SYMPTOMES DU TABES

Lq'=> Sijmplômes du tabes sont tellement multiples, que pour mettre un peu d’ordre dans leur étude, nous serons obligés de les disposer par appareils ou par fonctions ; quelque artificielle que soit cette manière de faire, je pense que vous la préférerez. Le tableau général des symptômes de cette maladie a été tant de fois tracé, et par de si grands artistes, que vouloir vous en présenter un nouveau serait trop présomptueux ; je m’attacherai plutôt à l’étude de chaque symptôme en particulier.

A. — Troubles de la motilité.

Les troubles de cette fonction peuvent consister en : 1° altéra-

TABKS DORSUALIS.

lions (ht sens miiscniaire; — 2" monvcînenls involontaires:

0° paralysies .

r Troubles du sens musculaire. — Nous allons, .Alessicurs. les ]-cclicrclicr chez le malade que j’ai (ail amener ici à celle inlenlion. .le prends le ])icd de cel homme qui depuis des années csl incapable de marcher, el après lui avoir communiqué quelques mouvements en haul cl en bas, à dj'oilc cl à gauche, pour Iromper le malade, je liens celle cxlrémilé en l’air par exemple, cl je demande a notre homme quelle est la position qu’occupe acluellemenl son pied; vous l’entendez me répondre qu’il est à côté de l’autre alors que plus de cinquante cenlimèlres les séparent. On pourrait varier à l’infini cette épreuve qui vous montre suffisamment que les mouvements passifs ne sont pas perçus par les tabétiques. De môme, quand ces malades sont couchés, il leur arrive bien souvent de n’avoir plus aucune idée de la situation dans laquelle se trouvent leurs membres, à moins de les regarder. En un mot « ils perdent leurs jambes dans leur lit ». Toute cette catégorie de troubles provenant de rallération du sens musculaire est désignée sous le nom de perle de la notion de position.

Des troubles un peu analogues sont compris sous la rubrique perte de la notion des différences de poids. Voici en quoi ils consistent : si les yeux de ce malade étant bandés je lui fais étendre les deux mains et mets dans la gauche un poids do 50 grammes et dans la droite un poids do 50 grammes, en lui demandant quel côté est le plus lourd, vous voyez qu’il se trompe et me dit que c’est le côté droit. Par suite des altérations du sens musculaire dont je vous parlais tout à l’heure, il est incapable de se rendre compte suffisamment de l’efl’ort que font ses muscles pour soulever l’un ou l’autre de ces poids, el ne saurait par conséquent supputer les dilférences qui existent pour l’un ou l’autre côté. — Normalement, nous pouvons, comme vous en avez tous fait maintes fois l’expérience par vous-mêmes. Messieurs, arriver à distinguer des dillérences de poids assez petites entre des objets contenus dans l’une et l’autre main ; la plupart des individus évaluent assez aisément des difl’érences de Dans le tabes au contraire, ainsi que l’a montré M. Lussana par un certain nombre d’expériences sur ce sujet, les malades en arrivent à ne plus distinguer les dillérences de { de •[ et môme davantage.

Comment devrez-vous rechei'cher ces troubles de la notion des

OUATORZIÈMK LEÇO.N.

ililléreiiccs tic pouls? — Une pi'écaiition nécessaire seia de faire usage d’objets ayant des diniensions à peu ])i‘ès identiques, soit deux récipients d’égal dia mètre dans lesquels vous placerez des poids, soit des sachets de diverses substances de densité inégale. Une autre méthode surtout utilisée pour les recherches de ce genre sur les membres inférieurs consiste à faire usage d’une balance sur l’un des plateaux de laquelle on met des poids tandis que le membre que l’on examine est pose sur l’autre plateau. On dit alors au malade d’appuyer avec ce membre de façon à faire trébucher la balance et d’évaluer ainsi les poids dont elle était chargée, on fait varier cenx-ci et on demande au sujet d’indiquer les différences qu’il aura ainsi constatées.

Les altérations du sens musculaire se présentent dans ces cas avec un véritable caractère de simplicité; il n’en est pas de même pour certaines auties actions musculaires qu’il nous reste à examiner.

