CHAPITRE III

DE l'eGZÊMA

Nous avons fait voir que les différentes maladies groupées sous le titre commun de dartres sont reliées entre elles par des affinités naturelles et par des caractères de parenté véritables, et non pai* l'arbitraire. Nous allons aborder maintenant Thistoire de chacune de ces affections et continuer, par cette étude détaillée , la démonstration de notre assertion.

L'eczéma» dont nous allons nous occuper en premier lieu, est, de toutes les affections cutanées, la plus commune, et aussi la manifestation dartreuse, assurément, la plus*^importante et la plus variée dans sa forme, dans sa marche et dans son siège. Le mot eczéma vient du mot grec ixCc«, je brûle, et porte, en conséquence, avec lui l'idée de feu et de chaleur, Alibert, qui aimait les mots étranges et pittoresques, désignait l'eczéma sous le nom de dartre squameuse himiide {herpès squamosus madidans) , expression qui avait le double avantage de donner une juste idée de l'aspect écailleux de la partie malade et de la sécrétion humide qui baigne ordinairement la surface. Dans le public, cette maladie est connue sous le nom de dartre vive. Le mot eczéma est aujourd'hui généralement adopté parmi les médecins; Willan, Bateman et Biett rangeaient cette éruption parmi les affections vésiculeuses, et Alibert dans la classe des dermatoses dartreuses.

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n nous a été facile de faire voir la nature dartreuse de Teczéma et de lui assigner sa véritable place dans cette grande classe des dermatoses dont il peut être considéré comme le type ; mais, quand il s'agit de donner une défi* nition précise et rigoureuse de cette maladie, nous éprou- Yons un très-grand embarras : l'impossibilité actuelle de fixer son siège anatomique, et les variétés infinies d'aspect qu'il peut ofirir, non-seulement chez les divers individus, mais encore dans les différentes 'phases de son évolution chez le même sujet, sont autant d'obstacles qui nous empêchent de prendre, comme base d'une définition et comme caractère spécifique de l'eczéma, une de ses lésions élémentaires. Négligeant donc, pour le moment, les carac* tères anatomiques de la maladie, et ce qu'il y a de fugace et d'incertain dans ses phénomènes, pour ne considérer que ce qu'elle présente de plus immuable et de plus essentiel, nous définirons l'eczéma : une affection caractérisée, au début, soit par des taches exanthématiques, soit par le développement de vésicules ou de vésico-pustules, soit par des fissures épidermiques, donnant bientôt lieu à une sécrétion séreuse ou séro-purulente plus ou moins abondante, susceptible de se concréter en croûtes et se terminant par une desquamation écailleuse de l'épiderme. Cette définition est longue sans doute, quoique encore insuffisante et un peu élastique, et n'a pas le mérite grammatical qu'on serait en droit d'exiger , mais elle a au moins celui de donner une idée assez juste et assez oomplèle des différents phénomènes qui caractérisent l'affection et de rattacher, d'une manière très-satisfaisante, au type commun les d:0érentes formes de l'éruption. Elle nous permet de

réunir et de relier âu même principe morbide une foule d'états pathologiques que l'école anglaise, sous l'inspiration d'idées trop exclusives et d'une fausse interprétation des faits, considérait comme autant d'afiPections isolées, distinctes les unes des autres, et souvent même de nature différente , mais qui, en réalité, ne sont que les périodes diverses ou les aspects différents d'une même maladie. Il est facile de saisir ,dès maintenant les déductions pratiques qui découlent naturellement de cette manière de voir, et les conséquences qui s'imposent au médecin au point de vue de la thérapeutique.

Pour mettre plus d'ordre et de clarté dans la description que nous allons entreprendre, nous admettons trois degrés dans le développement de l'eczéma.

Premier degré. — Le premier phénomène que l'on observe, celui qui prélude à tous les accidents qui vont se dérouler, est une rougeur plus ou moins vive, sur laquelle ne tardent pas à se montrer tantôt des vésicules, tantôt des vésico-pustules. d'autres fois des fentes de l'épiderme.

Les vésicules apparaissent sous la forme de petites saillies transparentes, acuminées, faisant un très-léger relief au-dessus du niveau de la peau et visibles seulement sous certaines incidences de lumière. Ces vésicules ont ordinairement une durée très-courte, souvent éphémère ; il est rare que leur existence dépasse trente-six ou quarante-huit heures, et on n'a pas toujours la bonne fortune de pouvoir la constater. Tantôt elles sont discrètes, isolées, ou disposées par petits groupes peu rapprochés; tantôt, au contraire, elles sont confluentes et agglo-

