V 1 N G T - O V A T R I È M K LEÇON

probablement multiple: tantôt il s’agit de véritables foyers d’iiémorrliagie ou de ramollissemcid, tantôt de processus cbrüiii(|ncs au niveau des méninges on de l’épendyme, ou de troubles vasomoteurs dns aux altérations bulbaires ou protubérantielles. Je ne crois pas, d’ailleurs. (]ue ces accidents doivent être considérés comme sous ladépendançe immédiate des lésions tabétiques pures; il me paraît bien })lus vraisemblable de les rattacher directement à la syphilis qui, vous le verrez bientôt, est au seuil du tabes.

Les accidenis bulbaires aigus signalés par M.M. Ilanot et Jofl'roy* au début du tabes semblent, du moins au point de vue de leur aspect clinique, devoir être rapprochés de ceux qui précèdent.

Les troubles psijehiques au cours du tabes sont assez fréquents mais essentiellement variables, et M. Dieulafoy a pu pour certains malades prononcer le mot de « folie tabétique » ; à côte de ceux-ci vous verrez d’autres malades ne présenter que des phénomènes très peu accusés soit transitoires, soit permanents, quelquefois aussi survenant « par crises » (Fournier). Je ne voudrais pas, Messieurs, que vous vous exagériez les choses, et pour cela je crois nécessaire de distinguer les troubles moraux c,\. les troubles intellectuels ; les premiers sont j’en conviens fréquents, je dirais presque constants, mais est-ce bien au tabes qu’il les faut rapporter? — n’est-ce pas plutôt la tendance consomptive de celle affection, l’état d’infirmité dans lequel les malades se voient plongés, qui sont la cause des modifications de leur caractère? Quoi qu’il en soit, vous constaterez, le plus souvent, dans cet ordre d’idées, un peu d’apathie, d’indifl'érence, pouvant aller dans certains cas exceptionnels jusqu’à la stupeur mélancolique, ou bien une irritabilité plus ou moins marquée. Malgré cette tendance, malgré les douleurs souvent atroces qu’éprouvent ces malades, notez. Messieurs, qu’il est rare de les voir recourir au suicide, tandis qu’au contraire dans certaines alîections, notamment dans celles de la vessie, la mort volontaire est relativement plus usitée; il y a là un point intéressant quant à la psychologie du tabétique. — Pour ce qui est des troubles intellectuels, ils sont, Messieurs, beaucoup moins fréquents, et s’ils prennent un véritable développement c’est qu’aux lésions médullaires du tabes se sont jointes des lésions du cerveau; le plus souvent alors on se trouve en présence d’un cas de tabes compliqué

I. Ilanot et Joffroy, Des accidents bulbaires aigus au début du tabes, Connrès d'Atacr 1881. • ’

•"■'OG TABES DORSUALIS.

(le Paralysie Générale progressive. Celle comhinaison, Messieurs, (‘Si réelle, el tlaris la inajorilé des cas vous devrez rapporler les (roubles inlcllcclucls d’une cerlaiue inleiisilé chez les labéli(}ues à ce que ceux-ci soûl eu môme lemps des parahjLiques (jénéraux. Mais ce soûl là eu somme des cas assez rares, je dirais presque exccpliouuels; au coulrairc dans les cas ordinaires la capacilé rnenlale des labéliques csl bonne, aussi bonne qu’avanl leur maladie, ([uoi qu’en disent quelques auteurs. Regardez autour de vous, .Messieurs, et jugez ; il n’esl pas de carrière libérale (pii, de notoriété publique, ne regorge de tabétiques en pleine possession de leurs làcultés intellectuelles : tel est musicien applaudi, tel autre est homme de lettres de premier ordre, celui-ci homme d’Etat, celui-là homme d’aflaires, j’entends de grandes affaires. Pour ne citer que les morts : le peintre Manet était tabétique, Henri Heine était tabétique, et n’oubliez pas. Messieurs, qu’à Bapaume Faidherbe l’était déjà. Après cette énumération, véritable martyrologe, vous m’accorderez, je pense, que les troubles de l’intelligence ne sont pas l’accompagnement ordinaire de l’ataxie locomotrice.

Marche et formes de la Maladie.

J’ai pris soin. Messieurs, chemin faisant, à propos de chaque symptôme, de vous indiquer à peu près l’époque à laquelle celui-ci apparait d’ordinaire; je ne veux pas y revenir; mais il faut cependant que nous jetions ensemble un coup d’œil rétrospectif sur la manière dont se comportent les principaux phénomènes constituant (36 qu’on appelle la niARcnE de la maladie.

Dans les cas ordinaires celte marche est très lente, et jusqu’à un certain point permet de distinguer certaines périodes : la période præataxique, la période ataxique, la période de confinement et de paralysie. — Ne voyezpas. Messieurs, je vousprie, un article de foi dans cette classification dont le plus réel mérite est d’ôtre classique. Au fond elle n’a pas grande importance, et bien souvent est en parfait désaccord avec les faits; mais elle présente quelque commodité pour la description, et à ce titre vous me permettrez de la conserver.

