CHAPITRE V

ou PSORIASIS.

Après Teczéma, la manifestation dartreuse la plus commune est, sans contredit, le psoriasis. Cette affection parait être la maladie désignée par les Grecs sous le nom de «9opa. Alibert l'appelait dartre lichénoïde ou herpès furfurans ; dans le vulgaire, on lui donne le nom de dartre sèche. Pour les médecins de F école anglaise, qui n'admettent pas l'existence de la diathèse dartreuse et n'envisagent les maladies de la peau qu'au point de vue de la lésion élémentaire, le psoriasis est rangé dans la classe des affections squameuses et n'est autre chose qu'une altération purement locale des couches les plus superficielles de la peau; dans notre classification, qui repose sur des principes tout opposés et dont il serait superflu de discuter ici à nouveau la valeur, le psoriasis appartient aux dartres ; il en a tous les caractères et peut être considéi^ comme le type de la forme sèche de cette grande famille ; il est donc pour nous une expression particulière de cet état général de l'économie que nous avons appelé vice dartreux et qui se traduit, suivant les idiosyncrasies, tantôt par la vésicule de l'eczéma, tantôt par les furfures du pytyriasis, d'autres fois, par les squames stratifiées du psoriasis. Définition* •-* Le psoriasis est une maladie cutanée.

caractérisée par des aquamo» blaneba», argentée», ôpajy»* ses, imbriquées les unes sur les autres, trës-a^bér^tea h

la peau 9t recouvrant une aurfa^e tuméfiée, aaillaute et d'un rouge trte-foncé, qui rappelle un peu la couleur cuivrée spéciale des syphilidee.

Le aiége anatomique du peoriaais est, aaua cantestatioUf daos l'épiderme qui devient épais et squameux» et, peur le dire en passant, on doit faire une grande différence en-» ire Te^liation épidermique de quelques exautbémes et l'état squameux du psoriasis et des dartres en général, Dans la desquamation de nature berpétique, en effieti il y a une sécrétion vicieuse de Fépiderme qui n'est pas viable ; les squames se succédant indéfiniment, jusqu'4 ce qu'il se. forme une ooucbe épidermique normale et jouissant de toutes ses propriétés physiologiques. Pana les exantbémes, au contraire (rougeole, scarlatine i éryaipële, etc.), il n'y a pas de desquamation proprement dite» il y a simple exfoliation : l'épiderme qui existait au mo-^ ment de la maladie se détache et tombe, et il est rem^» placé psr une nouvelle couche parfaitement saine et tout 4 iait apte à remplir ses fonctions.

Symptômes, «— hi psoriasis se présente sous la forme de pcNOts ou de plaques plus ou moins étendues, avec dee variétés de configuration très-nombreuses, mais quels que soient leur forme et leur mode de distribution à la surface du corpe, toutes ces plaques offrent trois caractères essen^ tiels, plus ou moins accusés, suivant le sujet et Tancienneté de la maladie, et dont la constance rend le doute ou l'erreur presque impossible. Ces caractères sont : la dis<^ position et la coloration spéciale des squames, la colorar

168 IPSORIASIS.

tion rouge cuivrée de la peau et Tépaississemeiit de cette membrane.

Les points malades font une ssdllie plus ou moins pro-

noncée au-dessus du reste de la région. Ils présentent une coloration d'un rouge brun qui précède ordinairement la sécrétion squameuse et prépare en quelque sorte le terrain sur lequel celle-ci se développera. Ce n'est pas la coloralion inflammatoire vive et franche, mais une couleur sombre cuivrée, rappelant si bien, comme nous l'avons déjà dit, la teinte cuivrée des syphilides, que quelques uiédecins se sont crus en droit d'admettre, d'après cette seule particularité, la nature syphilitique de la maladie. Dans certains cas, la ressemblance est rendue encore plus frappante par l'aspect luisant de ces surfaces rouges après la chute des squames. La rougeur caractéristique des surfaces malades n'est pas toujours visible, surtout au centre des plaques, parce qu'elle est masquée par les squames. Toutefois, nonobstant cette couche épidermique, on peut encore la constater, grâce à la transparence des squames, quand elles sont encore très-minces, ou bien à travers les fentes et les interstices qu'elles présentent, lorsqu'elles sont très-épaisses. Du reste, le plus souvent cette rougeur dépasse les squames de manière à former autour d'elles une espèce de liséré plus ou moins large. Les squames ont aussi une coloration particrdière et spéciale qu'on reconnaît toujours quand on l'a observée une première fois. Elles sont d'un blanc nacré, argenté et luisant, quelquefois elles ont une teinte grise due à la poussière qui s'y trouve mélangée ou à l'emploi des topiques qu'on y a appliqués. Prises en masse et vues à une certaine distance, ces plaques

PSORIASIS. 100

ressemblent à des taches de plâtre ou à de» gouttes de bougie. En général, les plaques squameuses du psoriasis d'une certaine date ne sont pas composées d'une seule couche épidermique, comme dans les squames de la troisième période de l'eczéma ou du pityriasis : elles résrdtent toujours de l'agrégation de nombreuses lames épidermiques superposées les unes aux autres, de sorte qu'après avoir enlevé une première couche, vous en trouverez une seconde, une troisième suivant le degré d'ancienneté de la maladie. Les premières couches squameuses sont toujours faciles à détacher, elles tombent quelquefois spontanément ou bien sous l'influence d'un léger frottement ; mais plus on se rapproche de la peau, plus les squames sont adhérentes et par conséquent difficiles à détacher. Souvent même il faut un grattage d'une certaine énergie et un certain effort pour déterminer la chute de ces lamelles profondes qui sont comme incrustées dans la peau. Cette avulâon est même quelquefois douloureuse et peut donner lieu à l'issue de quelques gouttes de sang.

