofuleux (huile de foie de morue, iode, fer, quinquina), qui ont donné entre les mains de tout le monde les meilleurs résultats, tandis que les mercuriaux se sont montrés plutôt nuisibles qu’utiles.

Si nous nions que la syphilis ait une action directe sur la production de cette maladie, nous n’allons pas jusqu’à lui refuser toute espèce d’influence. La syphilis intervient en

PANAS. m

épuisant l’organisme, d’où il résulte pour les enfants une prédisposition au développement de la kératite interstitielle que nous considérons comme une maladie essentiellement cachectique.

Complications. — Hutchinson a signalé, dans un certain nombre de cas de kératite interstitielle, la coexistence de la surdité, sur laquelle Davidson (1) a également insisté. D’après ce dernier auteur, la surdité liée à la kératite et à l’existence de dents incisives coniques et espacées s’est montrée à lui chez des sujets de onze à seize ans, jamais avant la huitième année ni après la dix-huitième.

Les classes pauvres, auxquelles appartiennent les sujets mal logés, mal habillés, mal nourris, exposés aux mauvaises influences atmosphériques et particulièrement au froid humide, sont celles qui fournissent le contingent le plus élevé à l’afTeclion que nous étudions.

Si l’on excepte un cas unique, appartenant au sexe masculin (garçon de huit ans), tous ces malades étaient des filles; aussi l’auteur pense-t-il que les troubles utérins doivent jouer un rôle prépondérant dans le développement de la maladie. A l’appui de cette manière de voir, l’auteur cite deux observations où le mal semblait lié à l’aménorrhée. Dans les deux cas, la kératite et la surdité ont cédé après une double iridectomie jointe à une médication mercurielle locale et générale.

D’après Davidson, la membrane du tympan, que l’on trouverait vascularisée, ainsi que le conduit auditif, serait la cause de cette surdité qui accompagne la kératite dif-

(1) Annales d’oculistique. 1871, t. LX.V, p. 125 .

QUATORZIÈME LEÇON. IA

fuse. Plus tard la membrane tympan i que se montre épaissie, d’un blanc terne et privée d’élasticité. Très-fréquemment la trompe d’Eustache se trouve participer à l’inflammation, et peut même s’obstruer.

Le pronostic est toujours sérieux parce que le tympan, une fois altéré dans sa texture, ne recouvre pas son élasticité première : la netteté de l’ouïe est donc souvent compromise. Voici ce qu’en dit Davidson : Dans trois cas la surdité se maintint absolue; dans cinq autres le bruit d’une montre ne s’entendait qu’à une distance variant de deux à huit pouces ; enfin dans les deux derniers il était perçu à trois pieds, au lieu de l’être à six pieds comme cela a lieu normalement.

Les meilleurs résultats, quant à l’acuité de l’ouïe, ont été obtenus chez les malades qui, dès le début, furent soumis à un traitement général reconstituant.

L’origine syphilitique de l’affection, contestée aujourd’hui, dit Davidson, par beaucoup d'auteurs, n’a pu être établie par lui que dans 20 p. 100 des cas.

Traitement de la kératite interstitielle . — En première ligne se place ici le traitement général, comme s’adressant a la cause originelle de la maladie, cause originelle qui est souvent triple, à savoir : le lymphatisme, l’affaiblissement de la constitution, la chloro-anémie avec ou sans troubles menstruels.

l’our répondre à ces indications on prescrira, si faire se peut, le séjour au grand air et à la campagne, un régime fortement azoté, les corps gras s’ils sont supportés par 1 estomac, et particulièrement l’huile de foie de morue, puis le 1er, l’arsenic, les préparations de quinquina.

us

Tandis que le mercure nous a paru contre-indiqué, les iodurés, et en particulier l’iodure de potassium, à la dose de d à A grammes par jour, nous ont semblé avoir une action élective sur cette affection de la cornée.

Il va sans dire que, s’il se déclarait des complications, on aurait recours aux moyens propres à les combattre. C’est ainsi que s’il survient des douleurs vives, avec rougeur intense de la sclérotique et photophobie, nous nous trouvons bien de l’application d’une ou deux ventouses Ileurteloup, ou d’une ou deux sangsues à la tempe. Les injections hypodermiques de chlorhydrate de morphine faites au pourtour de l’orbite, et l’administration de quelques révulsifs intestinaux nous ont également donné de bons résultats. Dans quelques cas nous avons aussi employé avec succès, contre l’élément douleur, le bromure de potassium, à la dose d’un ou deux grammes par jour.

Tout dernièrement, ayant à traiter deux cas de kératite interstitielle vasculaire, compliqués de sclérite et de cyclite, avec douleurs vives et photophobie, nous avons essayé le jaborandi en infusion, à la dose de deux à quatre grammes par jour. Bien que le médicament aiL été administré pendant, dix jours de suite, nous n’avons obtenu qu’une amélioration légère et transitoire; les autres -moyens précédemment cités sont venus à bout de l’attaque, et aujourd’hui ces deux malades se trouvent en pleine voie de guérison.

Une autre considération qui nous empêcherait de conseiller l’emploi du jaborandi en pareil cas, c’est la débilité consécutive à la salivation et à la sudation abondantes provoquées par ce médicament.

Quant au traitement local de la kératite diffuse, il devra

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élue le plus simple possible, l’expérience ayant démontré que les collyres irritants et les pommades plus ou moins caustiques ne font qu’aggraver le mal. On pourra toutefois avoir recours à ces moyens dans les cas relativement rares où il existe quelque complication phlegmasique du côté des paupières ou de la conjonctive.

Le collyre d’atropine, grâce à son action sur la pupille, sur la douleur et sur la sécrétion, nous a rendu souvent de réels services, surtout lorsqu’une phlegmasie profonde de l’œil venait compliquer la kératite.

Si le mal, en revêtant la forme subaiguë, suit une marche essentiellement chronique, nous nous trouvons bien de l’emploi des compresses chaudes, dont nous continuons l’application jusqu’à ce que la cornée se vascularisé. Il n’est pas rare de voir la cornée reprendre sa transparence normale dans un espace de temps relativement court.

La paracentèse de la chambre antérieure, proposée par Horner (1) dans le traitement de la kératite interstitielle, ne serait indiquée que lorsque l’affection se complique d’hypertonie, avec douleurs ciliaires vives.

On a proposé également l’iridectomie, que nous avons pratiquée cinq ou six fois, sans grand profit pour le malade.

