I. Pitre», Progrè» Médical

TABKS DOBSUALIS.

corset de for cl acquièrent parfois une inlcnsilé extrême. M. Fournier rapporte à cet égard un cas dans lequel la douleui-cn ceintui-e était telle qu’elle déterminait une dyspnée simulant celle des atléclions graves du poumon ou du cœur. — Autour des membres : douleurs circulaires, en bracelet aux membres supérieurs, en brodequin aux membres inférieurs. — Assez souvent aussi les malades portent soit sur les membres, soit ])lus fréquemment sur le tronc, des plaques plus ou moins étendues au niveau desquelles ils i-essentent une brûlure persistante et des plus pénibles.

c). — Sensations anoiîmale<. — Parmi les plus ordinaires, je vous citerai les sensations de fourmillement cl d' engourdissement, dans certaines parties du corps, surtout dans les membres, cl particulièrement au niveau du bord cubital de l’avanl-bras cl de la main. Quelquefois aussi les malades accusent des sensations bizarres de froid entre cuir et chair « comme si de l’eau passait sous la peau ». Enfin, mais plus rarement, ce sont des sensations de démangeaisons sur telle ou telle partie du corps.

Cette dernière classe de phénomènes, à part l’engourdissement du bord cubital de l’avant-bras, ne présente d’ailleurs, au point de vue du diagnostic coui'anl, qu’un intérêt médiocre ; dans quelques cas cependant l’existence d’une zone d’engourdissement, telle qu’une sensation de voile, de toile d’araignée à la face ou sur le pénis, a pu mettre sur la voie du tabes d’une façon tout à fait précoce (Charcot).

II. — Troubles sensitifs justiciables d’un contrôle objectif.

a) Anesthésie (Analgésie). Elle siège non seulement à la surface cutanée, mais aussi dans les parties profondes : muscles, os, articulations; c’est ainsi qu’on peut, chez certains malades, faire contracter les muscles avec un fort courant sans déterminer de douleur, et que, comme j’aurai l'occasion de vous le rappeler, les fractures, les luxations sont chez les tabétiques le plus souvent indolores. Enfin nous verrons aussi que cette analgésie favorise la production de différents troubles trophiques (durillons, mal perforant, arthropatbie, etc...).

Quand elle est très prononeée, ou quand par suite d’un hasard son existence lui est révélée, cette analgésie peut être connue du malade, mais le plus souvent elle doit être recherchée, et même d’une façon très minutieuse.

QL'INZIKMK LEÇON.

lücn que celle ancslhêsie ne présciilc dans son siège aucune règle iixe et puisse se inonlrer sur tons les points du corps et avec les aspects les pins dill'érenls, elle ne laisse pas, comme d’ailleurs la plupart des autres phénomènes morbides, de témoigner certaines prétérences pour telle ou telle localisation, pour telle ou telle disposition, et c’est là ce qui constitue la Clinique. — M. Oulmont a publié à cet egard des recherches inlcrcssanlcs dont on peut tirer non {)as des lois absolues, mais des renseignements utiles. Voici en quelques mots les conclusions auxquelles il est parvenu.

Sur 110 lemmcs tabétiques, prises au hasard dans le service de M. Charcot à la Salpétrière, il n’en a trouvé que 5 ne présentant aucun vestige d’anesthésie. — Au point de vue de la localisation, 17 fois l’anesthésie existait sur les 16 fois sur le tronc,

15 fois à la tête.

Quant à la symétrie de cette localisation, il a constaté que, sur les membres, les territoires anesthésiés étaient à peu près au môme niveau, d’égale étendue, et aussi de forme à peu près identique; les nuances se montraient surtout dans l’intensité. — Sur le tronc, les plaques sont sensiblement analogues d’un côte à l’autre, ou quand la plaque siège sur la ligne médiane, elle s’étend assez également à gauche et à droite. — Sur la tête, au contraire, la symétrie fait le plus souvent défaut, les plaques d’anesthésie s’y montrent souvent unilatérales, ou, quand elles existent des deux côtés, elles sont très inégalement développées.

Les points du corps au niveau desquels l’anesthésie se montre avec le maximum de fréquence (points d’élection) se sont trouvés:

A la tête, surtout les joues et les régions sous-orbitaires.

Le cou n’est que rarement atteint.

.\u tronc, sur la région antéiieure, on voit de préférence les plaques d’anesthésie au niveau des seins, parfois aussi autour de V ombilic; les parties qui, au contraire, ont été trouvées le plus souvent indemnes étaient une bande au-devant du sternum, une bande dans chaque région inguinale. — Sur la région postérieure, l’anesthésie se montre aux épaules avec une certaine fréquence. Enfin il n’est pas rare d’observer une plaque d'hyperesthésie entre les épaules et une antre plaque à la région lombaire; parfois ces deux plaques se rejoignent, et dans ce cas, sur toute la hauteur du rachis, existe une longue bande ou plaque d’hyperesthésie.

.Viix membres supérieurs, les zones d’anesthésie siègent le ])lus

TABES DOItSUALIS.

soii\ciil aux doifjls, alors môinc qu’elles ne se iiiontrerit pas au niveau des autres scgineuls du ineinhre supérieur. — A Vavanl-hras il lant tout parliculièrcmenl signaler Vaneslhésie cnbüale, qui a été tout paiTiculièrement mise en lumière par M. Charcot, elle siège le long du bord interne de l’avant-hi'as, se prolongeant ou non le long du bord inlernc de la main et du petit doigt. — Le bran est ordinairement moins atteint que l’avant-bras. .Même dans les cas où 1 anesthésie est très étendue, il resic presque toujours dans la paume de la main et an pli du coude des plaques dont la sensibilité est conservée.