Nous avons dit que les plaques du psoriasis faisaient une saillie plus ou moins prononcée au'^dessus du niveau des parties saines. Ce relief est dû à un gonflement de la peau des points affectés. Dans les psoriasis anciens et qui ont récidivé plusieurs fois, cet épaississement des tissus peut devenir considérable. C'est alors qu'on voit survenir des gerçures, des fentes, de véritables rhagades, plus particulièrement dans le voisinage des jointures, lieu d'élection ordinaire du psoriasis. Ces lésions secondaires sont pro duites par le mouvement des articulations et peuvent être assez prononcées pour gêner le libre jeu de membres par-

faitement sains d'cûUeiira et les râdiwe h Ymgmmxm* Alors, suivant le siège qu'oooapera le psoriasis et les par*' ties du corps qu'il aifectera, ou observera de la gdpe dan9 certaines fonctions. C'est ainsi que les mouvemeuts de la main et la préhenaon des objets, les mouvements du pied et la marche deviennent difficiles, douloureu:^ et même impossibles, lorsque la maladie occupe les r^ons pal** maires ou plantaires. Le gonflement des parties malades disparait en môme temps que la coloration brune après la chute des squames.

Outre cette apparence spéciale du tégument externe et à côté de ces signes tangibles (squames, rougeur, épalasish sèment de la peau, gerçures, fentes), nous devons signaler encore d'autres phénomènes pathologiques qui sont s de la cuisson et des démangeaisons peu prononcées au débat de la maladie , mais qui deviennent plus vives dans los psoriasis anciens et invétérés et quelquefois même asaei intenses pour empêcher les malades de dormir. Sur ce point, nous sommes en opposition formelle avec l'opinion de M. Devergie, qui nie d'une manière absolue l'existence de démangeaison dans le psoriasis, et ne l'admet que dans le psoriasis compliqué d'herpès ou d'ecaéma, et qui va même jusqu'à dcmner l'absence de ce symptôme comme un signe diagnostique du psoriasis. Assurément, il est dif^ ficile de comprendre comment une pareille erreur a po être commise et défendue par un observateur aussi distin^gué que M. Devergie : chaque jour les faits viennent infirmer cette manière de voir, suitout, nous le répétons, dans le psoriasis ancien et invétéré.

Avec le psoriasis, il est d'ordinaire de rencontrer une

PflOBIAttB. 171

santé parfaite, un aceomplisseinent régulier de toutes lea fOQCtioDa« Tout le monde sait, en effet, que le psoriasii est la dartre des personnes bien portantes, et que cette affection se dôvelûppe surtout chez les sujets à tempérament sanguin» & constitution forte et vigoureuse, ayant tous les attributs d'une santé florissante. Cependant, cette règle jN-ésente quelques exceptions ; l(Nrsque la maladie dure depuis longtemps et qu'elle atteint des personnes d'un certain âge, on remarque quelques troubles des fonctions digestives ; les malades maigrissent, leur peau se sèche de plus en plus et semble se raccourcir, pour me servir d'une expression vulgaire, mais qui rend parfaitement ma pensée. Il en résulte une faiblesse extrême et un défaut complet de résistance aux influences morlùdes extérieures ; aussi, survienne une maladie intercurrente un peu grave, presque toujours elle se termine d'une manière fatale.

Le psoriasis peut occuper tous les points du corps, mais il a une prédilection très-marquée pour certaines régions, particulièrement les genoux et les coudes ; c'est par là qu'il débute ordinairement, pour rayonner ensuite dans tous les sens et s'étendre aux différentes parties de l'enveloppe cutanée. Il est très*rare de voir des plaques de psoriasis sur d'autres points, sans qu'il en existe en même temps aux genoux et aux coudes, tandis qu'il est commun de voir, au début surtout, la maladie limitée exclusivement à ces deux régions et le reste de la surface tégumentaire en être complètement exempt.

Variétés. — Les caractères objectifs que nous avons décrits sont constants : vous les retrouverez toujours dans toutes * les plaques de psoriasis plus ou moins accusés.

172 PSORlàsiâ.

mais facilement recomiaissables à un examen attentif. Cependant, nonobstant cette uniformité dans les caractères anatomiques» ces plaques présentent des différences de forme, d'étendue, de configuration, de groupement et de siège qui sont devenues l'origine de variétés nombreuses. Sans accepter les divisions multipliées outre mesure que certains dermatologistes ont créées sans raison légitime, nous ne parlerons que des plus connues et des plus importantes.

Nous rattacherons ces variétés à deux chefs principaux.

1° Variétés suivant la forme :

a. Psoriasis guttata ;

b. Psoriasis circiné ou lèpre vulgaire ;

c. Psoriasis gyrata ;

d. Psoriasis difiusa.

2'' Variétés suivant le siège :

a. Psoriasis capitis ;

b. Psoriasis de la face ;

c. Psoriasis des paupières ;

d. Psoriasis palmaria et plantaria ; €. Psoriasis unguium ;

/. Psoriasis praeputialis '; g. Psoriasis généralisé.

i^ Variétés suivant la forme.

a. Psoriasis guttata. — Le psoriasis guttata est caractérisé par des taches blanches, arrondies, saillantes audessus de la peau, ressemblant parfaitement à des taches de bougie et variant dans leurs dimensions entre une pièce

PSOBtASIS. 17S

de 20 centimes et celle de 1 franc ; cette forme est ordinairement celle que la maladie revêt à son début, lorsqu'elle apparaît pour la première fois. Le psoriasis guttata affecte surtout les membres, le dos et le ventre; mais il débute toujours par les genoux et les coudes. Il offre deux formes secondaires : lorsque les gouttes sont très-petites, de la grosseur d'un grain de mil ou d'une lentille, par exemple, M. Devergie a proposé de l'appeler psoriasis punctata ; lorsqu'elles sont plus volumineuses, parfaitement arrondies, qu'elles ont atteint les dimensions d'une pièce de 5 francs, elles constituent une seconde forme désignée encore par M. Devergie sous le nom de psoriasis nummu" laria. Souvent une de ces deux sous-variétés précède le psoriasis guttata. C'est particulièrement à cette forme que s'applique la comparaison que nous avons établie entre les plaques de psoriasis et des gouttes de plâtre délayé ou de bougie fondue.*

b. Psoriasis circiné ou lèpre vulgaire. — Cette seconde variété se présente sous forme de cercles parfaitement sains au centre, et dont la circonférence est constituée par une saillie rouge, légèrement bosselée, delalargeur de 1 centimètre et recouverte de squames caractéristiques. Le caractère fondamental de cette variété de psoriasis est donc sa disposition circulaire ; mais cette disposition n'est pas toujours la même, elle présente des modifications ; tantôt les plaques décrivent des cercles parfaitement réguliers, tantôt des cercles incomplets, dessegments decercles, d'autres fois des huit de chiffre, ailleurs elles forment un fer achevai, dans certains cas elles sont irrégulières et figurent des dessins géographiques. Dne faudrait pas croire que les