Un de nos anciens élèves, M. Brièi'e (du Havre) (2), dit avoir constaté, dans un cas, les bons effets de l’emploi des courants continus descendants, produits par quatre ou six éléments de la pile de Trouvé, au sulfate de cuivre. Trois semaines suffirent, dit-il, pour obtenir la guérison. Il est bon de faire observer que, chez le malade de M. Brière, le

(1) Annales d'oculistique. 187i, t. LXXII, p. 100.

(2) Prag. Med. Wochenschrift, 180-i.

début de l’ophthalmie ne remontait qu’à quinze jours. On ne saurait dès lors rien conclure touchant l'efficacité de ce mode de traitement contre les véritables kératites interstitielles diffuses chroniques, dont la durée se mesure par des mois et des années, et qui résistent parfois à tous les moyens thérapeutiques.

Nous devons signaler, en terminant, une cure extrêmement remarquable obtenue chez un de nos malades à la suite d’une double strabotomie (section des deux muscles droits internes), pratiquée en vue de remédier à un double strabisme convergent. Cette opération, faite d’abord sur l’œil gauche, puis sur l’œil droit, eut pour effet d’éclaircir les cornées qui étaient le siège d’une double kératite parenchymateuse diffuse chronique. Celle-ci remontait à plus de deux ans, et ne permettait à la malade de distinguer que le jour de la nuit. La malade est actuellement en état, nonseulement de se conduire, mais encore de lire les gros caractères d’imprimerie, et même de distinguer la tête et la pointe d’une épingle.

Kératite suppurative ou abcès de la cornée; Ulcus serpens de Sœmisch. — Description de la maladie. — Origine du pus. — Complications. — Hypopyon. — Diagnostic. — Étiologie : causes générales et causes locales. — Kératite septique : Expériences de Stromeyer et d’Ebei'th. — De l’hypopyon kératitis de Roser ou ulcus corneœ serpens de Sœmisch. — Traitement local et traitement général.

Cette kératite se distingue des autres par une très-grande tendance à la suppuration. Celle-ci occupe ordinairement une grande étendue de la cornée. Le pus peut se faire jour au dehors ou bien s’épancher dans la chambre antérieure en suivant un trajet généralement oblique de haut en bas et d’avant en arrière.

Lorsque le tissu cornéen est infiltré de pus, il peut se détruire rnoléculairement ou bien se nécroser par larges plaques qui s’exfolient et tombent. Dans les deux cas il reste des ulcères à fond pultacé et grisâtre.

Il arrive parfois que l’infiltration purulente occupe toute la périphérie de la cornée et prend la forme d’un anneau. Dans ces cas la partie centrale restée transparente est privée de scs éléments nutritifs. Aussi ne tarde-t-elle pas à se spliacéler et à tomber en détritus.

Mais le plus souvent l'abcès , qu’il débute par la partie centrale ou par la périphérie, s’étend aux parties déclives

LEÇONS SLR LES KÉRATITES.

de la cornée, et se présente sous la forme d’une demi-lune dont le bord supérieur est tantôt convexe, tantôt concave.

Dans tous les cas le tissu cornéen voisin de l’abcès s’opacifie et devient le siège d’une nébulosité interstitielle grisâtre dont l’intensité diminue à mesure qu’on s’éloigne de l’abcès. Ce trouble de la cornée est ordinairement uniforme. Parfois il se présente sous l’aspect de rayons ou de raies verticales qui sont elles-mêmes plus ou moins opaques.

Cette infiltration purulente est tantôt superficielle, tantôt plus ou moins profonde. On diagnostique facilement son siège au moyen de l’éclairage oblique. La collection purulente est souvent unique. Lorsqu’il y a plusieurs foyers ceux-ci sont généralement très-petits. Plus tard ils se réunissent et forment un seul et même abcès.

Les opinions sont partagées sur l’origine de ce pus qui infiltre la cornée. Les uns le considèrent comme une production endogène résultant d’une multiplication par sisciparité des corpuscules plasmatiques qui entrent dans la constitution du tissu propre de cette membrane. D’autres, cl ceux-là sont les plus nombreux aujourd’hui, sont, d’avis que les leucocytes proviennent des vaisseaux de la périphérie dont ils se sont échappés par diapédèse. Dans les cas de plaie de la cornée, il n’est pas rare de voir s’accumuler très-rapidement autour du point lésé un amas de globules de pus.

Sfromeyer (1) pense qu’ils viennent de la conjonctive enflammée, et qu’ils ont pénétré dans la cornée par sa solution de continuité. De notre côté nous avons depuis longtemps remarqué que si l’opération de la cataracte par le procédé

(t) Stromeycr, Archiv fur Ophthalmologie, t. XIX, p. 1-139.

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linéaire ou à lambeau a élé pratiquée sur un œil qui vient à être pris de conjonctivite purulente ou de dacryocystite, le pus sécrété envahit d’abord les angles, puis les lèvres de la plaie cornéale, et bientôt s’épanche dans la chambre antérieure. Aussi avons-nous soin dans nos opérations de cataracte de combattre toute complication anlérieure de conjonctivite ou de dacryocystite. Nous évitons également de tailler des lambeaux conjonctivaux, contrairement aux préceptes de de Graefc et de Desmarres, dans le but de ne pas créer des conditions favorables au cheminement des globules de pus de la conjonctivite enflammée vers la plaie cornéale. Enfin nous nous efforçons de prévenir le développement des conjonctivites consécutives à l’opération, en diminuant la durée de l’occlusion des paupières qui est une cause importante de conjonctivite catarrhale. Si malgré toutes ces précautions celle-ci vient à apparaître, nous la traitons suivant les conseils de de Graefe par les collyre smodifîcateurs (sulfate de zinc ou nitrate d’argent). Ce savant oculiste avouait lui-même qu’il ne réussissait à sauver la plupart des yeux qu’il avait opérés de la cataracte que depuis qu’il avait appris à bien traiter les accidents consécutifs à cette opération.

Les abcès de la cornée sont toujours accompagnés d’une injection périkératique qui siège dans les vaisseaux de la conjonctive et de Vépisclère. Nous avons déjà indiqué les caractères cliniques de cette vascularisation à propos des kératites en général. Son intensité est très-variable. Quelquefois l’ injection est assez considérable pour cacher complètement la coloration de la sclérotique. Dans d’autres cas, au contraire, elle est très-peu marquée.

La photophobie et les douleurs ciliaires varient tout au-

tant dans leur intensité non-seulement suivant les individus, mais encore suivant les différentes périodes de la maladie.

C’est en se fondant sur ces différences dans l’acuité de l’affection qu’on a été conduit à distinguer deux espèces principales de kératite purulente : l’une a été appelée kératite sthénique, l’autre kératite ((sthénique, ou encore abcès atonique de la cornée.