Aux membres inférieurs il convient de faire une remarque intéressante : les troubles de la sensibilité y ont presque toujours une intensité plus grande au niveau de la face postérieure qu’au niveau de l’antérieure. Les plaques d’anesthésie se rencontrent ordinairement à la j)lante du pied, au talon, aux orteils, tandis que le dos du pied reste très souvent indemne. Assez fréquemment on constate un degré plus ou moins marqué d' hyperesthésie au niveau de \o. voûte plantaire. Aux jambes, les parties le plus souvent atteintes sont les genoux et les malléoles. — Quant aux cuisses, elles ne présentent l’anesthésie qu’à un degré moindre que les jambes ; la région qui reste le plus longtemps indemne est leur face interne, dans toute la zone qui correspond aux adducteurs.

Vous remarquerez, Messieurs, que sur les différentes figures que je fais passer sous vos yeux, figures montrant les plaques d’anesthésie présentées par diiîérents tabétiques, les plaques ne siègent nullement sur le trajet d’un nerf ou d’un rameau nerveux, et ne se localisent pas étroitement dans les limites de la distribution de celui-ci; le plus souvent elles s’étendent au contraire indistinctement sur les zones appartenant à diiïérents nerfs cutanés, et vous pouvez constater que dans certains cas, le territoire anesthésié présente un aspect « en gigot » qui n’a rien d’ailleurs d’analogue à celui qu’a décrit M. Charcot dans la paralysie hystérique.

b) Hyperesthésie ou plutôt Hyperalgésie, car ainsi que le fait très justement remarquer M, Leyden, jamais, dans le tabes, la sensibilité ne devient plus fine que normalement, seule la sensibilité à la douleur se trouve exagérée.

L’byperesthésie se montre généralement par plaques ; celles-ci sont le plus souvent d’une étendue beaucoup moindre que les plaques d'anesthésie ; il peut d’ailleurs se faire qu’au bout d’un

OL’INZIEME LEÇOiN.

certain temps riiypcrestliésie fasse place à l’anestliésic ; en tout cas on peut dire que la (Inrée tic la première est ordinairement hien moins longue que celle de la seconde.

An niveau de ces plaques, riiypercsthcsic pont être véritablement exquise, le simple frôlement de la main on des vêtements, un souffle même déterminent souvent des sensations très pénibles. 11 est certains malades pour lesquels elles sont une véritable torture, le phénomène dont ils se plaignent le plus.

Parfois aussi ces plaques d’hyperalgésie constituent un centre d’où partent les douleurs fulgurantes ; une sorte de réservoir de douleur, trop souvent inépuisable.

Pour M. Erb, l’hyperesthésie dans le tabes, quand elle atteint un degré un peu prononcé, serait l’indice de la participation des méninges au processus morbide.

Sous le nom à’ihiperestliésie relative, M. Lcyden, qui a fait une élude minutieuse des troubles de la sensibilité dans le tabes, a décrit des cas dans lesquels une faible piqûre est à peine perçue, tandis qu’une piqûre un peu plus forte détermine une douleur très violente et nullement en rapport avec l’intensité de la piqûre.

Inversement, Berger a vu chez d’autres tabétiques les piqûres d’intensité moyenne être assez bien senties, tandis que les très fortes piqûres ne déterminaient pas de douleur ; par comparaison avec le précédent on pourrait donner à ce phénomène le nom {Y Anesthésie relative.

Jusqu’à présent nous n’avons parlé de l’hyperesthésie qu’à la piqûre; elle peut s’observer pour d’autres excitations cutanées, notamment pour les excitations thermiques; l’hyperesthésie à la température est en général siu tout marquée pour le froid.

c) Purcslhôsies. — Je comprendrai sous ce nom les nombreux troubles de la sensibilité que je vais énumérer, en me bornant d’ailleurs aux quelques indications nécessaires pour vous faire comprendre ce dont il s’agit. Ces phénomènes ont été particulièrement étudiés par M.M. Leyden, Berger, Binsvvanger, sans compter les différents tabétologues.

Le Retard des Sensations est fréquent dans le tabes, surtout pour les membres inférieurs; on le conslale aisément : il suffit d’enjoindre au malade de pousser une exclamation au moment où il sentira la douleui- produite par la piqûre et l’on compte l’espace de temps rpji s’écoule entre le moment où l’on a piqué et celui où le

TARKS DORSUALIS.

malade pousse le cri convenu. — Le plus souvent ce retard est de 2 à 5 secondes, mais dans certains cas, il peut être de 8, 10 secondes et davantage. — M. Uiclict a constaté que chez un même malade, le retard est plus considérable pour les piqûres du pied que pour celles de la cuisse; s’agit-il là d’une dinércricc produite seulement par l’inégalité dans la longueur du trajet à parcoui'ir à travers les troncs nerveux? où n’cst-ce pas plutôt que les troubles delà sensibilité sont dans le tabes infiniment plus marqués au pied qu’à la cuisse? — 11 est bon de noter que d’un moment à l’autre, ebez le même malade, ce pbénomene est sujet à de grandes variations spontanées.

Ce retard des sensations peut porter soit en bloc sur toutes les sensations liées à une excitation, soit seulement sur quelques-unes de celles-ci, ou môme sur une seule d’entre elles ; par exemple vous piquez un tabétique après lui avoir bouché les yeux; aussitôt après la piqûre, il vous dit avoir senti un attouchement, mais seulement un attouchement, et ce n’est qu’au bout de 5, 4 secondes et plus, que tout d’un coup il témoigne, par la contraction de ses traits et par un cri, de la douleur qu’il ressent de ta piqûre. Dans l’exemple que je viens de choisir, la sensibilité tactile est bien conservée, tandis que la sensibilité à la douleur présente un retard considérable. Le môme phénomène pourrait s’observer avec les excitations thermiques ; vous verriez des malades, au moment où vous appliquez sur leur peau un fragment de glace, n’accuser qu’une sensation de contact, et seulement plus tard la perception du froid.

La Métamorphose des Sensations consiste en ce que certains tabétiques ne peuvent distinguer nettement la nature de l'excitation cutanée perçue par eux: c’est ainsi, par exemple, qu’ils considèrent une piqûre ou pincement comme une brûlure plus ou moins intense.

