PHÉNOMÈNE DE LA MAIN

intensité est provoquée par l’emploi de la strychnine, atténuée au contraire, d’après M. O. Berger du moins, par celle de l’opium.

Un phénomène analogue se produit quelquefois lorsque la main d’un hémiplégique est brusquement soulevée par le bout des doigts. Souvent aussi, ces malades, en élevant le bras paralysé, éprouvent une trépidation semblable à celle qui se produit au membre inférieur dans les mêmes circonstances. Mais le phénomène de la main, provoqué ou spontané, est beaucoup plus rare que le phénomène correspondant connu sous le nom de phénomène du pied.

Ces deux signes, comme nous le montrerons, appartiennent à la même catégorie que ceux qui ont été récemment introduits dans la sémiotique des affections spinales par M. Westphal, puis par M. Erb, sous la dénomination collective de réflexes tendineux.

DOUZIÈME LEÇON

De la contracture tardive des hémiplégiques et de ses variétés cliniques.

Sommaire. — Influences diverses qui exagèrent la contracture ou même la provoquent prématurément. — Strychnine, faradisation, traumatisme.

— Contracture traumatique (observation). — Analogie des contractures hémiplégiques par traumatisme et des contractures hystériques.

A quelle époque survient la contracture secondaire des hémiplégiques.

— Attitude des membres. — La contracture affecte tous les groupes antagonistes. — Attitudes vicieuses.

Contractures paralytiques, par adaptation, myopathiques. — La contracture des hémiplégiques n’est pas une rigidité passive. — Expériences de Gaillard (de Poitiers).

Tonicité musculaire normale. — Théorie d’Onimus. — Expériences confirmatives de Boudet de Pâris et Brissaud. — Le tonus musculaire est une action réflexe permanente.

Types et variétés des attitudes des membres contracturés. — Contracture de la face. — Terminaisons diverses de la contracture hémiplégique.

Messieurs,

Je vous disais, en terminant la dernière leçon, que dans l’hémiplégie permanente de cause cérébrale, la période des contractures tardives est précédée d’une période prodromique pendant laquelle s’observent certains phéno-

PHÉNOMÈNE DU PIED

mènes, qui, s’ils ne permettent pas toujours d’affirmer l’existence de la dégénération, la rendent cependant fort vraisemblable.

Ces phénomènes, ajoutais-je, ne se présentent pas d’euxmêraes. Leur apparition doit être provoquée par l’observateur. Ce sont, en d’autres termes, des signes qu’il faut mettre en évidence à l’aide de certaines pratiques, d’ailleurs fort simples.

En dehors du cas que nous considérons actuellement, dans le cours de nos études sur les affections organiques cérébrales et spinales, nous retrouverons maintes fois ces mêmes phénomènes avec tous les caractères que je cherche à mettre en relief, mais, à la vérité, presque toujours au milieu de circonstances relativement beaucoup plus complexes. C’est pourquoi il faut saisir l’occasion qui, aujourd’hui, se présente à nous, d’observer ces phénomènes dans les conditions les plus favorables à l’analyse physiologique.

Je vous ai déjà entretenus de l’un d’eux, le plus anciennement introduit dans la séméiotique neuro-pathologique. Il est actuellement, vous le savez, désigné en France sous les noms de trépidation provoquée, éé épilepsie spinale provoquée, et en Allemagne, sous le nom de phénomène du pied, clonus du pied. Dans le domaine pathologique, ce n’est pas, tant s’en faut, un phénomène banal.

Il est de règle qu’il fait absolument défaut ou s’atténue dans certaines affections spinales, l’ataxie locomotrice par exemple, les polyomyélites antérieures aiguës ou chroniques (paralysie infantile, atrophie musculaire progressive spinale protopathique, et toutes autres affections de la même catégorie), tandis que, dans d’autres, il est habituellement présent. C’est, en somme, un des caractères du groupe clinique des paralysies spasmodiques, et les hémiplégies cérébrales avec dégénération des faisceaux pyramidaux appartiennent à ce groupe.

PHÉNOMÈNE DU PIED

Une fois la contracture tardive établie, la trépidation spinale est, à moins de circonstances exceptionnelles, un symptôme constant, et même il la précède toujours de plusieurs semaines.

Ainsi, chez une malade couchée actuellement dans l’inflrmerie de la Salpêtrière, et frappée il y a quelques mois d’hémiplégie, la trépidation provoquée s’est manifestée huit jours après l’attaque, et c’est seulement quinze jours après, c’est-à-dire au bout de trois semaines environ, que la contracture a commencé à paraître.

Chez une autre malade, le phénomène du pied n’est devenu appréciable qu’un mois après l’attaque, et la contracture ne s’est établie que vers la fin du deuxième mois.