Les troubles de la station sont parmi les plus anciennement connus et constituent encore aujourd’hui un des meilleurs signes diagnostiques du tabes sous le nom de signe de Roniberg. Faisons lever le malade qui sert à nos démonstrations, et enjoignons-lui de rapprocher ses pieds l’un de l’autre, et même de les joindre s’il le peut ; il n’y parvient, vous le voyez, qu’avec difficulté et non sans maintes oscillations. Je loi commande alors de fermer les yeux, le résultat ne se fait pas attendre, et si, prévenu de ce qui allait arriver, je ne m’étais pas tenu à côté de lui. prêt à le recevoir il serait certainement tombé à terre comme une masse, après une ou deux oscillations.

Veuillez remarquer combien dans ce cas les troubles de la station se sont trouvés exagérés, dès que, par suite de l’occlusion des yeux, le contrôle de la vue est venu à manquer. Ce contrôle delà vue, vous pouvez jusqu’à un certain pointle doser : c’est ainsi, par exemple, que si au lieu de fermer complètement les yeux du malade vous vous bornez à lui cacher scs pieds en plaçant un écran ou une feuille de carton horizontalement au niveau de son sternum, vous voyez les oscillations être moins fortes que lorsque les yeux sont fermés, mais pins étendues cependant que quand aucun éci'an n’est interposé. Souvent c’est d’une façon toute fortuite que les tabétiques ont en leur attention appelée sur des phénomènes de ce genre. La nnit, ayant été obligés de se lever sans (jn’il

TABES DORSL'ALIS.

y cail (le Iiimièi'c tlniis leur chamljre, ils ont coiislalci, à leur grand clonnemenl, (ju’ils avaient toutes les peines du monde à ne pas tomber. Ou bien, d’autres malades vous diront (ju’ils ont remar(|ué que pendant leur toilette du matin, alors qu’ils- passent sur leurs yeux soit l’éponge, soit la serviette bumide, ils se mettent tout à eoup à trébueher et sont obligés de se tenir d’une main à leur table de toilette; iei encore c’est rocclusiou des yeux qui produit CCS désordres de la station. C’est encore elle qui fait que quelques tabétiques sont menacés de tomber au moment où, pour mettre leur chemise, ils la passent au-dessus de leur tète et voilent ainsi leur yeux pendant quelques instants. Je pourrais varier à l’iufini les exemples de ce genre, je me borne à vous en signaler l’existence; c’est eux qui vous permettront de fixer d’une façon rétrospective l’époque du début de l’incoordination.

J’ai employé le mot « incoordination », Messieurs, en parlant de la station debout, pai ce qu’en effet celle-ci n’est possible que par une continuelle action des ditTérenls muscles du pied, de la jambe et du bassin ; de telle sorte que le célèbre apborisme : « l’immobilité est le plus beau mouvement du soldat », n’est au point de vue physiologique que l’expression de la pure vérité. — Par suite des troubles de la coordination, la contraction des différents muscles n’a plus lieu avec la précision nécessaire quant au temps et à l’intensité; l’équilibre dans la station ne se fait plus d’une façon inconsciente, il devient l’objet d’une attention particulière de la part du malade. Dans cet état, la vue est d’un grand secours au malade pour rectifier les écarts de position dont les altérations de son sens musculaire l’empêchent d’être averti; d’où la difficulté ou même l’impossibilité de rester debout les yeux fermés. Quant à l’augmentation des oscillations par l’interposition d’un écran entre les yeux et les pieds, elle provient évidemment d’un phénomène du môme genre.

Le troubles dans les mouvemenls se produisent par un mécanisme analogue à ceux de la station. Ils sont d’autant plus intéressants à étudier que, comme vous le savez, ils tenaient une place d’honneur dans la description primitive de Dnchennc de Boulogne.

Avant de vous décrire ceux des membres inférieurs, je dois tout d’abord vous montrer la démarche de quelques-uns des malades que j’ai fait conduire dans cet amphithéâtre. Cette démarche

OL’ATUUZIÈMK LKÇON.

