DIAGNOSTIC

Diagnostic : Difficulté de faire un diagnostic complet et méthodique. Caractères différentiels avec: Affections Cerébe lieuses , Sclérose en plaques , Astasie-Abasic , Syrimjomyélie ; avécles Pseudo-tabes : A. Pseudo-tabes toxiques, alcool, arsenic; B. Pseudo-tabes diabétique, C. Pseudo-tabes neui asthénique. — Thérapeutique : A. lilédication interne : nitrate d’argent, stryclmine, aconitine, atropine, ergot de seigle ; — agents antisyphilitiques : mercure, iodures. — B. Médication externe : Révulsion cutanée, électrisation, massage, élongation, suspension, hydrothérapie. — Résumé général du traitement à appliquer.

Le DIAGNOSTIC du tabes, pour être exposé d’une façon complète, ne demanderait guère moins d’un volume ; il faudrait passer en revue la Pathologie tout entière. Les troubles les plus divers, soit du côté des membres et de la surface cutanée, soit du côté des différents organes, peuvent ouvrir la scène et, par leur intensité, l’occuper d’une façon exclusive, de telle sorte que les autres symptômes de l’affection médullaire se trouvent presque entièrement masqués.

C’est ainsi, par exemple, que les troubles gastriques du tabes peuvent, nous l’avons vu, simuler les affections organiques les plus graves de l’estomac, ou même faire pensera une attaque de choléra.

C’est ainsi que les troubles génito-urinaires des ataxiques induisent bien souvent en erreur et amènent à soupçonner indûment une affection organique de l’urèthre ou de la vessie, d’où la désignation de ce faux-urinaires » donnée si justement à ces malades par M. Guyon.

De même pour les troubles laryngés, pour les douleurs fitlgurantes si souvent qualifiées de rhumatismales; de même aussi pour les troubles oculaires ou auriculaires.

YINGT-SIXIKME LEÇON.

Je vous ai déjà. Messieurs, cnirelenus de ces différents faits: je n’v reviendrai donc pas.

Je ne vous parlerai pas davantage du diagnostic avec certaines affections de la moelle que vous êtes censés ne pas connaître encore et dont nous nous occuperons dans le cours de ces Leçons ; ces considérations diagnostiques seront mieux placées à propos de l’étude de chacune de ces affections.

Nous n’envisagerons donc ici le tabes qu’au point de vue de son aspect le plus ordinaire et comparativement à certaines maladies qui reproduisent plus ou moins fidèlement ce môme aspect.

Les affections cérébelleuses en présentent parfois un assez analogue ; c’est-à-dire qu’on constate chez ceux qui en sont atteints des désordres de la marche et de la station ainsi que des troubles oculaires variés. A un examen plus minutieux les différences ne tardent pas à se montrer; il ne s’agit pas en effet d’ataxie vraie, mais surtout de titubation; les douleurs fulgurantes manquent presque toujours et sont souvent remplacées par de la céphalée ; les troubles sensitifs font défaut, les réflexes rotuliens n’ont pas disparu, et, quant aux lésions du fond de l’œil, elles consistent surtout en névrite optique et non en atrophie blanche de la papille.

La sclérose en plaques peut, comme vous l’avez vu, revêtir quelques-uns des caractères du tabes. Mais ici encore les modilications de la démarche ont l’aspect cérébelleux ou cérébello-spasmodique et non ataxique pur; en général les réflexes rotuliens sont conservés ou môme exagérés, les troubles de la sensibilité ou les douleurs ne sont que très peu accentués ; il existe en outre une foule d’autres symptômes (tremblement, nystagmus, parole scandée, etc.) qui ne s’observent pas dans la maladie de Duchenne.

