FIBRES CENTRIPÈTES SENSITIVES

tible de faire penser que le faisceau dont il s'agit est réellement comppsé de fibres centripètes, ayant pour fonction de transporter à la surface des régions postérieures du cerveau les impressions sensitives ? M. Meynert pense qu'il en est ainsi, et il se fonde sur ce que, suivant lui, ces fibres pourraient, par la comparaison de couches minces, être suivies par en bas jusqu'à la protubérance, lelong du pédoncule cérébral (pied, étage inférieur), dont elles occuperaient la partie la plus externe. Parvenues à la protubérance, elles seplaceraient à la partie postérieure dufaisceau pyramidal, et conserveraient à peu près ce siège dans la pyramide antérieure elle-même, jusqu'au niveau de l'entrecroisement. Parvenues à ce point, — contrairement à ce qui a lieu pour les faisceaux les plus internes de la pyramide, lesquels passent dans les cordons latéraux de la moelle, — elles iraient, après s'être entrecroisées, se mettre en rapport avec les faisceaux spinaux postérieurs. Je ne saurais garantir la parfaite authenticité de cette dernière partie du trajet assigné par M. Meynert aux fibres qui composent la partie la plus postérieure de la capsule interne.

Tel est, à l'heure qu'il est, le contingent de l'anatomie normale, s'efforçant, de son côté, d'une façon indépendante, d'éclairer la question qui nous occupe. Tout intéressantes qu'elles soient, ces données, sans le concours de celles fournies par l'anatomie pathologique et l'expérimentation, seraient tout à fait insuffisantes pour la solution du problème, et c'est le cas de répéter, une fois de plus, que la physiologie et la pathologie ne sauraient se déduire de la seule contemplation des faits de l'anatomie pure.

C. Le moment est donc venu de faire intervenir les preuves cliniques et anatomo-pathologiques. Aujourd'hui, les arguments abondent de ce côté. Il me suffira de signaler les observations de Ludwig Tùrck, Tinitiateur dans

ilO PREUVES CLINIQUES ET ANATOMO-PATHOLOGIQUES.

la voie qne nous parcourons (1), celles de son compatriote, M. Rosenthal (2), celles que j'ai recueillies à Phospice de la Salpétrière, celles enfin que M. Veyssière et M. Rendu ont rassemblées, le premier dans sa thèse inaugurale (3) ; le second dans sa thèse pour Tagrégation (4).

Du concours, en effet, et delà comparaison de ces observations, il résulte unanimement : 1" que les lésions portant sur la région postérieure lenticulo-optique de la capsule interne ont poor conséquence obligatoire la forme d'hémianesthésie que j'appelle cérébrale et dans laquelle les sens auxquels président les nerfs cérébraux proprement dits, nerfs optiques et nerfs olfactifs, sont intéressés de manière à reproduire fidèlement les caractères de l'hémîanesthésie des hystériques ; 2® que, au contraire, dans tous les cas oti, respectant cette région, les lésions intéressent seulement la partie de la capsule comprise entre le noyau lenticulaire et la tête du noyau caudé, l'anesthésie fait défaut.

Ces données, fournies par Tanatomie pathologique et la clinique, ofli^ent incontestablement par elles-mêmes et en dehors de tout secours étranger, une importance capitale, mais combinées aux données de l'anatômle pure, elles sont en quelque sorte mises « en valeur. »

Ce n'est pas tout, l'expérimentation a, de son côté, apporté son contingent de faits et ceui-ci plaident absolument dans le même sens .

On peut dire que sous Tinspiration des données patho-

(1) L. Tûrck, voir Charcot. — Leçons sur les maladies du système nerveua>. T. I. 2« édit.,p.315.

(2) Rosenthal. — Klinik de)^ Nervenkrankheiten, 2® Auft. Stuttgart, 1875.

(3) R. Veyssière. • — Recherches cliniques et eODpérimewtales sur Vhénnianssthésie de cause cérébrale. Thèse de Paris, 1874.

(4) H. Rendu. — Z?w anesthésies spontanées. Thèse d'agrégation. Paris 1875, p. 27 et 95.

PABUVSS BXFéRIMBMTALES. 111

logiques, l'expérimentatiOD s'est, ici, corrigée elle-mâme. Elle avait en effet, autrefois, cru reconnaître que le oentre des impressions sensitives n'est ni dans le cerveau proprement dit, ni dans les coaches

optiques , mais plus ,

bas, dans la protubé- ^ " • [

rance, ou peut-être / i

dans les pédoncules

cérébraus. j jf"î*W^ -7^

Contre cette asser- y^^^ F^L * "^ tion, la pathologie protestait en montrant qu'une lésion située plus haut que ce point, dans certaines réglons du cerveau lul-méme.

détermine constam-

lerfs opuqaci

ment une hëmiaueS- CÂ,cîuBBmidai oarti optLi)U«. — s.asotlsa'de thésie totale. Les nOU- «"«'" produisant 'l^émiîîégié* du cM4°oppos*

velles recherches ex- vV«'^^""op*"Dt'i8*Mcuônd8ta càptJe'aw'oe! périmentalea faites en France dans le laboratoire de M, Vulpian, par MM. Duret et Veyssière, ont donné des résultats conformes aux enseignements de la pathologie.

Un instrument ingénieux, consistant en nu trocart d'oii s'échappe en temps voulu un ressort, est introduit à travers la paroi crânienne, dans les masses centrales à une profondeur et dans une direction calculées à l'avance, d'après des expériences préalables. On parvient ainsi, avec un peu d'habitude, à léser isolément les deux parties de la capsule interne.

SI, dans les expériences ainsi instituées, la lésion atteint la région postérieure de la capsule, l'hémianesthésie du cûté opposé du corps s'ensuit fatalement ; le plus souvent.

