QUATRIÈME LEÇON

Parallèle entre les lésions spinales et les lésions

cérébrales.

SoMMAiRS* — Conditions indispensables pour l'étude des localisations cérébrales dans les maladies chez l'homme. — Nécessité d'une bonne observation clinique et d'une autopsie régulière.

Histoire naturelle des lésions encéphaliques.

Parallèle entre les grands compartiments de Taxe cérébro-spinal. — Systématisation des lésions de la moelle épinière. — Localisations spinales. — Le cerveau est placé sous un autre régime pathologique que les autres parties du névraxe ; rareté des localisations. — Différence des lésions* — - Fréquence des lésions vasculaires dans les maladies du cerveau. — Nécessité de Tétude de la distribution des vaisseaux. •— Aperçu extérieut des artères cérébrales.

Messieurs,

J'espère avoir été assez heureux pour vous faire bien saisir, dans lesleçons précédentes que,sans l'acquisition préalable de connaissances solides et précises en anatomie normale, il eût été téméraire de nous engager dans le domaine que nous nous proposons de parcourir ensemble . La subordination, par un côté, de l'anatomie pathologique à l'égard de l'anatomie normale est, en effet, surtout manifeste dans toutes les questions relatives à la pathologie cérébrale. Vous allez, dans un instant, le reconnaître une fois de plus .

HISTOIRE NATURELLE DBS UBSIONS EKCÉPHAUQUBS. 43

Permettez-moi, en inaugurant la séance d'aujourd'hui de TOUS rappeler les conditions indispensables pour aborder les problèmes qui concernent les Localisations cérébrales dans les maladies chez Thomme . Ces conditions fonda-r mentales sont les suivantes : 1® une bonne observation clinique recueillie, autant que possible, à la lumière des données de la physiologie expé rimentale ; 2<» une autopsie régulière, c'est-à-dire parfaitement explicite, anatomiqueinent parlant.

Les études topographiques auxquelles nous nous sommes livrés déjà, nous ont fait faire un grand pas, car elles nous mettent à même de déterminer , mieux «peut-être qu'on ne l'a fait jusqu'ici, le siège, l'étendue et la configuration des lésions révélées à l'autopsie .

Mais, Messieurs, il faut bien l'avouer, pour le point de vue spécial que nous envisageons, les observations anatomiques les plus exactes et les plus minutieuses ne pourront pas être toujours utilisées. Il importe, ici comme ailleurs, d'apprendre à faire un choix parmi les observations, et, S0U3 ce rapport, il se présentera plus d'une difficulté que nous aurons à surmonter.

Pour vous faire bien reconnaître la situation, le mieux est, je pense, de jeter tout d'abord un coup d'œil général sur ce que j'appellerais volontiers V histoire naturelle des lésions encéphaliques.

1* Quelles sont les altérations susceptibles d'atteindre l'encéphale (le cerveau en particulier) ? Il ne s'agit pour le moment, cela va de soi, que des formes les plus usuelles, les plus vulgaires et aussi des lésions partielles, des lésions en foyer, ainsi qu'on les dénomme encore, qui seules, en pareille matière, peuvent être mises à profit.

44 MOELLE !ÊPmiâRE : SYSTÉMATISATION DES LÉSIONS.

2» Quelles sont, en second lieu, les conditions anatomiques générales qui président soit au développement, soit au mode de répartition de ces lésions? Car, Messieurs, dans cet ordre de choses rien ne se fait au hasard, même dans l'encéphale .

Pour parvenir à ce but, je me propose de faire appel encore une fois à la méthode comparative, ce puissant levier dans les sciences naturelles. J'établirai, au point de vue de Tanatomie pathologique, une sorte de parallèle entre les grands compartiments de l'axe cérébro-spinal ou autrement dit du névraxe, si vous voulez bien faire usage de ce mot pris dans la nomenclature de M . Piorry , — à savoir : 1® la moelle épinière ; 2^ le bulbe rachidien ; 3® le cerveau proprement dit.

