DEUXIÈME PARTIE

Des localisations spinales.

(JLmitoiiiie et physiologie da fàlseean pyramidal.)

TE

Chargot.

PREMIÈRE LEÇON

Introduction. — Topographie de la moelle épinière,

— Affections systématiqnies.

SoMiUJBB. — Introduction. — Progrès de l'anatomie pathologique da système nerveux. — Beaucoup de maladies nerveuses sont cependant inaccessibles à Tanatomie pathologique.

Historique rapide de Tatazie locomotrice et de la sclérose en plaques longtemps considérées comme des névroses. — L'étude des lésions, avec le concours de Texpérimentation, peut fournir les bases d'uae interprétation physiologique des phénomènes morbides.

Constitution de la moelle épinière. — Lésions systématiques; — Faisceau pyramidal (faisceau direct et faisceau croisé). — Faisceaux de Gbll et de Burdach. -^ Cette décomposition des diverses parties de la moelle s'annonce dès la période de développement de l'organe. -^ Recherches de Pierrot, de Flechsig.

Â.ffections élémentaires. — Localisations bulbairQS et piédullaires*

Messieurs,

Conformément au programme que je me suis tracé, je dds traiter, dans le cours de cette année, de Tanatomie patholc^que du système nerveux.

Déjà, à plusieurs reprises, dans cet enseignement, qui date aujourd'hui de sept années, j'ai eu roccasion d'entrer dans quelques développements sur divers points relatifs à ce grand chapitre. Ainsi, il y a sept ans, à propos des inflammations considérées en général, j'ai présenté une esquisse anatomo-pathologique des scléroses spinales.Van''

178 PROdRiS DB L'aNATOMIB PATHOLOaiQUB.

née d'après, traitant des dégénérations et des atrophies, Je me suis appliqué à montrer le rôle éminent, et alors peu connu, que jouent les altérations de certaines parties des centres nerveux sur le développement de divers troubles trophiques et en particulier des atrophies musculaires. Enfin, il y a quatre ans, j'essayais, dans une série de leçons, de faire connaître la méthode anatomo-clinique qui permettra d'établir sur des bases solides la doctrine des localisations cérébrales chez l'homme. Mais, en somme, Messieurs, ces divers sujets n'ont été abordés toujours que d'une façon incidente, à titre d'éléments pouvant contribuer à la solution de questions plus générales. D'ailleurs, malgré l'intérêt qui s'y attache, ce ne sont, à tout prendre, que des épisodes dans l'histoire anatomo-pathologique du système nerveux, n m'a semblé qu'il serait utile d'envisager actuellement en eux-mêmes les faits qui composent cette histoire et de les considérer dans leur ensemble.

Les temps paraissent, du reste, favorables pour entreprendre cette étude. D'innombrables matériaux, relatifs à ces questions, ont été laborieusement recueillis dans le cours des dernières années. Ils étaient restés disséminés dans divers recueils. On a senti, à un moment donné, un peu dans tous les pays, le besoin de les coordonner, afin de les faire entrer dans l'enseignement classique. C'est ainsi qu'ont paru récemment, tant à Fétranger qu'en France, plusieurs grandes monographies et même plusieurs traités dogmatiques concernant spécialement la pathologie du système nerveux. Dans ces ouvrages, les documents nouveaux tiennent toujours à côté des documents dedate plus ancienne une place honorable, ou même souvent ils y occupent le premier rang.

Il vous suffira. Messieurs, de parcourir ces livres pour y reconnaître la marque d'un progrès sérieux, et pour constater qu'une grande part dans l'accomplissement de ce progrès appartient à la recherche anatomo-pathologique, rendue

PEOGRâS DE L^ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 173

plus pénétrante par l'emploi des moyens perfectionnés de riiistologie moderne.