112 RÉALITÉ DES FIBRES CENTBIPAtES 5ENSIT1VES.

il s'y associe un certain degré de paralysie motrice; celle-ci , au contraire, se montre seule, sans accompagnement d'anesthésie, toutes les fois que la lésion a respecté le tiers postérieur de la capsule et porte seulement sur un pomt quelconque de ses deux tiers ■intérieurs {Fig 27 et Ftg 28) Tels sont, en „™aU7(B7.™ï;™V»'ifl™i!/o

somme, les réSul- F, P, cap°ûi'"l«"nefrér^i.V^leTs''j«%!i""'îk^^^

tats fondamen - piûTeiiïi t'u"°''>«^-^^qai ï^H'c^àiî, d«JmiD™

taux de ces expé- préSdVn"', lu'meMLre ^MM''cSSiiïret'DÏ«'ï', ?n^ïî ! dani ]«■ Archive! de pSuifoioBifl normale tt palholagiatt.

riencea, i87s, p. leseini). r ni ■

Tout concourt, tous le voyez d'après ce qui précède, à foire reconnaître, dans la partie postérieure de la capsule interne, l'existence de faisceaux de fibres nerveuses centripètes, ayant pour rôle de conduire vers le centre les impressions sensitives venues du côté opposé du corps.

Emanés du pied du pédoncule central, ces faisceaux, au sortir de la capsule, vont concourir directement, sans être entrés en communication avec les noyaux gris des masses centrales, à la formation de la couronne rayonnante. Près de leur origine, c'est-à-dire à la partie inférieure de la capsule,cesfaisceaux,resserréspour ainsi dire dansun espace étroit, pourront être affectés d'un seul coup en grand nombre, par une lésion même très-minime et il s'en suivra une anesthésie très-accentuée. On comprend qu'au contraire plus haut, an niveau du pied de la couronne rayonnante, une lésion de même étendue, en raison de la divergence des

ROLE DES FIBRES CENTRIPÈTES SENSlTIVES. 113

fibres, devra produire des effets beaucoap moins prononcés. C*est ce gui a lien, en réalité. Il existe toutefois plusieurs exemples d'hémianesthésie bien accusée, en rapport avec des lésions peu profondes du pied de la couronne rayonnante.

D importerait maintenant de décider si les lésions étendues des lobes occipitaux et en particulier de leur écarce grise déterminent, elles aussi, Thémianesthésie croisée. Malheureusement les observations qu'on pourrait invoquer à cet égard ne sont pas suffisamment explicites et la question, jusqu'à plus ample informé, doit rester en suspens (1). Quoi qu'il en soit, il y a lieu de reconnaître, dès à présent, que les faisceaux qui composent la partie postérieure de la capsule interne et leurs émanations directes^ ne sauraient être considérés comme un centre des impressions sensitives et sensorielles . Ces faisceaux ne peuvent représenter qu'un lieu de passage, un carrefour où les fibres centripètes dont il s'agit se trouvent toutes représentées avant de diverger vers les parties superficielles du cerveau.

(1^ Dans les obsenratioiis de ramollissement superficiel du lobe occipital <iue fai recueillies, il s'agit aussi souvent d^hyperesthésies, de sensations pénibles de tout genre dans les membres du côté opposé, d'hallucinations de la vue, etc., que d'hémianesthésie ou d^amblyopie.

Chargot. 8

DIXIEME LEÇON

Se llièifilftsièstitiéslê cérébrale (suite). — • Se l'aitt' blyôple eroiiiéê. ^ D0 lHémioplé latéride.

SomcAtRS. «*« Râ«umé des oafaetàref de l'hémianoBihâBie o^rébfald. -« Sel ressemblances avec rhémianesthésie des hystériques* -^ L'anestbésie intéresse la Sensibilité générale dans ses divers modes at les sens spé' ciatti.

De Tamblyopie hystérique. — Examen ophthalmoscopique. — Exploration fobetionneliô : Diminution de TâCUlté visuelle ; — tlétrécissément concentriqtte et général du ohaffip visuel, eto» *

De l'amblyopie croisée avec hémianesthésiô de cause cérébrale : Mêmes SymptOmès.

Les lésions des hémi sphères oérébralilt qui ptodulseiit lliéiniaflSsthésid déterminent également Tamblyopie croisée et non rhémiopie latérale.

Dé lliémiopiô. -^ Hypothèse de la seml-décussatiou. — Hémlopie homologue unilatérale. — Variétés de Thémiopie.

Messieurs,

Dans la dernière séâîicéj'âl essayé d'dtablîf (jti^une forme particulière de Thémianesthésie est une conséquence nécessaire des lésions qui portent, sur la région postérieure de la capsule interne ou son émanation, dans la couronne rayonnante, leur action soit destructive, soit compressivé ; je dirai encore : soit suspensive, me réservant de faire connaître bientôt la valeur du terme.

J'ai fondé cette proposition non-seulement sur des faits d'anatomie pathologique et de clinique, mais encore sur des faits d'expérimentation. J'ai exposé aussi quelques données d'anatomie pure, qui, à la vérité, demandent à cer-

CARACTÈRES CLINIQUES DE L'HÉMIAlfESTéSlB CéRÉBRALE. 115

tains égards une conârmation^ mais qui^ tels qu'ils sont, nous permettent d'entretoir d^à, le mécanisme de la pro^ duotion de rhémianesthésie eti question i

Il est cependant un certain nombre de traits relatifs à ce compose symptomatique et à son interprétation anato«* miqué et physiologique^ que, à dessein, j'ai laissé dans Tombre, afin de ne point surcharger le tableau. Je me proposé d'y l^venir aujourd'hui.