Dans cette dernière forme, qui est de beaucoup la plus grave, la cornée peut s’ulcérer et se détruire avec la plus . grande rapidité. Quelquefois on observe en même temps une insensibilité complète de toute cette membrane. Nous avons dit plus haut que la section expérimentale ou la destruction morbide de la cinquième paire était suivie d’accidents tout à fait semblables du côté de la cornée. C’est ce qui a valu à cette kératite la dénomination d ' oplilhalmie n e uro -pa ra lytique

Complications. La kératite suppurative se complique souvent d’hypopyon. Ce fait connu depuis longtemps a reçu diverses interprétations.

Rosas (1) croit que dans la grande majorité des cas l’hy— popyon résulte d’une transsudation de la matière fibrineuse avec fermentation de pus et coagulation de l’exsudât dans la chambre antérieure.

On avait déjà pensé avant lui que l’hypopyon pouvait être attribué à une rupture des couches profondes de la cornée, rupture qui aurait permis au pus de s’épancher dans la chambre antérieure. Weber (2) adopta cette opinion et défi) Rosas, Sur l'Hypopyon Keratitis, Archiv fur Ophthalmologie, t. II. p. 2-151.

(2) Weber, Archiv fur Ophthalmologie, l. VIII, p. 1-332.

clara même que dans fous les cas il se chargeait de démontrer avec un stylet la communication entre la chambre antérieure et la cavité de l’abcès.

Arlt (1) ayant essayé l’exploration avec le stylet, déclare que la valeur de ce genre de démonstration lui paraît douteuse. 11 y joignit l’examen de la cornée par l’éclairage latéral. Malgré l’emploi de ces deux moyens d’investigation il n’arriva point à se convaincre de la réalité d’une rupture des couches profondes de la cornée. Bien plus, il attribue la formation du pus dans la chambre antérieure à une iritis concomitante, et appuie son opinion sur les raisons suivantes :

1° Les abcès de la cornée ou les ulcères de cette membrane sont toujours accompagnés des signes de l’iritis, lorsque les conches profondes de la cornée sont altérées parle processus purulent ;

2° Il n’a y jamais d’hypopyon sans iritis, pas plus qu’il n’y a habituellement d’onyx sans iritis;

3° On sait que la consistance du pus de l’hypopyon est telle qu’on ne peut l’extraire après la paracentèse de la chambre antérieure qu’en le saisissant avec une pince. Aussi est-il difficile d’admettre qu’un pus aussi épais puisse cheminer aisément de la cavité de l’abcès de la cornée dans la chambre antérieure ;

4° La quantité du pus contenu dans la chambre antérieure est beaucoup plus considérable que celle qui est renfermée dans la cavité de l’abcès. De plus, l’hypopyon se produit dans certains cas d’iritis où la cornée est restée tout à fait intacte.

O) Arlt, Des abcès de la cornée, Annales (l'oculistique. 1870, t. LX1V p. 135 et 207.

Enfin nous devons signaler l’opinion de Walhter et de Wecker qui font intervenir, au moins en partie dans la production de l’hypopyon, l’inflammation' purulente de la membrane de Descemet et l’altération des cellules de son endothélium. G. Stromayer s’élève contre cette interprétation. Dans les expériences qu’il a faites il a constaté que les couches profondes de la cornée ne contenaient pas de globules de pus. L’iris est resté également intact dans la plupart des cas, alors même que l’hypopyon était parfaitement caractérisé. Par contre il a trouvé un grand nombre de globules de pus accumulés dans la partie supérieure aussi bien que dans la partie inférieure du ligament pectiné, alors même que la maladie n’était qu’à son début. Il en conclut que ce ligament est la véritable source du pus qui constitue l’hypopyon.

Nous ne ferons qu’énumérer les ulcères, les perforations et les staphylomes irido-cornéens qui sont si souvent la suite des abcès de la cornée. Nous nous réservons de revenir plus tard sur ces accidents, et de les décrire avec tous lés détails qu’ils comportent.

Diagnostic. — L’éclairage oblique rend facile le diagnostic de l’existence et du siège des abcès de la cornée. La question de savoir si le contenu de ces abcès est assez fluide pour qu’on puisse l’évacuer par une ponction de la cornée est plus difficile à résoudre, en même temps qu’elle est fort importante au point de vue du traitement.

En général, les abcès anciens se caractérisent par une coloration plus opaque et sont plus déprcssibles, ce qu’on constate en appuyant sur leur surface avec la convexité de la curette de Daviel. Ces deux caractères indiquent que le pus est assez liquide et qu’il pourra être évacué plus ou

moins complètement à l’aide d’une ponction. Enfin, Arll considère comme un signe pathagnomonique de la fluidité de leur contenu l’enfoncement apparent de leur paroi antérieure, qu’il ne faut pas confondre, dit-il, avec un dépouillement total ou partiel de la couche épithéliale.

Pronostic. — Il est très-rare, sauf chez les enfants, qu’à la suite des abcès de la cornée celte membrane recouvre dans sa totalité sa transparence première. On ne peut rien espérer de mieux que la formation d’un leucome partiel, et tous les efforts du chirurgien doivent tendre à s’opposer à l’extension en surface et en profondeur, ce qui est le propre de ces abcès.

Lorsque la suppuration envahit l’iris, les procès ciliaires et la choroïde, on doil craindre, outre l’hypopyon et l’occlusion de la pupille, la phthisie de l’œil et une panophthalmie dont les suites peuvent être fatales, à cause de la douleur,- de l’insomnie et delà fièvre qui l’accompagnenl. Ces graves accidents s’observent surtout chez les individus âgés et épuisés par les privations.

Etiologie. — La cause prédisposante la plus importante de la kératite purulente est l’affaiblissement de la constitution, que celui-ci soit du aux mauvaises conditions hygiéniques, aux dyscrasies ou à l’âge avancé des malades. La misère, une habitation froide et humide, l’alcoolisme avec toutes les altérations viscérales qu’il entraîne après lui, ont une influence notable sur le développement de cette maladie chez l’adulte et chez le vieillard. Chez l’enfant à la mamelle, on doit placer au premier rang des causes prédisposantes un allaitement insuffisant.

Parmi les dyscrasies nous signalerons particulièrement

l'albuminurie cl le diabète. Tout récemment encore, nous avons eu l’occasion de constater la fâcheuse influence de celle maladie, même sur des individus riches, bien portants en apparence, et qui possédaient tout le confort désirable. Chez l’un d’eux nous avions diagnostiqué, quelques mois auparavant, l’albuminurie, qui avait passé inaperçue jusque-là, au moyen de l’ophthalmoscope qui nous fit voir les signes d’une rétinile apoplectique discrète. Ce diagnostic fut du reste confirmé par l’examen des urines. La fièvre typhoïde, la scarlatine, l’état puerpéral agissent particulièrement comme affections infectieuses prédisposant à la purulence de la cornée comme des autres tissus.