ataxique', vous la connaissez tons. Messieurs, vingt fois déjà vos Maîtres vous en ont exposé les caractères dans les dinérents services d’hù])ital auxquels vous élcs attachés, je n’insisterai donc pas longuement sur ce point. Voyez avec quelle peine ce malheureux homme exécute les quelques pas qu’il a à faire dans cette salle; il vient de se lever de sa chaise, et ce n’est pas sans quelque difficulté qu’il a pris son équilibre debout ; vous l’avez vu rassembler ses forces, concentrer son attention avant d’entreprendre cette redoutable traversée; enfin il s’est décidé, et brusquement le départ s’est effectué. Le voilà maintenant qui semble plutôt nager que marcher, battant l’air de mouvements fous, frappant le sol de ses pieds et de sa canne, comme avec un cliquetis de combat, et c’est en effet pour lui une lutte véritable dans laquelle il succomberait sans doute si nous n’étions là pour prévenir sa chute. Analysez ses mouvements : vous constatez que les jambes sont lancées en avant ou sur les côtés avec une violence extrême ; elles se lèvent trop haut, elles s’abaissent trop vite et le plus souvent sont projetées trop loin, soit en avant, soit de côté. Ces larges mouvements latéraux des membres inférieurs impriment quelquefois à la démarche un aspect particulier, on dit alors que les malades « fauchent ». Quant au bruit qu’ils font en frappant violemment du talon contre le sol, on le désigne par l’expression « talonner ». — De même que ceux de la station, les troubles de la marche s’exagèrent considérablement par l’occlusion des yeux.

Tel est l’aspect des cas dans lesquels l’incoordination motrice est très prononcée; il est loin d’en être toujours ainsi : quelquefois même, comme nous le verrons à propos des formes frustes du tabes, ce phénomène peut faire complètement défaut. Souvent l’incoordination, tout d’abord non apparente, devra être recherchée, et c’est au moyen de certains artifices qu’on parviendra à la déceler. M. F burnier recommande avec juste raison cette manière de faire; voici d’après lui les méthodes à employer :

A. Faire lever le malade brusquement en lui enjoignant de so mettre en marche aussitôt ; — pour peu qu’il existe de l’incoordination, vous le voyez alors chanceler pendant quelques secondes ou tout au moins montrer une hésitation très apparente.

1. MM. Ilerneny et Quenu ont fait une intéressante étude de la déinarclie ataxique à l’aide des procédés iiliotoclironographiques de M. Marey [Académie des Sciences, mai

TABES nOBSUALIS.

B. Le malade élanl en marche lui ordonner de s’arrêter hrusqiicmcnl; — la pluparl des tabétiques sont dans rincapacité de rester sur place; malgré leur effort pour le faire, ils se ti-oiivent entrainés par la vitesse acquise, et par suite du défaut de contrôle sur les mouvements de leurs membres qui est l’essence de l’incoordination, il leur est impossible de reprendre immédiatement leur aplomb.

G. Exécuter un mouvement subit de volte-face, un demi-tour; ce mouvement sera l’objet d’oscillations et de mouvements désordonnés indiquant un trouble de l’équilibre.

D. Faire mareber le malade à clocbe-picd, les yeux étant ouverts ou fermés.

E. Ordonner au malade de descendre un escalier, et se })lacer soimême en bas de celui-ci, de façon à constater le moindre trouble de la marche, tout en augmentant la maladresse du malade qui se sent observé.

Ce sont là. Messieurs, des dispositifs ingénieux qui en certaines occurrences vous seront d’une réelle utilité, aussi dans les cas douteux je ne saurais trop vous recommander d’avoir recours à ce que l’on est tenté d’appeler « l’Exercice à la Fournier ».

Ces troubles de la marche ne sont d’ailleurs pas les seuls qui se montrent du côté des membres inférieurs. M. Charcot insiste dans ses Leçons sur un singulier phénomène assez fréquent dans le tabes. Voici en quoi il consiste : un malade qui jusque-là marchait assez bien, sent tout à coup ses jambes manquer sous loi, et tombe à l’improviste, parfois au milieu de la chaussée, risquant de se faire écraser; son pied n’a pas buté, il n’a fait aucun faux pas, ce sont ses jambes qui ont fléchi involontairement, ou mieux qui se sont tout d’un coup soustraites au contrôle de sa volonté. Une seconde plus tard, il a repris sur elles tout son pouvoir, il se relève et continue à marcher comme auparavant. C’est là le phénomène du « giving vvay of Ibe legs », des auteurs anglais (Buzzard). 11 peut être précoce, et se montrer avant la période d’incoordination, ou survenir pendant celle-ci.

Pour les membres supérieurs, l’incoordination peut être aussi marquée que dans les inférieurs, mais par suite de la diflerence de leurs fonctions elle y revêt des aspects divers.

D’une façon générale on constate une maladresse extrême dans les différents mouvements. Je dis à quelques-uns des malades qui

OUATOllZIlvME LEÇON.

sont ici (le boutonner leur vareuse, vous voyez quelle (linicullé ils éprouvent à le Taire, si tant est même qu’ils y j)arvieiiueul. De luèiue pour faire un nœud, pour se raser, etc.... Tenir entre les doigts un objet un peu lui est pour eux nu véritable travail (pii réclame toute leur attention; leur lérme-l-on les yeux ou s’ar-

rig;. 107.