Le Défaut de localisation des Sensations est encore un phénomène fréquent, et vous verrez des tabétiques accuser une piqûre au pied lorsqu’en réalité vous avez enfoncé votre épingle dans le mollet. 11 peut encore se passer ce fait que les excitations ne soient pas perçues dans toute leur étendue : par exemple, une longue égratignure de plusieurs centimètres ne sera perçue que comme une simple piqûre.

Sous le nom d' Anesthésies dissociées on comprend le phénomène suivant ; un tabétique ne sentant plus la piqûre conserve très

OUINZIÈMK LKflON.

nellcs les sensations llicrmicines on invcrscnienl (réccmnienlM. l'arinenliei- publiait nn exemple de ce genre), — ou bien ayant conservé la sensibilité à la piqûre, il a perdu la sensibilité à la pression. — En général, les sensations tactiles sont abolies plus tardivement et à un moindre degré que les sensations à la douleur; cependant elles sont, elles aussi, assez souvent altérées. Cela contribue notablement à exagérer -la maladresse des membres supérieurs ou intérieurs (le malade croit marcher sur un tapis, sur du coton, du caoutchouc, etc....)

Les Rappels de Sensations mèvitenl une mention spéciale, car, au point de vue clinique, c’est là un phénomène dont la connaissance vous est indispensable pour faire un examen sérieux de la sensibilité des malades. Lorsqu’en effet, au cours de l’examen d’un tabétique, vous aurez pratiqué un cci lain nombre de piqûres, vous verrez assez souvent survenir un moment où le malade accusera la sensation de piqûre, bien que vous ne veniez d’en faire aucune; en un mot, il sent qu’on le pique, aloi-s qu’on ne le pique pas. Les impressions précédentes ont excité le système nerveux de telle façon qu’il se produit pour ainsi dire des oscillations secondaires donnant l’impression de nouvelles piqûres. On comprend que dans CCS conditions, par suite du mélange intime des sensations vraies et fausses, il devienne impossible d’obtenir des résultats utiles; aussi est-ce avec juste raison que M. Leyden, qui insiste sur ce genre de faits, recommande de cesser l’examen et de laisser reposer le malade sous peine de n’obtenir que des renseignements erronés.

Le phénomène de V Incongruence du nombre des Sensations avec celui des Excitations est un peu analogue d’uuc part à celui du « Retard des Sensations », d’autre part, à celui que nous venons d’étudier sous le nom de « Rappel des Sensations ». 11 peut se présenter sous deux formes tout à fait distinctes l’une de l’autre :

A. Tétanos sensitif. — C’est par ce nom que je vous proposerai de désigner le phénomène suivant : le malade se trouve dans l’impossibilité de compter les piqûres que vous lui faites dès qu’elles sont un peu fréquentes, et que, par conséquent, il ne s’écoule entre elles qu’un court' intervalle de temps. Les sensations produites par chacune d’elles s’additionnent et se fondent dans une sensation de piqûre unique. Il y a là, ce me semble, quelque chose d’assez comparable à ce qu’on désigne sous le nom de Tétanos Rlujsiologigue, phénomène (pii consiste, comme vous le savez, en ce qu’un

TAItES DOHSUAIJS.

certain nombre d’excilalions électri(|nes assez l'appi ocliées les unes (les antres (an moins oU par seconde), au lien de délcrminer dans un muscle un nombre (équivalent de secousses, produisent la contraction permanente de ce muscle par suite de la fusion entre elles des diHerentcs secousses.

B. Pohjesthésie. — Une pointe d’épingle ou de compas est perçue comme s’il y en avait deux ou- trois; donc, impressions multiples pour une seule excitation. Ce trouble de la sensibilité est d’ailleurs assez rare; il a été surtout signalé par M. Fiseber. M. Brown- Sequard et M. Eulenburg ont observé des cas pins ou moins analogues.

Sous le nom de Summalion des Excitations on peut désigner un trouble sensitif, un peu différent de ceux dont je viens de vous entretenir, et qui, jusqu’à un certain point, serait l’opposé de celui que je vous ai fait connaître sous la rubrique de « Rappel des sensations ». Voici en quoi il consiste : Une première piqûre d’intensité médiocre n’a pas déterminé de sensation; une seconde ou une troisième piqûre, d’intensité exactement semblable à la précédente, est au contraire parfaitement perçue par le malade. C’est encore là un phénomène du même genre que ceux dans lesquels on voit des excitations insuffisantes, à l’état isolé, pour produire l’effet cherché (sensation, contraction musculaire), additionner leur action, et en éprouvant ce que les Physiologistes appellent une (( SLimmation », finir par exercer sur les centres nerveux une influence suftîsante pour déterminer le phénomène que l’on recherchait.

V Épuisement aux Excitations est encore un phénomène très utile à connaître, puisqu’il peut vicier complètement les résultats d’un examen; c’est tout l’opposé de la (( Summation des Excitations » ; en effet, ici, on voit la sensibilité s'émousser par la continuation d’une même excitation. MM. E. Uemak, B. Stern ont étudié ces faits ; le premier de ces auteurs a montré que chez certains tabétiques, un courant faible, qui était d’abord parfaitement perçu, ne tai'de pas à ne plus l’être ; si alors on renforce un peu le courant, il est de nouveau perçu, pour bientôt cesser de l’clre, et ainsi de suite. — Parfois cet épuisement aux excitations se fait par éclipses : un objet chaud étant appliqué sur la peau est d’abord bien senti, puis, au liout de quelques instants, sa température n est plus perçue; mais si on continue à laisser en contact avec la peau

OUINZIKME LEÇON.

oct objet, il est (le nouveau seuil, (|uoi(]iie sa leiupèralure ii’ait pas varié, puis bieul(jt il ue l’est plus, pour l'élre encore quelques iuslauls après, et ainsi de suite.

Dans toutes ces recherches qui deiuaiulenl beaucoup d’attenlioii, il sera nécessaire de ue pas oublier que sous certaines influences purement physiques, la sensibilité peut éprouver des modifications considérables; c’est ainsi que le froid augmenlo l’anesthésie, tandis qu’au contraire la chaleur, une friction de la peau, le passage d’un courant galvanique, suffisent parfois à la faire disparaître pour quelque temps, ou du moins arrivent à en diminuer l’inlensilé.

