V. — Cerveau

C’est -M. Kosclicwiiikolf qui a le preniici* corislalc l’exisleiicc des allcralions dans la Capsule Interne et dans la Substance Blanche des Circonvolulions .Motiâces. Le professeur de Moscou montra, en effet, par une série de dissociations patientes, qu’on trouvait des corps granuleux en assez grand nombre dans les deux régions que je viens de vous citer. Peu de temps après (décembre 1883)

Coupe des pédoncules cérébraux dans un cas de sclérose latérale amyotrophique. — C, fibres de la 111* paire; B, cellules de la Substance noire de Soemmering; A, étage inférieur du pédoncule ; D, corps granuleux situés dans la région moyenne de l’étage inférieur du pédoncule. — Ces corps granuleux existaient aussi dans le pédoncule du côté droit; on ne les y a pas indiqués pour simplifier le dessin (1/2 schématique).

ayant eu l’occasion de faire une autopsie du même genre, je m’efforçai de constater l’existence des corps granuleux dans les centres encépbalo-médullaires au moyen de procédés qui permissent de voir ces éléments dans la situation môme qu’ils occupaient. Voici, Messieurs, quel a été le résultat de mes recherches à cet égard, grâce à l’emploi de la Méthode des coupes par congélation'

1. Voici la inélliodc à laquelle je me suis arrêté : Ki.xcr les centres nerveux dans la Liqueur de Müller û la lcin|iéralure ambiante jiemlant 10 à 20 jours. (Dans les der-

MALADIKS PK I.A MOKU.K.

SCI.KROSE LATÉIUI.E A M YOTUOPIIIQUE.

a. Dans la Capsule Interne, on Iroiivc des corps granuleux plus ou moins al)ondaiils, parsemés dans le lcrriloirc que l’Anatomie nous a montré être traversé par les libres du faisceau pyramidal, c’est-à-dire dans les deux tiers antérieurs du segment postérieur de cette capsule.

b. Dans les Circonvolutions motrices, deux ordres d’altérations sont à signaler (bien entendu seulement dans les cas où les lésions de la sclérose latérale se montrent dans le cerveau et ne restent pas continées à la moelle).

a. L’altération de la substance blanche-, elle consiste dans la présence de corps granuleux abondants, disposés en séries radiées, 5

niçrs temps on évitera de renouveler la licpieur de Millier et on se bornera à maintenir le niveau du bocal en ajoutant de l’eau pure pour compenser les pertes dues à l'évaporation.)

Lorsque les pièces seront suffisamment consistantes (il ne faut pas arriver à un durcissement véritable, car les coupes alors se désagrégeraient), on plonge le morceau à couper dans une solution de gomme arabique assez épaisse pendant un quart d’heure à une demi-heure; puis on le place sur le microtome à congélation, et on pratique des coupes que l’on reçoit dans un vase contenant de la Liqueur de Millier faible et soumise à l’ébullition quelques heures auparavant, puis refroidie.

ün prélève dans ce vase quelques coupes que l’on place dans un crislallisoir contenant de l’eau bouillie, et on les y laisse se débarrasser de la Liqueur de MüUer et de la gomme dont elles étaient imprégnées.

On monte ces coupes sur des lames et on peut soit les examiner directement, soit, ce qui est préférable, les colorer par un des procédés suivants :

A. — Monter la coupe dans la Glycérine colorée par le Bleu de Quinoléine (préparé en dissolvant du bleu de Quinoléine dans quelques gouttes d’alcool et mélangeant à de la glycérine. Procédé Pierre Marie et Ituet); au bout de quelques minutes on couvre avec la lamelle, et, sous le microscope on constate une coloration élective bleu intense des corps granuleux tranchant très nettement sur la coloration bleu turijuoise du reste delà coupe. — Cette coloration ne jouit d’ailleurs pas du privilège d’une conservation indéfinie.