17 A PSORIASIS.

parties centrales, limitées par Je cercle morbide, dol?entti6« cessairement rester ^lSri[>ri de la maladie. Elles peuvent, s'il est vrai, rester intactes, mais quelquefois aussi elles se couvrent de plaques squameuses, soumises aux mêmes évolutions et aux mêmes récidives que les autres. Biett^ et, après lui, MM. Gazenave et Devergie ont voulu faire de cette forme de psoriasis une espèce nosologique de nature di£férente que le psoriasis. Évidemment ces auteurs s'en sont laissés imposer par la forme et l'apparence extérieure. Pour démontrer que la lèpre vulgaire n'est pas autre cbose qu'un psoriasis i nous ne voulons pas d'antre preuve que son mode de formations quelquefois, en effet, les anneaux de la lèpre vulgaire succèdent au psoriasis guttata et au psoriasis nummularia dont la partie centrale s'est guérie, tandis que la circonférence est restée malade { d'autres fois» ce sont de petites plaqués de psoriasis punctata qui sont venues se juxtaposer circulairement, en circonscrivant une partie de peau parfaitement saine t de plus, le psoriasis ordinaire et la lèpte vulgaire se développent sous l'influence des mêmes causes, coïncident souvent, succèdent dans un grand nombre de cas l'un à l'autre et réclament le même tridtement. Ils constituent donc une seule et même maladie» Seulement, la lèpre vulgaire, outre sa forme spéciale, présente cette autre particularité qu'elle est moins tenace et moins rebelle aux moyens thérapeutiques que le psoriasis ordinaire I c'est une affection moins grave, moins Invétérée que d'autres formes de psoriasis , mais évidemment de même nature. Aussi, pour notre propre compte, afin d'éviter toute équivoque, serions -nous disposé à sup-

PSOBIASIS. 176

primer la seconde dénomination de lèpre vulgaire, qui réveille dans l'esprit ridée d'une maladie d'une nature toute différente que celle du psoriasis, et peut en conséquence induire en erreur sur l'origine éminemment dartreuse de l'affection.

c. Psoriasis gyrata^ ^ Dans le psoriasis gyrata, les squames se présentent par plaques assejs larges ; mais» au lieu d'être régulières^ arrondies et nummulaires, ces plaques sont disposées sous forme de cordons rouges^ saillants et squameux, figurant des lignes droites ou décrivant des sinuorités capricieuses et irrégulièrement contournées sur les membres, ou autour du corps qu'elles semblent entourer d'une véritable ceinture»

d. Psoriasis diffusa. «^ Le psoriasis diffusa est carac^ térisé pai* de larges plaques très-^irrégulières « à contours déchiquetés et ne présentant aucune des formes que nous venons de décrire. U est souvent la suite du psoriasis guttata et nummularia dont les plaques, d'abord isolées, se sont ensuite rapprochées et confondues par leur circonférence. Cette forme se développe sur les membres, sur le tronc, qu6lquef(HB sur toute la surface du corps ; d'autres fois, plusieun plaques se réunissent ensemble et entourent la plus grande partie d'un membre. C'est la forme de psoriasis la plus grave, c'est elle surtout qui présente ces fentes, ces gerçures et ces rhagades, dans le voisinage des jointures dont nous avons parlé dans nos généralités.

r VariilèB suivant le ilége.

a. Psoriasis cafniis. — Cette variété occupe spéciale-

176 PSORIASIS.

ment ja tète ; elle se présente sous forme de plaques squa-* meuses, dures, aplaties, plâtreuses, rapprochées les unes des autres et plus sèches que dans le psoriasis des autres régions. Les cheveux se dessèchent et tombent, entraînant une grande quantité de furfures poudreuses. Mais les follicules pileux n'étant pas malades, ils repoussent après la guérison, comme s'ils n'avaient subi aucune altération, et le cuir chevelu reprend son aspect normal. Tantôt le psoriasis capitis n'occupe que le cuir chevelu, tantôt, au contraire, il s'étend sur le front, où il se termine brusquement par un bourrelet ondulé ; d'autres fois, enGn, il ne reste pas limité à ces deux régions : il existe enjmème temps quelques plaques de psoriasis disséminées sur d'autres parties du corps, à la face surtout.

' b. Psoriasis de la face. — Le psoriasis de la face, quoi que en aient dit certains auteurs, s'observe mais moins fréquemment que celui des autres régions. Du reste, il ne se rencontre presque jamais rigoureusement circonscrit à la figure et à l'exclusion des autres parties du corps. C'est ordinairement dans quelques cas tout à fait exceptionnels, très-intenses et très-étendus qu'on voit apparaître aux lèvres, aux joues et au menton quelques points à peine perceptibles de psoriasis guttata. Ces taches minces font si peu de saillie au-dessus du niveau de la peau, et leur teinte argentée est si légère, qu'elles disparaissent souvent et passent inaperçues dans l'épaisseur de la barbe chez l'homme, et que les femmes les dissimulent aisément, par un sentiment bien excusable, à Taide de quelques pommades ou de soins de propreté, c. Psoriasis des paupières, — Le psoriasis des pau-

PSORIASIS. 177

pières affecte la même forme et le même aspect extérieur que sur les autres points de la face, mais il peut donner lieu à des accidents d'une certaine gravité, en raison des fonctions spéciales dévolues à ces voiles membraneux. L'épaississement de la peau, la présence des lamelles épidermiques même très-ténues, donnent de la roideur aux tissus, gênent les mouvements de glissement et le plissement de la paupière, et nuisent en conséquence à la répartition régulière des larmes à la surface du globe oculaire. Dans certains cas, ces complications de voisinage peuvent aller jusqu'au renversement du voile palpébral, c'est-à-dire à Tectropion, et donner lieu à un épiphora fort incommode.