Peî^ettéz-moi tdut d'âbofd dé t^ôsumef en quel^uëi ttiôts lesj Caractères cliniques! de cette espèce d'hémîanesthésie que je vous ai proposé dé qualifier du nom d'hémiane^thésie ceirèwale, pour la distiiiguer de totttei^ lès auti^es formée d'ob-» nubilâtloii ou dé suppression dliîiidiéë de Isi sensibilité né reconnaissant pas potirtirigitie utie lésion du ceî*irèàu proprement dit.

C'est seulement dâilS ces det*niérS temps que rhéffliâiles* thésie cérébrale, par lésion organique grossière — Coarse disease, comme dit M. H. Jackson, aved une liberté toute anglaise — a été l'objet d'études attentives. Le tableau qu'elle pî'ésente reproduit, vous le savez, exactement le^ traits de l^hémîanesthésie des hystériques ; celle-ci, quâîit à présent mieux connue, peut nous servir de pr'ototypé.

Il iS'âgit, Vous le savez, dàiiS l'hystéfie, d'ttîle anesthésie Unitatérate. L^anesthésie totale ne se montfe là que dails des cas relativement exdeptionilels . Un plan ânt^f o-posté-» riettr, passant par la ligne médiane du corps, établit la limite de l'insensibilité qui, sur le tronc, déborde cepen-' dant un peu en avant le sternum et en arrière la crête des apophyses épineuses. C'est là, du reste, un détail d'importance secondaire*

116 HéMIANBSTHÉSIE DES HYSTÉRIQUES.

La téte« les membres, le tronc, d*un côté du corps sont donc aflectés en inôme temps. Il pent naturellement y avoir des degrés dans la lésion fonctionnelle, mais elle porte fréquemment sur tous les modes de la sensibilité commune ; ainsi la sensibilité au tact, à la douleur, à la température sont souvent et simultanément obnubilées ou supprimées.

Llnsensibilité s'étend aux parties profondes ; elle affecte les muscles qui peuvent être excités par rélectrisation sans que le malade en ait conscience. Les membranes muqueuses ne sont pas davantage épargnées. Ajoutons enfin, — et c'est là le point que je veux aujourd'hui faire ressortir surtout — que rhémianesthésie n'atteint pas uniquement la sensibilité commune ; eUe frappe aussi les agpareUs sensoriels sur le côté du corps où siège l'anesthésie cutanée^ et cette hémianesthésie sensorielle n'intéresse pas seulement le domaine des nerfs qui prennent naissance dans le bulbe, tels que les nerfs du goût et de l'ouïe, elle porte aussi sur les nerfs de l'odorat et de la vision, dont l'origine est dans le cerveau proprement dit .

Tel est, Messieurs, le tableau très-vulgaire de l'hémia' nesthésie des hystériques. Si, à celle-ci, nous comparons actuellement l'hémianesthésie cérébrale organique, nous reconnaîtrons qu'une parfaite ressemblance peut être constatée, jusque dans les moindres détails.

Cette ressemblance a été relevée déjà soigneusement par nous-même relativement à la sensibilité commune (1) et par M. Magnan, en ce qui concerne les troubles de l'ouïe, de l'odorat et du goût (2). Je ne vois rien à ajouter à ce qui a été dit sur ce sujet. Dans ces derniers temps, nous nous

(1) Charcot. — Leçont sur les maladies du système nêrveuay i^ éd., 1872.

(2) Magnan. — De l'hémianesthésie de la iensibilii^ générale et des sens dans Valcoolisme chronique, (fiaz, hebdom,, 1873, p. 729 et 746.)

AMBLYOPIE DES HYSTÉRIQUES. i 17

sommes plus particulièrement occupés des phénomènes qui ont trait à la vision. Et, dans mon service à la Salpétrière, M. le D' Landolt s'est livré à ce propos à quelques recherches dont les résultats méritent d'être exposés sommairement.

Il ne me parait pas sans intérêt d'entrer dans quelques développements pour vous montrer que, môme sous le rapport des troubles visuels, — et c'est là, vous le reconnaîtrez bientôt, une proposition grosse de conséquences, — les choses se passent chez les sujets atteints de lésions cérébrales en foyer, absolument comme chez les hystériques. On peut dire qu'en réalité, abstraction faite de sa mobilité proverbiale, Tamblyopie unilatérale des hystériques ne diffère par aucun caractère essentiel de l'amblyopie cérébrale croisée reconnaissant un point de départ organique.

Envisageons d'abord le cas de l'amblyopie hystérique.

1® Ici la diminution plus ou moins prononcée, voire même — ceci est beaucoup plus rare, — la perte absolue de la faculté visuelle de l'œil du côté correspondant à l'hémianesthésie, est un premier fait aisément saisissable.

29 Une étude plus minutieuse permet de constater les particularités suivantes : il n'existe, dans le fond de l'œil, aucune altération visible à l'ophthalmoscope. La papille et la rétine sont dans des conditions tout-à-fait normales. L'examen comparatif du fond de l'œil des deux côtés ne dénote aucune différence appréciable dans la vascularisation des parties.

Si rophthalmoscope ne décèle pas d'altération apprécia- We dans Yamblyopie des hystériques, il n'en est plus de

418 AMBLYOPIE DBS HYSTÉRIQUES.

même de rexploratioQ fonctionnelle, de Tinterrogatoire portant sur les phénomènes subjectift. Voici ce qu'apprend ce mode d'exploration.

30 L'acuité visuelle, étudiée d'après les règles ordinaires, se montre fréquemment réduite de moitié ou même davantage.

4** Il existe un rétréoissement concentrique et général du champ visicel.