C'est là, Messieurs, le point qui nous touche particulièrement, en raison du caractère spécial de notre enseignement. Je voudrais aigourd'hui m'y arrêter un instant, n ne s'agira pas, dans l'exposé qui va vous être présenté, d'un historique en règle, mais seulement d'une introduotion, d'un sommaire où seront signalés à grands traits quelques-uns des principaux résultats obtenus. Chemin faisant, nous parviendrons peut-être à dégager l'idée dominante qui semble avoir inspiré ces travaux.

En premier Ueu, il importe de reconnaître, parce que l'illusion en pareille matière est la pire des choses, que, malgré tous les efforts, il existe encore à l'heure qu'il est un nombre considérable d'états pathologiques ayant évidemment pour siège le système nerveux, qui ne laissent sur le cadavre aucune trace matérielle appréciable, ou ne s'y révèlent tout au plus que par des lésions minimes, sans caractère déterminé, incapables en tous cas de rendre compte des principaux faits du drame morbide. Tels sont, par exemple, le tétanos et la rage. L'antique groupe des névroses, bien qu'il ait été sérieusement entamé sur plusieurs points, est là, toujours présent, à peu près inaccessible à l'anatomopathologiste. L'épilepsie vraie, la paralysie agitante, l'hystérie même la plus invétérée, la chorée enfin, s'offrent encore à nous comme autant de sphynx qui défient l'anatomie la plus pénétrante. Aussi sommes-nous forcés de confesser, dès l'origine, que, dans le domaine neuro-patho-

474 PROGRÀS DE L'aNATOMIE PATHOLOOIQUE.

logique, Tanatomie pathologique n'a d'application directe que dans un certain nombre d'états morbides.

Mais, prenons les choses comme elles sont dans la réalité, et attachons-nous seulement aux formes pathologiques dans lesquelles l'existence constante d'une lésion matérielle a été bien et dûment constatée. Le champ, ainsi limité, sera encore assez vaste.

On dit souvent que les progrès de l'anatomie pathologique et ceux de la pathologie vont de pair. Cela est vrai sans doute en général, mais cela est vrai surtout en ce qui concerne les maladies du système nerveux. Quelques exemples suffiraient pour montrer que la découverte d'une lésion constante, dans les maladies de ce genre, est un résultat d'une portée décisive.

La description qu'a donnée Duchenne (de Boulogne) des symptômes de l'affection qu'il a appelée l'ataxie locomotrice, est incontestablement l'une des plus vivantes, des plus saisissantes qui se puissent voir; c'est un véritable chef-d'œuvre. Cependant, combien d'hésitations ont régné dans l'esprit des praticiens jusqu*au jour où la lésion décrite autrefois par Cruveilhier fut, par les recherches de MM. Bourdon et Luys, rapportée au type clinique. Mais quelques auteurs pensaient encore que l'afiTection, à son origine, pouvait être une névrose. Toute illusion se dissipa lorsqu'on eut reconnu que la lésion spinale est déjà parfaitement constituée et facilement reconnaissable dès les premières phases du mal, alors qu'il ne se révèle encore cliniquement que par quelques symptômes fugaces, à peine appréciables. L'examen ophthalmoscopique qui, dans l'es-

PHOGRàS DE L'aNATOMIE PATHOLOGUQUB. 475

pèce, répond en quelque sorte à une investigation anatoinique faite sur le vivant, en faisant reconnaître l'existence de rinduration grise du nerf optique, bien des années souvent, avant le développement des autres symptômes tabétiques dépose absolument dans le môme sens. La lésion est donc là, toujours présente à un degré quelconque. Elle ne fait pas défaut dans les formes frustes, anormales, si variées, si différentes du type normal. Sa présence constante a permis de rattacher avec assurance ces formes, dont le nombre semble augmenter chaque jour, au type régulier, seul visé dans la description classique de Duchenne (de Boulogne).

Le développement de nos connaissances, relativement à la maladie connue sousle nom dHnduration multiloculaire des centres nerveux, de sclérose enplaques, prêterait à des considérations du même ordre. La maladie n'a été bien connue dans son type classique que lorsqu'elle a été ratta* chée à la lésion cérébro-spinale. Le type régulier est rare ; les formes anormales sont fréquentes, au contraire, et nombreuses. Elles n'ont pu être rattachées au type dont elles s'éloignent cliniquement que parce que l'anatomie pathologique a servi de fil conducteur.

