Bowlhy, Ihidctn

Babinski, Paraplégie Basque par compression do la moelle Arch. de mt'd. cxnér., 1891, p. 228.

TA15ES DORSUALIS.

médullaire; en loul cas le fait est que le réflexe rotulicri, qui paraissait absent ou était très diminué, se montre d’une façon très nette, ou bien, si l’on s’adresse à un indivn noi-mal, ce réflexe éprouve une augmentation manifeste.

Les lésions du faisceau pyramidal dans un point quelconque du cerveau, du bulbe, ou de la moelle au-dessus de la région inférieure de la moelle dorsale, produisent une exagération spasmodique considérable des différents l'éflexes tendineux. C’est à cette catégoi ie de faits que répond l’exagération constatée dans un grand nombre de cas de myélite transverse et de compression médullaire, ainsi que dans la sclérose latérale amyotropbique. Ici le mécanisme est tout fait distinct: il s’agit très vraisemblablement du défaut de l’influence inbibitoire exercée normalement sur les centres de la substance grise de la moelle par les fdjres du faisceau pyramidal. Ces centres n'étant plus soumis à l’influence de ce frein, présentent une excitabilité exagérée qui se traduit par raugrnentalion du phénomène du genou.

Tels sont les principaux faits sur lesquels est basée la doctrine du réflexe rotulien; je ne peux me dispenser de vous dire aussi quelques mots des théories qui régnent ou ont régné à ce sujet, et en même temps j’en profiterai pour vous donner quelques indications sur l’Historique de cette intéressante question.

Tout d’abord permettez-moi de vous rappeler que de temps immémorial les enfants s’amusent à faire à leurs camarades, quand ils sont debout, la mauvaise plaisanterie de les frapper par derrière d’un coup sec, avec le bord de la main, sur les tendons qui bordent le creux du jarret, plaisanlerie qui a pour résultat immédiat de faire tomber la victime à l’improviste; ou bien encore, étant assis, ils donnent de la même façon un léger coup sur les genoux d’un voisin dont les jambes sont croisées, et s’amusent de la brusque secousse ainsi imprimée au pied. Ce sont là jeux d’enfants ; les Physiologistes, gens graves, n’avaient garde de les connaitre ; en fait ils ignoraient absolument ce genre de phénomènes. H fallut que les Médecins s’en mêlassent ; ce n’est pas la première fois. Messieurs, et il est à espérer pour la Physiologie que ce ne sera pas la dernière.

En 1875, M. Erb, dans Archiv /'ür Psyc/ua/Hc, consacre quelques pages à la description de certains mouvements réflexes qu’il appelle des réflexes tendineux, et accorde une attention particulière à celui

SEIZIÈME LEÇON'

qui a lieu au niveau du genou, auquel il donne le nom de l'cllexe tendineux patellaire {Paleltarsehnenrc/lexe).

Par une singulière coïncidence, dans le même numéro du recueil que je viens de vous citer, immédialemenl après l’article de M. Erb en venait un de Westphal sur le phénomène de la jambe qui n’est autre chose que le réflexe patellaire. Mais la manière d’apprécier ce phénomène est pour Westphal toute différente. D’après lui, la contraction du triceps est consécutive à l’excitation produite sur le muscle par l’ébranlement du tendon percuté. Comme le tendon est rahoulissant de toutes les fibres musculaires du triceps, il n’est pas étonnant que son ébranlement ait un maximum d’action sur ce muscle. Mais pour que le phénomène se produise, il faut que le muscle soit dans un tonus spécial sur lequel insiste beaucoup Westphal, quoique en réalité il n’arrive guère à en donner une idée nette. C’est la perte de ce tonus qui produirait l’abolition du réflexe rotulien.

La comparaison entre ces deux mémoires jumeaux e^t en somme tout à l’avantage du premier. 11 est certain que la priorité de la description de ce phénomène appartient à M. Erb; il est non moins certain qu’avec une rare perspicacité il avait de prime abord indiqué sa véritable nature : réflexe tendineux. — Et cependant l’absence du réflexe rotulien chez les tabétiques a pris et gardé le nom de signe de Westphal. C’est qu’en effet Westphal a le premier insisté sur la disparition de ce phénomène chez les tabétiques, dotant la clinique d’un nouveau signe dont l’importance est extrême, de sorte qu’au point de vue pratique, sinon au point de vue théorique, il a bien mérité de la Médecine et des Médecins.