&^ Enfin une analyse délicate a permis de reconnaître certaines particularités qui méritent de nous arrêter un instant : Il s'agit du rétrécissement concentrique et général du champ visuel pour les couleurs.

Déjà plusieurs auteurs,M. Galezowski entre autres ,avaient fait remarquer l'existence fréquente de l'achromatopsie et de la dyschromatopsie chez les hystériques. C'est sur ce point que portent particulièrement les observations faites par M. Landolt dans mon service.

Je vous rappellerai que, à l'état normal, toutes les régions du champ visuel ne sont pas, tant s'en faut, également aptes à percevoir les couleurs. Il est des couleurs pour lesquelles le champ viisuel est physiologiquement plus étendu que pour d'autres et ces différences dans l'étendue du champ visuel se reproduisent toujours, chez tous les sujets, suivant la même loi pour chaque couleur. Ainsi, c'est pour le bleu que le champ visuel est le plus vaste ; viennent ensuite le jaune, puis l'orangé, le rouge, le vert ; enfin, le violet n'est perçu que par les parties les plus centrales de la rétine. Or, Messieurs, dans l'état pathologique qui nous occupe, ces caractères de l'état normal se montrent en quelque sorte exagérés à des degrés variés. En effet, les divers cercles qui correspondent, dans l'exploration, aux limites de la vision pour chaque couleur, se rétrécissent

AHBLTOPIB DBS 9TSTÉRIQUBS. 119

coQcentriQuement d*mie façon plus ou looins accentuée suivant la loi reconnue pour Tétat normal.

D'après cela, vou» prévoyez aans peine le« noml)reu9ei combinaisons qui pourront sq produire dans les cas d'bys* tërle où ce genre d'amblyopie est parvenu à un haut de^ gré. Le cercle du violet pourra se rétrécir jusqu'à devenir aal ; puis, la maladie progressant* ce sera le tour du vert, puis du rouge, puis de Torangé. Le jaune et le bleu persis-^ teront jusqu'à la dernière limite : ce sont, en effet, l'observation le démontre, les deux couleurs dont la sensation, cbez les bystérlques, se conserve le plus longtemps. Enfin, au degré le plus élevé, il pourra se faire que toutes les cou* leurs cessent d'ôtre perçues et alors les objets colorés n'apparaîtront plus, en quelque sorte, aux yeux du malade que sous l'aspect où ils se* présentent dans une aqua-* relie i à la sépia ».

Telle est, Messieurs, la série des phénomènes que nous avons maintes et maintes fois constatés dans l'amblyopie des hystériques. Eh bien, ils se sont tous retrouvés constamment, avec leurs nuances variées, dans plusieurs cas d'amblyopie croisée accompagnés d'hémianesthésie et re-^ levant d'une lésion en foyer du cerveau que nous avons récemment étudiés à ce point de vue : môme diminution de l'acuité visuelle ; môme rétrécissement concentrique et général du champ visuel pour les couleurs, môme absence de lésions pathognomoniques du fond de l'œil, appréciables à rophthalmoscope, etc. (1).

(0 Pe nouveUea recherohes faites par M. X4aiidoU clans mon aervice ont appris que le rétrécissement du champ visuel pour \ea poulaurs, dans Thys^ térie ovarienne avec hémianesthésie, se fait constamment sentir dans les deux yeux à la fois ; seulement, il est incomparablement plus prononcé dans ToBil correspondant au côté frappé d'anesthésie. Cette m^me particularité s'est rencontrée dans tous les cas d'hémianesthésie cérébrale reconnaissant pour point de départ une lésion organique, qui ont été examinés à ce point

120 HÉMIOPIE LATÉRALE HOMOLOaUE.

J'insiste particulièrement sur ce dernier caractère, parce qu'il permet de séparer nettement le trouble fonctionnel dont il s'agit, d'autres troubles visuels qui reconnaissent également pour cause une lésion organique intracrânienne. Je fais allusion ici à ces altérations du fond de l'œil, facilement reconnaissables à l'ophtlialmoscope, que Ton désigne vulgairement sous le nom de papille étranglée, de neuro-rétinite et qui se montrent si fréquemment en conséquence de tumeurs encéphaliques quels qu'en SQient la nature et le siège (1), à la suite de lésions variées agissant plus ou moins directement sur les bandelettes optiques*

En vous faisant reconnaître, Messieurs, que l'amblyopie croisée est une conséquence des lésions en foyer du cerveau qui déterminent Thémianesthésie, j*ai relevé un fait d'une importance majeure pour la théorie des localisations cérébrales. Mais il ne saurait vous échapper que ce fait est en contradiction formelle avec les données généralement répandues. En effet, si l'on en croit la théorie mise en avant dès 1860 par Alb. de Graefe (2), et qui paraît régner encore aujourd'hui sans partage, ainsi qu'en témoigne un intéressant travail publié récemment par M. le D' Schoen (3), ce n'est pas l'amblyopie croisée que déterminent les lésions absolument unilatérales du cerveau; c'est un trouble visuel qui en diffère, à savoir : Vhémiopie latérale

de vue. JSa conséquence, le terme : amblyopié croisée, employé dans ces leçons, ne saurait être pris, absolument, au pied de la lettre, puisque Tobnubilation de la vue porte, à la vérité inégalement, sur les deux yeux.

(1) Voir sur ce sujet l'intéressant travail du D*" Annuske : Die neuriiis optica hei tumor cerebri, in Archiv fUr ophthalmologie, 19. Bd. abth. III, 1873. p. 165.

(2) A. de Graefe. — Gazette hebdomadaire, 1860, p. 708. — Voir aussi : (Vortraeffe aus der V. Graefe' schen Klinik Monatsbl. f, Àugenhlhde, 1865, mai.