Dans les exemples que je viens de faire passer sous vos yeux, l'intervention de l'anatomie pathologique, — et c'est là ce que j'ai voulu faire ressortir, — oflTre, en quelque sorte, un caractère purement pratique. Il s'agit surtout, vous l'avez remarqué, de fournir à la nosologie, pour la déterminatioa des composés morbides, des caractères plus accentués, plus fixes, plus matériels, si l'on peut ainsi dire, que ne le sont les symptômes eux-mêmes ; aucune idée spéculative n'intervient, et l'on ne s'occupe guère de saisir la nature des rapports qui unissent les lésions aux symptômes extérieurs.

Sans méconnaître, Messieurs, l'importance des résultats obtenus dans cette voie, il est certain qu'aujourd'hui l'étude

476 CONSTITUTION DB LA MOELLB ÉPINIÈRB.

des lésions peut, sans rien perdre de sa portée pratique, être adaptée à un autre point de vue et prétendre à des visées plus hautes, en quelque sorte plus scientifiques. Elle peut, en d'autres termes, avec le concours des données expérimentales, fournir les bases d'une interprétation rationnelle, ou autrement dit physiologique, des phénomènes morbides.

C'est là ce que je voudrais faire ressortir maintenant devant vous,par quelques exemples significatifs, choisis parmi les résultats nouvellement introduits dans la pathologie 4es centres nerveux: cerveau, bulbe rachidien, moelle épinière ; je commencerai par ce qui concerne celle-ci en raison de sa constitution comparativement moins complexe.

a) L'anatomie de la moelle épinière, faite à l'aide de simples grossissements, ne fait reconnaître, vous le savez, dans l'état normal, qu'une constitution relativement simple. La coupe transverse de la région cervicale inférieure fait voir un acoe de substance grise et un manteau médullaire. Dans la substance grise, vous distinguez : l^ les cornes antérieures avec les cellules dites motrices et l'origine des racines antérieures] — puis les cornes postérieures où se rerident les racines postérieures. Vous voyez enfin que les cornes sont rattachées l'une à l'autre par une commissure* Pour ce qui est du manteau médullaire, formé par l'assemblage de tubes nerveux à direction presque partout longitudinale, on y distingue deux régions : l^ les faisceaux antéro-latéraux, limités par le sillon antérieur et le sillon collatéral postérieur ; 29 les faisceaux postérieurs, limités

LESIONS SYSTEMATIQUES. 177

par la commissure et les cornes postérieures. A peine prend-on en considération Fespace limité par les sillons intermédiaires postérieurs.

b) La méthode expérimentale n'a pas sensiblement modifié ces données de Tanatomie descriptive dans son analyse des fonctions des divers faisceaux blancs et des diverses parties de la substance grise. Elle a distingué les propriétés des faisceaux antéro-latéraux pris en bloc (1), celle des faisceaux postérieurs, celle des deux grandes régions de la substance grise et elle n'est pas allée beaucoup audelà.

c) L'étude méthodique des lésions pathologiques, vous allez le voir, a démontré que la constitution du cordon spinal est réellement plus compliquée.

Un grand fait domine, Messieurs, Vanatomie de la moelle épinière : C'est l'existence très répandue dans ce domaine des lésions dites systématiques. On entend, dans Tespèce, par cette expression empruntée à l'enseignement de M. le professeur Vulpian, les lésions qui se cantonnent et se circonscrivent dans certaines régions bien déterminées de l'organe sans intéresser les régions voisines.

Je place sous vos yeux une sorte de plan topographique qui montre les diverses régions que peuvent occuper les lésions systématiques jusqu'ici connues [Fig, 46).