Période præataxique. — C’est par excellence la période des douleurs fulgurantes, celles-ci sont le plus souvent d’ailleurs rapportées

par le malade à toute autre cause, il les appelle volontiers « ses rhumatismes ». Dès lors, rassuré sur leur compte, il ne s’en occupe guère qu’au moment où il en soulTre, et il faut ([u’il en souffre beaucoup pour aller consulter un médecin. — C’est donc un fait assez rare, que l’existence des seules douleurs fulgurantes fasse dépister le tabes. Dans la majorité des cas il faut quelque chose de plus, quelque chose qui frappe davantage rimaginatioii du malade. Ce sera en général soit l’apparition d’une paralysie oculaire, soit celle d’un des nombreux troubles des organes internes dont je vous ai entretenus dans les précédentes Leçons, tel que des modifications du côté de la miction ou des fonctions génitales, ou bien une crise laryngée, une crise gastrique, etc...; soit enfin l’apparition d’une gène dans les mouvements des jambes.

11 ne s’agit pas encore là, bien entendu, d’ataxie vraie, d’ataxie confirmée, mais de quelques indices que les malades attentifs seuls remarquent. Certains mouvements ne s’exécutent plus avec l’aisance nécessaire ; par exemple il leur est difficile de descendre un escalier, ils ne peuvent plus marcher la nuit dans l’obscurité ni se livrer à certains exercices, tels que l’équitation. A part cela, la démarche dans les circonstances ordinaires ne présente rien d’anormal et il faut un œil exercé pour reconnaître parfois, quand le malade est obligé de se retourner rapidement, une certaine hésitation.

Les choses resteront dans cet état pendant un temps assez long sans augmentation notable des symptômes. Dans quelques cas même elles ne vont jamais plus loin : ce sont ces derniers cas que l’on appelle des tabes bénins. Puis, au bout de 2, 3, 5 ans et plus, l’aggravation progressive ou par à-coups des phénomènes arrivera à l’ataxie des mouvements; c’est là la seconde période. Parfois, dans les cas dits de tabes aigu, cette seconde période peut être atteinte presque immédiatement dès le début de l’affection; il est donc impossible d’indiquer une règle fixe pour la durée de la première période.

Dans la seconde période, l’ataxie des mouvements est presque toujours limitée d’abord aux membres inférieurs, et ce n’est ((ue plus tard, au bout de plusieurs années, d’une façon progressive, qu’elle gagne les membres supérieurs, ce qui d’ailleurs n’est pas absolument nécessaire. Bien entendu, une foule d’autres phénomènes tabétiques coïncident pendant cette période avec l’ataxie des mouvements, et l’on peut notamment observer les phénomènes viscéraux

TAIiES DORSUALIS.

les plus divers, ainsi que les inauifeslalious oculaires que nous avons passées plus liaiil, eu revue. Tanlôl celle seconde période mène le malade par une aggravalion lente ou rapide à la Iroisième période, tanlôl elle s’éternise pour ainsi dire, el l’élal reste à peu près stalionnaire.

Quant à la trois lùme période, elle est constituée par l’impossibilité plus ou moins absolue de contrôler les mouvements des jambes: le malade se trouve donc obligé de rester soit dans son lit soit sur un fauteuil; il est devenu tout à fait impotent. Ajoutez à cela une aggravation des troubles urinaires, la production d’une cystite avec urines purulentes, parfois celle d’eschares au niveau du siège ou du talon, une altération do plus en plus marquée de la nutrition générale qui diminue encore la résistance du malade aux différentes infections (pneumonie, érysipèle, phthisie), et vous comprendrez aisément à quels dangers sont exposés les tabétiques parvenus à celte période. Il en est quelques-uns cependant qui résistent encore pendant plusieurs années, quelque mauvaises que soient les conditions dans lesquelles ils se trouvent. Do sorte que la dui'ée d'un tabes passant par les trois périodes classiques peut fort bien être de 10, 15, 20 ans et davantage. A plus forte raison celle durée peut-elle être encore plus considérable dans les cas qui restent limités à la première ou à la deuxième période, puisque dans celles-ci les causes de mort sont notablement moindres que dans la troisième période.

Je dois également. Messieurs, vous dire quelques mots des différentes formes du tabes. Parmi ces formes les unes visent certaines localisations du processus morbide, d’autres certains modes d’évolution de celui-ci; bien qu’aucune limite parfaitement tranchée ne sépare ces formes anomales de la forme vulgaire, il y a au point de vue clinique un intérêt évident à les conserver. — Je ne vous signalei-ai d’ailleurs que les principales ;

Le tabes supérieur ou cervical se caractérise par un début consistant en douleurs dans les membres supérieurs ; les membres iiifél'ieurs sont peu atteints, l’ataxie est rare ou peu accentuée; assez souvent cette forme s’accompagne d’atrophie musculaire (Leyden). Les l'éflexes roluliens sont-ils abolis dans cette forme, ou subsistent ilç^? — mm. Weir Mitchell, Marlins, Bernliardl, Eichborsl, qui ont j)ublié des cas appartenant à celte forme, sont loin de donner sur ce point des renseignements concordants, car pour les uns le réflexe

VlNGT-nUATUlf:.ME LEÇON.

patellaire existait, pour les autres il était absent; il est donc difficile de se prononcer à cet égard d’une façon très catégorique. Pour moi, la conservation du rétlexe rotulien ne me semble avoir rien d’impossible. Eu tout cas vous devrez bien prendre garde, Messieurs, d’éviter l’erreur qui consisterait à ranger dans le tabes cervical des cas qui appartiendraient uniquement à la syringomyélie.