d. Psoriasis palmaria et planiaria. — Cette variété est une des plus importantes de celles que nous décrivons s^ant Je siège; elle occupe ordinairejpent la paume des mains et la plante des pieds, mais elle peut affecter aussi leur face dorsale et souvent même elle rayonne sur les parties voisines. Les points malades sont recouverts de squames, en général épaisses, larges, imbriquées et présentant des fentes et des fissures profondes qui rappellent à s'y méprendre les gerçures de l'eczéma fendillé. Du fond de ces rhagades, on voit suinter une sérosité qui vient se concréter en croûtes à la superficie. Lorsque la maladie affecte la forme chronique, qui est la marche la plus habituelle, l'épiderme acquiert une épaisseur et une rudesse considérables : cette particularité, jointe à l'existence des fissures dont nous venons de parler, apporte une gêne très-grande dans les mouvements. Nous avons vu des malades qu'on était obligé de faire manger, d'autres

■AEDY. — M. 3« tolT. 12

178 t<dORlA8l9.

qui étaient condamnés à un repos absolu par la dlfQ^ culte extrême dans les mouvements des pieds, et par rimpojssibilité de la marche*

Qette forme est trës-rebellei Elle coïncide orditiaire^ ment avec l'existence d'autres plaques de psoriasis sur d'autres points du corpSé Cependant elle peut exister seule ; mais alors le médecin doit se tenir sur ses gardes, parce que l'éruption squameuse ainsi locq^ée exclusivement aux extrémités des membres est bien rarement de nature herpétique: presque toujours elle est nh symptôme de syphilis.

Toutefois, M. Bazin donne à cette forme de psoriasis mie autre étiologie ; il le considère comme une des manifestations de la diatbèse arthritique. Du Beste, quoi qu'il

en soit de l'origine et de la ^ture du psoriasis , ainsi exactement limité aux pieds et' aux mains^ il est toujours moins tenace et moins rebelle que le psoriasis de nature dartreuse.

e. Psoriam unffidum.^A(^6ié du pdoriasis pàlmaria et plantaria, nous devons naturellement placer le psoriasis unguium. Dans cette variété, les ongles malades sotit sillonnés en tous sens de rahiures profondes qui donnent à ces organes un aspect rugueux, inégal et difforme. Les mouvements des doigts et des orteils sont nécessairement douloureux et gênés. Il en résulte une grande difficulté et quelquefois même une impossibilité absolue de la préhension et de la marche.

Ordinairement la lésion débute par le bord libre et s'irradie ensuite vers la racine de Tongle, en respectant toutefois les replis cutanés qui recouvrent ses bords laté«>

PSORIASIS. 17d

rattx et sopérieur. Souvent, sons l'influence de cette altération, l'ongle se détache et est remplacé par une croûte écailleuse, qui finit elle-même par tomber à son tour ; mais si l'on a recours & un traitement convenable et habi* lement conduit, il peut se reformer un nouvel ongle présentant un aspect naturel, sans aucune difformité*

Cette variété coïncide quelquefois avec la précédente» ou bien avec un psoriasis plus ou moins généralisé. Mais le plus souvent elle reste circonscrite aux ong^, à l'exclurion de toutes les auti^s régions du corps* La fréquence de cette particularité a fait nattre dans notre esprit des doutes sur la nature dartreuse de cette singulière affec* tlon et nous serions tenté de supprimer l'expression qui sert & la désigner, d'exclure cette maladie du nombre des affections dartreuses et de la ranger dans la classe des' difformités.

f. Psoriasii praputialis. — Lorsque le psoriasis envahit les organes génitaux de l'homme, il est rarement limité au prépuce, comme sa dénomination semblerait l'indiquer; il se développe simultanément sur la verge, sur la peau du prépuce, sur le gland et même dans sa rainure. Les plaques sont plus pet^es et les écailles épidermiques plus minces que dans le psoriasis ordinaire. Mais ici, comme dans la variété précédente, ce sont les complications qui constituent le point le plus important : en effet, Tindu* ration des parties malades ne permet pas à la peau de se prêter facilement aux alternatives fréquentes d'extension et d'affaissement de ces organes. Aussi remarque-'t-on souvent des fissures profondes qui rendent l'érection douloureuse et le coït quelquefois impossible.

180 PSORIASIS.

Psoriasis généralisé. — Enfin, lorsque le psoriasis a envahi toute la surface du corps, nous avons le psoriasis généralisé. Cette foraie, heureusement très-rare, est toujours grave non-seulement à cause de son étendue, mais aussi en raison de sa ténacité et de sa résistance à toute espèce de traitement. Elle est caractérisée par des squames plus larges, plus minces, moins adhérentes et moins imbriquées que celles du psoriasis partiel. Ces lames ont quelquefois de telles dimensions qu'elles ressemblent aux exfoliatioiis épidermiques qu'on dbserve dans la convalescence de la scarlatine. Le matin , le lit des malades en est souvent rempli. La peau que recouvrent les squames a une rougeur moins vive et est moins épaissie que dans le psoriasis ordinaire ; en outre, elle présente souvent des rides qui ressemblent aux hachures de certains dessins. Quant aux démangeaisons et aux cuissons, elles sont dans certains cas plus intenses que dans les autres formes de la maladie.

Enfin, suivant l'intensité et Tâge de la maladie, on a encore admis une autre variété de psoriasis qui ne serait au reste que la forme précédente à son plus haut degré de développement et d'ancienneté , c'est le psoriasis inveterata^ variété malheureusement trop commune et dont le nom seul rappelle le principal caractère : toute la peau est épaissie, indurée et couverte, pour ainsi dire, d'une espèce de carapace ; elle présente des fentes, des gerçures dans tous les sens ; les squames qui la recouvrent sont épaisses et rudes. Cet état rend les mouvements très-douloureux, entrave le jeu des articulations» gêne les contractions musculaires, modifie d'une manière

PSORIASIS. 181

fâcheuse les fonctions cutanées et donne au corps des malades l'aspect de ces vieux arbres don{ Técorce est couverte de lichen.

Marche^ durée. — Le psoriasis est une maladie essentiellement chronique : il dure des mois, des années et quelq[uefois même toute la vie. Sous Tinfluence d'un traitement convenable, du régime, d'une circonstance inattendue, vous pouvez voir la maladie disparaître en trèspeu de temps, et sans laisser aucune trace. On peut dire même qu'au début de la maladie, cette amélioration it\Qrmenlanée et cette guérison apparente s'obtiennent trèsfacilement, mais, si vous ne voulez pas vous exposer à des déceptions presque certaines, gardez-vous bien d'entretenir, vos malades dans la pensée consolante, mais trompeuse, qu'ils sont radicalement guéris. Ordinairement, l'ateence du mal n'est pas de longue durée : au bout d'un certain temps, après un petit écart 4e régime, un excès de boisson, une fatigue, souvent sans aucune cause appréciable, vous le voyez revenir plus intense qu'auparavant.