mérées en groupes très-serrés, quelquefois même elles sont tellement rapprochées qu'elles se confondent ensemble, et que, par la réunion de plusieurs d'entre elles, elles forment de larges bulles qui simulent celles du pemphigus. Ces vésicules sont dues à tm soulèvement de Tépiderme par un liquide séreux, limpide et transparent ; souvent leur contenu est trouble, épais et opaque. Vous avez alors les pustules et les vésico-pustules qui peuvent se produire d'emblée, par suite de la violence de l'inflammation ; ou bien qui passent d'abord par la forme vésiculaire, et résultent delà transformation des vésicules dont le liquide est devenu purulent, sous l'influence du travail progressif de l'inflammation. Dans les intervalles qui séparent ces groupes de vésicules et de vésico-pustules, la peau est ordinairement saine. Quelquefois, cependant, elle est le siège de cette rougeur érythémateuse que nous avons considérée comme le phénomène précurseur de l'éruption ; la plupart de ces plaques érythémateuses sont, en effet, un terrain sur lequel se fera une nouvelle éruption vésiculeuse ou vésico-pustuleuse. Sur d'autres points, au contraire, la rongeur inflammatoire disparait, sans avoir été suivie d'éruption, de sorte qu'on pourrait dire que, dans ces parties privilégiées, la maladie n'a réellement consisté que dans le phénomène tout à fait initial.

Mais l'éruption ne reste pas longtemps à cet état vésiculeux ou vésico-pustuleux ; le plus souvent même, nous l'avons déjà dit, le médecin est appelé trop tard pour le constater. La plus grande partie de ces petites éminences, en effet, s'affûssent très-rapidement et se rompent, soit par le contact des ongles, soit spontanément $ et immé-

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diatement commence la série des phénomènes qui carai> térisent la seconde période de Feczéma. Dans quelques circonstances tout à fait exceptionnelles d'eczéma aigu, ou bien lorsque la maladie siège dans les parties où Tépiderme a une grande résistance, comme aux pieds et aux mains, la vésicule disparaît par la résorption de la séro* site et du liquide séro-purulent, et la maladie passe de prime-saut du premier au troisième degré, de la période vésiculeuse à la période squameuse, sans présenter aucun des phénomènes du second degré de la maladie ou période d'ulcération.

Quelquefois enfin, mais rarement, vous n'avez sur la surface rouge ni vésicules, ni pustules ; mais des éraillures, des fentes de l'épiderme qui forment des lignes sinueuses, se croisant dans tous les sens. Ces fentes donnent issue à de la sérosité qui présente les mêmes caractères et subit les mêmes transformations que celle des vésicules. Les vésicules et les pustules peuvent donc être considérées comme la lésion élémentaire la plus ordinaire, mais non constante et exclusive de l'eczéma.

Deuxième degré. — A cette seconde phase de la maladie, il n'y a plus ni vésicules, ni pustules, le médecin qui du reste, nous le répétons, est bien rarement témoin des phénomènes de la première période, n'aurait pour base de diagnostic que les renseignements ordinairement vagues et incertains du malade, s'il n' existait, à cette époque de l'éruption, d'autres signes d'une durée plus prolongée et d'une valeur aussi importante que ceux dont nous venons de parler. Ces phénomènes

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flont : les ulcératioiui, engendrées par la déchirure des Tésicules et des pustules , et la production d'un liquide eoncrescible. Les ulcérations toujours superficielles sont, comme les vésâcules, tantôt isolées, nettement circonscrites et régulièrement arrondies, tantôt réunies sur leurs bords, et présentant des surfaces plus ou moins étendues et par conséquent irrégulières, mal délimitées et se confondant, d'une manière insensible, avec les parties saines environnantes. Quelles que soient leur étendue, leur forme et leur disposition, toutes ces petites ulcérations offirent à leur périphérie, lorsque la rupture des vésicules est encore récente, des lambeaux d'épiderme irréguliers et déchiquetés, derniers débris de la mince enveloppe qui circonscrivait les vésicules et les pustules. De ces surfaces ulcérées, quand elles succèdent à des vésicules, suinte un liquide séreux, transparent, de couleur dirine ; mais gluant, visqueux, tachant et empesant les linges qu'il imbibe. En vertu de ses propriétés plastiques, cette sécrétion morbide se concrète immédiatement sous forme de croûtes jaunâtres ou grisâtres, ordinairement minces et malléables, qui recouvrent l'ulcération où elles ont pris naissance. Souvent ces plaques se fendillent elles-mômes, et laissent sourdre, à travers leurs fissures, une certaine quantité de la même sérosité qui se concrète, comme la première, et la recouvre. Lorsque les ulcérations ronplacent des pustules ou des vésico-pustules, le liquide sécrété est épais, jaunâtre, opaque, purulent m un mot. Les croûtes qui en résultent sont toujours plus adhérentes, d'un aspect plus inégal et d'une teinte plus foncée que celles qui succèdent aux vésicules. Du reste, leur couleur, aussi bien