Les troubles de la démarche, dans le tabes, pourraient, pour des médecins non prévenus, être confondus avec ceux qui ontété décrits par .MM. Charcot et Kicher, et par M. P. Blocq sous le nom (['Astasie- Ahasie, et qui consistent dans la perte de la mémoire des mouvements nécessaires à la déambulation. Mais ces cas se distinguent par la conservation des réflexes rotuliens, par l’absence des douleurs et des autres symptômes du tabes. Vous constaterez en oufre presque toujours que lorsque le malade est assis ou couché il n’y a pas de trouble des mouvements des membres inférieurs ; non seulement il sait exactement dans quelle position ceux-ci se trouvent,

TABES IJÜKSIJAEIS.

mais cncoi’ü il est capable de les diriger exactement vers le but ([u’oii lui indique, eu un mot il n’y a pas d’incoordination, pas d’ataxie vraie. De plus les aulrcs modes de progression sont parl'aitcment conservés; ainsi que l’a montré M. Charcot, le malade peut Tort bien avancer soit à quatre pattes, soit en sautant, soit (ui traînant sa chaise; ce qu’il ne peut l'aire, c’est marcher. Dans le tabes, au contraire, l’incoordination, lorsqu’elle existe, se montre pour tous les mouvements des membres inférieurs quels qu’ils soient.

LmSyrinçjo-myélie, dont l’expression est souvent multiple et pour ainsi dire imprévue, tant est variée la manière dont se localisent les lésions qui constituent cette affection, s’accompagne quelquefois de phénomènes plus ou moins analogues à ceux du tabes : troubles trophiques, troubles de la sensibilité, douleurs, quelquefois môme abolition des réflexes rotuliens. En général l’existence de la « dissociation syringo-myélique de la sensibilité » voüs permettra de ne pas confondre cette affection avec le tabes; cependant celui-ci peut aussi, dans quelques cas (Parmentier), présenter cette dissociation ; vous vous guiderez encore sur l’intensité et la nature des troubles trophiques (panaris, perte d’une ou plusieurs phalanges) et sur la fréquence et la forme des amyotrophies. Mais il ne faut rien exagérer, et le diagnostic entre la syringo-myélie et le tabes sera ordinairement assez aisé.

Il n’en est pas toujours de môme vis-à-vis d’un groupe d’affections qui, pour leur similitude d’aspect avec le tabes, ont été groupées sous le nom de Pseudo-tabes. Ces affections pseudo-tabétiques appartenant à des états morbides fort différents les uns des autres, ont été surtout étudiées en France, au point de vue spécial qui nous occupe ici, par M. Leval-Picquechef ; ce groupe est constitué de la façon suivante :

X. — Pseudô-labes toxiques. — Ce sont ceux qui reconnaissent ])our cause certaines intoxications, surtout celles par V alcool et par Varsenic. C’est à cette classe qu’appartiennent les cas décrits sous le nom de nervo-tabes, qui en réalité ne sont que des cas de pseudotabes alcoolique.

Ici, Messieurs, vous êtes en présence de malades qui présentent des douleurs souvent fort vives, un désordre très apparent de la démarche et la diminution considérable ou l’abolition des réflexes rotuliens; joignez à cela des troubles oculaires consistant en dimi-

VINGT-SIXIÈMK LEÇON.

nulion de la vision cl parfois, mais plus rarement, en paralysies oculaires et en ptosis.

Devant une pareille réunion de sym])lomcs l’embarras est parfois très grand. — Comment distinguer ces cas de pseudo-tabes de ceux de tabes vrai? — L’analyse minutieuse des symptômes y suffira.

En effet, l’incertitude de la marche dans ces cas de pseudo-tabes est bien moins due à l’incoordination des mouvements qu’à un certain degré dé paralysie ou de parésie des muscles de la jambe et du pied (Charcot); ces malades ne « fauchent » pas comme les ataxiques, ils « stoppent », c’est-à-dire que, par suite de la parésie des extenseurs du pied, ils sont obligés, pour dégager celui-ci du sol et le porter en avant, de lever beaucoup plus les genoux qu’une personne normale, d’où leur allure particulière.

Quant aux douleurs, elles ne présentent pas non plus absolument le même aspect que les douleurs fulgurantes du tabes : elles sont plutôt lérébrantes, crampoïdes; elles siègent surtout dans les muscles et s’exaspèrent par la pression de ces organes; enfin elles sont plus stables, moins fugaces que les douleurs fulgurantes et ne se montrent guère, comme celles-ci, sous forme de crises.

Les troubles de la vision diffèrent également de ceux du tabes, car ils consistent le plus souvent, du moins dans les cas d’alcoolisme, en une dyschromatopsie centrale plus ou moins prononcée, et, à l’ophtbalmoscope, on constate une décoloration atrophique limitée à la moitié temporale de la papille.