B. — La coupe étant sortie de l’eau et placée sur la lame porte-objet, on la colore au carmin, et, après l’avoir lavée, on retourne cette lame de façon que la face sur laquelle l'epose la coupe soit dirigée vers en bas, et on la place sur un godet ou un verre de montre contenant quelques gouttes de solution d’Acide Osinique ; on laisse la coupe exposée aux vapeurs osmiques jusqu’à ce qu’elle ait légèrement viré vers le brun, on lave de nouveau et on monte soit dans la glycérine, soit dans le baume de Canada.

Cette dernière coloration, que j’ai employée dès le mois de décembre 1885, donne des prépai’ations persistantes. — Elle se compose en réalité des mêmes éléments que la <i coloration de Marchi » (1885)= Liqueur de Millier Acide Osinique. La différeiice entre les deux méthodes réside en ce que dans celle que je préconise la coupe se lait par congélation et la coloration n’a lieu qu’aprôs, tandis que dans la Mélliode de 5Iarcbi le durcissement et la coloration se font simultanément par l’action combinée du Bichromate et de l’Acide Usmique.

Je reconnais volontiers que cette dernière Méthode est d’un emploi plus rapide et plus aisé pour les personnes qui n’ont pas l’habitude de faire usage de la Congetation, unis, d’autre part, je crois i[uc la Métliode que je recommande n est pas susceptible des memes causes d’erreur, et qu’elle doit être préférée dans certaines, recherches délicates.

’niKNTl'MIUlïIÈ.Ml!: LKÇON.

- l'instar des faisceaux do libres de colle région, el dirigés du cenlre ovale vers Fécorcc cérébrale ; sur des coupes parallèles an grand axe des circonvolutions niolriccs on voit l'orl nclleincnl celte disposition radiée et l’on peut se rendre compte (jue ces séries de corps granuleux prennent la place dos libres nerveuses atteintes par la dégénération.

L’altération de la substance grise que j’ai signalée en 1883, et dont M. Cbarcot el moi avons en 1885 rapporté un nouvel exemple, consiste dans l’atrophie des grandes cellules pijramidales de l’écorce cérébrale. Dans les deux cas, en effet, auxquels je fais allusion, la coupe des circonvolutions motrices ne laissait reconnaître qu’un nombre de ces cellules bien moindre de celui qui existe dans l'écorce des circonvolutions motrices chez un individu sain; en outre celles de ces cellules qui étaient conservées présentaient, pour la plupart.

Fig. 244.

Coupe (l'une circonvolution (région motrice) dans un cas de sclciiusc latérale amyotroplii(|ue. — fleltc coupe a été faite |iarallèlement aux fibres de la substance blanche. — On remarquera dans la sutistance blanche les granulations noires disposées en séries linéaires divergentes. — Ces granulations représentent des corps granuleux provenant de la dégénéralion des libres nerveuses. — A, substance grise; lî, substance blanche.

les apparences de cellules en voie d’atrophie. Un peu plus lard .M. Kosclicwnikoff constatait également, dans un des cas de sclérose latérale arnyotropliiqiie qu’il avait observés, l’existence de ces altérations des grandes cellules pyramidales de l'écorce.

SCLÉROSE LATÉRALE AM VÜTROI'IIIOUE.

Telles sont, Mcssiciii-s, les lésions dont la sclérose latérale amvo- Iropliiqiie s’accompagne dans les centres nerveux. Gomment ponton les rattacher les unes aux autres, et quelle explication en donner ?

D’après ce que je vous ai dit de la prédilection avec laquelle les altérations se localisent dans toute la hauteur du faisceau pvramydal, il semble, Messieurs, que les choses soient bien simples : La lésion débute par les grandes cellules pyramidales de l’écorce cérébrale; consécutivement les fibres du faisceau pyramidal dégénèrent, et l’on suit cette dégénération à travers les pédoncules, la protubérance, le bulbe, jusque dans la moelle. Conjointement les grandes cellules motrices de la moelle présenlent une atrophie du même genre que celle des grandes cellules motrices de l’écorce cérébrale.

