Ulcérations tuberculeuses de la peau
Pathogénie et étiologie. — Ulcérations primitives et second
Siège et symptômes ; Développement, caractères et marcl
Complications : adénopathies ; généralisation tuberculeuse.
Anatomie pathologique.
Diagnostic avec les autres formes de tuberculose cutani
lésions ulcéreuses de la syphilis, à toutes ses périoc1
chancre simple ; avec l'épithélioma.
Traitement : Préparations antiseptiques ; cautérisations.
IJ'. Tuberculose verruqueuse ou papiliomateuse . Tubercule anatomique : Causes ; description clinique et marc lion tuberculeuse généralisée secondaire- — Anatomie p
556 TUBERCULOSES CUTANÉE8
Tuberculose verruqueuse. — Étiologie : inoculation primitive, auto-inoculation secondaire.
Siège; symptômes : papillôme avec fissures suppurantes intcr-papillaires ; trois zones. — Marche ; régression scléreuse et cicatrisation.
Lupus scléreux.
Pronostic de la tuberculose papillomateuse.
Anatomie pathologique ; bactériologie et inoculations expérimentales.
Diagnostic avec la verrue, avec le papillôme simple, avec les végétations de la vulve et de l'anus, avec la folliculite agminée, avec le lichen plan corné, avec Tépithélioma papillaire, avec le nœvus verruqueux, avec certaines syphilides papuleuses.
Traitement. — Destruction de la lésion par la cautérisation ignée ou par le raclage; pansements consécutifs par des applications antiseptiques.
Messieurs,
Je commence aujourd'hui l'étude des tuberculoses
cutanées, qui va nous occuper pendant plusieurs leçons.
classification Les recherches histologiques, bactériologiques et
des lésions ' . . . . . , 4 , i
tubercu- expérimentales contemporaines ont montre que la eUnées.U a tuberculose cutanée comprenait à la fois le lupus et la plupart des scrofulides des anciens dermatologistes, en . même temps que des ulcérations cutanées semblables aux ulcérations tuberculeuses des muqueuses et notamment de la langue.
La tuberculose de la peau est donc aujourd'hui un des grands chapitres de la pathologie cutanée. Malgré leur identité de nature, les diverses manifestations cutanées de la tuberculose présentent un aspect clinique différent, et on doit consacrer à chacune d'elles une description spéciale.
Nous étudierons donc successivement :
La tuberculose pustulo-ulcéreuseouulcéro-crustacée, qui est une forme spéciale de tuberculose de la peau ;
Les gommes tuberculeuses cutanées et sous-cutanées;
La tuberculose ulcéreuse de la peau ;
Enfin, les différentes formes de lupus.
En réalité, il y a encore une autre forme de tuber-: culose de la peau, c'est le lichen scro/lilosorum, que je
Tuberculose
pustulo-
ulcéreuse.
TUBERCULOSE PU8TUL0-ULCéREUSE 557
us a* décrit dans une des leçons précédentes, et 4uel on pourrait donner le nom de tuberculose cutanée Populeuse.
es gonames tuberculeuses et le lichen scrofulosorum dfcs tuberculoses cutanées par infection générale, . *esquelles les bacilles arrivent à la peau par la V°* Sterne.
Du ♦ S au*res formes de tuberculose cutanée (tuberculose
tui *°~*ulcéreuse, ulcérations tuberculeuses de la peau,
pa ^*lose verruqueuse et lupus) sont des tuberculoses
ou . t9}°culation cutanée directe, chez un sujet sain
J^ antérieurement tuberculeux.
^U^ %fuberculosepustulo~ulcéreuse ou ulcéro-crustacée, \ryw *ï décrite en 1889, dans une communication au ^ç^s international de dermatologie, est la forme la y\\\s atténuée de la tuberculose locale de la peau.
Bien que passée sous silence par tous les dermatolo- Fréquence, gistes, c'est une forme de tuberculose cutanée très fréquente chez les enfants, aussi fréquente, d'après mes observations, que les gommes tuberculeuses.
C est, d'ailleurs, exclusivement chez les enfants qu'on l'observe ; c'est à l'hôpital des Enfants que je l'ai étudiée, il y a quelques années, dans le service de M. le professeur Grancher.
Hardy a décrit jadis une scrofulide pustuleuse, qui, dans une certaine mesure, représente cette tuberculose super6cielle, mais il l'a confondue, à tort, avec les pustules qui marquent souvent le début de la tuberculose verruqueuse.
