ATTITUDES DBS MEMBRES CONTRACTURES

A. Il est temps, en effet, de revenir à la description de la contracture hémiplégique dont je ne vous ai donné encore qu'un aperçu sommaire.

Dans les circonstances habituelles, c'est-à-dîre lorsqu'elle survient spontanément, elle ne s'établit guère que vers le milieu du deuxième mois, quelquefois plus .tardivement, rarement plus tôt ; il est exceptionnel par exemple qu'elle se montre vingt jours seulement après l'attaque, comme Ta vu M. Yulpian chez un de ses malades.

Quoi qu'il en soit, elle ne se déclare pas brusquement, mais vient par gradations. Il est rare d'ailleurs que les malades nous renseignent exactement à cet égard. Mais s'il vous est donné d'assister à cette période de transition, vous reconnaîtrez qu'avant de s'installer d'une façon définitive, la contracture apparaît d'abord, de temps à autre, d'une façon passagère. Vous la trouvez un jour, le lendemain elle a disparu, puis elle réapparaît encore.

Enfin, la voilà devenue permanente. Dans l'immense majorité des cas, c'est le membre supérieur qu'elle occupe en premier lieu. On trouve alors les doigts plus ou moins fortement fiéchis dans la paume de la main, le coude placé dans la demi-flexion, et l'avant-bras dans la pronatiôn. Successivement, cette contracture peut affecter toutes les parties paralysées, et môme la face, bien que le fait soit relativement assez rare.

Elle a en outre pour effet de déterminer des déformations, une attitude des membres presque toujours les mômes, et dont je compte vous donner dans un instant une brève des^ cription, car il n'est pas sans intérêt de reconnaître que ces

SfJS C30in»AjCTURSS TOBS AN7AOOHISTBS.

déformations ne se font pas au hasard et qu'elles reconnaissent une loi.

Cependant, il importe avant tout de considérer de près la contracture elle-même et de bien déterminer les caractères qu'elle aflfecte chez les hémiplégiques, attendu que nous retrouverons ce même phénomène avec toutes les particularités que nous allons décrire, dans un grand nombre d'afféctioiis spinales, autres que oelle qui . nous occupe en ce moment; et c'est là, vous allez le voir, Messieurs, un phéntnnène étrange, paradoxal en quelque sorte, bien difficile à interpréter en tout cas avec les données de la physiologie actuelle.

Veuillez remarquer que ces membres immobiles placés dans une position déterminée, désormais presque définitive, sont dans un état tel que l'observateur qui veut les mouvoir éprouve une résistance plus ou moins prononcée, parfois presque invincible, quel que soit le sens dans lequel on opère le déplacement. Ainsi, pour ne parler que du coude, il est, avons-nous dit, dans la demi-flexion. Eh bien I il est auissi difficile d'exagérer la flexion de cette jointure que d^n déterminer l'extension. Il y a résistance presque égale dans les deux sens, et Ton acquiert ainsi la conviction que les muscles antagonistes sont contractures à peu près au même degré.

Les attitudes vicieuses -représentent donc la résultante de l'action opposée îles antagonistes. Si le biceps est tendu à la façon d'une corde, le triceps est également dur et rigide, et si l'on est parvenu à vaincre un instant la résistalnce/soit dans une direction, soit dans l'autre, le membre abandonné à lui-même reprendra presque aussitôt soq attitude primitive.

B. l» Ce fait suffit déjà pourmontrer que le phénoBSBèoe «Qî question est tout autre que celui qui produit les défor- ]«nations propres à certaines paralysies et qa'oa désjgse

ACTIVITE' Ms lansoLES c:o9$n»acTUBés. ^f9

^elqu^fois (^us ^ isma âe contritxei^ef^ 'paTfnlptiqites, contractures |%rr adccptàUm (Baily). Les aviations ipii âe yoient(laiis'la paralysie 'spinaie^iiiâmtile, au moms dans ses' premiers' tetnps ^t ' lorsque' le phénomène n'a pas enoore été troublé par diverses cin^enistances qui peuTent surrenir ultérieurement, ôflSre' te >type le miefos: caractérisé deees contractures dites paralytiques. Supposons qu'il s'agisse d'une paralysie atro{ihique des muscles qui, normalement, opèrent la flexion dorsale du pied. La tonicité musculaire, d'une façon incessante, et lespremiers efforts du malade, d'une façon intermittente, s'exerceront exclusivement sur les musctes gastrocnémiens dont l'activité se traduit par la flexion plantaire ; et, de la prédominance d'action de ces muscles résultera, à la longue, l'attitude du pied-bot équin. Mais il est toujours facile, quand le cas n'est pas trop ancien, <ie rétablir momentanément l'attitude normale, sans résistance de la part des muscles paralysés, lesquels sont à la fois privés de tonicité et de mouvements volontaires.