D’après M. Wilson (1), il est fréquent que la méningite cérébro-spinale épidémique se complique d’inflammation de la cornée, soit ulcéreuse (auquel cas il faut l’attribuer au contact prolongé de l’air par défaut d’occlusion des paupières), soit purulente. R. Schimmer (2) et Niemayer considèrent cette dernière comme très-fréquente, et l’attribuent comme la précédente au défaut d’occlusion des paupières et à l’insensibilité de la cornée. D’après eux, la même explication serait applicable à la kératite qui se montre dans le cours de la méningite tuberculeuse.

A. Buzzi (3) a observé de son côté l’infiltration purulente du parenchyme cornéen à la période ultime de l’aliénation mentale, de la pellagre et des cachexies. L’affection est généralement double. Au bout de peu de jours les lamelles cornéennes infiltrées se nécrosent, la membrane de Des-

(1) U. Wilson, Quarterhj Journal. Dublin, 1867.

(2) Klinische Monatsbl&tter fur Augcnheilkande, 1866.

(3) Duzzi, La kératite chez les aliénés, Annali di ottamologia, 1 S71.

cemet fait hernie, se rompt et est remplacée par un slaphylome irien. Lorsque cette kératite guérit, ce qui est rare en pareil cas, elle peut récidiver si l’état général du malade n’est pas amélioré. Elle n’est jamais suivie de panophthalmie. Les signes fonctionnels sonL peu marqués, et la sensibilité de la cornée est souvent très-affaiblie. Aussi Buzzi n’hésite-t-il pas à trouver beaucoup d’analogie entre cette affection et les formes neuro-paralytiques, et à lui assigner comme origine un défaut d'innervation du trijumeau. Il accorde cependant une certaine influence aux causes irritantes externes et à l’épuisement général.

Quant aux causes occasionnelles de la kératite purulente, les plus fréquentes sont les traumatismes, tels que les corps étrangers de la cornée, les grains de poussière ou les éclats métalliques, les paillettes d’avoine ou de blé chez les moissonneurs, le choc d’une branche d’arbre, etc. G. Slromeyer (1) a constaté que sur 220 cas de kératite avec hypopyon recueillis à la clinique de Zurich, 104, c’est-à-dire 40 p. 100 devaient être attribués à des traumatismes. Toutefois ceux-ci n’ont pas toujours des conséquences aussi graves, et on a remarqué que chez les animaux les blessures de la cornée étaient incapables de produire à elles seules des kératites suppuratives. On comprend cpie cette question a la plus grande importance au point de vue de l’opération de la cataracte, qui, elle aussi, est une cause malheureusement des plus fréquentes de suppuration de la cornée. On a fait intervenir à juste titre, pour expliquer ces différences, l’état de la constitution, les mauvaises conditions hygiéni-

(1) Stromcyer, Archiv fur Ophtlialmolocjie, t. XIX, p. 1-39, et Annales d'oculistique. 187-1, t. LXXXI, p. 233.

ques, rirrilalion prolongée des lèvres de la plaie dans les cas où l’extraction a été laborieuse, on bien lorsqu’on a été obligé d’avoir recours à une introduction réitérée des instruments dans l’œil. Mais avant tout il faut tenir compte de l’influence de la conjonctivite purulente, blennorrhagique, granuleuse ou autre, et de la blennorrhée du sac lacrymal (Samisch).

Les travaux récents de Lebcr et d’Eberth ont fait faire de grands progrès à nos connaissances sur les causes de la kératite purulente. Le premier a inoculé dans la cornée d’un lapin des quantités considérables de leptothrix bucealis; le second des substances putrides, diphtéritiques, pyémiqucs, etc. Tous deux ont réussi à produire par ces moyens des kératites avec hypopyon. Ils en ont conclu qu’il se pourrait que chez l’bomme l’affection fût également sous la dépendance d’une influence septique.

G. Stromeyer (1) entreprit les expériences suivantes sur des lapins, dans le but d’élucider cette question.

Dans une première série d’expériences, il produit un traumatisme simple de la cornée, soit en cautérisant cette membrane, soit en introduisant jusque dans la chambre antérieure un fil de fer ou d’argent. La cornée s’enflamme; il se développe un catarrhe conjonctival et quelquefois même de l’iritis. Mais jamais l’inflammation ne devient pernicieuse, putride et n’envahit d’autres parties du bulbe. La plaie se cicatrise, et la cornée recouvre bientôt toute sa transparence.

Nous avons observé récemment, dans notre service à

(b Stromeyer, Loc. cil.

l'hôpital Lariboisière, un jeune homme qui avait un hameçon entier dans l’œil depuis huit heures. La cornée avait été embrochée de part en part, et on voyait seulement le point d’entrée et le point de sortie du hameçon. Nous en fîmes l’extraction en abrasant du côté de la pointe une lamelle de la cornée avec le bistouri. Aucun accident inflammatoire ne se produisit après cette opération. Un mois après l’enfant était complètement guéri, et la cornée conservait à peine une légère opacité linéaire. Nous pensons que la terminaison eût été toute différente s’il y avait eu en même temps une conjonctivite muco-purulente ou une blennorrhée du sac. Mais revenons aux expériences de Slromeyer.

Dans une seconde série, au lieu de produire des lésions simples de la cornée, il inocule dans cette membrane des substances septiques, telles que du leptothrix buccalis, des parcelles de muscles putréfiés, du pus d’hvpopyon ou des gouttelettes d’humeur aqueuse provenant d’yeux fortement enflammés. L’inflammation ainsi provoquée revêt les caractères de la putridité, et tend à envahir rapidement les parties les plus éloignées. Toute la cornée s’infiltre de pus, surtout dans sa moitié inférieure. Celui-ci envahit les couches profondes et bientôt la chambre antérieure. L’humeur aqueuse contient de la fibrine, des globules de pus et des globules rouges de sang. L’iris est aussi intéressé. Des corpuscules de pus se montrent sur sa face antérieure, et quelquefois jusque dans l’épaisseur de son parenchyme. Enfin, les accidents peuvent se propager jusqu’au corps ciliaire et à la choroïde, et l’œil devient le siège d’une panophthalmie. L’hypopyon est survenu quarante-huit heures après l’inoculation. Ces accidents sont accompagnés d’un

catarrhe conjonctival qui a pris les caractères de la blennorrhagie.