B. Pseudo-tabes diabétique. — Ici nous trouvons une démarche lourde, pénible, indécise, beaucoup plus que vraiment incoordonnée ; parfois des troubles de la sensibilité, de l'impuissance; souvent des douleurs qui peuvent être très intenses, et enfin la perte des réflexes rotuliens qu’a signalée M. Bouchard et dont il a montré l’importance au point de vue du pronostic. Je viens de vous dire. Messieurs, qu’en général les troubles de la démarche lorsqu’ils existaient ne présentaient guère le caractère ataxique; quant aux douleurs, elles sont ordinairement décrites par les diabétiques comme dos névralgies (Worrns, Dreyfous, etc.) et surtout comme des névralgies bilatérales. Je n’insiste pas davantage sur ces points, car l’exarncn de l’ui'ine lèvera tous les doutes. N’oubliez pas cepenflant, Messieurs, que, comme j’ai eu l’occasion de vous le

TABES DOKSUAIJS.

dire en temps et lieu, on ol)serve quelquefois, mais rarement, la glycosurie au cours du tabes.

Jusqu’à présent, à part le pseudo-tabes alcoolique, il n’a etc question que de formes assez peu oïdinaircs dans la pratique; le dernier groupe de pseudo-tabes dont il me reste à vous parler a une bien autre importance, tant par la perfection avec laquelle il simule le tabes vrai que par sa fréquence. C’est qu’en effet il s’agit. Messieurs, d’une des affections en présence desquelles vous vous trouverez le plus souvent, quelle que soit la classe de la société à laquelle appartiendront vos malades, je dirais même quelle que soit la spécialité à laquelle vous vous adonniez plus tard; il s’agit, en un mot, de la Neurasthénie.

Pour vous donner une idée du Pseudo-tabes neurasthénique, je n’aurai pas à chercher bien loin dans mes souvenirs, tant ils sont nombreux et présents. Si vous saviez, Messieurs, combien de nos confrères en ont été atteints ! — C’est qu’en effet les Médecins, par cela môme qu’ils connaissent tout le danger, sont d’autant plus portés à s’exagérer l’importance des symptômes qu’ils ressentent, ou du moins à les interpréter d’une façon erronée.

Dans les cas de pseudo-tabes neurasthénique, vous serez en présence de phénomènes essentiellement tabétiques : douleurs ayant bien le caractère « fulgurant», parfois aussi le caractère « en ceinture » ; gêne de la marche qui est pesante, souvent titubante et comme avinée, parfois avec vertiges plus ou moins accusés ; dans la plupart des cas il existe en même temps une diminution assez marquée de la puissance génitale ; enfin les réflexes rotuliens sont affaiblis ou absents. Presque invariablement, notez bien ce petit fait. Messieurs, les malades viendront à vous avec l’absolue conviction, hautement exprimée par eux, qu’ils sont atteints d’nne affection de la moelle. Comme vous le voyez, la situation no laisse pas d’être embarrassante pour le Médecin, et les plus distingués s’y sont laissé tromper. Si vous voulez éviter de prendre pour un tabes véritable ce pseudo-tabes neurasthénique, voici comment je vous conseillerai de procéder :

D’abord, avant tout, posez à votre malade cette question préjudicielle : « Avez-vous eu la syphilis? » Si c’est un homme d’une certaine instruction et à la sincérité duquel vous puissiez vous fier, dites-vous, Messieurs, en présence d’une réponse négative, que suivant toute vraisemblance vous avez purement et simplement affaire

YINGT-SIXlflMK LEÇON.

à un cas de pseudo-tabes neurasthénique, et cherchez la démonstration de cette opinion dans l’exainen minutieux des caractèi'es suivants ;

a) Les douleurs quelque marquées qu’elles puissent être, n’ont cependant jamais le caractère d’acuité atroce si pénible dans les douleurs tabétiques.

