EG2Ê1IA

reczéma présentait dans son évolution trois degrés. C'est en effet ce qui a lieu pour ciiaque éruption en particulier ; mais nous avons ajouté qu'il n'était pas rare de voir, chez le même sujet, et dans des points différents, plusieurs éruptions successives, de manière à voir, pour ainsi dire, dans le même cadre, la maladie à tous les âges et avec toutes ses formes. Souvent, quand l'éruption est arrivée à son troisième degré, il survient une recrudescence qui la ramène à la seconde ou à la première période. Cette marche rétrograde peut se répéter plusieurs fois et prolonger l'affection d'une manière indéfinie. On ne doit pas non plus oublier l'apparition brusque de ces fentes sinueuses et irrégulières sur la surface luisante et vernissée, qui caractérise le troisième degré. Ce retour de la maladie, sous une autre forme, indique que la guérison est plus éloignée que Ton pourrait le supposer.

Enfin la symétrie de l'éruption est encore une particularité digne d'être notée : il est rare, en effet, de voir l'eczéma se développer sur un membre, sans que le membre correspondant du côté opposé en soit pareillement affecté, et cela existe, non-seulement pour les membres pris dans leur ensemble, mais encore pour les différentes parties de chaque membre en particulier et du tronc.

L'eczéma, comme toutes les affections dartreuses, a une tendance extrême à s'étendre et à se généraliser. Souvent il débute par un point, d'abord trèscirconscrit, puis il rayonne et progresse, d'une manière indéfinie, soit par continuité de tissu, soit en se développant sur des parties plus ou moins éloignées et séparées les unes des autres par des intervalles de peau saine.

ECÊiMk. 07

La maladie gagne facilement les muqueuses voisines et donne lieu à des ophthalmies, à des stomatites, à des vaginites et à des rectites qui ne sont autre chose que des eczémas étendus aux membranes muqueuses de l'œil, delà bouche, du vagin, de l'anus, etc. Avant déterminer ce que nous avons à dire sur la facilité d'expansion de l'eczéma, nous devons faire remarquer que l'éruption ne devient jamais générale, dans l'acception littérale du mot : dans les eczémas les plus étendus, il y a toujours quelques points de la peau qui se présentent à l'état sain ; et ce fait peut être intéressant au point de vue du diagnostic ; nous y reviendrons.

La durée de l'eczéma est habituellement chronique, et, au début de la maladie, il est impossible de prévoir l'époque de saguérison. Souvent, chez les vieillards, il ne disparait jamais complètement. Dans quelques cas cependant, cette éruption affecte une marche aiguë, et dans l'espace de deux à six septénaires, elle parcourt les différentes phases de son évolution, mais la dernière toujours plus lentement que les autres. Chez les adultes, la maladie peut guérir et les récidives peuvent être éloignées ; mais celles-ci sont, en quelque sorte, fatales, et le sujet qui a été une fois atteint d'un eczéma restera toujours sous l'influence de la diathèse et sous l'imminence d'une manifestation locale prête à se réveiller à la moindre occasion.

Quand l'eczéma guérit, il ne laisse après lui aucune cicatrice ; la place qu'il occupait conserve, pendant quelque temps, une couleur rouge brun, puis elle prend une teinte violacée qui augmente momentanément sous l'influence du froid. Peu à peu cette teinte diminue elle-même et finit

par disparaître complètement, et alors la peau reprend sa couleur normale. Quelquefois cependant, à la suite d'un eczéma qui a duré longtemps, on voit survenir, dans les parties anciennement affectées, une exagération de la sécrétion pigmen taire ; il en résulte des taches brunes qu'on observe aux extrémités inférieures ; d'autres fois la peau conserve longtemps un aspect mamelonné et rugueux qui d'ailleurs s'efface insensiblement.

Dans certains cas la guérison s'accompagne d'accidents spéciaux qu'il est important de connaître : chez les sujets atteints d'asthme et de catarrhe, il n'est pas rare de voir les phénomènes propres à ces maladies s'aggraver, ou se réveiller au moment de la disparition ou seulement de l'amélioration de la maladie cutanée. Chez quelques femmes, c'est une leucorrhée qui se montre pour la première fois, aussitôt que la dartre est guérie; ailleurs on a vu la guérison de la maladie coïncider avec le développement d'une angine granuleuse. On a encore cité des exemples de gastralgie et d'autres névroses alternant avec des éruptions eczémateuses. En pareille circonstance, il est souvent utile de différer la guérison complète de Téruption ou d'appliquer un exutoire (vésicatoire ou cautère) qui devra rester en permanence.

En sa qualité de dartre» l'eczéma, nous l'avons déjà fait remarquer, a une grande tendance aux récidives, mais l'intervalle qui les sépare varie suivant les sujets, et surtout suivant les conditions extérieures au milieu desquelles ils vivent. Il y a des malades qui ont une récidive tous les ans ou tous les deux ans, quelques-ims même plusieurs par an. En général, ces éruptions périodi-

ques ne durent pas longtemps et disparaissent trës^rapidément

Siège anatomiquede l'eczéma, — Pour compléter l'histoire générale de l'eczéma, il nous reste à parler de son

siège anatomique.

La plupart des médecins qui se sont occupés des maladies de la peau, et particulièrement ceux qui ont basé leur classification uniquement sur Tanatomie pathologique, ont cherché la cause de la diversité d'aspect que présentent ces différentes maladies dans la diversité de leur siège anatomique. L'eczéma, la maladie cutanée qu'on rencontre le plus souvent, a été naturellement le principal objet de ces recherches. Biett, se fondant sur la rougeur qui caractérise cette affection, en plaça le siège dans la couche superficielle du derme, dite membrane vasculaire d'Ëi« chom. Plus tard, M. Cazenave modifia profondément l'opinion de son maître ; frappé surtout de la sécrétion plus ou moins abondante d'un liquide séreux, clair et transparent, ce médecin distingué en conclut que la maladie avait pour siège les glandes sudoripares. D'après cette manière de voir, la sécrétion séreuse ne serait autre chose que la sécrétion de la sueur exagérée, et les ulcérations qu'on aperçoit quelquefois sur la surface rouge, .après la rupture des vésicules et des vèsico-pustules, ou bien après la chute des croûtes, ne seraient que les conduits sudoririfères devenus plus apparents par le fait de leur altération. La théorie de M. Cazenave, comme nous l'avons déjà fait remarquer, n'est, il faut bien le dire, qu'une pure hypothèse, que n'appuient ni l'examen microscopique.

70 ECXÉlIâ.

ni les analyses cfaimiqaes. En effet, la sécrétion séreuse ou séro-purulente de l'eczéma, qui tache et empèse les linges, ne ressemble nullement à la sueur ; et les recherches les plus consciencieuses et les plus exactes ont démontré, d'une manière péremptoire, que les ulcérations ne sauraient être considérées comme étant les ouvertures élargies par lesquelles ce produit physiologique vient sourdre à la surface de la peau. Il est facile aussi, en suivant l'évolution des phénomènes anatomo*pathologiques de l'eczéma, de voir ces petites ulcérations succéder à la rupture des vésicules initiales. Et d'ailleurs comment expliquer, dans cette théorie, l'état squameux de la peau« phénomène qui joue assurément un rôle aussi important que les ulcérations et la sécrétion séreuse? N'est-il pas évident qu'il y a là une sécrétion vicieuse de l'épiderme qui le rend impropre à vivre de sa vie ordinaire et fait qu'il se détache en écailles plus ou moins larges ? Pour nous,'8i nous avions à nous prononcer sur cette question diflSdle et encore fort obscure, nous croirions bien plus logique, en raison de la multiplicité des lésions de la maladie et des aspects variés qu'elle revêt, de placer le siège de l'eczéma dans plusieurs organes de la peau à la fois : l'épiderme, les corps muqueux, les papilles et le réseau vasculaire ; mais cette opinion, remarquez-le bien, est une simple hypothèse qui nous satisfait et nous semble plus près de la vérité.

Variétés de l'ecséma.

Nous venons de vous tracée le tableau de l'eczéma pris

dans son ensemble ; mais la description que nous avons donnée cesserait d'être vraie, si nous n'admettions des variétés, qui présentent des particularités importantes par leur fréquence, leur étendue, leur gravité et leur persistance, et que le médecin doit connaître, s'il veut éviter des erreurs graves et modifier sa médication d'une manière opportune et utile.

Pour mettre de l'ordre et de la régularité dans cette étude, nous diviserons les variétés que peut présenter l'eczéma en trois groupes.

Au premier groupe appartiennent les variétés suivant l'aspect ; au second, celles suivant la configuration, et enfin dans le troisième groupe nous trouvons les variétés qui dépendent du siège de la maladie.

A . Variétés suivant l'aspect.

Les variétés qui composent ce premier groupe sont assurément les plus répandues et les plus importantes. Quelques-unes, lorsqu'elles ont passé les premières phases de leur évolution, et qu'elles ont acquis leur entier développement, diffèrent tellement des autres formes de la maladie et ressemblent si peu à la description générale que nous avons donnée de l'eczéma classique, que nous comprenons qu'à une certaine époque, encore peu éloignée de la nôtre, des médecins de l'école de Biett et de W illan, trompés par les apparences extérieures, en aient fait des affections tout à fait distinctes et les aient classées dans des cadres nosologiques différents. Cependant, si vous observez avec attention le développement pro-

gressif de ces éruptions, et les modifications successives qu'elles subissent, depuis leur période initiale jusqu'à leur stade terminal, il vous sera facile de constater la similitude parfaite de cas affections à leur début, et de saisir le lien qui les réunit toutes dans le même faisceau et Tétroiie parenté qui les rattache à la même origine.

Nous reconnaissons quatre variétés d'eczéma suivant l'aspect, qui sont :

i"" L'eczéma simplex; 2° L'eczéma rubrum ; 3"* L'eczéma fendillé ; h"* L'eczéma impétigo.

Eczéma simplex.

L' eczéma simplex, maladie passagère et à forme aiguë, survient surtout au moment des premières chaleurs et chez les jeunes sujets. Ordinairement la maladie débute par l'apparition de plaques rouges légèrement saillantes, à la surface desquelles on voit bientôt surgir «une éruption plus ou moins intense de vésicules ou de vésico-pustules, d'une durée éphémère et qui, en général, s'affaissent spontanément, sans se rompre, et forment des petites croûtes légères. Après cette évolution rapide de ses deux premiers stades, la maladie entre, au bout de quelques jours, dans sa phase terminale, les squames remplacent l'éruption vésiculeuse et ne tardent pas à disparaître elles-mêmes. Il est rare que les petites surfaces rosées qu'elles recouvraient donnent lieu à une seconde génération furfuracée. Cette coloration rouge di-

minue progressivement, et bientôt il ne reste plus aucun vestige de l'éruption. D'autres fois l'affection parcourt ses périodes plus lentement, sans cependant dépasser les limites classiques assignées aux maladies aiguës ; le liquide contenu dans les vésicules se concrète, en formant des croûtes minces dont la chute laisse voir une petite ulcération qui peut se couvrir encore d'ime seconde concrétion, mais bientôt celle-ci se détache à son tour, pour ne plus se renouveler. Alors tout rentre dans l'ordre et la peau reprend son aspect normal.

Quelquefois, au lieu de vésicules, ce sont des vésicopustules, dont le produit de sécrétion forme également des croûtes qui recouvrent, pendant quelque temps, de petites ulcérations, et dont la marche et la terminaison ne diffèrent en rien des précédentes.

Dans ces différents cas, la maladie reste ordinairement une affection purement locale, caractérisée par l'éruption que nous venons d'indiquer, par une sensation de chaleur, et souvent par des démangeaisons ; rarement il survient un peu de courbature et de malaise général, un léger mouvement fébrile et quelques symptômes d'embarras gastrique.

Diagnostic. — On peut confondre l'eczéma simple avec l'érythème* vésiculeux ; ces deux affections se ressemblent parfaitement par leur aspect; mais Téry thème se développe ordinciirement après l'application de substances acres ; de plus, il n'a pas de tendance a se propager et à gagner d'autres parties du corps. Ces derniers caractères appartiennent au contraire à l'eczéma.

Pronostic. — Veczéma simple est une maladie légtee» à marche habituellemeut aiguë ; il parcourt ses périodes en sept ou huit jours, lors même que l'éruption occupe une vaste étendue de la surface cutanée. Dans quelques cas rares, il se transforme en eczéma chronique, soit qu'il s'étende en superficie, soit qu'il se perpétue à la même place par des éruptions successives. Quelquefois enfin il se montre, pour ainsi dire, comme maladie intercurrente dans un eczéma chronique.

Eciema robrum.

Cette variété est mal décrite dans les auteurs ; plusieurs la confondent avec l'eczéma ordinaire, en se basant sur l'intensité de la couleur rouge qui existe dans les deux cas. Nous devons avouer néanmoins qu'elle se rapproche de la forme précédente, dont elle offre tous les caractères, mais plus développés et plus accentués ; c'est une érup tion aiguë, très-souvent précédée de phénomènes généraux: malaise général, courbature, fièvre, lassitude, inap*

pétence, etc. , accidents qui simulent, à s'y méprendre, les prodromes de la période d'invasion des fièvres éruptives ; dans quelques cas tout à fait exceptionnels, leur intensité a été telle qu'ils ont déterminé la mort. Du reste, qu'il y ait des prodromes ou non, le premier phénomène local est une démangeaison très-vive qui se fait sentir dans différentes parties du corps, mais plus particulièrement à la figure, dans les plis articulaires, aux poignets, aux aisselles, dans les aines. Bientôt apparaissent simultanément, dans les mêmes régions, des plaques d'un rouge vif, ar-

EdfelfA* 75

nmdieB, saillantes et de dimensions variables, sur lesquelles se développent des vésicules assez volumineuses, quelquefois agglomérées, le plus souvent isolées les unes des autres. La plupart de ces vésicules s'affaissent sur elles-mêmes, sans se rompre et par suite de la résorption sur place du liquide qu'elles contenaient; elles sont remplacées par des squames fines et furfuracéee» qui une fois détachées ne se reproduisent plus. Quelques vésicules cependant se rompent spontanément ou sont déchirées par le grattage, conséquence nécessaire du prurit quelquefois intolérable dont les parties atteintes sont le siège; le liquide qui s'écoule alors se concrète sous forme de croûtes Itères qui recouvrent des ulcérations très-superficielles et ne tardent pas à se détacher elles-mêmes, pour ne plus se reproduire. Elles sont remplacées par de petites squames en tout semblables à celles dont nous venons de parler et qui, comme elles, n'ont qu'une existence passagère et ne se renouvellent jamais. A ces deux phénomènes locaux et sensibles : rougeur et vésicules, il faut ajouter le gonflement de la partie malade. Ce gonflement est parfois considérable, et, lorsque Taffection siège à la face, elle peut très-bien simuler un érysipèle de cette région.

Phénomènes généraux. — Les phénomènes généraux qui existent au début cessent ordinairement, au moment de l'éruption, quelquefois cependant ils persistent, et même, dans certains cas, l'apparition des phénomènes locaux leur donne une nouvelle intensité. Il y a de la fièvre, des accidents de congestion cérébrale, del'agitation,

70 EiiZÉMA.

du délire, de rinsomnie, qui rappellent l'invasion des fièvres éruptives.