Les récidives sont donc très-fréquentes, pour ainsi dire fatales, par conséquent très-difficiles à prévenir. Jusqu'ici nous n'avons pas encore vu un seul cas de psoriasis guéri radicalement, c^est-à-dire sans retour de la maladie, à quelques mois, quelques années, très-rarement dix ans d'intervalle. Du reste, la disparition du mal n'est presque jamais complète, et l'on n'obtient qu'une guérison relative. La plus grande partie des plaques, dans les points les plus affectés s'effaceront. Mais, pour attester en quelque sorte l'impuissance de la thérapeutique et l'imminence

182 PSOUASis*

d'une nouvelle récidive, il n'en restera pas moins qnel«ques taches de psoriasis guttata» disséminées çà et là« que les vêtements, ou quelques artifices de toilette, dissimuleront si bien à la vue des étrangers qu'elles pourront passer longtemps inaperçues»

N'oublions pas qu'à mesure que les récidives se répè* tent et que la maladie se prolonge, celle-ci s'identifie en quelque sorte avec l'économie, et les médicaments réputés les plus eflScaces et administrés le plus à propos perdent leur puissance curative et finissent par faire complètement défaut.

M. Devergie a,dmet un psoriasis aigu, mais cette distinction n'est évidemment qu'une subtilité qui repose plutôt sur les mots que sur le fond des choses. Cette forme de la maladie n'est, en effet, aiguë que par le début et par le mode d'invasion ; car, comme le dit M. Devergie lui-même, le psoriasis aigu est une maladie rebelle et qui dure très-longtemps. M. Deverpe a sans doute eu en vue certain cas de psoriasis dont les symptômes, dans la période initiale de l'affection, ont une intensité et une rapidité d'évolution un peu inaccoutumée. En même temps, les plaques sont d'une rougeur un peu plus vive, mais cette apparence insolite n'est que momentanée et bientôt la maladie reprend sa marche habituelle.

En bonne philosophie médicale, on ne saurait, sur une nuance aussi mobile et aussi éphémère, reconnaître une forme spéciale de maladie. Admettre un pareil principe, ce serait multiplier à l'infini et sans utilité pratique les divisions déjà trop nombreuses.

EtiologiSf ^^ Nous divisaroQS eno^e le» causes #n causes prédisposantes et causes occasionnelles*

Au premier rang des causes prédisposantes, nous pla*cerons Tliérédité. Très^ouvent, en effet» on observe ^ psoriasis chez des sujets dont quelques-uns des ascen^' dants ont été atteints de même maladie. Quelquefois, il est vrai, la diatbèse dartreuse s'est traduite chez les ancêtres par une autre expression pathologique : i^ eczéma, un licjj^n» un pityriasis ou même certains ca«* tarrhes. Alais ces faits prouvent jusqu'à l'évidence, et à défaut de toute autre preuve, l'identité de nature et d'ori* gine qui relie entre elles toutes ces afflictions si différenteis par leurs caractères e;(térieurs et légitiment sufjSsamment le rang que nous leur avons donné dans la nosologie cutanée et la manière dont nous les avons considérées. Ils nous permettent, en outre, de nous rendre compte de certaines affections des muqujçuses» de certains UQ\M^ généraux qui restent ijjexplicables pour les médecins sysr tématiques, qui ne savent pas reconnaître leur véritable origine et les rattacher à la diatbèse herpétique.

l^ sexe masculin, le tempérament sanguin, l'âge adulte et la jeunesse sont autwt de circonstances favorables au développement du psoriasis. Mais nous ferons remarquer que la prédisposition du sexe et 4e Tâge ne sont qu'^^ne conséquence de la prédilection de cette maladie pour le tempérament sanguin. On sait, en efet, que le psoriasis est la darU'e de ce tempérament, conune la lichen est ceU* du tempérament nerveux, et l'eczéma celui du tempérament lymphatique. Or, le tempérament sanguin se rencontre plus spécialement à l'époque de la jeunesse et de

ISA PSORIASIS.

Tadolescence ; il en résulte que ces deux conditions favorisent le développement de cette maladie, chez les sujets qui ont en eux la diathèse dartreuse à l'état latent. Ordinairement le psoriasis fait sa première apparition entre quinze et vingt-cinq ans. 11 est rare de l'observer chez l'enfant et de le voir se développer, pour ia première fois, après quarante ans. Toutefois, cette règle présente quelques exceptions. Ainsi, on cite des exemples de psoriasis survenus pour la première fois après cinquante et même après soixante ans. On a également vu des enfants de deux à trois ans, et même de moins d'un an, atteints de cette éruption. Msds ces exceptions u'infiiment nullement la règle que cette maladie est surtout une maladie de la jeunesse et de l'adolescence.

Le mode d'action des causes accidentelles ou occasionnelles ne nous est pas encore bien connu et présente une grande obscurité. Cependant, d'après ce que nous avons dit au chapitre de l'étiologie des dartres, de l'eczéma, et en raisonnant par analogie, nous devons considérer le régime alimentaire et les habitudes hygiéniques comme exerçant une influence puissante et manifeste sur le développement et le retour de la maladie, ou sur l'atténuation et l'éloignement des récidives, suivant la nature et le moded^action de ces divers agents. Ainsi, il est bien évident qu'une nourriture trop succulente et trop azçtée, l'abus de vin, de liqueurs fortes et de boissons excitantes (eaux-de-vie, café, etc.), surtout lorsque à cet usage immodéré viendront se joindre les préoccupations, les veilles prolongées jet de grandes fatigues physiques, favoriseront beaucoup la manifestation de cette éruption chez

PSORIASIS. 185

les sujets qui possèdent déjà l'aptitude herpétique par voie d'hérédité, ou provoqueront les récidives chez ceux qui ont été atteints antérieurement.

Les chagrins, les émotions morales pénibles, la tristesse, les impressions, les frayeurs et même les fatigues physiques, en dehors de toute autre cause adjuvaAte, sont également des causes occasionnelles puissantes de psoriasis.