Dans certains cas, le point de la cornée où la substance putride a été inoculée est devenu le centre d’un ulcère rongeant à marche, très-pernicieuse. Quelquefois même l’inoculation a été suivie de tous les symptômes d’une infection générale rapidement mortelle. Le leptothrix buccalis et les muscles putréfiés se sont montrés les plus nuisibles parmi les substances inoculées. Les métaux qui ont les effets les plus graves sont ceux qui sont susceptibles de s’oxyder.

Ce sont probablement les résultats de ces expériences qui ont conduit quelques chirurgiens à employer à la suite de l’opération de la cataracte le pansement antiseptique de Lister. L’expérience ultérieure décidera de l’utilité de cette méthode qui a été adoptée, entre autres chirurgiens, par Schiess-Genussens (1).

On sait que la variole se complique souvent de kératites purulentes qui sont une des causes les plus fréquentes de la cécité. Cette suppuration se produit de deux manières différentes : tantôt elle est due à des pustules qui apparaissent sur la cornée pendant la période d’éruption; d’autres fois la conjonctive et la cornée entrent en suppuration pendant la période de dessication des pustules. Dans ce dernier cas la purulence semble dépendre de la dyscrasic consécutive à la variole.

Avant de passer à l’étude si importante du traitement des abcès de la cornée, nous devons encore signaler cette variété de kératite purulente qui a été décrite par Roser sous le nom d 'hypopyon keratilis, et que Sümisch appelle ulcus

(1) Archiv fur Ophtliahii.i I. XXi, I87i>,

corneœ serpens (1). Voici, d’après ce dernier auteur, quels son! les caractères principaux de cette affection :

L’ulcère rongeant a une forme arrondie, occupe ordinairement le centre, ou tout au moins les parties voisines du centre de la cornée. 11 est constamment précédé par une infiltration purulente qui occupe une partie seulement du disque cornéal, et qui se présente sous la forme d’une demilune. La maladie est surtout caractérisée par la marche progressive de l’ulcération, qui gagne constamment en surface et en profondeur. Cette progression n’a lieu que dans un seul sens, toujours du côté du bord sémi-lunaire infiltré de pus. Bientôt l’ulcère a pris la forme d’un entonnoir, et l’on a à redouter des complications graves, telles qu’une perforation de la cornée, un staphylôme, etc. L’ulcère rongeant est très-fréquemment (GO fois sur 100) accompagné d’un hypopyon considérable. Il est toujours compliqué d’iritis ; mais il est rare que l’inflammation se propage aux procès ciliaires ou à la choroïde.

Les accidents subjectifs, photophobie et douleurs ciliaires ont une intensité très-variable dans l’ulcus serpens. Au début surtout, celles-ci sont très-peu marquées. Quant à l’étio-

logie, la plus grande part dans le développement de cette affection paraît devoir être attribuée aux traumatismes de la cornée cl à la blennorrhée du sac lacrymal.

A i*l t (4) pense que l’hypopyon keratitis de Roser et l’ulcus serpens de Sàmisch ne sonl pas autre chose que l’affection connue sous le nom d 'abcès de la cornée. Pagenstecher (3)

il) Sàmisch, Dits U leus corneœ serpens and seine Thérapie , Bonn, 1870.

(2) Arlt, lac. cil., p. 1205.

i-J; l’agensl'inlior, Klinische MonalsbldUer lïïr AiupinheilkundCi n. 201 à <*07

rejette cette opinion, et se déclare partisan des idées de Samiseh, qui fait de l’ulcus serpens une affection spéciale, ainsi que du mode de traitement qu’il préconise et que nous exposerons plus loin. Il déclare du reste que la plupart des malades guérissent avec un leucome de l’étendue de l’ulcération préexistante. L’opacité serait un peu plus marquée sur la ligne de l’incision.

Nieden (1), de Bonn, accepte également les idées et la pratique de Samiseh. Sur une statistique comprenant neul mille malades, il a constaté que la fréquence de cette affection était de I p. 100. Si ou les compare aux autres affections inflammatoires ou torpides de la cornée, la proportion est de un cas sur huit ou neuf. L’àge a une assez grande importance dans l’étiologie de l’ulcus serpens, qui se rencontrerait surtout de 50 à 70 ans. Bans trente-huit cas sur cent, l’affection fut déterminée par des blessures ou par des corps étrangers de la conjonctive, et dans trente cas sur cent par des affections des voies lacrymales. L’hypopyon existait quatre-vingt- quatre fois sur cent.

Traitement. — La variété sthénique de la kératite purulente avec photophobie eL douleurs ciliaires intenses sera combattue par l’application de sangsues ou de ventouseslleurteloup à la tempe. En même temps on prescrira le calomel à l’intérieur et les frictions mercurielles au front eh aux tempes. On devra user de ces moyens avec modération, et se rappeler que les forces du malade demandent les plusgrands ménagements. Nous avons dit que l’iritis accompagnait presque toujours les suppurations de la cornée. Aussi il est indispensable d’instiller fréquemment de l’atropine*

(I) Nieden, Arcliiv fur Augen nml Olimilirillniude, l. Il, p. 121-123.

pour combattre cette complication. Contre les douleurs périorbitaires intenses on aura recours aux injections hypodermiques de morphine. Si ce moyen est insuffisant, on pratiquera la paracentèse de la chambre antérieure, en se conformant aux règles que nous indiquons plus loin.

Dans la variété asthêniqne de la maladie, alors que l’abcès est indolent, que l’ulcération montre la plus grande tendance à s’étendre, et se complique de plus d’épanchement de pus dans la chambre antérieure, on emploiera les compresses chaudes. Nous avons insisté plus haut (voy. p. 79) sur le mode d’emploi de ce moyen de traitement.

Mais il est des cas où une intervention chirurgicale dirigée contre l’abcès lui-même, dans le but d’arrêter sa marche envahissante, est indiquée. Tout le monde est d’avis qu’il faut opérer lorsque l’abcès est considérable, lorsqu’au lieu de se limiter il s’étend de plus en plus et se complique d’un hypopyon abondant ; mais on diffère au sujet du mode d’intervention. Walhter, Weber et Arltse contentent généralement d’inciser la paroi antérieure de l’abcès, tandis que Samisch, Nieden, etc., conseillent d’ouvrir la chambre antérieure elle-même; ils n’hésitent pas à recourir plusieurs fois à cette opération s’il y a lieu.