Diagnostic. — L'eczéma rubrum présente une si grande ressemblance avec l'érysipèle, qu'à première vue il peut y avoir méprise; néanmoins, pour un médecin expérimenté, le diagnostic de ces deux affections offre rarement des difficultés sérieuses : d'abord l'eczéma envahit d'emblée toute la région qu'il doit occuper, et le gonflement, surtout lorsqu'il est limité à la face, se confond insensiblement avec les parties voisines. Dans l'érysipèle de la face, au contraire, qui est le genre d'érysipële qui se rapproche le plus de l'eczéma rubrum, la maladie débute d'abord par un point limité de la région, ordinairement le nez, puis de là il rayonne sur le reste de la figure ; de plus la limite entre la partie malade et les parties saines est nette et très-tranchée. Enfin, dans l'eczéma, nous avons un grand nombre de petites vésicules disséminées sur toute la partie rouge ; dans l'érysipèle, ce sont de grosses bulles moins nombreuses et moins uniformément répandues.

L'état fébrile du début, l'acuité de la marche, l'étendue souvent considérable de la manifestation cutanée, rapprochent cette forme d'e<^zéma des fièvres éruptives. Cependant il suffira d'un simple examen pour établir la différence et préciser la nature des éruptions ; ajoutons que l'eczéma récidive avec une grande facilité tous les ans ou tous les mois, et qu'il tend souvent à s'établir comme une maladie habituelle chez certaines personnes.

Lorsque cette affection siège aux mains, les démangeai-

sons et Téruption vésiculeuse l'ont fait confondre quelquefois avec la gale, surtout à Tépoque où Ton croyait que la gale était une affection vésiculeuse ; mais vous savez que les vésicules de la gale sont moins nombreuses que celles de l'eczéma ; déplus, dans la gale il y a un phénomène capital : le sillon de l'acarus et Facarus lui-même.

Marchcy durée. — La marche de cette maladie est essentiellement aiguë ; il est rare qu'elle dure plus de quinze jours ou trois semaines. Quelquefois elle dépasse cette limite et devient chronique ; elle présente alors plusieurs éruptions successives. Enfin on l'a vue disparaître presque complètement, à l'exception d'un point très-limité, à la face, aux mains, aux parties génitales où elle s'établit avec sa forme chronique ordinaire.

Pronostic, — 11 n'est presque jamais inquiétant ; néanmoins, dans des cas exceptionnels, il peut survenir, du côté de la poitiîne et du cerveau, des phénomènes assez intenses et assez graves pour amener la mort, comme nous l'avons vu chez un malade qui a succombé dans nos salles il y a quelques années.

Eczéma fendillé.

Cette variété vient donner un démenti à la classification purement anatomique des maladies de la peau. Dans cette forme, en effet, il n'y a ni vésicules, ni vésico-pustules ; l'épiderme se sèche, se fendille, se creuse d'une multitude de petites fissures longues et étroites» qui se coupent

78 EGEÉMA.

et se croisent en circonscrivant des espaces irréguliers. Le fond de ces fissures est rouge, et il s'en écoule souvent un liquide séreux, transparent, qui tache et empèse les linges, tout à fait semblable, en un mot, à celui que sécrètent les ulcérations qui succèdent aux vésicules dans les autres variétés d'eczéma.

Cette variété existe quelquefois comme espèce distincte et isolée, sans mélange de vésicules ; mais d'autres fois aussi elle se trouve associée à l'eczéma ordinaire vésiculeux ; enfin on l'observe au déclin de cette dernière affection, surtout aux membres inférieurs, aux aisselles, ou bien encore dans les endroits où la peau présente un grand nombre de plis, comme au pourtour des orifices naturels, et plus particulièrement aux lèvres et à la marge de l'anus. Dans cette dernière région, l'eczéma fendillé détermine des démangeaisons atroces et des douleurs assez vives au moment des garderobes. Il se présente là sous la forme de gerçures qu'il faut bien se garder de confondre avec la fissure chirurgicale, distinction très-importante au point de vue thérapeutique.

L'eczéma fendillé a une marche essentiellement chronique. Lorsqu'il arrive comme complication, vers le déclin de l'eczéma ordinaire, il prolonge celui-ci d'une manière indéfinie par ses récidives incessantes ; l'épidermearepris, en apparence, son aspect normal, et l'on croit que la maladie touche à sa terminaison, lorsque celle-ci se trouve tout à coup ajournée à une époque indéterminée, par une poussée d'eczéma fendillé survenue sans cause connue, quelquefois à la suite d'un écart de régime. Plus tard, enfin, les fentes . deviennent moins profondes et

moins larges, l'épiderme reprend peu à peu son aspect ordinaire, la rougeur disparaît, la guérison est obtenue.

Cette forme d'eczéma est tellement bien caractérisée par ses gerçures, qu'il est impossible de le confondre avec une autre affection ; elle se rapproche un peu du lichen ; mais, dans cette dernière maladie, il y a un épaississement et une rudesse de la peau qu'on ne rencontre pas dans l'affection qui nous occupe. A part sa durée, qui est souvent très-longue, l'eczéma fendillé n'est généralement pas grave.

Eczéma impétigo.

Pour les trois formes d'eczéma que nous venons de décrire : eczéma simplex, eczéma rubrum et eczéma fendillé, nous avons trouvé une unanimité parfaite chez tous les médecins : tous reconnaissent la nature eczémateuse de ces éruptions et les considèrent comme autant de variétés du même type. Il n'en est plus de même, quand il s'agit de l'impétigo. La plupart des auteurs, en eifet. Font décrit comme une maladie à part, et même à raison de l'existence de l'élément pustuleux, quelques-uns, appartenant à l'école anatomique, ont placé l'impétigo dans une autre classe que l'eczéma, parmi les maladies pustuleuses.

Nous croyons cette distinction tout à fait contraire à une bonne philosophie, et, pour nous, l'eczéma et Timpétigo ne sont que deux formes différentes de la même maladie. En effet, à part quelques apparences purement extérieures et tout à fait secondaires, ces deux affections présentent, à toutes les phases de leur évolution, la res-

semblance la plus frappante, ainsi qu'on peut s'en convaincre par la description suivante :

L'impétigo, eczéma pustuleux, débute ordinairement par des petites pustules, quelquefois discrètes, isolées, et alors régulièrement aiTondies, le plus souvent confluentes et agglomérées dans des espaces plus ou moins étendus, et, enconséquence,à contours irréguliers. Ces pustules se comportent cpmmecellesdel'eczéma ; elles ont,coDmieelles,iuie durée éphémère (^ngt-quatre ou quarante-huit heures au plus) ; alors elles se rompent, et, à leur place, on voit des ulcérations arrondies qui sécrètent un liquide plus épais et plus plastique que celui de l'eczéma ordinaire. Ce liquide se concrète immédiatement en croûtes épaisses, inégales, rocheuses, mamelonnées et semblables à de petites masses de miel, d'où le nom de mélitagre {melitagra flavescem) donné par Alibert à cette maladie. Quelquefois les croûtes ont une coloration brune, qui tient à la présence d'une certaine quantité de sang mélangé avec le produit de la sécrétion. Leur épaisseur peut être augmentée et devenir considérable, par la concrétion de nouvelle sérosité, dont la sécrétion peut être longtemps prolongée. Quand elles viennent à tomber, par l'action des bains ou des cataplasmes, on trouve, surtout lorsque la maladie n'est encore qu'au début de sa seconde période, une surface rouge, ponctuée et parsemée de petites exulcérations semblables à celles que nous avons décrites plus haut. L'évolution ultérieure de ces différents produits morbides ne diffère en rien de celle des sécrétions eczémateuses ordinaires : au bout d'un temps variable,le suintement liquide diminue, et aux croûtes succèdent

ECZÈtU» 81

dès dquameâ de plus en plus minces, à mesure ^ue la maladie approche de sa guérison et qui deviennent blanches et furfuracées comme celles du pityriasis. Ces furfures cessent elles-mêmes de se produire, et les surfaces rouges qu'elles recouvraient prennent une teinte violacée qui disparaît graduellement. La peau revient alors à son aspect normal et la maladie guérit, sans laisser aucune cicatrice.

Pour achever le tableau de cette éruption, nous devons mentionner encore, comme phénomènes locaux, des démangeaisons et une sensation de cuisson et de chaleur. Toutefois ces accidents sont généralement moins intenses que dans les autres variétés d'eczéma. Cette différence tient vraisemblablement à ce que l'eczéma impétigineux est plus spécialement le tribut des tempéraments lymphatique et scrofuleux. Or, nous avons déjà fait remarquer

que les sujets de cette catégorie ont le système nerveux

moins développé et par conséquent l'excitabilité générale moins vive et la sensibilité cutanée plus obtuse que ceux à tempérament nerveux et bilieux^ et qui présentent d'autres formes d'eczéma ou de dartre. La particularité que nous venons de signaler dépend donc plutôt du sujet lui-même que de la nature de la maladie.

Ordinairement les poussées aiguës de cette éruption s'accompagnent de certains phénomènes généraux : malaise, courbature, fièvre, soif vive, inappétence ; mais ces accidents ne sont jamais de longue durée.

La marche de l'impétigo est quelquefois plus rapide que celle de l'eczéma : l'éruption peut disparaître au bout de quinze jours ou -trois semaines; d'autres fois, il

■ARDY. — H. 3* tolT. 6

82 EGlÉlfA.

revêt la forme chronique et s'éternise, en qudque sorte, par une série de poussées nouvelles, soit sur la région déjà malade, soit sur d'autres points du corps. Nous devons encore noter qu'après la chute des premières croûtes, il n'est pas rare de voir la maladie perdre ses caractères impétigineux, pour prendre l'aspect et la physiononûe de l'eczéma ordinsdre, et des éruptions vésiculeuses succéder à une éruption pustuleuse.

Le diagnostic de l'impétigo est généralement trèsfacile : cette maladie se distingue des autres affections pustuleuses, et en particulier de l'ecthyma, par la petitesse et l'agglomération des pustules, par l'épaisseur et la couleur jaune ou brune des croûtes. L'absence d'ulcérations profondes et de cicatrices sépare cette maladie des affections pustuleuses syphilitiques et scrofuleuses.

Relativement au pronostic, nous ne pourrions que répéter ce que nous avons dit en parlant de l'eczéma en général.

Ainsi, vous le voyez, d'après cette description, l'eczéma et l'impétigo présentent, à part la forme anatomique de l'éruption elle-même qui est pustuleuse dans celui-ci au lieu d'être vésiculeuse, le même début, les mêmes symptômes, la même marche et le même mode de terminaison. Ajoutez que ces deux affections se développent sous riiifluence des mêmes causes, et qu'elles réclament le même traitement, et vous pourrez logiquement conclure qu'elle sont tout à fait identiques. Il n'y a qu'une différence d'intensité dans le degré de l'inflanunation, qui est plus grande dans l'impétigo que dans l'eczéma ordinaire; or cette inflammation plus intense détermine des pustules

SGZÉMA. 88

au lieu de vésicules. Remarquons encore que l'eczéma et l'impétigo succèdent souvent l'un à l'autre ou existent simultanément, et qu'il est quelquefois extrêmement difficile de dire où fmit le premier et où commence le second. Cette ressemblance entre ces deux maladies est tellement vraie, que l'école anglaise et ses représentants ont été obligés, pour marquer la transition du type à la variété, de créer, en quelque sorte, une forme intermédiaire, à laquelle ils ont donné le nom d'eczéma impéti* gineux, parce qu'ils trouvent là réunis les deux éléments qui, dans leur système, caractérisent ces deux éruptions : la vésicule et la pustule. Pour nous , nous croyons bien plus rationnel et bien plus conforme à une saine et rigoureuse interprétation des faits, de ne pas s'arrêter à ces distinctions illusoires et purement accidentelles, et de ne considérer ces deux éruptions que comme de simples variétés de la même maladie. Nous ne méconnaissons nullement l'importance du diagnostic anatomique ; mais nous ne saurions lui accorder que la valeur secondaire qu'il mérite. Dans le diagnostic de toute maladie nous avons deux choses distinctes à considérer : d'abord reconnaître la maladie elle-même et ensuite préciser la forme spéciale que peuvent leur imprimer le siège de l'affection, certaines drconstances étiologiques, le tempérament du sujet, etc. C'est une loi de pathologie générale qui s'impose aux dermatoses comme aux maladies viscérales, et dont on ne saurait nier les conséquences pratiques. Toutefois le médecin doit bien se garder d'intervertir l'ordre de prédominance de ces deux points de doctrine, et ne pas oublier que U chose essentielle et capitale est de savoir à

8)^ htiiïAk.

quelle maladie il a affaire ; c'est en effet sur cette seule connaissance que reposent ordinairement le pronostic et le traitement. La notion de variété et de forme ne doit venir qu^en seconde ligne, car le plus souvent elle n'est que spéculative, et les iqiodifications qu'elle apporte quelquefois au traitement n'ont qu'une importance secondaire, sinon insignifiante.

Variétés d'eczéma suivant la configuration.

Les variétés suivant la forme extérieure sont assurément les moins nombreuses et les moins importantes; elles ne diffèrent de l'éruption normale que par la configuration extérieure des plaques et par l'étendue de leurs contours. En dehors de cette particularité, elles présentent les mêmes caractères que l'eczéma ordinaire. Nous ne ferons donc que les signaler.

Les principales variétés qui appartiennent à ce groupe sont : l^reczema/?^{/ra/tim(impetigofiguratades auteurs). Cette variété est caractérisée par des plaques bien limitées, bien accusées, disposées ordinairement d'une manière symétrique et affectant tantôt la forme d'eczéma ordinaire, plus souvent la forme d'impétigo.

2» L'eczéma nummulaire. Cette seconde variété bien décrite par M. Devergie se présente également sous forme de plaques parfaitement limitées, nettement arrondies et ressemblant assez bien à une pièce de monnaie ; ces plaques sont au nombre de sept, huit, dix. La seule remarque pratique que nous ayons à faire, c est que l'eczéma qui revêt une de ces deux formes est plus difficile à guérir que l'éruption qui est sans limite bien tranchée.

^CSÉIIA. 85

y Pai' opposition aux deux variétés précédentes, nous signalerons Yimpetigo sparsa et ï eczéma diffusum^ qui sont les deux formes les plus fréquentes de Téruption eczé* mateuse. Elles sont caractérisées par la dissémination irrégulière, sur différentes parties du corps, de plaques plus ou moins larges et ne présentant aucune limite précise. Nous trouvons ici du reste la confirmation d'un descarac* tëres que nous avons reconnus aux maladies dartreuses : leur tendance à envahir de larges surfaces et à se généraliser, tout en respectant cependant les autres parties du corps qui semblent jouir d'une certaine immunité contre Téruption eczémateuse.

Variétés suivant le siège,

U existe une loi de pathologie générale dont nous devons d'autant moins méconnaître l'importance qu elle ne présente presque pas d'exception , et que l'eczéma la subit peutêtre d'une manière plus rigoureuse que les autres lésions externes : c'est que le seul fait de la localisation d'une maladie dans telle ou telle région du corps lui imprime un cachet tout spécial et un aspect tout particulier qui en dissimule plus ou moins la physionomie habituelle. Le plus souvent, il est vrai, cette modification est légère et insignifiante ; mais d'autres fois elle acquiert de telles proportions que, si l'on ne s'arrête qu'à un examen superficiel des symptômes accessoires, en négligeant la recherche des caractères fondamentaux toujours existants, mais qu'un praticien habile pourra seul, en pareille circonstance,

86 EGXÉllà.

saisir sous le masque trompeur des apparences extérieures, il peut y avoir pour le médecin peu expérimenté ou peu atteutif de l'incertitude et de l'hésitation. Il est donc bien

important d'avoir une notion exacte et détaillée des moindres particularités que peuvent présenter ces cas obscures et difficiles, et souvent cet élément lui-même est insuffisant à poser le diagnostic d'une manière définitive, et il faut y joindre la connaissance exacte des antécédents. Nous croyons superflu de rappeler la longue liste des variétés que certains auteurs, en se plaçant au même point de vue que nous, ont multipliées outre mesure, sans cause 16^time et sans nécessité pratique. Nous nous bornerons i exposer les plus importantes et les plus connues qui sont ;

1*" Eczéma pilare.