que leur épaisseur, varie beaucoup. Tantôt ces produits morbides ne forment qu'un léger enduit mou et verdAtre ; le plus souvent ce sont de véritables croûtes irrégulières, anfractueuses, résultant diji mélange d'épithélium et de pus avec le liquide dtriii spécial a l'eczéma. D'autres fois ces croûtes acquièrent une épsdsseur considérable, elles sont en même temps très-adhérentes et hérissées de saillies plus ou moins aiguës, qui les ont fait désigner sous le nom de croûtes rocheuses ; elles ont une coloration verdâtre ou bien elles présentent cette temte jaune franc qui rappelle celle de certains miels et qui a valu à la maladie la dénomination caractéristique que lui a donnée Alibert (impétigo ou melitagra flavescens) ; enfin, dans certains cas rares, le mélange d'une très-petite quantité de sang au produit de la sécrétion imprime aux croûtes une teinte d'un brun foncé.

Ainsi, comme vous le voyez, les productions pathologiques de la seconde période de l'eczéma sont encore plus nombreuses et plus variées que celles de la première. Depuis les lamelles légèrement rugueuses, dues à la concrétion du liquide séreux des vésicules, et qui rappellent les squames, jusqu'aux croûtes rocheuses de l'impétigo, il existe un très-grand nombre d'intermédiaires, qui donnent à la maladie une infinie variété d'aspects et de formes souvent très-dissemblables.

Au bout d'un certain temps, les croûtes cessent d'augmenter de volume, en même temps elles perdent leurs adhérences aux surfaces ulcérées et finissent par tomber, soit spontanément, soit par l'effet des cataplasmes et des bains, et alors on trouve, à leur place, une surface d'un

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ronge nuancé et pointillé et couverte de petites ulcérations d'où l'on voit manifestement s'exhaler, sous l'apparence de gouttes de sueur, un nouveau liquide visqueux, gluant, concresciblc et rapidqpent transformé en croûtes semblables aux précédentes, et dont le volume augmente par l'addition incessante de la sécrétion.

Cette succession de produits pathologiques, qui est le phénomène principal et dominant de la seconde période, se prolonge autant que les phénomènes inflammatoires. C'est à l'extinction complète de ceux-ci seulement que les croûtes font place aux squames et que la troisième période de la maladie succède à la seconde ; mais dans quelques cas, heureusement rares, le malade a succombé, épuisé parla violence de l'inflammatio Jl et par l'abondance de la sécrétion, avant d'arriver à cette dernière phase de l'eczéma»

Troisième période {état squametix). — ^Dans ce troisième d^ré de la maladie, toutes les croûtes ont disparu et la surface qu'elles recouvraient a pris une teinte, tantôt d'un rouge assez vif, tantôt d'un brun foncé, et, au lieu de fournir une sécrétion liquide et concrescible, elle est le siège d'une desquamation épidermique, ordinairement fine et furfuracée, qui donne à l'eczéma une ressemblance si parfaite avec le pityriasis, que le diagnostic est impossible à la simple inspection. D'autres fois les squames sont plus épûsses, imbriquées les unes sur les autres et reposent sur les surfaces sèches, comme dans le psoriasis. Ces lamelles épidermiques se gercent et se détachent, pour faire place à de nouvelles écailles d'autant plus fines et d'autant

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plus abondantes que la maladie s'avance davantage vers sa guérison complète.

Dans ce degré, caractérisé par l'état squameux de T épiderme, lorsque les squam^ ont été enlevées par des bains, des cataplasmes, ou qu'elles se sont détachées spontanément, la peau malade présente, surtout dans les points oii cette membrane est mince et habituellement tendue, un aspect singulier : elle est sèche, polie, luisante, conmie si elle était enduite d'une couche de ver-* nis, en même temps elle est sillonnée de plis longitudinaux très-superficiels qui affectent une certaine régularité et une symétrie apparente. Cet état annonce que l'épiderme est encore profondément altéré, et, en effet, il ne tarde pas à se détacher souifforme de lamelles furfuracées, et la guérison ne peut être affirmée que lorsque cette teinte luisante et cet aspect vernissé ont complètement disparu.

Nous devons signaler une autre modification importante de la peau, qui est l'opposé de la précédente et qu'on voit survenir quelquefois, à la suite d'eczéma de longue durée et à récidives fréquentes et rapprochées, c'est Tépaississèment de la peau, une augmentation considérable de ses rides naturelles et, par conséquent, une rudesse particulière de cette membrane.

Dans les eczémas chroniques ou longtemps négligés, une guérison prochaine et presque assurée est souvent entravée et ajournée, à une époque indéterminée, {>ar 1'^)parition brusque et inexplicable de fissures profondes qui sillonnent la peau et donnent issue à une sécrétion plastique et concrescible, semblable à celle de la seconde période de la maladie. Vous avez alors un nouvel eczéma

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non moins tenace qae le premier et auquel on a donné, en raison de son aspect particulier, le nom dî eczéma fendillé; nous l'avons déjà signalé, en traitant du premier degré de la maladie.