En outre, M. Déjerine, ainsi que je vous l’ai déjà dit, a fait récemment la remarque intéressante et très exacte que le membre inférieur, du côté non paralysé, devient quelquefois le siège de la trépidation provoquée. Il n’est pas rare même, en pareil cas, que la contracture permanente s’empare de ce membre, de telle sorte que l'hémipiegie se complique en quelque sorte d’une paraplégie avec rigidité, qui met ainsi un obstacle presque invincible à la station et à la marche, par suite de quoi le malade reste confiné au lit pour la fin de ses jours.

Enfin, chez les hémiplégiques qui jouissent encore de quelques mouvements, cette même trépidation du pied, qui, quelquefois, s’étend à toutes les parties du membre, peut se manifester à l’occasion d’un mouvement volontaire.

Provoquée ou spontanée, la trépidation en question est un phénomène d’ordre réfiexe, j’aurai à le démontrer. Qu’il me suffise de faire remarquer, pour le moment, que son intensité s’accroît sous l’infiuence de la strychnine, qu’elle s’atténue au contraire par l’emploi du bromure de potassium à haute dose, et de l’opium même, selon M. Berger, fait qui me semble beaucoup moins bien établi que les précédents.

PHÉNOMÈNE DU PIED

Il importe de relever, Messieurs, que, contrairement à ce qui a lieu pour la trépidation provoquée du pied, le phénomène du genou appartient à l’état normal. Chez tout sujet sain, à bien peu d’exceptions près, il existe à un certain degré ; ainsi, dans cette statistiqe de M Berger que j’invoquais dans la leçon précédente (l), le réflexe rotulien n’a manqué qu’une fois sur cent. M. Eulenburg (2) a fait la remarque très intéressante qu’il est très accentué chez le nouveau-né dès le premier jour, et qu’il s’atténue en général au bout de quelques semaines.

Ce dernier fait, s’il se confirme, peut avoir une grande portée, puisqu’il semble, par lui-même, signaler déjà le phénomène comme un réflexe spinal. Nous n’avons pas oublié, en effet, que chez le nouveau-né les faisceaux pyramidaux ne sont pas encore complètement développés et que, par conséquent, l’influence modératrice qu’on prête au cerveau proprement dit sur les actes réflexes spinaux ne peut encore, à cette époque de la vie, s’exercer par cette voie.

Quoi qu’il en soit, il ressort clairement de ce qui précède, que le phénomène du genou n’acquiert une signification pathologique que dans les circonstances suivantes ; 1“ ou bien il fait complètement défaut, ainsi que cela a lieu habituellement dans l’ataxie locomotrice, par exemple, ou dans les polyomyélites antérieures ; 2° ou bien il s’exagère notablement comme dans les paralysies spasmodiques. Chez les hémiplégiques menacés de contracture, il précède même assez généralement l’apparition du phénomène du pied ; et s’il arrive qu’il soit peu prononcé, sa présence n’est pas sans signification, eu égard à l’intensité encore moindre du môme symptôme du coté non paralysé.

(1) Centralllatt f. d, Nervenkv. 1870.

(2) Ihid. 1878.

PHÉNOMÈNE DU GENOU

Le clonus du pied et celui de la main appartiennent, ainsi qu’il nous sera facile de le montrer, à la même catégorie que ceux dont il va être maintenant question et qui ont été récemment introduits dans la séméiotique des atfections cérébro-spinales par M. Westphal d’abord, puis par M. Erb (1). Ces phénomènes nouveaux sont collectivement désignés sous le terme générique de réflexes tendineux. De tous, le mieux étudié, le plus facile à provoquer, celui qui, en même temps, offre le plus d’intérêt pratique, est connu sous le nom de réflexe patellaire, réflexe du tendon rotulien, phénomène du genou, clonus du genou, etc. Voici comment on le met en évidence.

Le membre qu’on veut explorer est soutenu, comme dans le cas précédent, par la main gauche de l’observateur placée sous le jarret.

On frappe, à l’aide du bord cubital de la main droite, un petit coup sur le milieu du tendon rotulien (il est plus sûr encore de se servir du marteau à percussion de Skoda). Une simple chiquenaude appliquée sur le point indiqué, donnerait au besoin le même résultat, du moins dans certaines circonstances pathologiques. Presque immédiatement après le choc, la jambe du malade se redresse, s’élève plus ou moins brusquement, décrivant une trajectoire plus ou moins étendue selon les cas, puis retombe aussitôt après. Quelquefois, cependant, un seul choc est suivi de deux ou trois oscillations successives ; le phénomène a acquis alors son plus haut degré d’intensité.

(l) ArcTi. f, Psych , t. V, 1875.

PHÉNOMÈNE DU GENOU

Comme son nom l’indique, le phénomène du genou est certainement d’ordre réflexe ; c’est un réflexe spinal, et déjà quelques observations cliniques permettraient de le prévoir. Ainsi, M. Erb a fait remarquer (1) qu’en percutant le tendon rotulien de manière à provoquer le phénomène du genou, il se produit quelquefois simultanément un mouvement d’adduction de la cuisse opposée. Dans un cas de paraplégie par compression spinale — et ceci est encore une observation de M. Erb — le signe du genou avait fait défaut tant qu’avait duré la paralysie. Il reparut lorsque le malade put recouvrer l’usage de ses membres. Ceci tend à démontrer que l’existence du phénomène est subordonnée à l’intégrité de certaines régions médullaires.