2'* Impétigo de la barbe.

S"" Eczéma de la face.

h"" Eczéma des oreilles.

5* Eczéma des seins.

6* Eczéma de l!ombilic.

7* Eczéma des parties génitales.

8^ Eczéma des membres inférieurs.

9* Eczéma des mains et des pieds.

1* Eczéma pilare.

Cette variété a pour siège les parties recouvertes de poils, et plus spécialement le cuir chevelu, et apparaît, soit primitivement, soit consécutivement, par suite de l'extension graduelle de la maladie développée antérieurement sur les parties voisines. Du reste, quoi qu'il en soit de son

mode d'apparition et de son point de départ, un des principaux caractères de cette variété d'eczéma est une ténacité exceptionnelle due sans doute à la présence des poils. La maladie se présente avec ses caractères habituels de rougeur, de sécrétion et de desquamation, mais après la rupture des vésicules et des vésico-pustules, le liquide gluant et plastique qui suinte de toutes les petites ulcérations se concrète pour former des croûtes molles et épaisses, et en même temps il imprègne tous les poils ou les cheveux de la région et les agglutine les uns aux autres. De cette espèce de feutrage visqueux s'exhale une odeur nauséabonde caractéristique, conséquence inévitable de la putréfaction des produits sécrétés et de la permanence des croûtes.

Aux aisselles, l'eczéma pilare s'accompagne fréquemment de petits abcès qui se succèdent et se perpétuent d'une manière désespérante.

Cette variété affecte deux formes principales que nous avons isolées et décrites séparément dans les éditions précédentes, et qui sont Veczéma di/fus et X impétigo granu- UUa.

a. L'eczéma diffusum du cuir chevelu débute par une démangeaison très-vive de la partie affectée, avec une s^isation de douleur et de chaleur plus ou moins intense, et, presque eu même temps, éruption de vésicules et de vésico-pustules agglomérées (^ans une étendue assez considérable. Au bout de quelques jours et souvent de quelques heures, ces vésicules et ces vésico-pustules se rompent spontanément ou sont lacérées par le grattage, et des petites ulcérations qu'elles recouvraient s'exhale un liquide

abondant, visqueux, qui agglutine tellement les cheveux que l'usage du peigne devient extrêmement douloureux et bientôt impossible. Cette sécrétion morbide se durcit rapidément en croûtes épaisses qui forment, avec les cheveux enchevêtrés dans leur masse, une espèce de casque ou de calotte qui recouvre toute la tète et donne lieu à cette odeur fétide et nauséabonde dont nous avons déjà parlé.

Lorsque les cataplasmes et les lotions ont fait tomber ces croûtes, on trouve au-dessous le cuir chevelu rouge et sécrétant un nouveau liquide qui se transforme immédiatement, comme le premier, en concrétions nouvelles jusqu'à ce que, sous l'influence d'un traitement bien dirigé, celles-ci soient remplacées à leur tour par une desquamation qui peut elle-même se renouveler plusieurs fois et persister longtemps, des semaines ou même des mois, avant la guérison complète. Du reste ce passage des croû* tes à la desquamation n'a pas lieu d'une manière brusque et sans transition : les croûtes s' amincissent graduellement et chaque nouvelle génération de ces produits morbide est moins épaisse que la précédente ; en même temps leur couleur se modifie et se rapproche davantage de la teinte grise, jusqu'à ce qu'enfin on ne trouve plus sur les parties affectées que les simples lamelles épidermiques, furfuracées du pityriasis. Le pityriasis capitis, en effet, n'est trèssouvent que la conséquence d'un eczéma arrivé à sa phase ultime et qui peut se prolonger sous cette forme un temps indéterminé, de manière à faire oublier les antécédents et le début de l'affection primitive et à faire méconnatire sa véi'itable nature. Nous ne voulons pas nier cependant l'existence du pityriaeis capitis comme entité morbides

KGZÈIIA. 89

mais d'abord c'est une affection rare, et, quand elle existe, on ne l'observe que chez les sujets d'un tempérament dartreux, prédisposé aux affections herpétiques et qui ont déjà offert des éruptions de celte nature.

Ordinairement les cheveux tombent et leur chute se fait d'une manière uniforme et régulière ; mais plus tard, après la disparition du mal, ils repoussent avec tous leurs carac* tères normaux chez les enfants et quelquefois plus clair* semés chez l'adulte.

Dans cette variété d'eczéma on observe fréquemment une complication que nous avons déjà signalée dans nos généralités : la participation du tissu cellulaire sous-cutané à l'inflammation du derme. Le cuir chevelu s'œdématie, se gonfle et conserve quelque temps l'empreinte du doigt qui le déprime. La persistance de cette particularité, tous les autres symptômes fussent-ils modifiés de la manière la plus favorable et la plus rassurante, est une preuve que la maladie n'est pas guérie , et doit être un avertissement pour- le médecin de se tenir sur ses gardes. L'inflammation consécutive que nous venons de signaler ne se termine pas toujours par résolution ; il se forme parfois de petits abcès sous-cutanés ; on voit alors les ganglions cervicaux qui reçoivent les lymphatiques de la région se tuméfier et même suppurer, sans qu'il y ait lieu pour cela de soupçonner une prédisposition scrofuleuse.

b. A côté de \ eczéma diffusum du cuir chevelu nous avons l'impétigo caractérisé non plus par une éruption d'une seule pièce sur toute la région, mais parledévelop* pement de petites pustules disséminées et séparées les unes des autres par des intervalles de peau sainCf de plus

00 BGKÉMA.

l'éruption est toujours pustuleuse. Cette seconde forme d'eczéma capiiis constitue ce qu'on appelle Y impétigo gror nulata. Elle est presque toujours due à la malpropreté et à la présence de poux dans les cheveux. Quand les pustules se rompent, elles laissent écouler un liquide séro-purulent éminemment plastique, qui se concrète inunédiatement et reste attaché aux cheveux sous forme de granulations ver* dâtres ou jaunes, désignées vulgairement sous le nom de gallons. Les cheveux dans cette affection ont un aspect lanugineux et prennent une teinte grisâtre particidière; mais ces altérations momentanées disparaissent avec la maladie qui leur a donné naissance et la chevelure reprend ses caractères normaux. Nous devons enfin noter l'engorgement des ganglions cervicaux, phénomène constant, mais qui, comme le précédent, laisse rarement quelque vestige après la guérison.

Cette maladie est peu grave et cède souvent d'une manière spontanée aux seuls soins de propreté. Du reste la présence constante d'insectes parasites dans les cheveux, la facilité de la guérison sous l'influence des précautions purement hygiéniques et le succès rapide des parasiticides dans le traitement de cette affection nous portent à la con* sidérer comme une maladie parasitaire et accidentelle, plutôt que comme une forme particulière d'eczéma.

2** Impétigo de la barbe.

\J impétigo de la barbe lûége ordinairement sur la lèvre supérieure, au-dessous de la cloison nasale ', on l'observe

EGKÉMA. 91

quelquefois aussi sur la lèvre inférieure mais la première est toujours son lieu de prédilection. Il est caractérisé par des vésico-pustules qui se développent dans la barbe et autour des poils et suivent toute leur évolution, comme dans les autres régions, c'est-à-dire qu'elles se rompent, après une courte existence, et sont remplacées par des croûtes jaunâtres ou verdâtres, qui prennent dans leur masse et agglutinent les uns aux autres tous les poils de la barbe. Ces concrétions se détachent, au bout d'un certain temps, laissant après leur chute une surface ulcérée et un liquide séro-purulent qui s'écoule des érosions et se transforme immédiatement en nouvelles croûtes. La guérison n'arrive souvent qu'après des alteniatives longtemps prolongées des ces produits morbides différents par leur consistance mais identiques par leur nature.

M. Devergie a donné à cette affection le nom de sycosis impéUgioeux. Or, cette éruption manque précisément de deux caractères essentiels et fondamentaux du sycosis, savoir : l'inflammation du tissu cellulaire sous-cutané, et la chute ou la faible adhérence des poils de la barbe* Cependant, pour beaucoup de médecins, la question ne serait point résolue d'une manière définitive ; tout au moins faudraii-il admettre que, même en l'absence des caractères que nous avons signalés et des signes spécifiques fournis par Texamen microscopique, l'impétigo sycosiforme et l'impétigo acniforme que nous n'avons pas encore décrit seraient les derniers vestiges d'un véritable sycosis antérieur et qu'alors le bulbe pileux, quoique dépourvu de trichophyton, jouerait le rôle de corps étranger et serait en conséquence la seule cause de la permanence de l'inflam-

mation. Du reste il présente toujours quelque altération : il est irrégulier» inégal, le poil lui-même est aminci, un peu déchiqueté et offre des alternatives de renflement et d'étranglement.

L'impétigo acniforme peut être considéré comme une sous-variété de la forme précédente ; il est caractérisé par le développement dans la barbe d'une multitude de petites pustules isolées et arrondies, d'une durée éphémère, sans base indurée et du volume d'un grain de mil. On en voit huit, dix, douze apparaître en même temps, dans la partie inférieure du visage plus fréquemment qu'alla partie supérieure ; mais toujours discrètes et iso« lées. Elles durent de trois à cinq jours puis elles se rompent et sont remplacées par des croûtes. Il peut y avoir ainsi une succession de vésico-pustules et de croûtes qui prolongent la maladie des mois et des années. Une particularité de cette maladie qu'il importe de noter c'est que les croûtes ne sont point remplacées par d'autres qui résulteraient de la concrétion d'un liquide plastique sécrété toujours par les mêmes ulcérations; mais, après leur chute ou simultanément, une nouvelle éruption vé»copustuleuse se fait et c'est la continuité de ces éruptions qui éternise la maladie plutôt que la permanence d'une sécrétion séro-purulente. Chaque vésico-pustule, en disparaissant, laisse une macule violacée qui se résorbe promptement et ne présente aucune trace de la lésion primitive, jusqu'à ce qu'une nouvelle éruption vésico-pustuleuse vienne attester la ténacité de la maladie. Rien, en effet, n'est plus difficile à guérir que cette affection : on l'a vue souvent résister à tous les moyens locaux et généraux.

Ce que nous avons dit de l'impétigo de la barbe nous le répéterons de Timpétigo acniforme et les doutes que nous avons émis sur la nature dartreuse de la première de ces affections ont encore plus de fondement, quand il s'agit de Torigine de la seconde. Les antécédents, la forme, le siège, la longue durée de T éruption, tout nous porte à ranger cette affection plutôt dans la classe des maladies parasitaires que parmi les dartres. Cependant la question n'est encore qu'à l'état de supposition et non de certitude et elle attend sa solution définitive d'une étude plus suivie et d'une observation plus rigoureuse et plus étendue. Nous croyons donc, tout en faisant nos réserves, devoir conserver à ces deux affections leur ancienne place dans la catégorie des dartres.

Avant d'en finir avec ces éruptions de nature équivoque, nous ferons une remarque, qui est sans doute une anticipation sur le chapitre du traitement, mais qui trouvera d'autant mieux sa place ici qu'elle ressort plus naturellement des doutes que nous venons d'émettre : la thérapeutique la plus convenable et la plus rationnelle de ces deux affections est l'épilation combinée avec le traitement ordinaire de l'impétigo, sans le secours des parasiticides.

S« Eczéma de la face»

L'eczéma de la face ne présente aucune particularité à l'état chronique, mais à l'état aigu et surtout sous la forme d'ecsema rubrumi que nous avons déjà décrit et qui

est la forme que cette maladie revêt plus spécialement dans cette région, elle est caractérisée par un gonflement énorme dû à la laxité du tissu cellulaire, par sa marche symétrique et enfin par sa tendance extrême à envahir les parties voisines et sa grande facilité à gagner les orifices naturels qui se trouvent dans cette région ou dans le voisinage, tels que les oreilles, la bouche, le nez, les yeux. Il en résulte des stomatites, des otites, des ophthalmies, des coryzas de nature eczémateuse, souvent tenaces et dont il importe de connaître l'origine dartreuse, si l'on veut éviter des erreurs de diagnostic et des déviations thérapeutiques toujours fâcheuses.

Cette variété d'eczéma est remarquable par sa ténacité et sa résistance aux moyens thérapeutiques et par la fréquence de ses récidives qui sont presque fatales.

Lorsque l'eczéma siège sur le bord muqueux des lèvres, il affecte souvent la forme fendillée et s'accompagne de squames abondantes qui se renouvellent plusieurs fois avant que la maladie disparaisse. Au chapitre de l'eczéma rubrum nous avons parlé des signes distinctifs et presque constants qui servent à trancher le diagnostic de cette variété avec Térysipèle de la face, il est inutile d'y revenir. Nous ajouterons seulement qu'au point de vue du pronostic on ne saurait mettre trop de soin à faire une distinction entre ces deux maladies dont l'une, l'eczéma, est toujours bénigne et l'autre est toujours grave et parfois mortelle.

4^ Eczéma des oreilles.

Après Teczéma de la face nous devons placer nécessairement Teczéma des oreilles qiii souvent l'accompagne ou lui succède.

Lorsque l'éruption eczémateuse occupe le pavillon de l'oreille celui-ci se tord, se gonfle comme dans l'érysipële, se déforme et s'écarte plus ou moins de la tête.

Tous les points de cette région peuvent être le siège primitif de la maladie et le point de départ d'où elle rayonne sur les autres parties ; mais le plus souvent elle débute par la face externe de la conque et du pavillon où elle présente, comme dans les autres régions, un mélange de pustules et de croûtes grises ou jaunfitres. Bientôt elle gagne la face et la tête, plus souvent encore et quelquefois simlutanément elle contourne le pavillon de l'oreille, envahit sa face interne et pénètre dans les anfractuosités de cette région et dans le conduit auditif lui-même ; la membrane du tympan participe à son tour à l'inflammation et se tuméfie. Une des conséquences inévitables du gonflement de cette membrane * est une surdité qui peut n'être que passagère, comme Taflection elle-même, mais qui peut se prolonger et devenir permanente, lorsque la maladie revêt la forme chronique. La sécheresse etl'épaississement de la muqueuse, la présence dans le conduit au* ditif de croûtes et de produits morbides divers, mélangés au cérumen et aux poils détachés par l'ulcération de la peau, expliquent suffisamment cet accident regrettable, qu'il faut

toutefois tenter d'atténuer par des injections et des appli* cations émoUientes.

Lorsque l'éruption occupe tout le pavillon de l'oreille celui-ci est tuméfié, tendu et déformé et il s'écarte plus ou moins de la tête comme dans l'érysipèle. Si l'éruption est restreinte à la face externe du pavillon et à la partie voisine de la tête, il faut quelquefois avec les doigts porter légèrement en avant le pavillon de l'oreille pour la constater. Alors vous trouvez fréquemment le point d'insertion de la conque à la tète dépourvue de croûtes et dans la rainure une surface ulcérée, rouge, humide et limitée de chaque côté par des lamelles épidermiques, minces, irrégulières et déchiquetées.