Le tabes à forme cérébrale de quelques auteurs serait celui dans lequel prédominent les pbénoniènes du coté des nerfs crâniens, sans que d’ailleurs les troubles psychiques s’y montrent beaucoup plus fréquents que dans les autres formes, tous les auteurs n’admettent d’ailleurs pas qu’il y ait là un ensemble de caractères assez tranchés pour justifier la création d’une forme spéciale. 11 faut cependant reconnaître que les cas de tabes avec atrophie de la papille et conservation des réflexes patellaires présentent un aspect tout particulier.

La forme bénigne d\x tabes (Charcot) consiste en ce que les symptômes ne sont pas très prononcés et restent stationnaires, ou même rétrogradent. Chez ces malades vous ne trouverez, par exemple, que des douleurs fulgurantes assez légères, l’abolition des réflexes rotuliens, une paresse du réflexe irien, et le signe deRomberg ne sera que peu accentué; ce seront là à peu près les seules manifestations tabétiques, et ces manifestations, loin d’augmenter avec le temps, resteront à peu près au même degré pendant 8, 10 ans et plus. 11 est évident que dans ces cas, qui d’ailleurs ne sont pas très fréquents, le processus tabétique s’est arrêté-, c’est là si l’on veut un mode de guérison, quant à celui qui consisterait dans la « restitutio in integrum », j’avoue. Messieurs, que je ne le crois pas possible, étant donnée la présence de la dégénération destructive qui a envahi l’axe médullaire.

Quelques auteurs ont voulu mettre à profit divers signes pour tirer l’horoscope de la marche du tabes. M. Remaka prétendu que les cas de tabes très douloureux « tabes dolorosa » ne présentaient généralement pas dans la suite une marche très sévère. — Le fait peut être exact pour un certain nombre de cas, mais il faudrait bien se garder de l’étendre à tous. D’autres auteurs, et je vous en ai déjà parlé à propos des troubles oculaires du tabes, professent que les tabétiques chez lesquels surviennent d’une façon précoce les signes d’une atrophie de la papille optique, peuvent être assurés que leur affection médullaire présentera une marche bénigne.

TABRS DOnSUALIS.

L’observation en elle-mftme ne manque pas d’une certaine justesse, mais la théorie que ces auteurs donnent de ce fait me seml)le être sujette à caution et je m’en suis expliqué précédemment avec vous.

Quant aux formes graves, elles sont loin d’être rares, et cela d’autant plus qu’elles peuvent être produites par différents procédés.

Tantôt elles seront graves de par Vinlensité des symptômes du tabes et de par leur gënéralisallon; dans quelques cas les malades semblent présenter une récapitulation de presque tous les accidents qui se peuvent observer an cours de cette alTection. Sur ceux-là Duchenne de Boulogne avait fait sa description; ce sont en effet de superbes malades d’étude, mais aussi des êtres dignes de toute compassion, car ils comptent parmi les plus malheureux des hommes.

Tantôt ces formes sont graves par la rapidité de la marche. Je vous ai déjà parlé de ces cas sous le nom de tabes aigu. En quelques mois ces malades présentent une ataxie très marquée, ou môme sont déjà confinés au lit après un laps de temps aussi court.

Quelquefois c’est la tendance consomptive qui, par son développement plus considérable qu’à l’ordinaire, constituera le danger ; vous verrez alors des malades d’une maigreur extrême, les yeux caves, les traits tirés, le teint terreux; qu’il survienne une épidémie, ou que le hasard les mette en contact avec des germes tuberculeux (et cela n’est que trop fréquent dans les salles de nos hôpitaux), voilà des victimes désignées à l’avance.

Enfin la gravité peut tenir à la coïncidence qui vous est déjà connue de la paralysie générale progressive avec le tabes; alors, frappé simultanément à la tête et aux jambes, l’infortuné tabétique est entièrement déchu; pour lui la mort n’est plus qu’une formalité. '

VINGT-CINQUIÈME LEÇON

TABES

ÉTIOLOGIE

Étiologie. — Causes banales : Froid humide; diathèses : arthritique, herpétique; excès sexuels; traumatisme. Le véritable élément étiologique du tabes est la syphilis. La découverte de ce fait est due à M. Fournier (1876). — M. Erb (1879) adopte et défend cette opinion. — Statistiques publiées par différents auteurs sur le pourcentage de tabétiques reconnus syphilitiques. — Statistique récente de M. Erb sur 569 cas, donnant 89 pour 100 de syphilis dans l’étiologie du tabes. — Les neuf dixiémes au moins des tabétiques sont donc des syphilitiques. — Argumentation des adversaires de cette manière de voir. — Réfutation de ces arguments. — Influence de l'hérédité nerveuse démontrée par M. Charcot. — Rôle dubitatif de la syphilis héréditaire. — Age : plus grande fréquence du début enti’e 50 et 45 ans. — Races. — Professions : plus grande fréquence dans les pi’ofessions libérales; rareté chez les prêtres.