Hélas ! Messieurs, ce séd uisant schéma ne répond que bien incomplètement au processus morbide qui donne naissance à la sclérose latérale amyotrophique, et de grosses objections s’élèvent contre une telle manière de voir.

Nous savons, en effet, que, du moins dans la moelle, les lésions sont loin d’être strictement localisées aux territoires du faisceau pyramidal direct et du faisceau pyramidal croisé; pour expliquer cette extension des lésions à certaines parties du faisceau antérolatéral on a dit ; 1) qu’il s’agissait de fibres aberrantes du faisceau pyramidal; ‘2) que les fibres altérées en surplus étaient des fibres commissurales dont la dégénération était consécutive aux lésions de la substance grise; 5) on peut encore penser que ces fibres appartiennent à un système analogue à ceux dont nous avons étudié la dégénération dans le cordon antéro-latéral à la suite des lésions transverses de la moelle; 4) quant à l’opinion que j’ai admise jadis et d’après laquelle cette diffusion des lésions tiendrait à une propagation directe de rinllammation aux différentes parties de la moelle, je me bâlc de la désavouer.

En réalité, nous ne savons rien de précis à cet égard ; d’ailleurs l’existence de ces zones extra-pyramidales de sclérose n’cmpêcberait pas d’admettre une dégéneration systématique du faisceau pyramidal dans toute sa bauteur.

Mais, et ceci est plus grave, dans certains cas, la lésion du faisceau pyramidal, au lieu de se retrouver dans toute la bauteur de ce faisceau depuis les circonvolutions motrices jusqu’à la

TRKNTE-IIIHTIÈMK LEÇON.

moolle, n’cxistc que dans l’axe médullaire et s’arrête dans le bulbe, les i)édonciilcs ne conliemicnt aiicmie trace de dégénération.

On peut prétendre qn’il s’agit là de cas dans lesquels l’altération des grandes cellules pyramidales de l’écorce, et la dégénération des libres du faisceau pyramidal qui en est la conséquence, se révéleraient tout d’abord par l’altération de la partie inférieure de ces libres (portion intra-médullaire du faisceau pyramidal) ; voilà qui est en réalité bien peu vraisemblable et tout à fait en dehors de ce que nous sommes habitués à observer dans les cas d’hémiplégie avec dégénération secondaire; dans ceux-ci au contraire nous voyons les altérations progresser plutôt de haut en bas suivant le sens de conduction des fibres pyramidales.

D’autre part la clinique nous montre que l’affection peut suivre aussi bien la voie descendante (début par le bulbe, envahissement consécutif des membres supérieurs et inférieurs) que la voie asceyidflnte (début par les membres, envahissement consécutif du hulbe).

Enfin, Messieurs, il me semble, quant à moi, impossible d’admettre qu’un faisceau de fibres nerveuses puisse dégénérer par lui-même, d’une façon primitive, indépendamment de ses cellules d’origine (centres trophiques), aussi je ne saurais concevoir que les fibres pyramidales soient prises d’altérations dans un segment intermédiaire de leur trajets

Nous nous trouvons donc ici en face d’une impasse, le mieux est d’avouei' franchement notre impuissance à expliquer le processus de la sclérose latérale amyotrophique.

Tout ce que nous pouvons dire, c’est que nous ne sommes pas moins impuissants à trouver les raisons pour lesquelles, dans la Paralysie Générale des aliénés, la dégénération intramédullaire du faisceau latéral, lorsqu’elle existe, ne se laisse que bien rarement poursuivre au niveau des pédoncules. Il semble donc que le Système Pyramidal soit susceptible à la fois d’une dégénération descendante totale et d’une dégénération ascendante ou descendante par segments, ce qui, dans l’état actuel de nos connaissances, est une pure absurdité. Quant à admettre, ce qui serait moins illogique, que le faisceau pyramidal se compose de deux systèmes dont les fibres seraient intimement mélangées les unes aux autres, les notions anatomiques dont nous disposons ne sauraient actuellement nous le permettre.