Nous venons d'exposer les trois degrés de l'eczéma, mais nous devons ajouter que ces états ne sont pas exclu* sifs les uns des autres, et que très-souvent on trouve, âmultanément, chez le même malade, les trois degrés répartis sur différentes régions du corps ; quelquefois même ils sont mélangés dans les mêmes points. Cette coïncidence de tous les degrés de l'eczéma chez le même sujet permet au médecin de voir, pour sdnsi dire, dans le môme tableau et d'un seul coup d'œil, toute l'histoire de la maladie, c'est-à-dire, les vésicules, les vésico-pustules, les pustules et les fissures sur leur fond érythémateux à la première période; à côté, le second degré de l'affection avec ses ulcérations de forme et d'étendue diverses, donnant lieu à un suintement séreux ou séro-purulent, suivies de croûtes avec leurs mille variétés de forme, d'aspect et de coloration ; enfin la desquamation de la période terminale avec l'épaississement ou l'amincissement vernissé de la peau.

Nous devons encore mentionner un accident commun aux trois pModes de la maladie, c'est le gonflement inflammatmre du tissu cellulaire sous-cutané qui, dans certaines régions, imprime une modification notable à la forme et à l'aspect extérieur des parties, en raison de la laxité du tissu conjonctif. On observe souvent ce phénomène à la face, aux paupières, àl'aisseUe, etc. Chez quelques malades, l'inflammation du tissu cellulaire sous-

cutané se prononce davantage et il survient de petits abcès.

En même temps que ces phénomènes objectifs de Teczéma» on observe d'autres symptômes qui échappent souvent à l'examen matériel du médecin, mais qui sont appréciables par les malades et ne sont pas moins constants que les premiers caractères que nous venons de décrire. Ces phénomènes sont : une sensation de chaleur et de prurit. La chaleur anormale que le malade éprouve dans les parties affectées est due à une élévation de température de ces parties, appréciable au thermomètre et quelquefois même au toucher. Cette chaleur plus ou moins vive persiste ordinairement, pendant toute la durée de la maladie, mais à des degrés d'intensité variables. Souvent, à la troisième période de l'eczéma, elle est presque nulle ; quelquefois, au contraire, elle est le dernier phénomène à disparaître. Par conséquent, tantqu'elle existeraà un degré quelconque, il faudra toujours craindre une récidive de l'éruption. Quant aux démangeaisons, elles constituent un phénomène aussi constant que le précédent et, à coup sûr, bien plus tenace et bien plus grave. Elles se développent surtout le soir et déterminent des insomnies pénibles qui découragent et débilitent les malades. Le moindre excès de régime ou de fatigue, la plus légère influence extérieure, une émotion morale un peu vive, suffisent pour les exaspérer ; mais, en dehors de ces causes excitantes, les exacerbations reviennent quelquefois d'une manière irrégulière; tantôt, au contraire, elles affectent une certaine périodicité. Le prurit est quelquefois tellement intense qu'il provoque d'une

manière irrésistible le grattage, et devient par ce fait une cause de prolongation de la maladie. Dans quelques cas rares, la disparition des démangeaisons a lieu avant celle des autres phénomènes locaux; c'est une circonstance d'un favorable augure qui peut faire espérer au malade d'être à l'abri d'une prochaine récidive.

Phénomènes généraux, — Dans quelques cas d'eczéma sdgu et au début de l'affection, il existe un certain ensemble de phénomènes généraux qui ressemblent aux symptômes précurseurs des fièvres éruptives : courbature, malaise, inappétence, soif, augmentation de la chaleur générale, apcélération du pouls et langue saburrale; mais ces phénomènes sont de courte durée et la santé ne tarde pas à se rétablir. Le plus souvent ces symptômes généraux manquent et les accidents locaux n'ont aucun retentissement sur l'économie. Il n'est pas rare même de voir des eczémas très-intenses coïncider avec un état général parfait. Biett insistait beaucoup sur l'existence d'une inflanmiation gastro-intestinale qu'il disait avoir fréquemment observée avec des eczémas anciens. Nous avons bien vu des diarrhées chroniques chez certains vieillards atteints depuis longtemps d'éruptions eczémateuses, et même, dans quelques cas, une alternance entre les deux affections ; mais nous n'avons pas constaté cette coïncidence aussi souvent que l'ont enseigné Biett et ses élèves qui me paraissent avoir été influencés, malgré eux, par la doctrine de Broussais qui régnait alors et qui ne voulait voir partout que des gastro-entérites.

Marche^ durée^ terminaison^ — Nous avons dit que

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