Messieurs,

La connaissance du tabes au point de vue clinique et meme au point de vue anatomo-pathologique ne saurait suffire pour se faire une idée exacte de sa nature; seule l’étude de l’Étiologie de cette affection vous permettra d’y arriver. Comme vous le verrez, ce n’est pas là une étiologie banale, tant s’en faut. Certes il ne manque pas d’auteurs qui ont invoqué, à propos du tabes, toute la liste des « causes à tout faire » ; vous me permettrez. Messieurs, de ne pas m’arrêter à celles-ci, et de ne vous parler que des opinions qui me paraîtront avoir quelque intérêt.

Je passerai donc sans autre forme de procès sur le Froid humide ai sur la Diathèse Arthriliqiie, voire même sur Vllerpc-

TABES DOUSUALIS.

Les Excès sca7/c7s (levraiciil, d'après l’opinion générale, joiicj- un rôle impoiTanl dans celle éliologie: la raison en est que le lahes esl loiijonrs pour le vulgaire nne consoinplion de' la moelle »; el puis, les li'oubles génilaux élanl fréqnenls dans celle alîeclion, on comprend aisémcnl que la malignilé publique en ait pi-ofilé pour ai)pliqucr l’apborisme « on esl puni par où l’on a pécbé ». .le ne ci'ois pas, Messienrs, (jue celle induence soil réelle el il me semble qn’on a singulièrement exagéré les elîels des excès sexuels : onanisme, coït debout, coït trop souvent répété. Que ces excès aient pour résultat d’amener des lésions organi([ues aussi prononcées du système nerveux, je le nie absolument. La seule concession que je puisse faire est de reconnaître que ces pratiques sont fort capables de déterminer un état de nervosisme plus ou moins accentué, et cela d’autant plus qu’il n’y a guère que des névropathes qui fassent, du moins d’une manière habituelle, des excès sexuels assez considérables pour être pathogènes. — Dans celte opinion que les excès sexuels peuvent déterminer le tabes, il faut cependant à mon avis reconnaître, de même que dans toutes les croyances populaires, un certain fonds de vérité. C’est qu’en effet, un bon nombre de tabétiques ont jadis, d’après la rumeur publique, été des « coureurs ». En celte qualité et par la simple application de la loi des probabilités, ils ont été plus exposés que d’autres à attraper la syphilis, et étant syphilitiques ils sont devenus tabétiques, comme j’aurai tout à l’heure l’occasion de vous le montrer. — « Tabes venerea » si l’on veut, mais à la condition de faire une place plus grande à Vénus Impure qu’à Vénus Impudique!

Le Trmiinatisme a été invoqué par différents auteurs, parmi lesquels je vous citerai MM. Verneuil, Spillmann, Parisot, et M. Klemperer, qui a fait de ce mode étiologique une étude toute spéciale; il s’agit ici du traumatisme en général. Plus particulièrement M. Guelliot, M. Bcrnhardt et quelques autres auteurs ont incriminé d’une façon typique la trépidation imprimée au corps entier par l’usage de la maebine à coudre. Voilà qui ne s’accorde guère avec la fré([uencc plus grande du tabes dans le sexe masculin. Araiment celle action mécanique me semble trop peu de chose pour amener des lésions aussi considérables que celles du tabes. Je préférerais attribuer dans ces cas la genèse de l’affection à ce que la vertu des « mécaniciennes » ne passant ordinairement pas pour être au-dessus de toute atteinte, rien ne s’oppose à ce que celles dont

VINGT-CINQUIÈME LEÇON

CCS auteurs nous oui raj)pürté riiisloirc l'iisscul purement cl simplemcut des syphilitiques.

Pans un orilre d’idées à peu près analogue, M. Hoffmann dit avoir vu le tabes se développer chez nu ouvrier cloulier qui travaillait monté sur une machine où il était soumis journellement à un nombre de secousses assez violentes variant entre six mille et dix mille; les symptômes tabétiques apparurent au bout de trois mois de ce travail. Ici encore, Messieurs, je serais fort étonné que ces trépidations fussent la véritable cause des accidents observés.

J'admellrais plus volontiers l’opinion émise par M. Slraus, d’après laquelle certains faits, sans prouver une relation absolue de cause à effet, entre le traumatisme et le tabes, montrent cependant que le traumatisme peut exercer une influence sur la localisation des premiers symptômes tabétiques (douleurs fulgurantes apparaissant d’abord dans le membre qui a été frappé par un traumatisme). Peut-être aussi les traumatismes portant sur la région sacrée hàtent-ils, dans certains cas, l’apparition des premiers symptômes chez des tabétiques en puissance.