Le procédé dit de Samisch consiste à inciser l’ulcération dans toute sa longueur, et à conserver la plaie ouverte jusqu’au commencement de la cicatrisation. Samisch pratique cette opération avec un couteau de de Gracié. Le tranchant de l’instrument ayant été tourné en avant, il en plonge la pointe dans la chambre antérieure à un millimètre d’une des extrémités de l’ulcère, et la fait ressortir au delà de l’autre extrémité dans le tissu sain de la cornée. 11 suffit alors de tirer à

•106 LEÇONS SUU LES KÉRATITES.

soi pour sectionner l’ulcère clans toute sa longueur. Le ma- ; lacle reste couché, l’œil recouvert d’un bandeau. Une heure I après on commence les instillations d’atropine. Dans la plu- ! part des cas la marche envahissante de l’ulcération s’arrête l après cotte opération. Plus rarement elle persiste. Dans ce dernier cas il faut tenir la plaie béante en détachant ses lèvres agglutinées au moyen du couteau lacrymal de Weber, ou d’un stylet boutonné très-fin. Dans les premiers temps on pratique cette réouverture deux fois par jour; plus tard il suffit d’une fois dans les vingt-quatre heures. Pour justifier, sa méthode Sâmisch cite 34 guérisons sur 35 cas traités par lui. Son procédé aurait en outre l’avantage de faire cesser dès les premiers jours les douleurs ciliaires beaucoup plus | sûrement que ne le font les injections de morphine.

Nieden, qui a adopté la même méthode, n’applique après l’opération qu’un simple bandage protecteur au lieu du bandage compressif. De plus, il fait tous les jours la réouverture de la plaie jusqu’à la réparation de l’ulcère. Le nombre de ces réouvertures a varié suivant les cas de une à vingt; en moyenne il a été de six à sept. Nieden se félicite dans son travail des résultats que lui a donnés ce moyen de traitement, résultats qui sont bien supérieurs à ceux qu’on a obtenus à la clinique de Zurich par l’iridectomie.

11 est incontestable que la méthode de Sâmisch remplit deux indications importantes : d’abord, elle donne issue au pus infiltré dans les lames de la cornée et à celui qui est contenu dans la chambre antérieure ; de plus, elle modifie avantageusement la circulation intra-oculaire en ramenant à son état normal la tension de l’œil qui est généralement exagérée.

yriNZIÈME LEÇON.

Toutefois il y a lieu de se demander si cet abaissement de la tension oculaire est chose utile et désirable lorsque, comme cela se voit dans quelques cas, l’altération de la cornée est compliquée d’hypotonie avec mollesse et flaccidité anormale de l’œil. C’est là une question que du reste nous ne ferons que poser, et qui n’a pas encore été étudiée.

De plus, il arrive parfois que l’ulcère siégeant à la partie supérieure de la cornée, l’incision qui le traverse ne peut permettre d’évacuer le pus contenu dans la chambre antérieure. On sait que ce pus est quelquefois si épais, qu’on ne peut l’extraire qu’en allant le saisir avec une pince à mors plats. En pareil cas, nous avons toujours obtenu de meilleurs résultats en pratiquant une large incision périphérique à la partie la plus déclive de la cornée. Cette incision, outre qu’elle permet l’évacuation facile du pus contenu dans la chambre antérieure, suffit à arrêter la marche envahissante de l’abcès ulcéreux de la cornée.

Tout récemment nous avons soigné dans notre service de l’hôpital Lariboisière un malade atteint d'ulcus serpens sur lequel on avait pratiqué en ville sans aucun succès l’opération de Sâmisch. Nous lui avons fait l’incision périphérique de la cornée; elle nous a permis d’évacuer facilement le pus contenu dans la chambre antérieure, et peu de jours après la cornée se cicatrisait.

11 va sans dire qu’à la suite de celte opération il seraiL tout aussi facile de pratiquer la réouverture de la plaie que si l’incision avait été faite au milieu même de l’ulcération cornéale. L’expérience si vaste de Sperino vient à l’appui de cette pratique.

11 est un certain nombre de cas dans lesquels il est indi-

que d’atlendre avant de pratiquer l’incision de la cornée. On doit s’abstenir lorsque l’abcès est peu considérable, qu’il ne montre pas une tendance très-grande à s’étendre rapidement ; lorsque les douleurs ciliaires qu’il détermine sont efficacement combattues par les autres moyens antiaglésiques; enfin lorsqu’il n’y a pas d’accidents glau comateux, et que l’hypopyon qui l’accompagne ne dépasse pas le quart inférieur de la cornée. En pareil cas, l’application des compresses chaudes ou de cataplasmes de fécule sur l’œil constitue un moyen de traitement excellent qui permet le plus souvent au pus de se résorber et à la lésion cornéale d'entrer en résolution et de se réparer.

Arlt attache une grande importance à l’emploi méthodique du bandage compressif auquel il reconnaît un double avantage : d’abord, il immobilise l’œil et empêche le frottement des paupières ; de plus, il facilite la résorption du pus de l’abcès cornéal. 11 nous paraît en outre opposer un obstacle efficace à la formation d’un staphylôme ou d’une hernie de l’iris en cas de perforation commençante. Nous avons souvent employé cette méthode: elle nous a donné des résultats encore meilleurs lorsque nous avons eu recours en même temps à l’application de la chaleur humide.

Nous venons d’exposer les moyens de traitement employés contre les abcès de la cornée et les accidents qu’ils provoquent. 11 ne faut pas négliger les inflammations mucopurulentes de la conjonctive et des voies lacrymales qui, ainsi que nous l’avons dit ci-dessus, sont une cause fréquente de suppuration de la cornée. On s’efforcera de rétablir la perméabilité des voies lacrymales parles moyens habituels. Quant à la phlegmasie conjonctivale elle sera combattue par

les divers agents modificateurs, les collyres, el même par les scarifications lorsqu’il y aura du chémosis. Toutefois il faut avoir soin, lorsque l’ulcération de la cornée est assez étendue, de ne pas se servir de substances trop irritantes, et surtout d’éviter les préparations chimiques d’argent ou de plomb. Celles-ci se décomposent et laissent après elles un précipité métallique qui s’incruste dans le tissu cornéen ulcéré, et peut devenir plus tard la cause de taches indélébiles. Nous devons dire cependant que ces molécules métalliques nous paraissent entrer pour peu de chose dans la formation des taches, et qu’on s’est un peu exagéré leur importance.

A ce traitement local de la kératite purulente doit s’ajouter un traitement général ayant pour but de relever les forces habituellement, défaillantes des malades qui en sont atteints. En premier lieu il faut s’abstenir d’insister sur la médication franchement antiphlogistique et débilitante. Celle-ci ne nous paraît applicable que dans les cas où l’on a affaire à des individus encore jeunes et vigoureux, chez lesquels l’abcès cornéal reconnaît une cause purement mécanique.