5® Eczéma des seins.

L'eczéma des seins est presque exclusif aux femmes; il se développe autour du mamelon, sur l'auréole et sur le mamelon lui-même. Il peut se présenter sous la forme d'eczéma ou d'impétigo, suivant le degré d'inflammation. Il affecte ordinairement une disposition arrondie, en suivant la forme des parties' sur lesquelles il s'est développé. Un caractère spécial de l'eczéma du sein, c'est l'extension assez fréquente de l'inflammation au tissu cellulaire souscutané et la formation d'abcès.

Lorsque Teczéma est limité au sein, il n'est guère observé que dans une des trois conditions suivantes : la grossesse, la lactation ou la gale. £n dehors des deux premières conditions il peut être considéré comme un

excellent signe diagnostique de cette dernière maladie chez la femme.

Cette variété coïncide souvent avec des éruptions de même nature sur d'autres parties du corps.

6® Eczéma de rombilic.

Nous ne nous arrêterons pas longtemps à cette forme peu importante. Elle présente une grande analogie avec Teczéma des muqueuses, en raison de la ressemblance de la peau mince et délicate de cette région avec les muqueuses qui tapissent les orifices naturels. L'eczéma de Tombilic est généralement très-tenace, soit à cause de la difficulté de maintenir des topiques appliqués sur cette région, soit à cause de la forme particulière et de la position de Tombilic, qui se trouve par cela même exposé à des frottements réitérés et presque continuels; souvent il coïncide avec l'eczéma du ventre.

Il sera toujours facile, sans tenir compte des autres phénomènes, de distinguer cette variété d'eczéma de la plaque muqueuse syphilitique, qui se reconnaîtra à son aspect plus saillant et plus fongueux et à sa teinte légèrement grisâtre. D'ailleurs s'il y avait quelque doute, le traitement trancherait la question.

7<* Eciéma des parties génitalei.

L'eezéma des parties génitales siège à la verge et aux bourses, chez l'homme, à la vulve chez la femme. Sou-

lAlDT. — H. 3« tDtn. 7

98 EGZltlU.

vent il occupe en mdme temps la partie inférieure du

ventre et les parties voisines de Tanus. Il présente deux ordres de caractères ; les uns communs à Tbomme et ^ la femme, et les autres propres h chacun dçs deux sexes»

Chez rbomme, cette variété d'eczéma se traduit, comme dans les autres régions, par une éruption vésiculeuse, par un suintement caractéristique, et par des squames ; mais, lorsque T eczéma occupe la verge et surtout le prépuce, le tissu cellulaire lâche de cette région rend le gonflement plus facile et plus fréquent, et permet aux parties d'acquérir des proportions considérables. U en résulte une déformation de Torgane viril par suite de l'exagération des saillies et des dépressions naturelles. En outre, comme nous l'avons déjli remarqué sur d'autres parties du corps munies d'orifices naturels et présentant une transition entre l'enveloppe cutanée et le tissu muqueux, celui-ci par l'extension de la maladie se trouve bientôt envahi et l'on voit apparaître sur la face interne du prépuce et sur le gland des vésicules et souvent des vésico-pustules qui donnent lieu à une sécrétion séro-purulente, capable d'en imposer au premier abord pour une inflammation spécifique. Une dernière particularité que nous devons noter, et qui est une autre conséquence des dispositions anatomiques que nous venons de signaler, est l'aspect extérieur des ulcérations qui succèdent à la rupture des pustules et des vésico-pustules. Ces petites solutions de continuité ont une profondeur apparente et des bords taillés à pic qui peuvent simuler le chancre. La méprise est d'autant plus facile et présente d'autant plus de vraisemblance que cette maladie survient presque toujours à la suiie d'exoèa de

GOit avec une femme nouvelle et dont les sécrétions va^nales sont insolites pour l'organe mâle. Toutefois Terreur ne peut être que momentanée, bientôt le fond de l' ulcération, par suite de l'affaissement de ses bords, se trouve de niveau avec les autres parties saines, et la cicatrisation , qui ne tarde pas à se faire, ne laisse plus aucune trace de la maladie. Cependant, quelque transitoires que soient ces différents phénomènes et quelque rapide que soit leur évolution, le médecin peut être mis en demeure de poser un diagnostic immédiat et précis. Les caractères qui permettront alors de distinguer les ulcérations eczémateuses sont leur multiplicité, 1* apparition rapide de vésicules ou de vésico-pustules qui se sont développées le lendemain ou le surlendemain d'un rapprochement sexuel avec une femme étrangère, et surtout la coïncidence presque constante d'une éruption eczémateuse dans le voisinage ou dans d'autres parties du corps, et enfin la disparition rapide de ces petites érosions sans cicatrice proprement dite. L'eczéma localisé au gland et au prépuce a été appelé herpès prœputialisy dénomination fausse, puisque cette affection n'est autre chose qu'une variété d'eczéma, se développant chez des sujets présentant, soit dans leurs antécédents, soit dans leur état actuel, les caractères irrécusables de la diathèse dartreuse.

L'eczéma des bourses offre, comme particularité, une sécrétion abondante et la production de squames larges, minces, lamelleuses et feuilletées. Dans cette région, Teczéma est très-tenace et peut se perpétuer longtemps par des éruptions successives.

Chez la femme, la variété d'eczéma qui nous occupe dif-

fëre un peu de la description que nous venons de faire. L'éruption se développe d*abord sur les grandes lèvres et bientôt elle gagne les petites lèvres et pénètre dans le vagin et dans l'urëthre où elle détermine des démangeaisons excessives et souvent intolérables qui peuvent conduire les malades à des habitudes vicieuses. L'extension de la maladie dans ces cavités naturelles donne lieu à des vaginites et à des uréthrites dartreuses qui simulent la vaginite et Turéthrite blennorrhagiques, au point qu'on est souvent obligé d'invoquer l'existence antérieure ou actuelle d'autres poussées eczémateuses pom* établir le diagnostic. Cependant dans l'inflammation dartreuse la sécrétion morbide est plus abondante et plus séreuse ; de plus ce liquide, comme celui de l'eczéma cutané, est plastique et empèse les linges. Aucun de ces caractères ne se rencontre dans l'écoulement blennorrhagique, leur existence est donc déjà une grande présomption en faveur de l'origine dar* treuse de la maladie. Au spéculum, on constate une rougeur plus ou moins vive, un gonflement très-marqué de la muqueuse vaginale et ime exagération des plis de cette membrane.

Chez l'homme, comme chez la femme, l'eczéma des par^ ties génitales reste bien rarement circonscrit dans les limites que nous avons supposées ; ordinairement il s'étend aux parties voisines (périnée, anus, interstices des fesses) où la maladie se montre avec les mêmes caractères que nous venons de décrire. Mais, lorsque 1 éruption a gagné le pourtour de l'anus, non-seulement elle donne lieu à des gerçures qui peuvent simuler au premier abord la fissure chirurgicale, msis elle s'accompagne en outre d'un prurit

intolérable et provoque' en conséquence chez les malades un besoin continuel et presque irrésistible de se gratter. G*est surtout dans ces cas qu on voit survenir, chez les enfants, ces habitudes vicieuses dont nous avons déjà parlé et qu'il est d'autant plus difficile de combattre que le grattage est toujours l'occasion de certaines sensations agréables.

8<» Eezéma des membres inférieurs.

Dans l'eczéma des membres inférieurs, l'éruption ellemême ne présente rien de spécial, ce n'est qu'à ses complications que sont dues les particularités qui méritent de fixer notre attention. Chez presque tous les sujets variqueux, on ^voit se former, sous l'influence des causes les plus différentes, des ulcères qui s'étendent et envahissent rapidement une surface considérable du membre, en dépit de la thérapeutique la plus intelligente. Ces plaies souvent incurables entretiennent une irritation permanente et donnent lieu, chez les sujets doués tant soit peu de Taptitude herpétique, à des manifestations eczémateuses d'autant plus rebelles à toute médication que la cause elle-même est plus tenace. D'autres fois, au contraire, au lieu d'être la conséquence de l'ulcère, l'éruption eczémateuse a été primitive et s'est développée d'emblée sur un membre variqueux, et alors l'ulcère a succédé aux éroâons eczémateuses qui se sont d'abord confondues par leurs bords en se modifiant peu à peu, et ont fini par revêtir les caractères d'une véritable plaie ulcéreuse de la peau.

Mais, quoi qu'il en soit de Torigine et du mode de développement de cette variété d'eczéma, sa guérison est toujours d'une extrême difficulté, et, lorsqu'on arrive à cet heureux résultat, cette maladie laisse, après sa disparition , une cicatrice noirâtre ou brune due à une sécrétion pigmentaire exagérée dans les points qui ont été à la fois le siège de l'ulcère et de l'éruption eczémateuse. Cette coloration morbide de la peau ne dépend donc nullement de Teczéma proprement dit, et n'est que la conséquence de l'ulcère.

9^ Ecséma des pieds et des msiiis.

Veczema manuale se présente avec des conditions tellement spéciales que, si Ton n'était pas prévenu de la nature eczémateuse de raffection, on ne la reconnattrâit pas. Beaucoup d'auteurs modernes et nous-mème l'avons décrit à tort pendant quelque temps, sous le nom d'A^rpès^ affection avec laquelle il offre au premier abord une grande ressemblance. Cette variété d'eczéma affecte deux formes différentes, la forme chronique et la forme aiguë*

a. Forme chronique. — Dans cette forme, la maladie a tous les caractères de l'eczéma ordinaire : sur les doigts, dans les espaces interdigitaux et sur le reste de la main on constate de la rougeur, du suintement, de la desquamation, etc. Nous devons noter en outre une augmentation des rides de la peau, des gerçures, des fissures et de petites papules qui simulent le lichen agrius^ c'est cet ensemble de lésions d'apparences diverses, mais d'origine identique qu'on appelle communément ^a/c cf es épiciers. On l'ob-

BGZÊHA. lOS

serve fréquemment chez les individus qui manient des substances acres : les ouvriers en produits chimiques, les teinturiers^ les épiciers, les confiseurs, les cuisiniers, etc« N'oubliez pas cependant que le contact des substances irritantes ne saurait constituer à lui seul toute Tétiologia de la maladie^ Il ne joue, comme nous Tavons déjà fait remarquer, que le rôle de cause secondaire provocatrice* et en dehors d'une prédisposition native et d'un eut gé* nénd spécial, que nous avons appelé constitution dar* treuse, il serait tout aussi impuissant à déterminer une éruption eczémateuse, Chez les sujets qui nous occupent» que chez beaucoup d'autres qui sont exposés aux mêmes causes et aux mêmes influences^ sans éprouver le même effet morbide «

L'eczéma chronique des msdns revêt quelquefois un autre aspect ; il est alors caractérisé par une légère des« quamation épidermJque qui se prolonge plus ou moins longtemps, et qui est surtout manifeste sur la face palmaire des doigts. De temps en temps on voit apparaître sur la main quelques vésicules qui viennent accuser en quelque sorte la nature eczémateuse de TaiTection.

b* Forme aiguë. — La seconde forme de Y eczéma ma^ nuale est la forme aiguë, c'est la lésion que la majorité des médecins ont décrite sous le nom de pemphigus des mains. Elle présente des caractères plus spéciaux et plus tranchés que la forme précédente. Elle débute d'abord par l'apparition, sur une main ou sur les deux à la fois, d'une rougeur plus ou moins intense et plus ou moins étendue, et bientôt suivie d'une éruption vésiculeuse. Ces véneules do volume d'un grain de millet ne peuvent souvent

iQh ECZÉMA.

être aperçues qu'à contre-jour, tantôt elles sont confiuentes et tantôt disposées par groupes laissant entre eux des in* tei'valles de peau saine. II y a ordinairement, surtout lorsque les vésicules sont volumineuses, extension de l'inflammalion au tissu cellulûre sous-cutané» et, par conséquent, du gonflement, qui va en augmentant, jusqu'à la période d'état de la maladie, et en même temps une sensation de tension et de chaleur très-vive. Les démangeaisons sont généralement très-intenses, et quelquefois into lérables le matin et le soir. Très-souvent la maladie ne dépasse pas cette première période et alors, de deux choses l'une, ou bien les vésicules se rompent soit par le grattage, soit spontanément, par suite de leur trop grande tension par le liquide morbide ; il en résulte de petites ulcérations superficielles qui se couvrent de croûtes minces non renouvelées et se guérissent rapidement ; ou bien, et c'est le cas le plus ordinaire, les vésicules persistent, sans se rompre, vraisemblablement à cause de la grande épaisseur de l'épiderme dans cette région ; au bout de quelques jours elles s'a£faissent, par suite de la résorption de la sérosité, et l'épiderme se réapplique sur le derme ; mais cette couche épidermique ne tarde pas à se détacher, et, après sa chute, vous trouvez un épiderme de nouvelle génération, entièrement formé et présentant, pendant quelques jours seulement, une teinte légèrement violacée. Très* souvent, lorsque les vésicules sont rapprochées, les cloisons qui les séparent sont détruites, et plusieurs d'entre elles se réunissent pour former de véritables bulles du volume d'une noisette, d'un œuf et même plus, et qui se comportent exactement de la même manière que les vési-

cules et 8*accompagnent, comme elles, de démangeaisons et de cuisson. Après une durée quelquefois très-courte, elles se détendent, s'affsûssent, par suite de la résorption d'une partie du liquide qu'elles contiennent, et se transforment en larges squames, constituées par l'épiderme et par la partie plastique du liquide qui n'a pas été résorbée.

Dans ceilabs cas, le liquide renfermé dans les vésicules et dans les bulles n'est plus clair et transparent : il est jaunâtre, opaque et épais, mais sans être purulent. Alors, quand les vésicules et les bulles ne se rompent pas et qu'elles restent intactes, elles s'affaissent graduellement et forment de larges squames d'une couleur jaune cuir de botte; ces plaques se rencontrent fréquemment sur le bord des mains et sur les parties latérales des doigts. Elles durent buit ou dix jours et, quand elles tombent, elles se détacbent d'une seule pièce, et, au-dessous d'elles, <m trouve une tache violacée qui ne tarde pas à s'effacer elle* inème, et qui est constituée par un épiderme de nouvelle formation.

Aux deux modes de terminaison de l'eczéma manuale que nous venons de décrire, nous devons en ajouter un troisième qui est heureusement le plus rare. Quelquefois le liquide que renferment les vésicules et les bulles est tout à fait purulent ; lorsque cette suppuration, conséquence d*une inflammation très-vive, s'établit, la résorption est très-rare ; le plus souvent il y a rupture de l'enveloppe épidermique, écoulement de pus et concrétion immédiate de ce liquide en croûtes jaunâtres ou verdàtres. Après un temps variable, ces croûtes se détachent et laissent apparaître des ulcérations assez pro*

106 WÙBÉMA.

fondes qai, pendant huit ou dix Jours encoret fournissent une suppuration d'une odeur fade, sut gêfêêriêé Quelquefois le pus s'infiltre sous l'épiderme voisin et va le décoller, en s'étendant graduellement, dans un rayon qneU quefois assez étendu ; mais cette sécrétion purulente ne tarde pas à se tarir, le fond de Tulcère s'élève, se rap« proche de la surface de la peau et la maladie guérit ordinairement sans cicatrice ou avec une cicatrice très-légère.

