LÉSIONS DU SYSTÈME CORTICAL

Ce n’est pas, dans mon opinion, la rétraction de la cicatrice cérébrale, comme le veut le docteur Todd, non plus que l'encéplialite survenue au voisinage du foyer, comme le soutiennent actuellement encore beaucoup d'auteurs, qui pourront rendre compte de l’apparition des contractures dites tardives, chez les hémiplégiques ; c’est au contraire l’existence d’une myélite chronique, produite dans le faisceau latéral, en conséquence de la lésion du cerveau, qu’il convient de faire intervenir ici. Je m’abstiendrai d'entrer à ce propos dans une discussion en règle, et je vous renverrai une fois encore, au travail déjà cité de M. Bouchard, où nous trouvons rassemblés tous les documents qui peuvent être invoqués en faveur de l’opinion que je soutiens.

Développée à l’occasion d’une lésion cérébrale en foyer, la sclérose consécutive acquiert, vous le voyez, à un moment donné, une existence en quelque sorte indépendante, autonome; elle se traduit par des symptômes particuliers. Il peut arriver que, en raison même de cette autonomie, la lésion se répande au-delà des limites qui lui sont d'habitude assignées dans les faisceaux latéraux et envahisse dans la moelle des territoires voisins, les cornes de substance grise, par exemple : on comprend qu’en pareil cas d’importantes modifications puissent survenir dans le tableau symptomatique ; c’est ainsi que les muscles des membres paralysés qui, d’ordinaire, dans l’hémiplégie permanente, conservent pendant fort longtemps leur texture normale, et ne s’amaigrissent qu'à la longue, subissent dans certains cas une atrophie dégénérative plus ou moins rapide, en môme temps que la rigidité déterminée par la contracture fait place de nouveau à la flaccidité. Dans plusieurs exemples de ce genre, nous avons constaté, M, Pierret et moi, en outre delà sclérose latérale classique, une lésion delà corne grise antérieure du même côté, ayant amené la destruction des grandes cellules nerveuses de la région. L’envahisse-

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ment des cornes grises postérieures pourrait expliquer de la même façon l’apparition dans l’hémiplégie vulgaire, de certaines anesthésies partielles. Enfin, l’extension du processus irritatif, soit à toute l’étendue du faisceau latéral du côté correspondant, soit même au faisceau latéral du côté opposé, rendra compte sans doute du fait que, contrairement à l’observation commune, la contracture prédomine quelquefois considérablement, à un moment donné, dans le membre inférieur, ou s’étend môme parfois au membre inférieur du côté opposé (1).

Je ne me suis guère occupé, jusqu’ici de la sclérose fasciculée d’origine cérébrale, qu'en tant qu’elle dépend d’une lésion des masses centrales ; je voudrais maintenant m’arrêter un instant sur celle qui se produit à la suite d’une lésion du système cortical. Entant qu’aflfection spinale ou bulbaire, la sclérose latérale, dans ce dernier cas, ne diffère aucunement de ce qu’elle est dans le premier. Les conditions particulières de développement constituent seules une différence et motivent quelques nouveaux détails.

Vous n'avez pas oublié comment nous avons été conduits à admettre, à titre d’hypothèse très-vraisemblable, l’existence de fibres pcdonculaires directes, c’est-à-dire qui, après leur issue du pied du pédoncule, traverseraient la capsule interne sans entrer dans les noyaux gris des masses centrales, et ne s’arrêteraient, par conséquent, que dans la substance grise corticale; en outre des arguments déjà mis en œuvre, quelques faits d’expérimentation peuvent être invoqués encore en faveur de l’existence de telles fibres, même chez des animaux placés assez bas dans

(l) Voir à ce propos Bastian. — Parahjsis fromBrain Diseuses, etc.,p. 141. London 1875.

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l’échelle, le lapin, par exemple. Ainsi, dans les expériences déjà citées de M. Giidden (1) et pratiquées, nous le savons, chez de très-jeunes animaux, on voit, huit mois après l’ablation des parties antérieures d’un hémisphère. — les masses centrales, couche optique et corps strié, étant demeurées intactes, — on voit, dis-je, après cette mutilation, la capsule interne du côté correspondant s’atrophier d’une façon remarquable. 11 est clair que cette atrophie n’aurait pas lieu, si la capsule interne, comme le veulent quelques anatomistes, était exclusivement composée de fibres pédoncidaires indirectes, c’e.st-à-dire se terminant dans l’épaisseur des noyaux gris centraux.

Chez le chien, le hasard a fait rencontrer à MM. Carville et Duret (2), une lésion qui avait détruit la substance blanche de toutes les parties frontales d’un lobe, sans atfecter directement les noyaux gris centraux non plus que la capsule interne. Dans ce cas, il y avait une atrophie trèsaccusée du pied du pédoncule, de la protubérance, et de la liyramide bulbaire du côté correspondant à la lésion cérébrale.

La réalité, chez l’homme, de ces fibres pédonculaires directes, semble être, à son tour, attestée par la production même de ces dégénérations secondaires qui, ainsi que nous l’avonsdit, se développent en conséquence des lésions étendues et profondes de la substance grise corticale.

Ces fibres pédonculaires directes, après leur épanouissement dans la couronne rayonnante, se répandent-elles indistinctement dans toutes les régions de l’hémisphère; sontelles, au contraire, affectées à des départements particuliers de l’écorce grise? Les faits que j’ai réunis dans le but d’étudier cette question plaident en faveur de la seconde hypothèse. Ces observations, recueillies dans mon service à

(1) Archiv. f’. psychiatrie. Bd. II, 1870, pl. "Mil.

(2) Archives de physiologie , 1875.

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l’hospice de la Salpétrière, pendant le cours des 15 dernières années, sont relatives à des cas de ramollissement ischémique anciens (1). La lésion, dans ces cas, se présentait sow^\2iîovmQ &Q plaques jaunes, plus ou moins étendues en largeur, intéressant plus ou moins profondément la substance blanche subjacente, et occupant les régions les plus diverses de la surface des hémisphères. Dans toutes les observations, il est expressément mentionné que le ramollissement avait complètement respecté les masses centrales : couches optiques, noyau caudé, noyau lenticulaire, capsule interne. Mes observations peuvent être ramenées à deux groupes.

Le premier comprend les cas dans lesquels, pendant la vie, il n'avait pas existé d’hémiplégie permanente, et où, à l’autopsie, la dégénération consécutive faisait défaut. Dans tous, les circonvolutions desservies par l'artère sylvienne, et en particulier les circonvolutions frontale et pariétale ascendantes, étaient restées indemnes. Les plaques jaunes occupaient l’une des régions suivantes, savoir : une partie quelconque des lobes sphénoïdaux, le lobe carré, le coin, un lobe occipital ou les deux lobes occipitaux tout entiers, une région quelconque des deux tiers antérieurs des lobes frontaux.

Dans tous les cas du second groupe, il y avait eu, au contraire, hémiplégie permanente, et la sclérose consécutive était parfaitement accentuée. Le trait commun à ces cas, est que, constamment, la lésion intéressait plus ou moins l’une ou l’autre des circonvolutions ascendantes frontale et pariétale, principalement dans leur moitié supérieure, et souvent toutes les deux à la fois. II y avait, en

(l) La plupart de ces observations sont accompagnées de dessins faits d’après nature ; ceux-ci permettent, on le comprend, de préciser le siège et l’étendue des lésions et suppléent, par conséquent, à l’insuffisance malheureusement très-habituelle des descriptions.