Tels sont, Messieurs, les différents troubles de la sensibilité au cours du tabes sur lesquels je voulais appeler votre attention; si j’ai consacré à quelques-uns d’entre eux une description un peu longue, eu (îgard à l’importance qu’ils revêtent au cours de cette maladie, eu égard aussi à leur fréquence, c’est parce que ceux-là sont en général peu connus, et qu’un intérêt spécial s’attachait ainsi à leur description. Je ne doute pas d’ailleurs que, de lares que semblent être quelques-uns de ces troubles, ils ne deviennent plus fréquents, si vous prenez la peine de les rechercher chez tous les tabétiques qui passeront par vos mains.

En tout cas, souvenez-vous. Messieurs, qu’en vous présentant cette étude des troubles sensitifs du tabes, j’ai fait beaucoup plus œuvre didactique que clinique. 11 est peu vraisemblable que vous trouviez jamais réunies sur un même sujet ces différentes modalités, et l’on ne saurait trop insister sur l’irrégularité et la variété des troubles sensitifs dans la maladie qui nous occupe. Chez quelques malades ils prennent une intensité et un développement extrêmes; chez d’autres, au contraire, ils font presque enlièrement défaut; chez un certain nombre, après avoir été très prononcés, ils finissent par disparaître plus ou moins comjilètement. Le pis est que, si nous savons conslater ces modalités diverses, entre les différents cas, il faut bien avouer notre ignorance quant à la cause de celles-ci; actuellement nous sommes hors d’état d’indiquer la raison anatomique pour laquelle tel malade est en proie aux plus vives souffrances, tandis que tel autre n’en éprouve presque aucune.

SEIZIÈME LEÇON

TABES

SYIVIPTÔIVIES (SllUe.) I

C. Trocbles i)e i.,v nÉFLECTiviTÉ. — Réficxc rolulien. — Précautions à prendre pour le (

reclierclier : position à donner à la cuisse; de la percussion du tendon, moyens de |

constater la secousse musculaire ainsi produite, principales causes d’erreur. Pseudo- *

réllexe tendineu.x de Westphal. — Nature des réfle.xes tendineux; notions anato- f

iniques sur les nerfs et les terminaisons nerveuses des tendons. — Région de la '

moelle dans laquelle pénètrent les voies centripètes du réflexe rotulien : Bandelettes externes ('Wurzeleintrittszone), les limites de cette région dans le sens transversal, dans le sens longitudinal. Voies centrifuges. — Conditions pouvant influencer la production ou l’intensité du réflexe rotulien : a) locales, b) générales. — Historique de la découverte du réflexe rotulien; signe de Wcstplial; théories ayant cours à ce sujet; raisons confirmatives de l’origine réflexe. — Réflexe idaniaive.

Messieurs,

Les trouilles de la Réfleclivüé sont des plus importants dans le tabes au point do vue du diagnostic; c’est qu'en effet, il s’agit là de phénomènes que nous pouvons provoquer au moment et dans les conditions que nous avons choisies ; leur rechei clic tient de l’expcrimenlation et acquiert par cela même un degré de précision auquel ne peuvent prétendre les différents « symptômes » qui eux se développent spontanément et se montrent pour ainsi dire quand il leur plait.

Yous n’ignorez pas. Messieurs, que sur toute la hauteur de la moelle et même au niveau du cerveau, on peut provoquer des réflexes; mais il en est quelques-uns qui, jusqu’à un certain point, semblent synthétiser tous ceux du même ordre ; c’est ainsi par exemple que pour les réflexes tendineux, l’usage a prévalu de

SKIZlÈMt: LK(jOiN.

roclicrclier surloiil ceux du genou, du leudou d’Achille, du poignet et du coude, et non tous les réllexes des tendons des différents muscles. De même pour les réllexes cutanés, on a surtout l’ecours au réflexe plantaire et au réflexe ahdoininal, sans trop s’occuper des rellexes qui peuvent être provo(iués par l’excitation cutanée entre ces deux points. — 11 on est ainsi dans l’étude du tabes, où certains réllexes présentent un intérêt tout particulier; c’est de ceux-là seulement, Messieurs, que j’ai l’intentioii do vous entretenir ici. — Comme vous le savez, les réflexes papillaires comptent parmi les plus importants; peut-être devrais-je les faire figurer dans cette Leçon, je préfère cependant ne vous en parler que plus tard, lorsque nous traiterons des manifestations oculaires d’ordre tabétique.

Réflexe rotulien. — D’après ce qu’il m’a été donné do voir soit à riiôpital, soit aux examens, parmi les jeunes générations médicales, il n’est pas un étudiant qui n’interroge le rétlexe rotulien, mais bien peu le recberebent suivant les règles; un très petit nombre seulement se doutent de ce qu’il signifie réellement et do ce qu’on est en droit de lui demander. Je crois donc qu’il ne sera pas inutile, à propos du tabes, de passer rapidement en revue les principales notions actuellement acquises sur ce phénomène.

Le réflexe rotulien [réflexe patellaire, phénomène du genou) consiste, grosso modo, dans la contraction du triceps crural déterminée par la percussion du tendon rotulien.

Certaines conditions sont nécessaires pour qu’il se produise; d’où, au point de vue pratique, l’obligation de prendre diverses précautions.

Tout d’abord il faut que le triceps crural soit da)is un état de relâchement aussi complet que possible. — Pour y parvenir vous placerez le membre inférieur dans une des< positions suivantes : la cuisse sera croisée par le malade sur celle du coté opposé, c’est le procédé ordinaire, il est généralement suffisant; dans certains cas cependant, vous vous trouverez en présence de malades trop peu intelligents ou trop impressionnables pour obtenir de cette manière le relâchement du triceps, il faudra alors avoir recours à l’un des procédés que je vais vous indiquer.

a. — Lairc asseoir le malade sur un siège dur et suffisamment élevé fordinairernent une table) pour que les pieds ne touchent pas la terre, et avoir soin fpi’il soit entièrement assis, de façon que le bord du siège ou delà table touche le creux du jarret.