/?) L’alïaiblissement des fonctions génitales, même quand il va jusqu’à rimpuissance ne s’accompagne pas de disparition du réflexe crémastérien ; veuillez bien faire attention, Messieurs, à cette remarque, elle pourra vous être d’une réelle utilité.

c) L’absence des réflexes rotuliens n’est pas aussi absolue qu’elle parait être, du moins si vous mettez en usage les précautions que je vous ai indiquées à propos de l’étude de ces réflexes. C’est ainsi, par exemple, que votre main gauche appliquée sur le corps du triceps sentira une légère contraction au moment de la percussion du tendon ; ou, mieux encore, si vous faites faire à votre malade un effort musculaire en même temps que vous percutez le tendon, suivant le mode opératoire deM. Jendi assik, vous déterminerez un réflexe rolulien nettement prononcé. En un mot le réflexe rotulien n’est pas absent, il a seulement diminué au point de n’être plus perceptible par les méthodes ordinaires, mais les procédés plus délicats de recherche le décèlent aisément.

d) 11 existe d’autres symptômes neurasthéniques sur lesquels je n’ai pas à insister ici et que vous connaissez suftisamment d’ailleur.s (céphalalgie à caractère spécial, troubles gastriques, phénomènes psychiques, etc.).

e) On ne constate rien du côté de la pupille qui rappelle le phénomène dit d’Argyll-Robertson.

En résumé. Messieurs, il n’est pas très difficile, comme vous le voyez, de distinguer le tabes des affections qui en prennent les apparences; la condition essentielle, pour éviter cette erreur, est de savoir qu’elle peut être commise.

11 nous reste, pour achever l’étude du tabes, à parcourir rapidement la collection des méthodes de Traitement qui ont été employées ou préconisées contre lui.

La THÉiiAi’EL'TiQüE UC douue, hélas! le plus souvent, dans cetle alfection, que des résultats bien problématiques; raison de plus, -Messieurs, pour connaître tous les moyens qui peuvent lui être opposés.

TABES DÜUSUAUS.

A. Médication interne. — On peut, an point de vue historique, dislingucr à j)ropos de celle-ci deux phases :

Dans la première on a employé un peu indilîércmmcnt et sans idée théorique bien précise, les différents médicaments auxquels, pour une raison ou pour une autre, on attribuait une action spéciale sur les centres nerveux. Parmi ceux-ci, la place d’honneur peut être attribuée au nürale d'anjenl; ce sel était généralement donné à des doses quotidiennes de I à 5 centigrammes et plus. Certains tabétiques en ont pris pendant des moi? et des années; si j’insiste sur ce point, c’est que vous pouvez vous trouver en présence de cas de ce genre, et il faut que vous soyez prévenus, pour ne pas vous étonner de la coloration singulièrement bistrée que présente la peau de ces malades. Cetic coloration n’est nullement duc à un trouble trophique cutané du tabes, comme on pourrait le pensera première vue, mais uniquement à l’argyrie médicamenteuse à laquelle ces individus ont été soumis pendant si longtemps.

Le chlorure cVoi\ Varsenic, les sels de zinc et d’auti’es métaux ont été préconisés par un grand nombre d’auteurs.

Parmi les alcaloïdes, je vous citerai surtout la slrychnine, ïaeonüinc, Valropine.

Un autre médicament tiré du règne végétal mérite une mention particulière : c’est V ergot de seigle', il est en réalité à peu près le seul qui ait une action manifeste, du moins sur certains symptômes. — C’est à M. Charcot qu’on doit d’avoir préconisé ce remède et d’avoir montré dans quels cas il faut l’employer. — Les troubles urinaires du tabes sont, en eflet, très elficacement combattus par l’ergot de seigle; c’est surtout contre eux que vous devrez faire usage de ce médicament, ce qui u’empècbe pas d’ailleurs qu’il n’exerce parfois aussi une action favorable sur quelques autres des symptômes tabétiques.

Mais vous devrez, dans l’emploi de ce médicament, user de certaines précautions, car vous n’ignorez pas. Messieurs, que l’ingestion à trop hautes doses et trop longtemps prolongée de l’ergot de seigle peut avoir les plus grands inconvénients; on a vu notamment la gangrène d’un membre être la manifestation de l’ergotisme ainsi provoqué. Yous donnerez donc, suivant la méthode de M. Charcot, l’ergot de seigle à dose modérée et surtout en ayant soin de fractionner les périodes pendant lesquelles le malade sera soumis à l’action de ce médicament; soit par exemple deux ou trois

Yl.NfiT-SlXlÈME LEÇON.

prises tleoO centigrammes de poudre d’ergot chacun des Irais p7'entiers jours de chaque semaine et cela pendant un mois ou six semaines. De la sorte vous obtiendrez l’action désirée, sans avoir à craindre les dangers que je viens de vous signaler.