Diagnostic. — Le diagnostic absolu du psoriasis est assez facile, il repose sur l'existence de squames blanches nacrées, argentées, épaisses et imbriquées, sur la rougeur cuivrée, la sécheresse et l'épaississement de la peau, qui constituent ses caractères fondamentaux.

Cependant, dans quelques cas, d'autres maladies peuvent simuler le psoriasis et faire hésiter un médecin peu expérimenté. Ces maladies sont : l'eczéma, le pityriasis, le lichen, l'herpès circiné, et enfin la syphilide squameuse.

L'eczéma ne pourrait être confondu avec le psoriasis que dans certains cas particuliers, lorsqu'il est arrivé à sa troisième période, à la période d' exfoliation, et qu'il a la forme lichénoïde ; mais d'abord les antécédents et la connsdssance de différentes circonstances accessoires de l'histoire de la maladie viendront éclairer le diagnostic : au début de l'eczéma sec, il y a une sécrétion humide, et puis dans cette éruption les squames ne sont jamais épaisses, blanches, argentées et adliérentes comme dans le psoriasis; elles sont, au contraire, plus molles et plus minces, et s'enlèvent facilement soit par le grattage, soit spontanément, et en assez grande abondance pour saupoudrer

1S4 psûBusm.

les draps et les linges. Enfin il faudra tcmir cpmpft du siège de la maladie { sa présence aux genoux et au coude» ou au moins son apparition primitive ou son développe* ment plus considérable dans ces .régions sera déjà» k part les antécédents et les autres caractères extérieurs, une grande présomption en faveur du psoriasis.

Il est quelquefois difficile de distinguer le lichen du psoriasis : certaines formes de lichen circonscrit resr semblent assez au psoriasis nummuLaire. Cependant, dans le lichen, les squames sout plus fines, plus minces, moins t)lanches et moins imbriquées. De plus, la peau qui supporte les écailles o*a pas cette rougeur spédale du psoriasis ; elle ne présente pas non plus la méo^e eiagéir ration des rides ni le même épaississement. Enfin, U maladie a un siège différent que le psoriasis, qui a, comme nous l'avons déjà dit, ses points de prédilection trèi^^ marquée»

Le pityriasis offre quelques points de ressemblance av^ certaines variétés de psoriasis, tels qu'une sécheresse trèsprononcée de la peau 6t T épaississement de cette inejifi^ brane, surtout dans le pityriasis des mains, cependant jamais cet épaississement de la peau n*est aussi mai*qué que dans le psoriasis, les squames ne sont point superposées et imbriquées comme dans cette affection : elles sont plus minces et plus fines ; d'ailleurs, examinez les genoux et les coudes, et presque toujours, dans les c^ de psoriasis, vous trouverez des plaques bien mieux accusées, bien plus caractéristiques qui oqt été le point de départ de la maladie.

Jusqu'ici nous avons considéré, dans le diagnostic diifë*

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neotiel entre le psoriasis et les affections qui peuvent le simuler, la coloration de la peau, comme un élément trèsimportant Mais ca signe perd complétemuent sa valeur quand il s'agit de discerner le psoriasiside certaines formes de syphilis, la syphilis squameuse, par exemple. Il faut alors recourir k d'autres signes distincti&, tels que la forme et la. disposition des squames, mais surtout les antécédents et les phénomènes concomitants, qui, dans mi grand nombre de cas, dissiperont toute espèce d'incertitude et permettront au médecin de prononcer un jugement que la prudence et une sage réserve» dont il ne doit jamai9 se départir, l'avaient empêché jusqu'ici de fixer d'une manière définitive. Quant aux écailles de la syphilis squameuse, elles sont bien moins nombreuses^ et, au lieu d'être stratifiées et imbriquées comme celles du psoriasis, elles sont, au contraire, juxtaposées; en outre, elles s* enlèvent facilement et sans douleur. Enfin, un autre caractère égaleraentimportantjç'estque l'éruption syphilitiqueestordinairement plus généralisée et n'affecte pas certains points d'élection comme la maladie qui nous occupe^ Dans cette forme spéciale de psoriasis palmaria et plantaria, dont l'existence isolée nous a semblé être un signe presque certain de syphilis, nous devons, sans doute, tenir encore compte de la forme, de la disposition, de l'épaisseur des squames et de l'existence ou de l'absence des gerçures, mais ces différentes circonstances n'ont, dans l'espèce, qu'une importance secondaire ; ce sont avant tout les antécédents et les phénomènes concomitants qu'on devra consulter et qui serviront de base au diagnostic ; le médecin ne saurait donc mettre un trop grand soin à leur

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recherche. Non-seulement, il devra fixer son attention sur la moindre manifestation syphilitique actuelle ou antérieure, mais aussi sur les éruptions dartreuses dont le malade aura pu être atteint et, autant que les renseignements obtenus le permettront;- il devra refaire Thistoire de ces maladies d'une autre époque, les comparer jusque dans leurs moindres détails avec les accidents actuels.

Supposons, du reste, que, par un concours fatal de circonstances, tous ces éléments de diagnostic viennent à faire défaut, vous aurez dans la médication une pierre de touche et un critéritQfu infaillible.

Au premier abord, on pourrait hésiter dans certains cas entre un herpès circiné et la lèpre vulgaire, surtout lorsque les piques de psoriasis sont peu prononcées et qu'elles ne présentent que des segments de cercles ; mais le peu de saillie de la plaque herpétique, la présence à sa périphérie de petites vésicules visibles seulement sous certaines incidences de lumière, la rapidité et la puissance d'extension centrifuge et ^ enfin la desquamation fine et furforacée des cercles herpétiques suffisent pour distinguer cette affection du psoriasis. D'ailleurs, en dernier ressort, vous aurez recours à un examen nûcroscopique qui fera cesser toute espèce de doute, en confirmant l'absence ou la présence du tricophyton.

Pronostic. — Le psoriasis n'est pas une affection trèsgrave, en ce sens qu'elle ne compromet pas immédiatement la vie, mais c'est une maladie qui peut devenir sérieuse par sa ténacité et par la fatalité de ses récidives. Sous ce rapport, le psoriasis occupe incontestablement le premier rang parmi les affections dartreuses : il passe avant

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Teczéma et le pityriasis. En outre, quelques-unes de ses complications habituelles : Tépaississement de la peau et les fissures, conséquences inévitables de la localisation des plaques de psoriasis dans certaines régions, peuvent entraver les mouvements de^ articulations, au point de rendre l'usage des membres impossibles et de troubler d'ime manière inquiétante quelques-unes des fonctions principales de réconoinie. Nous avons vu aussi que, lorsque le psoriasis se prolonge longtemps, qu'il prend en quelque sorte droit de domicile chez les vieillards, il peut devenir très-grave et même cod^romettre la vie, au moids indirectement, en rendant les malades beaucoup plus accessibles aux influences morbides et impuissants à résister aux affections intercurrentes.