L'eczéma des pieds présente les mêmes caractères et les mêmes particularités que celui des mains» sauf que la rupture des vésicules et des bulles y est encore plus tardive et plus difficile, en raison sans doute de l'épaisseur plus grande et de la solidité plus considérable de l'épi* derme*

Ces phénomènes locaux s'accompagnent asses souvent d'accidents généraux : inappétence, frissons, malaise général, fièvre , en un mot tout l'appareil des phénomènes généraux qui dénotent habituellement une inflammation d'une partie du corps, mais qui, dans cette circonstaocOf n'ont qu'une importance secondaire et sont généralement d'une durée éphémère.

Ainsi, comme on le voit, le seul caractère spécial et dominant de cette variété d'ecséma, est l'intégrité presque constante des vésicules et des vémco-^pustnles et, comme corollaire de cette particularité, la guérison de la malâdie« après une seule poussée éruptive, sans cette succession indéfinie de vésicules et de squames qui l'éternisent ordinairement dans les autres régions. Du reste, la constitution Miatomique de la peau des mains et des pieds, qui est an ri^pon aveo les fooeHons physiologiques dévolues à cet

parties, nous donne de ce fait exceptionnel une explication satisfaisante, et cette notion élémentaire suffit, sans avoir besoin d^invoquer Taltemance ou la coïncidence des deux affections, à légitimer l'identité de nature et d'origine que nous avons cru devoir établir entre l'eczéma des extré* mités des membres et l'eczéma ordinaire, nudgré les dif-* féreaces extérieures qui les séparent.

Pour faciliter l'étude, nous avons jusqu'ici supposé l'eczéma, ainsi que ses variétés, à l'état de simplicité et dégagé de toute complication ; mais il n'en est pas tou-jours ainsi : souvent en effet l'éruption eczémateuse s'accompagne soit d'accidents purement locaux, conséquence de l'intensité de l'inflammation ou d'une prédispoâtion particulière du sujet, soit d'une autre affection de la peau» manifestation différente de la diathèse herpétique, mais qui, par le fait de sa combinaison avec l'eczéma, altère, modifie et masque d'une manière notable les caractères propres à la maladie primitive, soit enfin d'une affection des muqueuses ou des viscères de l'économie. De là trois sortes de complications d'un pronostic différent, suivant qu'elles aggravent simplement l'état local ou qu'elles compromettent la santé générale.

Dans la première catégorie, nous placerons les furoncles et les petits abcès qui se développent fréquemment dans les points envahis par l' eczéma ou dans leur volsini^e, et qui sont dus à l'extension de l'inflammation au tissa eellalaîre sous-cutané* C'est ce qu'on observe, partiouli^

rement lorsque Teczéma a pour siège les seins chez les femmes et, dans les deux sexes, les parties couvertes de pwls : cuir chevelu, aisselle, parties génitales ; mais cette complication, pénible et fatigante pour le malade, ne présente généralement aucune gravité. A cet ordre d'accident^ nous devons nécessairement rattacher la lymphangite et les adénites, se terminant ordinairement par abcès, qui compliquent souvent Teczéma des membres inférieurs, dont le système lymphatique, si riche et si développé, répond avec une facilité toujours trop grande aux plus légères irritations locales. Ces divers accidents peuvent se développer à toutes les périodes de la maladie, mais plus particulièrement à la seconde ou à la troisième période.

Paimi les éruptions cutanées qui coexistent le plus fréquemment avec Teczéma, nous trouvons d'abord le pityriams, qu'on observe ordinairement à la fin de la maladie.

Il se présente sous la forme d'une desquamation trèsfine, très-légère, occupant les parties qui ont été le si^e de l'éruption eczémateuse. En raison de leur concomitance si fréquente, nous nous sommes demandé si ces deux affections n'étaient pas une seule et même maladie, à une période différente de son évolution, et nous croyons cette opinion parfaitement soutenable, sinon dans tous les cas, du moins dans certaines formes de pityriasis sur lesquelles nous aurons occasion de revenir.

Le lichen coïncide aussi très-souvent avec l'eczéma ; Tassociation de ces deux éruptions est quelquefois tellement intime» qu'il est très-difficile, pour ne pas dire impossible, de les distinguer et qu'il est permis aujourd'hui de considérer également l'éruption lichénoïde comme une variété

plus accentuée^ il est vrai, du type eczéma. Toute investigation qui n'aurait d'autre but que le diagnostic différentiel de ces deux affections serait donc tout à fait oiseuse et sans aucune utilité pratique. Il faut se contenter de dire qu'un eczéma est compliqué ou non de lichen , sans vouloir pousser l'analyse plus loin, le traitement étant exactement le même dans les deux cas. C'est à la réunion de ces deux éruptions qu'on a donné le nom de lichen ufjrius et d! eczéma lichénoîde et que nous avons déjà eu occasion de signaler.

Ailleurs nous avons parlé du passage de l'eczéma des ouvertures naturelles aux muqueuses, et des bronchites et des pharyngites eczémateuses qui en étaient la conséquence, maladies souvent méconnues et toujours difficiles à guérir, qui ne sont autre chose que l'extension de l'éruption eczémateuse, par continuité de tissu, comme on le voit sur l'enveloppe cutanée. Mais, en dehors de ces affections viscérales, dont une observation attentive reconnaîtra facilement l'origine et la nature, il peut en exister d'autres qui naissent d'emblée sur les muqueuses et sont une manifestation de la diathëse dartreuse, au même titre que Téniption cutanée avec laquelle elles semblent, au reste, affecter quelquefois une espèce d'alternance. Cet herpétisme interne s'observe, par ordre de fréquence, sur les muqueuses pharyngienne, respiratoire, intestinale et vésicale, et se traduit par des inflammations spécifiques dont les caractères communs sont : la résistance au traitement, les récidives presque inévitables et souvent, répétons-le, une alternance avec l'éruption tégumentaire. Telles sont un grand nombre d'angines granuleuses, cer-

110 BCBÉIIA.

tains catarrhes bronchiques et quelques variétés d'asthmes. M. le docteur Duclos (de Tours) a beaucoup insisté sur les relations étiologiques qui existent entre reciémaet les affections des voies respiratoires, et siurtout différentes for* mes d'asthme. Nous reconnaissons très-volontiers cette influence, mais nous sommes obligé d'avouer néanmoins que cet éminent praticien lui a accordé une importance beaucoup trop grande. Nous en dirons autant de la dépendance de certaines entérites et de certaines diarrhées k l'égard de l'eczéma, fait incontestable assurément, mais que Biett et ses élèves ont singulièrement exagéré. Du reste, nous avons remarqué que ces derniers accidents ne surviennent guère que chez les sujets cachectiques et épuisés déjà soit par un eczéma ancien, soit par râge,soit enfin par une mauvaise hygiène ou la misère. Ajoutons, pour être complet, qu'un certain nombre de dyspepsies et de gastralgies ont, comme les affections précédentes, une origine dartreuse. Les catarrhes vésicaux qui reconnais* sent une cause herpétique présentent cette particularité qu'ils sont presque toujours limités au col de la vessie*

Dans une dernière classe de complications, nous placerons certaines lésions graves qui affectent de préférence les viscères et apparaissent plus ou moins longtemps après le début de la maladie cutanée. Ainsi on observe fréquemment des cancers qui sont quelquefois consécutifs aux eczémas. Nous avons déjà parlé, dans nos généralités, de ces expressions différentes du vice herpétique : il est inutile d'y revenir ; mais d'autres fois les deux affections coiocident et persistent, chez le même sujet, jusqu'à la termînaîaon £fttale»

BQUVA. 111

Le diagnostic de r«ei4ma est généralement facile ; il suffit pour rétablir d'avoir présents à Tesprit les signes essentiels de raflEaction ; rougeur pointlllée de la peau, vésicules, vésic(vpustules, fissure de la première période ; dans la seconde phase de la maladie, sécrétion d'un liquide eéreux, plastique, qui tachejet empèse les linges; et enfin, dans la troisième période, desquamation depuis les lamelles larges et feuilletées du pemphigus jusqu'aux fur* fures du pityriasis. Joignes à cda les démangeaisons vives et la chaleur de la peau, et vous auras des signes diagnoe^ tiques de l'eczéma un tableau à peu près complet, et qui sera presque toujours suffisant pour distinguer cette maladie des éruption ^ qui ont avec elle quelque similitude, telles que l'érythème, le pemphigus, le pityriasis et le psoriasis. Cependant, pour ne laisser aucune chance d'erreur, nous allons passer rapidement en revue chacune de ces affections, en fusant ressortir les caractères qui les différencient de recséma*

L'érythème peut être confondu avec l'eczéma à cause de la rougeur de la peau, mais c'est une affection ordinairement sèche qui ne s'accompagne ni de suintement ni de croûtes. Lorsque certaines formes d'éry thème, l'érythème vésico pustuleux par exemple, présentent des vésicules et des vésico«pustules, celles-ci sont éphémères, et la desqua^ mation, qui en est la conséquence, n'a lieu qu'une fois et ne se renouvelle pas. De plus, dans Vérythème la rougeur est mieux circonscrite, Téruption véaico^pustuleusemoins

112 EGtÉllA.

confluente. Chez les personnes obèses et malpropres, il existe une autre espèce d*érythème(l'érythèmeintertrigo) qui a pour siège Tinterstice des fesses et la partie inférieure des seins et qui est dû au frottement réitéré de ces parties et présente une certaine ressemblance avec Feczéma, à cause de la sécrétion séro-purulente qui l'accompagne ; mais la maladie est toujours circonscrite aux parties mises en contact, et le suintement est beaucoup moins abondant et moins plastique ; il ne se concrète pas, n'empèse pas les linges et ne se transforme jamais en croûtes. D'ailleurs, on fait disparaître très -facilement cette afTection en s'opposant tout simplement au frottement des parties, sans recourir à la thérapeutique beaucoup plus compliquée de Teczéma.

Un médedn peu familiarisé avec les éruptions cutanées pourrait confondre le pemphigus avec l'eczéma à sa dernière période ; d'un autre côté, nous avons dit aussi que de véritables bulles s'observaient dans l'eczéma manuale par suite de la réunion de plusieurs vésicules voisines, et pourraient faire croire à l'existence d'un pemphigus. Cepen^^ dant, dans l'eczéma les bulles ont toujours été précédées de vésicules, et il en reste presque constamment quelquesunes dans le voisinage pour attester la nature de TafFection. Mais en l'absence de ce caractère d'une valeur incontestable, la marche de l'éruption suffira pour éclairer le diagnostic En effet, dans le pemphigus à une bulle, dont vous ne pouvez constater que les vestiges, vous verrez bientôt en succéder une autre, et cette gêné* ration peut se prolonger ainsi d'une manière indéfinie, tandis que l'eczéma bulleux a une marche aiguè. Lors-

qu'on se trouve en présence d'un pemphigus foliacé, arrivé à une certaine phase de son évolution, on n'a sous les yeux que les débris des bulles et quelques parties dénudées, présentant des ulcérations très-superficielles, avec un léger suintement ; on peut alors éprouver quelque embarras ; mais rappelez-vous, comme nous l'avons déjà fait remarquer, que cette espèce de pemphigus occupe généralement la totalité du corps, et que vous trouverez difficUement un point du tégument externe qui soit sain, ce qui n'arrive jamais dans l'eczéma, quelque généralisé qu'il puisse être ; de plus, examinez avec soin et presque toujours vous trouverez , sur un point quelconque du corps, surtout vers les extrémités, quelques bulles encore intactes ou à peine effacées. Enfin, si vous pouviez conserver encore quelque doute, la largeur considérable des squames et la nature du produit de sécrétion viendraient dissiper toute espèce d'incertitude.

Dans le lichen, il y a du suintement et des croûtes, mais le suintement est moins abondant, les croûtes sont plus adhérentes que dans l'eczéma ordinaire ; de plus, il y a un épaississement et une rudesse de la peau qui ne se rencontrent point dans l'éruption eczémateuse simple; enfin, la première de ces deux affections n'occupe jamais d'aussi larges surfaces que la seconde. Ajoutons cependant qu'elles existent souvent ensemble dans les mêmes points, flîmn que nous l'avons déjà dit ; alors elles associent leurs caractères spéciaux, et il devient extrêmement difficile de poear un diagnostic précis qui, du reste, nous le répétons, n'aurait aucune utilité pratique.

Nous trouvons dans le psoriasis une surface rouge et'

HAftDT. — M. 3* ÉDIT. 8

iih BGZtMA.

élevée au-dessus de la peau saine, des squames épaisses, imbriquées, blanchâtres, argentées, sèches, ne ressemblant en rien aux squames minces et foliacées de Veczéma. Cependant, dans certaines régions, au cuir chevelu, par exemple, les squames du psoriasis ne se présentent pas avec des caractères aussi bien définis, et l'erreur est possible d'après un examen superficiel; le diagnostic, dans cette circonstance, se basera, pour le psoriasis, sur la coloration brune et Tépaississement de la peau, sur le mode de desquamation qui devient, dans cette dernière affeption, rarement furfuracèe, mais surtout sur les antécédents qu'il faut toujours interroger, et avec un soin tout particulier, quand la maladie présente un aspect tant soit peu équivoque. Vous arriverez ainsi facilement à connaître les diverses phases qu'aura suivies l'éruption, sa sécheresse constante dans le psoriasis et son suintement pathognomoniquedans l'eczéma.

Il est difficile, avons-nous dit, et même impossible dans un grand nombre de cas, de distinguer le pityriasis de Teczéma arrivé à une certaine période de son développement, si l'on n*a pas assisté à toute l'évolution de la maladie, ou si les renseignements sont insuffisants et ne peuvent suppléer à ce témoignage irrécusable; mais, nous l'avons déjà dit, ce diagnostic n'a aucune importance pratique, le traitement étant exactement le môme dans les deux cas. Quant à l'eczéma au premier ou au second degré, il se distinguera toujours facilement du pityriasis par sa rougeur spéciale, par ses vésicules, par son suin* temeut et par ses croûtes.