J’ai eu pour ma part l’occasion d’observer des tabétiques qui hiisaient remonter leur affection nerveuse à une chute. L’un par exemple, étant à la chasse, tomba dans un fossé : à partir de ce moment, la démarche devint difficile et l’ataxie ne tarda pas à se montrer. Chez un autre, c’est à la suite d’une fracture de jambe que les premiers symptômes du tabes auraient fait leur apparition. Un interrogatoire circonstancié n’a pas tardé à me prouver que l’un et l’autre étaient déjà atteints de tabes et en présentaient des manifestations au moment où l’accident est arrivé, et chez le second notamment on avait eu affaire à une fracture tabétique. Gardez-vous donc. Messieurs, de considérer comme cause de l’affection médullaire des fractures qui n’en seraient que la conséquence.

Tous ces éléments étiologiques sont donc ou nuis ou négligeables. La vraie, je dirais presque la seule cause du tabes, c’est la Sypliilisi. Celte notion de la nature syphilitique du tabes est due, .Messieurs, à l’un des plus éminents Mailres de celte Faculté, à M. Fournier, fjui dès 187G commençait à l’enseigner dans ses Cours, et qui, dans la suite, a consacré à sa démonstration des travaux que vous connaissez tous.

TABES DORSUALIS.

En 1879 cl 1881, M. Erb sc prononçait en faveur de cette opinion, et la liste des partisans qui suivirent ces initiateurs serait acluel- Icment fort longue à dresser; je ne rcnlrcprcndrai pas, et me contenterai devons signaler, chemin faisant, les auteurs des statistiques les plus édifiantes, car c’est surtout par la méthode statistique qu’il faut procéder dans une question de ce genre.

Le nombre de tabétiques chez lesquels rcxislcncc d’une syphilis antérieure peut être retrouvée serait, d’après M. Fournier, de 91 à 98 pour 100. — Pour M. Erb statistique), il serait de 88 pour 100; pouriM.Rumpf, de 80 à 85 pour 100; pour M. Althaus.de 90 pour 100. — A côté de ces chiffres je dois, pour être juste, citer ceux de M. Gowers et de M. Seguin, qui varient de 70 à 55 pour 100 ; quant à ceux de M. Westphal, qui n’alteigncnt que 14 pour 100, ils sont tellement différents des précédents, et de ce que j’ai pu moimême observer, que je me vois forcé d’admettre que sa statistique s’est trouvée viciée par quelque importante cause d’erreur; je la crois inutilisable.

Tout l'écemment, M, Erb* vient de publier une seconde statistique portant sur 569 nouveaux cas de tabes observés par lui de 1885 à 1891. Ce travail contient des documents tellement importants, et à mon avis tellement probants en faveur de la thèse soutenue par moi devant vous, que vous me permettrez de lui faire de larges emprunts :

Sur ces 569 cas, 500 concernent des malades appartenant aux classes élevées de la société, 50 des gens du peuple, 19 des femmes.

Les 500 premiers cas se décomposent de la manière suivante :

A. Cas dans lesquels il n’a pas été possible de trouver un indice

prouvant qu’il ail existé une infection syphilitique — 11 %

B. Cas dans lesquels il y a eu infection syphilitique = 89 %

Se divisant eux-mêmes en :

a. Cas dans lesquels se sont montrés des symptômes de syphilis secondaire . = 65,5 %

[3. Cas dans lesquels on n’a remarqué aucune syphilide secondaire, mais seulement le chancre = 25,7 ®/o

1. W. Erb, Zur Ætiologic der Tabes. Bcrlincr klinischc Wochenschrift, 1891, n°29, p. 713. — Ce travail a paru depuis l’époque à laquelle celte leçon a été faite. J’ai cm devoir la remanier pour y intercaler ces documents nouveaux dont l’importance n’échappera à personne.

V1^•GT-CI^'QUIÈME LEÇON.

Les 50 malades gens du peuple donnent :

A. Cas clans lescpiels il n’a pas été possible de trouver un indice

prouvant qu’il ait existé une infection syphilitique — 24 °/o

B. Cas dans lesquels il y a eu infection syphilitique = 76 °/o

Se divisant eux-mêmes en :

a. Cas dans lesquels se sont montrés des symptômes de syphilis secondaire = 52 %

p. Cas dans lesquels on n’a remarqué aucune syphilide secondaire mais seulement le chancre = 24 ®/o

Voilà donc pour les 500 premiers tabétiques un total de 89 syphilitiques pour 100 qui concorde entièrement avec les chiffres obtenus par M. Fournier et par M. Erh dans sa première statistique; à la vérité la série des gens du peuple donne un chiffre moins élevé, 76 pour 100; mais cette différence est elle-même un nouvel argument en faveur de l’excellence du premier chiffre, car elle montre qu’on trouve la syphilis dans le tabes d’autant plus souvent que les malades ont plus l’habitude de s’observer eux-mêmes, et que leur intelligence est plus cultivée.

Ce total de 89 pour 100 indique-t-il la proportion absolument exacte? Il est permis d’en douter, car vous savez. Messieurs, ou vous saurez un jour, que des gens, même très intelligents, peuvent fort bien, dans leur prime jeunesse, avoir eu un chancre sans le remarquer, où même le prenant pour une écorchure insignifiante, en avoir perdu tout souvenir. De telle sorte que, tout compte fait, le pourcentage de la syphilis dans le tabes serait encore notablement plus élevé, et qu’on ne peut indiquer la limite où il s’arrête réellement.