Il faut ajouter encore que, d’après les observations de M. Notbnagel, confirmées par celles de M. Erb (2), l’excitation vive de certaines parties plus ou moins éloignées du lieu où se produit le phénomène du genou suffit quelquefois pour en empêcher la production. Ainsi, un pincement de la peau du ventre ou la faradisation intense du membre du côté opposé suffisent pour mettre obstacle à la contraction du triceps crural. Vous voyez qu'il s’agit ici d’un phénomène d’arrêt, analogue à ceux qu’on détermine quelquefois chez les animaux sur lesquels on étudie les diverses conditions de l’activité réflexe spinale.

Mais la nature réflexe du signe du tendon, s’il pouvait subsister quelque doute à cet égard, est aujourd’hui mise en évidence par l’expérimentation. Déjà MM. Fürbinger, et,

0) Ziemssen’s Handb.

(2) Arch. f. Psych. VI, 1876.

PHÉNOMÈNE DU GENOU

Schultze (1) avaient reconnu que les réflexes tendineux et, en particulier, celui du genou existent chez les animaux, chez le lapin par exemple, à l’état normal, tout aussi bien que chez l’homme, et qu’ils cessent de se produire lorsque la moelle épinière est détruite. Tout récemment M. Tschirjew a repris ces expériences et est parvenu à déterminer, avec une grande précision, les conditions de ce phénomène (2).

La région de la moelle dont l’intégrité est nécessaire pour que le phénomène du genou se produise chez le lapin, est exactement comprise entre la cinquième et la sixième vertèbres lombaires. Quand cette région de la moelle est détruite, le phénomène ne se produit plus. Au contraire, les sections qui portent au-dessous ou au-dessus de ce niveau n’ont pas cet eflet.

Or, c’est dans la région indiquée que prennent origine les racines de la 6® paire lombaire qui fournissent, ainsi que Krause l’indique dans son traité de l’anatomie du lapin, à la plus grande partie du nerf crural. Si donc vous coupez les racines postérieures ou les racines antérieures de la sixième paire, le réflexe cesse d’exister des deux côtés. Il manque d’un seul côté, si l’on sectionne la racine antérieure ou la racine postérieure de ce côté. Ainsi, voilà la nature réflexe du phénomène bien établie, et il s'agit là assurément d’un réflexe spinal. Ajoutons que les recherches de Sachs ont montré qu’il existe des nerfs qui ne peuvent être que des nerfs centripètes, dans l’épaisseur du tendon du triceps et particulièrement à la limite des parties tendineuses et des parties charnues. Ce sont ces nerfs qui, distendus au moment où le tendon rotulienest percuté, transmettraient l’excitation à la moelle lombaire. Cette excitation, portée jusqu’à la substance grise par la voie des racines

(l) Centralhl.f. d. Nemenitrankk. 1875.

fi) Arch. f. Psych. VIII, 1878.

Charcot 20

DIVERS RÉFLEXES TENDINEUX.

sensitives 'de la 6« i>aire, se réfléchit sur le musclé triceps; par la voie de la racine motrice correspondante qui; n’est; autre qu’une des principales origines du nerf crural. J’ajouterai que, d’après les observations de M; Berger, l’emploi: de là strychnine qui met en évidence; dans les cas .patholor giques, le-phénomène du pied, accroît dans les mêmes circonstances, ^intensité du phénomène du genou.

11 existe d'au' res réflexes tendineux, en tout comparar blés à celui qui vient d’être décrit., sur les diverses parties du membre supérieur. Seulement, autant que j’en puis juger par les quelques observations que j’ai faites, ils sont très peu accentués à' l'état normal! Aui contraire; chexles. hémiplégiques, dans les conditions- spécialesique nous.étudions, ils de\iennent très manifestes- et acquièrent emconséqucnce un intérêt réel. Ainsi, dans ces conditions-lâ, c’est-à-dire lorsqu’il existe une certaine tendance à la contracture dans le membre supérieur, ou-lorsque^cette contractui'e s’est déjà établie, la percussion- du tendon du biceps,, détermine une brusque flexion de llavant-bras sur le bras; la percussion du tendon du triceps provoque un mouvement inverse ; et, de même, on arrive aisément à produire>des mouvements;de flexion des doigts, de flexion et de pronatioir de la main, en percutant à l'extrémité inférieure dora vanfc^bras les tendons des divers muscles qui accomplisT .sent ces mouvements.

J’en aurais fini. Messieurs, avec l’étude de ces. symp>tûmes, si je ne tenais à vous signaler les indications précieuses que peut fournir, au point de vue même de l’interprélation cl.nique, l’analyse graphique de ces contractions