La tuberculose pustulo-ulcéreuse comprend, sans doute, la plupart des faits décrits par les anciens dermatologistes sous le nom &' impétigo rodens. C'est, en effet, au début, une lésion pustuleuse qui ressemble à la pustule de l'impétigo sparsa. Les enfants, atteints de cette affection, conservent ordinairement un bon état gêné-
TUBERCULOSB PUSTUL0-ULCÉRBU8B
Pustules et croûtes.
Ulcération.
Nombre et
siège des lésions.
Démonstration de la nature tuberculeuse
de ces pustules.
Inoculations
expérimentales.
rai ; on ne trouve chez eux aucune manifestation tuberculeuse viscérale.
Ces pustules tuberculeuses sont constituées par une petite collection purulente épidermo-papillaire, plus profonde que la pustule impétigineuse, plus superficielle et moins volumineuse que la gomme dermique.
Ces pustules sont bientôt remplacées par des croûtes jaunâtres, semblables à celles de l'impétigo, mais qui recouvrent des ulcérations plus profondes et plus persistantes que celles de l'impétigo excorié.
L'ulcération, qui succède à la pustule, est assez exactement arrondie, bien différente d'aspect de l'ulcération des gommes cutanées, qui, outre sa profondeur plus grande, est irrégulière et serpigineuse.
Ces lésions pustulo-ulcéreuses siègent en nombre variable, généralement en petit nombre, sur la face et sur le cou, moins souvent sur les membres, où elles occupent particulièrement les bras, tes fesses et les cuisses. Les pustules sont toujours isolées les unes des autres et jamais confluent es et agglomérées comme celles de l'impétigo.
Elles coexistent d'ailleurs souvent avec l'impétigo, souvent aussi avec d'autres manifestations tuberculeuses de la peau, surtout avec des gommes dermiques ou hypodermiques, quelquefois avec des tubercules lupiques.
Messieurs, cette association de la tuberculose ulcérocrustacée avec d'autres lésions tuberculeuses est déjà une preuve clinique de l'identité de nature et d'origine des deux sortes de lésions. Mais, de plus, la nature tuberculeuse de ces pustules, d'aspect impétigineux, peut être déterminée expérimentalement par les inoculations.
Le pus de ces lésions, inoculé aux animaux dans le péritoine, au cobaye particulièrement, a toujours donné naissance, dans mes expériences, à une tuberculose à
GOMMES TUBERCULEUSES
évolution très lente, qui prouve que ces lésions cutanées tuberculeuses sont peu virulentes.
L'inoculation expérimentale est d'ailleurs le seul critérium de leur nature, car je n'ai jamais trouvé de bacilles tuberculeux, ni dans le pus des pustules, ni à la surface des ulcérations.
La tuberculose pustulo-ulcéreuse ne peut être con- Diagnostic, fondue qu'avec l'impétigo. Je vous ai indiqué, chemin faisant, les caractères différentiels de ces deux maladies. Je n'ai pas à y revenir.
Ces lésions pustulo-ulcéreuses présentent d'ailleurs Pronostic et une bénignité remarquable.
Elles guérissent assez facilement et se cicatrisent rapidement, en quinze jours, trois semaines ou un mois au plus, par un traitement très simple, dont l'acide borique forme la base.
Vous n'avez qu'à saupoudrer les ulcérations avec un mélange, à parties égales, d'acide borique et de talc pulvérisé, et à appliquer à leur surface, en permanence, une pommade à l'acide borique au dixième, et vous verrez les ulcérations guérir.
La bénignité du pronostic. est le caractère propre de cette forme de tuberculose cutanée infantile.
traitement.
Les gommes tuberculeuses , qu'on appelait autrefois des gommes scrofuleuses, constituent une manifestation plus profonde et plus grave de la tuberculose cutanée.
Ces gommes peuvent occuper le derme seul ou le tissu cellulaire sous-cutané, avec envahissement secondaire du derme. Les gommes dermiques correspondent aux abcès dermiques des anciens dermatologistes, aux scrofulides phlegmoneuses d'Hardy ; ce sont elles qui constituaient les écrouelles. Les gommes sous-cutanées représentent les abcès froids des anciens.
Les gommes tuberculeuses peuvent se présenter
Gommes
tuberculeuses.
Gommes cutanées et
souscutanées.
Étiologie.
Influence
du
lympha-
tisnie.
56a GOMMES TUBERCULEU8E8
comme manifestation primitive et isolée de la tuberculose. Dans d'autres cas, elles sont associées à d'autres formes de la tuberculose cutanée, ou à des tuberculoses viscérales, ou à des adénites tuberculeuses. Mais, dans tous les cas, elles semblent être le résultat dune infection générale de C organisme. Leur pathogénie est donc bien différente de celle des tuberculoses inoculées, qui comprennent le lupus, les ulcérations tuberculeuses et la tuberculose pustulo-ulcéreuse que je viens de vous décrire tout à l'heure.