L'herpès, que les Willanistes subdivisaient en nom-

EGSÉMA* 116

breuMs variétés, cesse, pour ainsi dire, d'exister pour nous comme eatité morbide; nous n'aurons donc que bien peu de chose à en dire au point de vue de son diagnostic avec l'ecséma. La plupart des maladies, en effet , dont Biett et son Ccole ont composé le groupe herpès, appartiennent les unes aux affections parasitaires, les autres aux éruptions eczémateuses, de sorte qu'il ne reste plus de cette famille pathologique que le zona et Y herpès labialis. Mais dans ces deux affections les vésicules ne sont pas miliaires, comme dans l'eczéma; elles sont plus grosses et sont groupées, au nombre de douze ou quinze, de manière à former des plaques arrondies et peu étendues. Les vésicules de l'herpès ont une existence bien plus longue que celles de l'eczéma qui ne durent souvent que quelques heures. De plus, la marche est bien différente : les vésicules herpétiques se rompent difficilement, il y a résorption de la sérosité ; quelquefois cette sérosité se transforme en pus et les pustules remplacent les vésiculesi, le pus lui-même peut être résorbé, sans rupture des pustules. S'il y a rupture, soit des vésicules, soit des pustules, les ulcérations consécutives diffèrent encore de celles de l'eczéma; elles sont plus arrondies et plus profondes. Enfin dans l'herpès, il n'y a pas, comme dans l'eczéma, ces générations de croûtes et de squames qui se succèdent un certain nombre de fois avant la guérison de la maladie. Mais, en dehors et sans tenir compte de ces caractères déjà plus que suffisants pour établir une distinction précise entre l'ec^ zéma et -les deux formes d'herpès que nous avons admises, chacune de ces affections présente quelques signes pathognomoniques qui rendent l'erreur impossible. Ainsi, pour

le zona, il y a sa névralgie concomitante, son siège spécial et le mode de groupement de ses vésicules, et dans \ herpès labialis nous avons également la localisation particulière de l'éruption et les symptômes fébriles généraux qui l'ont précédée ou accompagnée. *

« L'eczéma une fois reconnu et parfaitement distingué des affections qui peuvent le simuler, il nous resterait encore, pour compléter notre diagnostic et souvent pour comprendre la nécessité de certaines indications thérapeutiques, évidemment secondaires mais néanmoins d'une importance réelle, à préciser à quelle variété de la maladie appartient l'éruption actuellement soumise à l'examen du médecin. Ce second diagnostic ne serait autre chose qu'un nouvel exposé des caractères propres à chaque forme de la maladie. Or les détails dans lesquels nous sommes entré, en parlant des différentes variétés de l'eczéma, nous dispensent de répéter cette étude et la rendent superflue.

Ici se termine pour nous le diagnostic de l'eczéma ; une fois parvenu à reconnaître sa nature, puis sa variété, nous nous croyons suffisamment éclairé pour établir son traitement rationnel. Il resterait cependant encore un point dont nous n* avons pas à nous occuper, d'après la doctrine que nous émettons dans ces leçons, mais dont se préoccupe constamment un de nos collègues de cet hôpital, M. Bazin ; après avoir établi le genre et la variété, ce médecin croit devoir encore discuter la question de la nature, et c'est pour lui un des points les plus délicats de la sémio-

EGEtlIA* 117

tique e« du ^aguostic. Pour nous, ainsi que nous l'avons dit maintes fois, Teczéma est toujours la manifestation â*une seule et même diathèse, de la diathèse dartreuse, si bien qu'une fois que cette éruption est reconnue et dénommée, sa nature ne saurait être douteuse. Il en est tout autrement pour M. Bazin : ce médecin admet l'existence d'un eczéma parasitaire, d'un eczéma dartreux, d'un eczéma scrofuleux et d'un eczéma arthritique; il s'a^t donc pour lui, après avoir admis l'eczéma, de compléter son diagnostic en le classant dans un de ces quatre groupes.

L'eczéma parasitaire est celui qui coïncide avec la présence de parasites végétaux ou animaux. Cette opinion s'éloigne ainsi des idées que nous avons émises, idées qui consistent à ne point voir dans l'existence du parasite l'unique étiologie de l'eczéma, mais à considérer cette éruption comme une simple complication, comme une lésion accessoire, dont le parasite est, il est vrai, la cause occatonnelle, mais qui n'est toujours qu'une manifestation de la dartre provoquée en tel ou tel point du corps par Tirritation permanente qu'entretient en ce point l'animal ou le champignon qui y est né, y vit et s'y développe. Envisager autrement l'eczéma nous semble d'autant moins fondé qu'on pourrait à aussi bon droit mettre en doute la nature dartrense de l'éruption herpétique la mieux caractérisée, pour peu qu'une cause étrangère et accessoire quelconque ait contribué à son développement.

Nous serons bref sur l'histoire de l'eczéma arthritique; nous avons déjà exposé longuement et discuté les caractères des éruptions dues à Tarthritis ; aussi n'avons-nous

lis BOrtMA.

plus à juger ftctuellement ]a valeur des mgsieR que M. Ba» siu affecte spécialement aux eczémas qu'il rattache à cette origine, et nous contenterons-nous de leur énumération. L'eczéma arthritique serait, au dire de notre collègue, dr«* conscrit, asymétrique, peu étendu, presque sec et ne donnant lieu qu'à un trës4éger suintement siégeant sur les parties génitales, aux membres et aux extrémités ; enfin ses récidives se feraient sur la région occupée par les pre« mières éruptions. Toutefois, en niant l'existence des maladies cutanées arthritiques, nous n'avons point prétendu que l'eczéma ne pût se rencontrer chez les individus rhumatisants ou goutteux aussi bien que ohes les individus exempts de ces maladies constitutionnelles; mais là, comme en d'autres circonstances, nous voyons une sim« pie coïncidence, sans que rien jusqu'à ce jour nous ait autcnrisé à établir entre ces deux affections in diverses un rapport réel de cause à effet

Reste enfin Teczéma scrofuleux, auquel M. Bazin fait jouer un grand rôle dans l'histoire des maladies cutirnées de l'enfance. Il se présente surtout sous la forme impétigineuse, et constitue cette éruption e<mnue vulgai* rement, sous le nom de feu de déni ^ désignée par les noso^ légistes sous la dénomination à'achores^ et que M. Bazin range dans les scrofuBdes bénignes sécrétantes. Le suint»* ment de cet impétigo est très-abondant, ses croûtes sont molles et épaisses, le prurit est peu'intense, les ganglions cervicaux s'engorgent rapidement et inévitablement : ce sont là, il est vrai, autant de caractères qui rappellent la scrofule, aussi croyons-nous que cette forme de l'eczéma n'offre un aspect si particulier qu'en raison du tempéra-

BOSfiMA. 110

ment lymphatique et de la disposition scrofuleuse des sujets atteints. Mais, cette fois encore» de même que pour le rhumatisme et la goutte, nous admettons, sans hésiter, la coexistence de la scrofule et de la dartre, les manifestations de cette dernière maladie étant modifiées par les qualités particulières du terrain dans lequel elle se développe (l).n

L*eczéma par lui-même n*est pas une maladie qui compromette l'existence, mais il dénote une prédisposition particulière de l'économie, qui expose les personnes chez lesquelles elle existe ft des récidives fréquentes et, pour cette raison, il a une certaine gravité. Il faut ajouter cependant que de toutes les manifestationS dartreuses Teczéma est la moins tenace et la moins susceptible de récidives, et que sous ce rapport il est loin d'occuper le premier rang dans le groupe pathologique dont nous l'avons considéré comme le type à tout autre égard. On pourrait citer des personnes qui n'ont été atteintes, dans tout le cours de leur existence, que d'une seule éruption eczéma» teuse et qui, depuis cette unique attaque, n'ont pas présenté le moindre indice de cette afibction. Du reste, le pronostic de l'eczéma varie, suivant la forme de la maladie, suivant les habitudes, 1 âge des malades et diverses circonstances qui peuvent modifier non-seulement la physio-

(i) L«{ons sur les affections cutanées dartreuses professées a l'hôpital Saiot-Loiiis pendant le trimestre d'été de 4861, par le docteur Hardy, professeur abrégé à la Faculté de médecine , médecin de l'hôpital Saiol-Louis, rédigées et puMiées par le docteur Pihan Dureillay.

LANE LIBRARY. STANFORD UNIVcRi>l i i.

i20 ECZÉMA.

nomie extérieure de l'éruption, mais aussi sa marche et par conséquent lui imprimer un caractère de gravité insolite.

Ainsi, de toutes les formes d'eczéma, la forme aiguë est celle qui guérit le plus promptement et le plus facilement, sous l'influence d'un traitement bien dirigé; vient ensuite l'eczéma qui nait sur les parties glabres telles que la face et le dos de la main.

Mais, lorsque le traitement de cette éruption a été négligé ou mal dirigé^ lorsque surtout la malpropreté, des écarts de régime et des habitudes d'intempérance viennent contrarier l'action des médicaments, la maladie passe rapidement à l'état chronique et alors la guérison est beaucoup plus longue et plus diffidle, les complications plus fréquente* et les récidives presque inévitables.

L'éruption eczémateuse qui se développe sur les parties pileuses (cuir chevelu, menton, aisselles, pubis, grandes lèvres, anus, scrotum) offre également moins de prise aux moyens thérapeutiques. Lorsque l'éruption eczémateuse envahit les orifices muqueux du voisinage, le pronostic est encore plus fâcheux, car aux difficultés réelles que présente souvent la médication de l'eczéma, se joignent les dangers des complications : bronchite, asthme. Souvent, en effet, on ne peut guérir la maladie interne sans donner une nouvelle intensité à l'éruption tégumentaire, et réciproquement chez beaucoup de sujets,{la disparition de celleci s'accompagne d'une aggravation notable dans les phénomènes de l'affection viscérale. Enfin ajoutons que chez les vieillards, chez les individus cachectiques, épuisés par la maladie, l'âge ou la misère, chez les enfants scrofuleux

et débilités, la sécrétion séreuse abondante dont les parties malades sont le siège affaiblit encore les malades et devient ainsi une cause indirecte de la prolongation de Taffection. Il n'est pas rare, chez les vieillards, de voir l'eczéma prendre, en quelque sorte, droit de domicile, et épuiser progressivement le sujet, par une déperdition incessante de ses forces, jusqu'au terme de son existence.

Étlologle.

L^étiologie de l'eczéma comprend comme celle de toutes les autres maladies l'étude des causes prédisposantes et celle des causes occasionnelles que nous allons passer successivement en revue.

Parlons d'abord des causes prédisposantes.

Nous retrouvons ici l'application des considérations dans lesquelles nous sommes entré au chapitre de l'étiologie des dartres en général. Au premier rang nous rencontrons l'hérédité dominant toutes les autres prédispositions de toute la distance qui existe entre une cause de premier ordre, et qui constitue un des caractères fondamentaux et essentiels de la maladie, et des causes secondaires et dans un état d'infériorité tel, à l'égard de la première, que leur action présuppose nécessairement l'existence antérieure de celle-ci. Si l'on interroge en effet les sujets atteints d'eczéma, surtout ceux qui sont intelligents et qui ont quelque souci de la santé de leurs parents, presque tous avoueront une influence héréditaire dans le développement de leur maladie. Sans doute, les enfants, d'une mère ou d'un père eczémateux ne sont pas fatalement

122 BaKÊMA.

voués à la même maladie que leur ascendant. Sans parler de la modification salutaire qui peut être apportée à la constitution de Tenfant par les qualités particulières d'un des deux producteurs, les habitudes, le mode d'éducation, le régime, le milieu difiTérent dans lequel vit le sujet, sont autant de causes puissantes qui peuvent corriger, atténuer et modifier d'une manière favorable sa prédisposition native et suffire, sinon à l'éteindre complètement, au moins à la maintenir à l'état latent pendant toute son existence. Mais, malgré ces exceptions heureusement assez nombreuses, nous n'en considérons pas moins, nous le répétons l'hérédité comme la cause par excellence de l'eczéma.

Au second rang, nous pl^icerons quelques actes phyttologiques qui déterminent un certain travail dans l'organisme, une surexcitation momentanée des phénomènes vitaux; c'est ainsi que les eniants dans les premières années, aux époques de dentitiooi y sont fréquemment exposés, au point que chez certains enfants chaque pous* sée dentaire donne une nouvelle intensité à l'eczéma préexistant ou détermine une nouvelle éruption.

Il en est de même de la grossesse et de la lactation chez les femmes. Cette éruption survient même si fréquem* ment à la suite des couches et peu après rétablissement de la sécrétion lactée, que cette coïncidence habituelle a fait désigner, dans le monde, cette sorte d'eczéma sous le nom si connu de lait répandu.

Chez les adultes et chez les vieillards, il est rare qu'il se montre pour la première fois, presque toujours il est à F état de récidive.

L'eczéma se concilie avec tous les tempéraments, cepen-

BdÉMA. 12S

dant certaiDS tempéraments, tels que le tempérament lymphatique, lui payent un plus fort tribut que les autres; de plus, chaque tempérament présente habituellement une forme particulière de la maladie; ainsi le tempérament lymphatique ou acrofuleux présentera d'ordinaire la variété ixupétigineuse.

Les changements de saison et les circonstances atmosphériques sont aussi des causes prédisposantes, en surexcitant momentanément Torganisme. C'est surtout au printemps et pendant les chaleurs de Tété que les éruptions eciémateuses apparaissent le plus souvent.

Certaines professions classées jusqu'ici dans la catégorie des causes prédisposantes nous paraissent mieux placées au nombre des causes accidentelles, telles sont les professions qui exposent aux veilles, au maniement des sub* stances acres et à Faction d'une chaleur intense et qui constituent ainsi trois groupes distincts dont les deux derniers ont un mode d'action identique, en imprimant une suractivité locale au point de contact de l' agent irritant. Dans le premier groupe, nous rencontrons les professions de sergent de ville, de vidangeur et d'employé aux chemins de fer ; au second appartiennent celles qui nécessitent le maniement continuel des substances acres et irritantes : fabricants de produits chimiques, teinturiers, confiseurs, raiiineurs, épiciers, garçons de café, etc.; enfin, dans le troisième groupe nous placerons les métiers qui exposent les sujets à une chaleur artificielle qui rappelle celle de l'été : boulangers, fondeurs, cuisiniers, etc.

Mais au premier rang des causes occasionnelles nous devons signaler l'application des topiques irritants.

emplâtres, yéaicatoires, frictions sèches et irritantes, usage de pommades irritantes souvent conseillée sans réserve et sans discrétion par le charlatanisme ignorant. A cet ordre de cause appartiennent évidemment les bains de mer et les bains sulfureux, administrés d'une manière inopportune et irréfléchie.

Enfin, pour clore le chapitre et la nomenclature déjà longue, quoique incomplète, des causes de l'eczéma, nous devons mentionner au nombre des causes adjuvantes de cette maladie, les excès de table, une nourriture trop azotée et trop excitante : ragoûts, viandes faisandées, poissons de mer, gibier, charcuterie, aliments trop épicés, et les boissons alcooliques. Joignons-y, en terminant, les émotions morales pénibles, les chagrins, les veilles et les fatigues de toute espèce. Mais n'oublions pas, ce que nous avons déjà dit au début, que ces différentes causes, quelque puissantes qu elles soient, n'ont qu'une action provocatrice et qu'elles ne font que développer un principe diathésique qui n'attendsdt qu'une occasion pour se réveiller.

Les maladies de la peau et en particulier l'eczéma sont, sans contredit, les affections dans lesquelles le charlatanisme, sous toutes les formes, s'est le plus donné carrière et a peut-être causé le plus de préjudice aux malades, U serait vraiment oiseux d'énumérer ici la quantité prodigieuse de remèdes prétendus infaillibles, mais le plus souvent impuissants, sinon nuisibles, dont les guérisseurs et

les spécialistes se sont évertués d'encombrer la matière médicale. Du reste, cette pénurie trop réelle de la thérapeutique cutanée et cette exploitation impudente de la crédulité publique s'expliquent aisément, quand on sait quelle ignorance a régné, jusqu'à une époque voisine de la nôtre, sur la nature des maladies de la peau. Qu'était en effet, pendant une longue série de siècles, l'histoire de la médecine, sinon une succession de systèmes absurdes et contradictoires et de théories ridicules, dans lesquelles les faits mal observés et mal interprétés venaient toujours donner ndson à dès idées préconçues, quelles qu'elles fussent? Or, ce sont assurément les affections qui font l'objet de notre étude qui ont eu la plus large part dans cette confusion ; aussi la thérapeutique de l'eczéma qui devait nécessairement refléter, dans les limites de son domaine, le cahos et l'incohérence de ces systèmes imaginaires, a-troUe été pendant longtemps la partie la plus obscure et la pins diffuse de la dermatologie.