2° Il serait également facile de distinguer la contracture permanente des hémiplégiques des contractures dites myopathiques, c'est-à-dire de celles qui tiennent à une lésion du tissu musculaire lui-même, comme la cirrhose par exemple, ainsi que cela se voit dans certaines paralysies faciales. Dans la contracture tardive, au contraire, tout au moins lorsqu'elle n'est pas très ancienne, il n'y a pas — l'autopsie l'a maintes fois démontré — d'altération du tissu des muscles; et lorsque celle-ci s'est produite, après Un laps de temps généralement assez long, elle consiste en une simple émaciation. Pendant la vie, l'excitation faradique révèle d'ailleurs dans ces muscles contraôturés ufte excitabilité normale, quelquefois même un peu <exàltée.

En somme, Messieurs, la contracture des hémiplégiques n'est pas une rigidité passive. Elle répond au contraire'à un état d'activité musculaire. C'est, on n'en saurait y outef,

320 TONIGIlâ MUSGULAIBB.

un phénomène comparable à la contraction normale ; seulement c'est une contraction durable, permanente.

Cette persistance même de l'activité des muscles constitue justement le caractère paradoxal que je relevais tout à l'heure. Jour et nuit, en effet, pendant des mois et des années, ces muscles vont rester rigides, quelquefois dans une attitude telle qu'un effort de volonté pourrait seul, dans l'état normal, la prolonger pendant quelques instants.

D'après les expériences de Gaillard (de Poitiers), on ne peut tenir, dans les conditions ordinaires, les bras tendus horizontalement pendant plus de dix-neuf minutes. Le sujet le plus vigoureux ne saurait rester élevé pendant plus de trente minutes debout sur la pointe des pieds par la contraction des muscles jumeaux. Au contraire, la contracture dont il s'agit maintient les membres inférieurs indéâniment dans des attitudes forcées, parfois presque violentes.

Ce caractère de permanence de. la contracture ne parait pas moins singulier, si l'on songe à l'intensité des phénomènes chimiques de nutrition dont xm muscle est le siège pendant l'acte de contraction.

3<» Il existe cependant un phénomène normal qui, sans trop forcer les analogies, semble pouvoir être rapproché du phénomène de la contracture permanente des hémiplégiques. Je veux parler de la tonicité ou du tonus musculaire.

Vous n'ignorez pas, Messieurs, que certains muscles, comme les sphincters par exemple, sont manifestement dans un état de contraction permanente, et qu'il en est de même, à un moindre degré toutefois, de tous les muscles de la vie animale.

Ceux-ci, dans les conditions dites du repos, sont, je le répète, dans un état de raccourcissement actif incessant, et qui ne disparaît que lorsque le nerf moteur correspondant a été sectionné. La contraction tonique du muscle se

BRUIT MUSCULAIBE. 321

traduit encore, comme Ta montré Cl. Bernard, par une modification chimique du sang qui a traversé ce muscle. Ainsi, la quantité d'oxygène contenue dans le sang artériel qui pénètre dans un muscle étant représentée par 1, 31 0/0, la quantité contenue dans le sang veineux à la sortie du muscle en contraction n'est représentée que par 4, 28 0/0. Quand, le nerf moteur étant coupé, la tonicité du muscle est abolie, la quantité d'oxygène du sang veineux devient donc presque égale à celle du sang artériel. Mais, dans le muscle à l'état de repos ou, en d'autres termes, dans l'état de simple tonicité, le nerf étant intact, elle n'est plus que de 5 0/0. Cela montre bien que la consommation d'oxygène dans la tonicité représente presque le tiers de la quantité totale contenue dans le sang des vaisseaux afférents.

Je vous rappellerai que, pour expliquer ce fait paradoxal en apparence d'une contraction permanente, indéfinie du muscle, M. Ônimus a proposé d'admettre qu'il s'agissait là de contractions atteignant successivement et non simultanément les divers faisceaux des muscles ; de telle sorte que les uns se reposeraient tandis que les autres entreraient en contraction.