On peut observer les gommes tuberculeuses à tous les âges, chez les adultes, chez les vieillards et chez les enfants ; mais elles sont surtout fréquentes dans ! enfance et dans l'adolescence. Les enfants lymphatiques y sont, manifestement, beaucoup plus sujets que les ? autres. C'est pourquoi M. Besnier donne à ces lésions
le nom de gommes scrofulo-tuberculeuses, nom qui indique bien l'influence du lymphatisme ou de la scrofule sur leur développement. Symptômes. Voyons maintenant quel est le développement de ces gommes tuberculeuses.
Les gommes dermiques débutent par de petites nodosités cutanées, par de petites infiltrations nodulaires, qui sont d'abord beaucoup plus appréciables au toucher qu'à la vue.
A leur niveau, la peau ne tarde pas à prendre une coloration rougeâtre ou livide.
Ces petites nodosités sont absolument torpides, aussi peu inflammatoires que possible, etpeuventresterquelque temps inaperçues et ignorées du malade qui les porte.
Elles sont indolores spontanément, très légèrement douloureuses & la pression, quand elles ont acquis un certain développement.
En effet, ces petites nodosités grossissent, s'étalent en surface, peuvent se réunir en nappe plus ou moins étendue.
Gommes dermiques;
leur évolution.
si -*<\
GOMMES DERMIQUES 561
En même temps, elles deviennent de plus en plus Ouverture superficielles, se ramollissent, deviennent fluctuantes et es gomraes' s'ouvrent à la surface de la peau par un ou plusieurs pertuis.
Le liquide, qui s'écoule des orifices ainsi produits, est un pus séreux, grumeleux, quelquefois filant, quelquefois sanguinolent. Ce pus peut se concréter au-dessus des orifices, sous forme de croûtes brunâtres, qui sont bientôt détachées, décollées par la suppuration sousjacente.
La peau, qui recouvre les lésions gommeuses, s'ul- Ulcérations, cère dans une étendue variable.
Tantôt, l'ouverture cutanée est plus étroite que le fond de l'ulcération ; il en résulte une sorte de clapier anfractueux, une sorte de cavité irrégulière, qui peut même communiquer profondément avec la cavité des gommes voisines.
Tantôt, au contraire, la peau s'ulcère sur toute la surface de la gomme sous-jacente ; vous avez alors, sous les yeux, une ulcération large et profonde, irrégulière, torpide, à fond saignant, bourgeonnant et sanieux, quelquefois recouverte de croûtes. Cette ulcération peut même s'étendre au-delà des limites de la gomme primitive et envahir la peau voisine par une marche serpigineuse.
La cicatrisation de ces ulcérations gommeuses, qu'elle cicatrisation. soit spontanée ou provoquée par le traitement, se fait par le bourgeonnement graduel du fond de la cavité. Les parties se rapprochent, et la peau se répare et se reforme. Il en résulte une cicatrice livide, irrégulière, tomenteuse, couverte de brides, souvent difforme et qui garde pendant longtemps sa coloration violacée. Ces cicatrices difformes, même quand la coloration violacée a disparu, restent difformes pendant toute l'existence.
Le volume des gommes tuberculeuses dermiques est Volumr. très variable : tantôt ce sont seulement de petites nodo-
Siège.
Nombre.
Durée.
Gommes
cutanées.
Symptômes.
Début.
Ramollissement
et ulcération.
562 GOMMES TUBERCULEUSES
sites isolées ; tantôt, au contraire, ce sont des masses étalées, irrégulières, plus ou moins étendues, qui peuvent coexister, d'ailleurs, avec des gommes sous- cutanées.
Leur siège est également variable. Elles peuvent occuper tous les points du corps; mais elles siègent surtout à la face et sur le cou, et, avec une prédilection particulière, à l'union de la face et du cou, au-dessous du maxillaire inférieur, ou à la partie extérieure de la joue, vers l'angle de la mâchoire et en avant des oreilles.
Ces lésions sont habituellement peu nombreuses; elles peuvent être agglomérées, mais elles occupent le plus souvent une région restreinte. Cependant on a cilé des cas exceptionnels, où elles occupaient une grande partie des téguments. M. Fournier en a rapporté un exemple remarquable, il y a quelques années, à la Société de dermatologie.
Les gommes cutanées présentent une durée très longue, une évolution très lente ; la cicatrisation surtout se fait très longtemps attendre et exige un traitement suivi.