Enfin, n'oublions pas que, par le seul fait de sa nature dartreuse, le psoriasis est une affection essentiellement constitutionnelle qui peut rester à l'état latent et sans effet extérieur, j^endant de longues années, mais qui n'en tient pas moins les malades sous l'imminence de manifestations morbides toujours susceptibles de devenir graves.

Traitement. — Nous avons déjà dit qu'à mesure que les récidives se répètent et se rapprochent et que l'affection prend, en quelque sorte, droit de domicilç.dans l'économie, la thérapeutique, d'abord efficace pour guérir momentanément les manifestations tégumentaires et éloigner les rechutes, perd peu à peu sa puissance. Au bout d'un certain temps, à dose égale et même à dose supérieure, les médicaments les plus énergiques, qui avaient d'abord obtenu les meilleurs et les plus rapides succès,

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agissent ensuite d'une manière plus lente et plus incertaine et finissent par devenir complètement inertes. Cependant, malgré cette défaillance de la thérapeutique, le médecin ne saurait rester spectateur inactif et il do|t agir, sinon pour guérit radicalement, au moins pour éloigner les récidives, pallier les effets actuels et combattre les complications.

Bans la période initiale de la maladie, comme dans l'eczéma, la première indication est de calmer les accidents du début par des émoUients généraux, tisanes laxatives, quelques légers purgatifs à tkre de dérivatifs vers le tube digestif.

Lorsque les phénomènes aigus sont dissipés, que le gonflement des parties s'est affaissé et que les squames conmiencent à s'exfolier, alors on a^recours aux moyens curatifs proprement dits, c'est-à-dire aux modificateurs généraux d'abord, qui s'adressent spécialement à l'action morbifique du vice dartreux sur la peau, et aux modificateurs locaux dont l'action est restreinte seulement à la manifestation locale.

Le modificateur général le plus efficace et le plus justement répandu est Tarsenic. Ce métalloïde se donne sous différentes formes ; les pilules asiatiques, la solution de Pearson, à la dose de 1, 2, 8 grammes, la solution de Fowler, à la dose de 3 à 12 gouttes, etc. Mais à toutes ces préparations officinales d'une prescription plus facile^ mais dont nous avons fait ressortir les graves inconvénients, à côté de quelques avantages accessoires qu'elles peuvent offrir, nous préférons la préparation suivante,

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parce que son emploi permet de mieux savoir ce qu'on fait et de graduer plus facilement les doses :

Eau distillée < i • • 250 gr.

Acide anénieiui ou araéniaU de soude . . 0,05 à 0,10 centigr.

On peut en donner une* puis deux cuillerées à bouche

par jour. Toutes ces préparations doivent être prescrites avec une grande prudence, car elles peuvent donner lieu à des accidents d'empoisonnement ^ dont on est averti, au reste, par une' sensation de constriction à la gorge et de douleur à l'estoipao et par la perte d^ Tappétit. Il faut alors suspendre le médicament et n'y revenir qu'après quelques jours de repos.

La teinture de cantharide préconisée par M. Devergie ne mérite peut-être pas, comme modificateur général, toute la confiance que ce médecin veut bien lui accorder. En application locale, elle peut être considérée comme un irritant actif et, en conséquence, cqmme un substitutif d'une certaine énergie. Lorsqu'on l'administre à l'intérieur, son emploi doit être surveillé avec beaucoup de solo, si l'on veut éviter les accidents qu'il détermine quelquefois du côté des organes génito-urinaires. Aussi doit-on à'empressér de le suspendre aussitôt qu'on remarque de l'ardeur en urinant ou des érections douloureuses ; on le reprend au bout de dix à quinze jours. Cette préparation se donne dans un julep, dans un verre d'eau sucrée ou de tisane à la dose de 3 à ii gouttes, puis on augmente d'une goutte tous les jours jusqu'à la dose de 30 à JlO gouttes.

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Je dois vous signaler encore un autre modificateur général, dont le hasard m'a fait découvrir rcfficacité dans r affection qui nous occupe. Je veux parler du copahu. Un malade de nos salles atteint de psoriasis avait en même temps une blennorrfaagie, je lui administrai du copahu contre cette dernière affection ; mais je fus tout étonné de voir la maladie cutanée disparaître en même temps que l'écoulement se tarissait. Mis sur la ^voie par ce premier fait, je renouvelai cet essai, et très-souvent j'ai obtenu de cette substance des résultats très-prompts et très-avantageux : on le donne à la dose de.A à 6 grammes par jour, sous forme d'opiat, en le mélangeant avec une égale quantité de magnésie.

Cependant cet agent thérapeutique n'a qu'une importance secondaire auprès de Tarsenic. Du reste, son action irritante sur le tube gastro-intestinal, l'odeur spéciale et trop connue qu'il imprime aux excrétions, sont des obstacles sérieux à son emploi dans la majorité des cas.

Quant à Thydrocotyle asiatique, nous nous sommes déjà suffisamment exprimé sur son action plus ou moins équivoque dans l'éruption eczémateuse, et des expériences nombreuses ont démontré également sa complète inertie dans le psoriasis.

Nous en dirons autant du goudron administré à l'intérieur, à titre de modificateur général ; cette substance n'a d'action véritable qu'autant qu'on l'emploie comme topique.

En résumé, et élimination faite do tous ces agents thérapeutiques de second ordie dont la réputation, pour la plupart, n'a nullement été sanctionnée par l'expérience et

p^oniAStô. IdS

dont Tefficacité nous parait plus qu'équivoque, nous ne reconnaissons qu'une seule médication générale applicable au psoriasis, ce sont les préparations arsenicales qui trouvent leur opportunité à la seconde période seulement de la maladie. Mais, quelle que soit la médication générale à laquelle nous nous adressions, ici, comme dans la syphilis, si Ton veut obtenir un effet réellement efficace et de quelque durée, cette médication doit être prolongée bien longtemps après la disparition des premiers accidents locaux.