SCLÉROSE LATÉRALE AMYOTROPIIIOUE.

Avant (lo Icnniiicr cc qui a Irait à la natiii-odc la sclérose latérale amyotroj)liiquc, pcrmeltcz-moi, Messieurs, d’insister à nouveau sur ce lait qu’elle semble avoir plus d’un point de contact avec les formes de Paralysie Générale dont je vous parlais à l’instant, dans lesquelles on observe une dégénération des faisceaux pyramidaux limitée à la moelle (Wcstpbal, Zaclicr, etc.). — Analogies au point de vue anatomo-pathologique; analogies au point de vue clinique (dépression incontestable des facultés mentales dans tous les cas de sclérose latérale amyotrophique, alors même que les symptômes de parésie et d’atrophie semblent limités aux membres seuls); voilà ce me semble bien des raisons pour comparer l’une à l’autre ces deux espèces morbides. Je ne vais pas, entendez-le bien, Messieurs, jusqu’à avancer qu’elles soient identiques ou seulement analogues au point de vue clinique, mais j’exprime ma conviction qu’elles sont assez voisines, si on ne les considère qu’au point de vue de la Nosotopographie Générale*.

Mais c’est assez parler de la nature de la sclérose latérale amyotrophique, et de l’ignorance où nous sommes à cet égard. Continuons l’exposé des lésions de cette maladie, notamment des lésions que présentent les parties périphériques du système neuromusculaire.

Les Racines antérieures offrent en général une atrophie assez marquée des fibres qui les constituent.

Quant aux troncs des Nerfs moteurs tenant sous leur dépendance les muscles qui sont frappés par l’atrophie, leurs lésions semblent souvent en discordance absolue avec les altérations des cornes antérieures d’une part, et d’autre part avec les altérations musculaires qui sont la conséquence de celles-ci ; dans certains cas môme (Kronthal), les troncs nerveux peuvent ne présenter aucune lésion apparente, bien que les muscles qu’ils innervent aient en

1. Il m’est impossible d’admettre que, comme l’ont soutenu quelques auteurs, la sclérose latérale amyotrophique, l’atrophie musculaire progressive (’.') et les dilTérentes Ibrmes de myopathie soient des variétés d’un processus unique, les anneaux dune même chaîne. Des diirérences capitales distinguent ces affections, tandis que bien peu d’analogies les rapprochent. C’est abuser de la Pathologie Générale que de vouloir unir ce que la Clinique a si nettement séparé.

En présence de l’inanité des diirérentes Théories jiroposées pour expliquer la genèse de la Sclérose Latérale Amyotrophique, j’aurais quelque tendance a supposer que des altérations vasculaires sont ici en jeu, portant tout particuliérement sur la substance grise et amenant consécutivement les lésions de la substance blanche ; on peut encore admettre qu'il s’agit de la « dissolution » primitive d un ou plusieurs systèmes anatomi([ues bulbo-médullaires

TKENTE-IIUITIÈME LEÇON.

' grande partie disparu. — Veuillez remarquer, Messieurs, que, suivant la remarque de M. Kroullial, celle discordance ne semble se produire que pour les Iroucs nerveux iïoricjine médullaire -, quaul aux nerfs bulbaires, ils soûl au coulraire le siège d’alléralions Irès prononcées et eiitièremeul parallèles à celles qui s’observent, soit dans les noyaux bulbaires, soit dans les muscles qu’ils innervent. — Pourquoi cette singulière anomalie? — Nouvelle énigme, actuellement tout aussi insoluble d’ailleurs que celles qui se sont déjà dressées devant nous'.

Les petits Nerfs intra-mnsculaires, d’après MM. Babes et Marinesco, seraient sclérosés au point de n’ètrc plus, pour ainsi dire, constitués que par un cordon solide de tissu fibreux ; ils contiendraient à la fois des fibres très minces et des fibres géantes en nombre assez variable.