On aura recours aux préparations de quinquina, et en particulier au sulfate de quinine, lorsque les névralgies ciliaires prendront la forme intermittente ou rémittente.

L’insomnie, si elle existe, sera combattue par les préparations opiacées, ou par le chloral administré en potion. On prescrira contre la constipation de simples laxatifs, et de préférence le calomel, à cause de son action résolutive sur la cornée.

I nc hygiène excellente est de rigueur lorsqu’on a à traiter des malades affaiblis et avancés en âge. On les engagera à

vivre à la campagne au milieu <l’un air pur, el à faire entrer dans leur alimentation une forte proportion d’aliments azotés. On aura soin de ne pas les tenir trop longtemps au lit ou enfermés dans une chambre obscure.

11 va sans dire qu’à la fin du traitement on doit recommander au malade d’éviter toute fatigue de la vue et toute cause d’irritation. Leurs yeux devront être protégés par des conserves bleues ou fumées. Quant aux taches d’albugo, ou de leucome, avec synéchies antérieures et postérieures qui sont si souvenl la conséquence inévitable d’une kératite purulenle, elles réclament des moyens de traitement spéciaux qu’il ne nous paraît pas opportun d’exposer ici.

Kératite ponctuée, (lesçeméite ou aquo-capsulite. — Symptomatologie. — Étiologie et nature de l’affection ; ses rapports avec la blennorrhagie. — Pronostic; traitement.

Sous les dénominations de kératite ponctuée, de desceméite, d’aquo-capsulite, et aussi d’iritis séreuse, d’ophthalmie blennorrhagique sympathique ou métastatique, on a décrit une seule et même maladie inflammatoire de l’œil, qui s’attaque à la fois à l’iris et à la cornée. Sa marche est iantôt aiguë, tantôt chronique, suivant que l’une ou l’autre de ces membranes est le siège principal de la phlegmasie.

Les signes qui caractérisent cette affection peuvent être divisés en deux groupes : les uns sont dus à l’inflammation de la cornée, les autres à l’iritis. Nous nous occuperons d’abord des premiers.

En se servant de l’éclairage latéral on constate que toute la partie antérieure de la cornée est intacte. La couche profonde, ou membrane de Descemet, est seule altérée.

Les lésions dont elle est le siège prennent la forme d’une nébulosité légère formée par la réunion d’une foule de petits points d’un aspect louche parfois lactescent. Dans certains cas ce pointillé est si fin et si serré, qu’on ne peut le distinguer qu’en se servant d’une loupe.

Il occupe ordinairement la moitié inférieure de la cornée sous forme d’un triangle à base inférieure. Lorsque la maladie dure depuis quelque temps, l’aspect moucheté de la tache devient plus manifeste, et les points prenant une coloration jaunâtre ou gris foncé semblent faire saillie dans la chambre antérieure. Coccius (1) attribue cette lésion à une prolifération avec nécrobiose des cellules de l’endothélium. La couche vitreuse de la membrane de Descemet participe aussi, quoique à un degré moindre, à la phlegmasie. Toutefois, à part l’altération verruqueuse décrite par Muller (2) et Donders (3), on sait encore peu de chose sur les lésions de cette membrane. 11 est probable qu’elles sont de peu d’importance si l’on en juge par la rapidité très-grande avec laquelle la cornée revient à son état normal.

A ces symptômes dus à l’inflammation de la cornée viennent s’ajouter les signes de l’iritis. La pupille est petite et irrégulière; il se forme des synéchies postérieures. La chambre antérieure, distendue par un abondant épanchement de sérosité, paraît plus profonde. L’iris est refoulé en arrière. La tension de l’œil est augmentée. Le contenu de la chambre antérieure reste plus ou moins transparent, mais ne devient jamais purulent.

Quelquefois il est fibrineux et se prend en un caillot Iran • sparent. Celui-ci occupe la moitié inférieure de la chambre antérieure, et se distingue du reste de l’humeur aqueuse par un bord supérieur convexe qu’on aperçoit nettement en se servant de l’éclairage latéral et de la loupe dite d’oculiste, ou

(1) Coccius, Ueber Glaucom in Leipzig, p. 23. 1859.

2) Muller, Archiv fur Oplithalm., t. U, P- 48.

(3) Donders, Archiv fur Oplitlmlm., p. 150.

mieux de celle de Brücke. D’après Mackensie (1), c’est surtout dans l’aquo-capsulite blennorrhagique qu’on observe cette coagulation fibrineuse. Nous I avons constatée dans l’iritis rhumatismale non blennorrhagique. Entre autres cas de ce genre, nous nous rappelons avoir examine avec Liebreich un malade dont plus de la moitié de la chambre antérieure était ainsi occupée par de l’humeur aqueuse coagulée.

A ces symptômes vient constamment s’ajouter une injection périkératique et conjonctivale; mais il est très-rare qu’il y ait du chémosis ou un œdème prononcé des paupières. Les douleurs ciliaires et la photophobie se montrent également, mais à des degrés très-variables. 11 en est de même de l’augmentation de la tension inlra-oculaire.

Étiologie. — La blennorrhagie est très-souvent liée au développement de l’aquo-capsulite. Saint-Yves parait avoir été le premier à appeler l’attention sur la relation qui existe entre ces deux affections. Il voyait là un fait de métastase. Swediaur, qui a vu plusieurs cas d’aquo-capsulite chez les blénnorrhngiques, prétend que les femmes ne sont pas exposées à la contracter. Abernethy qualifie cette affection d’irritative, mais ne s’explique pas sur sa nature. Mackenzie, se fondant sur les observations de Graves, de Drodie, de Lawrence et sur les siennes propres, donne une description très-détaillée de cette ophthalmie, qu’il considère comme une irilis gonorrhéique. Ricord, Vidal, Grandes, Rollet, etc., ont insisté également sur les relations de cette ophthalmie avec la blennorrhagie. Ils se sont surtout attachés à la distinguer de cette ophthalmie purulente qui

(I) Mackensie, Traité des maladies îles i/eux, traduit par Warlomont et Testelin. I. Il, n. 30.

a pour cause le contact direct du pus blennorrhagique.

Nous-même, en notre qualité d’ancien élève de l’hôpital du Midi, et plus tard comme chef de service aux hôpitaux du Midi et de Lourcine, nous avons eu l’occasion d’étudier très-complètement celte affection. Pour mieux faire comprendre notre opinion sur sa nature, nous examinerons d’abord les conditions pathogéniques au milieu desquelles cette ophlhalmic a l’habitude de prendre naissance.