TAISES DÜRSUALIS.

b. — S’asseoir sur une chaise rapprochée de celle sur laquelle esl le malade, el passer un genou au-dessous du jarret de la jarnhe a examiner, de façon a soulever celle-ci suffisamment pour que le pied ne touche plus le sol.

c. — L’ohservaleur soulève la cuisse avec sa main placée audessous dos tendons du hiceps et du semi-membraneux, en recommandant au malade d’a})puyer sur cette main; le mouvement d’extension de la cuisse sur le bassin, produit ainsi parle malade, a souvent pour conséquence de relâcher le triceps crural qui, lui, est fléchisseur de la cuisse sur le bassin.

Quand au lieu d’ètrc assis, le sujet à examiner est couché, on lui recommande de laisser sa jambe molle, et, soulevant la cuisse, on place le membre inférieur dans une position où les articulations coxofémorales et du genou soient toutes deux en llcxion, puis on percute. Si le malade ne peut arriver à laisser le membre dans un relâchement suffisant, on le fait asseoir sur le bord de son lit, en ayant soin qu’il soit largement assis de façon que le bord du lit touche le creux du jarret.

Lorsque le relâchement du triceps a été obtenu par lïm des procédés que je viens de vous indiquer, il faut passer au second acte, qui est la percussion dic tendon roLuUen. Cette percussion devra, autant que possible, porter au milieu de celui-ci, à égale distance de ses deux insertions ; si la simple inspection de la région ne suffit pas, vous pouvez rcconnaitrc celle-ci avec le doigt. Quant à la percussion, elle se fera, soit avec le bord cubital de la main, soit avec l’extrémité d’un ou de plusieurs doigts, soit avec un instrument; celui dont on se sert d’habitude est le marteau à percussion de Skoda ; en Angleterre on fait souvent usage d’un stéthoscope dont le bord du pavillon a été à cet effet muni d’une gorge dans laquelle s’cnchàssc uuc couronne de caoutchouc. Quel que soit le percuteur adopté, le coup frappe sur le tendon doit être assez faible pour commencer, mais toujours « sec », puis on frappe graduellement plus fort s’il y a lieu; l’intensité de la percussion nécessaire pour produire la contraction musculaire est en effet un élément important d’appréciation; vous aurez lieu de constater que, dans les cas où le réflexe est exagéré, celle-ci doit être beaucoup moindre que dans les cas où il est diminué.

La percussion ayant eu lieu, il s’agit de constater la secousse musculaire ainsi produite (réflexe rotulieh). Le plus souvent cctle

SKIZ1K.ME LEÇON. 101

constataüon est facile, car la conlracliori du triceps iinpi-inic à la jambe un inouvemeiit d’extension assez prononcé, et comme par suite dn l’elàchement on doit se trouver tonte la mnsculatiire dn membre inlérienr, la jambe retombe tout aussitôt, il s’ensuit une oscillation très nette de toute l’extrémité inférieure. Parfois cependant cette oscillation ne se produit pas ; il ne faudrait pas en inférer que le réflexe manque; la contraction dn triceps peut en effet exister, mais être trop faible pour entraîner un mouvement de la jambe, n’où la nécessité de mettre à nu la cuisse du malade et de tenir les yeux fixés sur la région antérieure de la cuisse au moment de la percussion, pour voir s’il se produit ou non un soulèvement du muscle. Dans certains cas, ce soulèvement musculaire, lorsqu’il est très léger et qu’on a affaire à un sujet un peu gras, passe inaperçu même pour un œil attentif, l’emploi de la palpation pourra alors vous rendre des services, votre main gauche appliquée sur le corps du muscle vous fera savoir si la percussion opérée par votre main droite a déterminé dans le triceps la moindre velléité de contraction.

Un certain nombre de méthodes et d’instruments ont été imaginés pour inscrire ou pour mesurer le réflexe rotulien; on n’en fait guère usage en clinique; à ceux d’entre vous que cette question intéresserait d’une façon particulière, je me contenterai de signaler le procédé employé et décrit par M. Drissaud dans sa thèse, et de récents travaux de M. Waller et de M. Bechterew.

Vous savez. Messieurs, comment il faut s’y prendre pour rechercher et pour observer le réflexe rotulien; ne croyez pas que cela soit toujours aussi aisé qu’il semble à première vue; j’ai le devoir de vous signaler les principales causes d’erreur.

Parfois, tout en prenant les différentes précautions que je viens de vous indiquer, il vous sera impossible de produire le réflexe, parce que, durant votre examen, vous n’aurez pu obtenir que le malade mette le membre inférieur dans le relâchement nécessaire; il faudrait vous garder de considérer ces cas comme présentant une abolition du réllexe. Règle générale, chaque fois que pendant la recherche de ce phénomène vous ne serez pas absolument certains que le triceps était dans le relâchement, vous devez réserver votre jugement et recommencer votre examen en en variant sans cesse les conditions, jusqu’à ce f[ue vous ayez directement constaté l’état de flaccidité de la jarnhe; alors seulement il vous sera permis de vous prononcer.

192 TABES DOUSUALIS.

Assez souveiil ou est lento de prendre pour nne contraction du triceps le inonveinenl de la jainb(; produit d’une façon purement mécanique par la simple commimicalion du coup donné lors de la percussion. Avec un peu d’allenlion, et en ayant soin de faire varier la lorce de celte percussion, vous an-iverez aisément à éviter cette erreur.

Lnfin \^estpllal a, sous le nom de pseudo-ré /I exe tendineux, fait connaître des cas dans lesquels la percussion de la peau du genou déterminait un mouvement réllexe de la jambe assez analogue à celui qui a lieu dans le réllexe rotulien. Si l’on craignait de se trouver eu présence d’un lait de ce genre, il suffirait, pour tirer les choses au clair, de pratiquer avec les doigts de la main gauche un pli plus ou moins épais dans la peau située au-devant du tendon rotulien, et de faire porter la percussion non plus sur le tendon, mais sur ce pli; si cette percussion détermine un mouvement de la jambe, c’est qu’on se trouve bien en présence du pseudo-réllexe tendineux de Weslphal.