La seconde Phase thérapeutique, ou Phase récente, est celle dans laquelle, sous l’impulsion de la découverte de M. Fournier, on s’est attaché à instituer une thérapeutique basée sur l’étiologie, une thérapeutique danslaquelle, eu un mot, ou a appliqué au tabes le traitement anli-sijpiiililique. Certes, ülessieurs, je ne peux pas vous être suspect, après m’étre déclaré, comme je l’ai lait, partisan absolu de la nature syphilitique du tabes: mais il rne faut bien reconnaître ici que ce traitement n’a aucune action apparente quant à une amélioration des symptômes tabétiques. En revanche, s’il ne fait pas de bien, il est juste de dire qu’il peut faire du mal surtout chez les individus cachectiques.

Et cependant quand les tabétiques que j’ai à soigner me paraissent de Ibrce à supporter le traitement antisyphilitique, je n’hésite pas à le leur prescrire, je l’avoue. Messieurs, dussiez-vous taxer cette conduite d’inconséquence et d’illogisme. — Mais ce traitement antisyphilitique, ce n’est pas contre les manifestations actuelles du tabes que je le donne, je sais trop qu’il sera impuissant. Je le prescris uniquement dans l’espoir de mettre mon malade à l’abri des autres lésions do nature syphilitique qui sont parfois des complications si graves du tabes, telles que par exemple l'artérite chronique mère do l’hémorrhagie cérébrale, ou la paralysie générale tille de la syphilis encéphalo-méningée.

Je le prescris aussi ce traitement antisyphilitique parce que j’espère m’opposer de la sorte à ce que le tabes continue sa marche progressive. — Est-ce une illusion? — Je n’oserais prétendre le contraire, mais il me semble que. depuis quelques années, les malades présentant une intensité et un développement considérables des symptômes, les « grands tabétiques » comme on les appeile, sont devenus plus rares; si le fait est vrai, ne doit-on pas le rapporter à ce que, dans bien des cas, l’administration de la médication spécifique a pu arrêter la marche de la maladie; celle-ci est, dans ces cas, restée stationnaire au lieu de se montrer implacablement progressive? (')

1. Je n'ignore pas que dans cci'tains cas on a vu (Eournier, Cliarcol) un labcs grave

TAIiliS DORSUALIS.

Après ccüc profession de foi je n’insisterai pas davantage, vous laissant libres, Messieurs, de choisir le parti qui vous semblera préférable. Si vous vous décidez pour l’emploi de la médication spécifique, je vous recommanderai de donner le traitement mixte, en faisant usage surtout des frictions pour l’administration du mercure; quant aux iodures, vous les prescrirez à la dose d’au moins

ou 5 grammes. Mais, dans certains cas, prenez-y garde, le traitement sera mal supporic, des accidents surviendront, il faudra tout suspendre au plus vite. — Faitcs-le, Messieurs, immédiatement et sans hésiter, car, ainsi que je vous le disais en commençant, il est des tabétiques chez lesquels la médication spécifique, loin d’être utile ou indifférente, est incontestablement nuisible.

B. — La Médication externe comprend un grand nombre de méthodes parmi lesquelles je vous citerai les suivantes :

a) Révulsion culnnéc. — Les sélons, les cautères et la plupart des l'évulsifs ont été presque entièrement abandonnés, à l’exception d’une pratique qui a joui et jouit encore d’une faveur justifiée, celle pratique est celle des pointes de feu, que M. Charcot a toujours vivement préconisée. Ces pointes de leu doivent être faites non pas sur les apophyses épineuses, mais le long des gouttières vertébrales; elles seront nombreuses, très superficielles, et on les répétera environ toutes les semaines.

