LÉSIONS DE LA. CAPSULE INTERNE

lenticulo-optique, comprend, vous ne l'avez pas oublié : 1° les deux tiers antérieurs de ce tractus blanc qu'on appelle la capsule interne ; 2° en dedans de celle-ci, la grosse extrémité ou tête du noyau caudé ; 3° en dehors, du côté de l'insula, les deux tiers antérieurs environ du noyau lenticulaire.

Fiq.U. — A, couche optique.— Am, avant-mur. — CC, corps calleux. —Ce. capsule externe. — T.insula. —L, foyer de ramollissement ancien de la partie moyenne du noyau caudé et de la capsule in'.erne. Le foyer, qui consiste en une sorte de large caverne, n'est séparé du ventricule latéral que par la membrane ependymaire, M, qui a résisté.

L'observation — et il s'agit ici d'une observation bien des fois répétée — démontre, ainsi que je l'ai fait remarquer déjà dans le cours de ces leçons (Leçons VIII et IX, p. 89-90), que l'hémiplégie motrice vulgaire, sans accompagnement de troubles de la sensibilité, est la conséquence, en quelque sorte fatale, de toutes les lésions, même

minimes, qui s'établissent dans les diverses parties que je viens d'énumérer, à la condition toutefois que les lésions en question produisent la destruction ou la brusque compression des éléments nerveux de la circonscription affectée et non pas seulement un simple déplacement lentement effectué, comme cela se voit si souvent dans les cas de tumeurs.

J'ai fait remarquer, en outre, qu'à cet égard, il y a lieu d'établir une importante distinction. C'est ainsi que les lésions, même étendues et profondes, qui restent limitées dans la sphère des noyaux gris (noyau caudé ou noyau lenticulaire), ne déterminent, en règle générale, que des symptômes relativement peu accentués et peu durables, tandis que les lésions relativement légères qui intéressent le tractus blanc (capsule interne) donnent lieu à une hémiplégie motrice non-seulement très pî-ononcée, mais encore de longue durée, souvent même incurable [Fig. oi).

Je voudrais rechercher avec vous la raison de ces différences. Je m'occuperai d'abord de l'intensité relative des symptômes paralytiques dans le cas des lésions de la capsule interne, comparée à leur faible degré dans le cas de lésions limitées aux noyaux gris, après quoi j'envisagerai le caractère transitoire de l'hémiplégie dans les cas du dernier genre, par opposition à la permanence qu'offre ce symptôme, à peu près nécessairement, lorsqu'il s'agit d'une lésion de la capsule interne.

Pour ce qui a trait au premier point, je vous remettrai en mémoire, une fois de plus, quelques-unes des particularités de la constitution anatomique de la capsule interne. Ce tractus contient, vous ne l'avez pas Oublié : 1° des fibres pédonculaires directes, c'est-à-dire nées sous l'écorce

grise et qui pénètrent dans l'étage inférieur du pédoncule cérébral sans s'être mises en rapport avec les noyaux gris lenticulaire ou caudé ; 2° des fibres pédonculaires indirectes lesquelles, au contraire, prennent leur origine dans le noyau lenticulaire ou le noyau caudé et n'ont aucune relation avec l'écorce grise. Nous faisons abstraction, en ce moment, des faisceaux de fibres qui s'étendent de la substance corticale aux noyaux gris des masses centrales.

Nous supposerons que les diverses fibres pédonculaires, les directes comme les indirectes, sont des fibres à direction centrifuge et qu'elles transmettent à la périphérie l'influence motrice développée soit dans l'écorce grise du cerveau, soit dans les noyaux gris lenticulaire et caudé.

Dans cette hypothèse, il est facile de comprendre qu'une lésion un peu accentuée portant sur la capsule interne, principalement sur la partie la plus inférieure, au voisinage du pied du pédoncule cérébral, là où toutes les fibres sont rassemblées dans un espace étroit, aura pour effet de supprimer du môme coup l'influence de l'écorce grise et celle des deux noyaux gris, tandis qu'au contraire une lésion, limitée au noyau lenticulaire, laissera subsister l'action du noyau caudé et celle de l'écorce grise. On imagine aisément les effets des diverses combinaisons qui pourront se produire dans ce genre : lésion du noyau caudé, de certaines régions de l'écorce grise, des deux noyaux gris à la fois, avec ou sans participation des fibres pédonculaires de la capsule interne.

Je n'attache pas à cette vue théorique plus d'importance qu'elle n'en comporte. Je ferai remarquer, toutefois, qu'elle s'adapte assez bien aux faits relevés par l'observation clinique chez l'homme ; j'ajouterai qu'elle n'est en rien contredite —vous allez en juger — par les expériences faites chez les animaux.