Ceux des Muscles qui sont atteints par le processus morbide, présentent surtout les caractères de l’atrophie simple ; il ne faudrait du reste pas croire que toutes leurs libres disparaissent à la fois, car on trouve toujours à coté des fibres diminuées de volume un certain nombre d’autres fibres ayant conservé les dimensions normales. Quelquefois aussi il existe entre les différents faisceaux une très légère lipomatose, celte dernière tendance est d’ailleurs beaucoup plus marquée pour la langue que pour les autres muscles.

Diagnostic. — Les aspects cliniques de la sclérose latérale amyotrophique sont assez multiples pour qu’il y ait lieu de les envisager à part dans l’exposé du diagnostic avec les affections qui peuvent les simuler.

— Diagnostic de la sclérose latérale amyotrophique à forme d’atrophie musculaire avec les différentes espèces d’AMvoTRorniES :

fl) Il s’agit d’une amyotrophie dans laquelle les réflexes tendineux sont diminués ou abolis :

Atrophie musculaire progressive de Duchenne-Aran {‘l);

Atrophie musculaire dite par polynévrites périphériques ;

Myopathies.

Dans ces cas, la seule diminution des réllexcs tendineux suffit à faire écarter immédiatement l’hypothèse d’une sclérose latérale amyotrophique, il est donc iimlile d’insisler sur les autres dilfé-

1. MM. Jolfroy et Acli.-ird onl, d;ins iiti cas, constaté égaleincnl une incoliércnce manifeste entre le degré des altérations médullaires et celui des altérations des nerls f>érifdiéri(ines. [Arch. de Méd. Kxpérim. cl d'Anal. ralh., 1800, II, -ldi.)

SCLÉROSE LATÉRALE AMYOTROPHIQUE.

renccs qui peuvent séparer cliniquement ces affections l’une de l’autre : localisalion de l’atropliic, ûge du début, présence ou absence de contractions fibrillaircs, réactions électriques, etc.

b) 11 s’agit d’une amyoli'opbic dans laquelle les réflexes tendineux sont exagérés.

En réalité, c’est avec ces seules affections que le diagnostic demande un peu d’attention.

La Syrinr/omyélio présente quelquefois cette combinaison de symptômes qui consiste dans l’exagération des réllexes tendineux et dans l’amyotrophie des membres supérieurs; on la distinguera de la sclérose latérale amyotrophique en ce qu’il existera des désordres tout particuliers de la sensibilité (thermo-anesthésie), et des troubles trophiques d’un aspect spécial (mal perforant, panaris, chute des phalanges, etc.)

La Pachyménincfite Cervicale hyperirophique s’accompagne souvent, elle aussi, d’atrophie musculaire des membres supérieurs et d’exagération des réflexes tendineux; mais, outre l’absence ordinaire des phénomènes bulbaires, cette affection se caractérise par des douleurs pseudonévralgiques qu’on n’observe jamais dans la sclérose latérale amyotrophique.

Quant à V amyotrophie plus ou moins généralisée consécutive à certaines Polyarthrites infectieuses, il vous suffira. Messieurs, de rechercher l’existence des lésions articulaires pour ne pas vous en laisser imposer par l’exagération des réflexes et pour éviter toute erreur.

B. Diagnostic de la sclérose latérale amyotrophique à forme de PARAPLÉGIE SPASMODIQUE avec les différentes affections qui s’accomp'agnent d’une paraplégie de ce genre ;

Je me bornerai. Messieurs, à énumérer rapidement :

Les Myélites transverses qui souvent amènent des troubles des sphincters et reconnaissent une localisation précise, laissant intactes les fonctions des organes dont les nerfs naissent au-dessus du siège de la lésion transverse;

Le Mal de Pott et la P achy méningite Cervicale hypertrophique dont je viens de vous parler il n’y a qu’un instant ;

Le Tahes Dorsal Spasmodique qui, comme vous le savez, date de l’enfance et ne survient pas comme la sclérose latérale amyotrophique dans la seconde moitié de l’age adulte;

lia Sclérose en Plaques à forme de sclérose latérale amyc-

TRENTE-HUITIÈME LEÇON

trophique. Cette forme est très rare et U suffit, pour éviter de la inécouuaître, d’ètre prévenu qu’elle peut exister.