(3) Schoen. — Archiv der Heilhunde, 1875, T"" hefl.

HYPOTHÂSB DB LA SfiMI-DiCUSSATION. 121

homologi^e ; en d'autres termes, une lésion cérébrale en foyer, du côté gaaclie, devrait, dans la théorie en question, entraîner la suppression ou Tobscurcissement de la moitié droite du champ visuel, et inversement pour le cas d'une lésion de l'hémisphère droit.

Je crois devoir protester contre ce que cette théorie office, pour le moins, de trop absolu et lui opposer la proposition suivante : Les lésions des hémisphères céré^ Iraux qui produisent Vhémianesthésie déterminent éga^^ lemeni Vamblyopie croisée et non Vhémiopie latérale.

Je ne suis pas en mesure, remarquez-le bien, de décider querhémiopie latérale ne saurait être jamais la consé* quence d'une lésion en foyer du cerveau ; mais je suis disposé à croire que dans les cas de ce genre — si réellement il en existe — il s'agit surtout d'un phénomène de voisinage, par exemple d'une participation plus ou moins directe des bandelettes optiques. Je ne crois pas qu'il existe quant à présent une seule observation montrant clairement, en dehors de ces circonstances, Thémiopie latérale développée en conséquence d'une lésion de la partie postérieure de la capsole interne ou du pied de la couronne rayonnante, tandis que les faits existent en certain nombre où une telle lésion a déterminé l'amblyopie croisée, se présentant avec tous les caractères que nous lui avons tout à l'heure assignés.

Quelques détails, relativement au symptôme hémiopie et à la cause anatomique présumée de son développement, doivent ici trouver leur place.

Vous savez comment l'existence, tant de fois constatée dans la clinique, de ce singulier phénomène, a depuis longtemps suggéré une hypothèse anatomique, d'après laquelle, chez l'homme, les nerfs optiques subiraient dans le

122 mpOTHÂSB P9 l<A SSMX-^P^OSSATIOK.

cbiasma non pas an antrecroisement complet, mais bien ce Qu'o^ appelle la eemi^déovssation. Cette hypothèse date de loin. On Tattribue généralement à Wollaston»mai» la réalité est que Newton Favait déjà émise, dès 1704, dans son Traité d'optique et qu'en 1723, Vater l'avait à son tour invoquée pour expliquer trois cas d'hémiopie qu'il avait observés (1). Je vous rappellerai en quoi elle consiste.

Parmi les tubes nerveux qui composent les bandelettes et les nerfs optiques» il y avait, comme il a été dit, à dis^ tinguer ceux qui s'entrecroisent dans le chiasma et ceux qui n'y subissent pas rentreoroisement. Ces derniers (voyez Fig.S9,a',l)) c^est-à-*direles tubes nerveux non entrecroisés occuperaient le côté externe dans la bandelette, dans le chiasma, puis enfin dans le nerf optique et dans la rétine ; tandis que, dans tous ces points, les faisceaux qui s'entrecroisent (&', a) occuperaient le côté interne. 11 résulte de cette disposition que les faisceaux non-entrecroisés de la bandelette gauche seraient afrectés,par exemple,àla moitié gauche de la rétine de l'œil gauche, tandis que les faisceaux entrecroisés de la môme bandelette fourniraient à la moitié gauche de Tœil droit ; la distribution des faisceaux de la bandelette optique droite s*opérant, bien entendu, d'après le môme principe, mais en sens inverse.

En d'autres termes les faisceaux qui composent la ban* delette optique du côté gauche seraient destinés à la moitié gauche (G G) de chaque rétine, et l'inverse aurait lieu (D D) pour les faisceaux nerveux provenant de la bandelette optique du côté droit.

Il ne faut pas oublier que cet arrangement des fibres ner«< veuses optiques est, anatomiquement parlant, tout bypotbé* tique. Si, en effet, plusieurs auteurs, entre autres Hanno-

(l) Knapp. — Arekift. of scUnfifie medeoinêt New- York, 1872 »

HÉMIOPÏB HOMOLOGUE UMtLATÉRALB. 423

ver (1), Longet, Gruvellhier, Henle (2) et tout Pëcemment encore M. Gudden (3) ont cru pouvoir lui prêter Tappui de preuves anatomiques, il en est d'autre», tels que MM. Biesiadeokl (4), E. Mandelstamm (5) etMichel{6)qul, contradictoirement, et faisant appel à des arguments du môme ordre, ont essayé de démontrer que les fibres nerveuses des nerfs optiques subissent dans le chiasma, môme chez l'homme, un entrecroisement complet. On peut dire qu'en somme, à l'heure qu'il est, la question est loin d'être résolue.

On ne «aurait donc voir, Je te répète, dan^ la semi-décussation^ qu'une hypothèse ; mal« c'est un© hypothèse qui, incontestablementi bien mieux que toutes celles qu'on a essayé de lui substituer, rend compte des faits observés dans la clinique, Bn jetant lesi yeux sur la schéma que je vous présente, yous reconnattrea comment elle peut aisément servir & rintarprétatton de* divers modes de l'hémio-

pie(Fî^, as,)

Occupons^noua d'abord de Vhèmie^piei homologue unilatérale , la seule qui, d'après les auteurs, pourrait seproduire comme conséquence directe d'une lésion en foyer intracérébrale. Il est clair que, d'après la théorie, une lésion siégeant au point K, de manière h interrompre dans leur trajet les faisceaux de la bandelette optique gauche (ô &'),

PTfin».piTqpi»— 1 . Il ■■■i ^ i m wiFi^^a«pw^r^r^*»y

(1) Hannovay, •-» « Ça9 4h$$ • fi^Mgi f#r 4l»#l««li«i fhifêiologie und Pathologie dièses Organs, Leipzig. 1872,

(2) Henle. — Nervenlehre, TJeber die KreuHung im Chiasma nervorum oj)ticorum,

(3) Qudden. Ârehiif. fur ophthêhnùkgie, 1874, t, 90, %"" abth,

(4) Biesiadecki. — « Ueber éas ehiasma nervorutn optieotmm des mennAen und der Thiere, » Wiener getjiber. d, math» naturwiss. Classe, p. d 4?, Jahrg. 1861, p. 86,

(s) E. Mandelstamm.— •Ueber sehnereenhreusmng und Semiqpie.* fArehiv. fur ophthalmologie, t. 16, 1873, p. 39).