On sait depuis longtemps (1) que les troubles moteurs produits chez la plupart des animaux par la destruction méthodique des diverses parties de l'encéphale, du cerveau en particulier, s'éloignent, d'une façon générale, considérablement de ceux qui se manifestent chez l'homme, en conséquence des lésions que la maladie détermine dans les parties correspondantes.

Dans l'interprétation de ces faits expérimentaux, et dans leur application à la pathologie humaine, il convient de tenir compte, entre autres circonstances, de l'espèce plus ou moins inférieure de l'animal, de son âge plus ou moins avancé. Ainsi, l'ablation de tout un hémisphère cérébral, chez un pigeon, et, à plus forte raison chez un reptile, ne produit pas de trouble moteur qu'on puisse comparer à une hémiplégie. Les choses se passent à peu près de la même façon chez le lapin. Une faiblesse à peine accentuée dans les membres d'un côté du corps, chez cet animal, est la seule conséquence d'une pareille lésion ; la station et le saut sont encore possibles, alors que le cerveau tout entier a été détruit, pourvu, toutefois, que la protubérance demeure intacte (2). Chez le chien, les résultats sont déjà très notablement différents. Si je m'en rapporte même aux dernières expériences faites, dans le laboratoire de M. Vulpian, par MM. Garville et Duret, les accidents qui, chez cet animal, succèdent à l'ablation méthodique des diverses parties du cerveau, se rapprocheraient beaucoup de ceux qu'on observe chez l'homme, dans les cas de lésions en foyer des hémisphères cérébraux (3).

(1) Voir à ce svijet Longct. — Traiti! de physiologie, t. 111, p. -Ul, el vulpian. — Leçons snr la physiologie gént'rale, eLc, p C7C.

(2) Vulpian, Longet.

Les expériences de ce genre sont nécessairement très didlciles et exigent les précautions les plus minutieuses. Les plus démonstratives sont sans conteste celles qu'ont entreprises MM. Fr. Franck et Pitres, rapportées dans la thèse de M. Issarlier (1878). Voir pour plus de détails, page 270. (Note do la 2= éd.)

450 RAPPORTS KNTRlî LA LÉSION ET L'HÉMIPLÉGIE

Il est au moins très vraisemblable que ce rapprochement serait plus complet et plus manifeste encore si l'expérimentation portait sur le singe.

Voici, d'ailleurs, l'exposé sommaire des principaux résultats obtenus dans leurs expériences par MM.Carville etDuret:

1" L'ablation, chez le chien, de la substance grise dans les régions dites motrices de Fécorce cérébrale détermine une parésie temporaire dans les membres du côté opposé du corps; 2° L'extirpation du noyau caudé détermine une parésie analogue , mais plus accentuée. Il ne saurait être question, quant à présent, du noyau lenticulaire dont l'ablation isolée, en raison

Fiçj. 35. — Coupe transversal-! d'un cerveau de chien, cinq millim''lres en avant du chiasma des nerfs optiques. — S, S, les deux noyaux caudés du corps strié. — L, noyau lenticulaire. — P, P, expansion pédonculaire {capsule interne). — Cil, chiasma des nerfs optiques. — x, section de la capsule interne frés'on antérieure ou lenticulostriée), produisant l'hémiplégie du côté opposé du corps sans anesthésie. — R, stylet à ressort de Veyssière, opérant la section de la capsule interne.

de sa position topographique, n'a pu être effctuée(l) ; 3° si la lésion porte, au contraire, sur la partie inférieure de la capsule interne, il se produit du côté opposé du corps, dans le membre antérieur et dans le postérieur, non plus une simple parésie, mais bien une paralysie motrice bien dessinée et qui rappelle l'hémiplégie qu'on observe chez

(1) Il est difficile d'utiliser à cet égard les expériences do M. Nolhnagel faites à l'aide d'injections caustiques. Ces injections ont à peu près nécessairement pour effet de déterminer des phénomènes d'excitation qui compliquent assurément la situation.

RAPPORTS ENTRE LA. LÉSION ET L'HÉMIPLÉGIE loi

l'homme en conséquence de la lésion de ces mêmes parties. {Fig. 53). Tenu suspendu par la peau du dos, l'animal ainsi opéré peut encore reposer sur ses membres sains, mais les membres affectés pendent flasques, inertes et ne sont plus susceptibles que de mouvements purement réflexes.