C. Diagnostic de la sclérose latérale amyotrophique à forme But.- BAiRE, avec les différentes affections qui s’accompagnent de symptômes de ce genre :

Les Purulysics Biilhnircs aicfiws se distinguent par un début plus brusque, une marche plus rapide, l’absencCj^ dans la plupart des cas, de troubles bien marqués du côté des membres, et d’exagération des réflexes tendineux.

La Paralysie Pseudo-bulbaire d’origine cérébrale ne s’accompagne pas de phénomènes amyotrophiques, mais bien le plus souvent d’un degré variable d’hémiplégie unie ou bilatérale ; dans cette forme le réflexe pharyngien est ordinairement très diminué ou aboli, tandis que dans les paralysies bulbaires vraies (sclérose latérale amyotrophique) il est conservé.

Les Paralysies Bulbaires subaicfiws ou chroniques ne présentent en général que des analogies assez éloignées avec la sclérose latérale amyotrophique, et je ne crois pas qu’il soit nécessaire d’insister à cet égard. — Je dois cependant vous prémunir contre l’opinion soutenue par M. Leyden et d’après laquelle il existerait une paralysie bulbaire associée à des lésions du système pyramidal mais distincte cependant de la sclérose latérale amyotrophique. Ces cas, en effet, appartiennent purement et simplement à cette dernière maladie; vouloir les en séparer, c’est faire violence en même temps à la Clinique et à l’Anatomie Pathologique.

Étiologie. — La sclérose latérale amyotrophique, sans être, à proprement parler, une maladie rare, ne peut cependant pas compter parmi celles que l’on observe journellement; c’est là ce qui vous expliquera en partie, Messieurs, quelques-unes de nos incertitudes à son égard.

L'âqe auquel elle survient est variable, puisque les limites dans lesquelles se fait son début, oscillent entre 25 et 50 ans; pour être plus exact, il serait préférable de dire entre 55 et 50 ans; si même je me base sur les cas que j’ai observés, le maximum serait entre 55 et 45 ans. C’est donc une maladie qui survient dans la seconde partie de l'Cuje adulte ; aussi vous méfierez-vous à bon droit, Messieurs, des prétendus cas de sclérose latérale amyotrophique ayant débuté chez des adolescents ou même chez des enfants.

SCLKHOSK LATERALE AMYOTROPHIQUE.

Le sexe féminin scmlilc ôlroplus souvent atteint que le masculin, mais sans qu’il soit possible de donner un cliirire absolu.

Quant à la cause qui produit la sclérose latérale amyotropbiquc, tous les indices nous font délaut. — Interrogez les antécédents des malades au point de vue de l’hérédité nerveuse, le plus souvent ils resteront muets. — Recherchez rinflucncc des maladies infectieuses ayant précédé l’affection des centres nerveux, vous n’en trouverez aucune. — La syphilis ne semble pas non plus être ici en cause. — 11 nous restera du moins, Messieurs, si la sonorité creuse d’un mot peut nous satisfaire, la ressource de proclamer que la sclérose latérale amyotrophique est une maladie d'involulion.

Vous parlerai-je du Traitement de la sclérose latérale amyotrophique?

Après ce que je viens de vous dire de l’étiologie de cette affection, vous m’épargnerez, Messieurs, le regret de vous avouer que nous ne savons rien, absolument rien, du traitement à instituer contre elle. Et comment en serait-il autrement, puisque les deux points cardinaux dont procède toute thérapeutique efficace, la cause et la nature de cette affection, nous sont également inconnus? Tant que, sur ces deux points, nos connaissances n’auront pas progressé, nous devrons nous résigner. Messieurs, à contempler, témoins impuissants, les progrès dans la substance grise bulbo-médullaire, d’un incendie que nous ne savons ni éteindre ni circonscrire.

Fl N