Telles sont les principales lignes de la technique à suivre dans la recherche du phénomene qui nous occupe. Cherchons maintenant à pénétrer sa nature et à en déduire la signification qu’il convient de lui attribuer.

C’est, dit-on, un mouvement réflexe. — Qu’est-ce donc qu’un mouvement réllexe? — Un mouvement dû à la mise en action des parties motrices de Taxe encéphalo-médullaire par une excitation portant sur un organe sensitif et propagée à cet axe par le moyen des voies centripètes. Un réflexe tendineux est un réllexe dont le point de départ est une excitation spéciale portant sur les organes sensitifs contenus dans l’appareil tendineux.

Voyons quelles seront dans notre cas particulier (réllexe rotulien) les voies parcourues par l’excitation et la réaction.

Le fait primordial est, vous l’avez vu, la percussion du tendon rotulien; celle percussion constitue l’excitation initiale. Pour que cette excitation soit transmise aux centres nerveux, il faut qu’elle inllue sur des organes de réception périphérique dont la mise en vibration se répercutera jusqu’à la moelle par l’intermédiaire des nerfs.

Existe-t-il donc, dans les tendons, des nerfs* et des terminaisons*

1. Sachs, Die Nerven der Schnen. — Rcichcrl's und Du Boys Ileymond's .Arch., 1875 ‘2. Tschiriew, Arch. f. Psych., V, p. 805.

SEIZIÈMK IÆÇO>'.

nerveuses pouvant servir d’organes do récej)lion périphérique? — Les connaissances analomiques acquises dans ces vingt dernières années nous permettent de répondre d’une façon positive.

l u certain nombre d’auteurs avaient déjà signalé la présence de nerfs dans les tendons; en 1875 M. Sachs décrivit à ces nerfs des terminaisons libres dans l’épaisseur dos lames tendineuses et à leur surlace; peu après M. Tschiriew indiquait la présence de renflements au niveau de ces terminaisons. D’autre part M. Golgi' découvrait en 1878 l’existence au niveau des tendons d’organes particuliers (corps mnsculotenâineiix) présentant des analogies et des rapports assez étroits avec les corpuscules de Pacmi, qui se trouvent eux aussi en nombre assez considérable dans les membranes tendineuses.

Voici, d’après une description fort minutieuse de M. Cattaneo quels sont les principaux caractères de ces corpuscules de Golgi:

Ce sont des corps fusiformes avec renflement, aplatis sur les deux faces parallèles à la surface du tendon, de dimensions variables (de 80 à 800 [j- pour la longueur, de 50 à 400 \j. pour la largeur) et pouvant être par conséquent distingués à la loupe. Ils siègent surtout sur la face du tendon à laquelle viennent s’insérer les fibres musculaires, et principalement dans la zone de passage du tendon aux fibres musculaires. L’une de ces extrémités va graduellement se fondre avec les fibres du tendon, l’autre, un peu plus grosse et moins longue, donne insertion, suivant des niveaux différents à quelques fibres musculaires. Au point de vue de la structure, les corpuscules de Golgi sont constitués par un tissu conjonctif fibrillaire contenant des noyaux disséminés. Ces fibrilles sont parallèles à l’axe du corpuscule. Ils ont une enveloppe anbiste revêtue d’un endotbélium assez analogue à celui décrit par Ranvier sur la gaine de Renie; celle-ci prend d’ailleurs part à la constitution de cette enveloppe en accompagnant le faisceau nerveux qui vient se loger dans le corpuscule. A l’intérieur du corpuscule, les fibres nerveuses qui ont pénétré soit par la partie médiane de celui-ci, soit plus rarement par l’une de ses extrémités, se divisent tantôt diebo-

1. Golffi. Inlorno aile (linlribuiioiie c terininaiionc dei nervi nci Icndini dcl ttomo c d' allri rcrlehrali {Gaz. méd. italo-lombarda, 1878) et Mémoire de l'Acad. des se. de Turin, série M. t. XXXII.

‘z. Cfittarico. Suffli organi nervosi lerminali jiiuscolo-fendinci in eondizioni normali, esulloro modo di comporlarsi in seguilo, eic.... Accad. Healc délie Scienze di Torino, 0 janvier 1887.

MAUniKS DK I.A MOKI.LK.

TABES ÜORSÜALIS.

lomiqucmcnl, tantôt en patte d’oie, de façon à se ramifier dans tonte retendue du corpuscule, les fibrilles qu’elles envoient à la

Fig. 108.

Corpuscule lemlineu.'!. d'.nprès M. Caltaneo (demi-scliémalique).

B, corpuscule de Goigi avec les arborisalioiis terminales du nerf qui se ramine dans son intérieur. — Son extrémité droite se continue avec les libres tendineuses ; son extrémité gauche G se continue avec les libres musculaires 1) qui viennent s'insère, sur elle. — En A se trouve un corpuscule de l’acini qui reçoit l’une des branches de bifurcation du rameau nerveu C. dont l’autre branche se termine dans le corpuscule de Colgi.

surface de celui-ci ont perdu leur gaine de myéline et forment un fin réticulum. Les troncules nerveux qui se ramifient ainsi dans les corpuscules ont des rapports étroits soit avec les fuseaux musculaires de Kühne, soit avec les corpuscules de Pacini qui se trouvent également dans les tendons chez riiomme*.

Si j’ai insisté un peu sur ce point d’anatomie délicate, c’est parce qu’il m’a semblé que les détails n’en étaient pas parfaitement connus de vous tous. — Je n’ai d’ailleurs nullement la prétention d’affirmer que parmi ces différentes terminaisons nerveuses au sein des tendons ce soient tels organes plutôt que tels autres qui se trouvent chargés de recevoir l’excitation qui donnera naissance aux réflexes tendineux. J’ai voulu seulement vous montrer que cette réception était possible et qu’il n’y a même que l’embarras du choix des organes récepteurs.