En somme, vous le voyez. Messieurs, d'après ces intéressantes recherches qui méritent d'être reprises et multipliées , la contradiction depuis longtemps signalée entre les animaux et l'homme, relativement à l'influence des diverses parties d'un hémisphère du cerveau sur le mouvement des membres du côté opposé du corps, cette contradiction, dis-je, semble ne plus exister lorsque, pour terme de comparaison on fait appel à des espèces relativement haut placées dans l'échelle animale. {Fig. 36).

C'est peut-être ici le lieu de rappeler que chez le chien encore — ainsi que cela résulte de ces mêmes expériences de MM. Carville et Duret et de celles de M. Veyssière, — les lésions de la partie postérieure de la capsule interne produisent, ainsi que cela s'observe chez l'homme, l'hémianesthésie croisée.

Fio- 30. — Coupe transversale du cerveau du chien au niveau des tubercules mnmillaires. — 0,0, cour.hes optiques. — S, S, noyaux caudés. — L, L, noyaux lenticulaires. — P, F, capsule interne, région postérieure ou lenticule-optique. — A, A, cornes d'Ammon, — x, section rie la partie postérieure ou lenticulo optique de la capsule, déterminant l'hémianesthésie. (Cette figure est empruntée, ainsi que la précédente, au mémoire de JIM. Carville et Duret, inséré dans les Archives de phi/siolonie normale et rtatholoaioiie, 1875, p. 468 et 471).

DES DÉGÉNÉRATIONS SECONDAIKES

Les considérations qui viennent d'être exposées peuvent être utilisées, si je ne me trompe, pom^ faire comprendre pourquoi les hémiplégies résultant des lésions destructives, limitées à la substance des noyaux gris, en règle générale, sont passagères, tandis que celles qui résultent de lésions intéressant la substance de la capsule interne sont, au contraire, de longue durée, et souvent même absolument incurables.

On conçoit aisément, dans l'hypothèse proposée, comment le noyau lenticulaire, le noyau caudé et les régions dites motrices de l'écorce grise dos hémisphères, pourront se suppléer mutuellement dans leurs fonctions tant que les faisceaux conducteurs qui forment la capsule auront conservé leur intégrité et continueront à entretenir la relation entre l'un quelconque des centres gris en question, et les parties périphériques, tandis que cela ne saurait plus avoir lieu, dès que la continuité de ces faisceaux aura été décidément interrompue.

J'ajouterai que, suivant toute vraisemblance, la suppléance peut s'établir, non-seulement entre les divers noyaux gris, mais encore entre les diverses parties d'un même noyau gris. Il est démontré, tout au moins en ce qui concerne le noyau caudé du corps strié, que les lésions destructives partielles portant sur les régions les plus diverses de ce noyau, se traduisent uniformément par une hémiplégie plus ou moins accentuée et transitoire, mais totale, c'est-à-dire intéressant à la fois la face et les membres. Il n'y a, à cet égard, aucune différence à relever entre la tête, la queue et la partie moyenne du noyau caudé. Il semble, d'après cela, ainsi que l'a fait remarquer avec raison M. H. Jackson, que chaque parcelle du corps strié re-

CAUSES DES DBGÉNÉRATIONS SECONDAIRES \oi

présente, en petit, le corps strié tout entier. L'expérimentation, d'ailleurs, donne des résultats conformes à ceux fournis par l'observation clinique, en montrant que les excitations partielles du noyau caudé, produisent toujours, quoi qu'on fasse, des mouvements d'ensemble dans le côté opposé du corps et jamais des mouvements dissociés, localisés par exemple dans un membre ou une partie d'un membre (1).

Dans le cas d'une lésion destructive de la capsule interne, une lente régénération des éléments nerveux pourrait seule, au contraire, permettre le rétablissement graduel des fonctions. Or, ce travail de restitution, r'il s'accomplit en réalité quelquefois, ne se produit en tout cas, très certainement, que dans des circonstances exceptionnelles.il est mis hors de doute, en effet, par des observations aujourd'hui très nombreuses que les foyers qui détruisent, dans une certaine étendue, les fibres motrices de la capsule interne ont pour conséquence à peu près obligatoire la production d'une lésion fasciculée qui, commençant immédiatement au-dessous du foyer, peut être suivie, du côté correspondant, dans le pied du pédoncule, la protubérance, la pyramide antérieure, jusqu'au niveau de l'entrecroisement bulbaire, et, au-dessous de ce dernier, dans la moelle épinière du côté opposé au foyer, tout le long du faisceau latéral, jusque dans le renflement lombaire.

Je crois opportun d'entrer actuellement dans quelques développements à propos de l'anatomie et de la physiologie pathologiques de ces dégénôr allons secondaires ou

(l) Expérience de Ferrier, Garville et Duret.