Mais aujourd'hui des idées de philosophie médicale plus saines et plus rationnelles, une critique sévère et consciencieuse des travaux de nos devanciers, un respect plus sérieux des faits, surtout une observation plus exacte et une interprétation plus judicieuse des phénomènes morbides soumis à notre examen et enfin l'ingénieuse application du microscope à l'étude des maladies de la peau, qui est de* venue entre les mains du médecin un élément de diagnostic d'autant plus précieux qu'il est d'une exactitude, pour ainsi dire, mathématique, ont dissipé bien des ténèbres et nous ont permis d'arriver à une connaissance précise de la vraie nature des dermatoses et en particulier de

136 EGZtMA.

l'eczéma et d'établir, chose impossible jusqu'alors, une classification méthodique de ces aJDTections et de leurs variétés. Ces merveilleux résultats appartiennent exclusivement aux travaux moderties et surtout , uous ne craignons pas de le dire, à ceux de l'école contemporaine* Sans doute nous sommes encore loin d'atteindre l'idéal de la perfection et plus d'un point reste à élucider ; cependant, malgré ces desiderata et de regrettables lacunes que des observations ultérieures feront certainement disparaître, nous devons reconnaître, en ne considérant actuellement que l'eczéma, que sur la thérapeutique de cette éruption, qui doit être en définitive la conclusion pratique des idées admises sur la nature de cette maladie, l'accord est presque unanime, sauf quelques détails de peu d'importance et vraiment insignifiants, en sorte que ce chapitre que nous avons dit être autrefois la partie la plus confuse de la dermatologie est devenu, pour ainsi dire, le terrain de conciliation de toutes les opiniops* Nous pouvons donc maintenant, grâce aux nouvelles connaissances que nous avons acquises sur sa nature et sa marche, simplifier la médication de Teczéma, la ramener à des règles fixes et régulières et la débarrasser, au grand bénéfice de la science et des malades, de son ancien cortège de formules ridicules et inutiles et de pratiques nuisibles.

Nous allons passer successivement en revue les différentes périodes de la maladie et indiquer le traitement interne et les médicaments topiques qui conviennent à chacune de ces phases, en signalant les particularités que peuvent nécessiter les formes de l'aflection.

EGEÉMA. 127

l** Première période. — Nous savons que le principal caractère de cette première période de l'eczéma est la prédominance des symptômes franchement inflammatoires : rougeur vive de la peau et éruption vésiculeuse. La pre^ miëre indication qui s'impose au médecin est donc de recourir aux médicaments antiphlogistiques et émollients, c'est-à-dire aux bains et aux lotions émollientes tiëdes, aux décoctions de lin et de guimauve, aux bains amidonnés, aux bains d'eau de son, etc. Biais à cette époque on doit proscrire formellement toute application de cataplasmes. Nous avons remarqué, en effet, que Tépiderme de certaines régions, des mains et des pieds, était épais et résistant et nous avons dit que c'est à cette structure anatomique que l'eczéma de cas parties doit le bénéfice d'une guérison plus facile et plus rapide. Sans cette succession de croûtes et de squames qui Téternisent dans d'autres points du corps, la pellicule épidermique qui circonscrit extérieurement la vésicule ou la vésico-pustule résiste dans ces cas à la pression centrifuge du liquide séreux ou séropurulent et alors celui-ci se résorbe sur place et la membrane épidermique s'applique sur la surface ulcérée et, en la préservant du contact de l'air, favorise sa prompte guérison. Le rôle du médecin est donc d'imiter, autant que possible, le procédé de la nature ou au moins de ne pas contrarier celle-ci par une application intempestive de topiques, dont l'effet inévitable serait de provoquer la rupture des vésicules.

Cependant on fera une exception à cette règle, quand il s'agira de l'eczéma à forme impétigineuse. En effet, dans cette variété, la rupture des pustules, quels que soient leur

siège et leur isolement, est constante et inévitable, et l'application des cataplasmes, en maintenant les parties malades dans une humidité continuelle, calme l'inflammation et atténue l'action ulcérante du pus ; on se sert ordinairement de cataplasmes composés d'eau et de farine de riz ou de fécule de pomme de terre. On doit toujours rejeter la farine de lin dans la confection de ces topiques : sa facilité extrême à subir la fermentation la rendrait plus nuisible qu'utile. On peut aussi se servir avec avants^ de topiques pulvérulents qui sont ordinairement des poudres inertes absorbantes de fécule de riz, d'arrow-root, de sousnitrate de bismuth, etc.

A ces moyens purement locaux et plutôt palliatifs que curatifs, il faudra joindre des boissons rafraîchissantes et émollientes : tisane d'orge, limonade, çrangeade, infusion de chicorée sauvage, ou quelque autre tisane amère; joignez à cela une alimentation peu excitante et vous aurez épuisé à peu près toute la liste des moyens généralement employés dans cette première phase de la maladie.

2** Seconde période. — Lorsque le méxiecin se trouve en face d'un eczéma à sa seconde période, il n'a plus aucune précaution à prendre pour éviter la rupture des vésicules; c'est un fait accompli depuis plus ou moins de temps, et il est rare même, ainsi que nous l'avons déjà dit, qu'il soit témoin de cette première période et qu'il puisse constater l'existence des vésicules; le plus souvent il est appelé lorsque celles-ci ont dispai*u. La surface malade e^t alors imprégnée d*une sécrétion morbide abondante qu'on doit tout d'abord chercher à diminuer, puis à supprimer, en établissant une dérivation sur la

muqueuse intestinale, à l'aide de purgatifs. Cette sécrétion artificielle aura d'autant plus de chances de réussir et de remplacer d'une manière salutaire la sécrétion pathologique que celle-ci sera plus récente et moins copieuse. Toutefois l'emploi de cette médication dérivative réclame une certaine réserve et une grande discrétion, si l'on veut éviter des complications viscérales toujours graves, surtout chez les malades d'un âge avancé. D'abord les purgatifs doivent être proportionnés à la susceptibilité intestinale ; le médecin devra donc avant tout étudier le sujet, interroger ses idiosyncrasies et ne prendre une détermination qu'après une connaissance exacte du terrain sur lequel il doit agir. Ensuite on doit, d'une manière générale, proscrire les drastiques qui sont trop irritants et les sels neutres qui n'agissent qu'à dose élevée, 35 à iO grammes; nous préférons les laxatifs doux et particulièrement les substances végétales : manne, huile de ricin, infusion légère de séné, de rhubarbe, etc.

Nous employons avec beaucoup d'efficacité une préparation pni^ative, d'après la formule suivante :

Pensées sauvages 8 à 16 grammes.

Follicules de séné à k 8 —

Eau bouillante 1 litre.

Cet apozème se prescrit à la dose de 2 à 3 verres le matin à jeun, tous les jours, ou tous les deux jours, suivant l'intensité de la maladie et le degré de tolérance intestinale du sujet, de manière à provoquer trois à quatre selles par jour. L'usage de cette tisane purgative peut être pro-

HABDT. — ■. 3« ÉDIT. ^

130 EGZÊIIA.

longé deux on trois mois, sans aucun inconvénient et notaounent sans constater aucun accident du côté du tube digestif.

Dans la clientèle privée et chez les malades de la classe aisée, on prescrit les eaux minérales naturelles ; celles auxquelles on donne habituellement la préférence sont les eaux de Pullna, de Frédéricbshall, de Marienbad, de Rissingent à la dose de deux à trois verres tous les matins & jeun ; les eaux de BlrmenstoiF, à la dose d'un demi-verre ; nous provoquons ainsi, dans les vingt-quatre heures, deux à trois selles, parfaitement suffisantes pour entretenir une dérivation vers Tintestin, sans le fatiguer ni déranger le malade de ses occupations habituelles.

A cQs moyens dérivatifs nous joignons les tisanes amères de gentiane, de houblon, de chicorée sauvs^ou de sapo* naire.

Quant au traitement local, il sera celui de l'impétigo : cataplasmes de fécule, lotions amidonnées, etc. G*est aussi à cette phase de la maladie que nous commençons Tadministration des bains d'eau simple ou bains émollients, mais toujours à une température peu élevée. Lorsque l'eczéma siège sur des parties élevées et inaccessibles aux bains généraux,tellesquelafaceet le cuir chevelu, on leur substitue des bains de vapeur ; mais il est important que la température de ces bains ne soit pas trës-élevée et qu'elle ne dépasse pas 32'' à SS^'Réaumur; à une plus haute température ils déterminent de la congestion et peuvent augmenter l'inflammation. Du reste il faut bien avouer que les bains de vapeur ont l'inconvénient de favoriser le développement de furoncles qui fatiguent ordinairement et inquiètent les

malades. Les bains à l'hydrofère rendent encore plus de services. Les innombrables gouttelettes d' eau pulvérisée qui se répandent à la surface du corps, renfermé en entier dans la boite à hydrofère, modifient les parties malades d'une manière plus intime et plus profonde que le simple contact de la masse d'eau ou de la vapeur, ils facilitent davantage la chute des croûtes et produisent unei sédation des accidents nerveux encore plus prononcée et plus satisfaisante que celle qui résulte des bains tiëdes émoi* lients.

8* Troisième période. — Jusqu'ici Tintervention du médecin s'est bornée à calmer les accidents inflammatoires de l'éruption et la médication n'a été, pour ainsi dire, qu'accessoire et ne s'est adressée qu'aux manifestations locales de la diathèse« Lorsque la maladie est arrivée à sa troisième période, tous les phénomènes d'inflammation ont disparu, et par conséquent les moyens destinés aies combattre ne trouvent plus leur indication. Le médecin doit donc changer de tactique : il doit diriger ses efforts vers l'état général, sans toutefois perdre de vue l'état local, c'est-à-dire, modifier la constitution en même temps que la surface malade. De là deux ordres de modificateurs : les modificateurs généraux et les modificateurs locaux.

Parmi les premiers nous placerons en première ligne rhuile de foie de morue, qui convient plus spécialement aux malades à tempérament lymphatique et scrofuleux. Dans ces cas, la médication a pour but de modifier le terrain sur lequel l'eczéma s'est développé et de permettre à la nature de reprendre son empire et de recouvrer toutes ses forces pour guérir, par ses seuls efforts, la maladie qui

n'était qu'un accident, ou bien à la médication antidartreuse d'agir avec plus d'efficacité. Nous rattacherons au même ordre de médicaments les toniques, les amers et les dépuratifs : vin de gentiane, vin de quinquina, le sirop d'iodure de fer et le sirop antiscorbulîque, et enfin une nourriture tonique et suffisante. Mais, remarquez-le bien, les médicaments dont nous venons de parler s'adressent à la faiblesse générale de la constitution et nullement à la diathëse dartreuse.

Le médicament le plus puissant pour combattre les manifestations dartreuses et particulièrement l'eczéma est l'arsenic. On peut même dire qu'il a, en quelque sorte, le monopole de la guérison de cette maladie, car c'est celui qui s'adresse le plus directement à l'action morbide du principe diathésique sur le téguement externe, sans avoir toutefois la propriété de l'éteindre radicalement ou de l'expulser de l'économie. Les moyens dont nous avons déjà parlé et ceux qu'il nous reste encore à énumérer ne sont à son égard que des adjuvants. Les deux composés auxquels nous donnons la préférence sont l'acide arsénieux et l'arséniate de soude. Nous préférons les donner en solution, par cette seule raison que l'arsenic étant d'une extrême énergie, la plus petite exagération de dose peut donner lieu à des empoisonnements et à des accidents très-graves ; il faut donc une parfaite assurance dans le dosage de cette substance. Or le meilleur moyen d'atteindre ce but est de donner une solution dont une cueillerée à bouche représente une dose parfaitement déterminée d'arsenic, par exemple celle qu'on veut administrer dès le début et dans l'espace de vingt-quatre heures. Nous le

prescrivons à la dose de 2 milligrammes et demi à 1 centigramme par jour. Or, dans la solution suivante.

Arséniafe de soude. 5 à 10 centigr.

Eau distillée ,. 300 ^am.

chaque cuillerée à bouche représente 2 milligramiçes et demi à 5 miligrammes. Mais il faut encore ici consulter attentivement la susceptibilité individuelle du sujet et graduer la dose du médicament suivant les effets physiologiques auxquels il donnera lieu et le degré de tolérance de l'estomac.

II y a aussi des préparations officinales qui s'administrent à la dose de 1 0 à 20 gouttes (liqueur de Pearson) et à celle de 5 à 20 gouttes (liqueur de Fowler) . Ces préparations ont l'incontestable avantage de pouvoir être prescrites à certaines personnes pusillanimes que le nom seul d'arsenic effraye. Mais, à part ces cas exceptionnels, nous préférons les préparations magistrales, parce qu'elles nous permettent de nous rendre plus exactement compte de ce qu'on fait et d'agir avec plus de précision.

Après l'arsenic nous placerons le soufre, qu'on a préconisé sans réserve et dont on a abusé d'une manière étrange. Cependant nous devons reconnaître que cette substance trouve son indication dans certaines formes spéciales d'eczéma. Ainsi, tandis que l'arsenic est la seule médication qui convienne aux eczémas francs et aux impétigos chroniques, le soufre aura plus d'efficacité dans la forme pityriasique de l'éruption, alors qu elle consiste en une desquamation furfuracée incessamment renouvelée, et

13i EQZÉMA.

chez les sujets lymphatiques et scrofîileux. Mais ehez cette dernière classe de malades, il faudra avoir soin, pour rendre le succès moins aléatoire, de faire précéder le traitement sulfureux de l'administration des reconstituants : huile de foie de morue, amers, toniques, etc; enfin, dans certains cas rebelles, on prescrira simultanément les préparations arsenicales, les sulfureux et les amers.

Le soufre s'emploie sous forme de poudre (soufre sublimé) , de pastilles, d'eaux minérales naturelles, à la dose d'un à deux verres par jour. Nous donnons alors la préférence aux eaux d'Enghien, de Labassère, d' Aix-la- Chapelle.

Hais, quelque soit le modificateur général dont le médecin fasse choix, son emploi est soumis à deux règles trèsimportantes qu'il faut observer scrupuleusement, si l'on veut éviter des mécomptes et une aggravation de la maladie, et ne pas s'exposer à compromettre l'efficacité du remède : D'abord ces médicaments ne doivent pas être prescrits indistinctement à toutes les périodes de la maladie: ils trouvent leur application exclusivement à la troisième période ; de plus, leur usage doit être prolongé un certain temps après la disparition des accidents locaux et des DQianifestations tégumentaires.

Les alcalins que MM. Devergie et Cazenave ont préconisés, ne nous paraissent avoir aucune efficacité sur l'eczéma lui-môme. Peut- être sont-ils de quelque utilité dans les eczémas qui s'accompagnent de troubles de la digestion, de dyspepsies et de gastralgies, et alors ils agissent, mais

BOifiiiA. 185

d'une manière indirecte, sur l'éruption cutanée en modifiant heureusement les voies digestives.