En France, l’étude du réflexe rotulien fut introduite à la Salpêtrière par M. Charcot peu de temps après la publication des travaux que je viens de citer. M. Joffroy s’en était également occupé, et en 1879, .M. Brissaud, dans sa remarquable thèse de doctorat, lui consacrait un certain nombre de pages que je ne saurais trop vous engager à lire.

La doctrine de l’origine tendineuse de ce réflexe n’avait pas tardé à être de plus en plus généralement adoplée, et nolamment .M. Tschirjew, qui, sur l’instigation de Westphal, avait entrepris de l’étudier au point de vue physiologique, s’élait vu entraîner à soutenir cette opinion quoique, comme je viens devons le dire, elle fût contraire à celle du professeur de Berlin.

TAIiES DOnSüALIS.

En AngleleiTC, nii certain nombre de médecins, et non des moins distingues, parmi lesquels je \ous citerai M. Gowers et M. Waller, sont d’avis qn il s’agit la d’nn phénomène ûc contraction idio-mvsculaire. Pour appuyer leur théorie, ils se basent siirlout sur ce fait que le temps perdu du réllexe patellaire (c est-à-dire le temps qui

s’écoule entre la percussion du tendon et la contraction du triceps) n’étant que de 50 à 55 millièmes de seconde (Tschirjew), on ne saurait admettre qu’un réllexe se pi'oduisc dans un pareil intervalle, car d’après les Physiologistes, la vitesse de propagation de l’inllnx nerveux n’est (pie de 50 mètres par seconde. En ces derniers temps, CCS auteurs ont d’ailleurs reconnu dans une certaine mesure l’inlluencc de la moelle, et ils professent que pour la production du phénomène du genou rintégri té de l’arc diastaltique est absolument nécessaire. MM. Jackson et Bastian pensent que l’action du cervelet est indispensable pour maintenir l’état de tonus grâce auquel les réflexes tendineux se produisent.

A ces objections on peut répondre que, d’une part, on neconnaît pas très cxaclement la vitesse de propagation de l’inflnx nerveux, que, d’autre part, le temps perdu du réllexe rotulien est plus long que 50 à 55 millièmes de seconde et mesure en réalité 48 à 52 millièmes (Brissaud). M. Tschirjew s’étant servi dans ses expériences de sujets atteints de paralysie spasmodique, a dû forcément constater chez eux un temps perdu moindre que chez des individus normaux.

D’ailleurs, à l’appui de la nature réflexe du phénomène du genou et des phénomènes tendineux en général, nous invoquerons encore un certain nombi-e d’autres arguments :

a). — La disparition du phénomène du genou quand on anémie la moelle (par exemple par la compression de l’aorte).

h). — La disparition de ce phénomène dans des maladies au cours

desquelles l’excitabilité directe des muscles n’est guère modifiée (tabes, paralysie générale progressive des aliénés).

c). — Sa production par la summation des excitations (Jarisch et Schiff)', fà la condition que ces percussions minimales soient dans la fréquence d’au moins une par seconde.

(/). — Sa production parla percussion du périoste (réflexes périostés) dans certaines régions, notamment an niveau du poignet. Dans

1. Jarisch et Schiff, Unlersuclnmgcii über dos Kniephœnomen, 188‘2.

SEIZIEME LEÇON

CCS points, on efrcl, il no peut ôtrc qncslion que le lirailleincnt du muscle par le tendon amène une excitation et une contraction idio-musculaire, puisque la percussion ne porte plus sur un tendon, mais seulement sur une partie stable, non susceptible de tiraillcmeut, l’os lui-mème.

Noos venons, Messieurs, de passer eu revue les principales notions actuellement acquises sur le réllexc rotulicn en général, ces notions sont à peu près identiques pour tous les autres réflexes tendineux (réflexes du tendon d’Achille, du triceps brachial, des fléchisseurs de la jambe, du poignet, du masséter, etc...). Il nous reste à appliquer ces notions à l’étude du réflexe rotulicn dans le cours du tabes.