Les faisceaux postérieurs, considérés en physiologie comme formant un tout, sont, au contraire, divisés nettement par l'anatomie pathologique en deux parties bien distinctes. C'est ainsi que la partie voisine du sillon postérieur, à savoir les cordons de Goll, peuvent être seuls lésés.

(l) Voir cependant le travail de Woros3h<loiï, Sâchs. Academ., etc. Leipzig, 1875.

Charcot. 12

178 FAISCEAUX DE lA MOBLLE.

- D'autres fois, les lésions intéressent la région des cordons postérieurs la plos voisine des cornes postérirareg, c'est-à-dire les faisceaux radicvdaires (Pierret) ou /aficeaucc cunéiformes {Burdach).

Les faisceaux antéro-latéraax peuvent sabir tme décoD-

position du même genre. Ainsi, à la suite de lésions cervicales de siège déterminé, on voit apparaître dans la partie antérieure des faisceaux latéraux, au YOisinage du siUon médian, une lésion nettement circonscrite. La lésion occupe tm faisceau de âbres (peu ou pas distingué àl'état normal] et qui règne depuis le bulbe jusqu'à la moelle dorsale. C'est le faisceau de Tiirck ou faisceau pyramidal dired. Cette lésion d'un iaisceau pyramidal direct est toiyours accompagnée d'une lésion du même genre et qui occupe la partie postérieure du faisceau latéral du côté opposé dans une région toujours la même et dont nous aurons à étudier

DÉMONSTRATION ANATOMO-PATHOLOQIQUE. 179

les limites précises : cet espace répond au faisceau pyramidal croisé.

Entre labase du triangle, qui représente la coupe du faisceau pyramidal croisé, et la pie-mère existe, de chaque côté, nn espace en pareil cas respecté (au moins dans la région cwvicale) : cet espace correspond à la surface de section

idiculuK. — F. G., faiic

transversale du faisceau cérébelleux direct (Fleclisig). Ces ûdsceaux cérébelleux, eux aussi, peuvent être lésés systématiquement.

On ne connaît pas, jusqu'ici, d'exemples de lésiOD^ portant sur la région qui entoure les cornes antérieures et qui seule persiste à l'état normal, après cette dissection opérée

480 DÉMONSTRATION EMBRYOaÉNIQUB .

par la maladie, dans les faisceaux antéro-latéraux. Cette région a reçu les noms de zone radiculaire antérieure (Pierret) et de région fondamentale des faisceaux latéraiix (Flechsig).

Ajoutons que, en ce qui concerne la substance grise, il est toute une série de lésions, tant aiguës que chroniques ou subaiguôs qui ont pour caractère de se localiser systématiquement dans les cornes antérieures de substance grise, où elles intéressent nécessairement l'appareil des grandes cellules nerveuses motrices.

Ainsi, voilà, de par Tanatomie pathologique, les anciens cordons postérieurs décomposés en deux faisceaux secondaires et les anciens cordons latéraux divisés en trois faisceaux secondaires.

d) Mais ces faisceaux que la maladie peut affecter isolément, comme par une sorte de sélection, répondent-ils à autant de régions, de systèmes anatomiques distincts, et en même temps, doués d'un mode de fonctionnement particulier? C'est ce que semblent mettre hors de doute, dès à présent, d'un côté, Tanatomie de développement de la moelle et, d'un autre côté, l'étude des symptômes qui révèlent cliniquement ces lésions systématiques.

A. Considérons d'abord le premier point. Il ne s'agit pas du premier développement, de celui qui répond aux phases embryonnaires, mais du développement de la moelle, à l'époque où le fœtus est à terme, ou encore de la moelle épinière du nouveau-né. D'après les études très importantes de M. Flechsig et celles de M. Pierret, que je me borne à indiquer ici, parce qu'elles seront l'objet d'un exposé en règle, toutes les parties de la moelle ne sont pas encore définitivement constituées lorsque l'enfant vient au monde.

Ainsi, sur une planche de Flechsig que je fais passer sous vos yeux et relative à la moelle d'un nouveau-né, vous pou-