A. On peut dire qu'un grand fait domine la physiologie pathologique de la moelle épinière : c'est l'existence trèsrépandue, dans ce domaine, des lésions dites systématiques. Nous entendons désigner par cette expression, que j'emprunte à M. Vulpian, les lésions qui, systématiquement, — la dénomination est parfaitement appropriée — se circonscrivent sans en dépasser les limites à certaines régions nettement déterminées de cet organe complexe. Je vous prie à ce propos de reporter vos yeux sur la figure 21, qui vous remettra en mémoire nos études antérieures.

Il est, vous ne l'avez pas oublié, des lésions qui se bornent aux cornes antérieures de substance grise. {Fig. 7, D, D). Ce sont, dans le mode aigu, la paralysie infantile ; dans le mode chronique,les diverses formes d'amyotrophie spinale à marche progressive. — Il en est d'autres qui se limitent aux faisceaux latéraux et qui se traduisent par une parésie des membres avec tendance à la contracture. Vous n'ignorez pas que les faisceaux de GoU peuvent être lésés isolément et que la région des bandelettes externes, (Fig. 7, B, B),dans l'aire des faisceaux latéraux est seule le subs-

LESIONS SYSTÉMATIQUES DE LA UOELLE ÉPTKIÈBE. 45

iraium anatomîque nécessaire des symptômes spinaux, tabétiques.

C'est ainsi que, guidée dans ses premiers pas par l'espérimentation cliez les animaux et éclairée par la clinique, l'anatomie pathologique est parvenue cliez l'homme à décomposer l'organe complexe qu'on appelle la moelle épinière, en un certain nombre de compartiments, de départements, d'oi^nes secondaires.

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Aux lésions systématiques de ces diverses régions répondent autant d'ensembles symptomatiques ou syndromes qui leur ont fait prendre place dans la clinique, et ainsi ont été constituées, dans la pathologie de la moelle épinière, un certain nombre A'affections élémentaires. L'analyse, fondée sur la connaissance de ces affections élé mentaires, est d'un grand secours pour débrouiller les hybrides, les formes complexes.

Nul doute, que l'étude de ces lésions systématiques.

46 CGRVEAU : PRÉDOMINANCE DU SYSTÀM8 YASCULAIRE.

n'ait puissamment contribué à faire sortir du chaos où elle était restée pendant longtemps plongée, la question des localisations spinales.

B. Les lésions systématiques se retrouvent encore dans le dulbe rachidien, dans \sl protubérance^ dans les pédon" ciUes cét^éhraux eux-mêmes. Je citerai, comme exemples, les dégénérations secondaires de la moelle, consé^ cutives aux lésions de l'encéphale, la sclérose symétrique et primitive des cordons latéraux, la paralysie InUbaire par lésion isolée des noyaux d'origine des nerfs, etc. Mais, au-dessus de ce point, ce mode d'altération pathologique parait cesser d'exister, et Ton peut dire, quant à présent, que dans le cerveau les lésions systématiques font défaut.

Ainsi, dans le cerveau^ aujourd'hui, on ne connaît point, à proprement parler, de lésions systématiquement limitées aux couches optiques, aux différents noyaux du corps strié, aux diverses circonscriptions de l'écorce grise. Ce n'est pas, cependant, que des localisations anatomiques étroites, appropriées aux recherches, ne puissent se produire dans l'encéphale ; mais elles sont relativement rares et en quelque sorte accidenteUes.

Quelle est la raison matérielle de ce fait singulier? C'est que Y encéphale est placé, si je puis ainsi m'exprimer, satis im autre régime pathologique que les autres parties du névraxe. On peut dire, en effet, d'une façon générale, que dans l'encéphale et plus particulièrement dans le cerveau, c'est le système vasculaire (artères, veines, capillaires) qui domine la situation.

Je vous rappellerai à ce sujet l'importance des ruptures vasculaires qui occasionnent l'hémorrhagie en foyer întraencéphalique ; le rôle prédominant des oblitérations vasculaires par thrombose, par embolies, dont l'effet est de déterminer l'ischémie, puis le ramollissement partiel du cerveau.