En tète des topiques, nous placerons les bains ; nous avons déjà dit qu'au début de la maladie, dans la période d*acuité proprement dite, on administrera exclusivement les bains émollients. Plus tard, lorsque les modificateurs généraux trouveront leur indication, on aura recours aux bains de vapeur, aux bains sulfureux. Ces bains légèrement irritants agissent d'une manière substitutive. Il faut avouer qu'au début l'emploi de ces moyens médicamenteux donnera toujours lieu à quelque tâtonnement, et ce n'est que lorsque la susceptibilité organique du sujet et le degré d'intensité de la maladie seront parfaitement connas du médecin, que celui-ci pourra fixer son choix et prescrire d'une manière efficace et rationnelle, tel ou tel genre de bains.

Nous rappellerons ce que nous avons déjà dit à propos de l'eczéma, que le procédé de l'hydrofère est préférable à la simple immersion dans l'eau.

Le soufre, les préparations mercurielles et le goudron sont les seules substances qui servent de base aux pommades que nous prescrivons.

■ABDY. — M. 3« Éorr. 13

19i psoBiàsis.

Les préparations sulfureuses sont les plus répandues, ce sont elles ordinairement qui entrent dans la composition des remèdes secrets, dont les charlatans et les prétendus guérisseurs font encore un abus si déplorable. Ces médicaments . sont , en effet, très-actifs et doivent être maniés avec beaucoup de ménagement et de discrétion ; de plus, leur application doit être faite en temps tout à fait opportun, si l'on ne veut pas s'exposer à des erreurs, d'autant plus regrettables, que sans cette précaution on peut obtenir un effet directement opposé à celui qu'on cherchait.

Voici la formule que nous prescrivons habituellement :

Axonge 30 fram.

Soufre sublimé. i à 2 gr.

Les pommades à bases mercurielles sont encore de puissants modificateurs locaux, aussi les emploie-t-on fréquemment. L'épaississement et l'induration de la peau préservent, en général, les malades de l'intoxication par la voie cutanée. Cependant cette complication peut sur^ venir, lorsque les squames sont complètement détachées et que ces agents thérapeutiques sont maniés par des mains inhabiles et peu expérimentées, et alors les accidents qu'elle détermine, surtout chez certains sujets peu tolérants, sont quelquefois très-graves ; mais il sera tou* jours facile de les éviter avec quelque précaution et de la vigilance de la part du médecin.

Les préparations les plus usitées sont : l'onguent dtrin, les pommades au protoiodure et au biodure associés à un

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excipient quelconque (axonge, glycérine). Voici les formules que nous prescrivons généralement.

Protofodura de mercure 1 gramme.

Axonge oa glycérine 30 à 40 grammes

Bîiodure de mereure 1 gramme.

Excipient 60 grammes.

Onguent eitrin 5 à 10 grammes.

Axonge 30 grammes.

Au troisième rang des topiques nous placerons les goudrons et rbuile de genévrier ou huile de cade, substances énergiques qui peuvent, dans certains cas» être d'un puissant secours entre les mains du médecin. Mais ces médicaments ne doivent être employés à l'état de pureté, sans association d'excipient, que dans des cas tout à fait excep* tionnels de psoriasis inveterata^ dans le but de provoquer une irritation substitutive prompte et active. En général, nous les combinons avec l'axonge ou tout autre corps gras; quant à l'huile de cade, son excipient habituel est la glycérine et nous solidifions la mixture par le procédé suivant :

Glycérine 30 grammes.

Faites chauffer et ajoutez :

Amidon, q. s. pour réduire en consistanœ de pommade.

Ajoutez :

Huile de eade AiO grammes.

Mêles avec soin et laissez refroidir.

196 PSORIASIS.

Le seul reproche qu'on puisse faîi'e à ce genre de préparations est leur odeur forte et pénétrante que les malades ne sauraient dissimuler. 11 en résulte qu'elles sont d'une application presque impossible chez les personnes qui sont obligées de concilier un traitement généraletnent très-long avec les exigences de leur profession et qui ne sauraient» en conséquence, rester isolées.

Tels sont les moyens locaux mis en usage dans le trûtement du psoriasis. Ils sont d'une importance extrême, car on voit souvent des psoriasis très-intenses céder à leur emploi au bout de quelques semaines. Cependant n'oublions pas que le psoriasis est une maladie générale constitutionnelle et que, par ce seul fait, le traitement local ne peut être qu'accessoire et que son intervention exclusive expose les malades à des récidives plus faciles et plus fréquentes. Vous devrez donc, pour éviter cet écueil, nonseulement combiner les deux ordres de moyens mais, de plus, donner la prééminence aux modificateurs généraux sm* les topiques.

Du reste, tous ces moyens quels qu'ils soient ne devront être employés qu'à la seconde période de la maladie, lorsque les accidents véritablement inflammatoires et plus ou moins aigus de la période d'invasion seront dissipés.

Outre ces deux ordres de moyens, nous devons mentionner la diététique si importante dans le traitement des dartres en général. Nous en avons parlé suffisamment, à propos du traitement de l'eczéma et du lichen, nous n'y reviendrons pas : nous n'aurions rien à y ajouter. Nous rappellerons seulement d'une manière tout à fait sommaire que nous proscrivons les excès de tout genre, les aliments trop

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azotés et de haut goût, les boissonsfermentées, les liqueurs, le café, etc. , en un mot tout ce que nous avons déjà défendu dans le traitement général des dartres et dans celui de l'eczéma.

Enfin, il est un dernier ordre de moyens qui doit servir à consolider la guérison, et qui quelquefois suffit seul à la produire, au moins d une manière relative et momentanément, dans des cas où tous les autres avaient échoué, dans le psoriasis inveterata par exemple ; nous voulons parler des eaux minérales sulfureuses. Les eaux quon devra plus particulièrement conseiller sont les eaux de Baréges, de Bagnëres-de-Luchon, d'Aix- en -Savoie, d*Aîx<-la-Chapelle, de Schinznach et enfin les eaux minérales alcalines dont on a manifestement constaté les heureux effets dans quelques cas de psoriasis graves, qui avaient résisté à l'emploi des eaux sulfureuses les plus énergiques, telles sont les eaux de Schiangenbad dans le grand-duché de Nassau.