Voilà donc un fait établi de la façon la plus formelle : les neuf dixièmes des tabétiques, au moins, sont d'anciens syphilitiques. Certains auteurs ont admis qu’il s’agissait d’une simple coïncidence ; d’autres ont, par une série de raisons ou plutôt de raisonnements, cherché à prouver que le tabes ne pouvait être sous la dépendance de la syphilis.

Leur argumentation est en général celle-ci ;

1“ .\ l’autopsicdes tabétiques on ne constate dans les lésions médullaires rien qui ressemble à des gommes ou présente une analogie avec les lésions spécifiques vulgaires; on n’observe non plus dans les autres viscères aucune lésion syphilitique.

A cela on peut répondre qu’il y a bien d’autres affections cuta-

TABES DORSUALIS.

nées ou viscérales de nature syphilitique indéniable qui ne s’accompagnent pas d’avantage de lésions ayant un caractère spécifique.

, 2" L’insuccès des médications mercurielle et liydrargyrique parle contre la nature sypliililique du tabes.

Le fait est parfaitement exact, il n’y a pas à le nier, mais est-il probant contre notre thèse? — En aucune façon. D’abord les sypbiligraphes sont d’accord sur ce point qu’il y a certaines manifcslationssyphilitiqucs contre lesquelles le traitement iodo-mercuriel est à peu près inactif. Et quand môme, quel effet pourrait-il avoir contre une lésion qui consiste dans la destruction complète de cei'taines fibres de la moelle? Ira-t-on dire, par exemple, qu’un ramollissement cérébral produit par une artérite syphilitique devra guérir sous l’influence du traitement spécifique? l’ourquoi donc demander que la moelle se comporte autrement que les auti’es viscères, alors que dans ceux-ci la syphilis laisse souvent des lésions scléreuses à jamais ineffaçables?

3" Enfin, grand argument dirigé tout particulièrement contre les statistiques elles-mêmes, on dit : La syphilis est si fréquente dans la population hospitalière, que c’est là un élément pour ainsi dire banal et qui ne saurait être invoqué comme jouant un rôle causal, pas plus vis-à-vis du tabes que vis-à-vis de toute autre maladie chronique.

La réponse était aisée, il suffisait de rechercher combien parmi les individus non tabétiques on trouve de sypbilitiques. Plusieurs auteurs ont entrepris de dresser des statistiques de ce genre :

M. Erb, dans une première statistique, a trouvé que sur une réunion de 500 malades d’hôpital, non tabétiques, 77 pour 100 71 étaient certainement pas des sijphilitiques, tandis que, ne l’oubliez pas. Messieurs, 88 pour 100 de ses tabétiques étaient des syphilitiques avérés.

Levinsky, sur 620 malades hospitalisés non tabétiques, a trouvé un chiffre à peu près analogue de non syphilitiques, 80 à 85 pour 100.

M. Nœgeli, sur 1450 malades, arrive à un pourcentage encore plus fort.

Tout récemment (1891), M. Erb, dans le travail que je vous citais plus haut, est revenu sur ce sujet; il a recherché la syphilis chez 5500 malades qui ont passé par ses mains, en ayant soin d’éliminer les tabétiques et tous les individus qui étaient venus le consulter expressément pour des manifestations syphilitiques à l’exclusion

YINGT-CINQÜIÈMK LEÇON. 517

(le toute autre affection. 11 est sur ce nombre considérable arrivé aux résultats suivants : pour 100 de ces malades étaient des

SYpliiliticpies; chez les 77,5 pour 100 qui restaient il n’existait et n’avait existé aucun indice de syphilis. Comparez ces deux chiffres : “22.5 pour 100 de syphilitiques parmi les nou-tahétiques et 89 pour 100 parmi les tabétiques, et vous jugerez vous-mêmes de ce qu’il faut penser des relations du tabes avec la syphilis.

Tels sont les principaux arguments invoqués par les ailleurs qui

Moelle d’une malade alleinte de dégénéralion des cordons postérieurs consécutivement à l’intoxication par l'ergot de seigle. (D’après M. Tuezek.) — Les lésions les plus intenses sont désignées par une tache noire, les lésions moins prononcées sont signalées seulement par une teinte grisâtre. — Fig. 158 : coupe de la partie inférieure du bulbe; la lésion se trouve de chaque côté en A. — Fig. 159 : coupe de la moelle au niveau de l'entrecroisement des pyramides. — Fig. 160 : coupe de la moelle au niveau de la 2* cervicale. — Fig. 161 : coujie de la moelle au niveau de la 8’ cervicale. — Fig. 162 : coupe de la moelle au niveau de la 11” dorsale. — Les régions lombaire et sacrée présentaient des altérations du même genre.

se refusent à admettre les rapports, évidents à mon sens, existant entre ces deux affections; j’espère vous avoir montré, Messieurs, que la réfutation de ces arguments n’était pas en somme bien difficile.