b) Electrisation consistera soit dans la faradisation cutanée, méthode dont M. Rumpfdit avoir obtenu de réels succès; soit dans la galvanisation du rachis, ou stabile, ou labile, ou combinée : stabile d’abord, labile ensuite, en lui associant au besoin, comme le recommande M. Erb, la galvanisation des nerfs périphériques.

c) Massafjü et électro-massarfo, ils peuvent donner quelques résultats, mais seulement pour certains symptômes en particulier.

d) Élongation. — Si je vous parle de ce procédé, ce n’est guère qu’au point de vue historique, car il est actuellement tout à fait abandonné; ce procédé consistait à inciser la peau et les parties molles de la fesse ou do la cuisse jusqu’à ce qu’on fût parvenu au tronc du sciatique; on exerçait alors sur celui-ci une traction centrifuge plus ou moins violente (élongation). — Ce procédé, si je ne me trompe, avait été d’abord employé par Nüssbaum sur un sujet

survenir cliez des gens dont le traitement antisypliilitique avait été, dès le chancre, inslitué et continué d’une façon exemplaire; mais ne sont-ce pas là des exceptions?

YINGT-SlXIÈMi: LEÇON.

atteint de névralgie rebelle (et qui n’était en somme qu’un hystérique, d’où le succès éclatant!). M. Langenbucli l’appliqua au tabes; mais si ce procédé donna quelques résultats vis-à-vis des douleurs fulgurantes, il détermina de tels accidents (paralysie du membre inférieur, mort par méningite, par liémalomyélie, par sbock, etc.) qu’on dut bientôt l’abandonner.

e) Suspension. — Je n’ai, Messieurs, nul besoin d’entrer dans de longs développements au sujet de cette méthode de traitement, vous la connaissez tous et je me bornerai à renvoyer ceux de vous qui désireraient de plus amples détails aux nombreuses Revues et Articles parus sur ce sujet dans le Progrès Médical en 1889 et en 1890. Qu’il me suffise de vous rappeler que la suspension agit surtout contre certains symptômes, tels que les douleurs fulgurantes, l’incoordination et les troubles génito-urinaires. Vous n’oublierez pas non plus que dilTérentes contre-indications à son emploi peuvent exister chez les tabétiques qui présentent soit des affections cardio-vasculaires, soit del’athérome, soit de l’emphysème ou une tuberculose pulmonaire avancée, soit enfin de l’obésité ou même simplement des dents en trop mauvais état.

f) Hydrothérapie. — Tous les procédés ont été préconisés dans le traitement du tabes et l’on doit reconnaître que quelquesuns se sont montrés actifs vis-à-vis de tel ou tel symptôme : douches froides et chaudes; bains froids et chauds et même bains de vapeur et bains électriques; le séjour dans différentes stations thermales est également recommandé par beaucoup d’auteurs. Parmi celles-ci je vous citerai Balaruc, Néris, Plombières, Uriage, et tout spécialement Lamalou, qui semble jouir d’une action particulièrement efficace dans le traitement du tabes.

En résumé. Messieurs, et pour vous orienter un peu dans ce dédale thérapeutique, quelle conduite faut-il tenir en présence du plus grand nombre des cas de tabes?

Vous avons affaire d’une part, comme vous l’avez vu, aux symptômes les plus divers, d’autre part à une affection nerveuse d’origine essentiellement syphilitique.

Quand on est aussi impuissant que nous le sommes ici contre le tabes lui-même, il serait ridicule et coupable de se limiter au seul traitement causal; vous devrez donc instituer une médication u\\n\A\e\xscï\m\\. symptomatique, en tenant compte des indications que je vous donnais tout à l’heure.

TABES DORSUALIS.

A Vincoordinntion cl aux Iroiihlos f/unilnux vous opposerez suiTouL la suspoîsion.

Contre les Lrouhlcs nrinnircs\ou?, donnerez le seûjle ergoté avec les précautions sur lesquelles j’ai, je crois, suffisaininent insisté.