(6) Michel, — Ueber den ^au de$ chiatim nervorum ojaticorum- — Même recueil, p. 59. Taf. I, fig. iv.

Voir aussi Bastian. — The Lancei, 1874, Julj 35^ p. 112.

12i HÉUIOPIB ROHOLOaUB UNItÂTéBALB.

ceux qx)i s'entrecroisent dans le cbiasma (&') et ceux qai ne s'y entrecroisent pas (6) aura ponr effet d'affecter la moitié gauche de chaque rétine (G G), ou en d'autres termes soit d'obnubiler, soit de supprimer complètement toute l'étendue du champ visuel du côté droit {hémiopie latérale droite). L'tiémiopie latérale gauche surviendrait au contraire, à la suite d'une lésion affectant de la même façon la bandelette optique du côté droit.

<t ie raablaapie ■n urlirs iia —

Fie- ti. Srtiima dtiliai à fa

, ii.-CG, Corpi Et

er^ÂH dioile chiuma. — A", a, FlbT~~ —

Eronnant Ae 1'<bU droit rapprochési en ud paisl de l'himisphèce gauche LOG. - OD, Hémilpbèrs drotu — K, Liaion de la bandelette optique eigche produlnot rUmlople lalirale droite. — LOQ, Une léiloa en sa pdot produirait l'iDblyopie

le LOG. -

, - , ,- — . . Auiblyopie

croMe droite. — T, Uiion piodaiiut l'hémiopie temporale. — N, N, Uilon pndui-

Ainsi parle la théorie, et de fait, nombreux sont les exemples qui démontrent qu'en réalité l'hémiopie latérale

FORMES DB L^HÉMIOPIE. 125

est la conséquence d'une lésion portant son action sur Tune des bandelettes optiques (1). L'effet restera le même, quel que soit le siège occupé par la lésion sur la bandelette, de* puis l'origine de celle-ci dans les corps genouillés, jusqu'à sa terminaison dans le chiasma. L'hémiopie latérale devra se produire d'ailleurs non- seulement par le fait d'une lésion propre à la bandelette elle-même, mais aussi, à titre de phénomène de voisinage, en conséquence de lésions — hémorrhagies ou tumeurs — développées dans les parties qui sont en rapport plus ou moins immédiat avec ce tractus, telles que, par exemple, l'étage inférieur du pédoncule cérébral ipes) ou encore pulvinar.

Les autres modes de l'hémiopie ne sont pas d'une interprétation plus difficile. Une lésion, une tumeur par exemple, située en T, c'est-à-dire sur la partie médiane du chiasma, de façon à intéresser seulement les fibres optiques entrecroisées (a, &')> devra paralyser la moitié gauche (6), de la rétine de l'œil droit ainsi que la moitié droite (D) de la rétine de l'œil gauche et déterminer, par conséquent, ce qu'on appelle l'hémiopie temporale. M. Saemisch a pu dans un cas de ce genre annoncer, pendant la vie du malade, que tel était, en effet, le siège de la lésion et l'autopsie est venue justifier pleinement ses prévisions (2).

Au contraire, l'hémiopie dite nasale, caractérisée par la suppression de la partie médiane du champ visuel se produirait si le cours des fibres directes a', &, était seul interrompu, au niveau du chiasma, par exemple, en conséquence de lésions occupant symétriquement de chaque côté, les points N,N. C'est là, on le conçoit, une combinaison qui doit se présenter très-rarement. Il en existe cependant quelques exemples; un, entre autres, décrit avec soin par

(1) Voir entre autres le cas de E. Muller dans Ârchiv, fur ophthalmoloff* VIII. Bd. 1, S 160.

(2) Voir aussi E, Muller in Meissner's Jahreshericht, 1861. S. 458.

126 HÉMIOPIB HOkOLOaUE UNILATÉRALE.

M. Enapp (1). Il B*agi88aiti dans ce caK^ d'une compression produite Aur les pointa indlquéis par les artères cérébrale antérieuï'e et colnmunicante postérieure^ augmentées de volume et indurées par le fait de Taltération athéromateoseï

. Je n'insiste pas plus longuement sur ces formes de Thémiopie« qui^ quant à présent, ne nous intéressent pas directement, et j'en reviens à l'hémiopie latérale. Ce genre de trouble visuel^ c'est là un fait qui paraît bien établi, est le résultat obligatoire de la lésion d'une des bandelettes optiques ; est-il égalementt comme on l'afârme généralement^ la conséquence nécessaire d'une lésion qui rencontrerait les fibres nerveuses optiques, au-delà des corps genouillés ; (G, G,) dans leur trajet profond, intra-cérébral (en L G, L OD)? A mon sens, la clinique et Tanatomie pathologique contredisent cette assertion, présentée tout au moins d'une façon trop absolue et je ne puis que répéter ici, ce que je disais tout à l'heure, à ce propos : Je ne crois pas qu'il existe, quant à présent, une seule observation montrant inévitablement l'hémiopie latérale développée en conséquence d'une lésion intra-céréhrale, en dehors de toute participation des bandelettes optiques, tandis que les faits existent où une lésion de la partie postérieure de la capsule interne ou du pied de la couronne rayonnante a, en môme temps que l'hémianesthésie, déterminé Tamblyopie croisée, trouble visuel bien différent de l'hémiopie.