La syphilis est-elle donc le seul élément en cause? Il serait exagéré de le prétendre, du moinsdans l’état actuel de la science, puisque .M. Tuezek a prouvé que VergoLisme pouvait s’accompagner de lésions tout à fait analogues à celles du tabes. Eu outre on aurait vu des accidents du môme genre se développer chez des pellagreux. Je me trouve donc obligé, au point de vue théorique, de laisser une porte ouverte pour des infections ou dos intoxications de nature

TABES DOBSUALIS.

plus OU moins dôlcrmiiiéc qui seraioul capables de produire le labcs; mais au point de vue pratique soyez bien convaincus d’une chose, c’est que dans les conditions de notre observation journalière, le tabes est toujours d'origine syphiiitique.

A côté de la syphilis il y a lieu d’accorder un rôle fort important à Vhôréihlü nervciisic, à cet état singulier de l’organisme transmissible de génération en génération qui fait que le système nerveux est particulièrement vulnérable. Dans cet ordre d’idées iM. Charcot a fait très justement remarquer qu’un bon nombre de tabétiques ont une hérédité nerveuse très chargée ; veuillez observer d’ailleurs, Messieurs, qu’il ne s’agit pas là d’une hérédité directe, c’est-à-dire qu’un tabétique n’engendre pas des enfants tabétiques, mais d’une hérédité indirecte dans laquelle on peut retrouver chez les ascendants les maladies nerveuses les plus diverses : Épilepsie, Hystérie, Hémiplégie, Chorée, Aliénation mentale et Dégénéraliou Psychique sous toutes leurs formes, voilà, d’après M. Charcot, les maladies que l’on trouve chez les proches parents des tabétiques. — Une autre affection, le Diabète, appartenant d’une façon intime à la famille neuro-pathologique, serait également des plus fréquentes dans les antécédents héréditaires des ataxiques (Charcot).

L’hérédité doit encore être invoquée dans l’étiologie du tabes, au point de vue de la syphilis héréditaire, que M. Fournier considère comme pouvant à elle seule amener le développement de la maladie de Duchenne. Je n’oserais vous affirmer que ce dernier fait soit entièrement prouvé; l’avenir nous apprendra ce qu’il faut penser à cet égard, et nous saurons alors exactement si les affections de la moelle qui se montrent sous l’influence de la syphilis héréditaire appartiennent ou non aux formes ordinaires du tabes. Peut-être aussi présentent-elles un aspect clinique et des lésions toutes particulières, telles que par exemple la maladie de Friedreich (???).

Quittons, Messieurs, cette question des causes du tabes, qui maintenant, je l’espère, est résolue pour vous, dans la grande majorité des cas, et abordons l’étude des autres conditions étiologiques du tabes.

L'acjc auquel débute cette affection est assez variable ; on la voit survenir de préférence à une certaine époque de la vie (entre 50 et 45 ans). — H est rare de l’observer avant 25 ans quoiqu’on en cite des cas à 16 ou 17 ans (??), rare également après 55 ans.

YINGT-CINOIÎIKME LEÇON. 51!)

l'nc question connexe fort intéi'essante est celle qui concerne le laps de temps qui s’esl écoulé entre le chancre el l’apparition du tabes.

M. Krl) a dressé celte statistique pour scs 500 malades el voici les résultats auxquels il arrive :

Le début du tabes s’est fait de :

ans après l’infection

syphilitique dans 12,5 pour 100 des cas

C’est donc de G à 15 ans après l’infection syphilitique que dans la majorité des cas on voit débuter le tabes, et d’une façon générale on peut dire avec M. Erb que le tabes se montre dans les 20 années qui suivent la syphilis (88 pour 100 des cas).

Cette notion du laps de temps qui s’écoule entre l’infection et l’apparition de l’alfection médullaire vous permettra, Messieurs, de comprendre pourquoi le tabes survient surtout entre 50 et 45 ans. C’est qu’en elfet l’àge auquel on contracte le plus ordinairement la syphilis est compris entre 20 et 50 ans; ajoutez la période de 6 à 15 ans que l’on pourrait appeler A' inciibalion tabétique et vous arriverez au chiffre que nous fournit la clinique pour la fréquence maxima du tabes, c’est-à-dire entre 50 et 45 ans. Et d’ailleurs dans les cas où l’infection a eu lieu à une époque inusitée, on voit le tabes survenir en dehors des limites que je viens de vous indiquer; c’est ainsi que l’un des malades de M. Erb qui avait contracté la syphilis à 19 ans 1/2 devint tabétique à 22 ans, et que deux autres qui n’étaient devenus syphilitiques qu’aux confins de l’àge mûr présentèrent un tabes tardif; chez l’un vérole, à 57 ans, tabes à 66 ; chez l’autre, vérole à 54 ans, tabes à 59.