M. Bazin, qui admet, comme nous l'ayons déjà dit, un eczéma arthritique, conseille également, pour être conséquent avec lui-même, la médication alcaline contre cette variété de la maladie \ mais nous nous sommes suffisamment expliqué sur l'opinion de Téminent clinicien de Yhô^ pital Saint-Louis, et la thérapeutique, qui, en pareille drconstance, est un excellent critérium dont on ne saurait méconnaître la valeur et qui peut être considérée comme un jugement en dernier ressort de la théorie, a fait défaut à celle que nous combattons. En effet, l'échec complet des alcalins administrés dans des types d'eczémas attribués à l'arthritisme, est venu donner un dernier appoint aux objections que nous avions adressées à cette doctrine et confirmer notre opinion.

En résumé, nous refusons toute vertu curative aux alcalins pris à l'intérieur dans l'eczéma, sauf quelques ca9 exceptionnels dont nous venons de parler, mids alors, nous le répétons, cette médication ne s'adresse directement qu'à une complication de la maladie principale et ne modifie cdle-ci d'une manière favorable qu'en rendant à l'organisme sa liberté d'action, pour réagir, par ses forces natu* relies, contre l'élément morbide, en permettant à la médication véritablement antidartreuse de développer sa puissance curative dans les meilleures conditions physiologiques possibles.

H, Devergie considère la teinture de cantharide comme un véritable spécifique dans quelques formes d'eczéma. Nous ne pouvons partager cet enthousiasme pour une sub-

stance que nous ne connaissons que par les insuccès qu'elle nous a fournis.

Nous avons fini Texposilion des modificateurs généraux réellement actifs et le plus habituellement employés. Nous croyons inutile d'énumérer une foule d'autres médicaments parfaitement inertes.

Nous signalerons seulement à l'attention des lecteurs, et dans l'unique but de les prémunir contre leur emploi, certaines substances dont le charlatanisme et quelques médecins font trop souvent usage, et qui, loin de guérir l'eczéma, l'aggravent le plus ordinairement et l'entretiennent. Tels sont une foule de tisanes et de sirops rafraîchissants et dépuratifs, restes des formules plus ou moins compliquées d'autrefois et dont certains charlatans disaient avoir le secret.

Nous en dirons autant de l'iodure de potassium que quelques médecins prescrivent, sans discernement et d'ime manière abusive, mais dont Teffet constant et inévitable est d'augmenter l'intensité de l'éruption eczémateuiSe et de favoriser singulièrement son extension.

Avant de clore cette liste de médicaments inutiles ou dangereux, nous devons mentionner l'hydrocotyle asiatique, médicament tout à fait nouveau et dont la réputation éphémère est bien propre à nous montrer dans quelle illusion l'attrait de la nouveauté et souvent une idée préconçue peuvent entrahier même des esprits sérieux. M. Hillairet et, après lui, MM. Devergie et Cazenave ont les premiers administré et préconisé cette substance ; d'autres observateurs ont renouvelé ces essais, mais les résultats

n'ont nullement répondu aux espérances que les succès obtenus par les premiers expérimentateurs avaient fait concevoir, et aujourd'hui tous les médecins et M. Hillairet lui-même sont revenus de ce premier engouement et sont unanimes à reconnaître la complète inertie de ce médicament.

Les modificateurs généraux que nous venons de passer en revue forment la partie la plus importante et essentielle de la thérapeutique de l'eczéma, et le plus souvent ils suffisent, parleur seule intervention, pour guérir la maladie. Sans ces précieux ageots tous les autres n'ont qu'une action incertaine et fugitive. Cependant, malgré leur rôle majeur de modificateurs généraux, il existe une autre classe de médicaments qui comprend la liste nombreuse des modificateurs locaux, dont l'action, quoique accessoire, n'est point à dédaigner et peut donner à la médication générale un appui réel, lorsque ces deux ordres de moyens sont habilement combinés.

Pendant longtemps les topiques ont été sinon la seule, au moins la principale médication employée contre l' eczéma . Or, par le fait de leur intervention presque exclusive, sans parler de leur composition bizarre, ils ont dû donner lieu à d'étranges abus ; mais aujourd'hui que leur composition est simplifiée et que leur application est soumise à des r^les plus régulières et plus rationnelles, ils peuvent être d'un très-grand secours entre les mains d'un médecin expérimenté.

Nous répéterons ici, mais avec plus d'insistance, ce que nous avons déjà dit au début de ce chapitre sur le danger des topiques à la première période, sauf certaines poudres

ISS EGZÉMA.

inertes et absorbantes et quelques lotions dmolUentes, car ce danger est encore plus grand quand il s'agit de pommades toujours plus ou moins irritantes. Ce n'est qu'à la fin de la seconde période, et surtout pendant la dernière phase de la maladie^ que ces agents thérapeutiques peuvent être réellement utiles.

Les topiques qu'on emploie dans Vecséma peuvent être divisés en deux classes : les pommades et les bains. Les pommades les plus usitées sont celles à base de mercure, celles à base de soufre et enfin les pommades à l'huile de cade*

Le mercure et le soufre entrent dans la plupart des arcanes dont les charlatans disent posséder seuls le secret et qui se débitent impudemment, au grand détriment des malades, sur les places publiques et même dans certaines officines patentées. Mais, outre le mode divers d'application, il y a sous le rapport de la composition cette différence capitale entre ces remèdes et ceux que nous prescrivons, que dans les premiers les substances actives y sont prodiguées sans réserve et presque au hasard, tandis que dans les préparations dont nous faisons usage le mercure est dans la proportion de 6 à AO centigrammes pour 20 à 25 granmies d'excipient, et le soufre dans celle de un soixantième ou de un quatre-vingtième.

Voici les formules que nous donnons le plus ordinairement.

1* Pommade au calomel :

Axonge 30 gr.

Calomel 20 ou 50 centigr.

2" Pommade au deutochlomre de mercure :

Axonge 30 gr.

Deaiochlorure dliydrargyre. 5 ft 10 centigr.

S"* Pommade au protonitrate ;

Axonge 30 gr.

Protonitrate d'hydrargyre. . . 5 ou 10 centlgr.

A* Pommade à l'onguent citrin :

Axonge 30 gr.

Onguent citrin 3^ 3, A ou 5 gr.

Les pommades à base de soufre que nous ordonnons le plus ordinairement sont faites d'après la formule suivante :

near de soufre 30 i 50 centigr.

Excipient 30 gr.

Dans quelques cas, rares il est vrai, on emploie Thuile de cade unie à Taxonge et surtout à la glycérine et à Fami* don qui varie du cinquième au vingtième de son poids de la pommade formulée.

Dans une seconde classe de topiques nous avons placé Ifô bains, qui doivent être émoUients dans le premier et le second degré de la maladie et légèrement excitants au troisième. Dans cette dernière période, on prescrit en général des bains sulfureux dont on gradue, à volonté et suivant l'ancienneté et l'intensité de la maladie, la dose de sulfuration. Dans la pratique nosocomiale et dans la clientèle, chez les malades de la classe moyenne auxquels leurs faibles ressources et les exigences de leur position ne permettent pas de se déplacer et de bénéficier des avantages

inappréciables de nos stations tbeimales, les eaux minérales artificielles constituent toute la médication bydro* tbérapique de l'eczéma. Mais, malgré leur infériorité réelle à l'égard des premières, elles n'en sont pas moins utiles et même suffisantes, quand elles sont administrées avec persévérance et d'une manière convenable, pour procurer la guérison de la maladie.

Dans quelques cas exceptionnels nous prescrivons aussi les bains alcalins, mais de même que les bains sulfureux, leur administration doit être surveillée attentivement.

A titre d'adjuvants des agents thérapeutiques que nous venons de passer en revue, nous devons parler maintenant des eaux minérales. L'emploi de ce moyen précieux exige de la part du médecin une grande habitude et une grande sagacité : la forme de la maladie, son degré d'ancienneté, le tempérament du sujet, les causes de l'éruption, sont autant de circonstances qu'on devra interroger avec soin et dont on devra tenir un compte scrupuleux si Ton veut éviter des mécomptes regrettables et des déviations thérapeutiques souvent funestes aux malades.

11 ne faut pas oublier d'abord que l'emploi des eaux minérales est toujours contre-indiqué dans la première et même au début de la seconde période, à cause de leur action trop irritante qui ne ferait qu'ajouter à l'acuité caractéristique de cette phase de la maladie, à moins toutefois qu'on n'ait recours à des eaux purgatives qu'on administre en boissons, telles que les eaux de Hombourg, de Kissingen, de Marienbad, de Niederbroon et de Pulna ; mais comme ces eaux peuvent être transportées sans subir la moindre altération, et qu'elles sont tout aussi efficaces

ECZÉMA. lAl

prises à domicile qu'à la source mëme^ et que d'un autre côté eUes peuvent être avantageusement remplacées par d'autres purgatifs, nous croyons qu'il est fort inutile de déplacer les malades pour leur faire subir cette médication.

C'est à la fin de la seconde et à la troisième période, alors que la maladie est caractérisée par un mélange de croûtes et de squames, que les eaux minérales trouvent leur indication pour hâter ou consolider laguérison, et encore doivent-elles être employées, surtout au début, avec une extrême discrétion et beaucoup de ménagement. Ainsi les eaux trop sulfureuses, comme celles d'Enghien, de Baréges ou de Bagnères-de-Luchon, ou d'une température trop élevée comme à Aix en Savoie, auraient pour conséquence presque certaine de déterminer une nouvelle explosion eczémateuse, peut-être plus intense que la première, de généraliser la maladie et d'ajourner quelquefois à une époque indéterminée une guérison qui étsdt près de se réaliser. A cette époque de l'eczéma, et pour commencer la médication thermale» nous accordons la préférence aux eaux de Saint-Gervais en Savoie ; leur température peu élevée, leur action à la fois purgative et diurétique, leiu* légère sulfuration, leur donnent une prééminence incontestable sur les autres sources thermales, non-seulement dans cette phase moyenne de la maladie, mais aussi dans quelques formes particulières d'eczéma caractérisées par des poussées successives et une tendance manifeste à la chronicité, et enfin chez certains sujets à tempérament nerveux et irritable. Leur action sédative a d'autant plus de prix chez les malades de cette dernière catégorie que l'emploi

de eaux chaudes et sulfureuses ne fait qu'aggraver l'émp* tion et développer les accidents inflammatoires. Après les eaux de Saînt^Gerviûs nous placerons les eaux de Molilg, près de Prades, dans le département des Pyrénées^Orientales ; elles sont également peu sulfureuses et d'une tem«pérature peu élevée* 26 à 28'' Réaumur. La quantité notable deglairine qu'elles contiennent les rend onctueuses au toucher et leur donne une efficacité incontestable dans Teczéma qui présente encore un certain degré d'acuité.

A la fm de la troisième période, lorsque la maladie n'est plus constituée que par des squames qui se perpétuent d'une manière indéfinie, et surtout lorsqu'elle revêt la forme de pityriaiûs, les eaux sulfureuses de Baréges, de Bagnëres-de-Luchon, d'Aix, de Schinznach, d'Aix-la-Chapelle, du Vemet, d'Enghien, que nous avions proscrites k la seconde période, trouvent leur application. Mais nous ne saurions trop insister sur le conseil que nous avons déjà donné de ne prescrire ces eaux qu'avec certains ménagements, lorsque toute traced'inflammation cutanée a disparu. Nous conseillerons les mâmes sources, auxquelles nous ajouterons les Eaux-Bonnes et les eaux de Cauterets, dans ces variétés d'angine granuleuse, de bronchite et d'asthme dont l'origine dartreuse est hors de doute.

Nous avons dit ce que nous pensions de la prépondérance que M* Bazin accorde au tempérament dans l'eczéma; mais, tout en rejetant cette théorie exclusive, nous avons reconnu que le tempérament imprime ordinairement aux caractères extérieurs de la maladie un cachet spécial qui nécessite souvent quelque particularité dans le traitement* Ainsi, chez les sujets scrofuleux et lymphatiques,

ECftÉMA, lis

Tassociation de la scrofule et de Tecséma, à forme habituellemrat impétigineuse et chronique, rédame remploi des eaux fortement sulfureuses, et surtout de la source de lUriage, dont les eaux alcalines sulfureuses et trèsminéralisées donnent des succès quelquefois inespérés.

Dans d'autres formes d'eczéma chronique et d'une ténacité exceptionnelle, et caractérisées par des récidives fréquentes et une modification profonde de la peau, nous consdllerons les eaux de Loècbe dans le Valais, en Suisse. Ces bains doivent être de quatre à cinq heures, si Ton veut obtenir un effet marqué. Ils agissent en provoquant des éruptions artificielles et par conséquent une inflammation substitutive. Beaucoup de malades trouveront dans cette station une guërison qu'ils avaient inutilement demandée aiileivs.

Les eaux purement alcalines de Kreuznacb, de Salins et de Nauheim n'ont jamais été d'aucune utilité dans l'ecléma, et, dans les cas de prétendue guérison qu'on leur a attribuée, il s'agissait simplement de manifestations scrofoleuses dans lesquelles l'éruption eczémateuse était accidentelle et secondaire.

Cette proscription des eaux alcalines s'applique avec d'autant plus de raison et de logique aux bains de mer, dont l'action trop irritante, qui leur est commune avec les eaux alcalines, est encore aggravée par l'air vif et le régime habituel de ces parages, qui sont en contradiction formelle avec l'hygiène conseillée dans cette maladie.

Enfin, pour compléter le chapitre de la thérapeutique de Tecséma, nous devons parler d'une autre partie également importante, de la diététique, qui non-seulement est

iài ECZÉMA.

un accompagnement obligé de la médication, quelle qu'elle soit, mais dont les prescriptions, parfois rigoureuses, doivent être scrupuleusement observées, sinon toute la vie, au moins longtemps après la disparition de toute manifestation cutanée et la cessation de tout traitement, si Ton veut maintenir les malades à l'abri des récidives. Elle consiste en effet dans l'éloignement des causes déterminantes de la maladie que nous avons longuement énumérées et que nous résumerons en quelques mots. Ainsi les malades se soumettront à un régime alimentaire spécial et ils éviteront les mets épicés, les viandes faisandées, le porc, la charcuterie, les aliments trop fortement azotés, les boissons excitantes : vins généreux, café, eaux-de-vie, liqueurs, etc. ; les coquillages, les poissons et les fruits indigestes ; mais, avant tout, les excès de tout genre, de table, de travail ; les préoccupations morales vives, les fatigues physiques, enfin ils renonceront, si c'est possible, aux professions que nous avons signalées comme prédisposant le plus aux éruptions eczémateuses.

Tel est l'ensemble des moyens employés pour combattre avec succès l'eczéma et des conditions propres à éloigner les récidives. Mais « quel est en résumé le mode d'action de tous ces agents si divers dans leur nature et leur application? Nous n'en savons encore rien. Guérissent-ils la dartre? Nous ne le croyons pas. Agissent-ils uniquement contre les manifestations de la diatbèse sans modifier la maladie constitutionnelle? C'est plus probable, et cette hypothèse nous expliquerait la réapparition successive des phénomènes morbides, puis leur disparition sous l'influence du traitement, sans que leur cause immédiate en soit en

rien altérée. En un mot,' de même que le mercure et Uiode suppriment les manifestations delà syphilis sans guérir le principe qui les a engendrées, le soufre et l'arsenic ne combattent-ils point les diverses expressions de Therpétisme sans jamais atteindre Jii détruire la diatbëse qui les domine »? (1).

(i) Leçons sur les affections cutanées dartreuses professées à rhdpital Saint-Louis pendant le trimestre d*étéde 1861^ parle docteur Hardy, rédigées et publiées par le docteur Pihan-Dufailly.

■ABM. — M. 3* iDIT. iO