L’aquo-capsulite qui survient chez les blennorrhagiques est rarement isolée. Elle accompagne presque toujours les autres manifestations articulaires connues sous le nom de rhumatisme blennorrhagique. Aussi pourrait-on à juste titre la désigner sous le nom d'irido- kératite rhumatismale blennorrhagique. Ce qui prouve qu’elle est bien de nature rhumatismale, c’est que les individus qui en sont atteints sont presque tous des rhumatisants. De plus, l’iritis offre ici les caractères qu’on a assignés à l’iritis rhumatismale simple non blennorrhagique.

La blennorrhagie n’en est pas moins la cause prochaine de l’aquo-capsulile ainsi que du rhumatisme articulaire qui l’accompagne, et qui du reste complique souvent seul la blennorrhagie. On connaît un certain nombre d’observations aulbentiques d’individus qui, à chacune de leurs blennorrhagies, ont été pris d’ophthalmic et de rhumatisme. Jamais ces accidents ne survenaient en dehors de la blennorrhagie : ce qui démontre d’une façon évidente l’influence causale de cette dernière affection.

Il ne faudrait pas croire cependant que toute espèce de blennorrhagie expose également , même les individus prédisposés, à contracter une aquo-capsulite. Chez la femme, la

blennorrhagie se complique si rarement d’accidents oculaires et rhumatismaux, qu’on a été jusqu’à nier chez elle l’existence même de ces complications.

Pour notre part, pendant notre séjour de deux ans à l’hôpital de Lourcine, nous ne les avons observées qu’une seule fois. Cullerier, qui a passé de longues années à cet hôpital, n’a vu que trois fois le rhumatisme blennorrhagique chez la femme. Mais, ce qui est le plus remarquable, c’est que ces complica lions articulaires et oculaires ne se sont produites que dans les cas où la blennorrhagie avait l’urèthre pour siège. On n’a jamais vu des blennorrhagies vaginale, utérine ou anale se compliquer de rhumatisme (1).

Chez l’homme lui-même, ces complications surviennent de préférence dans certaines variétés d’uréthrite. C’est surtout dans les cas où cette aflecLion a déjà une certaine durée, lorsqu’elle siège dans les parties profondes de l’urèthre et qu’elle s’est déjà compliquée de cystite, de prostatite et d’orchite, qu’on court le risque de voir éclater les accidents rhumatismaux et oculaires. Ces manifestations sont du reste favorisées par un certain degré d’acuité de l’écoulement. Ainsi elles ne se produisent pas pendant une uréthrite chronique avec simple suintement. Mais si celui-ci s’exagère et devient un véritable écoulement, le rhumatisme blennorrhagique trouvera des conditions favorables pour se développer.

Les faits qui précèdent nous conduisent aux deux conclusions suivantes :

1° La seule cause du rhumatisme blennorrhagique articit-

(I) Rdllct, Traité des. Maladies vénériennes, p. 346.1355.

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luire ou oculaire est l’uréthrile profonde avec ou sans cystite blennorrhagique.

La blennorrhagie n’agit pas comme affection spécifique, c’est-à-dire comme le ferait un virus répandu dans le sang. Son action est locale et réside dans l’inflammation vive de l’urèthre et du col de la vessie. Chez des individus prédisposés, l’introduction d’une simple bougie dans l’urèthre suffit, en déterminant l’inflammation de ce canal, à provoquer l’apparition d’accidents rhumatismaux.

Tout se résume donc à savoir quelle relation il y a entre l’inflammation de la partie profonde de l’urèthre, et l’inflammation dite sympathique des jointures et de l’œil. C’est là une question bien difficile à résoudre, et à laquelle nous ne pouvons répondre que par des hypothèses.

Nous croyons qu’on peut faire intervenir ici un fait bien connu en uropathie, à savoir le retentissement morbide des lésions vésicales sur le rein. Ce retentissement aurait pour effet de diminuer l’excrétion de l’urée et de l’acide urique. L’excès de ces produits accumulés dans le sang suffirait à provoquer l’inflammation des synoviales articulaires, de l’iris et delà cornée. Ce n’est là qu’une hypothèse; mais elle deviendrait très-plausible s’il était démontré que chez les individus atteints d’irido-kéralite et de synovite blennorrhagique l’urine contient une quantité moindre de principes azotés, tandis que le sang en est plus richement pourvu que normalement.

S’il en était ainsi, un lien plus étroit serait établi entre l’irido-kératite blennorrhagique , Tiritis rhumatismale cl. l’iritis goutteuse, qui constitueraient trois modalités d’un même processus morbide.

SEIZIÈME L El JO N .

D’après Mackensie, les malades chez lesquels on observe les complications rhumatismales et oculaires de la gonorrhée sont en général des jeunes gens d’une constitution scrofuleuse, qui mènent une vie fatigante et s’exposent constamment à l’action du froid. L’affection est presque toujours monoculaire. Dans certains cas elle atteint plusieurs fois le même œil, ou bien lorsqu’un œil est guéri, l’autre se prend à son tour; mais il est rare que les deux yeux soient atteints en même temps.

Des causes autres que la blennorrhagie peuvent provoquer l’aquo-capsulile. Ce sont, d’après Mackensie, l’excès d'exercice des yeux, la suppression de la transpiration, l’exposition au froid, de légers coups sur l’œil, et enfin l’irritation résultant d’une dent cariée. Il cite même un fait personnel, dans lequel la maladie oculaire disparut rapidement après l’extraction de la dent.

Le pronostic est généralement favorable malgré l’intensité quelquefois très-grande des accidents inflammatoires. Dans tous les cas où la maladie a été bien traitée et prise à temps, elle a disparu sans laisser aucune trace, sauf peutêtre quelques synéchies iriennes.

Traitement. — On combattra avec succès les accidents inflammatoires au moyen des instillations d’atropine, des frictions mercurielles périorbitaires, de l’iodure de potassium à l’intérieur, et du bandage compressif. Si les douleurs sont très-vives : saignée locale à la tempe, sulfate de quinine à l’intérieur; si ces moyens ne suffisent pas, on aura recours aux injections hypodermiques de morphine. Wardrop dit avoir obtenu de très-bons effets de la paracentèse de la chambre antérieure. Combattre le mauvais état général par

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les analeptiques et les reconstituants, le1 séjour à la campagne, etc. Chez les sujets lymphatiques on aura recours, en outre des moyens locaux énumérés ci-dessus, aux médicaments antiscrofuleux, tels que l’huile de foie de morue, le sirop d’iodure de fer, le sirop antiscorbutique, etc. L’iodurc de potassium est aussi très-indiqué en pareil cas.