Quant aux gommes sous-cutanées, que nous avons à examiner maintenant, elles ont des caractères un peu différents.
Quel que soit leur nombre, elles sont toujours isolées, ne se réunissent pas par confluence et chacune d'elles suit une évolution indépendante.
Les gommes sous-cutanées présentent un début insidieux, comme celui des gommes dermiques. Leur existence est longtemps latente ; elles n'occasionnent aucune douleur au début. Elles sont appréciables seulement au toucher et donnent la sensation d'une petite tumeur dure, qui roule sous le doigt.
Mais, peu à peu la tumeur grossit, se ramollit, devient fluctuante ; en môme temps, l'infiltration tuberculeuse s'étend de la profondeur vers la superficie, envahit la couche profonde, puis la couche superficielle du derme.
LYMPHANGITES TUBERGULO-GOMMEUSES 563
La peau rougit, devient douloureuse et livide, et s'ulcère par destruction graduelle.
La gomme hypodermique est devenue dermique et présente tous les caractères de celle-ci, c'est-à-dire la même ulcération anfractueuse et irrégulière, la môme lenteur dans la cicatrisation, la même cicatrice violacée, irrégulière et persistante. Une fois que l'ulcération s'est produite, les caractères sont les mêmes dans les deux cas, et je crois inutile d'y revenir.
Le nombre des gommes sous-cutanées est très variable. Quelquefois il n'y en a qu'une seule ; dans d'autres cas il y en a plusieurs, un très grand nombre, qui apparaissent successivement sur diverses régions du corps.
Leur volume est également variable. Elles sont ordinairement plus grosses qu'une noisette, atteignant souvent le volume d'une noix. Elles sont même parfois accompagnées de collections purulentes sous-cutanées, plus ou moins étendues, également de nature tuberculeuse, car le pus de ces abcès, inoculé aux animaux, donne naissance à la tuberculose.
Ces gommes peuvent s'étendre sur toute la longueur d'un membre, suivant le trajet d'un vaisseau lymphatique. Cette forme de lymphangite tuberculo-gommeuse a été bien étudiée par M. Hallopeau. Les lymphangites gommeuses peuvent même amener, par propagation, l'infection tuberculeuse des ganglions lymphatiques correspondants. Je viens d'observer, dans mon service de l'hôpital Saint-Antoine, un cas très remarquable de cette localisation tuberculeuse lymphangitique, dans lequel des gommes multiples occupaient toute la longueur du membre inférieur gauche, le dos du pied, le mollet, la face postérieure de la cuisse. Cette lymphangite gommeuse était accompagnée d'une adénopathie inguinale volumineuse, de même nature.
Tels sont les caractères cliniques des gommes tuberculeuses cutanées et sous-cutanées.
Nombre.
Volume.
Lymphangite tuberculogommeuse.
564 GOMMES TUBERCULEUSES
Anatomiepa- L'anatomie pathologique des sommes tuberculeuses
thologique. ,, ^ &n e ..A lf. .
ou scrofuleuses, comme on les appelait autrefois, est aujourd'hui bien connue ; leur nature tuberculeuse est bien établie.
Gomme toutes les productions tuberculeuses, ces
gommes présentent trois phases dans leur évolution
anatomique : une phase d'induration et de crudité, une
phase de ramollissement et une phase d'élimination. A
Caractères toutes les périodes, on trouve, dans la masse néopla-
du tissu . r . . .
tuberculeux, sique gommeuse, les éléments caractéristiques au tissu tuberculeux : infiltration embryonnaire, follicules tuberculeux types, avec les cellules géantes et épithélioïdes, oblitération des vaisseaux.
Différences La gomme tuberculeuse a des limites diffuses; elle avec la s'accroît peu à peu, par l'extension de la zone embryon-
«yphUitïque. nairc périphérique, et présente, en même temps, une tendance rapide à la caséiiication et à la nécrobiose centrales. Ces caractères la distinguent anatomiquement de la gomme syphilitique, qui est mieux limitée, qui tend à s'enkyster, dans laquelle les cellules géantes sont beaucoup plus rares et l'oblitération des vaisseaux beaucoup plus lente. La lésion gommeuse syphilitique est un mélange de dégénération et de transformation fibreuse. La tendance à l'organisation fibreuse n'existe jamais dans les gommes tuberculeuses.
Examen bac- L'examen histologique permet de découvrir de rares bacilles, soit dans la partie ramollie, soit, plus souvent, dans les parois de la cavité gommeuse ; mais la recherche des bacilles est parfois négative.