Quelle voie va suivre maintenant cette excitation pour parvenir aux centres nerveux? — Une fois qu’elle s’est mise ainsi en com-

Voir aussi sur la question de ces différentes terminaisons ncuro musculaires un intéressant travail deJl. Pilliet, in Journal de l'Anal. cl de la /Viÿs/oZ., 1890.

SE1Z1^^ME LEÇON

immiealion avec les libres nerveuses des tendons, fibres nerveuses centripètes, elle les suivra et se rendra avec elles datis la moelle. Pour le cas particulier que nous étudions (réllcxc rotulien), ces fibres appartiennent aux fibres sensitives du crural.

Dans la moelle elle-même nous pouvons encore, grâce aux travaux de Westplial, indiquer nettement le point delà substance blanche où passent ces fibres avant de se jeter dans la substance grise de la

Fijr. 100. — Coupe la moelle (union de la région dorsale avec la région lombaire) dans un cas de labes dans lequel les réflexes roluliens n’avaient pas disparu; on remarquera que dans ce cas les lésions du cordon postérieur ne dépassent pas la ligne pointillée menée du coude do la corne postérieure à la périphérie do la moelle.

Fig. 110. — Coupe de la moelle (union de la région dorsale avec la l'égion lombaire) dans un cas de tabes dans lequel les réflexes roluliens n’avaient disparu que peu de jours avant la mort: c’est à peine si dans ce cas les lésions dépassent la ligne ponctuée.

Fig. 111. — Coupe de la moelle ftinion de la région dor.sale avec la région lombaire) dans un cas de labes dans lequel les réflexes roluliens avaient entièrement disparu depuis plusieurs années. Ici les lésions empiètent considérablement en dehors de la zone pointillée et pénètrent dans le territoire des bandelettes externes. (O’après ^Yestpbal.)

corne postérieure, c’est dans la zone d'entrée des racines {Wnrzeleintrittszone, bandelettes externes de Charcot et Pierrel). Yoïci du reste la localisation exacte indiquée par Westphal : ces fibres sont situées en dehors d’une ligne parallèle au sillon médian postérieur et menée du coude de la corne postérieure vers le bord postérieur de la moelle; elles sont donc contenues entre cette ligne et la corne postérieure. Toute lésion siégeant dans ce territoire* amènera leur altération et pourra par conséquent, suivant son étendue, causer soit la diminution, soit la disparition du réflexe patellaire.

1. Il ne faudrait pas s’exagérer l’imporlance de cette localisation de Weslplial. En fait, cela revient à dire que les libres centripètes du réflexe rotulien pénètrent dans la rnwdle par les racines postérieures de la région lombaire moyenne ou supérieure et sont des fibres courtes; nous savons, en elfet, que la ])lupart des libres des racines (lostérieures enlrent dans la moelle par le territoire dit « des bandelettes externes »; les libres courtes évoluent dans ce territoire, seules les libres moyennes et les libres longues en sortent pour se répandre dans le cordon de lJurdacli et dans le cordon de Coll. La lésion des bandelettes externes pouvant seule amener la perle de ce l'éllexe. il est donc fort vraisemblable que les fibres centrijiétes jiar lesquelles ])asse celui-ci ne sortent pas de ces bandelettes et par conséquent sont des libres courtes.

TABES DORSUALIS.

Mais il ne faudrait pas croire que les libres (jui consliluent la voie centripète du réflexe rotulien existent dans toute la longueur de la moelle; elles ne se trouvent que sur une certaine hauteur de cet organe, et Westphal a également détermine cette localisation dans le sens longitudinal comme il l’a lait dans le sens transversal. D’apres lui ces libres entrent dans la moelle exclusivement aMnû’caM de V union de la moelle lombaire avec la moelle dorsale.

Vous voyez donc. Messieurs, que la perte du réflexe rotulien ne surviendra pas dans tous les cas de lésion des cordons postérieurs de la moelle, mais seulement dans ceux où cette lésion siégera dans le territoire des bandelettes externes et dans la région toutà lait supérieure de la moelle lombaire. Celle localisation présente, quant au tabes, une importance considérable.

Revenons à l’étude du réflexe rotulien considéré d’une façon générale. Nous avons suivi, jusqu’à la subslance grise des cornes postérieures, la marche de l’excitation primordiale portant sur le tendon patellaire; une fois dans la substance grise, que deviendra celle-ci?

D’après toute vraisemblance, les libres nerveuses qui lui servent de conducteur la transmettent à une ou plusieurs des cellules des cornes postérieures, et grâce aux voies d’union qui existent entre celles-ci et les cellules des cornes antérieures, elle passe dans ces dernières, ou bien encore la fibre radiculaire postérieure se met directement en contact avec une cellule des cornes antérieures. Ainsi excitées, les cellules des cornes antérieures réagissent à leur manière, c’est-à-dire en déterminant la contraction des fibres musculaires au fonctionnement desquelles elles président. L’excitation primordiale centripète s’est donc transformée en une incitation motrice centrifuge; cette incitation centrifuge passe à son tour par les voies suivantes : racines antérieures, plexus iliaque, fibres motrices du nerf crural destinées au triceps lémoral dont la contraction détermine la secousse de la jambe que vous connaissez.

Voilà, Messieurs, un trajet passablement long et compliqué; vous compi’endrez aisément que si, en un point de ce trajet, survient une cause quelconque de trouble dans le fonctionnement des organes par lesquels passe ce réflexe, on assistera soit à la diminution, soit à la disparition de celui-ci. Vous verrez en outre que certaines causes modifiant soit la circulation de la moelle, soit le tonus neuro-musculaire, peuvent avoir également une action considérable.

SEIZIÈME LEÇON

Examinons d’abord n) les conditions locales qui peuvent influencer la production du réflexe rotiilien en siégeant sur tel ou tel des dilîérents segments de sou parcours :

Dans Vappareil ligamenteux rolulien il peut se faire, a la suite

Fig. 112.