Gela étant, comment comprendre dans une vue schématique cet effet d'une lésion cérébrale, tout en reconnaissant le fait incontestable de l*hémiopie, conséquence d'une lésion des bandelettes optiques ?

Pour en arriver là, il suffirait d'apporter au schéma vulgaire de la semi-décussation une modification légère. On admet communément que les fibres nerveuses provenant «tj«^.«*«»— 1^....^>^- ,^ . — ^ . ■■ . ■ ■ > ■ . , .

(1) Arckw. 9f êmtUifio mtdpfocêieal mêdkinêt 1873, p. 2834

HYPOTHèSB ANATOMIQUE. 127

de rœil droit et de l'œil gauche qui composent chacune des bandelettes optiques, continuent leur trajet au-delà des corps genouillés, sans nouveau remaniement jusque dans la profondeur de l'hémisphère du côté correspondant, et cette vue s'accorde avec l'idée régnante qu'une lésion des fibres nerveuses optiques, dansleur parcours intra-cérébral, équivaut à une lésion de la bandelette optique et produit conséitTiêmmônt rbémiopiê.

Je propose d'admettre, au contraire, que seuls les faisceaux de la bandelette qui se sont entrecroisés dans le chiasma, {a, ft) effectuent leur trajet profond, tels quels, sans entrecroisement nouveau ; tandis que les faisceaux directs subiraient, eux, âù-délà des corps genouillés, avant de pénétrer dans la profondeur de l'hémisphère, (L tr, L D), sur un point indéterminé de la ligne médiane, peut-être dans les tubercules quadrijumeaux (T Q), un entrecroisement complet. Il résulte de cet arrangement que les faisceaux &'« a' réunis, par exemple, en un point de l'hémisphère gauche L G, représentent la totalité des fibres provenant de la rétine de Tœil droit, et que les faisceaux &, a, représentent là totalité des fibre» provenant de l'œil gauche. Le parcours des fibres optiques, d'après cela, en ce qui concerne leur trajet profond, se trouve en quelque sorte ramené au type de l'entrecroisement complet et Ton comprend que dans un appareil ainsi constitué, tandis qu'une lésion de la bandelette optique produit l'hémiople latérale, au eontrairej une lésion située profondément dans l'épaisseur de l'hémisphère produira Tamblyopié croisée.

Je vous apporte cette hypothèse pour ce qu'elle vaut ; elle ne repose, quant â présent, sur aucune donnée anatoinique. Elle fournit, quoi qu'il en soit, si je ne me trompe, un moyen facile de se représenter sous nne forme très-simple les faits assez complexes révélés par Tobservation clinique.

ONZIEME LEÇON

Origine des parties cirébrales des nerflsi aptlq[ueB.

SomcAiRB. — Rapports entre Tamblyopie croisée et l^hémianeethésie sensitive résultant d^une lésion de la capsule interne.

Origine cérébrale des nerfs optiques.

Couronne rayonnante de Reil. — Faisceaux rayonnants cortico-opti* ques : Fibres antérieures (racine antérieure de la couche optique) ; — Fibres moyennes (expansions latérales) ; — Fibres postérieures (expansions cérébrales des nerfs optiques). — Rapports anatomiques entre les expansions cérébrales des nerfs optiques et les fibres centripètes de la couronne rayonnante (hémianestbésie sensitive).

Bandelettes optiques. — Origine de la racine externe (couche optique, corps genouillés externes, tubercules quadrijumeaux antérieurs) .^Origines de la racine interne (corps genouiUés internes^ tubercules quadrijumeaux postérieurs).

Connexion entre les amas de substance grise et l'écorce grise de l'encéphale : faisceaux rayonnants cortico>optiques.

Effets des lésions des tubercules quadrijumeaux antérieurs.

Faits d'hémiopie latérale supposés d'origine intra-cérébrale.

Messieurs,

J'espère être parvenu à mettre en relief Texistence de Vamblyopîe croisée^ comme symptôme de lésions occupant la partie postérieure de la capsule interne ou les irradiations correspondantes du pied de la couronne rayonnante.

Du môme coup, j'ai essayé d'établir que la proposition de de Graefe, à savoir que rhémiopie homologue serait — à l'exclusion de l'amblyopie croisée — le seul trouble fonctionnel de la vision pouvant résulter d'une lésion d'un des hémisphères cérébraux; j'ai essayé, dis-je, de montrer

HÉMIANESTHiSIE ET AMBLTOPIE CROISÉES. 129

que cette proposition est pour le moins beaucoup trop absolue et que les arguments sur lesquels elle repose devront subir une révision complète.

Aujourd'hui, je voudrais rechercher avec vous si l'anatomie normale peut faire comprendre pourquoi le trouble sensoriel dont il s'agit, c'est-à-dire Famblyopie croisée, est on accompagnement fréquent, pour ainsi dire habituel, de rhémianesthésie sensitive résultant d'une lésion de la capsule interne.

Cette hémianesthésie de la sensibilité commune, vous ne Tavez pas oublié, a pu trouver sa raison d'être dans l'existence d'un faisceau de fibres centripètes d^recte^, c'est-àdire ne s'arrétant pas dans les noyaux gris des masses centrales et qui, à l'issue de la capsule interne, formerait la partie la plus postérieure du pied de la couronne rayonnante.