Les douleurs fulgurantes, qui, dans des cas trop nombreux, font de CCS malades de véritables martyrs, seront comballnes par tous les anlialgiques que la Ibérapcu tique a mis ou mettra entre vos mains : antipyrine, acélanilide, oxalginc, phénacéline, salicylale de soude, aconilinc, etc. ; vous aurez également recours aux différents narcotiques : hydrate de chloral, cannabinc, hyosciamine, sulfonal, etc., et aux opiacés : codéine, narcéinc, laudanum, extrait Ibébaïquc. Ace propos, je dois vous dire quelques mots des injections sous-cutanées de morphine. Doit-on faire ou non de ces injections aux tabétiques? — En présence de la terrible influence qu’elles exercent sur ces malades, je vous conseillerai. Messieurs, de résister le plus que vous pourrez à leurs sollicitations, sinon vous allez immanquablement faire d’eux des morphinomanes acharnés; l’injection de morphine n’est excusable que dans les cas où les douleurs sont véritablement épouvantables, ou quand les phénomènes douloureux (crises gastriques, par exemple) ne se montrent que par accès, par crises, permettant ainsi de ne donner la morphine par la voie sous-cutanée que. d’une façon tout à fait transitoire.

Contre ces mêmes douleurs fulgurantes vous disposerez encore, outre la suspension, de toute une série de moyens externes : bains chauds prolongés et douches, frictions avec l’éther, le chloroforme, les divers baumes antinévralgiques, pulvérisations d’étlier ou de chlorure de méthyle, etc.

Quant aux différentes Crises Viscérales, elles seront combattues, soit, comme je vous l’ai dit, par des injections de morphine, soit par les autres narcotiques, par la glace, par les différents révulsifs et, dans certains cas (crises gastriques), par l’application, loco dolenti de pointes de feu ou d’un vésicatoire (Charcot).

Une fois que vous aurez ainsi pourvu au traitement du Symptôme, vous pourrez enfin songer à la Maladie et au Malade. Contre la Maladie, vous savez ce que je pense de la nécessité d’un traitement antisyphililique. Si l’état de santé le permet, c’est là une tentative qui, à mon avis, est pleinement autorisée; vous pi-escrirez donc pendant trois semaines des frictions mercurielles, et quant a l’iodure, vous pourrez continuer son administration pendant un

YINGT-SIXIK.Ml'] LEÇON.

laps de temps plus considérable. 11 est bien entendu que vous surveillerez avec un soin minutieux les effets de ce traitement et qu’au moindre accident, ou plutôt à la première menace, vous le suspendrez immédiatement.

Pour le Malade, vous aurez déjà fait beaucoup, croyez-le, en lui évitant les injections de morphine. Vous continuerez à lui être utile en le soumettant à un traitement tonique et reconstituant, de façon à empêcher ou à retarder le plus possible cette « consomption » dont je vous ai parlé à plusieurs reprises. — Faut-il, comme le

Fil?. Iü5.

Chariot employé à l'hospice de Bicêtre depuis de longues années pour permettre aux tabétiques de marcher. Il constitue une sorte de barrière mobile qui entoure de tous côtés le malade et, se déplaçant avec lui, forme un point d’appui toujours présent. Une banquette située à une des extrémités permet au malade de se reposer quand il en sent le besoin. (D’après un cliché de M. Damaschino.)

recommandent certains auteurs et notamment M. Weir Mitchell, laisser les tabétiques au repos complet ou même au lit? — Tel n’est pas mon avis, et je suis partisan d’éviter au contraire qu’ils désapprennent à marcher. Au besoin vous userez d’artifices, et certain chariot employé à l’Hospice de Bicêtre depuis de longues annés pour permettre la marche aux ataxiques, même très avancés, pourra à ce point de vue, rendre des services. 11 est bien entendu que cet Exercice musculaire que je recommande, ne saurait en aucun cas aller jusqu’à la fatigue.

Enfin, pour terminer, laissez-moi vous rappeler, Messieurs, que

TAliES DORSUALIS.

la Suggestion ' qui, bien qu’on ait dit, n’a jamais guéri aucune affection organique de la moelle, ne doit cependant pas être négligée ici, du moins dans son expression la plus haute et la plus précieuse, qui est de calmer les appréhensions du malade, et, dans un état désespéré, de lui conserver l’espoir.

1. Bien entendu il ne s’apit nullement ici de pratiques hypnotiques, mais seulement de l’action morale du médecin.

VINGT-SEPTIÈME LEÇON

TABES {Suite).