Exemple de l’innuence du contrôle de la vue sur l’incoordination des mouvements des tabétiques. La ligne supérieure a été écrite par le sujet tabétique pondant qu’il avait les yeux ouverts; puis on lui a l'eriué les yeux et on lui a enjoint d’écrire de nouveau (ligne inl’érieure) ; la dillëi’ence entre ces deux lignes montre combien dans le second cas l’incoordination s’est accrue. (Collection Damaschino.)

range-t-on pour les empêcher de regarder leurs mains, presque aussitôt ils lâchent l’objet qu’ils tenaient, le plus souvent sans même s’en apercevoir.

Un caractère des troubles moteurs chez les tabétiques sur lequel .M. Charcot ne manque jamais dans ses Cours d’appeler l’attention est le mode de préhension : si vous dites à un de ces malades de prendre un objet de faible volume, un crayon par exemple, vous le voyez agir tout autrement qu’un individu sain. Tandis que vous et moi y arrivons sans « à coup », presque insensiblemeul, en portant vers l’objet une main dont le pouce est en opposition avec les autres doigts, et séparé d’eux seulement par une distance égale à deux ou trois fois le diamètre du crayon, le tabétique, lui, ouvre sa main toute grande, le pouce écarté des autres doigts, puis cette main avance jusqu’à la distance de l'objet qui doit être pris, « plane » un instant au-dessus de lui, et s’abattant rapidement le saisit par surprise comme si l’objet était susceptible de s’enfuir.

2“ .Moüvejiekts i.vvolo.vtaires, ATiiÉ'rosiFou.MEs. — Telles sont. Messieurs, les principales manifestations de l’incoordination; mais celle-ci ne constitue pas à elle seule tous les troubles musculaires que l’on est susceptible d’observer dans le tabes; il faut que je vous parle d’un phénomène moins connu, et dont cependant la réalité ne peut être mise en doute. Il s’agit des moîivemenls alhélosiformes cl des secousses musculaires qui survieuncut chez ccr-

TABES DORSUALIS.

laiiis malades. Roscnbach ' les avait déjà signalés en 1870, et dans sa Revue de 1877 sur l’Alhétose, M. Grasset® rappelait cette üIjservation. Dans un mémoire spécialement consacré à ce sujet. M. Audi'y’ s’est livré à l’étude de ces mouvements, il les attrilme a des lésions des raisecaux latéraux de la moelle coïncidant avec celles des cordons postérieurs. Enfin plus récemment, en 1890, M. Laquer^ en a publié deux nouveaux cas. D’autres faits ont été signalés par B. Stern® et par M. Oppcnheim°. .l’avais eu moimême l’occasion d’en observer en 1885 un cas très net (non publié), et depuisdors j’ai encore rencontre deux ou trois fois ce phénomène, mais jamais avec un degré de développement analogue à celui de ce premier cas. D’après les travaux dont je viens de vous parler et les souvenirs que m’ont laissés ces quelques cas, je crois pouvoir vous dii'c qu’objectivement il ne s’agit pas là d’athétose vraie, mais d’une série de mouvements involontaires assez fréquents et, en général, sensiblement identiques les uns aux autres pour le môme sujet. C’est-à-dire que chez Eun, par exemple, ce sera un doigt qui se lèvera pour l’etombcr bientôt, tandis que chez un autre il se produira un léger degré de pro ou de supination de la main. En réalité, ces mouvements ne présentent nullement le caractère forcé et jusqu’à un certain point spasmodique de l’athétose vraie. Rien de particulier ne caractérise, quant à leur forme, les mouvements dits à tort atliétosiformes des tabétiques; le seul fait qui appelle sur eux l’attention, c’est d’être involontaires, et le plus souvent de passer inaperçus des malades. Par suite même de cette absence de caractères spasmodiques, je ne suis guère tenté d’attribuer ces mou- .vements à une extension des lésions aux cordons latéraux; je les rattaclierais plutôt aux troubles du sens musculaire, la régulation de l’inilux nerveux dans les mnscles ne se produisant plus d’une façon parfaite.

5“ pAiiALYsiEs. — Enfin, dans un ordre d’idées tout diiférent, nous devons parmi les troubles moteurs du tabes étudier les jjarahjsies. Jusqu’à présent, Messieurs, pour mieux graver dans