Existe-t-il quelque connexité, quelq[ue rapport plus ou moins immédiat entre ce faisceau sensitif et les faisceaux sensoriels destinés à mettre en communication l'appareil de la vision avec l'écorce grise du cerveau ? Pour aborder cette question il nous faut, au préalable, étudier l'origine des parties profondes ou cérébrales des nerfs optiques. Nous allons toucher là un sujet difficile, obscur encore sur plus d'un point. Je ne puis cependant me dispenser de vous en indiquer les principaux côtés, ne serait-ce que pour signaler la voie dans laquelle devront, à l'avenir, être dirigées les recherches, et où l'anatomie pathologique est appelée, très-vraisemblablement à jouer un rôle prépondérant.

D'après le plan général, les nerfs encéphaliques doivent rencontrer, avant de pénétrer dans le cerveaului-même, un ou plusieurs amas de substance grise, qu'on est convenu d'appeler les noyaux d'origine^ et ce sont des expansions, nées dans ces noyaux, qui, d'une façon indirecte, mettraient ces nerfs en rapport avec l'écorce grise des hémisphères cérébraux.

A priori, rien ne porte à croire qvL^ les nerfs optiques

Grargot. 9

130 eOBSONITB HATONNAHTB DB ttXIL.

àobappmt A cette loi. Dd fait, ils n'j^ éobappept point, m&iii leBdf8po8itiQii8 sont ici très-Gompliqntes et mal ponnius d'ailleurs dans certains détails.

Je m'aFrtterai tout d'tberd oa instant sop qnslqoee dispositions relatives à la constitution d'une partie de la eooroBne rayonnante de Beil (1).

(l) Lti div*t* fûKetuz pédoDCuUirM ou latreg qui fonaent la evatamt ujPDniolft {fiàr«t cmiergittlei (Lu;*), Sj/ttiirfe dt fngtaiott d« V" «rirt, tUejnwt)! composent pourune bonne pwt U masse cenlrala blanche appelée MtdfB «nie. qua rtcoiiM grïs«d«a htmUpbitM envebppa al nnhna*, wi-

Fig. M.— £mpnutt« à M. M« jnert (SMe*»-'! flandiw*, T, II, p. TOS.-Fig. SM.)

F, trilrlœit^ rrootiln. 0, eitrimllc occipitale. B, U corne d'Ammon. RR, li mt»-

8Bca (RM esrtiula. SH, gulcu bippccanip). LL, 3< teginul du Bojin kDlIciUn. T, l'UMVinur. — C I, U queue du eorpi «rie. — P, In poJiin»r. — G, le corp»

vaat )• «onpuaisoD de Fovilto, i la tnuùiia d'ooa bouMu II* b« npifeen-

GOURONKB HâTOMNàNTB DB RBIL. 131

Dans le sôhëma que je tous présente et que j'empnmte à M. Huguenin(Zoc. czY., pl,69, page93), l'ablation des parties supérieures de? hémisphères, y compris le corps calleux, a mis à nu les cavités ventriculaires . Vous remarquerez particulièrement l'étage inférieur ou corne postérieure du ventricule {f) qui joue ici, dans la topographie, un rôle important {Fig. SS).

On a détaché le noyau caudé dont les contours se trouvent représentés par une ligne pointillée ; on a enlevé également son appareil rayonnant, c'est-à-dire le plan des fibres rayonnantes cortico-striées. (Fiff,S1^ FK).De la sorte se trouve à découvert le plan des faisceaux rayonnants cortico-optiques. (FT, Fig. Si ; hh, ii, hk, Fig. S2). Il est possible de distinguer alors dans ces derniers faisceaux, trois groupes de fibres : Mes unes aintévie^ves(hhjFig. 5j?),sont dites racine antérieure de la couche optique (Vordere Stiel) ; elles se dirigent vers les régions frontales; 2» d'autres sont moyennes ou latérales{u, Fig. JJfj?. Expansions latérales); 3*^ d'autres enfin, postérieures, sont désignées d'après Gratiolet qui, le prê-

tent pas la totalité de cette masse. Celle-ei contient, en outre, dee faisceaux tout-4-fai( étrangf rs aux précédents, mais qui s'entremêlent avec ceux-ci. Les derniers faisceaux constituent ce que M. Meynert appelle le système d'association. On peut ramener, d'une façon très-générale, à deux ordres les faisceaux qui composent ce système. -^ Les uns coQsistent en commissures qui unissent TuAf) à l'autre des parties homologues des héqiisphères cérébraux. Tels sont, par exemple, les corps calleux, la commissure antérieure. Les autres sont composés de fibres à direction générale antéyo- postérieure qui mettent en relation les points divers d'un même hémisphère.

La figure ci-contre {Fig. 50), empruntée à M. Meynert (/oc. cit., fig. 233) et lipvéieRtaBt 1« coupe antérieure du cerveau d'un ainge {esrsoceius cinomolffus) montre bien la direction des principaux faisceaux de ce système d'association antéro-postérieure. On voit : en pv^ les faisceaux â^e fibres propres, /Cif# j^raprim^ bien décrites par Gratiolet, qui metteat en rapport les eirtaon- Tolatioas voisines ; en «r«, le faseiculus areuatns dont les i^ïsteîi voL-éfÊisMs du corps calleux s'étendent du lobe occipital au lobe frontal \ — eo Ig^ le faisceau longitudinal inférieur qui unit le lobe occipital à l'extrémité du lobe sphéooîdal, enfin, eu une, le faseiculus uncinatus dont k direction ^it presque verticale et qui établit une relation entre le lobe frontal et le ipbéuoldal.

132 CODBOKNB tU.TOMKANTB DE BSIL.

mier (1), les a bien étudiées, sous le nom d'expansions côré-