D’une façon générale, le réflexe rotulien fait défaut dans le tabes et cela dès les premières périodes de cette affection, cette règle il y a quelques exceptions :

Chez certains tabétiques le réflexe bien que, les signes du tabes soient déjà nettement caractérisés ; il s’agit alors le plus souvent de cas dans lesquels les lésions occupent presque exclusivement les régions supérieures de la moelle (tabes supérieur). Mais, sachez bien. Messieurs, que, même dans ces cas, cette conservation est loin d’être constante. Nous avons vu qu’au point de vue anatomique, elle tient à la non-altération des bandelettes externes de la moelle lombaire supérieure.

Chez d’autres tabétiques les réflexes existent mais sont nettement diminués d’intensité. Assez souvent alors ils sont inégaux. C’est avec raison que M- Goldflam* considère cette inégalité des réflexes rotuliens comme un signe précoce de la maladie de Duchenne ; ainsi qu’il le fait remarquer, d’ailleurs, ce fait n’est pas absolument spécial au tabes, car Lombroso a constaté que sur 14 pour 100 des criminels qu’il a examinés, à ce point de vue, cette inégalité existait.

Enfin, chez certains tabéliques, les réflexes patellaires sont en apparence abolis ; mais, par le procédé de Jendrassik, on parvient encore à les réveiller. Ce rétablissement artificiel des réflexes rotulicris n’est pas, lui non plus, essentiellement propre au tabes et peut se montrer dans d’autres aflcctions. .le reviendrai sur ce point à propos de diagnostic. Nous avons dit plus haut, que chez certains

^^-^^ol'Jnarri’ Ucber die Unglcichhcit, etc.... Ncuroiogisches Ccnlralblall, 1888, u°' 19

TABES DORSUALIS.

labéliqucs frappes (riicmiplégie, on avait constaté qu’à la suite de celle-ci, le réflexe rotnlien pouvait reparaître. Vous voyez donc. Messieurs, que le réllcxc patellaire est susceptible de présenter dans le tabes des modalités diverses ; c’est au clinicien de savoir les observer et les interpréter.

Je devrais, pour en finir, avec l’étude de la réfleclivilé dans le tabes, vous parler ici des autres réflexes : réflexe crémaslérien, réflexe hulbo-caverneiix, etc...., mais je préfère en remettre la description au moment où nous nous occuperons des différents appareils au fonctionnement desquels ils sont liés.

Qu’il me suffise de vous dire en deux mots que le Réflexe Planlaire, de même, d’ailleurs, que la plupart des Réflexes Cutanés, est dans cette maladie extrêmement irrégulier: tantôt il est pendant très longtemps conservé, tantôt il est complètement aboli; dans ce cas il existe souvent une anesthésie plus ou moins prononcée de la plante du pied. Inutile après cela. Messieurs, de vous dire que la recherche de ce réflexe ne saurait être que d’un faible secours dans le diagnostic du tabes.

DIX-SEPTIÈME LEÇON

TABES

SYM PTOM ES {Suite)

D. Orgaxes des sens :

1“ Appareil visuel. I. Organes externes de l'œil. Paralysie des muscles extérieurs de l'œil, ptosis, larmoiement, épiphora, exophthalmie, rétrécissement de la fente palbébrale, hypotonie oculaire. — 11. Organes internes de l'œil. Etat des pupilles, inégalité, myosis, mydriase, déformation. Réflexes pupillaires : à la lumière, à l’accommodation, signe d’.\rgyll-Robertson, réflexe à la douleur. — ^■erf optique ; névrite optique ; son début, ses symptômes, ses caractères.

2» Appareil auditif. Diminution de l’acuité auditive, surdité, scs caractères ; vertige de îlénière; hyperexcitabilité du nerf auditif aux courants électriques.

5’ Appareil olfactif. — Anosmie.

4“ Appareil gustatif. — Agueusie.

Parmi les troubles dans le fonctionnement des Organes des sens au cours du Tabes, ceux qui portent sur V appareil de la vision sont parmi les plus fréquents et les plus importants. Tontes ou presque toutes les parties de l’œil et de ses annexes peuvent d’ailleurs être intéressées dans ces manifestations tabétiques.