Inoculations L'inoculation du pus caséeux des gommes donne iuenta?es. naissance, dans le plus grand nombre des cas, au développement d'une tuberculose expérimentale chez le cobaye, qui est l'animal de choix pour cette sorte d'expérience. Les inoculations ne réussissent pas chez le lapin. Les inoculations ne sont pas toujours positives ; elle* sont parfois très lentes à produire leurs effets, parce
que la tuberculose locale des gommes scrofuleuses est une tuberculose torpide et peu virulente. Dans un cas publié par M. Barié, j'ai fait, avec du pus de gomme scrofuleuse. une injection péritonéale à un cobaye, qui n'est mort qu'au bout de quatre mois de sa tuberculose inoculée. Vous voyez donc qu'il ne faut pas se hâter de conclure à une inoculation négative dans ces cas-là ; car, encore une fois, la matière tuberculeuse des gommes est d'une virulence extrêmement atténuée, et les effets de l'inoculation peuvent se faire attendre longtemps.
Le diagnostic des gommes tuberculeuses doit être Diagnostic fait surtout avec les gommes syphilitiques. les gommes
Au début, à la période d'induration, le diagnostic tiqueïT n'est possible que par la constatation des autres accidents syphilitiques ou tuberculeux, que présente le malade. Il n'est même quelquefois possible que par l'épreuve du traitement spécifique. Toutes les fois qu'un malade se présentera avec des nodosités cutanées ou sous-cutanées de nature douteuse, donnez lui le traitement spécifique; la lésion guérira, s'il s'agit de syphilis, et elle ne sera influencée en aucune façon, s'il s'agit de gommes tuberculeuses.
Le diagnostic est donc quelquefois difficile à la période d'induration des gommes ; mais, à la période de ramollissement, qui est d'ailleurs beaucoup plus précoce dans la tuberculose que dans la syphilis, le diagnostic est plus facile. La gomme tuberculeuse a une évolution rapide et ne tarde pas à s'ouvrir à l'extérieur ; le ramollissement se fait vite et l'ulcération se forme rapidement. La gomme syphilitique marche plus lentement ; elle peut d'ailleurs se résoudre et se résorber.
Quand la gomme est ulcérée, elle présente des caractères encore plus nets. L'ulcération tuberculeuse est irrégulière, à bords décollés, à fond bourgeonnant ; la peau qui l'entoure est violacée. L'ulcération syphilitique est plus régulièrement arrondie ; ses bords sont
566 GOMMES TUBERCULEUSES
durs et tailjés à pic; son fond est recouvert d'une sorte d'enduit pseudo-membraneux grisâtre. Les croûtes auxquelles elle donne lieu sont épaisses, stratifiées, conchyliformes, d'une coloration verdâtre ; ce ne sont pas des croûtes molles, brunâtres, minces, friables, comme celles qui recouvrent les ulcérations des gommes tuberculeuses. La gomme syphilitique ulcérée est entourée d'une auréole cuivrée et non d'une coloration livide, comme la gomme tuberculeuse.
Les cicatrices terminales sont aussi bien différentes. Celles des gommes tuberculeuses sont irrégulières, difformes, rouges ou violacées. Celles de la syphilis sont pigmentées, brunâtres, de forme arrondie et régulière. Cette pigmentation persiste pendant très longtemps et disparaît lentement, du centre vers la circonférence.
Diagnostic II y a un diagnostic plus difficile, c'est celui qui con-
îes gommes siste à distinguer les gommes tuberculeuses des gommes
héréditaire* de la syphilis héréditaire tardive. tardive. Comme celles-ci siègent sur des malades qui ne pré-
sentent pas d'antécédents personnels de syphilis, elles sont quelquefois très faciles à confondre avec les gommes tuberculeuses ; le diagnostic se fera surtout par la constatation des stigmates de la syphilis héréditaire : la kératite interstitielle, les altérations dentaires et le développement imparfait du sujet. Vous savez que les individus, atteints de syphilis héréditaire, ne suivent pas leur développement normal, que ce sont toujours des êtres chétifs et malingres, tandis qu'au contraire le malade atteint de gommes tuberculeuses présente souvent une stature et une organisation d'apparence normale.
Diagnostic Les tumeurs cutanées ou sous-cutanées, qui se prè-
les tumeurs sentent sous formes de petites nodosités indurées, i>ar
de la peau, r
fibromes exemple les fibromes et les sarcomes, se distingueront
et sarcomes. « .. . , . , , .
facilement des gommes tuberculeuses par leur évolution différente. Les fibromes sont durs et indéfiniment
Diagnostic
avec
l'érythème
noueux.