Schéma des voies parcourues par le réflexe rolulien. — A, tendon rolulien frappé par le rnarteau à percussion: l’excitation se dirige vers la moelle en suivant le sons de la flèche, pé-nëtre par les racines postérieures dans le cordon postérieur et de là dans la corne postérieure, puis s’avance dans la substance grise jusqu’aux cellules des cornes antérieures et détermine la mise en jeu de celles-ci. De ces cellules part une excitation motrice qui est transmise par voie centi ifuge au triceps fémoral C. La lettre B indique la rotule.

d’arihrite, de luxation ou de toute autre cause, des adhérences ou des déplacements du ligament rotulien ou des condyles, qui empêchent la percussion de produire l’excitation nécessaire, d’où impossibilité de déterminer le réflexe patellaire.

Dans le nerf périphérique centripète, toute altération de ce tronc nerveux ou de ses branches (névrite périphérique) amènera la diminution ou la disparition du réflexe. 11 en sera de même pour les altérations siégeant sur les racines postérieures par lesquelles passe le refle.xe rotulien.

Dans le cordon postérieur de la moelle. — Nous avons déjà parlé des lésions situées en ce point, et vous savez qu’une altération des bandelettes externes, à la hauteur de l’union de la moelle lombaire avec la moelle dorsale, amène la disparition du phénomène dn genou.

Dans la substance grise médullaire. — Lorsqu’il y a destruction, soit des cellules nerveuses qui concourent à l’élaboration du réflexe, soit des fibres nerveuses qui réunissent celles-ci, le réflexe diminue ou disparait; c’est ce qu’on observe au cours des poliomyélites

TARES DORSUALIS.

aiguës ou chroniques cl loul paiTiculicremcnt de la paralysie spinale infantile.

Dans le nerf cenb'ifnge moteur. — Toule lésion de celui-ci, soit par lraumalisinc,soit par névrite périphérique dccause quelconque, empêchera l’incitation motrice d’être transmise au muscle et par conséquent produira la disparition du réflexe.

Dans le muscle. — Les altérations musculaires atrophiques ou autres qui diminucnl sa contractilité amènent d’abord la diminution, puis l’abolition du phénomène du genou; il en est ainsi notamment pour la myopathie progressive primitive.

Sous le nom de conditions générai.es h), pouvant irilluencer la production du réflexe rolulien, je comprendrai toutes celles qui ne siègent pas immédiatement sur un des points du trajet parcouru par celui-ci.

Parmi ces conditions, les unes tendent à déterminer la diminution ou la disparition du phénomène du genou.

L’influence de Vâge est notable, c’est ainsi que M. P. J. Mobius a observé que sur 56 personnes, exemptes d’affection du système nerveux, âgées de plus de 80 ans, le réflexe rolulien était aboli dans 9 cas et très faible dans 7 autres cas. — D’autre part, M. Pelizœus, qui a recherebé ce réflexe chez 2400 enfants, ne l’a pas vu manquer une seule fois; en général il est chez les enfants plus intense que chez les adultes.

La fatigue agirait dans le même sens. M. Orschanski a montré qu’au début d’un travail musculaire les réflexes rotuliens augmentent. tandis qu’ils diminuent dès que la fatigue arrive et même disparaissent quand la fatigue est poussée au point d’amener le tremblement du membre.

Le sommeil produit également la diminution du phénomène rolulien.

L'anémie de la moelle (?), quelle qu’en soit la cause, opérerait dans le même sens.

Différentes maladies infectieuses (diphthérie).

Quelques intoxications aiguës, notamment colle par le chloroforme, peuvent faire disparaître le réflexe d’une façon complète, mais transitoire.

Certaines formes de lésion transverse de la moeZ/c siégeant à une distance assez grande de la région lombaire (moelle dorsale ou cervicale) s’accompagnent de paraplégie flasque avec disparition des

SKIZIÈME LKCO.N.

réflexes roluliens. — M.Cli.l5aslian',|)iiis M. Ifowlby*, ontloulrccemmeiit appelé raltenlion sur ces lails, el M. BabinskP vient de publier une observation du inénic genre. D’après M. Dastian, cette disparition des réllexes ne se verrait que dans les cas où la perte de la motilité et de la sensibilité (nolamment à la douleur) est absolue, et où par conséquent la lésion transverse est complète.

Quant à celles des conditions générales qui tendent à amener rEXAGÊnATioN du phénomène du genou, elles sont de natures diverses :

Cerlaines excitations sensorielles vives, telles que celle produite par une musique bruyante, agiraient dans ce sens, d’après M. Lombard, qui a fait rechercher sur lui-même le réflexe rotulien dans 259 conditions dillérentes.

Un certain nombre d'affections aiguës (tuberculose, lièvre typhoïde, rhumatisme articulaire, pneumonie).

Quelques intoxications aiguës, surtout celle due à la strychnine, déterminent cetle exagération, ainsi que celle due à l’atropine.

Dans de rares cas de polynévrite on observerait cette exagération (Strümpell et ÎMobius).

V effort musculaire augmente dans des proportions très notables l’intensité du phénomène du genou. M. E. Jendrâssik, qui a découvert cette propriété, a su l’utiliser en clinique d’une façon très ingénieuse. Dans les cas où l’on ne peut produire le réflexe rotulien par la méthode ordinaire, cet auteur conseille d’employer le procédé suivant, qui a fort justement reçu le nom deprocédé de Jendrâssik : Pendant qu’on percute le tendon, on recommande au malade de placer les quatre derniers doigts de l’une et de l’autre main dans la position « en griffe », et d’accrocher l’une à l’autre ces deux griffes dans une position telle que le dos de l’une des mains et la paume de l’autre regardent la poitrine du patient, les avant-bras étant horizontaux. On dit alors au malade de faire effort, comme s’il voulait séparer ses deux mains, mais tout en ayant soin de les maintenir toujours solidement réunies par les dernières phalanges pliées en crochet. L’effort ainsi produit par les deux membres sujMÎrieurs détermine vraisemblablement un état spécial du tonus

1. Basstian, Itoynl meilirnl nnil surgicnl Sociclij, 2r> février et 17 mai 1800 nrit. med. Journ., 1890, I, p. 480, 1 \T>2.