Cette hypothèse de M. Onimus a été sanctionnée du reste par des expériences que MM. Boudet de Paris et Brissaud ont faites récemment dans mon service, à la Salpôtrière, sur le bruit musculaire. A l'aide d'un appareil d'auscultation raicrophonique doué d'une délicatesse exquise, l'analyse des bruits musculaires dans l'état normal et dans l'état pathologique a pu être poussée aussi loin que possible, et voici, en deux mots, les résultats que cette nouvelle méthode d'investigation a fournis au point de vue spécial que nous envisageons. Tandis que le muscle qui se contracte normalement produit un bruit de roulement régulier, sonore, (l)rtiU rçiatoire], constant dans le chiffre de ses vibrations, le rau^le contracture ne produit qu'un bruit sourd, irrégulier, saccadé, avec des interruptions et des reprises ; en

Cbarcot 21

322 EXAGÉRATION PÉBMAKENTS DU TONUS.

d'autres termes, ce qui le caraotéride, c^est «on intennittence. II semble donc avéré, qo^ici, les fibres mastttdaii^ entrent en activité les unes après les autres, en 0e suppléant sans cesse.

Je dois ajouter que, d'après les enseignements de la pbysiologie, cette contraction légère mais permanente des muscles, qu'on appelle le tonus musculaire, dépend d^one stimulation également permanente exercée par le centre nerveux spinal. « La moelle épinière, dit M. Vulpian, agit d'une façon incessante sur tous les muscles où elle produit, par la voie des nerfs moteurs, le tonus musculaire... Cette action continue de la moelle est sans doute provoquée par des stimulations excito-motrices centripètes provenant des muscles eux-mêmes ou des téguments. » C'est donc un phénomène dans lequel le pouvoir réfiexede la moelle épimère est en jeu.

Or, il nous serait bien facile de relever un certain nombre de faits qui tendent à établir que la contraction x)erinanente des muscles, dans le cas de contracture, reconnaît une origine analogue, c'est-à-dire qu'elle dérive, elle aussi, d'une action spinale permanente, exaltée par certaines conditions pathologiques. Ainsi, les phénomènes qui précèdent le développement de la contracture et l'accompagnent se rattachent, vous l'avez deviné, à une exagération de l'activité spinale. L'emploi de la strychnine qui fait apparaître les réflexes tendineux provoque de la môme façon l'apparition des contractures ou les exagère, si celles-ci existent déjà ; et, inversement, les agents qui dépriment l'activité réflexe spinale diminuent également l'intensité de ces contractures. C'est de la sorte qu'agit le bromui^de potassium administré à haute dose.

Mais je ne m'arrêterai pas plus longuement à-ees^fisidérations physiologiques que nous reprendrons plus tard, et je reviens au côté descriptif.

ykJXiÈrés D^tïi'Poi^B.

A. La eontracture est dite permanente ; eependant^ Messieurs, dans la réalité, «lie s'amende naturellemrat eliez la plupart des malades, sans Jamais toutefois dispa*raitre ^complètement, dans certaines circonstances comme lascunmeil, le repos au lit. Elle reprend au contraire son in* tensité ou Texagèra, ainsi ^ue M. Hîtzig a eu raison de te faire ressortir, à Toccasion d'une émotion, quand le malade se lève ou cherche à exécuter un mouvement. Nous y^rfons comment on a proposé d'expliquer ce phénomène qui a ëté rattaché par M. EQtzig à la cat^oriedes^mouyements associés.

B. Un mot encore sur les attitudes des membres dans lUiémiplégie ancienne. Il est très remarquable de voir que ete attikides se rapportent dans la règle à un type fbniâamental. Dans les membres supérieurs, la flexion prédomine^ 4a&âis que dans les membres inférieurs, c'est l'extension. Foncier avait déjà montré que le même phénomènese ma- Bîfeste lorsque la contracture temporaire est déterminée éhes. les hémiplégiques par l'emploi de la strychnine. Je inrai Bemaiiquer qu'il en est de même dans l'épitepsie partielle.

l^Considérons d'abord le membre supérieur. C'est, avonsnom dit, le type de flexion qu'ony observe : ainèi, M. Bou- Aapâa constaté ciette attitude 26 fois sut* '30 cas. Uépsuùe «tttantdt abaissée, tantôt élevée ; mais le bras en tout cas «t «eodUé à la paroi thoracique par le fait dte te ctmtrae-