Je viens d'énumérer, Messieurs, les causes anatomiques

CBRYBAU n MOELLE : DIFFÉRENCES PATHOLOGIQUES. 47

des affections organiques les plus vulgaires de Tencéphale.

C. Si nous nous reportons maintenant à la moelle épinière et au bulbe, nous avons à signaler, avec l'encéphale, un contraste remarquable. L'hémorrhagie par rupture vasculaire, dépendant elle-même de l'altération bien connue sous le nom i'anévrysmes miliaires, le ramollissement consécutif au rétrécissement artériel , soit qu'il s'agisse de la thrombose» soit qu'il s'agisse de l'embolie, sont choses à peu près ignorées dans la moelle épiniëre.

Le bulbe établit pour ainsi dire la transition entre la moelle épinière et l'encéphale, car là, on note, d'une part, des lésions systématiques qui rappellent ce qu'on voit dans la moelle et, d'autre part, un certain nombre d'hémorrhagies et d'ischémies ou de ramollissements, déterminés par des lésions vascolaires. Ces dernières affections s'accusent plus encore dans la protubérance, dont la pathologie, par ce côté, se rapproche plus étroiteinent de celle de l'encé- • phale. L'hémorrhagie par rupture d'anévrysme miliaire et le ramollissement par oblitération vasculaire y sont des accidents vulgaires.

D. Ces considérations, Messieurs, nous conduisent naturellement à comprendre que la raison des localisations anatomîques les plus communes dans l'encéphale, devra être cherchée surtout dans le mode de distribution des vaisseaux. Car le vaisseau primitivement lésé étant connu, on pourra en déduire, comme l'a dit excellemment M. Lépine, la configuration et les limites du territoire intéressé.

Nous sommes ainsi amené à rentrer encore une fois dans le domaine de l'anatomie normale, pour vous présenter quelques vws d'ensemble relatives à la vascularisation de l'encé^ pliale. CTeet là, Messieurs, je n'hésite pas à le dire, un sujet tout-à*fait digne de votre intérêt, d'autant mieux que

48 ARTÈRES DE LA BASE DE L*ENCéPHALE.

toutes les questions qui y touchent ont été profondément remaniées par des études auxquelles notre pays, tant s'en faut, n'est pas demeuré étranger.

Il nous suflîra, pour le moment, d'envisager le système artériel, bien que les lésions du système veineux aient, elles aussi, une influence marquée sur le développement des altérations encéphaliques. Le but prochain est de vous montrer, par quelques exemples, jusqu'à quel point une connaissance approfondie des conditions normales de la circulation du cerveau est nécessaire à l'intelligence d'un bon nombre de lésions anatomiques dont cette partie des centres nerveux peut être le siège.

Vous vous souvenez comment les gros troncs artériels, les deux carotides internes et les deux vertébrales, concourent à la formation de la circulation artérielle de la base de l'encéphale (1).

Les carotides internes, à leur sortie des sinus caverneux, rencontrent perpendiculairement la base du cerveau, et, immédiatement, se divisent en deux branches : l'une, smiê" rienre, est la cérébrale antérieure; l'autre, qui se dirige latéralement, porte le nom d'artère sylvienne ou cérébrale

(l) On sait que les ramollissements et les hémorrhagies du cerveau sont beaucoup plus fréquents à gauche qu'à droite. M. Duret, dans son mémoire, croit avoir trouvé Texplication de ce fait dans les dispositions anatomiques que présentent, à leur origine, la carotide primitive et la vertébrale du côté gauche. La carotide droite vient du tronc innominé, qui s'incline sur lu crosse de l'aorte^ tandis que la carotide gaitche monte presque perpendiculairement, et son axe se continue directement avec celui de la portion verticale ou ascendante de Faorte. Il en résulte qu^un cailloti lancé dans l'aorte par une contraction du cœur, y pénètre directement. — La vertébrale droite naît de la sous-clavière, après qu'elle a décrit sa courbe, quand eUe est horizontale ; la vertébrale gauche, au contraire, prend son origine sur le soijunet de la courbe de la sous-clavière.