A ce propos il conviendrait de rechercher les relations qui peuvent exister entre la forme de la syphilis et la genèse du tabes. D’après les renseignements fournis par la plupart des malades, il semble que ce sont les syphilis hériignes qui donnent le plus fort contingent de cas de tabes. En général le chancre a eu des allures assez calmes el a guéri dans le laps de temps normal, les accidents secondaires ont été peu accentués ou môme ont fait entièrement défaut, presque;

TAliliS DORSUAMS.

jamais il n’y a eu d’accidenls tertiaires ; il est notamment très rare de voir dos tabétiques présentant dos marques quelconques de syphilis floride. Celle bénignité delà sypliilis conti ibneiai, Messieurs, a vous expliquer le retard qu’ont mis les médecins à rcconnaUre les connexions qui rnnissent au tabes, et l’opposition que manifeslcnt encoi'o quelques autours à propos de celte queslion.

Au point do vue du sga'ü, j’ai un fait important à vous signaler, c’est que le tabes est infiniment plus fréquent chez l’iiomme que eboz la femme; à tel point que dans le nombre des cas rassemblés depuis 1885 par M. Erb se trouvent 550 boinmes et seulement 19 femmes. — Faut-il rapporter cette rareté du tabes chez la femme à ce que, toutes choses égales d’ailleurs, ce sexe présenterait une immunité spéciale vis-à-vis de cette ancction médullaire? Celte opinion ne semble pas très vraisemblable; ce qui l’est davantage, c’est que les femmes étant bien plus rarement syphilitiques que les hommes, elles sont par là même beaucoup moins exposées à devenir tabétiques. Peut-être aussi la moins grande fréquence du surmenage du système nerveux chez la femme doit-elle être prise en considération. — La syphilis, ainsi que l’a montré M. Mobius, joue le môme rôle dans l’étiologie du tabes chez la femme que chez l’homme; et notamment, parmi les femmes tabétiques observées par M. Erb, il y en avait 89,5 pour 100 dont la syphilis était ou avérée ou extrêmement probable.

La race exerce-t-elle une influence sur la fréquence du tabes? On a dit que le tabes était plus fréquent chez les individus à yeux bleus; j’ai pour ma part cru constater l’exactitude de cette assertion, mais mes observations n’ont pas été assez nombreuses pour que je puisse en tirer une conclusion absolue. Les documents manquent sur ces questions de race, et je ne peux guère vous citer qu’une statistique de M. Minor qui d’ailleurs est, comme vous le verrez, susceptible d’une autre interprétation. — Ce médecin distingué, qui exerce dans une région de la Russie où les Israélites sont assez nombreux, a recberebé quel était le chiffre de tabétiques fourni par un nombre égal d’Israélites et de Russes; chez les seconds il a trouvé 2,9 pour 100, chez les premiers seulement 0, 8 pour 100 ; il semblerait donc que la race juive, dont à tant de points de vue les conditions de résistance et de vitalité sont si remarquables, soit douée d’une immunité spéciale vis-à-vis du tabes. Telle n’est cependant pas l’opinion de .M. Minor; cet auteur fait en effet remarquer, non sans

V 1 N G T - G 1 N 0 n l> M K lÆ G 0 .

raison, qu’au contraire les Israélites j)i'éscntenl une propension extrême à foutes les maladies du système nerveux; aussi attribue-t-il ta rareté du tabes parmi eux nniqnemenl à ce que, par suite de leur genre de vie spécial, les juifs de Russie ne sont que rarement atteints de syphilis. Ce serait donc une nouvelle preuve importante quoique indirecte du rôle joué par la syphilis dans l’étiologie du tabes. — Ce rôle va nous être signale encore d’une autre façon dans l’étude que nous allons faire du tabes selon les professions.

Les différentes 7)ro/bssiO/2s sont loin de fournir un égal contingent à l’ataxie locomotrice. Si l’on tient compte du nombre relatit des individus appartenant dans la société à telle ou telle profession, on peut dire que le tabes est plus fréquent chez les officiers et en général chez les individus appartenant aux professions libérales : artistes (monde des théâtres, musiciens, peintres), écrivains, journalistes, etc.... .A- quoi tient donc. Messieurs, cette préférence du tabes pour les professions que je viens de vous citer?

— Est-ce au fonctionnement exagéré du cerveau? Peut-être. — Mais ne serait-ce pas aussi à une activité -inconsidérée et imprudente du cœur? j’en atteste le nombre énorme de vérolésqui s’y rencontrent!

— Une exception à la règle concernant les professions libérales doit être faite d’ailleurs, et elle a son importance, en faveur des prêtres (les différentes religions. C'est ainsique dansla statisticjue deM. Erb on ne trouve qu’un seul ecclésiastique alors qu’il n’y a pas moins de 50 officiers et de 26 médecins. — Vous avez certainement deviné. Messieurs, la raison de cette immunité: c’est que chez les prêtres, il faut le reconnaître, la syphilis est moins fréquente .que dans les autres classes de la société. J’ajouterai que l’unique prêtre qui figure dans la statistique de M. Erb était d’ailleurs un syphilitique; ici encore, comme dans tous les faits que je vous ai exposés à propos des connexions entre le tabes et la syphilis, l’exception contirme la règle. — C’est justement. Messieurs, la concordance de tous ces documents qui m’a déterminé après mûre réflexion, croyez-le bien, à prendre ainsi parti pour l’origine syphilitique du tabes.

MAI.ADIKS DE I,A MOELLE

VINGT-SIXIÈME LEÇON

TABES